Näin hoidan KIRSTI KALIMO, TUULA ESTLANDER, KRISTIINA ALANKO, MATTI HANNUKSELA JA SUOMEN KONTAKTIDERMATIITTIRYHMÄ Ärsytysihottuma syntyy ihon altistuessa haitalliselle aineelle tai tekijälle, jolloin kosketusalueelle syntyy paikallinen ihotulehdus. Sen työperäisyyttä on syytä epäillä, jos aikaisemmin iholtaan terve tai vähäoireinen alkaa oireilla työssä. Useimmiten oireena on käsiihottuma, joka alkaa sormien väleistä ja kädenselästä ja leviää myöhemmin kämmenpuolelle. Tyypillistä on nopea paraneminen ihon suojaamisen jälkeen, viikonloppuisin ja loma-aikoina. Jos ihottuma kestää pitkään (yli kaksi kuukautta), allerginen alkuperä on syytä sulkea pois spesifisillä ihokokeilla. Ihottumaa ei korvata ammattitautina, ellei sen aiheuttajaa voida yksilöidä. Vakuutuslaitoksilta ammattietuuksia haettaessa tarvitaan työolosuhteet tuntevan työterveyslääkärin tai ihotautien erikoislääkärin lausunto. Iho on suoja ulkoisia tekijöitä vastaan. Ihon altistuessa haitalliselle aineelle tai tekijälle tämä suoja voi vahingoittua, minkä seurauksena kosketusalueelle syntyy ekseemana ilmenevä paikallinen ihotulehdus. Ihottuman työperäisyyttä voidaan epäillä, jos aikaisemmin iholtaan terve tai vähäoireinen alkaa oireilla työssä. Tällöin on tunnusomaista, että ihottuma sijaitsee ärsyttävien tekijöiden kosketusalueilla, vaikeutuu työviikon loppua kohti ja rauhoittuu vapaapäivinä tai loma-aikoina. Ammattitaudit poikkeavat muista sairauksista sikäli, että niitten aiheuttamat kustannukset korvataan tapaturmavakuutuksen perusteella. Ammattitaudin käsite on juridinen ja selvästi suppeampi kuin työperäisen taudin käsite, joka viittaa laajemmin työhön liittyviin tai työssä vaikeutuviin sairauksiin. Ammattitaudiksi määrittäminen edellyttää, että työssä vaikuttava tekijä on todennäköinen ja pääasiallinen syy ihottuman syntyyn. Duodecim 2005;121:773 7 Työolosuhteet ja altistus Epäiltäessä työperäistä ärsytysihottumaa työskentelyolosuhteitten hyvä tuntemus on kaiken lähtökohta. Työperäisyys edellyttää altistumista työssä tunnetusti ihoa ärsyttäville aineille. Näitä ovat erilaiset kemikaalit, esimerkiksi hapot, emäkset, orgaaniset liuotteet ja pinta-aktiiviset aineet. On huomattava, että hapot, joiden ph on 2 tai vähemmän, ja emäkset, joiden ph on 11 tai enemmän, ovat syövyttäviä ja voivat aiheuttaa ihovaurion kemiallisen palovamman jo kertakosketuksesta esimerkiksi tapaturmaisen ihoaltistuksen seurauksena. Elintarvikkeiden käsittely, märkä ja likainen työ, mekaaninen hankaus sekä lämpötilan ja kosteuden vaihtelut ärsyttävät ihoa. Työtä voidaan pitää märkänä, jos kädet ovat märkinä vähintään puolet työajasta jatkuvasti tai toistuvasti tai käsiä on pestävä tai huuhdeltava enemmän kuin 15 kertaa työpäivän aikana. 773
Altistumista voidaan arvioida huomioimalla paitsi käytetyt aineet ja ainemäärät myös arvioimalla epäiltyjen ärsykkeiden pääsy iholle ja työntekijän käyttämä aika eri työtehtävissä. Samalla on kiinnitettävä huomiota työskentelytapoihin sekä käsien ja muun ihon suojaukseen työn eri vaiheissa. Suojavaatetus ei aina takaa hyvää lopputulosta. On selvitettävä, soveltuvatko käsineet ja muu suojavaatetus epäiltyyn työhön ja antaako materiaali riittävän suojan käsiteltyjä aineita kohtaan. Huomioon on otettava myös suojainten käyttöaika ja vaihtoväli. Hautova, likainen, murtunut tai rikkinäinen käsine ei anna suojaa vaan saattaa jopa edistää ihottuman syntyä. Työpäivän aikana suoritetut käsienpesut, suihkussa käynti ja ihon rasvaus (suojavoiteet, käsivoiteet) on syytä selvittää, sillä pesuaineet ja voiteetkin voivat joskus olla syynä ihottumaan. Tyypillinen sijainti ja ulkonäkö Kädet ovat tärkein työkalumme, ja siksi työperäinen ärsytysihottuma on useimmiten käsi-ihottuma, joka alkaa sormiväleistä, sormien sivuista, kädenselistä tai ranteiden sisäpuolelta (ohuilta ihoalueilta) (kuvat 1 3). Ihottumalle on tyypillistä»kärsinyt ulkonäkö». Se ei yleensä kutise, pikemminkin kirvelee tai pistelee ja on lievästi tai voimakkaasti punoittavaa, hilseilevää tai jäkälöitynyttä. Voimakkaasti ärsyttäville aineille altistuneen ihon tulehdusreaktio voi olla äkäisempi; iholla saattaa näkyä erikokoisia rakkuloita tai haavaumia (kemiallinen palovamma). Esimerkiksi syövyttävässä sementtivammassa, joka syntyy mm. silloin, kun esikäsiteltyä märkää betonia jää polvien iholle, polviin kehittyy rakkovaiheen kautta nekroottisia, hitaasti paranevia haavoja, jotka useimmiten jättävät myös arven. Iholle tulevan aineen ja kosketusajan mukaan ihottuma voi muistuttaa ulkonäöltään myös allergista kosketusihottumaa. Ihossa saattaa olla voimakasta punoitusta ja turvotusta. Ärsytysekseeman vaihtelevan ulkonäön takia oppikirjoissa erotellaan useita ärsytysihottuman muotoja. Suomessa puhutaan yleisesti ärsytysihottumasta ja aiheuttaja mainitaan diagnoosissa, jos se on tiedossa. Ärsytysekseemaa ei korvata ammattitautina, ellei aiheuttajaa ole yksilöity. Ammattitautilausunnossa ja aina uudesta todetusta ammatti-ihotautitapauksesta tehtävässä ammattitauti-ilmoituksessa on mainittava, mitä ärsyttävät tekijät työssä ovat. Ärsytysihottuma voi alkaa myös kämmenistä, sillä niissä tarttumapinnan toistuva mekaaninen ärsytys ja esimerkiksi likaiset mineraaliöljyt ja voiteluaineet voivat saada aikaan ihon tulehtumisen ja ihottuman. Kämmenihottuman taustalla saattaa olla myös muita sisäsyntyisiä, rakenteellisia tai esimerkiksi hormonaalisia syitä, joiden merkitys on arvioitava erikseen. Hormonaalisten tekijöitten merkitys ihon toiminnassa korostuu ikääntymisen myötä (postklimakteerinen ja postandropausaalinen ihottuma). Ihon altistuminen pölylle, höyrylle tai kaasulle voi tapahtua myös ilman välityksellä, jolloin ihottuma ilmaantuu tyypillisesti paljaille ihoalueille, usein kasvoihin ja taivekohtiin vaatetuksen hankausalueille, esimerkiksi kainaloihin ja niiden sivuille, tai pölyä kerääviin kohtiin, joissa vaatetus on tiiviisti ihoa vasten, kuten kaula-aukon ja vyötärön seutuun sekä hihojen ja lahkeitten suiden kohdalle. Säärten etupintojen ja kyynärvarsien iho voi ärtyä töissä, joissa on aineitten roiskumisen vaara. Taudinkulku Työperäiselle ärsytysihottumalle on tunnusomaista, että se ilmaantuu suhteellisen nopeasti työsuhteen ja tietyn työn tai työvaiheen alettua. Sitä esiintyy tyypillisesti nuorilla, kokemattomilla tai jo iäkkäillä työntekijöillä, joilla ei ole ollut aikaisemmin ihottumia. Jotta kyseessä olisi työperäinen ärsytysihottuma, sen tulee parantua asianmukaisella paikallishoidolla, suojauksen tehostamisella, työtapojen muutoksilla, työn vaihdolla tai sairauslomalla. Ihon hoitoon käytetään paikallisia kortikosteroidi- ja kosteusvoiteita. Sisäinenkin kortikosteroidilääkitys voi tulla kyseeseen. Lievä ihottuma saattaa parantua myös ilman hoitoa, kun ärsyttävien aineiden pääsy iholle on estetty. Lyhyen ajan kestänyt alkuvaiheen ihottuma rauhoittuu jo viikonlopun aikana, mutta kun ihottuma pitkittyy, paraneminen hidastuu. Pit- 774 K. Kalimo ym.
kittynyt ihottuma vaatii yleensä kaksi kolme viikkoa (esimerkiksi kesälomajakson) rauhoittuakseen. Pari vuotta oireiltuaan ihottuma tarvitsee noin kolmen kuukauden hoitoajan parantuakseen. Työperäistä ihottumaa epäiltäessä on tärkeää, että hoitava ihotautilääkäri tai muu hoitava lääkäri seuraa ihottuman kulkua ja toteaa muutoksen ihottumassa lomien tai hoitotoimien jälkeen. Pitkittyneessä ihottumassa ihotautilääkärin tutkimus, hoito ja sen objektiivinen seuranta ovat tarpeen. Ihottuman kulun seuranta työtilanteessa ja töistä poissa oltaessa on ainoa keino osoittaa työperäisten syiden merkitys. Joskus ihottuma pitkittyy. Tällöin on todennäköistä, että syynä ovat muutkin kuin työn altisteet. Jos käsi-ihottuma kestää yli kaksi kuukautta (pitkäaikainen ekseema), tarkennetaan esitietoja (kotityöt, lastenhoito, harrasteet, muut samanaikaiset työt) ja tehdään ihokokeita (ihopisto-, epikutaani- ja ihoaltistuskokeet) mahdollisten allergioiden pois sulkemiseksi. Työpaikkakäynti on tarpeen, jollei työolosuhteista, työtekniikasta sekä käsitellyistä tai altistavista aineista ja tekijöistä muuten saada luotettavaa tietoa. Ihottumaan annetun hoidon toteutuminen ja sopivuus (mahdollisten hoitoaineallergioiden pois sulkeminen) on myös syytä tarkistaa, ellei tyydyttävää tulosta ole saavutettu. Lyhyt, ohimenevä ärsytysihottuma korvataan usein ilman ihotautilääkärin selvityksiä esimerkiksi työolosuhteet tuntevan yleislääkärin tai työterveyslääkärin lausunnon perusteella. Jos ihottuma edellyttää tarkempia tutkimuksia ja on perusteita epäillä, että kyseessä on ammattitauti, tapaturmavakuutus korvaa jatkotutkimukset, vaikka niissä myöhemmin ilmenisi, että kyseessä ei ole ammattitauti. Oleellista on tällöin, että epäily perustuu nimenomaan työolot tuntevan lääkärin tutkimukseen eikä esimerkiksi vain työntekijän omaan käsitykseen. Jos käsi-ihottuma jatkuu yli kolme kuukautta (kroonistunut ekseema) työstä poissaolosta huolimatta, kyseessä on harvoin työperäisistä syistä johtuva ärsytysihottuma. Ihottuma voi johtua rakenteellisistä syistä, kuten ihon atooppisesta rakenteesta, taipumuksesta infektioekseemaan tai metabolisista syistä. Syynä saattaa olla myös sosiaalisia tekijöitä, kuten tupakointi ja run- KUVA 1. Tyypillinen»märkätyöstä» johtuva ärsytysihottuma. Ihottumamuutoksia näkyy käsivarren alueella, kädenselissä, sormien päällä ja kynsien vierustoissa. OYS:n iho- ja sukupuolitautien klinikka. KUVA 2. Kosteuden aiheuttama ärsytysihottuma sormivälissä. OYS:n iho- ja sukupuolitautien klinikka. KUVA 3. Jauhopölyn ja käsien toistuvan kastelun aiheuttama ärsytysihottuma leipurilla. HYKS:n iho- ja allergiasairaala. 775
sas alkoholinkäyttö. Muistettava on myös, että pitkittyneessä ihottumassa säännöllinen, asianmukainen muovi- tai kumikäsineiden käyttö ei enää ratkaise ihottuman paranemista. Tarvitaan ärsyttävien tekijöiden vähentämistä yleensä työtehtävien vaihtamista vähemmän ihoa ärsyttäviksi jotta myös käsineiden käyttöaikaa voidaan lyhentää. Atoopikon käsiekseema Atooppinen taipumus ei estä ärsytysihottuman korvaamista ammattitautina. Tällöin on oleellista, että käsi-ihottumaan sairastuneella ei ole ollut aikaisemmin käsi-ihottumaa ja että iho on ollut työssä alttiina jatkuvasti tai toistuvasti ihoa ärsyttäville tekijöille ja että ihottuma paranee työstä poissa oltaessa. Ihottuma arvioidaan rakenteellisista syistä johtuvaksi, jos se oireilee myös vapaapäivinä ja loma-aikoina. Rakenteellisten tekijöitten merkitystä lisää ihottuman esiintyminen myös muilla ihoalueilla kuin käsissä. Lopuksi mahdollisia. Niiden jälkeen kyseeseen tulevat keskussairaaloiden tai yliopistosairaaloiden ihotautipoliklinikat ja Työterveyslaitoksen ammatti-ihotautipoliklinikka. Jos ihottuma jatkuu työhön kohdistuneista toimenpiteistä ja asianmukaisesta suojauksesta huolimatta, on harkittava ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuuksia. Ärsytysihottumissa tapaturmavakuutusjärjestelmä kuitenkin korvaa vain harvoin ammatillista kuntoutusta, koska sairautta pidetään luonteeltaan ohimenevänä. Varsinkin silloin, kun ihottumaan liittyy muuta sairastavuutta siinä määrin, että kyseeseen tulee työkyvyttömyyseläke, voidaan ammatillista kuntoutusta hakea myös työeläkevakuutuslaitoksilta tai Kansaneläkelaitokselta. Aloitteen kuntoutuksesta voi tehdä sairastunut itse, hoitava lääkäri tai työnantaja. Myös korvaava vakuutusyhtiö voi käynnistää kuntoutusta koskevat selvittelyt. Tavallisesti ne tekee silloin Vakuutuskuntoutus VKK ry. Hoitavan lääkärin tulee lausunnossaan (E-lausunto- tai ammatti-ihotautilausuntolomake) todeta ja perustella kuntoutuksen tarpeellisuus. Työperäisen ärsytysihottuman tulee parantua asianmukaisen hoidon ja suo jauksen sekä mahdollisesti työssä tehtyjen muutosten seurauksena. Työympäristössä ei saa olla ihoa tunnetusti ärsyttäviä tekijöitä. Jos ihottuma jatkuu näistä seikoista huolimatta, ihon rakenteelliset ominaisuudet ja muut syyt ovat todennäköisesti merkitsevämpiä kuin työperäiset syyt. Tutkimukset voi käynnistää työterveyshuollon lääkäri tai muu potilaan työolosuhteet tunteva lääkäri. Ihotautilääkärin konsultoiminen on hyödyksi heti ihottuman alkuvaiheessa. Ensisijaisia tutkimuspaikkoja ovat työterveyshuolto ja terveyskeskus, joista ihotautilääkärin konsultaatiot ovat useimmiten Y D I N A S I A T Ammattitautilain mukaan ärsytysihottuma on ammattitauti, kun se on todennäköisesti aiheutunut pääsiassa työympäristöstä peräisin olevista ihoa ärsyttävistä tekijöistä. Työperäisen ärsytysihottuman tulee parantua asianmukaisella paikallishoidolla, suojauksen tehostamisella, työtapojen muutoksilla, työnvaihdolla tai sairauslomalla. Aina kun epäillään työperäistä ihottumaa, on ihottuma ja sen aiheuttajat syytä tutkia mahdollisimman nopeasti, jotta ihottuma saadaan hoidettua ja sen kroonistuminen estettyä mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Kun tutkimusaloitteen on tehnyt työolosuhteet tunteva lääkäri, työnantajan (työ)tapaturmavakuutusyhtiö korvaa taudin syyn selvittämiseksi tarpeelliset tutkimukset. 776 K. Kalimo ym.
Kirjallisuutta Ammattitautilaki 1343/1988. Chew A-L, Maibach HI. Occupational issues of irritant contact dermatitis. Int Arch Occup Environ Health 2003;76:339 46. Estlander T, Jolanki R, Alanko K. Ammatti-ihotaudit. Kirjassa: Hannuksela M, Karvonen J, Reunala T, Suhonen R, toim. Ihotaudit.1. painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s. 328 57. Kalimo K, Lammintausta K. The role of atopy in working life. Kirjassa: handbook of occupational dermatology. 1. painos. Springer, 2004, s. 183 8. Menné T, Maibach HI, Hand Eczema 2. painos. Boca Raton: CRC press. Sertoli A, Francalanci S, Giorgini S. Fiberglass dermatitis. Kirjassa: handbook of occupational dermatology. 1. painos. Springer, 2004, s. 63 76. Uter W. Physical causes: Heat, cold, and other atmospheric factors. Kirjassa: Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, Maibach HI, toim. Condensed handbook of occupational dermatology. 1. painos. Springer, s. 2004, 87 94. Wigger-Alberti W, Elsner P. Contact dermatitis due to irritation. Kirjassa: handbook of occupational dermatology. 1. painos. Springer, s. 2004, 49 62. Willis CM. Variability in responsiveness to irritants: thoughts on possible underlying mechanisms. Contact Dermatitis 2002;47:267 71. KIRSTI KALIMO, dosentti, ryhmän aiempi pj. kirsti.kalimo@utu.fi Suomen Terveystalo, Allergiakeskus Kotkankatu 2 20610 Turku TUULA ESTLANDER, dosentti, ryhmän aiempi pj. Suomen Terveystalo, Keskuskadun Lääkäriasema Keskuskatu 6 00100 Helsinki KRISTIINA ALANKO, dosentti, Suomen kontaktidermatiittiryhmän puheenjohtaja Työterveyslaitos, ammatti-ihotautien jaos Topeliuksenkatu 41 a A 00250 Helsinki MATTI HANNUKSELA, professori, ryhmän aiempi pj. Allergia- ja Astmaliitto ry, Allergiatietokeskus Paciuksenkatu 19 00270 Helsinki SUOMEN KONTAKTIDERMATIITTIRYHMÄ: RAUNO HARVIMA, dosentti ARJA LAUKKANEN, erikoislääkäri KYS:n ihotautien klinikka PL 1777, 70211 Kuopio TAINA HASAN, LT KRISTIINA TURJANMAA, dosentti TAYS:n iho- ja sukupuolitautien klinikka PL 2000, 33521 Tampere RIITTA JOLANKI, dosentti ANTTI LAUERMA, dosentti Työterveyslaitos, ammatti-ihotautien jaos Topeliuksenkatu 41a A 00250 Helsinki ARTO LAHTI, dosentti RIITTA RIEKKI, erikoislääkäri OYS:n iho- ja sukupuolitautien klinikka PL 22, 90029 Oulu KAIJA LAMMINTAUSTA, dosentti TYKS:n iho- ja sukupuolitautien klinikka PL 52, 20521 Turku TAPIO RANTANEN, ylilääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala, ihotaudit ja allergologia Keskussairaalankatu 7 15850 Lahti ELINA VARJONEN, LT HYKS:n iho- ja allergiasairaala PL 160, 00029 HUS ANNA-MAIJA VUORELA, erikoislääkäri Mehiläinen, Ympyrätalo Siltasaarenkatu 18 A 00570 Helsinki 777