Näöntutkimuksen oppimateriaali

Näöntutkimuksen oppimateriaali Sisällys Anamneesi Asetus optikon ammatin harjoittamisesta Yleissairaudet Lääkkeet Peittokoe Piilokarsastus eli foria Reservit Konvergenssin lähipiste Vapaa visus Objektiivinen refraktio Paras sfäärinen voimakkuus Puna-vihertesti Hajataitteisuuden eli astigmatismin määritys monokulaarisesti Kellokuvio Ristisylinteri Worthin valot Hajataitteisuuden tarkastus binokulaarisesti Refraktio- eli akkommodaatiotasapaino Bichrome balance -testi Sumutus eli syklodamia Lähilisän määritys Forian määritys Schoberin risti Maddox MIM-kortti Maddoxin siipi Graeffe Kirjallisuutta Olemme tehneet nämä sivut opinnäytetyönämme keväällä 2004. Sivuilla on esitelty Helsingin ammattikorkeakoulussa saadun opetuksen pohjalta yksi tapa miten näöntutkimus etenee. Tekstissä olevista linkeistä pääsee lukemaan, kuinka tutkimukseen liittyviä eri testejä tehdään tai määritelmän linkkinä olevasta sanasta. Tutkimus voidaan suorittaa joko foropterilla tai koekehyksillä, mutta tässä olemme ensisijaisesti ajatelleet sen tehtävän American Opticalin kaltaisella foropterilla. Sivuilla olevat kuvat ovat meidän itsemme ottamia. Riitta Kankkunen ja Anna Rosblom SO01K1

Anamneesi Näöntutkimuksen tärkein vaihe on anamneesi eli esitietojen kerääminen. Aluksi kirjataan muistiin asiakkaan henkilötiedot eli nimi, syntymäaika, osoite ja puhelinnumero. Seuraavaksi selvitetään, ettei asiakkaalle ole tehty silmäleikkauksia eikä hänellä ole silmäsairauksia. Näin saadaan selville, voiko laillistettu optikko tehdä silmälasimäärityksen (Asetus optikon ammatin harjoittamisesta). Alussa tulee myös selvittää mahdolliset yleissairaudet ja lääkitykset, joilla voi olla vaikutuksia näkemiseen. Lähisuvussa esiintyvät silmä- ja yleissairaudet tulee myös kysyä, koska jotkut sairaudet kulkevat suvussa. Lähisuvulla tässä tarkoitetaan isovanhempia, vanhempia ja sisaruksia. Tietojen keräämisen yhteydessä on hyvä tarkastella asiakkaan koko olemusta, koska jo siitä voi saada paljon tietoa näkemisen ongelmista. Erityisesti tulisi kiinnittää huomiota pään asentoon, otsan ryppyihin ja silmien siristelyyn. Vino pään asento voi kertoa esimerkiksi siitä, että asiakas yrittää näin korjata yläalasuunnan piilokarsastuksen. Otsan rypyt ja silmien siristely saattavat kertoa taittovirheen muutoksesta. Silmät tulee tarkastella myös ulkoisesti. Silmäluomissa saattaa esiintyä esimerkiksi hilseilyä tai punoitusta, jotka viittaavat tulehdukseen. Luomi saattaa olla kääntynyt joko sisään- tai ulospäin. Sisäänpäin kääntyneet ripset hiertävät sarveiskalvoa ja saattavat rikkoa sen pintaa. Luomen ollessa ulospäin kääntynyt, kyynelpiste näkyy ilman luomen kääntämistä ja kyynelneste valuu poskelle. Silmän punoitus saattaa johtua tulehduksista tai ärsytyksestä. Mikäli silmien ulkoisessa tarkastelussa havaitaan jotain poikkeavaa, mikroskoopilla voidaan tutkia tarkemmin, onko silmissä tulehduksia tai muita vaurioita. Jos tulehduksia on, asiakas ohjataan silmälääkärin vastaanotolle. On hyvin tärkeää selvittää, miksi asiakas on tullut näöntutkimukseen ja millaisia ongelmia hänellä on: onko päänsärkyä, silmien väsymistä, rivien hyppelyä lukiessa yms.? Tulee myös selvittää, onko asiakkaalla mahdollisesti näkövaikeuksia kauas tai lähelle, työssä tai vapaa-aikana, tai onko olemassa vanhoja laseja, kuinka vanhat ne ovat ja miten hän niillä on nähnyt. Näistä vastauksista saadaan jo paljon tarpeellista tietoa varsinaista tutkimusta ja silmälasimääritystä varten. N:o 564/1994 Asetus terveydenhuollon ammattihenkilöistä 16 Optikon ammatin harjoittaminen Laillistettu optikko ei saa itsenäisesti määrätä silmälaseja: 1. alle 8-vuotiaalle lapselle; 2. henkilölle, jolle on aikaisemmin suoritettu silmämunaan kohdistunut leikkaus; 3. henkilölle, jolla ilmeisesti on silmäsairaus; eikä 4. henkilölle, jonka näöntarkkuutta ei silmälaseilla saada normaaliksi. Yleissairaudet Yleissairaudet on syytä selvittää, sillä on olemassa joitakin sairauksia, jotka vaikuttavat silmiin ja näkemiseen. Tässä on esitelty muutamia yleisimmin silmään vaikuttavia sairauksia. Diabeteksessa sokeriaineenvaihdunta on häiriintynyt ja sitä sairastava henkilö joutuu käyttämään insuliinia tai noudattamaan erityisruokavaliota pitääkseen sokeritasapainon tasapainossa. Jos verensokeri on koholla, mykiö turpoaa ja refraktio muuttuu likitaittoisemmaksi. Mikäli verensokeri on matala, saattaa esiintyä kaksoiskuvia ja valonvälähdyksiä. Lisäksi akkommodaatiokyky saattaa olla heikentynyt. Näkökyky voi laskea pysyvästikin harmaakaihin lasiaisverivuotojen, makulanseudun turvotuksen, verkkokalvon irtauman tai retinopatian takia. Oftalmoskoopilla havaittavia muutoksia silmänpohjassa ovat muun muassa verkkokalvon hiussuonien ja laskimoiden laajeneminen, hiussuonten seinämien laskimopullistuma eli mikroaneurysma, kovien eksudaattien muodostamat ympyrät turvotusalueiden ympärillä tai säteet makulan seudussa, verkkokalvon mikroinfarktit eli cotton wool spotit, helminauhamaiset laskimot ja uudissuonitus. Multippeliskleroosi eli MS-tauti on keskushermoston aaltomaisesti etenevä krooninen sairaus. MS-taudin ensimmäisenä oireena saattaa usein olla näköhermontulehdus, joka alkaa kivulla silmän takana silmää liikutettaessa, ja jatkuu näön heikkenemisenä. Lisäksi voi esiintyä kaksoiskuvia, näönhämärtymistä tai verisuonitulehduksia verkkokalvolla. Verkkokalvon verisuonitulehdukset esiintyvät yleensä laskimoissa. Reuma on tuki- ja liikuntaelimistön sairaus. Reumatauteja on olemassa useita erilaisia, muun muassa nivelreuma, selkärankareuma, reaktiivinen artriitti, Reiterin syndrooma ja nivelpsoriasis. Reumataut-

eihin liittyy usein silmän tulehduksia sidekalvolla, sarveiskalvolla, värikalvolla ja kovakalvolla. Oireina voi olla silmän punoitus, kyynelvuoto, rähmiminen, kipu silmässä, silmän kuivuminen, valonarkuus ja näön hämärtyminen. Korkeasta verenpaineesta puhutaan, kun verenpaine on jatkuvasti koholla. Verenpaineen tavoitearvot aikuisilla ovat 130/85mmHg. Korkealla verenpaineella ei suoranaisesti ole yhteyttä näkemiseen, mutta silmänpohjassa voidaan todeta useita muutoksia. Näitä ovat muun muassa valtimoiden kaventuminen, laskimoiden mutkaisuus ja laajeneminen, risteysoireet, papillin turvotus, kovat eksudaatit, kostea ja turvonnut verkkokalvo sekä tähtikuvio makulassa. Valtimonkovettumatauti eli arterioskleroosi on valtimoiden kovettumiseen liittyvä tila. Sen voi aiheuttaa joko pitkäaikainen korkea verenpaine tai valtimoissa olevat rasvakertymät. Rasvakertymistä johtuva valtimonkovettumatauti saattaa aiheuttaa keskusvaltimon tai keskuslaskimon tukoksen, keskusvaltimon aukon ahtautumisen ja verenvirtauksen heikentymisen. Korkeasta verenpaineesta johtuva valtimonkovettuma saattaa aiheuttaa valtimoiden kaventumista ja kaliberinvaihteluita, risteysoireita, kovia eksudaatteja, cotton wool spotteja, verenvuotoja ja verkkokalvon turvotusta. Sydämen vajaatoiminnassa sydän ei pysty pumppaamaan riittävän nopeasti verta. Tämän voi aiheuttaa esimerkiksi sepelvaltimotauti, verenpainetauti tai sydämen rakenteellinen vika. Tällöin saattaa ilmetä ohimeneviä näön häviämisiä eli black out -ilmiöitä. Silmänpohjassa voidaan havaita laajentuneita laskimoita, silmänpohjan sinerrystä sekä laajentuneita ja mutkittelevia valtimoita. Kilpirauhasen liikatoiminta johtuu siitä, että elimistössä on liikaa kilpirauhashormonia eli tyroksiinia. Tämä saattaa aiheuttaa myös silmiin seuraavanlaisia oireita: valonarkuutta, verestämistä, silmänpaineen kohoamista, kaksoiskuvia, harventunutta räpytystä, yläluomen ylösvetäytymistä, silmämunan eteenpäin työntymistä, konvergenssi vaikeuksia ja ulkoisten silmälihasten toimintahäiriöitä. Lisäkilpirauhasen vajaatoiminnassa sen tuottaman parathormonin eritys on vähentynyt. Tämä hormoni säätelee kalsiumin ja fosfaatin vaihduntaa. Sen puutteesta johtuva veren kalsiumpitoisuuden väheneminen aiheuttaa kouristuksia. Nämä kouristukset saattavat aiheuttaa mykiön samentumia. Muita silmiin liittyviä oireita ovat muun muassa kaksoiskuvat ja valonarkuus. Lisäkilpirauhasen vajaatoiminta saattaa aiheuttaa myös sarveis- ja sidekalvon tulehduksia, papilliturvotusta ja blefarospasmia, jossa lihakset supistuvat niin, että silmäluomien avautuminen estyy. Lääkkeet Useilla eri lääkeaineilla on sivuvaikutuksia silmään. Sivuvaikutuksia voi olla muun muassa silmien kuivuminen, akkommodaatiohäiriöt, silmänpaineen nousu, näön hämärtyminen, kahtena näkeminen, silmäkivut, silmä-ärsytys tai pupillien laajeneminen. Yleinen sivuoire on myös silmien kuivuminen, jota esimerkiksi ehkäisypillerit saattavat aiheuttaa. Siitä taas johtuu, että piilolasien käyttö voi tuntua epämiellyttävältä. Jos asiakkaalla on jatkuva lääkitys, sivuvaikutukset on mahdollista tarkistaa esimerkiksi internetistä tai Farmaca Fennicasta. On myös hyvä tietää, että suun kuivuminen aiheuttaa myös silmien kuivumista. Peittokoe Peittokokeella selvitetään, onko asiakkaalla piilokarsastusta (foriaa) tai ilmeistä karsastusta (tropiaa) sekä kauas että lähelle. Sen avulla saadaan myös selville, mikä on karsastuksen suunta ja voidaan arvioida, kuinka suuresta karsastuksesta on kyse. Testi tehdään silmälasit päässä, mutta on huomioitava, että asiakkaalla saattaa olla laseissaan jo piilokarsastuksen korjaus; esimerkiksi lasivoimakkuutta tai keskiöväliä on voitu muuttaa ja näin helpottaa piilokarsastuksen aiheuttamia oireita. Asiakas ei välttämättä itse tiedä tai muista, onko korjausta tehty. Peittokoe on ainoa objektiivinen piilokarsastuksen määritystapa. Peittokokeen suorittamiseen tarvitaan peittolappu sekä esimerkiksi kynä, johon asiakas pystyy kohdistamaan katseensa. Mikäli peittokokeella halutaan määrittää myös piilokarsastuksen määrä, voidaan apuna käyttää prismasauvoja. Esitämme kaksi tapaa tehdä peittokoe. Jotkut asiakkaat pystyvät fiksoimaan katsottavaan kohteeseen niin voimakkaasti, ettei peittolapun eteen laitto riitä katkaisemaan fiksaatiota. Tämän takia tavassa yksi liikutetaan kynää ja tavassa kaksi liikutetaan peittolappua riittävän kauan. Piilokarsastus eli foria Normaalioloissa silmälihakset pystyvät pitämään silmien näköakselit kohteeseen kohdistettuna, mutta kun silmiä rasitetaan tai kun ne ovat väsyneet, silmät saattavat karata eli ne kääntyvät virheelliseen asentoon. Tätä kutsutaan piilokarsastukseksi. Piilokarsastusta saattaa ilmetä myös nopeissa silmänliikkeissä. Lievä piilokarsastus on hyvin yleistä, eikä se vaadi toimenpiteitä, elleivät oireet sitä edellytä. Jos piilokarsastusta on suuri määrä ja silmän reservit eivät

riitä sen korjaamiseen, oireita saattaa esiintyä. Yleisimpiä oireita ovat päänsärky, kaksoiskuvat, silmien väsyminen ja liikkuvien kohteiden seuraamisen vaikeus. Mikäli näitä oireita esiintyy, mitataan reservit, sillä niiden perusteella pystytään arvioimaan tarvittavan korjauksen suuruus. Piilokarsastus voi olla exoforiaa (ulospäin), esoforiaa (sisäänpäin), hyperforiaa (ylöspäin) tai hypoforiaa (alaspäin), näiden yhdistelmiä tai sykloforiaa. Piilokarsastuksessa silmät kääntyvät virheelliseen asentoon, kun silmät ovat rasittuneet tai niiden fiksaatio on estetty. Exoforiassa silmät kääntyvät ulospäin. Tällöin kuva tulee verkkokalvolle fovean temporaalipuolelle, kun se normaalissa silmässä tulee fovealle eli tarkannäkemisen alueelle. Esoforiassa silmät kääntyvät sisäänpäin ja kuva tulee verkkokalvolle fovean nasaalipuolelle. Hyperforiassa silmä kääntyy ylöspäin verrattuna toiseen silmään ja kuva tulee fovean yläpuolelle. Hypoforiassa silmä on kääntynyt alaspäin verrattuna toiseen silmään ja kuva tulee fovean alapuolelle. Toisen silmän hyperforia on toisen silmän hypoforia. Sykloforiassa silmät ovat kääntyneet näköakseliensa ympäri myötä- tai vastapäivään ja kuva fovealla on kääntynyt. Piilokarsastuksen oireita voidaan helpottaa prismalinsseillä, keskiövälin tai voimakkuuden muutoksella (TAULUKKO). Prismalinssin avulla kuva saadaan siirrettyä oikeaan kohtaan verkkokalvolle. Prisma on valoa läpäisevä kappale, jossa on kanta ja särmä. Valo taittuu prismassa aina kannan suuntaan. (KUVA 1) Esoforiaa korjattaessa prismalinssin kannan suunta on ulospäin eli bas temp ja exoforiassa kannan suunta on sisäänpäin eli bas nas. Forian oireiden helpottamiseksi keskiöväliä voidaan suurentaa tai pienentää. Koska pluslinssi voidaan ajatella koostuvan kahdesta kannat vastakkain olevasta prismasta ja miinuslinssi kahdesta särmät vastakkain olevasta prismasta, keskiöväliä muuttamalla saadaan aikaiseksi prismavaikutusta (KUVA 2). Kun kyseessä on esoforia, pluslinssissä keskiöväli määritetään suuremmaksi kuin pd. Miinuslinssissä keskiöväli määritetään pienemmäksi kuin pd. Exoforiassa keskiövälin ja pd:n suhde on päinvastainen. Keskiövälin muutos riippuu tarvittavasta prisman määrästä ja linssin voimakkuudesta. (Kaavakirja) KUVA 1. Valon taittuminen prismassa. KUVA 2. Plus- ja miinus-linssi. Nuorella korjaamattomalla hyperoopilla esoforia voi johtua akkommodaatiosta, koska silmät akkommodoivat korjatakseen refraktiovirheen. Akkommodaatio aiheuttaa konvergenssia, jolloin silmät kääntyvät sisäänpäin aiheuttaen esoforiaa. Tällaisissa tapauksissa auttaa pelkkä refraktiovirheen korjaus. TAULUKKO. Muistitaulukko forioiden helpottamiseksi Reservit Reservien mittaamisella selvitetään, kuinka paljon silmät pystyvät kääntymään sisään- ja ulospäin sekä ylös- ja alaspäin. NRK eli negatiivinen relatiivinen konvergenssi tarkoittaa silmien kykyä kääntyä ulospäin. PRK eli positiivinen relatiivinen konvergenssi tarkoittaa taas silmien kykyä kääntyä sisäänpäin. Supraduktio tarkoittaa silmien kykyä kääntyä ylöspäin ja infraduktio tarkoittaa silmien kykyä kääntyä alaspäin. Reservejä mitattaessa apuna käytettään prismavoimakkuutta. Foropterin kanssa käytetään prismakompensaattoreita ja koekehyksien kanssa voidaan käyttää erillisiä prismakompensaattoreita tai prismasauvoja. PRK Jos asiakkaalla on todettu exoforiaa ja hänellä on oireita, mitataan PRK. Asiakkaan molempien silmien eteen laitetaan prismakompensaattorit ja katseltavaksi testimerkiksi valitaan 0.8-1.0 optotyyppirivi. Molempien silmien edessä olevia prismakompensaattoreita käännetään yhtäaikaisesti kanta ulospäin. Asiakas ilmoittaa, milloin testikuvio näyttää hämärtyvän. Hämärtyminen johtuu siitä, että silmien kääntyessä sisäänpäin tapahtuu samalla myös akkommodaatiota, jolloin kauaksi näkeminen hämärtyy. Molempien silmien yhteenlaskettu tulos painetaan mieleen ja testiä jatketaan, kunnes asiakas ilmoittaa testimerkin kahdentuvan kahdeksi erilliseksi kuvaksi. Nämä tulokset kirjataan muistiin. Testin suorittamista jatketaan siten, että prismavoimakkuutta aletaan vähentää siihen asti, kunnes kuvat yhdentyvät. Lopputulokseksi saadaan kolme lukua: hämärtyminen, kahdentuminen ja yhdentyminen.

NRK Jos asiakkaalla on todettu esoforiaa ja hänellä on oireita, mitataan NRK. Asiakkaan molempien silmien eteen laitetaan prismakompensaattorit ja katseltavaksi testimerkiksi valitaan 0.8-1.0 optotyyppirivi. Molempien silmien edessä olevia prismakompensaattoreita käännetään yhtäaikaisesti kanta sisäänpäin. Asiakas ilmoittaa, milloin testikuvio näyttää kahdentuvan. Tämä tulos kirjataan muistiin. Tässä testissä hämärtymistä ei tapahdu, koska kauaksi katsottaessa akkommodaatio ei ole käytössä ja silmien kääntyminen ulospäin ei aiheuta akkommodaatiota. Testin suorittamista jatketaan siten, että prismavoimakkuutta vähennetään siihen asti, kunnes kuvat yhdentyvät. Lopputulokseksi saadaan kaksi lukua: kahdentuminen ja yhdentyminen. NRK:sta ja PRK:sta saatuja lukuarvoja käytetään arvioidessa tarvittavaa prismakorjausta. On olemassa useita kaavoja, joista tämä tarvittava prismakorjaus saadaan laskettua. Kaavoista saatuja eri tuloksia kokeillaan asiakkaalle ja niistä pyritään löytämään se miellyttävin vaihtoehto (Kaavakirja). SUPRADUKTIO JA INFRADUKTIO Jos asiakkaalla on todettu ylä-alasuunnan forioita, mitataan sekä supraduktio että infraduktio. Mittaukset tehdään molemmille silmille erikseen. Supraduktion mittaaminen tapahtuu seuraavasti: kaukorefraktio on korjattu ja asiakkaalle näytetään optotyyppiriviä. Tutkittavan silmän eteen laitetaan prismakompensaattori ja prismavoimakkuutta lisätään siten, että kannan suunta on alaspäin. Asiakasta pyydetään ilmoittamaan, kun kuva näyttää kahdentuvan. Saatu tulos on supraduktio tutkitulle silmälle. Infraduktio mitataan seuraavalla tavalla: prismakompensaattori laitetaan tutkittavan silmän eteen ja prismavoimakkuutta lisätään siten, että kannan suunta on ylöspäin. Asiakas ilmoittaa jälleen, kun kuva näyttää kahdentuvan. Saatu tulos on tutkitun silmän infraduktio. Supraduktion ja infraduktion tulosten perusteella voidaan laskea tarvittavan prismakorjauksen määrä (Kaavakirja). Konvergenssin lähipiste Konvergenssillä tarkoitetaan silmien kykyä kääntyä sisäänpäin. Konvergenssin vajaatoiminta saattaa aiheuttaa muun muassa kaksoiskuvien näkemistä, päänsärkyä sekä keskittymiskyvyn puutetta. Silmät voivat myös väsyä helposti, näkö saattaa tilapäisesti hämärtyä ja lukiessa saattaa paikka kadota helposti jolloin tekstiä joutuu lukemaan yhä uudelleen ymmärtääkseen sen. Konvergenssin lähipisteellä (KLP) tarkoitetaan pisintä etäisyyttä, johon silmät pystyvät vielä konvergoimaan. KLP:tä mitattaessa asiakkaan silmien edessä pidetään kynää noin 40 cm:n etäisyydellä ja varmistetaan, että molemmat silmät katsovat kynän päähän. Kynää tuodaan kohti asiakkaan silmiä, kunnes asiakas ilmoittaa kynänpään näkyvän kahtena tai kunnes asiakkaan toinen silmä kääntyy ulospäin. Kynänpää näkyy yhtenä niin kauan, kun silmät pystyvät konvergoimaan. Kun konvergointi loppuu, kynänpää näyttää kahdentuvan. Etäisyys silmän kääntöpisteestä tähän saatuun pisteeseen on KLP. Silmän kääntöpiste sijaitsee silmän keskipisteessä, joka on noin senttimetrin sarveiskalvon takana. Normaali KLP on noin 6 10 cm. KLP:n ollessa yli 20 cm se useimmiten aiheuttaa myös häiritseviä ongelmia. Konvergenssikykyä voidaan parantaa ortoptisilla harjoitteilla. Vapaa visus Visus eli näöntarkkuus kertoo henkilön pienimmän erotuskyvyn, eli sen, miten lähekkäin olevat pisteet erotetaan vielä kahdeksi erilliseksi pisteeksi. Visus 1.0 vastaa 6 metrin päässä olevaa Snellenin E:n näkemistä (KUVA), kun E:n sakaran paksuus on 1,74 mm. Normaalivisuksella tarkoitetaan visusta 1.0 tai enemmän. Jos henkilön visus on kuitenkin aina ollut esimerkiksi 0.8, se on hänen normaalivisuksensa. Mikäli asiakkaan normaalivisus on 2.0, pitää siihen aina pyrkiä eikä jättää visusta huonommaksi. KUVA Snellenin E. Näöntarkkuuteen vaikuttaa verkkokalvon rakenne, silmän refraktiivinen virhe sekä näköhermon, hermoratojen ja keskushermoston toiminta. Lisäksi näöntarkkuuteen vaikuttaa muun muassa vireystila ja kokemus. Myös valaistuksella on suuri merkitys siihen, kuinka hyvän näöntarkkuuden ihminen voi saavuttaa. Iän myötä näöntarkkuus saattaa laskea, koska silmän valoataittaviin rakenteisiin tulee muutoksia. Näöntutkimushuoneen tulisi olla sopivan valoisa, sillä liian pimeässä huoneessa pupillit ovat laajentuneet ja näin ollen voivat aiheuttaa virheellisen refraktiotuloksen. Sarveiskalvon reuna-alueet taittavat valonsäteet jyrkemmin kuin sarveiskalvon keskialue. Näin

ollen pupillin ollessa laajentunut, refraktiotuloksesta tulee likitaitteisempi. Tätä kutsutaan myös yömyopiaksi ja se on hyvä huomioida lasimäärityksessä, jos asiakkaana on esimerkiksi henkilö, joka työskentelee hämärässä valaistuksessa. Vapaa visus määritetään ilman silmälaseja monokulaarisesti. Siinä katsotaan pienin optotyyppi, jonka asiakas näkee. Jos asiakas ei näe suurintakaan optotyyppiä, tuodaan visustaulua lähemmäksi asiakasta ja määritetään visus etäisyydeltä, jolta asiakas näkee jonkin optotyyppirivin. Aluksi testitaulu tuodaan kolmeen metriin. Jos asiakas ei näe tältäkään etäisyydeltä optotyyppejä, taulu tuodaan metrin etäisyydelle ja tästä edelleen puolen metrin etäisyydelle. Todellinen visus saadaan laskettua kaavasta: TAULUKKO Likitaitteisen silmän refraktiovirheen arviointi visusarvon perusteella. Objektiivinen refraktio Objektiivinen refraktio suoritetaan skiaskoopilla, jota kutsutaan myös retinoskoopiksi (KUVA 1). Alustava tieto silmän taittovirheestä voidaan saada myös autorefraktometrillä. Näistä skiaskooppi on informatiivisempi, sillä autorefraktometri tekee mittauksen vain pieneltä alueelta verkkokalvoa, kun taas skiaskoopilla voidaan nähdä koko pupillin kokoinen alue. On myös mahdollista suorittaa sormiluku, mutta tällöin tulokseksi ei saada visusarvoa vaan etäisyys, jolta sormet on nähty. Sormiluku suoritetaan siten, että tutkija seisoo viiden metrin päässä asiakkaan edessä ja näyttää hänelle sormia. Sormien ja taustan välillä täytyy olla mahdollisimman suuri kontrastiero, jolloin sormet erotetaan paremmin. Asiakkaalta kysytään, kuinka monta sormea hän näkee. Jos asiakas ei näe sormia, tutkija siirtyy metrin eteenpäin ja kysyy uudelleen. Mikäli asiakas ei edelleenkään näe sormia, tutkija siirtyy aina puoli metriä kerrallaan eteenpäin aina siihen asti, kunnes hän on asiakkaasta puolen metrin päässä. Sormiluku on pisin etäisyys, josta asiakas näkee sormet. Vapaasta visuksesta voidaan jo arvioida likinäköisen asiakkaan refraktiovirheen suuruutta. Puolen dioptrian virhe pudottaa visusarvon noin puoleen (TAULUKKO). Kaukotaitteisen asiakkaan arvioiminen on hankalaa, koska asiakkaan oma silmä pystyy akkommodoimalla korjaamaan refraktiovirhettä. Kaukotaitteinen henkilö saattaa nähdä saman visusrivin ilman korjausta kuin korjauksen kanssa. Jos hänellä on oireita, korjaus on syytä tehdä hyvästä vapaasta visuksesta huolimatta. Vanhemmiten akkommodaatiokyky heikkenee, joten myös kaukotaitteisen henkilön näöntarkkuus kauas laskee. KUVA 1. Skiaskooppi. Skiaskopiassa katsotaan pupillin kautta verkkokalvolta heijastuvaa valoa. Valolähteenä toimii skiaskoopissa oleva poltin, josta tulevaa juovamaista valoa voidaan säätää joko konvergentiksi, paralleeliksi tai divergentiksi. Konvergentissa valossa säteet kulkevat kohti yhtä pistettä, paralleelissa ne kulkevat suoraan kohti äärettömyyttä ja divergentissä valonsäteet hajaantuvat (KUVA 2) KUVA 2. Skiaskoopista lähtevä valonkulku. Skiaskoopista otetaan tukeva ote siten, että sen säätäminen onnistuu yhdellä kädellä. Liike tehdään rannetta kääntämällä eikä koko kättä liikuttamalla. Tutkittaessa oikeaa silmää skiaskoopista katsotaan oikealla silmällä ja vasenta tutkittaessa käytetään vasenta silmää, näin tutkija ei ole asiakkaan tiellä. Ski-

askooppia liikutetaan silmän edessä ja samalla katsotaan, mihin suuntaan valojuova liikkuu pupillissa. Tästä voidaan päätellä silmän refraktiivinen virhe. Normaalitaittoisessa eli emmetrooppisessa silmässä näkyvää valon välähdystä kutsutaan neutraalipisteeksi eli ns. vilkkupisteeksi riippumatta valon vergenssistä. Vilkkupisteessä valo täyttää pupillin kokonaan, eikä mitään liikettä ole havaittavissa. Kun silmä on likitaitteinen ja valona käytetään divergenttiä valoa, verkkokalvolta tuleva heijaste liikkuu päinvastaiseen suuntaan kuin skiaskoopista tulevan valopalkin liike. Jos taas käytetään konvergenttia valoa, heijaste on samansuuntainen likitaitteisessa silmässä. Kun silmä on kaukotaitteinen ja valo divergentti, heijaste on samansuuntainen kuin valopalkin liike, konvergenttilla valolla heijaste taas on päinvastainen. Paralleelilla ja lievästi konvergenttilla valolla heijasteet ovat samanlaisia kuin divergenttilla valolla. Valo liikkuu eri nopeudella, refraktiovirheen suuruudesta riippuen. jotain muuta isoa merkkiä. Ensin tutkitaan oikea silmä ja pyritään löytämään vilkkupiste. Mikäli silmä on hajataitteinen, määritetään ensin nopeammin liikkuva suunta, joka on sfäärinen suunta käytettäessä miinussylinteriä. Akselin suunta käännetään sfäärisen suunnan liikkeen mukaan. Tämän jälkeen määritetään toisen suunnan voimakkuus. Näiden suuntien välinen voimakkuusero on sylinterivoimakkuus. Esimerkki. Jos asiakkaan silmässä näkyy pysty- ja vaakasuunnassa eri nopeuksilla liikkuva heijaste, valitaan ensin se suunta, missä liike on nopeampi. Oletetaan, että se on nopeampi vaakasuunnassa. Valopalkki on tällöin pystysuunnassa ja sitä liikutetaan vaakasuunnassa. Tulokseksi saadaan -2.0 dpt. Sen jälkeen käännetään akselinsuunta 0 asteeseen ja valopalkki samaan eli vaakasuuntaan. Valopalkkia liikutetaan pystysuunnassa. Sylinterivoimakkuutta lisätään, kunnes saadaan vilkkupiste, tässä tapauksessa sitä saadaan -0.50 dpt. Skiatulokseksi saadaan sf -2.0 cyl -0.50 ax 0. TAULUKKO 1. Heijasteen liike silmässä. Divergentillä valolla tutkittaessa ja heijasteen ollessa myötäinen, lisätään plusvoimakkuutta. Jos liike taas on vastainen, lisätään miinusvoimakkuutta. Konvergentillä valolla tutkittaessa voimakkuuden lisäykset ovat päinvastaiset. Mitä nopeampi liike on sitä lähempänä oikeaa korjausta ollaan. Liikkeen tulkitseminen ei aina ole helppoa, sillä silmässä ei ole vain yhtä tai kahta voimakkuutta. Skiaskopoitaessa asiakkaan tutkittavan silmän eteen laitetaan skialinssi ja toisen silmän eteen sumulinssi. Skialinssin suuruus riippuu tutkimusetäisyydestä. Yleisimmin käytettävät skialinssit ovat +1.50 tai +2.0 D. Tutkimus etäisyys on 67 cm käytettäessä +1.50 D:n linssiä ja 50 cm käytettäessä +2.0 D:n linssiä. Tutkimusetäisyys saadaan, kun lasketaan käytetyn linssin polttoväli. Polttoväli (metreinä) on linssin voimakkuuden käänteisluku. Tutkittaessa asiakasta, jolla on pienet pupillit, tutkimus on helpompi suorittaa lähempää eli käyttämällä +2.0 D:n skialinssiä. Sumulinssi valitaan siten, että silmän visus laskee 0.2 0.3:een. Tällä pyritään poistamaan akkommodaatio. Jos visus on parempi kuin 0.2 0.3, silmä akkommodoi tarkentaessaan kuvan verkkokalvolle. Jos visus taas on huonompi, silmässä ilmenee akkommodaation pumppausta silmän yrittäessä löytää jotain nähtävää. Skiaskopoinnin ajaksi huoneen valaistusta voidaan tarvittaessa vähentää. Asiakkaalle näytetään esimerkiksi suurinta optotyyppiä, schoberin ristiä tai Paras sfäärinen voimakkuus Näöntutkimuksen alussa määritetään paras visus, jonka asiakas saavuttaa heikoimmalla mahdollisella miinuslasilla tai voimakkaimmalla mahdollisella pluslasilla. Tätä kutsutaan parhaaksi sfääriseksi voimakkuudeksi. Objektiivista refraktiota käytetään lähtökohtana parhaan sfäärisen voimakkuuden tutkimiseen. Asiakkaalla on objektiivisesta refraktiosta saadut tulokset silmien edessä ja hänelle näytetään visustaulua ja lisätään plusvoimakkuutta niin paljon, että se sumentaa näöntarkkuutta esimerkiksi 0.4:ään. Tämän jälkeen voimakkuutta vähennetään +0.25 dioptriaa kerrallaan siten, että näöntarkkuus paranee jokaisesta muutoksesta. Jos +0.25 dioptrian vähennys ei enää paranna näöntarkkuutta vaan ainoastaan tummentaa ja pienentää kirjaimia, vähennys ei ole tarpeellinen. Lopuksi tehdään sfäärisen voimakkuuden hienosäätö puna-vihertestillä, jolloin voimakkuutta muutetaan yleensä vain ± 0.25 dioptriaa. Puna-vihertestin voi tehdä myös suoraan objektiivisen refraktion päälle, jolloin muutos voi olla suurempi kuin 0.25 dioptriaa, yleensä kuitenkin alle 1.0 dioptriaa. Puna-vihertesti Puna-vihertesti perustuu kromaattiseen aberraatioon. Eri aallonpituudet taittuvat eri tavalla silmässä. Vihreä väri on aallonpituudeltaan lyhyempää kuin punainen ja näin ollen se taittuu jyrkemmin (KUVA 1). Vihreän värin taittumispiste sijaitsee noin 0.2 di-

optrian päässä verkkokalvon edessä ja punainen väri taas taittuu verkkokalvon taakse noin 0.2 dioptrian päähän. Punaisen ja vihreän värin taittumisero on näin ollen noin 0.4 dioptriaa. KUVA 1. Punaisen ja vihreän värin taittuminen silmässä. Punaisen ja vihreän värin taittumisero on noin 0.4 dioptriaa. Testi suoritetaan monokulaarisesti. Testimerkissä on punainen ja vihreä puoli, joissa molemmissa on erikokoisia mustia numeroita (KUVA 2). Siinä pyritään saamaan punaisella ja vihreällä pohjalla olevat merkit yhtä teräviksi, tällöin akkommodaatio on tasapainossa. Jos asiakas näkee punaisen puolen merkit tarkempina, lisätään miinusvoimakkuutta, kunnes merkit näkyvät yhtä hyvin. Jos taas vihreä puoli näkyy paremmin, lisätään plusvoimakkuutta, kunnes merkit tulevat yhtä hyviksi. Aivan yhtä hyviksi niitä ei saada, sillä linssit on 0.25 dioptrian välein ja värien dioptriaalinen ero on noin 0.4. KUVA 2. Puna-vihertesti. Nuorella asiakkaalla testi ei välttämättä toimi, sillä hän saattaa akkommodoida ja näin hän näkee punaisen puolen jatkuvasti tarkempana. Tämä voidaan välttää, jos pyydetään asiakasta katsomaan ensin vihreän puolen merkkejä ja vilkaisemaan sitten punaiselle puolelle ja palamaan jälleen vihreälle. Vasta sen jälkeen pyydetään kertomaan, kumpi puoli näyttää paremmalta. Mikäli punainen puoli pysyy parempana usean miinuslisäyksen jälkeenkin, on syytä miettiä, kannattaako testiä käyttää. Voi myös olla, että asiakas ei ymmärrä testiä. Silloin paras sfäärinen voimakkuus etsitään optotyyppien avulla. Hajataitteisuuden määrittäminen monokulaarisesti Sfäärinen silmä taittaa valoa samalla lailla joka suunnassa, eli se on ns. pallopintainen. Hajataitteinen eli astigmaattinen silmä taittaa valoa eri lailla eri poikkileikkaussuunnissa, valonsäteet eivät tällöin taitu samaan pisteeseen vaan epäsäännölliseksi alueeksi verkkokalvolle. Yleisimmin hajataitteisuus johtuu sarveiskalvon epäsäännöllisestä muodosta, mutta sitä voi aiheuttaa myös mykiön epäsäännöllinen muoto ja asento tai lasiaisnesteen epätasaisuus. Kellokuviolla voidaan alustavasti tutkia, onko asiakkaalla hajataitteisuutta ja missä suunnassa sitä on. Sen tarkempi määrä ja suunta määritetään ristisylinterillä. Kellokuviollakin se voidaan määrittää, mutta akselinsuuntaa ei saada määritettyä asteen tarkkuudella kuten ristisylinterillä. Tämän takia olemme esitelleet vain alustavan tutkimuksen kellokuviolla ja tarkemman ristisylinterillä. Kellokuvio Kellokuvion testimerkissä on valkoisella pohjalla mustat säteittäiset viivat sekä numerot yhdestä kahteentoista kuten kellotaulussa (KUVA). Kellokuvio on hyvä, kun halutaan tehdä karkea arvio sylinterin akselisuunnasta. Sfäärisen voimakkuuden jälkeen asiakkaalle näytetään kellokuvio ja kysytään, näkyykö jotkut viivoista tummempana kuin muut. Jos jotkut viivat näkyvät tummempina, miinussylinterin akselinsuunta lasketaan kertomalla viivojen pienempi luku 30:llä. Esimerkiksi jos asiakas sanoo näkevänsä viivat kaksi ja kahdeksan terävämmin kuin muut, miinussylinterin akselinsuunnaksi tulee 60 astetta. Jos mikään viivoista ei näy tummempana, hajataitteisuutta on todennäköisesti niin vähän, ettei sitä tarvitse korjata. Mikäli visus on jäänyt alle normaaliarvon, eikä mikään viivoista näy tummempana, hajataitteisuus tulee kuitenkin tutkia tarkemmin. On myös mahdollista, ettei asiakas ole ymmärtänyt testiä, eikä siten pysty vastaamaan kysymykseen. KUVA Kellokuvio.

Testimerkkinä voi olla myös sädekuvio, jossa on esimerkiksi numerot 30, 60, 90, 120, 150 ja 180. Parhaiten nähdyn suunnan numerot ilmoittavat joko suoraan miinussylinterin akselisuunnan tai siihen lisätään 90 astetta. Ristisylinteri Ristisylinteri on sylinterilinssi, jossa toisessa suunnassa on miinusmerkkinen voimakkuus ja toisessa yhtä suuri plusmerkkinen voimakkuus. Voimakkuudet ovat 90 asteen kulmassa toisiinsa nähden. Esimerkiksi ± 0.25 ristisylinteri tarkoittaa linssiä, jossa on voimakkuus sf +0.25 cyl -0.50. Foropterissa on yleensä ± 0.25 ristisylinteri, mutta myös muita ristisylintereitä on saatavilla. Koekehyksiä käytettäessä on myös mahdollista käyttää erisuuruisia ristisylintereitä muun muassa ± 0.25, ± 0.50 tai ± 0.75. Ristisylinterissä on merkitty miinussylinterin suunta punaisella merkillä tai miinus-merkillä ja plussylinterin suunta valkoisella merkillä tai plus-merkillä. Määritettäessä sylinterin voimakkuutta merkki on samassa suunnassa kuin akselisuuntaa osoittava nuoli (KUVA 1). Kun punainen (miinus) merkki on akselisuunnassa, sylinterin voimakkuutta lisätään. Kun valkoinen (plus) merkki on akselisuunnassa, sylinterin voimakkuutta vähennetään. Akselin suuntaa määritettäessä akselisuuntaa osoittava nuoli on punaisen (miinus) ja valkoisen (plus) merkin välissä (KUVA 2). Akselin suuntaa käännetään punaiseen (miinus) merkkiin päin. KUVA 1.Sylinterivoimakkuuden määrittäminen. P-kirjain on samassa suunnassa sylinterin akselisuunnan kanssa. Apusylinteri -0.25 dpt on akselisuunnassa 90. Punainen merkki osoittaa, että miinusvoimakkuutta tulee lisätä. KUVA 2.Akselisuunnan määrittäminen. A-kirjain on samassa suunnassa sylinterin akselisuunnan kanssa. Punainen merkki osoittaa, mihin suuntaan akselia tulee kääntää. Asiakkaalla on silmien edessä paras sfäärinen voimakkuus. Tutkittavan silmän eteen laitetaan ristisylinteri ja toinen silmä on peitetty. Katseltavaksi kohteeksi valitaan yhtä riviä isompi optotyyppi kuin visus parhaalla sfäärisellä tai ns. pistekuvio. On vaikea sanoa, mikä optotyyppi on paras. Joidenkin mielestä pyöreä merkki on paras, koska asiakkaan on helppo havaita, jos se ei ole pyöreä. Toisten mielestä vinoja suuntia sisältävästä merkistä on helpompi huomata, että se on huono. Hajataitteisuutta tutkittaessa asiakkaalle näytetään ristisylinterilinssiä näyttäen kaksi vaihtoehtoa, joista asiakkaan tulisi valita parempi. Selkeyden vuoksi kannattaa kysyä kumpi on parempi, yksi vai kaksi? eikä kumpi on parempi, tämä vai tämä?. Asiakkaan on helpompi verrata vaihtoehtoja, kun linssi vaihdetaan aina ennen kun kysytään yksi ja kaksi. Vaihtoehdot voivat olla myös samanlaiset ja jos huomataan, että asiakkaan on vaikea valita vaihtoehdoista parempi, häntä voidaan auttaa kysymällä, ovatko vaihtoehdot samankaltaiset. Joidenkin asiakkaiden on vaikea kertoa, että vaihtoehdot ovat yhtä hyvät tai huonot, jos sitä ei olla erikseen kysytty. Kun sylinterikorjaus on oikein tehty, vaihtoehdot ovat joko yhtä hyvät tai huonot. Voimakkuuden ja akselinsuunnan määrittäminen voidaan tehdä ristisylinterilläkin usealla eri tavalla. Mikäli alustavaa tietoa akselisuunnasta ei ole, määritetään hajataitteisuuden pääsuunta laittamalla ristisylinteri suuntaan 90 ja 180. Apusylinteri voidaan lisätä jo tässä vaiheessa asiakkaan valitsemaan suuntaan tai katsoa vielä välisuunnat (45 ja 135 ) ennen lisäämistä. Apusylinteriksi voidaan valita joko 0.25 tai 0.50. Mikäli on arvioitu, että asiakkaalle saattaa mennä paljon sylinteriä, käytetään suurempaa apusylinteriä. Tämän jälkeen jatketaan tarkempaa akselisuunnan ja voimakkuuden määrittämistä. Mikäli skiaskoopilla tai kellokuviolla on saatu

alustava tieto akselisuunnasta, voidaan apusylinteri lisätä tähän suuntaan ja jatkaa tarkempaa akselisuunnan ja voimakkuuden määrittämistä. Selkeyden vuoksi esitämme tässä yhden esimerkin ristisylinterimenetelmän käytöstä. Worthin valot Worthin valoilla on helppo saada selville, onko asiakkaalla binokulaarisen näön häiriöitä. Testillä saadaan myös selville, onko asiakkaan toinen silmä johtava. Testimerkki koostuu neljästä kuviosta: tummalla pohjalla on yksi valkoinen merkki ja loput merkeistä ovat joko punaisia tai vihreitä (KUVA). Hajataitteisuuden tarkastus binokulaarisesti Koska sylinterin määritys on tehty monokulaarisesti ja silmät kuitenkin toimivat yhdessä, on syytä tarkistaa sylinterin määrä ja suunta binokulaarisesti. Tämä voidaan suorittaa polakentillä. Polakenttin testimerkki on kaksi päällekkäin olevaa laatikkoa, joissa molemmissa on rivi pieneneviä numeroita. Testimerkki voi olla myös sellainen, jossa on kolme laatikkoa päällekkäin (KUVA). KUVA. Polakentät. Polakentät KUVA Worthin valot. Testi suoritetaan siten, että asiakkaalle laitetaan silmien eteen punavihersuotimet ja pyydetään katsomaan testimerkkiä. Punavihersuotimilla tarkoitetaan linssejä, joista toinen on punainen ja toinen vihreä. Punaisen linssin läpi asiakas näkee testimerkin punaiset osat ja vihreän linssin läpi vihreät osat. Linssit on merkitty foropterissa kirjainlyhentein RL (= Red Lens) ja GL (=Green Lens). Koekehyksillä tutkittaessa käytetään erillistä kädessä pidettävää punavihersuodinta tai kehysaukkoon asetettavia vastaavia linssejä. Asiakkaalta kysytään, montako merkkiä hän näkee ja minkä värisenä valkoinen merkki näkyy. Mikäli asiakas näkee neljä merkkiä, binokulaarinen näkeminen on kunnossa. Jos asiakas näkee viisi merkkiä, kyseessä on binokulaarinen kahtena näkeminen. Jos hän näkee kaksi ja kolme merkkiä vuorotellen, hänellä on vuorotteleva näkö. Jos hän näkee kaksi tai kolme merkkiä, kyseessä on toisen silmän kuvan tukahduttaminen eli suppressio. Valkoinen testimerkki näkyy johtavan silmän mukaisesti, eli jos oikean silmän edessä on punainen suodin ja oikea silmä on johtava, merkki näkyy punaisena. Mikäli merkki näkyy kellertävänä tai vaihtelevasti punaisena ja vihreänä, johtavaa silmää ei ole. Asiakkaalle laitetaan polasuotimet molempien silmien eteen. Polasuotimilla tarkoitetaan linssejä, joissa toisessa linssissä on 45 asteen ja toisessa 135 asteen polarisaatiosuunnat. Myös testimerkeissä on vastaavat polarisaatiosuunnat ja asiakas näkee linssillä, jossa on 45 asteen polarisaatiosuunta testimerkin sen osan, jossa on sama polarisaatiosuunta. Näin ollen hän näkee toisen laatikon oikealla silmällä ja toisen vasemmalla. Mikäli testimerkissä on kolmaskin laatikko, keskimmäinen nähdään molemmilla silmillä, sillä siinä ei ole polarisaatiota. Polasuotimet on merkitty foropterissa P-kirjaimella. Koekehyksillä tutkittaessa käytetään kädessä pidettävää polasuodinta. Varmistetaan, että asiakas näkee kaksi tai kolme laatikkoa yhtäaikaisesti ja häntä pyydetään luettelemaan laatikoissa olevat numerot. Tämän jälkeen asiakasta pyydetään katsomaan jotain tiettyä numeroa laatikosta, jonka hän näkee oikealla silmällä ja tarkistetaan sylinterin akselisuunta ja määrä ristisylinteriä apuna käyttäen. Sama toistetaan toiselle silmälle. Mikäli asiakkaalla on vuorotteleva näkö, hän näkee ylä- ja alalaatikon vuorotellen. Tällöin ei ole tarvetta tehdä binokulaarista tutkimusta.

Refraktio- eli akkommodaatiotasapaino Refraktio- eli akkommodaatiotasapainolla tarkoitetaan sitä, että molempien silmien akkommodaatio on yhtä suuri lähellä olevaa kohdetta katsottaessa. Refraktiotasapaino saavutetaan silloin, kun kauas katsottaessa ei käytetä akkommodaatiota. Tätä ei pidä sekoittaa näkötasapainoon, jolla tarkoitetaan sitä, että molempien silmien näöntarkkuudet ovat samat. Jos oikean ja vasemman silmän näöntarkkuudet ovat erisuuruiset, näkötasapainon saavuttamiseksi paremmin näkevän silmän näöntarkkuutta joudutaan laskemaan huonomman tasolle, näin ei tule tehdä. Refraktiotasapaino voidaan tehdä bichrome balance -testillä tai jos tätä testiä ei ole käytettävissä, se voidaan tehdä myös käyttämällä prismaerottajaa ja punavihertestiä yhdessä. Foropterissa on prismaerottajana 6 pr dpt bas up. Bichrome balance -testi Testimerkkejä on erilaisia, mutta kaikista löytyy kaksi punaista ja kaksi vihreää laatikkoa, jotka ovat mustalla pohjalla (KUVA). Asiakkaan silmien eteen laitetaan polasuotimet. Hän näkee oikealla silmällä yhden punaisen ja yhden vihreän laatikon ja vasemmalla silmällä toiset laatikot. Jos asiakkaalla on piilokarsastusta, laatikot saattavat heilua, koska molemmat silmät katsovat eri kuvia. Laatikoiden ympärillä saattaa olla myös valkoinen ympyrä, jonka asiakas näkee molemmilla silmillä. Ympyrä estää laatikoiden heilumisen, koska molemmat silmät pystyvät fiksoimaan siihen. Sumutus eli syklodamia Sumutusmenetelmällä pyritään lamauttamaan akkommodaatio ja mahdollinen akkommodaatiospasmi. Tämä tehdään lisäämällä plusvoimakkuutta refraktiotasapainosta saatuun tulokseen. Lisättävän voimakkuuden määrä riippuu asiakkaasta. Vanhemmille ihmisille riittää pienempi sumutus, koska heidän akkommodaatiokykynsä on jo heikentynyt. Nuorille ihmisille voidaan käyttää jopa +3.0 dpt:n linssejä heidän suuren akkommodaatiokykynsä vuoksi. Seuraavaksi katsotaan, minkä visusrivin asiakas näkee sumutuksen kanssa. Vastauksesta voidaan päätellä, onko refraktiotasapainosta saatu tulos oikein. Mikäli visus on oletettua korkeampi, voidaan päätellä, että tuloksessa on miinusvoimakkuuden ylikorjaus tai plusvoimakkuuden alikorjaus. Mikäli asiakkaan visus on 1.0 ja hänelle lisätään +1.50 sumulinssit, visuksen pitäisi pudota 0.2-0.3:een. Mikäli asiakkaan visus on parempi kuin yksi, myös sumutuksen jälkeinen visus on parempi kuin 0.2-0.3. Tällöin plusvoimakkuutta lisätään kunnes visus on laskenut 0.2-0.3 tasolle. Sumutusta vähennetään vähitellen niin kauan kun plusvoimakkuuden vähentäminen parantaa näöntarkkuutta. Plusvoimakkuuden vähentäminen saattaa vain tummentaa kirjaimia, tällöin vähennys ei ole enää tarpeellinen. Sumutuksen lopputuloksena saadaan binokulaarinen visus ja kaukorefraktio. Lähilisän määritys Lähilisän eli add:n määritys tehdään ikänäköiselle asiakkaalle dynaamisella ristisylinterillä. Asiakkaalle laitetaan foropteri silmien eteen. Kaukorefraktio on korjattu, foropteri säädetään konvergenssiasentoon ja siihen kiinnitetään lähitestitaulu tarvittavalle etäisyydelle (KUVA 1). Yleisvalaistuksen lisäksi käytetään kohdevaloa, jotta asiakas näkisi testitaulun hyvin. KUVA. Bichrome balance -testi. Esitämme kaksi tapaa tehdä refraktiotasapainotuksen Bichrome balance -testiä apuna käyttäen. Tapa yksi ja tapa kaksi eroavat toisistaan siten, että tavassa yksi poistetaan akkommodaatio sumuttamalla. Tapa kaksi on lyhennetty versio tavasta yksi, koska siinä asiakasta ei sumuteta. Se sopii hyvin asiakkaille, joiden akkommodaatiokyky on heikentynyt. KUVA 1. Lähitestitaulu foropterissa.

Testitaulusta valitaan merkki, jossa on neljä tai viisi pysty- ja vaakasuoraa viivaa (KUVA 2). Foropterista valitaan ± 0.50 ristisylinterilinssit, jossa miinussylinterin akseli on pystysuunnassa. Mikäli testietäisyys on 40 cm, akkommodaatiota tarvitaan 2.5 dioptriaa, jotta vaaka- ja pystyviivat näkyisivät yhtä hyvin tai huonosti. Tällöin vaakaviivat ovat puoli dioptriaa verkkokalvon edessä ja pystyviivat puoli dioptriaa verkkokalvon takana. KUVA 3. Lukutaulu. KUVA 2. Dynaamisen ristisylinterin testimerkki. Asiakkaalta kysytään, kummat viivoista näkyvät tarkemmin, pysty- vai vaakaviivat. Ikänäköisellä asiakkaalla ovat joko vaakaviivat tarkemmat tai koko merkki on epätarkka akkommodaatiokyvystä riippuen. Jos kuva on epätarkka, plusvoimakkuutta voidaan lisätä kerralla niin paljon, että asiakas ilmoittaa vaakaviivojen olevan paremmat. Vaakaviivojen ollessa terävimmät plusvoimakkuutta lisätään 0.25 dioptriaa kerrallaan ja joka lisäyksen jälkeen kysytään, kummat viivoista ovat tarkemmat. Lisäystä jatketaan, kunnes pystyviivat tulevat tarkemmiksi. Tämän jälkeen plusvoimakkuutta vähennetään, kunnes viivat saadaan yhtä teräviksi. Asiakkaan lähivoimakkuus on nyt luettavissa foropterista. Yhteen tiettyyn voimakkuuteen ei välttämättä päästä, sillä asiakkaan voi olla vaikea sanoa milloin viivat näyttävät yhtä teräviltä. Ne saattavat näyttää samanlaisilta jopa 0.75 dioptrian muutoksella. Lähilisä saadaan vähentämällä lähivoimakkuudesta kaukovoimakkuus. Dynaamisen ristisylinterin jälkeen kokeillaan aina koekehysten kanssa, mikä voimakkuus tuntuu asiakkaasta miellyttävältä. Saatu lähivoimakkuus laitetaan koekehyksiin, asiakkaalle annetaan lukutaulu (KUVA 3) käteen ja pyydetään häntä viemään lukutaulu sille etäisyydelle, mille hän haluaa lähilasejaan käyttää. Lukutekstinä käytetään 0.3-0.4 visusriviä. Sen jälkeen vertaillaan saatua voimakkuutta 0.25 dioptrian lisäykseen ja vähennykseen ja valitaan voimakkuudeksi asiakasta miellyttävä vaihtoehto. Mikäli foropteria ei ole käytössä, lähivoimakkuuden määrityksen lähtökohtana käytetään asiakkaan ikää ja siihen arvioitua lähilisän tarvetta (TAULUKKO). Arvioitu lähivoimakkuus laitetaan koekehyksiin ja pyydetään asiakasta lukemaan tekstiä. Tämän jälkeen vertaillaan eri voimakkuuksia ja etsitään asiakasta miellyttävä lähivoimakkuus. TAULUKKO. Iän perusteella arvioitu lähilisän tarve. Forian määritys Forioiden tutkimiseen on olemassa useita eri testejä. Foriat määritetään sekä kauas että lähelle. Kaukoforiat voidaan tutkia esimerkiksi Schoberin ristillä, Maddoxin sylinterillä, MIM-kortilla tai Graeffen testillä. Graeffen testiä ja MIM-korttia voidaan käyttää myös lähiforian määrittämiseen. Helppo ja nopea testi lähelle on myös Maddoxin siipi. Näissä testeissä, lukuun ottamatta Maddoxin siipeä, käytetään prismakompensaattoria. Foriat mitataan aina kaukorefraktio korjattuna ja lähiforioita mitattaessa ikänäköisillä tulee olla lähikorjaus korjattuna. Mikäli asiakkaalla todetaan forioita ja hänellä on oireita, tulee mitata myös reservit. Schoberin risti Schoberin risti -testimerkissä tummalla pohjalla on punainen risti ja sen ympärillä vihreä ympyrä. Ympyröitä voi myös olla kaksi ja joissain testeissä värit ovat toisinpäin (KUVA). Testimerkkiä katsotaan punavihersuotimien läpi. Silmä, jonka edessä on vihreä suodin, näkee vihreän testimerkin ja punaisella näkyy punainen.

Maddox KUVA. Schoberin risti. Asiakkaalle on hyvä näyttää testikuvio ennen punavihersuotimien laittamista, jotta hän saa nähdä, miltä sen kuuluu näyttää. Kun asiakkaan silmien eteen on laitettu punavihersuotimet, häneltä kysytään, missä risti sijaitsee ympyröihin nähden. Jos se sijaitsee sisemmän ympyrän sisällä, foriaa on korkeintaan yksi dioptria. Ristin sakaran pituus vastaa yhtä prisma dioptriaa. Jos risti on ympyröiden ulkopuolella, tutkittavan silmän eteen laitetaan prismakompensaattori ja lisätään prismavoimakkuutta siten, että risti saadaan ympyröiden keskelle. Jos asiakas näkee oikealla silmällä ristin ja vasemmalla ympyrät ja risti on liikkunut oikealle, kyseessä on esoforia, jos taas vasemmalle, kyseessä on exoforia. Hyvänä muistisääntönä voidaan pitää sitä, että exoforiassa risti ja ympyrät menevät ristikkäin ja näköakselit muodostavat X:n. Kun määritetään horisontaaliforioita, prismakompensaattorin nollakohta laitetaan ylöspäin. Käännettäessä kompensaattorin nuolta nenään päin (bas nas) korjataan exoforiaa ja käännettäessä kompensaattorin nuolta ohimoon päin (bas temp) korjataan esoforiaa. Tulos voidaan lukea suoraan prismakompensaattorista. Esimerkiksi, jos nuoli on kaksi pykälää nenään päin, asiakkaalla on kaksi prismadioptriaa exoforiaa. Mikäli risti on siirtynyt ylä-alasuunnassa, kyseessä on hypo- tai hyperforia. Jos asiakas näkee oikealla silmällä ristin ja vasemmalla ympyrät ja risti on liikkunut ylös, kyseessä on oikean silmän hypoforia eli vasemman silmän hyperforia. Jos risti on liikkunut alas, kyseessä on oikean silmän hyperforia eli vasemman silmän hypoforia. Vertikaaliforioissa prismakompensaattorin nollakohta asetetaan vaakasuoraan. Kompensaattorin nuolta käännetään ylöspäin (bas up), kun kyseessä on sen silmän hypoforia, jonka edessä kompensaattori on. Kompensaattorin nuolta käännetään alaspäin (bas down), kun kyseessä on sen silmän hyperforia, jonka edessä kompensaattori on. Tulos luetaan prismakompensaattorista. Testimerkit voivat liikkua, mikä hankaloittaa niiden seuraamista. Tämä johtuu siitä, että asiakas käyttää akkommodaatiota tarkentaessaan punaiseen, mutta vihreään katsoessa akkommodaatio ei ole käytössä. Testin suorittamiseen tarvitaan pistemäinen valolähde ja punainen tai valkoinen Maddoxin sylinterilinssi (foropterissa RMH = Red Maddox Horisontal tai WMH = White Maddox Horisontal). Koekehyksissä linssi laitetaan siten, että sylinterit ovat vaakasuorassa muodostaen pystysuoran valojuovan. Sillä, kumman silmän eteen linssi laitetaan, ei ole merkitystä eikä sillä, käytetäänkö punaista tai valkoista linssiä. Testi tulisi tehdä pimennetyssä huoneessa, jotta valopiste ja juova näkyisivät paremmin. Jos asiakkaan oikean silmän eteen laitetaan punainen Maddoxin horisontaalinen sylinterilinssi, oikealla silmällä nähdään pystysuora punainen valojuova ja vasemmalla valopiste. Valopiste sijoitetaan noin kuuden metrin päähän. Asiakasta pyydetään kertomaan, kummalla puolen valopistettä valojuova on. Jos juova sijaitsee valopisteen vasemmalla puolella, kyseessä on exoforia. Jos taas juova sijaitsee valopisteen oikealla puolella, kyseessä on esoforia. Asiakkaan oikean silmän eteen laitetaan prismakompensaattori, jota käännetään exoforiassa bas nas ja esoforiassa bas temp siten, että juova ja valopiste ovat päällekkäin. Tutkittaessa ylä-alasuunnan forioita foropterissa käytetään linssejä RMV (= Red Maddox Vertical) ja WMV (= White Maddox Vertical). Koekehyksissä linssi asetetaan siten, että sylinterit ovat pystysuorassa ja muodostavat vaakasuoran valojuovan. Tämän jälkeen asiakkaalle näytetään valopistettä ja kysytään, onko viiva valopisteen päällä vai sen ylä- tai alapuolella. Mikäli Maddoxin linssi on oikean silmän edessä ja viiva näkyy pisteen yläpuolella, kyseessä on oikean silmän hypoforia tai vasemman silmän hyperforia. Prismakompensaattori laitetaan oikean silmän eteen ja sitä käännetään hypoforiassa bas up ja hyperforiassa bas down, kunnes valopiste ja viiva tulevat päällekkäin. Foropterilla voidaan ainoastaan todeta, onko asiakkaalla sykloforiaa, mutta sillä ei pystytä mittaamaan sen määrää. Sykloforian toteaminen tehdään siten, että toisen silmän eteen laitetaan RMH-linssi ja toisen eteen WMV-linssi. Tämän jälkeen asiakasta pyydetään ilmoittamaan, näkeekö hän ristin, jossa sakarat ovat 90 asteen kulmassa toisiinsa nähden. Jos ristin sakarat ovat vinossa, voidaan todeta, että asiakkaalla on sykloforiaa ja sen määrä voidaan mitata koekehyksillä. Mittaamiseen käytetään kahta Maddoxin sylinterilinssiä, jotka laitetaan yksi kummankin silmän eteen siten, että ne ovat samansuuntaisesti. Toista linssiä käännetään, kunnes asiakas ilmoittaa viivojen olevan päällekkäin. Tämän jälkeen sykloforian astemäärän voi lukea suoraan koekehyksen asteikolta.

MIM-kortti MIM-korttia apuna käyttäen forian määrä saadaan suoraan asiakkaan ilmoittamana. MIM-kortti on neliön muotoinen kortti, jossa on keskellä reikä valoa varten. Kortissa on myös numeroidut akselit, joista näkee suoraan forian määrän. Kortteja on kahdenlaisia, kaukoetäisyydelle tarkoitetussa numerot ovat suuremmat (KUVA 1) ja lähietäisyydelle tarkoitetussa ne ovat pienemmät (KUVA 2). Kaukotesti tulee tehdä kolmen metrin päästä ja lähitesti 40:cm:n päästä. Testit suoritetaan siten, että asiakkaalla on Maddoxin linssi silmän edessä ja hän ilmoittaa valojuovan kohdalla näkyvän numeron. Mitattaessa vertikaaliforioita käytetään RMV-linssiä ja mitattaessa horisontaaliforioita käytetään RMH-linssiä. Maddoxin siivellä voidaan mitata lähiforiat helposti ja nopeasti. Se on laite, jota asiakas pitää omassa kädessään ja katsoo edessään näkyviä numeroituja akseleita ja nuolia (KUVA 2). Asiakas näkee vaakasuoran ja pystysuoran numerorivin sekä punaisen ja valkoisen nuolen. Lähirefraktio on korjattu ja asiakkaan oikea silmä peitetään joko peittolapulla tai kädellä ja häntä pyydetään kertomaan, mitä numeroa nuolet osoittavat, kun peitto poistetaan. Asiakkaan ilmoittama numero on suoraan forian määrä. Mikäli valkoinen nuoli osoittaa parillista numeroa, kyseessä on exoforia ja mikäli numero on pariton, kyseessä on esoforia. Mikäli punainen nuoli osoittaa parillista numeroa, kyseessä on vasemman silmä hyperforia ja mikäli numero on pariton, kyseessä on oikean silmän hyperforia. Maddoxin siivellä voidaan mitata myös sykloforiat (KUVA 1). Tällöin asiakasta pyydetään itse laittamaan punainen osoitin vaakasuoraan. KUVA 1. Maddoxin siipi. Oikeassa reunassa punainen osoitin sykloforian mittausta varten. KUVA 1. MIM-kortti kauas. KUVA 2. Maddoxin siipi. Graeffe Maddoxin siipi KUVA 2. MIM-kortti lähelle. Asiakkaan oikean silmän eteen laitetaan 6 pr dpt bas up. Testimerkiksi valitaan esimerkiksi optotyyppirivi 0.5-1.0. Asiakas näkee kaksi testimerkkiä, joista alempi näkyy oikealla silmällä ja ylempi vasemmalla. Tämän jälkeen asiakkaalta kysytään, ovatko merkit allekkain samassa linjassa. Mikäli alempi testimerkki on liikkunut vasemmalle, kyseessä on exoforia ja tällöin prismavoimakkuutta lisätään bas nas. Mikäli alempi testimerkki on liikkunut oikealle, kyseessä on esoforia ja prismavoimakkuuden suunta on bas temp. Testillä voidaan mitata myös vertikaaliforiat. Tällöin vasemman silmän eteen laitetaan 10 pr dpt bas nas. Asiakas näkee oikealla silmällä oikean puoleisen testimerkin ja vasemmalla vasemman. Merkit pyritään saamaan vierekkäin samaan linjaan. Mikäli oikenpuolenen testimerkki on liikkunut ylöspäin, kyseessä on oikean silmän hypoforia ja tällöin prismavoimakkuutta lisätään bas up. Mikäli oikeanpuoleinen testimerkki on liikkunut alaspäin, kyseessä on oikean silmän hyperforia ja prismavoimakkuutta lisätään bas down.

Kirjallisuutta Corboy, John M. 2003: The Retinoscopy Book. An Introductory Manual for Eye Care Professionals. Fifth edition. Thorofare: SLACK Incorporated. Eskridge, J. Boyd - Amos, John F. - Bartlett, Jimmy D. 1991: Clinical Procedures in Optometry. Philadelphia: J. B. Lippincott Company. Evan, Bruce - Doshi, Sandip. 2001: Binocular Vision and Orthoptics. Investigation and Management. Oxford: Butterworth - Heinemann. Fletcher, R Still, D.C. 1998: Eye Examination and Refraction. 2. edition. Oxford: Blackwell Science. Goss, David A. 1995: Ocular Accommodation, Convergence, and Fixation Disparity: A Manual of Clinical Analysis. 2. edition. Newton: Butterworth Heinemann. Larmi, T Vuorela, M Nikkola, A Sivonen, J. 1980: Instrumentarium Silmäoptiikan käsikirja Helsinki Instrumentarium Oy:n silmälaboratorio. Korja, Taru 1993: Subjektiivinen refraktion määritys Helsinki: Yliopistopaino. Michaels, David D. 1985: Visual Optics and Refraction. A Clinical Approach. Third edition. St. Louis, Missouri: The C.V. Mosby Company. Milder, Benjamin - Rubin, Melvin L. 1991: The Fine Art of Prescribing Glasses. Without Making a Spectacle of Yourself. Secon edition. Gainesville, Florida: Triad Publishing Company. von Noorden, Gunter K 1996: Binocular Vision and Ocular Motility. 5th edition. St. Louis, Missouri: Mosby-Year Book, Inc. Saari, K. M.(toim.) 2001: Silmätautioppi. 5. uudistettu painos. Jyväskylä: Kandidaattikustannus Oy. Tarkkanen, Ahti (toim.) 1995: Principles of Ophthalmology. Recallmed Oy. Viikari, Kaisu 1972: Tetralogia. Turku.