KANGASALAN KUNTA Sosiaali- ja terveyskeskus Vammaispalvelut / kotihoito PL 50 36201 Kangasala Asiakastiedot matkapalvelukeskusta varten HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (alleviivatkaa kutsumanimi) Hakemus vastaanotettu KULJETUSPALVELUHAKEMUS Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu - enintään 8 matkaa/kk, joista 2 ympäristökuntiin - tuloraja, katso liite Vammaispalvelulain mukainen kuljetuspalvelu - vaikeavammaisille Henkilötunnus Osoite Postinumero ja postitoimipaikka (mikäli kotikuntanne on eri kuin asuinkuntanne, merkitkää se myös tähän) Puhelin Matkapuhelin Puhelin töihin Sähköpostiosoite Saadaanko puhelinnumero luovuttaa Ttä noutavan ajoneuvon kuljettajalle matkan ajaksi? Kuljettaja talleta numeroa myöhäisempää käyttöä varten. Puhelin kotiin Matkapuhelin Puhelin töihin HAKEMUS Haen kuljetuspalvelua seuraaviin matkoihin asioimis- ja virkistys opiskelu työ Montako yhdensuuntaista asioimis- ja virkistysmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa? matkaa VAMMA TAI SAIRAUS TYÖ- JA OPISKELUMATKAT Työnantaja / Oppilaitos Työpaikan / Oppilaitoksen osoite Yhdensuuntaisten matkojen lukumäärä/kk Liitteeksi työnantajan / oppilaitoksen todistus
APUVÄLINEET JA KOMMUNIKOINTI Apuväline, joka Tllä on säännöllisesti mukana liikkuessanne kodin ulkopuolella apuvälinettä rollaattori / kävelyteline (kokoontaitettava) keppi pyörätuoli (kokoontaitettava) rollaattori / kävelyteline ( taittuva) kyynärsauvat pyörätuoli ( taittuva) muu, mikä? Onko jotain erityistä huomioitavaa liittyen matkan tilaamiseen sekä matkan aikana tapahtuvaan yhteydenpitoon kuten esim. puhevamma kuulovamma näkövamma muistamattomuus muuta, mitä? ELINOLOSUHTEITA, ASUMISTA JA LIIKKUMISTA KOSKEVAT TIEDOT Asuminen koti palveluasumisyksikkö, missä? palvelutalo, missä? laitos, missä? Jos asutte kerrostalossa, monennessako kerroksessa asutte? Onko talossa hissiä? Miten pääsette raput ylös/alas? itse avustettuna Minkälaisia vaikeuksia tllä on liikkumisessa kodin ulkopuolella? Kuinka pitkän matkan pystytte kävelemään ulkona? Kesällä m Talvella m Kuinka pitkä matka asunnostanne on linja-autopysäkille? m Voitteko käyttää matalalattiabusseja? joskus, milloin? en lainkaan, miksi ette? Voitteko käyttää julkisia liikennevälintä saattajan kanssa? joskus, milloin? en koskaan, miksi ette? Voitteko käyttää palvelubussia? joskus, milloin? en koskaan, miksi ette? minulla ole tietoa palvelubussista
Onko perheessänne auto? Ajatteko itse autoa?, kuka ajaa? Oletteko saanut vammaispalvelulain tai muun lain nojalla avustusta autoa varten?, vuonna Onko Tllä virllä tai saatteko sosiaalihuoltolain mukaisia kuljetuspalvelumatkoja? KULJETUSPALVELUJEN KÄYTTÖ Mikä kulkuneuvo on vamman tai sairautenne vuoksi välttämätön? henkilöautotaksi farmariautotaksi invataksi muu, mikä? Tarvitsetteko kuljettajan antamaa apua lähtö- tai määräpaikassa? en, toisinaan. Milloin?, aina Minkälaista apua? Onko Tllä todettu allergia tai muu tekijä, joka on otettava huomioon kuljetusta toteutettaessa?, mikä? Onko Tllä vamma tai sairaus, jonka vuoksi ette voi matkustaa yhdessä toisten henkilöiden kanssa?. Miksi ette voi matkustaa muiden kanssa Onko Tllä erityistarpta auton tai kuljetuksen suhteen? minulla on yleensä saattaja mukana matkalla voin matkustaa vain auton etupenkillä tarvitsen tuttutaksin Perustelut: Tuttutaksin/tuttutaksien yhteystiedot: SUOSTUMUS Suostun kuljetuspäätöksen tekemiseen tarvittavien tietojen hankkimiseen muilta viranomaisilta suostun en suostu Suostun hakemuksessa olevien tarpeellisten tietojen antamiseen palvelun tuottajalle kuljetuspalvelun välittämistä varten. Nämä tiedot ovat henkilötiedot, osoite, puhelinnumero, apuvälineet, kommunikointi, avustaminen, kuljetuspalvelupäätöksen voimassaolo ja myönnetyt matkat.
ALLEKIRJOITUS Vakuutan tällä lomakkeella antamani tiedot oikksi Paikka ja aika Allekirjoitus Hakemuksen täyttämisessä on avustanut: nimi ja puh.nro. Kuljetuspalvelua ensimmäistä kertaa haettaessa on mukaan liitettävä lääkärinlausunto, josta ilmenee liikkumista vaikeuttavat vammat ja/tai sairaudet. Työ- ja opiskelumatkoja haettaessa hakemukseen liitetään todistus opiskelusta tai työssä käymisestä. Sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua haettaessa tulee ilmoittaa tulotiedot. Vammaispalvelun mukaiset kuljetuspalveluhakemukset osoitetaan vammaispalvelun sosiaalityöntekijälle ja sosiaalihuoltolain mukaiset kuljetuspalveluhakemukset kotihoidon ohjaajille. Voitte halutessanne kirjoittaa erilliselle paperille lisätietoja kuljetuspalveluidenne järjestämiseen liittyvistä asioista. KULJETUSPALVELUN MYÖNTÄMISEN EDELLYTYKSET Sosiaalihuoltolain mukaisena kotipalvelun tukipalveluna voidaan myöntää kuljetuspalveluita vanhuksille, joilla on suuria vaikeuksia käyttää ylsiä kulkuvälintä, vätkä he kuitenkaan ole vammaispalvelulain tarkoittamia vaikeavammaisia henkilöitä (sosiaalihuoltolaki 14, 23 ) Kuljetuspalvelua ja niihin liittyviä saattopalveluita järjestettäessä vaikeavammaisena pidetään henkilöä, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka vammansa tai sairautensa vuoksi voi käyttää julkisia joukkoliikennevälintä ilman kohtuuttoman suuria vaikeuksia. Kuljetuspalveluita järjestetä henkilölle, joka saa näitä palveluja muun lain nojalla. (Vammaispalveluasetus 759/87, 5 ) Kangasalan kunnan sosiaali- ja terveyskeskus rekisteripitäjänä tallentaa henkilötietojanne vammaispalvelun/kotihoidon asiakasrekisteriin. Rekisteriseloste on saatavissa asiaanne hoitavalta viranhaltijalta. Tllä on oikeus tarkastaa itseänne koskevat tiedot sekä oikeus vaatia virheellisten tai tarpeettoman tiedon korjaamista. Vaatimuksenne voitte esittää asiaanne hoitavalle viranhaltijalle. (laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 13, henkilötietolaki 24 ) Viranomaisen merkintöjä 8/2015
KANGASALAN KUNTA Sosiaali- ja terveyskeskus Vanhuspalvelut, vammaispalvelut TIEDOTE KULJETUSPALVELUN HAKIJALLE 1.1.2015 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu on tarkoitettu lähinnä yli 65-vuotiaille - joilla on pitkäaikaisia, suuria vaikeuksia liikkumisessa ja jotka vät voi käyttää julkisia liikennevälintä - bruttotulot ovat vuonna 2015 enintään 1435 /kk (puolisoiden yhtset tulot 2460 /kk) Matkoja voidaan myöntää enintään 8 yhdensuuntaista matkaa kuukaudessa palvelujen etäisyys huomioiden asuinkunnan (Kangasala tai Pälkäne) alueella. Myönnetyistä matkoista enintään 2 yhdensuuntaista matkaa kuukaudessa voidaan tehdä asuinkunnan (Kangasala tai Pälkäne) rajanaapurikuntiin. VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU Vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu on tarkoitettu henkilöille - joilla on pitkäaikaisesti (vähintään vuosi) erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja - jotka vät voi vammansa tai sairautensa vuoksi käyttää julkisia liikennevälintä ilman kohtuuttoman suuria vaikeuksia Matkoja voidaan myöntää pääsääntöisesti enintään 18 yhdensuuntaista matkaa kuukaudessa asuinkuntaan (Kangasala tai Pälkäne) ja sen rajanaapurikuntiin. Kuljetuspalvelun yhdensuuntaisesta matkasta peritään linja-autotaksan mukainen maksu. KULJETUSPALVELUN HAKEMINEN Sekä vammaispalvelulain että sosiaalihuoltolain mukaisen kuljetuspalvelun hakemiseksi tulee täyttää kuljetuspalveluhakemus sekä liittää mukaan lääkärinlausunto liikkumisvaikeuksista. Sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua haettaessa lääkärinlausunto ole välttämätön, mikäli vastaavat tiedot ovat kotihoidossa. Sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua haettaessa tulee täyttää myös tulotietolomake, mikäli tietoja ole kotihoidossa. Sosiaalihuoltolain mukaisen kuljetuspalveluhakemuksen käsittelevät kotihoidon ohjaajat ja vammaispalvelulain mukaisen kuljetuspalvelun vammaispalvelun sosiaalityöntekijä. Hakemuslomakkta saa Kangasalan kunnan sosiaali- ja terveyskeskuksen kotihoidosta / vammaispalvelusta (Myllystenpohjantie 2, 36200 Kangasala) p. (03) 5655 3000 sekä Internet-osoitteesta www.kangasala.fi.