Naisen seksuaalisen haluttomuuden lääkkeelliset hoidot Leena Väisälä Gynekologi, kliininen seksologi (NACS), FECSM (Fellow of the European Board of Sexual Medicine) Lääkärikeskus Aava ja Mehiläinen Helsinki 13.11.2017 1
Sidonnaisuudet Naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, kliininen seksologi (NACS) Päätoimi Yksityislääkäri Lääkärikeskus Aava Kamppi ja Mehiläinen Helsinki Ympyrätalo ja Töölö Sivutoimet Toistuvia luentoja raskauden ehkäisystä ja seksologiasta Metropolia amk ja Sexpo ry Luottamustoimet terveydenhuollon alalla Gynaecologi Practicin puheenjohtaja Suomen seksologisen seuran hallituksen jäsen Muut sidonnaisuudet Yksittäisiä luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa (yritykset Exeltis, Bayer, Ratiopharm,) Osallistunut lääkealan yrityksen koulutusten suunnitteluun (CampusPharma, Sandoz) 13.11.2017 2
Seksuaalireaktioiden biopsykososiaalinen malli 13.11.2017 3
Seksologinen elefantti Annamaria Giraldin luennon kuvitusta 24.2.2017 ISSWSH-kongressi Atlanta 13.11.2017 4
Seksuaaliongelmien neurobiologia 13.11.2017 5
Eksitaatio, eli seksuaalista vireyttä Lisäävät aivojen välittäjäaineet: lisäävä systeemi (Pfaus 2009, J Sex Med) DA=dopamiini NE=noradrenaliini OT=oksitosiini MCs=melanokortiinit Hyvä parisuhde Jännittävyys, intohimo, uudet asiat Läheisyys 13.11.2017 6
Inhibiitio, eli seksuaalista vireyttä vähentävä systeemi Vähentävät välittäjäaineet: -5-HT=serotoniini -Opioidit -ECBs=ennokannabinoidit Mielialalääkkeet, masennus Huono parisuhde Huono yleiskunto, toimimattomat seksitavat, seksuaalinegatiivinen kasvatus 13.11.2017 7
HSDD eli hyposexual desire disorder eli seksuaalinen haluttomuus häiriönä Inhibitoriset voimat suuret Tai eksitatoriset voimat pienet Näiden tilojen yhdistelmä Anamneesi on tärkeä 13.11.2017 8
Hermojen välittäjäaineiden ja hormonien vaikutus seksuaalisuuteen (Clayton 2007) Estrogeenin ja testosteronin on todettu koe-eläintutkimuksissa avustavan dopamiinin vapautumista aivoissa testosteroni voimistaa typpioksidin synteesiä, joka puolestaan kontrolloi aivoissa dopamiinin vapautumista. (Pfaus J Sex Med 2009) 13.11.2017 9
Biologiset haluttomuuden hoitomahdollisuudet Androgeenivaikutuksen lisääminen paikallisesti tai systeemisesti Dopamiinivaikutuksen lisääminen Noradrenaliinivaikutuksen lisääminen Serotoniinivaikutuksen modulointi (vähentäminen) Melanokortiinit 13.11.2017 10
Testosteronitaso ja seksuaalifunktio Androgeenien vaikutukset vaihtelevat eri henkilöillä riippuen entsyymiaktiviteetista ja reseptorivaikutuksesta ym. Elimistön testosteronitasot eivät korreloi seksuaaliseen dysfunktioon Kuitenkin satunnaistetut, lumekontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet hyötyjä testosteronista verrattuna lumeeseen naisen seksuaalisen haluttomuuden hoidossa Testosteronihoidon käyttö perustuu kliiniseen kokemukseen testosteronin parantavasta vaikutuksesta libidoon, kiihottumiseen, nautintoon ja kokonaistyytyväisyyteen 13.11.2017 11
13.11.2017 12
Yhteenveto testosteronin käytöstä naisilla Satunnaistetut lumekontrolloidut tutkimukset ovat näyttäneet, että seksuaalifunktio paranee testosteronihoidolla postmenopausaalisilla naisilla Mahdollisesti jotkut potilaat hyötyvät Pitkäaikaistutkimukset turvallisuudesta ja tehosta puuttuvat Markkinoilla ei ole naisille tarkoitettuja testosteronivalmisteita Off label on käytetty 1/10-1/5 miesten annoksista, mielellään ihon kautta Jos hoitoa kokeillaan, kyseessä on kokeellinen hoito, ja tästä on syytä kertoa naiselle. Tarkka seuranta on aiheellinen 13.11.2017 13
Uusi endocrine society guideline Endocrine society guideline 2014 Androgen Therapy in Women: A Reappraisal: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline Margaret E. Wierman Wiebke Arlt Rosemary Basson Susan R. Davis Karen K. Miller Mohammad H. Murad William Rosner Nanette Santoro J Clin Endocrinol Metab (2014) 99 (10): 3489-3510. HSDD: voidaan tehdä testosteronihoitokokeilu postmenopausaaliselle naiselle. Tarkka monitorointi. Jos ei tehoa 6kk kuluessa, hoito on lopetettava. 13.11.2017 14
Lääkärilehti Vsk. 65 Nr: 23 / 2010 s. 2085-2090 13.11.2017
Flibanseriini FDA:n hyväksymä premenopausaalisen naisen HSDD diagnoosilla kauppanimi Addyi vaikuttaa aivojen serotoniiniaineenvaihduntaan: postsynaptinen serotoniini-reseptorin 1A-agonisti ja reseptorin 2A antagonisti Vaikuttaa myös dopamiini D4-reseptoriehin ja kohtalaisesti 5HT 2B ja 2C reseptoriehin Tarkkaa vaikutusmekanismia ei tunneta Kohdespesifisesti nostaa dopamiini ja noradrenaliinipitoisuuksia aivoissa ja vähentää serotonergistä aktiviteettia =>lisää seksuaalista halua 13.11.2017 16
Flibanseriini FDA:n hyväksymä premenopausaalisten naisten HSDD:n hoitoon USA:ssa, jos HSDD ei johdu Lääketieteellisestä tai psykiatrisesta syystä Parisuhdeongelmasta Jonkin lääkkeen sivuvaikutuksesta Annostus 100mg iltaisin ennen nukkumaanmenoa, jos ei apua 8 viikkoon, on lääke lopetettava Tarkka REMS-ohjelma (REMS=risk evaluation and mitigation strategies) ja määräämiseen tarvitsee sertifioinnin, myös apteekit tarvitsevat sertifioinnin Varoitukset: Hypotensio ja pyörtyminen alkoholin kanssa käytettynä Älä käytä potilaille, joilla on maksan toiminnanvajaus tai jotka käyttävät CYP3A4-inhibiittoreita 13.11.2017 17
13.11.2017 18
13.11.2017 19
13.11.2017 20
Clayton et al. Drug EvaluationFlibanserin: a potential treatment for Hypoactive Sexual Desire Disorder in premenopausal women. SummaryWomen's HealthSeptember 2010, Vol. 6, No. 5, Pages 639-653. 13.11.2017 21
Haittavaikutukset (>1%) Flibanserin 100mg iltaisin n=1542 vs. lume n=1905 Huimaus 11,4% vs. lume 2,2% Uneliaisuus 11,2% vs. 3,1% Pahoinvointi 10,4% vs. 3,7% Väsymys 9,2% vs. 5,0% Unettomuus 4,9% vs. 2.4% Kuiva suu 2,4% vs. 0,9% Levottomuus 2,4% vs. 0,9% Ummetus 1,6% vs. 0,5% Vatsakipu 1,5% vs. 0,8% Sedaatio 1,3% vs 0,2% Vertigo 1% vs. 0,3% 13.11.2017 22
Bremelanotidi Faasi 3 tutkimukset meneillään Melanokortiini reseptori 4 agonisti Melanosyyttejä stimuloivan hormonin (MSH) synteettinen analogi Aluksi kokeiltiin nenäsuihkeena, nyt subkutaani annostelu on parantanut siedettävyyttä Tarvittaessa annostelu, nopea vaikutuksen alku, hyvin siedetty Tutkittu 31 kliinisessä lääketutkimuksessa, yli 2500 ihmistä on käyttänyt, tehokas sekä erektiohäiriössä että HSDD:ssä 13.11.2017 23
Kliiniset tutkimukset Isot 2B kliiniset lääketutkimukset tehty indikaatioilla HSDD ja FSAD (naisen kiihottumishäiriö) 327 premenopausaalisella naisella kliinisesti merkittävä, tilastollisesti merkitsevä vaikutus verrattuna lumelääkkeeseen 1,75mg annos Parantaa monia osa-alueita (female sexual function index-mittarilla) Häiriöön liittyvä ahdistus (distress) laskee SSE (sexually satisfying events) lisääntyvät 13.11.2017 24
Lorexys Nimi Lorexys johdettu sanoista orgasm ja extasy Yhdistää 2 mielialalääkettä hitaasti vaikuttavassa muodossa (slow release) Yhdistelmä trazodonista ja bupropionista Faasi 2B-tutkimukset suunnitteilla Bupropioni: noreadrenaliinin ja dopamiinin takaisinoton estäjä (nykyinen indikaatio depressio ja tupakoinnin lopettaminen) Noradrenaliini- ja dopamiini-vaikutus aivoissa lisääntyy Trazodoni: 5-HT 2A antagonisti, kohtalainen 5-HT 1A osittainen (partial) agonist Seksuaalisia sivuvaikutuksia naisilla, kuten lisääntynyt libido,klitoriksen priapismi ja spontaanit orgasmit 13.11.2017 25
Lybrido ja Lybridos Testosteroni+sildenafiili (Lybrido) Lisää aivojen vastetta seksuaalisiin ärsykkeisiin (testosteroni) ja lisää genitaalivastetta, verenkiertoa (sildenafiili) Testosteroni+bupropioni (Lybridos) Lisää aivojen vastetta seksuaalisiin ärsykkeisiin ja vähentää inhibitorista vaikutusta seksuaalisiin ärsykkeisiin Perustuu teoriaan liian vahvasta inhibitorisista voimista ja liian heikoista exitatorisista voimista ja näiden kombinaatioon 13.11.2017 26
Kliiniset lääketutkimukset meneillään Lybrido (testo+sildenafiili) : HSDD-naiset, joilla on heikot exitatoriset seksuaalisuuteen vaikuttavat voimat, voivat hyötyä Lybridos (testo+bupropioni): HSDD-naiset, joilla taustalla on seksuaalinen inhibiitio, näyttävät hyötyvän Faasi 2 tutkimukset meneillään 13.11.2017 27
Tulevaisuudessa: Seksuaaliterveyttä pidetään tärkeänä osana perusterveyttä Löydetään uusia tapoja parantaa seksuaalista hyvinvointia: Seksuaalineuvonnan ja terapian käyttö yleistyvät Parempi tietous kodeissa ja kouluissa Uusia lääkityksiä tulee markkinoille Potilaat toivovat lääkäriltä kokonaisvaltaista hoitoa ja tietoa, myös seksuaalisuuden alueelta Seksuaaliterveyttä ja seksuaalista nautintoa arvostetaan koko elämän ajan 13.11.2017 28
Tunnustan eläneeni (Stenvall) 13.11.2017 29
Lähteet: Päälähde: ISSWSH (=International Society for the Study of Women s Sexual Health) slideset Tarkemmat lähdetiedot saa esitelmän pitäjältä. Pfaus J. Pathways of sexual desire. J Sex Med. 2009;6:1506-1533 Bancroft J, Graham C, Janssen E, Sanders SA. The Dual control model: current status and future directions. J Sex Res. 2009;46(2-3):121-142 Clayton AH. Epidemiology and neurobiology of female sexual dysfunction. J Sex Med. 2007;4(supplement 4):260-268 Sprout Pharmaceuticals. Flibanserin for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in premenopausal women. Advisory committee briefing document. NDA 022526, June 4 2015. http://www.fda.gov/downloads/advisorycommittees/committeesmeeting materials/drugs/drugsafetyandriskmanagemetnadvisorycommittee/ucm4 49090.pdf 13.11.2017 30