Tutkintaselostus DC-3 tyyppisen lentokoneen OH-LCC maahan syöksyminen Koivulahdella 3.1.1961
LUKIJALLE Tämän onnettomuuden tutkinta on tehty ennen Onnettomuustutkintakeskuksen perustamista (1996). Tutkintalautakunnan kokoonpano selviää tutkintaselostuksessa. Onnettomuustutkintakeskus on muuttanut tutkintaselostuksen sähköiseen muotoon ja uudelleenjulkaissut sen. Tutkintaselostuksen ulkoasu on muuttunut alkuperäiseen verrattuna, mutta sisältö on pidetty yhtäläisenä alkuperäisen tutkintaselostuksen kanssa. I
SISÄLLYSLUETTELO LUKIJALLE... I 1 TAPAHTUMA... 1 2 Tutkija- ja tarkastuslautakunnat... 1 3 Yleisiä tietoja... 1 3.1 Lentokone... 1 3.1.1 Yleistä... 1 3.1.2 Lentoajat... 2 3.1.3 Vasen moottori... 2 2.1.4 Oikea moottori... 2 3.1.5 Vasen potkuri...2 3.1.6 Oikea potkuri...2 3.1.7 Radiolaitteet... 3 3.1.8 Tulentorjuntavälineet... 3 3.1.9 Lennonvalvontamittarit... 3 3.1.10 Kuormaus Kruununkylästä lähdettäessä... 3 3.2 Miehistö... 3 3.2.1 Lentokoneen kapteeni... 3 3.2.2 Lentokoneen perämies... 4 3.2.3 Lentoemäntä... 4 3.3 Matkustajat... 4 3.4 Sää... 5 3.5 Radioliikenne... 5 3.6 Pelastustoiminta... 6 4 Suoritetut tutkimukset ja niiden tulokset... 7 4.1 Tutkimukset... 7 4.2 Lentokoneen hylystä tehdyt teknilliset havainnot... 9 4.3 Onnettomuuslennosta havaintoja tehneiden henkilöiden kertomukset...11 4.4 Muita asiaan liittyviä seikkoja...13 4.4.1 Potkurin murtumat...13 4.4.2 Lentokapteeni Hattista koskevia selvityksiä...13 4.4.3 Bensiinin haju matkustamossa...14 4.4.4 OH-LCC koneessa havaittu tärinä...14 4.4.5 Lentoperämies Halmeen oikeudenomistajien kirjelmä...14 4.5 Lentäjien toiminta onnettomuuslentoa edeltäneenä aikana...14 4.6 Lento...16 4.7 Maahan syöksyminen...18 III
4.8 Hylky ja onnettomuuden uhrien ruumiit... 19 5 Onnettomuuteen johtaneiden syiden tarkastelua... 19 6 Yhteenveto... 23 7 Onnettomuuden todennäköinen syy... 24 8 Tutkijalautakunnan suosituksia lentoturvallisuuden parantamiseksi... 24 8.1 Henkilökunta... 24 8.2 Lentokone... 25 8.3 Lennonvarmistuspalvelu... 25 8.4 Pelastustoiminta... 25 8.5 Radiomajakat... 25 8.6 Lentoasemat... 26 8.7 Lento-onnettomuuksien tutkiminen... 26 9 Liiteluettelo... 27 IV
Kulkulaitosten ja yleisten töiden ministeriön asettaman tutkijalautakunnan ja tutkimuksia seuraamaan asetetun tarkastuslautakunnan selonteko Aero O/Y:n DC-3 tyyppisen lentokoneen OH-LCC tammikuun 3 päivänä 1961 reittilennolla AY-311 Koivulahdella tapahtuneen maahan syöksymisen johdosta suoritetuista tutkimuksista. 1 TAPAHTUMA OH-LCC, DC-3 lentokone, jonka aikataulunmukainen lähtöaika reittilennolle AY-311 Kruununkylästä Vaasaan oli klo 07.00, pääsi 3.1.1961 lähtövalmistelujen viivästymisen vuoksi lähtemään Kruununkylän lentokentällä liikkeelle 11 13 minuuttia myöhästyneenä ja suoritti lentoonlähdön kentältä klo 07.16. Tälle noin 100 km pituiselle lentoreitille Kruununkylä Vaasa oli aikataulun mukaan varattu aikaa 30 minuuttia. Ollessaan lähestymässä Vaasaa lentokone syöksyi Koivulahden kunnan Kirkonkylässä metsään noin klo 07.40.30, syttyi palamaan ja tuhoutui täydellisesti. Koneen putoamispaikka on 10,5 km Vaasan lentokentästä pohjoiseen (suunta 018 ). Koneessa oli 22 matkustajaa ja 3 miehistöön kuuluvaa, jotka kaikki saivat surmansa. 2 Tutkija- ja tarkastuslautakunnat Kulkulaitosten ja yleisten töiden ministeriö asetti onnettomuuspäivänä 3.1.1961 heti lento-onnettomuuden tultua tiedoksi lautakunnan tutkimaan onnettomuutta. Tämän tutkijalautakunnan puheenjohtajaksi määrättiin lentokapteeni Esa Tervonen sekä jäseniksi diplomi-insinööri Tuomas Karhumäki, tarkastaja Pentti Levola ja diplomi-insinööri Kari Nurmi. Tutkijalautakuntaa täydennettiin sanotun tammikuun 6 päivänä määräämällä sen jäseneksi kapteeni Kauko Aapro. Saman tammikuun 4 päivänä asetti kulkulaitosten ja yleisten töiden ministeriö tutkijalautakunnan työtä seuraamaan tarkastuslautakunnan, jonka puheenjohtajaksi määrättiin oikeusneuvos Jaakko Enäjärvi sekä jäseniksi kenraalimajuri Olavi Seeve ja professori Arvo Ylinen. Tutkijalautakunnan sihteerinä on toiminut insinööri Raimo Lastukka ja tarkastuslautakunnan sihteerinä varatuomari Olavi Järvinen. Tutkijalautakunta on pitänyt lukuisia erillisiä kokouksia ja tarkastuslautakunnan kanssa yhteisiä kokouksia 34. Useimmissa kokouksissa on asiantuntijana ollut läsnä kulkulaitosten ja yleisten töiden ministeriön ilmailutoimiston lentoliikennetarkastaja Aarne Lunnela. 3 Yleisiä tietoja 3.1 Lentokone 3.1.1 Yleistä Konetyyppi: DC-3. Valmistaja: Douglas Aircraft Company Inc. Lentokoneen sarjanumero: 43-48250. Kansallisuus- ja rekisterimerkit: OH-LCC. Omistaja: Aero O/y, Helsinki. Kone katsastettu ensimmäisen kerran Suomessa: 11.4.1947. 1
Kone katsastettu peruskorjattuna: 19.11.1956. Viimeinen katsastuspäivämäärä: 20.10.1960. Viimeisen katsastuksen voimassaoloaika: 30.4.1961 saakka. Koneen teknillinen kuntoisuus ennen onnettomuutta: kunnossa. Koneen viralliset asiapaperit: kunnossa. 3.1.2 Lentoajat Koko lentoaika: 24.349 h 59'. Lentoaika viimeisen peruskorjauksen jälkeen: 7.034 h 08'. Lentoaika viimeisen perushuollon jälkeen: 1.780 h 08'. Hyväksytty perushuoltojakso: 2.000 lentotuntia. 3.1.3 Vasen moottori Valmistaja: Pratt & Whitney Aircraft, Division of U.A.C. Tyyppimerkintä: Twin Wasp S1C3-G (R-1830-92). Valmistusnumero: 352774. Ensimmäinen käyttöönottopäivämäärä Suomessa: 4.10.1946. Hyväksytty peruskorjausjakso: 1.300 tuntia. Käyttöaika 3.1.1961 viimeisen peruskorjauksen jälkeen: 967 h 30'. Moottorin koko käyttöaika 3.1.1961: 12.209 h 51'. 2.1.4 Oikea moottori Valmistaja, tyyppimerkintä ja hyväksytty peruskorjaus jakso: samat kuin edellä. Valmistusnumero: 46192. Ensimmäinen käyttöönottopäivämäärä Suomessa: 19.3.1949. Käyttöaika 3.141961 viimeisen peruskorjauksen jälkeen: 1.060 h 27'. Moottorin koko käyttöaika 3.1.1961: 11.352 h 31'. 3.1.5 Vasen potkuri Valmistaja: Hamilton Standard, Division of U.A.C. Tyyppimerkintä: 23 E 50 / 6477 A. Valmistusnumero: 249 (A-1). Ensimmäinen käyttöönottopäivämäärä Suomessa:,1.7.1950. Hyväksytty peruskorjausjakso: 2.600 tuntia. Käyttöaika 3.1.1961 viimeisen peruskorjauksen jälkeen: 1.264 h 04'. Potkurin napakoneiston koko käyttöaika 3.1.1961: 17.770 h 41'. Potkurin lapojen koko käyttöaika 3.1.1961: n. 2.800 h. 3.1.6 Oikea potkuri Valmistaja, tyyppimerkintä ja hyväksytty peruskorjausjakso: samat kuin edellä. Valmistusnumero: 66224 (A-26). Ensimmäinen käyttöönottopäivämäärä Suomessa: 9.10.1948. Käyttöaika 3.1.1961 viimeisen peruskorjauksen jälkeen: 1.188 h.13'. Potkurin koko käyttöaika 3.1.1961: 16.296 h 39'. Potkurin lapojen koko käyttöaika 3.1.1961: n. 4.100 h. 2
3.1.7 Radiolaitteet VHF-puhelin. Vara-VHF-puhelin. ILS-johtosädevastaanotin. ILS-etumerkkivastaanotin. ILS-liukukulmavastaanotin. Kaksi radiokompassia. 3.1.8 Tulentorjuntavälineet Kiinteä tulensammutusjärjestelmä Kaksi C0 2 -käsitulensammutinta. Palohälytysjärjestelmä. 3.1.9 Lennonvalvontamittarit 2 korkeusmittaria. 2 nopeusmittaria. 2 kaarto- ja kallistusmittaria. 2 variometriä. 2 keinohorisonttia. 2 suuntahyrrää. Induktiokompassin indikaattori. Magneettinen kompassi. Kello. 2 ILS-indikaattoria. 4 radiokompassien mittaria. 3.1.10 Kuormaus Kruununkylästä lähdettäessä Polttoainetta: n. 1.200 l (onnettomuushetkellä n. 1.050 l). Ilmoitettu toiminta-aika: 3 tuntia. Matkustajia: 22 henkilöä. Miehistöä: 3 henkilöä. Rahtia: 205 kg. Postia: 0 kg. Lentopaino: 11.252 kg. Suurin sallittu lentopaino: 11.900 kg. Suurin sallittu henkilömäärä miehistö mukaanluettuna: 35. Painopiste: oikein asetettu: Liitteet: C.2., C.3. ja C.7./3 3.2 Miehistö 3.2.1 Lentokoneen kapteeni Nimi: Hattinen, Lars Paul-Erich. Syntymäaika ja -paikka: 16.5.1923, Kuorevesi. 3
Palvelusaika Aero O/Y:ssä: tullut palvelukseen 1.4.1955 ja toiminut 1.7.1956 alkaen DC- 3 kapteenina. Koko lentoaika: 5.886 h 39'. Lentoaika DC-3 kapteenina Aero O/Y:ssä: 3.571 h 54'. Lentolupa: liikennelentäjän lupakirja No 48, kunnossa, voimassa 8.12.1960 8.6.1961. 3.2.2 Lentokoneen perämies Nimi: Halme, Paavo Veikko Juhani. Syntymäaika ja -paikka: 17.11.1935, Valkeala. Palvelus Aero O/Y:ssä: tullut palvelukseen 1.6.1957. Koko lentoaika: 2.737 h 03'. Lentoaika Aero O/Y:ssä: 2.508 h 51'. Lentolupa: ansiolentäjän lupakirja No 928, kunnossa, voimassa 16.5.1960 13.5.1961. 3.2.3 Lentoemäntä Nimi: Juhala, Raija Irmeli (synt. Helenius). Syntymäaika ja -paikka: 25.5.1932, Tampere. Palvelus Aero O/Y:ssä: tullut palvelukseen 23.4.1956, eronnut opiskelun takia 7.9.1958 ja tullut uudestaan palvelukseen 16.5.1960, aluksi tilapäisenä ja 1.11.1960 alkaen vakinaisena. 3.3 Matkustajat Broända, Gun-Lis, lastenhoitaja, Ruotsi. Hallvar, Paul Johannes, kaupunginjohtaja, Pietarsaari. Helander, o.s. Strömberg, Margareta, rehtorinvaimo, Turku. Holmqvist, Anders Bertel, kanttori, Kemiö. Hulden, Hans Ingmar, Ruotsi. Hulden, Inga-Lill, Ruotsi. Höglund, Sandfrid Immanuel, johtaja, Pietarsaari. Högnäs, Per-Erik, teologian ylioppilas, Alaveteli. Källström, Nils Jonas Leonard, opiskelija, Kokkola. Lind, Tova Dagmar Rose-Maj, sairaanhoitaja, Helsinki. Mattson, Ernst Lennart, johtaja, Pietarsaari. Pacius, Lars-Håkan Olov, lähetystövirkamies, Helsinki. Rönning, Sten Erik Richard, merkonomi, Pietarsaari. Sandberg, o.s. Risberg, Gulvi, lattianhiojanvaimo, Tukholma. Sandberg, Knut Axel Martin, lattianhioja, Tukholma. Storbjörk, o.s. Hansen, Johanne, rehtorinvaimo, Kruununkylä. Storbjörk, Leander, ent. kansankorkeakoulun rehtori, Kruununkylä. Strömsnäs, Gustav Matias, opiskelija, Pietarsaari. Tengén, Jorma Linnea, sairaanhoitaja, Helsinki. Uotila, Ahti Albert, työnjohtaja, Pietarsaari. Vikeström, Anita Kristina, opiskelija, Turku. Vikström, Eskil Johannes, satamakapteeni, Pietarsaari Liitteet: C.3. ja A.11. 4
3.4 Sää Edellisen yön aikana oli heikko lumisaderintama kulkenut suunnassa Vaasa Kruununkylä. Sitä seurasi säteilysumua, jota oli vain alavilla mailla, kuten pelloilla ja jokilaaksoissa, sumun ulottumatta harjanteille ja kukkuloille. Onnettomuushetkellä oli Vaasassa näkyvyys noin 1 km ja pilvisyys 8/8 200 ft (täysin pilvistä, alaraja 200 jalkaa eli noin 60 metriä) sekä lämpötila -2 C. Tällainen säätiedotus on Vaasasta annettu klo 7.50 muun muassa Helsinkiin ja Tampereelle. Onnettomuuspaikan lähellä olevassa Isokyrön jokilaaksossa oli myös mainittua säteilysumua. Onnettomuushetkellä sää oli huononemassa, lämpötila laski Vaasassa noin 7 C tunnin aikana ja vaakasuora näkyvyys Vaasan lentokentällä aleni klo 9.20 mennessä noin 400 metriin. Oli täyden kuun aika, mutta pilvisyys esti paikoittain kuun näkymästä. Liitteet: B.1., B.2., B.3., B.4., B. 5., C. 5., C. 6., C. 7. ja C.9. 3.5 Radioliikenne Onnettomuuskoneen sekä Kruununkylän ja Vaasan lennonjohdon välillä lennonjohtajien ilmoitusten mukaan tapahtunut radioliikenne: Klo 07.11 oli ensimmäinen radioyhteys Kruununkylän lennonjohdon ja koneen välillä, jolloin kone pyysi rullausohjeita. Se sai tällöin luvan rullata lähtöpaikalle 19 sekä ilmoitukset vallitsevasta tuulesta 180/3 kts ja ilmanpaineesta QNH 1009 mb. Klo 07.16 kone ilmoitti olevansa valmis lentoonlähtöön. Lennonjohto antoi lähtöluvan sekä ilmoituksen luvasta lentää vapaassa korkeudessa Vaasaan. Klo 07.21 lennonjohto ilmoitti koneelle lähtöajan 16 sekä kehotti sitä siirtymään Vaasan aluelennonjohdon radiojaksolle. Tämä kuitattiin koneesta toistamalla lähtöaika ja sanomalla hei. Klo 07.26...07.28 välisenä aikana koneesta oli kutsuttu Vaasan alue lennon johtoa pari kolme kertaa, mutta koneeseen ei ollut kuulunut Vaasan vastausta. Klo 07.30...07.34 Vaasan lennonjohtaja kutsui konetta, josta vastattiin heti ja ilmoitettiin: Kokkolasta Vaasaan vapaasti, tällä hetkellä 1500 ft, QNH, on top, arvioitu Seppä 41. Lennonjohtaja ilmoitti koneeseen tämän jälkeen seuraavat säätiedot: tuuli 220 /6 kts vaakasuora näkyvyys 10 km pilvet 8/8 600 ft QNH 1008 mb lämpötila ja kastepiste -1,7 C/-2 C Sen jälkeen hän vielä ilmoitti koneelle siirtopinnan 20 ja selvä lähestymään laskua varten radalle 16, ilmoitus Seppä sisään. Koneesta kuitattiin: Sää tuli selväksi, ilmoitetaan Seppä. Lennonjohtaja ilmoitti lopuksi: Radalla 2 cm uutta lunta, jarrutusteho keskinkertainen. Koneen kuittaus: Selvä. Klo 7.34 ja 7.39 välisenä aikana: Saatuaan meteosta pikapuhelimella tiedon, että pilven korkeus oli enää vain 500 ft lennonjohtaja välitti tiedon koneeseen. 5
Saatuaan meteosta uuden QAM-lapun (klo 07.35) lennonjohtaja ilmoitti koneelle seuraavat säätiedot: tuuli 140 /3 kts vaakasuora näkyvyys 1 km, sumua pilvet 8/8 200 ft QNH 1008 mb lämpötila ja kastepiste -2,6 C/-2,8 C Koneesta vastattiin: Selväksi tuli, minkä jälkeen lennonjohtaja oli vielä ilmoittanut koneeseen, että hänen tullessaan aamulla työhön yleisradiomaston 60 metrin estevalo oli näkyvissä, mutta ylempiä ei, ja että kentän reunoilla saattaa olla huonompaa. Koneesta oli vastattu: Säät tuli selväksi, parin minuutin kuluttua olemme majakalla. Klo 07.42 07.47 Vaasan lennonjohtaja oli useaan otteeseen kutsunut konetta, mutta se ei vastannut. Kummankin lennonjohtajan käsityksen mukaan onnettomuuskoneen radioyhteyksiä oli hoitanut sen perämies. Liitteet: C.4., C.5., C.8. ja F.6. 3.6 Pelastustoiminta Noin klo 07.45 Vaasan lennonjohto tiedusteli Vaasan kaupungin palokunnalta, oliko sinne tullut hälytystä lentokoneen putoamisesta. Noin klo 07.45 konstaapeli Nils Malmbergille ilmoitettiin puhelimitse lentokoneen pudonneen ja palavan. Hän hälytti sen jälkeen Vaasan lennonjohdon, Koivulahden kunnan palokunnan ja Petsmon vapaapalokunnan. Vaasan lennonjohto hälytti kaupungin palokunnan sekä lähetti onnettomuuspaikalle lentokentän palomiehistön. Noin klo 07.55 saapuivat ensimmäiset silminnäkijät onnettomuuspaikalle. Koneen voimakas palaminen esti heitä ryhtymästä pelastustoimiin. Noin klo 08.15 ensimmäiset palokuntalaiset saapuivat paikalle ja aloittivat sammutustyön lumella. Noin klo 09.00 saapuivat paikalle liikkuvan poliisin komennuskunta ja Vaasan poliisilaitoksen lähettämä partio sekä Mustasaaren piirin nimismies Valter Ståhlberg. Poliisi suoritti paikan eristämisen, ryhtyi toimenpiteisiin liikenteen järjestämiseksi sekä suoritti maastossa etsintää 150...200 m:n säteellä tapahtumapaikasta. Noin klo 09.10 saatiin paikalle siirretyksi kevyt moottoriruisku, jolla. palo sammutettiin lopullisesti. Paloautoilla, jotka eivät olleet maastoautoja, ei päästy riittävän lähelle onnettomuuspaikkaa. Noin klo 12.30 saapui tutkijalautakunta onnettomuuspaikalle. Noin klo 13.15 poliisi suoritti avuksi pyydetyn Pohjanmaan Jääkäripataljoonan hälytysjoukkueen kanssa maaston haravoinnin suunnilleen kilometrin säteellä koneen tulosuunnassa, jolloin löytyi vain muutamia tuulen kuljettamia kankaan palamisjätteitä. 6
Noin klo 14 saapui Vaasan rikospoliisiosastosta onnettomuuden uhrien tunnistamisryhmä, jonka toimesta vainajien ruumiit kuljetettiin Vaasaan klo 17 mennessä. 9.1.1961 klo 16 mennessä päättyivät tutkimukset onnettomuuspaikalla ja raivaustyöt sekä koneen jäännösten siirto. Poliisi ja sotilaat hoitivat tähän saakka onnettomuuspaikan vartioinnin. Liitteet: C.5./2., C.10., C.12., C.13. ja C.14. 4 Suoritetut tutkimukset ja niiden tulokset 4.1 Tutkimukset Tutkijalautakunta aloitti tutkimukset onnettomuuspaikalla tapahtumapäivänä n. klo 12.30, ja ne jatkuivat 11 päivään tammikuuta 1961. Tutkijalautakuntaa avustivat tänä aikana asiantuntijoina mm. diplomi-insinöörit Carl-Eric Calas ja Esko Kukkonen. Tärkeimmät koneen osat siirrettiin 10.1.1961 Helsinkiin tarkempia teknillisiä lisätutkimuksia varten. Poliisin ja sotilaiden avustamina suoritettiin lisäksi maaston tutkimuksia onnettomuuspaikan ja lentoreitin loppuosan ympäristössä. (Liite: D.1.) Onnettomuuskoneen reitin lentokorkeuden ja sen lennosta tehtyjen näkö- ja kuulohavaintojen tarkistamiseksi suoritettiin rekonstruktiolentoja 13.1.1961 ja 31.1.1961. Edellisellä kerralla suoritettiin kaksi lentoa välillä Kruununkylä Vaasa, ja pyrittiin koko ajan seuraamaan onnettomuuskoneen oletettua lentotapaa lentämällä alkumatka n. 150 m:n korkeudessa ja laskeutumalla viitisen minuuttia ennen onnettomuuspaikan ylittämistä alle 100 m:n korkeudelle. Jälkimmäisellä, 31 päivänä suoritetulla rekonstruktiolennolla pyrittiin selvittämään onnettomuuskoneen lentotapaa reitin loppuosalla ennen onnettomuuspaikkaa. Ylilentoja suoritettiin kaikkiaan viisi. Onnettomuuskoneen reittiä seurattiin Vassorin lahdelta saakka käyttäen noin 30...50 m:n lentokorkeutta. Nämä lennot tehtiin seuraavilla suoritusarvoilla, joista 1. lento vastaa koneen normaalia matkalentoa: Moottorien kierrosnopeudet Koneen nopeus (solmua) Vasen Oikea 1. Lento 140 kts 2050 r/min 2050 r/min 2. Lento 130 kts 2500 r/min 1700 r/min 3. Lento 160 kts 2450 2550 r/min 2450 2550 r/min 4. Lento 150 kts aluksi 2350 r/min lopussa 2700 r/min aluksi 2350 r/min lopussa 2700 r/min 5. Lento 120 kts 2500 r/min lepuutettuna Onnettomuuslennolla käytetyn konetyypin sakkausominaisuuksien selvittämiseksi suoritettiin Helsingin lentoasemalta rekonstruktiolento 16.1.1961. Koekoneena käytettiin onnettomuuskoneen tyyppistä konetta OH-LCA, joka hiekkasäkein oli kuormattu niin, että lentoonlähtöpaino ja painopisteasema olivat samat kuin onnettomuuskoneella OH-LCC. Lennolla suoritettiin kaikkiaan seitsemän erillistä koetta, joiden antamien tuloksien perusteella voitiin päätellä, että koneen sakkausominaisuudet olivat hyvät. (Liite: E.19.) 7
Onnettomuusreitillä vallitsevien radion kuuluvuusolosuhteiden selvittämiseksi tehtiin kuuluvuuskokeita 13.1.1961 ja 17.3.1961. Edellisellä kerralla tutkittiin radiopuhelinyhteyksien kuuluvuutta ja jälkimmäisellä kerralla samalle jaksolle viritettyjen Porin reittimajakan ja Vaasan sisäänlentomajakan vaikutusta radiokompassinäyttämiin. (Liite: E.19.) Tarkastus- ja tutkijalautakunnat suorittivat 10.2.1961 Helsingin lentoasemalta kokeilulennon, jonka aikana erityisesti seurattiin koneen mittarien toimintaa mittarilentoolosuhteissa. Tutkijalautakunta suoritti poliisin ja sotilaiden avustamana 27 29.4.1961 onnettomuuspaikalla ja sen ympäristössä maaston tarkan tutkimuksen, jota ei oltu voitu suorittaa ennen lumen sulamista. Onnettomuuspaikalta n. 1 km:n etäisyydellä suuntaan 295 löydettiin kahdesta kohden katkennut kuusenlatva, jonka katkeamisen syyn ja ajankohdan selvittämiseksi suoritettiin tutkimus metsäntutkimuslaitoksessa. (Liitteet: E.13. ja J. 9.) Poliisiviranomaisten toimesta on suoritettu mm. surmansa saaneiden tunnistaminen, jossa ovat avustaneet lääninlääkäri Harras Heikinheimo ja hammaslääkäri Olavi Heikinheimo sekä suoritettu tapahtuman jälkeen ja uudelleen molempien rekonstruktiolentojen jälkeen niiden henkilöiden kuulusteluja, jotka olivat tehneet näkö- tai kuulohavaintoja onnettomuuslennosta. Sen lisäksi poliisiviranomaiset ovat selvittäneet mm. onnettomuuskoneen lentäjien toimia tapahtumaa edeltävinä päivinä, kuulustelleet Kruununkylän ja Vaasan lentokenttien henkilökuntaa sekä Kokkolassa ja Kruununkylässä niitä henkilöitä, jotka olivat lentokentällä puheena olevana aamuna tai kuljettivat sinne henkilöitä. Nämä selvittelyt ovat tapahtuneet Vaasan läänin poliisitarkastajan Eino Välmän johdolla, ja pääosan tutkimuksista ovat suorittaneet komisariot Jorma Koskela ja Axel Skogman. Lentokapteenin, lentoperämiehen ja 11 matkustajan ruumiinavaukset on suorittanut lääninlääkäri Heikinheimo, ja ruumiinavauksissa otetut näytteet on tutkittu Helsingin Yliopiston oikeuslääketieteen laitoksessa. (Liite: A.11.) Edellä mainitun lisäksi on annettu suorittaa mm. seuraavat erillistutkimukset: Tapahtumapäivän sääoloista on laatinut yksityiskohtaisen selvityksen maisteri Mauri Prusi. (Liite: B.1.) Valtion teknillisessä tutkimuslaitoksessa on tutkittu onnettomuuskoneen ohjaussauva, sähkökäyttöiset polttoaineen apupumput (booster-) ja kaksi näytettä niistä polttoainetäydennyksistä, jotka kone oli saanut ennen onnettomuuslentoa, sekä koneen ohjaamon seinäpaneli, johon oli siinä kulkeneen spriiputken kohdalla palanut reikä. Samassa laitoksessa on niinikään tutkittu lentokoneen potkurit ja erityisesti oikean potkurin napakoneiston ristiakseli sekä kolmeen kappaleeseen katkennut oikean potkurin lapa. Viimeksi mainittuja osia ovat lisäksi tutkineet insinöörimajuri Paavo Savolainen sekä diplomi-insinöörit Paavo Järvenpää ja Toivo Kaario. Samat osat on toimitettu myös tutkittavaksi Royal Aircraft Establishment'in tutkimuslaitokseen Englannissa, joka on antanut osien murtumisen syistä asiantuntijalausunnon. (Liitteet: E.1., E.2., E.3., E.4., E.5., E.6., E.7., E.9., E.15., E.16. ja F.13.) Sosiaaliministeriön alkoholikemisti on tutkinut onnettomuuskoneen jäänpoistojärjestelmästä otetun isopropanolinäytteen. (Liite: E.8.) 8
Keskusrikospoliisin kriminalilaboratoriossa on tutkittu mm. onnettomuuskoneesta saatuja kankaan palamisjätteitä sekä OH-LCC:n teknillisen kirjan hiiltyneillä sivuilla olevia kirjoitusmerkintöjä. (Liitteet: E.11. ja E.12.) Kuun asemaa onnettomuushetkellä koskevat laskelmat on suorittanut fil.tohtori Erkki Kääräiäinen. (Liite: E.14.) Aero O/Y:n taholta on annettu kaikki ne selvitykset, jotka tutkijalautakunta on tutkimuksia varten pyytänyt. Minkä lisäksi sanotun yhtiön korjaamoilla on tutkijalautakunnan valvonnassa suoritettu lukuisia teknillisiä tutkimuksia. 4.2 Lentokoneen hylystä tehdyt teknilliset havainnot Onnettomuuskoneen jäännöksistä tehdyistä teknillisistä havainnoista mainittakoon tässä yhteydessä vain tärkeimmät ja olennaisimmat. Törmätessään maahan noin 70 :een kulmassa koneen runko oli lyhentynyt arviolta 4,5 metriä. Matkustajaosaston kolmesta varauloskäytävän luukusta kaksi oli revennyt irti saranoiden kohdalta, mutta luukkujen käyttökahvojen suojukset olivat eheät, joten niitä ei oltu yritetty avata. Matkustajaosaston tulensammuttimia ei ollut käytetty. Ohjainten lukot ja pitot-putkien suojukset olivat takimmaisessa tavaratilassa. Laskutelineiden toimintasylinterit olivat sisä -asennossa, joten laskutelineet ovat olleet onnettomuuden tapahtumahetkellä täysin sisällä. Laskusiivekkeiden toimintasylinteri on ollut suuren lämpövaikutuksen alaisena. Mittauksissa on todettu laskusiivekkeiden olleen yläasennossa. Peräsinten ja siivekkeiden virityslaipat olivat 0-asennossa. Korkeusperäsimen vääntöputken päiden laippojen niittiliitokset olivat revenneet, joten niitit olivat katkenneet maahan törmäyksessä. Keskisiiven ja oikean siiven liitoskohdan pulttien mutterit olivat luistaneet kierteiden yli jättöreunasta takasalkoon. Takasalon ja keskisalon väliltä oli kiinnityskulma revennyt liitoskohdan ulkopuolelta. Keskisiiven ja etusalon väliltä oli kiinnityskulma revennyt. Keskisiiven ja vasemman siiven liitoskohta oli alapuolelta kunnossa, yläpuolen kiinnityskulmassa siiven jättöreunaosassa olivat pulttien mutterit luistaneet kierteiden yli. Ohjauspunokset ehjät lukuun ottamatta oikean siiven siivekkeen punoksia, jotka olivat katkenneet ja irtaantuneet siiven irtoamisen.yhteydessä. Lukuun ottamatta rungon pyrstössä olevia korkeus- ja sivuperäsinten punoksien kehrätelineitä sekä korkeus- ja sivuperäsimen virityslaippojen kehrätelineitä kehrineen olivat muut ohjaus- ja virityslaippojen punosten kehrät palaneet. Ainoastaan kehrien kuulalaakerit ja akselipultit olivat palamatta. Ohjaus- ja virityslaippojen punosten on voitu todeta olleen kehrien tai niiden jätteiden päällä. 9
Korkeusperäsimen oikeanpuoliskon alapuolella etureunassa havaittiin öljyä, joka on ilmeisesti joutunut sinne vähitellen koekäytöissä ja koneen palon yhteydessä lämmennyt ja valunut. Useimpien matkustajatuolien jalat olivat murtuneet ja katkenneet sekä tuolien selkänojat vääntyneet. Syöksyvyöt olivat palaneet ja katkenneet:. Korkeusperäsimen oikean puoliskon etureuna oli lommoutunut. Korkeusperäsimen liikkeenrajoittajien kiinnitysteline oli murtunut. Korkeusperäsimen vasemman puoliskon akseliputki oli katkennut virityslaipan käyttölaitteen kohdalta. Polttoaine-, sprii- ja hydraulijärjestelmissä ei ole todettu mitään onnettomuuteen johtavaan häiriöön viittaavaa seikkaa. Moottorien koko takaosa, osa kampikammiota sekä osittain sylinterien päät olivat palaneet. Tarkastetuista moottorien osista ei ole löydetty mitään, mikä viittaisi moottorihäiriöön ennen maahan iskeytymistä. Moottoreiden törmätessä maahan olivat kummankin kampiakseli siirtynyt taaksepäin, jolloin niiden vastapainot olivat katkaisseet kaksi kiertokankea ja vaurioittaneet kolmatta. Tästä voidaan melkoisella varmuudella päätellä kummankin moottorin kierrosluvun olleen likipitäen saman. Molempien kaasuttimien polttoainesuodattimen kammion kyljestä oli irronnut kappale ilmeisesti sisäpuolisen paineen vaikutuksesta, mikä viittaa siihen, että kaasuttimet olivat olleet täynnä polttoainetta koneen syöksyessä maahan. Kaasuttimien säätölaitteiden asennoista ei voida tehdä johtopäätöksiä, koska ne ilmeisesti olivat muuttuneet törmäyksen yhteydessä. Kaikki todetut potkurivauriot ovat ilmeisesti syntyneet koneen törmätessä maahan. Oikean potkurin napakoneisto oli minimikulma-asennossa. Vasemman napakoneiston täydellinen tuhoutumisen johdosta ei sen lapakulmista voida tehdä varmoja johtopäätöksiä. Potkurien vakiokierrossäätimien kaikkien osien toiminta on purettaessa todettu normaaliksi. Säätöasennoista ei voida tehdä johtopäätöksiä. Mittarihavainnoista mainittakoon seuraavaa: Korkeusmittareiden mb-lukemat olivat 1007,6 ja 1009,0, mitkä melko tarkasti vastaavat silloista ilmanpainetta toisaalta Vaasassa (1008,0) ja toisaalta Kruununkylässä (1009,0) Ottamalla huomioon, että kone jo oli lähestymässä Vaasan lentokenttää, olisi molemmat mittarit pitänyt asettaa Vaasan ilmanpaineen mukaan. Öljynlämpömittarien lukemat 90 C ja 82 C, mutta osoittimien akselit olivat hypänneet laakereiltaan, joten lukemat ovat epävarmat. Imuilman lämpömittareista vasen näytti 60 C ja oikea 30 C. Akselit olivat hypänneet laakereiltaan, joten niiden asennoista ei voida tehdä varmoja johtopäätöksiä. Spriivirtausmittarista voitiin todeta, ettei potkurien jäänpoistolaitteita oltu pantu toimimaan. 10
Yhteenvetona kaikista onnettomuuskoneen hylystä tehdyistä teknillisistä havainnoista on todettava, ettei tutkimuksissa ole ilmennyt mitään siihen viittaavaa, että onnettomuuskoneeseen olisi ilmaantunut joku teknillinen vika ennen sen maahan syöksymistä. Onnettomuuskone OH-LCC on katsottava täysin tuhoutuneeksi, ja sen jäännöksillä on vain metalliromun arvoa. Liitteet: D.1., D.2., D.3., D.4., D.5., D.6., D.7., D.8., E.1., E.2., E.3., E.4., E.5., E.6., E.7., E.8., E.9., E.12., E.18., E.19., F.4. ja G. 4.3 Onnettomuuslennosta havaintoja tehneiden henkilöiden kertomukset Vaasan läänin lääninrikospoliisin toimesta on kuulusteltu 54 henkilöä, jotka ovat tehneet havaintoja onnettomuuslentokoneesta tai sen reitistä. Useimmat näistä henkilöistä ovat seuranneet myös 13.1. ja 17.2.1961 suoritettuja rekonstruktiolentoja, ja heitä. on lentojen jälkeen uudelleen kuultu heidän onnettomuuslennosta ja rekonstruktiolennoista tekemiensä havaintojen vertaamiseksi. Kuultujen henkilöiden kertomukset poikkeavat eräissä kohdin toisistaan, mikä on ymmärrettävää ottamalla huomioon pimeä aika, sääolosuhteet ja havainnonteon kohde. Kruununkylän ja sieltä n. 90 km:n etäisyydellä olevan Vassorinlahden välisellä lentoreitin osalla onnettomuuslentokoneesta havaintoja tehneiden henkilöiden kertomuksista käy yleisesti ilmi, että kone on jo tällöin lentänyt tavallista matalammalla ja että koneen moottorien ääni on ollut normaalia voimakkaampaa, joka viimeksi mainittu seikka useimpien havaintoja tehneiden mielestä on johtunut lentokoneen matalasta lentokorkeudesta. Sanotulta Vassorinlahdelta lentokoneen putoamispaikkaan noin 8 km matkalla onnettomuuskone on useimpien havaintoja tehneiden kertomusten mukaan lentänyt erittäin matalalla. Sen moottorien käyntitapa on kuvailtu voimakkaaksi tai raskaaksi jopa jyriseväksi sekä epätavalliseksi. Näkyvyys tällä alueella on yleisesti mainittu huonoksi. Kyröjoen varrella ja sen lounaispuolella olleiden, lennon loppuvaiheista havaintoja tehneiden kertomuksista mainittakoon seuraavat kohdat. Kuulusteltava No 40 (Jarl Arne Forsman) Kertoja, jonka talo on. noin 2,2 km:n etäisyydellä onnettomuuspaikasta, oli ollut navetassa kuullessaan lentokoneen lentävän talon ohi. Silloin lentokoneen moottorien ääni oli normaali. Ääni muuttui sen jälkeen voimakkaammaksi, ikään kuin kaikki voima olisi otettu moottoreista. Tällöin kertoja ryntäsi ulos navetasta. Etsiessään katseellaan konetta sen äänen suunnalta hän huomasi metsän yläpuolella tulen kajastuksen ja kuuli sen jälkeen voimakkaan jymähdyksen. Lentokoneen lentoajasta päätellen kone oli tehnyt kaarron. Tapahtuma-aikana oli hänen talonsa alueella sumua. No 41 (Otto Paro) Kertoja oli ollut ulkona nähdessään lentokoneen vilkkuvalot, jotka olivat välillä hävinneet, olettaen kertoja tällöin koneen lentäneen pilven tai sumukerroksen läpi. Pintasumua kertoja ei muistanut havainneensa. Koneen sisällä ei näkynyt valoa. Myöhemmin kertoja kuuli moottorien voimakkaan äänen ja kohta sen jälkeen rysähdyksen. Kertoja, joka oli ollut n. 2 km:n etäisyydellä onnettomuuspaikalta, ei läheisten rakennusten takia ollut nähnyt tulenleimahdusta. 11
No 42 (Emil Ragnar Smedman) Lentokoneen ääni oli ollut aluksi normaali, mutta muuttunut sitten voimakkaammaksi, jolloin kertoja, joka siihen asti oli ollut navetassa, oli tullut ulos. Hän ei nähnyt konetta, mutta kuuli sen äänen vaimenevan ja jälleen voimistuvan, kunnes ääni lakkasi kuulumasta. Ääni oli kuulunut niin kauan, että kone oli kertojan käsityksen mukaan tehnyt kaarron. Hänen talonsa on n. 2,2 km:n etäisyydellä onnettomuuspaikalta ja havaintopaikalla oli paksua sumua, jonka kertoja otaksui johtuneen siitä, että läheinen Kyrönjoki oli sillä kohtaa avoimena noin 500 metrin matkalla. No 43 (Birger August Finne) Lentoreitin eteläpuolella n. 2 km:n ja onnettomuuspaikasta n. 3 km:n etäisyydellä olevan talonsa pihalla työskennellyt kertoja ei ollut nähnyt konetta, mutta moottorien ääni oli aluksi ollut normaali. Sittemmin moottorien ääni oli kiihtynyt, jälleen vaimentunut ja noin 30 sek. myöhemmin ääni oli hetkiseksi voimakkaasti kasvanut sekä sen jälkeen lakannut kuulumasta. No 44 (Almer Edvin Valdemar Ahlbäck) Kertoja oli ollut n. 1,5 km:n etäisyydellä onnettomuuspaikasta olevan talonsa navetassa kuullessaan lentokoneen moottorien äänen. Koska ääni oli ollut tavallista voimakkaampi, kertoja oli rynnännyt ulos navetasta ja nähnyt koneen lentävän matalalla. Kone oli silloin jo ohittanut talon. Kertoja oli seurannut lentoa aina koneen maahan syöksymiseen saakka. Hän oli koko ajan nähnyt koneen valkoisen vilkkuvalon. 1 Hieman ennen putoamista kone oli kertojan käsityksen mukaan kallistunut niin, että oikea siipi oli ollut alempana ja vihreä valo vilkkunut. 2 Moottorien ääni kuului voimakkaampana ennen maahan iskeytymistä, jota seurasi kaksi perättäistä jymähdystä ja voimakas valoilmiö. No 46 (Alvar Gustaf Svanlund) Kertoja oli ollut ulkona kotipihallaan ja hän oli kuullut lentokoneen epätavallisen voimakkaan äänen, mutta hän ei ollut silloin nähnyt konetta. Hetkistä ennen rysähdystä hän oli kuullut moottoreiden voimakkaan ryntäyksen sekä sen jälkeen nähnyt kirkkaan, kiilamaisen valon, joka oli suuntautunut koneesta maahan. 3 No 47 (Paul Levi Alarik Almen) Kertoja oli istuessaan sisällä huoneessaan kuullut moottorien voimakkaan äänen ja tällöin ajatellut, että. lentokone lensi hyvin matalalla. Hetken kuluttua hän oli ikkunasta havainnut tulipalomaisen leimahduksen. Kertoja oli heti puhelimitse tehnyt tapahtumasta ilmoituksen paikalliselle poliisikonstaapelilie. Tämän jälkeen kertoja oli kiirehtinyt onnettomuuspaikalle: No 48 (Gerda Irene Almen) Ollessaan pihalla n. 800 m:n etäisyydellä onnettomuuspaikasta oli kertoja kuullut lentokoneen moottorien voimakkaan äänen. Hän oli nähnyt punavalkoisen valon vilkkuvan (pyrstövalo). Kone oli äänestä päätellen ikään kuin tehnyt kaarron ja sen jälkeen oli kuulunut voimakas rämähdys. No 50 (Ingegerd Ida Regina Vörgren) Kertoja oli ollut navetassa kuullessaan lentokoneen moottorien äänen, joka oli normaali ja sittemmin loittoni vähitellen. Tämän jälkeen hän oli kuullut äänen voimistuneen, niin 1 Koneessa on valkoinen vilkkuvalo rungon alla 2 Vihreä vilkkuvalo on oikean siiven kärjessä 3 Todennäköisesti koneen laskuvalonheittimen valo 12
kuin lentokone olisi lähtenyt lentoon lentokentältä. Sen jälkeen moottorien ääni oli aivan hetkiseksi tullut hyvin hiljaiseksi, jonka jälkeen hän oli kuullut kumean jymähdyksen. Kertojan havaintopaikka on n. 1 km:n etäisyydellä onnettomuuspaikasta. No 54 (Evert Svan) Epätavallisen voimakas lentokoneen moottorien ääni oli saanut kertojan, joka oli ollut n. 800 metrin etäisyydellä onnettomuuspaikasta sijainneessa navetassa, ryntäämään pihalle. Kone oli lentänyt kertojan havaintopaikasta n. 100 ja 200 metrin etäisyydellä olevien rakennusten keskivälin kohdalta arviolta 75 100 metrin korkeudessa lounaissuuntaan. Hän ei ollut havainnut koneesta muuta valoa kuin pakoputkista näkyneet tulijuovat. Koneen moottorien äänen vähitellen vaimetessa kertoja oli palannut navettaan ryhtyen jatkamaan askareitaan. Kuultuaan moottorien ryntäyksen ja sen jälkeen jymähdyksen hän oli uudelleen tullut ulos navetasta ja nähnyt tulen kajastuksen. Tutkijalautakunnan myöhemmin suorittamien rekonstruktiokokeiden mukaan siitä hetkestä, jolloin kertoja oli havainnut lentokoneen edellä mainittujen rakennusten kohdalla, oli kertojan kuulemaan jymähdykseen kulunut aikaa n. 30 sekuntia. Liitteet: C.9., C.13. ja C.14. 4.4 Muita asiaan liittyviä seikkoja 4.4.1 Potkurin murtumat Erään asiantuntijan tutkijalautakunnalle toimittamissa muistioissa on onnettomuuslentokoneen oikean potkurin kolmena kappaleena löydetyn lavan ja saman potkurin navan tutkimusten perusteella pidetty mahdollisena, että potkurin lavassa ja napakoneiston ristiakselissa olisi ennen koneen maahan syöksymistä ollut metallin väsymismurtuma, joka olisi saattanut vaikuttaa koneen lento-ominaisuuksiin. Kun mainitun potkurin lavan kaikissa kolmessa kappaleessa on yhtenäisesti jatkuvia naarmuuntumia, jotka ilmeisesti ovat syntyneet potkurin lavan iskeytymisestä maan pintaan, ei potkurin lavassa ole voinut olla ainakaan sellaista murtumaa, joka olisi aiheuttanut lavan rikkoutumisen jo ilmassa. Valtion teknillinen tutkimuslaitos ja muut edellä mainittuja koneen osia tutkineet asiantuntijat ovat katsoneet, että kaikki mainitut murtumat ovat syntyneet vasta koneen maahan syöksymisen yhteydessä. Englannin täkäläisen ilmailuasiamiehen myötävaikutuksella on mainitut osat myös saatu tutkituiksi englantilaisessa tutkimuslaitoksessa Royal Aircraft Establishment'issa, jonka 13.6.1961 antaman lausunnon mukaan ei potkurin lavassa eikä navan ristiakselissa ole todettu mitään ainevikaa, eikä väsymismurtumaan viittaavaa, vaan kaikki murtumat ovat tyypillisiä väkivaltaisia murtumia. 4.4.2 Lentokapteeni Hattista koskevia selvityksiä Lentokapteeni Hattiselle on Aero O/Y:n ilmoituksen mukaan yhtiön taholta annettu kaksi varoitusta. Toinen oli annettu sen johdosta, että Hattinen oli ulkomailla antanut lentolupakirjansa pantiksi saadakseen käteisvaroja. Toinen taas oli johtunut siitä, että hän oli ollut joko ohjaajana tai ainakin matkustajana ojaan suistuneessa henkilöautossa olosuhteissa, joita ei ole täysin selvitetty. Asiaa koskeva oikeudenkäynti on kesken. 13
Aero O/Y:n lentoperämiesten keskuudessa on suoritettu kirjallinen, mm; lentokapteeni Hattisen lentotapoja ja luonteenominaisuuksia koskeva kysely, johon lentoperämiehiä pyydettiin vastaamaan nimeään ilmoittamatta. Kyselyyn vastanneet 35 lentoperämiestä ovat pitäneet Hattista jonkin verran keskinkertaista parempana lentäjänä sekä tarkkana ja vaativana esimiehenä. Lentoperämiesten ilmoitusten mukaan Hattinen oli liikennelentäjänä vain harvoissa tapauksissa ja hyvän näkyvyyden vallitessa lentänyt määrättyä lentokorkeutta matalammalla. Luonteeltaan Hattinen on kuvattu huumorintajuiseksi, tasaiseksi ja puheliaaksi henkilöksi, jonka kanssa tuli hyvin toimeen. Omista henkilökohtaisista asioistaan hän oli vaitelias. 4.4.3 Bensiinin haju matkustamossa Onnettomuuslentoa edeltäneenä tammikuun 2 päivän iltana eräät reittilennolla Pori Vaasa Kruununkylä onnettomuuskoneessa matkustajina olleet henkilöt ovat kertoneet tunteneensa bensiinin hajua matkustamossa. Tutkimuksessa on selvinnyt tämän aiheutuneen siitä, että koneeseen oli Vaasassa lisätty polttoainetta, jolloin koneen seistessä vasten tuulta bensiinikaasua oli päässyt avoimista ovista matkustamoon. Sen lisäksi oli polttoainetta lisänneen mekanikon vaatteisiin roiskahtanut bensiiniä, mistä johtuen sen hajua oli mekanikon kulkiessa kahdesti matkustamon läpi jäänyt matkustamoon. 4.4.4 OH-LCC koneessa havaittu tärinä OH-LCC koneesta, jossa jo aikaisemminkin oli havaittu tärinää, olivat eräät ohjaajat vielä vuoden 1960 loppupuolella tehneet kirjallisia vikailmoituksia tietyillä kierrosluvuilla lennettäessä havaitusta tärinästä. Koneessa oli tämän vuoksi suoritettu korjauksia, ja viimeksi 21.11.1960 vaihdettu oikea potkuri, jossa todettiin lavan tiivisteen rikkoutuneen Sen jälkeen tärinästä ei enää ole tehty kirjallisia vikailmoituksia. Vuonna 1960 suoritettuja koelentoja koskevien pöytäkirjojen mukaan ei koelennoilla ole havaittu tärinää. Koneen hylyn tuhoutumatta jääneiden ohjauselimien tutkimuksissa ei ole todettu siihen viittaavaa, että tärinä olisi aiheuttanut väsymismurtumia tai muita vaurioita koneessa. 4.4.5 Lentoperämies Halmeen oikeudenomistajien kirjelmä Lentoperämies Halmeen oikeudenomistajat ovat tutkijalautakunnalle toimittaneet kirjelmän, jossa he katsovat, että lentoperämies Halmetta ei voida pitää syypäänä onnettomuuteen, koska Halme oli lentokapteenin alainen eikä hänellä ollut velvollisuutta estää lentokapteeni Hattisen lennolle lähtöä. Liitteet: A.10., A.12., D.6., E.1., E.3., E.4., E.9., E.15., E.16., F.2., F.12. ja F.13. 4.5 Lentäjien toiminta onnettomuuslentoa edeltäneenä aikana Lentokapteeni Hattisen ja lentoperämies Halmeen yhteiset työvuorot alkoivat perjantaina joulukuun 30 päivänä 1960 klo 08.05 reittilennolla Helsinki Turku Maarianhamina Tukholma. Paluumatka tapahtui samana päivänä klo 15.35 reittilennolla Tukholma Maarianhamina Turku Pori. Heidän piti saman päivän iltana palata Porista Helsinkiin, mutta lentokoneen moottorivian vuoksi he joutuivat yöpymään Porissa, josta he seuraavana päivänä eli lauantaina puolen päivän jälkeen suorittivat korjatun lentokoneen siirto- 14
lennon ilman matkustajia Helsinkiin. Joutuessaan viipymään Porissa Hattinen ja Halme olivat nauttineet väkijuomia. Uudenvuoden aaton ja yön Hattinen ja Halme ovat olleet Helsingissä, jossa heillä kummallakin oli kotinsa. Sunnuntaina tammikuun 1 päivänä 1961 Hattinen ja Halme lähtivät yhdessä klo 18.50 reittilennolle Helsinki Turku Maarianhamina palaten maanantaiaamuna samaa reittiä takaisin Helsinkiin. Heidän vapaa-aikansa vietosta Maarianhaminassa ei ole ilmennyt huomautettavaa. Samana maanantaina tammikuun 2 päivänä klo 18.05 Hattinen ja Halme lähtivät yhteisellä työvuorollaan reittilennolle Helsinki Pori Vaasa Kruununkylä. Lentokone saapui Kruununkylän lentokentälle klo 20.45. Kokkolan kaupunkiin saavuttuaan Hattinen ja Halme olivat olleet jonkin aikaa lentäjille varatussa hotellihuoneessa ja menneet hotellin ravintolaan noin klo 21.50. Pian tämän jälkeen heidän seuraansa saapui myös paikallinen lentovirkailija Jorma Kaakkolahti. He olivat kolmisin aterioineet ravintolassa nauttien tällöin myös väkijuomia (giniä ja olutta). Kello 24.00 jälkeen seurue oli siirtynyt noin puolen tunnin ajaksi lentäjien hotellihuoneeseen nauttien tuonakin aikana väkijuomia (konjakkia). Sieltä he olivat noin klo 0.30 menneet mainitun lentovirkailijan asunnolle, missä Halmeen oli tarkoitus yöpyä. Seurue oli jälleen yhdessä nauttinut väkijuomia (konjakkia) ainakin klo 02.00 saakka. Myös Hattinen jäi koko yöksi lentovirkailijan asuntoon. Lentovirkailija lähti onnettomuuspäivän aamuna lentoyhtiön Kokkolassa olevaan toimistoon. Kun Hattinen ja Halme eivät olleet saapuneet toimistoon niin, että he olisivat ehtineet lentokentälle lähtevään linja-autoon, soitti lentovirkailija heille puhelimella asuntoonsa ilmoittaen tulevansa hakemaan heidät vuokra-autolla. Hotellista Hattisen ja Halmeen matkatavarat tuonut lentoemäntä tuli myös vuokra-autoon, jolla Hattinen ja Halme noudettiin lentovirkailijan asunnolta. Kruununkylän lentokentälle saavuttua lentokapteeni ja lentoemäntä siirtyivät välittömästi lentokoneeseen. Lentoperämies kävi lennonjohdossa ennen lentokoneeseen menoaan. Vuokra-auton kuljettaja tai kukaan muukaan poliisitutkinnassa kuulluista, lentokentällä eri tehtävissä olleista henkilöistä ei ole ilmoittanut havainneensa Hattisen tai Halmeen olleen alkoholin vaikutuksen alaisena. Lentokentän rakennustöihin osallistunut rakennusmestari, jonka veli oli onnettomuuskoneen matkustajien joukossa, on kuitenkin kertonut epäilleensä tällaista mahdollisuutta. Helsingin Yliopiston oikeuslääketieteenlaitoksessa suoritettujen, ruumiinavauksessa otettujen näytteiden perusteella on todettu, että Hattisella oli ainakin 2 alkoholia veressään ja Halmeella 1,56. Jos lasketaan Hattisen ja Halmeen arvioitu osuus kolmihenkisen seurueen edellisenä iltana ja yönä kaikkiaan nauttimasta alkoholimäärästä (16 pulloa olutta, 7 ginigrogia ja n. 900 g konjakkia), päädytään suunnilleen samaan lopputulokseen. Maamme on liittynyt kansainväliseen siviili-ilmailun yleissopimukseen, joka on saatettu Suomessa voimaan huhtikuun 22 päivänä 1949 annetulla asetuksella. Kansainvälisen siviili-ilmailujärjestön (ICAO) tämän sopimuksen perusteella hyväksymissä lentosäännöissä (yleissopimuksen liite No 2) on mm. määräys, jonka mukaan ilma-aluksen ohjaaja tai muu sen henkilöstöön kuuluva ei palvelustehtäviä suorittaessaan saa olla juovuttavien juomien vaikutuksen alainen. Kulkulaitosten ja yleisten töiden ministeriön ilmailutoimisto on antanut mainitun määräyksen tiedoksi mm. Aero O/Y:lle 15.4.1950. Maaliskuun 12 päivänä 1937 annetun ilmailuasetuksen 30 :n mukaan ilma-alusta käytettäes- 15
sä on noudatettava ohjeita jotka asianomainen viranomainen mm. yleisen turvallisuuden noudattamiseksi antaa. Myös Aero O/Y:n ja Suomen Liikennelentäjien Yhdistys ry:n välisen lento-onnettomuuden tapahtuessa voimassa olleen työehtosopimuksen 18.3. kohdassa on määräys, jonka mukaan alkoholipitoisten aineiden nauttiminen palveluksen aikana ja 12 tuntia ennen lennon aloittamista on kielletty. Säännöllisen aterian yhteydessä, joka sisältää lämpimän ruoka-annoksen sai kuitenkin nauttia 1/3 l olutta tai 20 cl mietoa viiniä, ei kuitenkaan lennon aikana. Liitteet: A.5., A.7., A.8., A.9., A.11., C.5., C.6., C.7., F.5., F.7., F.11., F.14. ja F.15. 4.6 Lento Koneen miehistö ja lentovirkailija Kaakkolahti olivat saapuneet lentokentälle vuokraautolla vain noin 5 minuuttia ennen lentokoneen aikataulun mukaista lähtöä. Myöhästyminen oli aiheutunut siitä, että Kaakkolahti joutui Kokkolassa odottamaan ohjaajia. Tämän vuoksi Pietarsaaresta tulleiden matkustajien matkalippujen ja tavaroiden tarkastaminen, joka suoritetaan vasta lentokentällä, viivästytti lähtöä. Lentokapteeni Hattisen olisi pitänyt suorittaa koneen ulkopuolinen tarkastus, mitä hän ei kuitenkaan tehnyt lukuun ottamatta sitä, että hän tarkasti lentokoneen siivekkeen todeten, ettei siinä ollut lunta eikä jäätä. Itse lentoa koskevista valmisteluista oli lentoperämies Halmeen hoitama säätietojen ja -ennustusten vastaanottaminen sekä lentosuunnitelman tekeminen suoritettu nopeasti ja täsmällisesti. Kruununkylän säähavaintoasemalta (meteolta) annetut säätiedot osoittivat Vaasassa olleen kohtalaisen hyvän sään: Klo 06.50 tuuli 220 /6 solmua näkyvyys 10 km, pilvisyys 8/8, alaraja 5000 ft - - 2/8, - - 1400 ft Sääennustus oli myös hyvä. Porissa sää oli huonompi kuin Vaasassa, ja tästä oli Kruununkylän lennonjohtaja Pekka Soini maininnut lentoperämiehelle, koska reittilento AY 311 jatkui Vaasasta Poriin, jonka lentokenttää käytetään varakenttänä lennettäessä Kruununkylästä Vaasaan. Koneen starttipaino oli 11250 kg, kaikki matkatavarat olivat etummaisissa rahtiosastoissa, ja kone oli kuormattu oikein. Kruununkylän asemamekanikon ilmoituksen mukaan koneessa oli polttoainetta noin 1200 litraa. Edellinen polttoainetäydennys oli tapahtunut 2.1.1961 Vaasassa, jolloin polttoainesäiliöt oli täytetty. Sen jälkeen oli lennetty n. 1/2 tuntia Vaasasta Kruununkylään sekä suoritettu yksi moottorien lämmitys- ja koekäyttö. Lentoonlähdössä ja sen aiheuttamissa toimenpiteissä ei ole voitu todeta muuta poikkeuksellista, kuin että lähtökiidon alkuosa oli ollut huomattavasti normaalia hitaampi. Tämä on saattanut johtua siitä, että on lähdetty liikkeelle hätäisesti, ennen kuin kaikki tarvittavat alkuvalmistelut oli suoritettu. Koneen perämies oli pyytänyt Kruununkylän lennonjohdon välityksellä Vaasasta vapaata lentokorkeutta, mikä merkitsee että kone saa lentää vapaasti reitille määrätyllä alimmalla lentokorkeudella tai sen yläpuolella. Reitillä Kruununkylä Vaasa on alin sallittu lentokorkeus 1500 ft eli noin 450 metriä. Koska reitillä ei ollut muuta liikennettä, Vaasan 16
aluelennonjohto hyväksyi pyynnön vapaasta lentokorkeudesta, ja tämä ilmoitettiin koneelle ennen sen lentoonlähtöä. Lennon alkuosa on ollut muutoin normaali, paitsi että lennon suoritus on tapahtunut huomattavasti sanotun minimikorkeuden alapuolella. Kone on ilmeisesti lentänyt koko matkan alle minimikorkeuden, viimeiset 30 40 km todennäköisesti alle 100 metrin korkeudessa. Noin 5 minuuttia lähtönsä jälkeen eli noin klo 07.21 kone on saanut Kruununkylän lennonjohdolta radiolla tiedon tarkistetusta lähtöajasta (07.16) ja kehotuksen siirtyä Vaasan aluelennonjohdon radiojaksolle. Radioyhteys lentokoneen ja Kruununkylän lennonjohdon välillä oli Kruununkylän lennonjohtajan ilmoituksen mukaan ollut normaali, ja sitä oli hänen käsityksensä mukaan todennäköisesti hoitanut lentoperämies. Tämän jälkeen koneesta oli Vaasan lennonjohtaja Oiva Vanhasen ilmoituksen mukaan useita kertoja radiolla kutsuttu Vaasan lennonjohtoa, mutta Vaasan vastaus ei ilmeisesti ollut kuulunut lentokoneeseen. Rekonstruktiolennoilla on todettu, että koneen lentäessä 200 metrin korkeudessa on Vaasan lennonjohdon radiolähetys kuulunut koneeseen vasta noin 50 km etäisyydeltä alkaen eli siis suunnilleen Kruununkylän ja Vaasan välisen matkan puolivälistä. Tämäkin viittaa siihen, että onnettomuuskone on lentänyt matalalla. Silminnäkijäin havaintojen ja rekonstruktiolentojen perusteella on voitu päätellä, että onnettomuuskone on pysynyt määräysten mukaisella lentoväylällä, joka on 18,5 km leveä. Koneen lennettyä lentoonlähtösuuntaansa Ähtävälle saakka se on kaartanut hieman oikealle. Ainakin Oravaisista alkaen onnettomuuspaikalle asti eli noin 30 km:n matkan kone on ilmeisesti lentänyt alle 100 metrin korkeudessa. Koneen ollessa suunnilleen Oravaisten kohdalla eli noin puolimatkassa Vaasan lennonjohto on radiolla kutsunut konetta klo 07.30. Tällöin koneesta vastattiin heti, ja myös Vaasan lennonjohtajan saaman käsityksen mukaan radioyhteyttä koneesta oli hoitanut sen perämies. Tämä radioyhteys oli kestänyt noin 4 minuuttia, ja sen aikana lennonjohtaja oli kertomansa mukaan antanut koneelle tiedot Vaasan säästä. Tiedotus oli ollut muutoin sama kuin koneen Kruununkylästä saama, paitsi että sään huononnuttua pilvisyydeksi nyt ilmoitettiin 8/8 600 ft. Lentokone sai vielä luvan lähestyä laskeutumista varten kiitoradalle 16, jolle on tultava Sepän reittimajakan kautta, minkä jälkeen koneesta kuitattiinkin: Sää tuli selväksi, ilmoitetaan Seppä. Radioyhteyden alkaessa kone oli ilmoittanut olevansa 1500 jalan korkeudessa pilven yläpuolella ja saapuvansa Sepän reittimajakalle arviolta klo 07.41. Ilmoitus koneen lentokorkeudesta oli ilmeisesti väärä. Edellä selostetun, klo 07.34 päättyneen radioyhteyden jälkeen Vaasan lennonjohto oli saanut meteosta pikapuhelimella tiedon, että pilven korkeus oli 500 ft, minkä tiedon lennonjohtaja kertoo välittömästi antaneensa edelleen koneelle. Hetken kuluttua hän sai meteosta kirjallisen klo 07.35 säätiedoituksen, jonka mukaan Vaasan sää oli huonontunut niin paljon, että vaakasuora näkyvyys oli enää 1 km, pilvisyys 8/8 200 ft ja kentällä oli sumua. Lennonjohtaja kertoo välittömästi ilmoittaneensa sään huonontumisen koneeseen, ja sen kuitattua ilmoituksen hän oli väittämänsä mukaan muun muassa lisännyt, että lentokentän reunoilla saattaa olla vielä huonompaa. Tähän oli lennonjohtajan ilmoituksen mukaan koneesta vastattu: Säät tuli selväksi, parin minuutin kuluttua olemme majakaila". Tämä on lennonjohtajan kertomuksen mukaan viimeinen koneeseen saatu radioyhteys, ja se päättyi klo 07.39. Kun lennonjohtaja ei saanut koneesta odottamaansa ilmoitusta sen saapumisesta Sepän reittimajakalle, hän oli klo 07.42 07.47 välisenä aikana kutsunut konetta useaan otteeseen kaikilla Vaasan lennonjohdon käytössä olevilla radiojaksoilla, mutta tuloksetta. Noin klo 07.55 Koivulahden paikallinen poliisi, saatuaan tapahtuman havainneelta paikkakuntalaiselta tiedon, että lentokone oli syöksynyt metsään ja syttynyt palamaan, ilmoit- 17
ti tästä puhelimitse Vaasan lennonjohdolle. Lennonjohtaja oli välittömästi hälyttänyt Vaasan ja lentokentän palokunnat. Silminnäkijäin havaintojen ja rekonstruktiolentojen perusteella on voitu päätellä, että kone on noin klo 07.30 radioyhteyden aikana, sen ollessa noin 20 km:n päässä onnettomuuspaikasta, ottanut suunnan Sepän reittimajakkaa kohti. Klo 07. 39 päättyneen radioyhteyden aikoihin kone on ollut n. 3 6 km:n päässä onnettomuuspaikalta. Kaikki tutkimuksissa todettu viittaa siihen, että toimenpiteet ohjaamossa ovat tähän saakka olleet muutoin normaalit, paitsi että on lennetty liian matalalla ja että lentokorkeudesta radiolla Vaasaan annettu ilmoitus on ollut väärä. Radiokompasseista on voitu todeta, että ne ovat olleet oikein viritetyt. 1 Noin 6 7 km ennen onnettomuuspaikkaa on moottoreiden kierrosnopeutta nostettu huomattavasti. 2 Tämä on tapahtunut viimeisen radioyhteyden aikana. Kierrosnopeus on voitu määrittää vertaamalla onnettomuuslennon havainneiden henkilöiden siitä ja eri kierrosnopeuksin suoritetuista rekonstruktiolennoista tekemiä havaintoja keskenään. Kierrosnopeuden lisääminen viittaa siihen, että koneessa on aloitettu määräysten mukaiset toimenpiteet laskeutumista varten oltaessa milloin tahansa saapumassa Sepän reittimajakalle, jonka kautta laskeutuminen kiitoradalle 16 tapahtuu. Liitteet: A.8., B.1., B.3., C.1., C.2., C.3., C.4., C.5., C.6., C. 7., C. 8., C. 9., C.13., E.19., F.4., F.5., F.6., F.7. ja G. 4.7 Maahan syöksyminen Viimeisen radioyhteyden jälkeen kone on lentänyt vielä noin 1,5 minuuttia. Ylitettyään Koivulahden peltoaukeamat noin 50 metrin korkeudessa, ehkä vieläkin alempana, kone on tehnyt jyrkän kaarron vasemmalle. Tämän kaarron aikana kone on joutunut ylivedettyyn tilaan, sen nopeus on pienentynyt ja ilman virtaus irronnut siivistä ja ohjainpinnoista. Syntynyt virheliike on yritetty viime hetkellä korjata työntämällä kaasut täysin auki, mikä kuitenkaan ei ole auttanut, vaan kone on joutunut syöksykierteen alkuun. Pudotessaan alas puiden ja oksien katkeamistavasta päätellen noin 70 :een kulmassa vasen siipi edellä kone on vielä maahan kosketettuaan kierähtänyt ainakin 60. Koneen suunta maassa oli osapuilleen sama kuin sen lentosuunta ennen kaartoa. Putoamisvaiheessa koneessa on havaittu kirkas, keilamainen valo, joka on todennäköisesti johtunut siitä, että laskuvalonheitin oli sytytetty. Onnettomuuspaikka on noin 400 m koneen reitin eteläpuolella. Onnettomuus on todennäköisimmin tapahtunut noin klo 7.40.30 (054030GMT). Ajankohta on voitu päätellä useiden onnettomuuden havainneiden kertomuksien nojalla vertaamalla heidän kuuntelemiensa radiolähetysten ajankohtaa samojen henkilöiden lentoradasta ja onnettomuushetkestä antamiin tietoihin. Liitteet: C.9. ja G. 1 ADFI locator W 341 kj.; ADF II Seppä OJV 357 kj. (NDB) 2 2350 2500 kierrosta minuutissa 18