Näkökulmia lakiluonnokseen asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa (lakiluonnoksen versio 3.11.2017) Mielenterveys- ja päihdepalvelut Jaana Suvisaari, Jukka Kärkkäinen, Riikka Lämsä, Aulikki-Ahlgren-Rimpiläinen, Airi Partanen, Kristiina Kuussaari, Kerstin Stenius, Minna Kesänen, Katariina Warpenius, Jaana Markkula ja Patrick Sandström Laadukkaiden ja monipuolisten palvelujen kokonaisuus on tärkeä Valinnanvapaus kuvaa heikosti sitä, mikä hoidossa on tärkeintä mielenterveys- ja päihdeongelmaisille, eli laadukkaan, moniammatillisen ja monipuolisen hoidon saatavuus, hoidon jatkuvuus sekä osallisuus. Jotta valinnanvapaus voisi toteutua aidosti, siihen tulisi sisältyä ainakin kolme näkökulmaa: a) on olemassa selvästi eroteltavat vaihtoehdot minkä välillä voi valita, b) nämä vaihtoehdot voivat tarjota laadultaan erilaista palvelua (esim. sijainti, menetelmät, näyttöä tuloksista) ja c) asiakas on autonominen siten, että pystyy määrittelemään hoidon tavoitteen ja tietää, miten siihen tavoitteeseen pääsee. Mielenterveys- ja päihdeongelmaisten tarvitsemien moniammatillisten ja pitkäjänteistä apua, tukea, hoitoa ja kuntoutusta mahdollistavien palvelujen saatavuus voi heiketä, mikäli valinnanvapaus toteutetaan lakiesityksessä määritellyllä tavalla. Sen pohjalta, mitä lakiluonnoksessa on esitetty, moniongelmaisten mielenterveys- ja päihdeongelmaisten tarpeisiin vastaisi parhaiten laadukkaiden palveluiden kokonaisuus, joka laaja-alaisesti kokoaisi sotekeskuksen suoran valinnan palveluja, maakunnan liikelaitoksen tuottamia sosiaali- ja terveyspalveluja sekä psykiatrisen erikoissairaanhoidon palveluja. Niissä olisi mahdollista integroida monialaista ammatillista sosiaali- ja terveydenhuollon osaamista sekä tehdä monipuolista yhteistyötä arjen tukea tarjoavien järjestöjen sekä kuntoutusta tukevien koulutus- ja työvoimapalvelujen kanssa. On kuitenkin epätodennäköistä, että tällaisia laaja-alaisia palvelukokonaisuuksia syntyisi suurten kaupunkialueiden ulkopuolelle, joten sote-keskuksilla tulee olla lakiehdotuksessa hahmottuvaa roolia selkeästi vahvempi asema mielenterveys- ja päihdeongelmaisten palveluissa. Sote-keskuksissa on tärkeä painottaa yhtäältä ongelmien ehkäisyä ja tuen tarjoamista mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja toisaalta laadukkaiden mielenterveys- ja päihdepalveluiden nopeaa saatavuutta erityisesti niiden, usein pitkäaikaisesti näistä ongelmista kärsivien kannalta, joilla on vähemmän sosiaalisia ja taloudellisia resursseja omasta hyvinvoinnistaan ja terveydestään huolehtimiseen. Hyvät, helposti saavutettavat ja tarpeisiin vastaavat palvelut antavat mahdollisuuden myös terveyserojen kaventamiseen. Laadukkaan hoidon turvaamiseksi sote-keskuksissa tulisi kuitenkin olla nyt esitettyä monipuolisemmin mielenterveys- ja päihdetyön ammatillista osaamista. Laaja-alaisesti yhteen sovitettavia palveluita tarvitsevien potilaiden, kuten vakavista mielenterveys- tai päihdeongelmista kärsivien, hoidon integraatio on tärkeää. Integraatiolla voisi vähentää nykyisin sosiaali- ja terveyspalveluissa eri tasoilla tehtävää päällekkäistä työtä ja koota palveluja mielenterveys- ja päihdeongelmaisten kannalta helpommin saataviksi kokonaisuuksiksi (päihde- ja mielenterveysongelmien hoito, somaattisten sairauksien hoito, sosiaalisten ongelmien ratkominen). Näin myös palvelujen kustannustehokkuus parantuisi. Integraation tavoite näyttää kuitenkin toissijaiselta valinnanvapauslakiehdotuksessa. Valinnanvapaus esitetyssä muodossa voi pahimmillaan hajauttaa moniongelmaisten palvelut usean eri tuottajan kapea-alaisesti tarjoamiksi irrallisiksi palveluiksi. Hajautuvien palveluiden kokoamiseen tarvitaan tahokasta ja asiantuntevaa palveluohjausta, jonka parhaimmillaan pitäisi yhdistää sote-keskusten ja maakunnan liikelaitoksen kautta saadut palvelut yhdeksi kokonaisuudeksi. Sote-keskusten suoran valinnan palveluvalikoima (18 ) on liian suppea
Mielenterveys- ja päihdehäiriöt ovat yksi yleisimmistä väestön terveysongelmista ja tämä pitäisi huomioida suoran valinnan palvelujen kuvauksessa. Suoran valinnan palveluiden toteuttaminen kuvatulla minimisisällöllä olisi heikennys nykyiseen terveyskeskusten mielenterveys- ja päihdetyön sisältöön sekä työssä vaadittavaan osaamiseen ja vähentäisi palvelujen yhdenvertaista saatavuutta. Suoran valinnan palveluihin ei ole sisällytetty kuvausta mielenterveys- ja päihdetyön ammattihenkilöistä, joita suoran valinnan palveluihin tulisi kuulua. Muiden ammattihenkilöiden kuin lääkäreiden osalta sote-keskukselle esitetty palveluvalikoima ei ole riittävän laaja ja erikoislääkäripalvelujen osalta se on epätarkoituksenmukaisesti määritelty. Voidakseen hoitaa tehokkaasti perusteluteksteissä mainittuja mielenterveys- ja päihdehäiriöitä yleislääkäri tarvitsee moniammatillisen työryhmän tukea. Palveluvalikoimaa tulisi laajentaa lääkäreiden lisäksi sisältämään esimerkiksi psykiatriset sairaanhoitajat, depressiohoitajakoulutuksen saaneet sairaan- tai terveydenhoitajat, päihdehoitajat ja psykologit. Terveyskeskusten osaamista on viime vuosina vahvistettu mielenterveys- ja päihdesuunnitelman mukaisesti matalakynnyksisiä palveluja kehittämällä. Tällä hetkellä TEAviisarin mukaan depressiohoitaja on käytettävissä terveyskeskuksissa 86 prosentissa kunnista ja päihdehoitaja 90 prosentissa. Tällainen toimintamalli tulisi olla käytössä kaikissa suoran valinnan palveluissa, jotta asiakkailla olisi yhdenvertaiset mahdollisuudet saada nopeasti apua mielenterveyteen tai päihteiden käyttöön liittyviin ongelmiin. Sote-keskusten mielenterveys- ja päihdetyössä tarvitaan myös psykiatrian erikoisalojen konsultaatiopalvelujen tukea. Laissa määriteltyjen lääketieteen erikoisalojen (18 ) konsultaatiopalvelujen edellyttäminen kaikilta sote-keskuksilta voi kuitenkin rajata sote-keskusten määrää ja vaikuttaa erityisesti mahdollisuuksiin perustaa sote-keskuksia syrjäseuduille. Erikoislääkärin konsultaatiopalvelujen saatavuuden osalta tulisi kuulla yleislääkäreitä sen osalta, mitkä konsultaatiopalvelut tulisi olla saatavilla. On myös tarkasteltava kriittisesti sitä, onko lainsäädännön tasolla mielekästä esittää tiettyjä erikoislääkäreiden konsultaatiopalveluita jokaisen sote-keskuksen valikkoon. Sosiaalityön palvelut ja rooli jäävät lakiehdotuksessa hahmottumattomiksi. Kaikki sosiaalipalvelut on määritelty maakunnan liikelaitoksen tuottamiksi palveluiksi ja suoran valinnan palveluissa sosiaalihuolto jää ohueksi "sosiaalihuollon ammattihenkilön antamaksi sosiaalihuollon ohjaukseksi ja neuvonnaksi". Lakiehdotuksen mukaan sote-keskusten sosiaalityön vähäisyyttä paikataan liikkuvilla maakunnan liikelaitoksen erityistyöntekijöiden ryhmillä (37 ). Maakunnan liikelaitoksella tulee olla ryhmä/ryhmiä, jossa on sosiaalityöntekijöitä, muita sosiaalihuollon ammattilaisia, sekä tarpeen mukaan myös terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Ryhmän edellytetään työskentelevän maakunnan alueella sosiaali- ja terveyskeskusten yhteydessä ja sen tehtäviin kuuluu konsultaatiopalveluja, palvelutarpeen arviointia ja palveluohjausta. Ryhmän tulisi olla aidosti moniammatillinen, eli siinä pitäisi lähtökohtaisesti olla mukana myös terveydenhuollon ammattilaisia. Päihdepalveluiden osalta sote-keskusten lakisääteinen palveluvalikoima on liian suppeasti määritelty. Päihdeongelmat voidaan luokitella tavanomaisimpiin pitkäaikaissairauksiin ja niiden ehkäisyn ja hoidon tulee olla osa sote-keskusten toimintaa. Lakiluonnoksen yksityiskohtaisissa perusteluissa 18 :ssä mainitaan, että suoran valinnan palvelujen yleislääkärit hoitavat mm. päihteiden haitallista käyttöä ja lieviä riippuvuuksia. Määritelmien rajat ovat kuitenkin häilyviä. Nykykäytäntöjen pohjalta ei ole vakiintunutta tapaa rajata päihdeongelmien hoitoa ja kuntoutusta kuuluvaksi sote-keskuksiin (perusterveydenhuoltoon ja sosiaalipalveluihin liittyvä neuvonta) tai maakunnan liikelaitoksen perus-/erityispalveluihin tai maksu- /asiakasseteleillä tuotettaviin palveluihin. Päihdeongelmaisia on hoidettu asiakkaan tilanteesta ja kunnasta riippumatta kaikissa palvelutyypeissä: perusterveydenhuollossa, sosiaalipalveluissa, päihdehuollon erityispalveluissa ja erikoissairaanhoidossa. Erityisesti pienillä paikkakunnilla sote-keskukset tullevat olemaan myös tulevaisuudessa niitä toimipisteitä, joissa on pystyttävä vastaamaan hyvin monen tyyppisiin päihde- ja riippuvuusongelmiin.
Päihteiden käytön ja eri riippuvuuksien (päihde- ja toiminnalliset riippuvuudet kuten rahapeliriippuvuus) sekä tupakoinnin ehkäiseminen ja vähentäminen, on terveysneuvontaa, joka kuuluu olennaisena osana suoran valinnan sote-keskuksille. Varhaisvaiheen päihteiden riskikäyttöön, tupakointiin sekä rahapeliongelmiin puuttuminen (mini-interventio) sekä tartuntatautien ehkäisemiseksi tehtävä työ on kaikkien sote-keskusten vastuulla olevaa työtä. Vaikka tartuntatautien ehkäisemiseksi tehtävä terveysneuvonta on myös osa päihteiden käyttäjien terveysneuvontaa, varsinaista huumeiden käyttäjien sosiaali- ja terveysneuvontaa pistovälineiden vaihtotoimintoineen ei kuitenkaan ole tarkoituksenmukaista järjestää sote-keskusten toimintana, vaan matalakynnyksisenä maakunnan liikelaitoksen anonyymeina palveluina, joihin on mahdollisuus hakeutua suoraan. Tällaiseen haittoja vähentävään toimintaan kuuluu myös vertaistoiminta sekä etsivä- ja kenttätyö, joilla palveluja viedään niitä tarvitsevien omiin ympäristöihin. Nämä voivat olla osa liikelaitoksen toimintana toteutettavia matalakynnyksisiä, mielenterveys- ja päihdeongelmaisten lähipalveluina toteutettavia palveluja. Sote-keskusten palveluihin tulisi kuitenkin sisällyttää päihteiden haitallisen käytön ja lievien riippuvuuksien hoidon (yksityiskohtaiset perustelut, s. 17) lisäksi myös kontrolloidun riippuvuuden hoito, kuten esimerkiksi vakiintuneessa hoitovaiheessa olevien opioidikorvaushoitoa saavien potilaiden hoito. Päihdeongelmastaan jo pitkälle kuntoutuneet voivat tarvita terveydenhuollon lisäksi satunnaisesti sosiaalihuollon palveluita sekä päihdeongelmiin erikoistuneiden palveluiden tukea, mutta sen ei pitäisi johtaa pitkäaikaisista päihdeongelmista kuntoutuvien kategoriseen siirtämiseen liikelaitoksen palveluihin. Maakunnan liikelaitoksella mahdollisuus vastata mielenterveys- ja päihdeongelmaisten palvelutarpeeseen laajasti sosiaali- ja terveyspalveluja yhdistävillä kokonaisuuksilla (21 22, 36 37 ) Lakiehdotuksen 21 :ssä säädetään asiakkaan oikeudesta valita haluamansa maakunnan liikelaitos sekä sen palveluyksikkö (22 ). Maakunnan liikelaitokset voivat järjestää toimintansa eri tavoin erilaisiin palveluyksiköihin. Näissä palveluyksiköissä voidaan tuottaa myös suoran valinnan palveluja noudattaen, mitä 56 :ssä säädetään maakunnan liikelaitoksen tuottamien suoran valinnan palvelujen kirjanpidollisesta eriyttämisestä. Lakiehdotuksen 22 :n yksityiskohtaisten perustelujen mukaan maakunnan liikelaitoksella voisi olla esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluyksiköitä, joissa annetaan laajasti eri sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Maakunnan liikelaitoksella voi olla myös esimerkiksi palveluyksiöitä, joissa annetaan sosiaalihuollon palveluja, perhekeskuksia, joissa annetaan lapsiperheiden palveluja ja palveluyksiköitä, joissa annetaan kuntoutuksen palveluja. Pykälän 1 momentin mukaan asiakas saisi muut kuin suoran valinnan palvelut 21 :n 1 momentissa tarkoitetun maakunnan liikelaitoksen palveluyksiköistä sen mukaan kuin kyseinen maakunnan liikelaitos on järjestänyt toimintansa. Maakunnan velvollisuudesta palvelujen yhteensovittamiseen sekä sosiaali- ja terveyskeskuksen yhteydessä annettavia maakunnan liikelaitoksen palveluista säädetään tarkemmin 36 37 :ssä. Lakiesitys mahdollistaa periaatteessa sen, että maakunnan liikelaitokset voisivat tuottaa helposti saavutettavia, mielenterveys- ja päihdeongelmien erityisosaamista kokoavia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, jotka sisältäisivät myös suoran valinnan palveluja (yleislääketieteen alaan kuuluvien sairauksien tutkimus ja hoito). Näihin maakunnan liikelaitoksen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja kokoaviin palveluyksiköihin hakeutumisen tapa jää epäselväksi: periaatteessa kiireettömään sairaanhoitoon tarvitaan lähete (23 ), mutta maakunnan liikelaitoksen tuottamiin sosiaalipalveluihin pitää voida hakeutua suoraan (34 ). Päihdeongelmaisten palveluiden saatavuus heikkenee olennaisesti valinnanvapausmallissa, mikäli pääsy maakunnan liikelaitoksen yksiköihin tulee olemaan lähetteen takana. Helposti saavutettavissa olevia ja laaja-alaisesti mielenterveys- ja päihdepalveluja kokoavia maakunnan liikelaitoksen palveluyksiköitä tullee olemaan vähän lukuun ottamatta suurimpia kaupunkialueita.
Pienemmillä paikkakunnilla valinnanvaraa ei välttämättä ole lainkaan. Näin ollen pienten paikkakuntien sote-keskukset joutunevat hoitamaan monentyyppisiä asiakasryhmiä, jolloin niissä voidaan odottaa erikoistumista monentyyppisten sairauksien ja ongelmien hoitoon (19 ). Hoidon saavutettavuuden kannalta olisi tarkoituksenmukaista, jos niissä pystyttäisiin tarjoamaan monipuolisempaa hoitoa mielenterveys- ja päihdeongelmaisille kuin suuremmilla paikkakunnilla, joissa tulee olemaan monipuolisempia erikoistuneita palveluja. Pienillä paikkakunnilla toimivat sote-keskukset tarvinnevat näin ollen erilaisia yhteistyömalleja maakunnan liikelaitoksen erikoistuneiden palveluiden kanssa kuin suurilla paikkakunnilla toimivat sote-keskukset. On myös tiedostettava se, että vertailukelpoista hoidon tuloksellisuustietoa ei ole hoitoyksiköistä saatavissa tai se on hyvin kapea-alaista. Tämä tieto olisi oleellista, jotta tosiasiallinen valinnanvapaus toteutuisi ja hoidon valinta olisi tarkoituksenmukaista asiakkaan elämäntilanteen kannalta. Toipuminen ja kuntoutuminen on monivaiheinen ja yksilöllinen prosessi. Päihderiippuvuudesta toipuminen voi tapahtua monia eri polkuja ja keinoja käyttäen: osa toipuu omaehtoisesti, osalle tärkeää voi olla vertaistuki ja osalle keskeistä on ammatillinen hoito. Keinot voivat myös muuttua toipumisen eri vaiheissa. Päihdeongelmasta toipuminen on pitkä prosessi, jossa yleensä tarvitaan useita eri hoitoyrityksiä ja avo- ja laitoshoidon yhdistämistä vertaistukeen ja läheisten kanssa työskentelyyn, ennen kuin päihteiden käytön vähentyminen tai päihteettömyys vakiintuu. Tärkeää on siis helppo hoitoon pääsy, laadukkaat moniammatilliset palvelut ja hoidon jatkuvuus. Asiakasseteleiden (24 ) käyttö vaatii panostusta palveluiden yhteen sovittamiseen ja palveluohjaukseen Lakiluonnoksen mukaan maakunnalla on periaatteessa velvollisuus tarjota asiakassetelillä yksityisiltä palveluntuottajilta hankittavia palveluja lukuun ottamatta muutamia pykälässä mainittuja rajoituksia. Palvelujen suunnittelun kannalta tarkoituksenmukaisempaa olisi ollut määritellä asiakassetelin tarjoaminen maakunnan mahdollisuudeksi, ei velvoitteeksi. Asiakassetelin käyttöönotto 20 kerran psykoterapiajaksoissa (24 :n 1 momentin 7 kohta) on kannatettavaa ja tulee parantamaan psykoterapian saatavuutta. Mielenterveyshäiriöiden Käypä hoito -suositusten mukaisen psykoterapian saatavuutta jo hoidon alkuvaiheessa tulisi parantaa, ja tämä ehdotus tulee tukemaan saatavuuden paranemista. Mahdollisuus käyttää lyhytpsykoterapiaa alkavasta päihde- tai peliriippuvuudesta kärsivien hoidossa on myös hyvä lisä nykyisin käytettävissä oleviin palveluihin silloin, kun riippuvuushäiriö ei ole johtanut vielä asiakkaan elämänhallinnan menettämiseen. Psykoterapiamuodon valinta tulee perustua asiantuntija-arvioon asiakkaan mielenterveys- ja päihde- tai muun riippuvuusongelman hoitoon soveltuvista psykoterapiamuodoista. Maakunnan liikelaitoksen tekemään säännölliseen arviointiin hoidosta ja hoidon tehokkuudesta tarvitaan valtakunnallisesti yhtenäiset menetelmät ja kriteerit. Psykoterapiaan viitataan myös 24 :n 1 momentin 11 kohdan yksityiskohtaisissa perusteluissa, joissa todetaan, että asiakasseteli olisi otettava käyttöön asiakassuunnitelmaan perustuvissa sairaanhoidollisissa käynneissä terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolle kiireettömässä hoidossa. Tällaisia voisivat olla esimerkiksi psykoterapiakäynnit asiakassuunnitelman mukaisissa hoitojaksoissa. Perusteluissa tulisi selkiyttää, missä tilanteissa asiakasseteli myönnettäisiin tällä perusteella psykoterapiaan. Mielenterveyshäiriöiden hoito on moniammatillista yhteistyötä, eikä hoidon toteuttaminen yksinomaan psykoterapiakäynnein ole kustannustehokasta. Säännöllinen arviointi hoidosta ja hoidon tehokkuudesta tulisi sisältyä myös tähän kohtaan. Psykoterapian kokonaiskesto tulisi myös määritellä. Asiakassetelillä hankittaviksi palveluiksi on määritelty sosiaalinen kuntoutus, johon kuuluu mm. valmennus arkipäivän toiminnoissa suoriutumiseen ja elämänhallintaan, ryhmätoiminta ja tuki sosiaalisiin vuorovaikutussuhteisiin (24 :n 1 momentin 1 kohdan yksityiskohtaiset perustelut). Tavoitteena voi olla esim. päihteettömän arjen hallinta. Asiakassetelillä hankittaviksi palveluiksi on määritelty myös asumispalvelut (24 :n 1 momentin 4 kohta). Eri asiakasseteleillä hankittavien palveluiden riskinä on
palvelujen hajoaminen. Päihdeasiakkaiden hoitopolut ovat usein pitkiä eikä välttämättä kovinkaan suoraviivaisia. On epävarmaa, miten asiakasseteleiden avulla pystytään takaamaan hoidon jatkuvuus. Päihdeongelmaisten pitkäjänteisen kuntoutuksen kannalta olisikin tärkeää, että asiakasseteli voitaisiin antaa asiakkaalle myös yksittäistä palvelua laajempaan palvelukokonaisuuteen. Tällöin asiakkaan olisi tarvittaessa mahdollisuus hakeutua suoraan esim. intervallijaksolle samaan hoitoyksikköön, jossa hän on aiemmin ollut hoidossa. Maakunnilla on lakiesityksen mukaan mahdollisuus rajata asiakassetelien käyttöä tietyin perustein (24 :n 2 ja 3 momentti). Rajaukset liittyvät esimerkiksi palvelukokonaisuuksien toimivuuden tai kustannustehokkuuden edellytyksien varmistamiseen tai maakunnan liikelaitoksen lakisääteisistä tehtävistä suoriutumisen varmistamiseen. Lakiesityksen mukaan "Asiakasseteliä ei saa käyttää, jos asiakas- tai potilasturvallisuus voi vaarantua." Tätä voi olla vaikea määritellä. Laissa olisi määriteltävä tarkemmin, millaisissa tilanteissa asiakassetelin käyttö voidaan rajata tai evätä. Lisäksi tässä yhteydessä pitäisi mainita myös palvelun laatu. Maakunnille annettua mahdollisuutta laajentaa asiakassetelin piiriin kuuluvia palveluja on myös hyvä selkiyttää. Mielenterveys- ja päihdeongelmaiset voisivat hyötyä joistakin sellaisista asiakassetelillä hankittavista palveluista, joista heidät on rajattu ulkopuolelle. Esimerkiksi vammaisten henkilöiden työtoimintaan on luonnoksen mukaan mahdollista käyttää asiakasseteliä. Päihde- ja mielenterveysongelmaiset voisivat myös hyötyä työtoiminnasta, mutta rajaus sulkee heidät pois työtoimintaan tarkoitetun asiakassetelin ulkopuolelle, ellei maakunta tee tältä osin erillispäätöstä. Asiakasseteleiden käyttö on osa asiakassuunnitelmaan sisältyvää hoidon kokonaisuutta. Vastuu integraatiosta on maakunnan liikelaitoksilla, mutta sen käytännön toteuttamisesta lakiesitys ja sen perustelut eivät juuri pohdi tai ohjeista. Lakiluonnoksessa (35 ja 36 ) on esitetty velvoitteita sekä sotekeskusten että maakunnan liikelaitoksen palveluiden tuottajien yhteistyölle. Yksityiskohtaisissa perusteluissa on painotettu paljon palveluja käyttävien tunnistamista ja heidän palvelujensa yhteensovittamista. Lakiluonnos tai perustelut jättävät kuitenkin auki sen, mitä yhteensovittamisella tarkoitetaan esim. suhteessa asiakassuunnitelmaan tai sosiaalihuoltolain pohjalta mahdollisesti nimettyyn omatyöntekijään. Hyvää palveluohjausta tulisi painottaa selkeämmin, koska se on osa laadukkaiden palvelujen kokonaisuutta. Asiantuntevan palveluohjauksen merkityksellinen rooli asiakassetelin käytössä korostuu silloin, kun asiakas ei itse ole kykenevä tai halukas valitsemaan palveluntarjoajaa. Vaikeista mielenterveys- ja päihdeongelmista kärsivien kyky tehdä oman hyvinvointinsa kannalta tarkoituksenmukaisia ratkaisuja voi olla rajoittunut, joten asiantuntevasta palveluohjauksesta on huolehdittava heidän kohdallaan asiakassetelillä hankittavien tai niille vaihtoehtoisten palvelujen valinnassa. Tarvitaan selkeämmin kuvattuja toimintamalleja ja resursseja palveluohjaukseen, palvelutarpeen arviointiin sekä asiakassuunnitelmaan, jotta asiakkaan/potilaan mahdollisuus saada tarpeen mukaisella tavalla yhteen sovitettuja palveluja toteutuisi. Jos asiakassuunnitelman laatii taho, joka ei tunne eikä henkilökohtaisesti tapaa asiakasta/potilasta, näiden asiakkaiden/potilaiden tilanne saattaa heikentyä nykyisestä. Ilman vastuullista palveluohjausta myös henkilökohtaisen budjetin käyttö on vaikeaa. Yleisperusteluissa (24 :n 5 momentti) on maininta siitä, että asiakas voisi halutessaan käyttää myös omia varojaan ja maksaa asiakassetelin arvon lisäksi itse lisäpalveluitaan. Tämä menettely tuottaisi eriarvoisuutta, sillä pitkäaikaisista mielenterveys- ja päihdeongelmista kärsivät ovat usein huono-osaisia. Suuri osa ei pysty investoimaan omaa rahaa hoitoonsa. Henkilökohtaisella budjetilla toteutettavat palvelut (27 31 ) rajallisesti mahdollisuutena Henkilökohtaiseen budjettiin on periaatteessa mahdollista sisällyttää hyvin monipuolisesti sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja ja koota asiakkaan tarpeiden mukainen palvelukokonaisuus. Yksityiskohtaisten
perustelujen mukaan (28 1 momentti) ideana on mahdollistaa myös olemassa olevista palveluista ja tavanomaisista ratkaisuista eroavien valintojen tekeminen ja joustavuus. Mielenterveys- ja päihdeongelmista kärsivät on rajattu sen asiakasryhmän ulkopuolelle, jolle maakunnat ovat velvollisia tarjoamaan henkilökohtaista budjettia (lakiehdotus 27 1 momentti). Heidän kohdallaan henkilökohtaisen budjetin käytön mahdollisuus on maakunnan päätöksen varassa. Pitkäaikaisesti mielenterveys- ja päihdeongelmaisilla asiakkailla on kuitenkin usein jatkuva ja laaja-alainen avun, tuen, hoidon ja huolenpidon tarve. Heillä voi olla kuitenkin kykyä suunnitella ja hankkia omia palvelujaan, joten mielenterveys- ja päihdeongelmaisten kategorinen rajaaminen henkilökohtaisella budjetilla hankittavan palvelukokonaisuuden ulkopuolelle on lähtökohtaisesti eriarvoistava. Pitkäaikaisten mielenterveys- ja päihdeongelmien kanssa elämään oppineilla voi olla selkeä käsitys siitä, millaista apua he tarvitsevat, jolloin henkilökohtainen budjetti voisi antaa heille mahdollisuuden koota paremmin tarpeitaan vastaavan yhtenäisemmän palvelukokonaisuuden ja varmistaa hoidon jatkuvuuden kuin yksittäiset asiakassetelillä hankittavat palvelut. Maakunnan kyky kantaa järjestämisvastuu ja vastata palvelujen tuottamisesta epävarmalla pohjalla Nykyisen mielenterveyslain ja päihdehuoltolain mukaan kunnan tai kuntayhtymän on huolehdittava siitä, että mielenterveyspalvelut ja päihdepalvelut järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin kunnassa tai kuntayhtymän alueella esiintyvä tarve edellyttää. Suomessa on alueellisia eroja vakavien mielenterveys- ja päihdehäiriöiden yleisyydessä, ja tämä on huomioitava palveluiden resursoinnissa ja palveluvalikoimassa. Järjestäjän mahdollisuudet vaikuttaa siihen, että maakunnassa on saatavilla asukkaiden tarpeita vastaavat palvelut, eivät lakiluonnoksessa ole riittävät. Nykyiset päihdehuollon erityispalvelut eivät kata koko maata. Päihdeongelmaisten palvelujen yhdenvertainen tuottaminen edellyttää joillakin alueilla resurssien uudelleen kohdentamista tarpeenmukaisten palvelujen varmistamiseksi. Haasteellista on myös hahmottaa, miten palvelumarkkinoiden valvonta tapahtuu. Tarvitaan hallintoa, joka valvoo palvelumarkkinoita sekä samalla takaa maakunnan oman tuotannon. Lainsäädännössä tulee tarkentaa myös se, miten hallitaan valitukset ja riita-asiat. Hoitoyksiköiden rekisteröimisessä ja toiminnan seurannassa (rekisterit) on isoja haasteita. Myös aikataulut ovat haasteellisia. Esim. 46 :n mukaan maakunnan on tehtävä päätös palvelutuottajan hyväksymisestä neljän viikon kuluessa ilmoituksen saapumisesta, mikä voi olla liian lyhyt aika harkitulle päätöksenteolle. Lisäksi esimerkiksi 58 ja 59 hahmottuvat vaikeasti: antavatko ne maakunnalle mahdollisuuden tarkistaa onko esim. voittoa siirretty tytäryhtiöstä emoyhtiöön ja sitten ulos maasta, ja mikä on tästä seuraava toimenpide? Jotta palvelujen laatua, voimavaroja ja saatavuutta sekä palveluketjuja koskevat tiedot olisivat järjestäjän kannalta riittäviä, niiden sisällöt tulisi määritellä kansallisesti ja laadun näkökulmasta riittävän kattavasti. Tämä mahdollistaisi tuottajien vertailun sekä järjestäjälle että asiakkaalle. Toimeenpanon kireä aikataulu uhkaa hoitopalvelujen jatkuvuutta (84 95 ) Aikataulun realistisuutta ei ole arvioitu vaikeasti tavoitettavien tai vaihtelevasti hoitoon sitoutuvien moniongelmaisten asiakkaiden näkökulmasta. Vaikka uudella tavalla järjestetyt palvelut voivat ohjata uusia asiakasryhmiä hoidon piiriin ja muuttaa palveluiden käytön painotusta, palveluiden järjestämisessä tapahtuvat muutokset voivat johtaa palveluita aiemmin käyttäneiden mielenterveys- ja päihdeongelmaisten putoamisiin palveluista palveluyksiköiden tai hoitavien henkilöiden vaihtuessa ja hoitosuhteiden katketessa. Palveluiden muutoksia koskevalle tiedotukselle niin, että se tavoittaa myös syrjäytyneet, moniongelmaiset mielenterveys- ja päihdeongelmaiset, on varattava riittävästi aikaa ja monenlaisia viestintäkanavia sekä mahdollisuus saattaen vaihtoon hoitosuhteiden jatkuvuuden turvaamiseksi.