Imetyksen edistäminen Suomessa Toimintaohjelma 2009 2012

Kansallinen imetyksen edistämisen asiantuntijaryhmä Imetyksen edistäminen Suomessa Toimintaohjelma 2009 2012 RAPORTTI 32 2009

Kirjoittajat ja Tiivistelmien käännökset: Marina Andersson ja Kenneth Gustafsson Taitto: Christine Strid ISBN 978-952-245-143-9 (painettu) ISSN 1798-0070 (painettu) ISBN 978-952-245-144-6 (pdf) ISSN 1798-0089 (pdf) Yliopistopaino Helsinki 2009

Esipuhe Imetyksen terveysvaikutuksista on saatu viime vuosina runsaasti uutta tutkimustietoa. Imetys hyödyttää sekä lapsen että äidin terveyttä, ja sillä on todettu olevan suotuisia, jopa aikuisikään ulottuvia vaikutuksia myös kehittyneissä maissa. Imetyksen edistäminen on näin ollen tärkeä osa väestön terveyden edistämistä. Suomi on valtiona sitoutunut tukemaan imetystä. Sekä WHO että EU ovat valmistelleet imetyksen edistämisen ohjelmia, jotka ovat suuntaviivoja imetyksen edistämistyölle myös Suomessa. Vaikka imetykseen suhtaudutaan Suomessa myönteisesti, imetetään meillä Pohjoismaista vähiten. Imetyksen edistäminen on ollut osin koordinoimatonta ja jäänyt yksittäisten toimijoiden aktiivisuuden varaan. Imetysohjauksen laatu ja määrä vaihtelee alueittain ja toimipisteittäin. Imetyksen sosioekonomiset erot ovat selvästi nähtävissä. Tähän tarpeeseen Kansanterveyslaitos (1.1.2009 alkaen Terveyden ja hyvinvoinnin laitos) asetti asiantuntijaryhmän imetyksen edistämiseksi ja tukemiseksi. Kansallinen imetyksen edistämisen toimintaohjelma on syntynyt asiantuntijaryhmän työskentelyn tuloksena. Työskentelyn aikana työryhmä on kuullut useita asiantuntijoita. Lisäksi se sai yhteensä 69 lausuntoa ohjelman luonnoksesta eri asiantuntijatahoilta valtionhallinnosta, järjestöistä, oppilaitoksista, terveyskeskuksista, synnytyssairaaloista sekä yksittäisiltä asiantuntijoilta. Toimintaohjelma linjaa lähivuosien imetyksen edistämistyötä Suomessa. Siihen on koottu toimenpiteitä, joilla voidaan varmistaa imetyksen edistämistyön suunnitelmallinen toteutuminen, seuranta ja arviointi. Siinä on lisäksi esitetty toimenpiteitä tukemaan käytännön imetysohjausta äitiys- ja lastenneuvoloissa ja synnytyssairaaloissa. Tavoitteena ei ole saattaa kaikkia äitejä imettämään saman kaavan mukaisesti, vaan varmistaa, että imetys kautta linjan toteutuu ja että apua imetyksen ongelmatilanteisiin olisi saatavilla riittävästi. Toivon, että kansallinen toimintaohjelma tulee maassamme edistämään imetystä ja sitä kautta kasvavien lasten terveyttä ja hyvinvointia. Pekka Puska pääjohtaja 3

Kansallinen imetyksen edistämisen asiantuntijaryhmä Puheenjohtaja Anneli Pouta, ylilääkäri, osastojohtaja, THL Varapuheenjohtaja Anna-Liisa Järvenpää, ylilääkäri, eläkkeellä 1.6.2008 lähtien, HYKS / Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö Jäsenet Leena Hannula, tutkija, lehtori, Metropolia ammattikorkeakoulu Merja Kumpula, ylihoitaja, Suomen Kätilöliitto ry Juhani Laakso, apulaisylilääkäri, Seinäjoen terveyskeskus Karla Loppi, puheenjohtaja, Imetyksen tuki ry Kirsi Otronen, terveydenhoitaja, imetysohjaajakouluttaja, Terveydenhoitajaliitto Marjaana Pelkonen, ylitarkastaja, sosiaali- ja terveysministeriö Suvi Virtanen, tutkimusprofessori, THL Pysyvä asiantuntijajäsen Sirpa Sarlio-Lähteenkorva, neuvotteleva virkamies, sosiaali- ja terveysministeriö Sihteeri Meri Rova, tutkija, THL Toimintaohjelman valmisteluun osallistuneet ryhmän ulkopuoliset asiantuntijat Tuovi Hakulinen-Viitanen, tutkimuspäällikkö, THL / Neuvolatyön kehittämis- ja tutkimuskeskus Arja Hastrup, erikoissuunnittelija, THL / Neuvolatyön kehittämis- ja tutkimuskeskus Heta Kolanen, kätilö, IBCLC, HYKS / Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö Katja Koskinen, kätilö, IBCLC, HYKS / Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö Ritva Kuusisto, terveydenhoitaja, IBCLC, Raittiuden Ystävät ry Pirjo Piirainen, kätilö, IBCLC, Pohjois-Karjalan keskussairaala Työskentelyn aikana on lisäksi kuultu seuraavia asiantuntijoita Maila Deufel, kätilö, terveydenhoitaja, imetysohjaajakouluttaja, Mikkelin keskussairaala Leo Dunkel, ylilääkäri, professori, Kuopion yliopisto Helinä Keskinen, asiantuntijahammaslääkäri, Suomen Hammaslääkäriliitto Elisabeth Kylberg, apulaisprofessori, Uppsalan yliopisto, Ruotsi Marja-Leena Lähdeaho, erikoislääkäri, Tampereen yliopistollinen sairaala Mika Mäkelä, vastaava ylilääkäri, HYKS, Iho- ja allergiasairaala Märta Salokoski, tutkija, Helsingin yliopisto Ulla Sankilampi, apulaisylilääkäri, Kuopion yliopistollinen sairaala ja Suomen Perinatologinen seura, Suomen Neonatologit -jaosto Helena Törölä, puheterapeutti, Oulun yliopistollinen sairaala Asiantuntijaryhmän toimikausi 1.1.2007 31.5.2009 4

Tiivistelmä Kansallinen imetyksen edistämisen asiantuntijaryhmä. Imetyksen edistäminen Suomessa. Toimintaohjelma 2009 2012. THL,. 137 sivua. Helsinki 2009. ISBN 978-952-245-143-9, ISBN 978-952-245-144-6 (pdf) Kansallisen imetyksen edistämisen toimintaohjelman tarkoituksena on linjata lähivuosien imetyksen edistämistyötä. Tavoitteena on tukea ja edistää imetystä siten, että äidit voivat imettää vauvojaan toivomustensa mukaisesti ja että apua imetyksen ongelmatilanteisiin olisi saatavilla riittävästi. Erityisenä tavoitteena on kaventaa imetyksessä esiintyviä sosioekonomisia eroja. Nyt julkaistu toimintaohjelma on ensimmäinen laaja-alainen imetyksen edistämisen ohjelma Suomessa. Sen on laatinut Kansanterveyslaitoksen (1.1.2009 lähtien ) asettama asiantuntijaryhmä. Toimintaohjelma on tarkoitettu lasta odottavien ja vauvaperheiden parissa työskenteleville terveydenhuollon ammattilaisille, terveydenhuollon johtamistehtävissä toimiville ja terveyden edistämistyöstä vastaaville työntekijöille sekä terveysalan kouluttajille, opiskelijoille ja tutkijoille. Kohderyhmiä ovat lisäksi pienten lasten ja vanhempien hyvinvointia edistävät järjestöt ja ammattijärjestöt. Vastuu ohjelman tavoitteiden ja toimenpiteiden toteutumisesta on päättäjillä ja johtavassa asemassa olevilla viranhaltijoilla. Ohjelman taustaksi esitetään imetyksen terveysvaikutukset ja imetykseen vaikuttavat tekijät viimeisimpään tutkimustietoon perustuen. Lisäksi luodaan katsaus kansainväliseen Vauvamyönteisyysohjelmaan ja sen osatekijöihin sekä esitellään tuoreita tietoja Vauvamyönteisyysohjelman toteutumisesta synnytysyksiköissä. Ohjelmassa esitetään lukuisia toimenpiteitä, joilla voidaan edistää yhtenäisiä ja näyttöön perustuvia imetysohjauskäytäntöjä ja vahvistaa ammattihenkilöiden osaamista. Lisäksi esitetään toimenpiteitä imetystä tukevien palvelurakenteiden ja toimivan hoitoketjun luomiseksi. Imetyksen edistämisen toimenpiteet on esitetty luvuittain ja niistä keskeisimpiä ovat: Imetysohjaus äitiysneuvoloissa perustuu yhtenäisiin, näyttöön perustuviin ohjeisiin. Ohjausta toteutetaan äitiysneuvoloissa yksilö- ja ryhmäohjauksena, mahdollisella tutustumiskäynnillä synnytyssairaalaan sekä mahdollisen kotikäynnin yhteydessä. Ohjauksessa huomioidaan molemmat vanhemmat. Raskausaikana tunnistetaan erityistä tukea tarvitsevat perheet ja heille tarjotaan tehostettua imetysohjausta. Imetysohjaus synnytyssairaaloissa perustuu Maailman terveysjärjestö WHO:n Vauvamyönteisyysohjelman kymmeneen askeleeseen, joiden pohjalta synnytyssairaalat laativat yhtenäiset, näyttöön perustuvat ohjeet perheille annettavasta imetysohjauksesta. Lisämaidon antamisen käytännöt tarkistetaan ja yhtenäistetään. Lisä- 5

maidon antamisen perusteet kerrotaan vanhemmille ja kirjataan neuvolakorttiin. Kotiutumisvaiheessa tehdään imetyksen seurantasuunnitelma ja varmistetaan erityinen tuki sitä tarvitseville. Synnytyssairaaloiden ja neuvoloiden välistä yhteistyötä lisätään. Imetysohjaus lastenneuvoloissa toteutetaan Neuvolan seitsemän askelta: imetyksen edistäminen avoterveydenhuollossa -ohjelman periaatteiden mukaisesti. Vastasyntyneen perheeseen otetaan kontakti kolmen päivän kuluessa kotiutumisesta, ja silloin sovitaan myös mahdollisesta kotikäynnistä. Lastenneuvolat auttavat perheitä tavallisimmissa imetyspulmissa ja ohjaavat perheen tarvittaessa imetyksen ammattimaista tukea tarjoavan tahon puoleen. Neuvolat tunnistavat erityistä tukea tarvitsevat perheet ja järjestävät heille tehostettua ohjausta. Sairaanhoitopiirit luovat alueelliset hoitopolut imetyksen ongelmatilanteita varten. Vauvaperheitä kohtaavilla ammattilaisilla tulee olla mahdollisuus konsultoida tarvittaessa imetyksen asiantuntijaa. Imettävän äidin tai imeväisen sairastaessa lähtökohtana on imetyksen jatkuminen. Keskosia ja sairaita imeväisiä hoitavissa yksiköissä laaditaan imetyksen edistämisen suunnitelma, jossa huomioidaan henkilökunnan imetysohjauskoulutus. Jos täysimetys ei ole mahdollista, tuetaan osittaisimetystä. Imettämättömyydestä keskustellaan neuvoloissa ja synnytyssairaaloissa äitejä syyllistämättä, voimaannuttavassa hengessä ja emotionaalisesti tukien. Puolison ja muiden läheisten mahdollisuudet tukea imetystä huomioidaan imetysohjauksessa raskausajalta lähtien. Neuvolat vahvistavat yhteistyötä imetystukea tarjoavien tahojen kanssa ja kunnat tukevat paikallisten imetystukiryhmien muodostumista ja toimintaa. Työssä käyvää äitiä tuetaan jatkamaan imetystä äidin toivomusten mukaan. Neuvolat jakavat asiakkailleen vain suositusten mukaista imetystä tukevaa kirjallista aineistoa. Neuvolat ja niiden johto tarkistavat imetykseen liittyvän kirjallisen aineiston suositustenmukaisuuden kesään 2010 mennessä. THL:n Neuvolatyön kehittämis- ja tutkimuskeskus käynnistää imetysaineistoa koskevan selvityksen 2010. THL edistää kansainvälisen äidinmaidonkorvikkeiden markkinointikoodin tunnettuutta sekä tarjoaa imetystä tukevaa laadukasta ohjausaineistoa koordinoidusti internetin välityksellä. THL huolehtii ajankohtaisen imetysohjausta tukevan kirjallisen aineiston laatimisesta. Ammattihenkilöstön riittävä koulutus ja ammattitaidon kehittäminen ovat keskeisiä imetyksen edistämisessä. Kaikilla äitiyshuollossa ja lastenneuvoloissa toimivilla hoitotyön ammattilaisilla, jotka ohjaavat työssään imettäviä äitejä, tulee olla vähintään imetysohjaajan pätevyys. Imetysohjaajakoulutus sisällytetään terveydenhoitajien ja kätilöiden koulutusohjelmiin pakollisina opintoina ja sitä tarjotaan lisäksi täydennyskoulutuksena. Imetystietoutta lisätään lääkäreiden, psykologien, lasten sairaanhoitajien, puheterapeuttien sekä hammaslääkäreiden ja suuhygienistien peruskoulutuksessa. Imetysohjaajien ja imetysohjaajakouluttajien koulutuksen kehittäminen ja organisointi sekä IBCLC-tutkinnon (International Board Certified Lactation Consultant, imetyksen erityisasiantuntija) suorittamiseen val- 6

mentavan koulutuksen organisointi vastuutetaan. Terveydenhuollon toimintayksiköt huolehtivat henkilökuntansa säännöllisestä imetykseen liittyvästä täydennysja lisäkoulutuksesta. Kansallisen, alueellisen ja paikallisen ohjauksen, yhteistyön ja työnjaon kehittämiseksi on määritelty vastuut imetyksen tukemisen seurannasta, kehittämisestä ja toteuttamisesta valtakunnallisesti, alueellisesti ja paikallisesti. THL ottaa vastuun imetyksen kansallisesta edistämisestä, seurannasta ja arvioinnista. Imetyksen kansallinen koordinaattori ja seurantaryhmä nimetään vuoden 2010 aikana. Sairaanhoitopiirit edistävät imetystä osana niille kuuluvaa terveydenedistämistehtävää. Ne nimeävät imetyksestä vastaavat alueelliset koordinaattorit vuoden 2010 aikana ja ottavat käyttöön Vauvamyönteisyysohjelman viimeistään vuoden 2011 aikana. Terveyskeskukset nimeävät imetyksen edistämistyöstä vastaavan koordinaattorin vuoden 2010 aikana ja ottavat käyttöön avoterveydenhuollon Vauvamyönteisyysohjelman viimeistään vuoden 2011 aikana. Vauvamyönteisyysohjelman arviointikäytännöt yhtenäistetään ja arvioinnit järjestetään keskitetysti. Imetyksen edistämisen seuranta ja arviointi toteutetaan suunnitelmallisesti. Vuodesta 2012 lähtien THL huolehtii imetystilanteen kansallisesta seurannasta ja tekee seurantaselvityksen viiden vuoden välein imetysohjaajien ja imetysohjaajakouluttajien määrästä, pätevyydestä ja alueellisesta jakautumisesta, vauvamyönteisten sairaaloiden ja terveyskeskusten määrästä ja sertifioinnista sekä imetyspoliklinikoiden määrästä. THL julkaisee imetystä koskevia tilastoja. Synnytyssairaalat ja terveyskeskukset käynnistävät imetystilanteen ja imetyksen tukemiskäytäntöjen seurannan ja raportoinnin. Syntymärekisteriin kerättäviin tietoihin pyritään sisällyttämään tieto ensi-imetyksestä. Evira toteuttaa äidinmaidonkorvikkeiden markkinoinnin valvontaprojekteja osana omaa valvontasuunnitelmaansa. Lisäksi edistetään imetykseen liittyvää tutkimusta ja tutkijoiden verkostoitumista. Avainsanat: imetys, äidinmaito, äidinmaidonkorvikkeet, markkinointi, ravitsemus, vastasyntyneet, neuvolat, Vauvamyönteisyysohjelma, terveyden edistäminen 7

Sammandrag Kansallinen imetyksen edistämisen asiantuntijaryhmä. Imetyksen edistäminen Suomessa. Toimintaohjelma 2009 2012 [Främjande av amning i Finland. Handlingsprogram 2009 2012]. Institutet för hälsa och välfärd THL, Rapport 32/2009. 137 sidor. Helsingfors 2009. ISBN 978-952-245-143-9, ISBN 978-952-245-144-6 (pdf) Syftet med det nationella handlingsprogrammet för att främja amning är att dra upp riktlinjerna för de närmaste årens främjande av amning. Målet är att stödja och främja amning, så att mammor kan amma sina bebisar enligt egna önskemål och så att det finns tillräckligt med hjälp att få vid amningsproblem. Ett särskilt mål är att minska de socioekonomiska skillnader som förekommer när det gäller amning. Det handlingsprogram som nu har lanserats är det första övergripande finländska programmet för att främja amning. Det har utarbetats av en expertgrupp, som tillsattes av Folkhälsoinstitutet (fr.o.m. den 1 januari 2009 Institutet för hälsa och välfärd THL). Handlingsprogrammet riktar sig till de hälso- och sjukvårdsanställda som i sitt arbete möter gravida och spädbarnsfamiljer, till hälso- och sjukvårdsanställda med chefsuppgifter, till anställda som ansvarar för hälsofrämjande samt till utbildare, studerande och forskare inom hälsosektorn. Organisationer som främjar småbarns och föräldrars välfärd samt fackliga organisationer hör också till målgrupperna. Beslutsfattarna och tjänsteinnehavarna i ledande ställning ansvarar för att programmålen nås och att åtgärderna vidtas. Programmet bygger på den nyaste evidensbaserade kunskapen om amningens hälsoeffekter och de faktorer som påverkar amningen. Dessutom ges en översikt över det internationella programmet för amningsvänliga sjukhus (Baby Friendly Hospital Initiative). Färska data om genomförandet av programmet på förlossningsenheter presenteras också. I programmet presenteras talrika åtgärder, genom vilka man kan främja enhetlig och evidensbaserad praxis för amningshandledning och stärka yrkespersoners kunnande. Dessutom presenteras åtgärder som skapar en fungerande vårdkedja och servicestrukturer som stödjer amning. Åtgärderna som främjar amning presenteras indelade i kapitel och de viktigaste är följande: Amningshandledningen på rådgivningsbyråerna för mödravård bygger på enhetliga, evidensbaserade anvisningar. Rådgivningsbyråerna för mödravård ger handledningen individuellt eller i grupper, genom ett eventuellt besök på förlossningssjukhuset samt i anslutning till ett eventuellt hembesök. I handledningen beaktas båda föräldrarna. Under graviditeten identifieras familjer som behöver särskilt stöd, och de erbjuds intensivare amningshandledning. Sjukhusens amningshandledning bygger på de tio stegen i Världshälsoorganisationens (WHO) program för amningsvänliga sjukhus. Med utgångspunkt i de 8

tio stegen utarbetar förlossningssjukhusen enhetliga, evidensbaserade anvisningar för amningshandledning som ges familjer. Praxisen för att ge extra mjölk granskas och förenhetligas. Föräldrarna får veta skälen till att extra mjölk ges. Skälen antecknas i hälsokortet för barn under skolåldern ( rådgivningskortet ). Före utskrivningen utarbetas en uppföljningsplan för amningen och särskilt stöd garanteras dem som behöver det. Samarbetet mellan förlossningssjukhus och rådgivningsbyråer utökas. Amningshandledningen på rådgivningsbyråerna för barnavård följer principerna i programmet Rådgivningsbyråns sju steg: främjande av amning inom öppenvården. Man kontaktar den nyföddas familj inom tre dagar efter hemkomsten och då avtalas ett eventuellt hembesök. Rådgivningsbyråerna för barnavård hjälper familjerna med de vanligaste amningsproblemen och ser till att familjen vid behov får professionellt amningsstöd. Rådgivningsbyråerna identifierar familjer som behöver särskilt stöd och anordnar för dem intensivare amningshandledning. Sjukvårdsdistrikten skapar regionala vårdstigar för problemsituationer vid amning. De anställda som träffar spädbarnsfamiljer ska vid kunna behov konsultera en expert på amning. När en ammande mamma eller ett dibarn är sjuka är utgångspunkten att amningen fortsätter. På enheter som vårdar prematurer och sjuka dibarn utarbetas en plan som främjar amning, i vilken amningsutbildning för personalen ingår. Om helamning inte är möjligt, stödjas delamning. Icke amning diskuteras på rådgivningsbyråer och förlossningssjukhus på ett stödjande sätt som ger emotionellt stöd utan att skuldbelägga mammorna. Makens och övriga närståendes möjligheter att stödja amningen beaktas i amningshandledningen redan under graviditeten. Rådgivningsbyråerna stärker samarbetet med dem som ger amningsstöd, och kommunerna stödjer bildandet av lokala amningsstödgrupper och deras verksamhet. Mammor som arbetar uppmuntras att fortsätta amningen i enlighet med mammans önskemål. Rådgivningsbyråerna delar ut till sina klienter endast rekommendationsenligt skriftligt material som stödjer amning. Rådgivningsbyråerna och deras ledning granskar fram till sommaren 2010 att det skriftliga materialet om amning är enligt rekommendationerna. THL:s utvecklings- och forskningscentral för rådgivningsarbete för mödra- och barnavård inleder en utredning om amningsmaterial 2010. THL bidrar till att göra den internationella marknadsföringskoden för modersmjölksersättning mer känd samt erbjuder på ett samordnat sätt via webben högklassigt material för amningshandledning. THL ansvarar för att aktuellt skriftligt material för amningshandledning utarbetas. Tillräcklig utbildning för de anställda och utveckling av deras yrkeskunskaper är centralt i amningsfrämjandet. Alla vårdanställda som handleder ammande mammor inom mödravården och på rådgivningsbyråerna för barnavård ska ha minst amningshandledarkompetens. Amningshandledarutbildningen inbegrips i utbildningsprogrammen för hälsovårdare och barnmorskor som obligatoriska studier och erbjuds också som fortbildning. Amningskunskap införs i den grundläggande 9

utbildningen för läkare, psykologer, barnsjukskötare, talterapeuter samt tandläkare och munhygienister. Man utser dem som kommer att ansvara för utvecklingen och organisationen av utbildningen för amningshandledare och amningshandledarutbildare samt för organisationen av förberedande utbildning för avläggande av IBCLC-examen (International Board Certified Lactation Consultant, specialist i amning). Hälso- och sjukvårdsenheterna ansvarar för att deras anställda regelbundet får fort- och tilläggsutbildning om amning. Ansvaret för uppföljning, utveckling och genomförande på nationell, regional och lokal nivå har fastställts med tanke på utvecklingen av handledningen, samarbetet och arbetsfördelningen på nationell, regional och lokal nivå. THL ansvarar för främjande, uppföljning och utvärdering av amningen på nationell nivå. För amningen utses en nationell koordinator och bildas en uppföljningsgrupp 2010. Sjukvårdsdistrikten främjar amning i anslutning till sina uppdrag att främja hälsan. År 2010 utser de regionala koordinatorer som ansvarar för amningen och inför programmet för amningsvänliga sjukhus senast 2011. År 2010 utser hälsovårdscentralerna en koordinator som ansvarar för amningsfrämjande och inför i öppenvården programmet för amningsvänliga sjukhus senast 2011. Utvärderingspraxisen i programmet för amningsvänliga sjukhus förenhetligas och utvärderingarna anordnas centraliserat. Uppföljningen och utvärderingen av främjandet av amning genomförs planenligt. Från och med 2012 ansvarar THL för den nationella uppföljningen av amningssituationen och genomför vart femte år en uppföljning av antalet amningshandledare och amningshandledarutbildare, deras kompetens och regionala fördelning, antalet babyvänliga sjukhus och hälsovårdscentraler samt antalet amningspolikliniker. THL publicerar amningsstatistik. Förlossningssjukhusen och hälsovårdscentralerna påbörjar uppföljning av och rapportering om amningssituationen och praxisen för amningsstöd. I de uppgifter som samlas in för födelseregistret inbegrips uppgifter om den första amningen. Evira genomför i anslutning till sin egen övervakningsplan projekt som övervakar marknadsföringen av modersmjölksersättning. Dessutom främjas forskning kring amning och att forskarna bildar nätverk. Nyckelord: amning, modersmjölk, modersmjölksersättningar, marknadsföring, kost, nyfödda, rådgivningsbyråer, programmet för amningsvänliga sjukhus, hälsofrämjande 10

Abstract Kansallinen imetyksen edistämisen asiantuntijaryhmä. Imetyksen edistäminen Suomessa. Toimintaohjelma 2009 2012 [Breastfeeding Promotion in Finland. Action Programme 2009 2012]. National Institute for Health and Welfare THL, Report 32/2009. 137 pages. Helsinki 2009. ISBN 978-952-245-143-9, ISBN 978-952-245-144-6 (pdf) The national action programme on breastfeeding promotion sets out to define the policies of future breastfeeding promotion. This policy will entail supporting and promoting breastfeeding so that mothers can breastfeed their infants the way they want to and be given sufficient support in dealing with any breastfeeding problems. A particular objective is to reduce the socio-economic inequalities in breastfeeding. The new action programme is the first extensive programme on breastfeeding promotion in Finland, which has been drafted by a group of experts appointed by the National Public Health Institute (KTL) (from 1 Jan 2009, the newly formed National Institute for Health and Welfare THL). The action programme on breastfeeding promotion is aimed at a wide audience: health care professionals working with pregnant families and families with children; health care managers; professionals in charge of health promotion; and health instructors, students and researchers. Other target groups include professional and other organisations promoting the welfare of small children and their parents. Decision-makers and leading officials will bear the main responsibility for goal attainment and the implementation of recommended measures. The action programme builds on the latest scientific findings and focuses on the health effects of breastfeeding and factors influencing breastfeeding. The programme also provides an overview of the World Health Organisation s Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI) and its various sections, and presents the most recent results of the BFHI implementation at maternity units. The programme outlines a number of measures to promote uniform and evidencebased breastfeeding counselling practices and strengthen professional skills and expertise. The programme also presents measures to create service structures in support of breastfeeding and to set up a working service chain. The breastfeeding promotion measures are divided into sections. The following is a list of the most important measures: Breastfeeding counselling at prenatal clinics is based on uniform, evidencebased instructions. The counselling provided at prenatal clinics can be given as individual or group counselling, as visits to maternity hospitals, or in connection with home visits. The counselling is designed to take into account both parents. Families in need of special support are identified during pregnancy and provided with intensive counselling. 11

Breastfeeding counselling at maternity hospitals is based on the Ten Steps to Successful Breastfeeding, as outlined in the WHO Baby Friendly Hospital Initiative. The steps help maternity hospitals become baby-friendly and draw up uniform, evidence-based instructions on breastfeeding counselling to families. This involves checking and standardising complementary feeding practices, providing parents with grounds for giving complementary feeding and recording this information on the child health card. At the time of discharge, maternity hospitals would draw up a plan for monitoring breastfeeding and ensure that special support is available to those who need it. The aim is to increase co-operation between maternity hospitals and prenatal and child health clinics. Breastfeeding counselling at child health clinics is implemented according to the principles outlined in the programme The seven steps of child health clinics: breastfeeding promotion in outpatient care. The family of the newborn child is contacted within three days of discharge to arrange a date for a possible home visit. Child health clinics help families with common breastfeeding problems and if necessary refer the families to professional support. Families in need of special support are identified and provided with intensive counselling. Hospital districts formulate regional care paths that address problem situations in breastfeeding. Professionals who in their daily work encounter families with children must have access to a breastfeeding expert when necessary. Breastfeeding should continue even when breastfeeding mothers or infants are ill. Units that treat premature and ill infants shall draft a breastfeeding promotion plan, taking into account the training in breastfeeding counselling provided to staff. If exclusive breastfeeding is not possible, mothers should be supported in partial breastfeeding. Non-breastfeeding is discussed at prenatal and child health clinics through empowering and emotional support, without putting guilt on the mothers. The spouse s and other close family members opportunities to support breastfeeding are taken into account at an early stage in breastfeeding counselling, starting from the pregnancy. Prenatal and child health clinics will strengthen collaboration with organisations supporting breastfeeding and municipalities will support the formation and activities of local breastfeeding support groups. Working mothers are encouraged to continue breastfeeding according to their own wishes. Prenatal and child health clinics will only give clients written material on breastfeeding that is in line with current recommendations. The clinics and their management will check adherence to recommendations by summer 2010. In 2010, the Development and Research Centre for Maternity and Child Health Care at THL will start designing a survey on the breastfeeding material. THL increases awareness of the marketing code regulating the marketing of breast milk substitutes and offers high-quality breastfeeding counselling material through the internet. THL also ensures that there is up-to-date written material to support breastfeeding counselling. 12

A key aspect of breastfeeding promotion is ensuring the sufficient training of professionals and improving their skills and competence. All care professionals in prenatal care and child health clinics who give advice to breastfeeding mothers should at least be qualified as breastfeeding counsellors. Breastfeeding counsellor training is included as obligatory studies in the training programmes for public health nurses and midwives and it is also available through further education. Breastfeeding knowledge will also be increased in the basic training given to physicians, psychologists, paediatric nurses, speech therapists, dentists and dental hygienists. Responsibility for developing and arranging the training of breastfeeding counsellors and trainers of breastfeeding counselling as well as preparatory IBCLC (International Board Certified Lactation Consultant) training will be designated to a named organisation. Health care units will provide their staff with regular further training in breastfeeding. Developing collaboration, counselling and work distribution in relation to breastfeeding promotion has required outlining responsibilities for monitoring, development and implementation at the national, regional and local levels. THL will assume responsibility for the promotion, follow-up and evaluation of breastfeeding at the national level. A national breastfeeding co-ordinator and monitoring group will be appointed in 2010. Hospital districts in turn will promote breastfeeding as part of their health promotion activities. They will appoint regional co-ordinators in charge of breastfeeding in 2010 and implement the Baby Friendly Hospital Initiative in 2011 at the latest. Health centres will appoint a co-ordinator in charge of breastfeeding promotion in 2010 and implement the Baby Friendly Hospital Initiative in outpatient care in 2011 at the latest. The evaluation practices of the Baby Friendly Hospital Initiative will be standardised and the evaluations will be organised in a centralised manner. The monitoring and evaluation of breastfeeding promotion will follow systematic procedures. From 2012 onwards THL will bear responsibility for the national monitoring of breastfeeding in Finland. This will include drafting a report every five years on the number, qualifications and regional distribution of breastfeeding counsellors and trainers of breastfeeding counsellors, the number and certificates of baby-friendly hospitals and health centres, and the number of outpatient breastfeeding clinics. THL will also publish statistics on breastfeeding. Maternity hospitals and health centres will start monitoring and reporting on breastfeeding and breastfeeding promotion. Information on first suckling will be included in the data collected in the Medical Birth Register. As part of its national control plan, the Finnish Food Safety Authority Evira will implement projects supervising the marketing of breast milk substitutes. In addition, efforts will be made to promote breastfeeding research and researcher networking. Keywords: breastfeeding, breast milk, breast milk substitutes, marketing, nutrition, newborn children, prenatal and child health clinics, Baby Friendly Hospital Initiative, health promotion 13

Sisällys Esipuhe Kansallinen imetyksen edistämisen asiantuntijaryhmä Tiivistelmä Sammandrag Abstract Lyhenteet... 17 Keskeiset käsitteet... 18 1 Johdanto... 21 1.1 Toimintaohjelman tausta... 21 1.2 Imetyksen edistämistä koskevat säädökset, ohjelmat ja suositukset... 22 1.3 Toimintaohjelman tarkoitus, tavoitteet, keskeinen sisältö ja kohderyhmät... 26 2 Taustatietoa imetyksestä... 28 2.1 Imetyksen terveysvaikutukset... 28 2.2 Katsaus imetyssuosituksiin... 34 2.3 Imetyksen toteutuminen Suomessa... 35 2.4 Imetysasenteet yhteiskunnassa... 38 2.5 Imetyksen onnistumiseen vaikuttavia tekijöitä... 39 3 Vauvamyönteisyysohjelma... 48 3.1 Vauvamyönteisyysohjelman tausta, osatekijät ja tilanne Suomessa... 48 3.2 Vauvamyönteisyysohjelman toteutuminen Suomessa vuonna 2008... 50 3.3 Vauvamyönteisyysohjelman laajentaminen avoterveydenhuoltoon... 51 4 Imetyksen edistäminen ja tukeminen... 53 4.1 Johdanto... 53 4.2 Imetysohjaus äitiysneuvolassa... 55 4.3 Imetysohjaus synnytyssairaalassa... 58 4.4 Imetysohjaus lastenneuvolassa... 61 4.5 Imetys ja suun terveys... 65 4.6 Tuki ja ohjaus ongelmatilanteissa... 65 4.7 Kun äiti tai lapsi sairastaa... 67 4.8 Ennenaikaisena syntyneen lapsen imetys... 68 4.9 Puolison ja muiden läheisten tuki vauvan hoidossa ja imetyksessä... 71 4.10 Maahanmuuttajien imetysohjaus... 73 4.11 Imetystukitoiminta ja vertaisryhmät... 76 4.12 Muiden ammattiryhmien antama tuki... 78 4.13 Tuki työpaikalla... 78 4.14 Imetysohjausta tukeva kirjallinen aineisto... 79 15

5 Osittaisimetys ja imettämättömyys... 87 6 Ammattihenkilöstön koulutus ja ammattitaidon kehittäminen... 90 6.1 Imetystietouden kehittäminen lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan peruskoulutuksessa... 90 6.2 Täydennys- ja lisäkoulutuksen kehittäminen... 95 6.3 Hoitosuositukset ja sähköinen aineisto ammattilaisten tukena... 98 7 Kansallisen, alueellisen ja paikallisen ohjauksen, yhteistyön ja työnjaon kehittäminen... 100 7.1 Kansalliset toimijat ja vastuut... 100 7.2 Alueellinen työnjako ja yhteistyö... 103 7.3 Paikallinen työnjako ja yhteistyö... 104 8 Imetyksen edistämisen seuranta ja arviointi... 106 9 Tutkimushaasteet... 109 Liitetaulukot... 112 Liitetaulukko 1. Suomen synnytyssairaaloissa laaditut imetyksen edistämisen kirjalliset toimintasuunnitelmat. Tilanne keväällä 2008 Liitetaulukko 2. Imetysohjaajakoulutuksen saanut henkilökunta Suomen synnytyssairaaloiden synnytysyksiköissä (N = 34). Tilanne keväällä 2008 Liitetaulukko 3. Imetysohjaajakoulutuksen saanut henkilökunta Suomen synnytyssairaaloiden vastasyntyneiden teho- ja valvontaosastoilla (N = 26). Tilanne keväällä 2008 Liitetaulukko 4. Imetysohjaajakoulutus terveydenhoitajan koulutusohjelmassa Liitetaulukko 5. Imetysohjaajakoulutus kätilön koulutusohjelmassa Liitetaulukko 6. Toimintaohjelmassa esitetyt toimenpiteet Liite 1A. Esimerkki imetysohjauksesta synnytyssairaalassa... 127 Liite 1B. Esimerkki lisämaidon antamisen perusteista vastasyntyneille synnyttäneiden osastolla... 130 Liite 2. Neuvolan seitsemän askelta: imetyksen edistäminen avoterveydenhuollossa... 131 Liite 3. Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin imetyspoliklinikan toimintatapa ja asiakkaan hoitopolku... 134 16

Lyhenteet BFHI EU IBCLC IBLCE ILCA ILO KTL OPH OPM Stakes STM THL WHO YK Baby Friendly Hospital Initiative, kansainvälinen Vauvamyönteisyysohjelma Euroopan unioni International Board Certified Lactation Consultant, imetyksen erityisasiantuntija. Tutkintonimike myönnetään riittävän imetyskoulutuksen, kliinisen kokemuksen ja hyväksytysti suoritetun kokeen perusteella viideksi vuodeksi kerrallaan. Kokeen järjestää IBLCE vuosittain samana päivänä ympäri maailmaa. International Board of Lactation Consultant Examiners, kansainvälinen organisaatio, joka myöntää IBCLC-tutkinnon ja vastaa siihen liittyvän kokeen järjestämisestä. International Lactation Consultant Association, kansainvälinen imetyksen eritysasiantuntijoiden yhdistys International Labour Organization, kansainvälinen työjärjestö Kansanterveyslaitos Opetushallitus Opetusministeriö Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus Sosiaali- ja terveysministeriö World Health Organization, Maailman terveysjärjestö Yhdistyneet kansakunnat 17

Keskeiset käsitteet Täysimetys Lapselle ei anneta muuta ravintoa kuin äidin rintamaitoa joko imettämällä tai lypsettynä ja lisäksi D-vitamiinia ja mahdollisesti muita ravintoainevalmisteita kuten fluoria ja keskostippoja ja lapsen tarvitsemia lääkkeitä. WHO:n määritelmän mukaan veden antaminen ei kuulu täysimetykseen. Joissain selvityksissä vähäisten vesimäärien antaminen vauvalle pullosta, lusikalla tai mukista imetyksen ohessa on kuitenkin sisällytetty täysimetyksen määritelmään (mm. Hasunen & Ryynänen 2006). Osittainen imetys Lapsi saa rintamaidon ohella kiinteää soseruokaa, äidinmaidonkorviketta, imeväiselle tarkoitettua kliinistä ravintovalmistetta, velliä tai muuta ravintoa. Imetys tai rintaruokinta -sanat sellaisenaan eivät rajaa pois äidinmaidonkorvikkeen tai muun ravinnon antamista. Ihokontakti Lapsi on alasti tai vaippa yllään aikuisen paljasta ihoa vasten. Imetyksen suojeleminen Tarkoittaa kaikkia niitä toimia, joita varsinkin julkinen valta toteuttaa mahdollistaakseen imetyksen toteutumisen vauvaperheissä. Näitä ovat esimerkiksi äitiysvapaita koskeva lainsäädäntö, äidinmaidonkorvikkeiden markkinointia ja niistä tiedottamista koskeva säätely sekä terveydenhuollon ja muiden vauvaperheiden kanssa toimivien ammattilaisten imetystä koskevan osaamisen varmistaminen. Imetyksen tukeminen Tarkoittaa imetysmyönteisiä tekoja ja asenteita sekä yleisesti että yksilötasolla. Tukemista on tiedon välittäminen, henkinen tukeminen, rohkaiseminen ja auttaminen käytännön ongelmissa. Imetysohjaus Tarkoittaa terveydenhuollon ammattilaisten antamaa imetystä koskevaa tiedon välittämistä, ohjausta ja tukea. Imetysohjauksessa oleellinen osa on käytännöllinen opastus. Imetysohjausta on myös imetystä koskeviin valintoihin vaikuttaminen motivoimalla perhettä. 18

Imetysohjaaja WHO:n ja Unicefin Vauvamyönteisyysohjelman mukaisen imetysohjaajakoulutuksen (20h) suorittanut ammattihenkilö. Imetysohjaajakouluttaja WHO:n ja Unicefin Vauvamyönteisyysohjelman mukaisen kouluttajakoulutuksen suorittanut ammattihenkilö, jolla on pätevyys antaa imetysohjaajakoulutusta. Vauvamyönteisyysohjelma Kansainvälinen Vauvamyönteisyysohjelma (Baby Friendly Hospital Initiative, BFHI) on WHO:n ja Unicefin vuonna 1991 julkaisema toimintaohjelma, jolla parannetaan imetyksen toteutumista maailmanlaajuisesti. Ohjelmassa pyritään muuttamaan hoitokäytäntöjä imetystä tukeviksi synnytyssairaaloissa sekä viime vuosina myös avoterveydenhuollossa ja lasten sairaanhoidossa. Ohjelman ydin on Kymmenen askelta onnistuneeseen imetykseen, joka on käytännönläheinen ohje imetyksen edistämiseksi ja tukemiseksi synnytysyksiköissä. Lähteet EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe 2008. Protection, promotion and support of breastfeeding in Europe: a blueprint for action (revised), European Commission, Directorate Public Health and Risk Assessment, Luxembourg. Hasunen, K. & Ryynänen, S. 2006, Imeväisikäisten ruokinta Suomessa vuonna 2005, Sosiaali- ja terveysministeriö, selvityksiä 2005:19, Helsinki. 19

1 Johdanto 1.1 Toimintaohjelman tausta Imetyksen edistäminen ja tukeminen on ollut viime vuosina aikaisempaa vahvemmin esillä kansallisissa terveysohjelmissa ja terveyden edistämistä koskevissa suosituksissa ja säädöksissä. Tähän ovat vaikuttaneet kansainväliset ohjelmat ja strategiat, joihin Suomi on valtiona sitoutunut, sekä lisääntynyt tieto imetyksen terveysvaikutuksista ja kansanterveydellisistä hyödyistä. Näin ollen imetyksen edistäminen ymmärretäänkin tärkeäksi osaksi terveyden edistämistä. Imetys tukee osaltaan lapsen oikeuksia hyvinvointiin ja yksilölliseen kasvuun. Sosiaali- ja terveysministeriö suosittelee vuonna 2004 uusituissa imetyssuosituksissa normaalipainoisina syntyneiden, terveiden vauvojen kuuden kuukauden yksinomaista täysimetystä, ja imetyksen jatkamista sen jälkeen muun ravinnon ohella yhden vuoden ikään saakka. Osittaista imetystä voidaan jatkaa perheen niin halutessa vielä ensimmäisen ikävuoden jälkeenkin. Nämä voimassa olevat suositukset noudattavat Maailman terveysjärjestö WHO:n täysimetyssuosituksia (Hasunen ym. 2004). Suomessa vauvoja imetetään suosituksia lyhyemmän ajan. Tuoreimpien selvitysten mukaan äidit imettävät vauvojaan keskimäärin seitsemän kuukautta. Täysimetys puolivuotiaaksi on vielä harvinaista. Alle kuukauden ikäisten täysimetys on viime vuosina jopa vähentynyt (Hasunen & Ryynänen 2006). Suurimmalle osalle vauvoista annetaan lisämaitoa jo synnytyssairaalassa. Muissa Pohjoismaissa täysimetys on yleisempää kuin Suomessa. Meillä vain 1 % lapsista imetetään yksinomaisesti puolen vuoden ikään saakka (Kyttälä ym. 2008). Ruotsissa vastaava luku on 15 %. Myös muihin EU-maihin verrattuna Suomessa on hyvin vähän kuuden kuukauden ikään täysimetettyjä lapsia (Cattaneo ym. 2005). Imetyksen sosioekonomiset erot ovat selvästi nähtävissä: lyhyen koulutuksen saaneet ja pienemmän tulotason omaavat äidit imettävät vauvojaan harvemmin ja lyhyempään kuin korkeasti koulutetut äidit (STM 2008a). Imetyksen edistäminen on yhteinen asia. Vastuu imetyksen edistämisestä osana terveyden edistämistä on ensisijaisesti julkisella vallalla eli valtiolla ja kunnilla. Niiden on luotava riittävät edellytykset imetykselle ja näytettävä suuntaa muille työnantajille ja yrityksille. Kuntien ja valtion sosiaali- ja terveysalalla toimivien työntekijöiden tulee tukea työssään äitejä ja perheitä. Kolmannella sektorilla ja medialla on suuri vaikutus esimerkiksi asenneilmapiirin muokkaajana. Tutkimusyhteisö tukee imetyksen edistämistyötä välittämällä näyttöön perustuvaa tietoa imetyksen eduista ja imetykseen vaikuttavista tekijöistä. 21

Tutkimusten mukaan suomalaiset äidit ovat motivoituneita imettämään ja he ovat tietoisia imetyksen terveysvaikutuksista. Osalla äideistä on kuitenkin imetykseen liittyviä ongelmia, jotka voivat johtaa imetyksen loppumiseen suunniteltua aikaisemmin. Tutkimusten perusteella on todennäköistä, että imetystavoitteiden toteutumattomuus johtuu suurelta osin asiantuntevan imetysohjauksen ja tuen puuttumisesta. Imetyksen edistäminen voi olla koordinoimatonta, ja imetysohjauskäytännöt vaihtelevat alueittain suuresti ja jopa saman toimintayksikön sisällä. Neuvoloiden ja synnytyssairaaloiden mahdollisuudet auttaa asiakkaiden imetyspulmissa ja riittävän ohjauksen tarjoaminen riippuvat paljolti paikallisista resursseista, käytännön työntekijöiden tiedoista ja taidoista sekä päättäjien valveutuneisuudesta. Imetyksen edistäminen edellyttää koko perheen tukemista ja ohjaamista aina raskausajalta lähtien. Tällä hetkellä imetystuen saatavuus vaihtelee maassamme. Ensimmäinen kansalliseen käyttöön tarkoitettu imetyksen edistämisen ohjelma valmistui 1990-luvun alussa. Stakesin asettama työryhmä työsti Unicefin ja WHO:n suosituksiin perustuvan Vauvamyönteisyysohjelman (Stakes 1994). Ohjelma suunnattiin lähinnä synnytyssairaaloille. Tässä vaiheessa imetyksen edistämistyö ei saanut kansallista tukea eikä sille luotu rakenteita, vaan työ jäi muutamien organisaatioiden ja yksilöiden aktiivisuuden varaan. Keskustelu kansallisen ohjauk sen vahvistamisen tarpeesta voimistui 2000-luvun alussa. Vuoden 2006 lopussa Kansanterveyslaitos (KTL) asetti asiantuntijaryhmän, jonka työskentelyn tuloksena Kansallinen imetyksen edistämisen toimintaohjelma on syntynyt. Nyt julkaistu toimintaohjelma on ensimmäinen laaja-alainen imetyksen edistämisen ohjelma Suomessa. 1.2 Imetyksen edistämistä koskevat säädökset, ohjelmat ja suositukset Kansainvälisissä ja kotimaisissa säädöksissä ja terveysstrategioissa sekä kannanotoissa ja suosituksissa korostetaan imetyksen tukemisen tärkeyttä. Keskeisin kansainvälinen säädös on Yhdistyneiden Kansakuntien (YK) Lapsen oikeuksien sopimus (engl. Convention on the Rights of the Child, CRC) vuodelta 1989. Myös Suomi on hyväksynyt tämän jäsenvaltioita sitovan sopimuksen (SopS 59-60/1991). Sopimuksen 24. artiklan mukaan valtioiden on varmistettava, että koko väestö, erityisesti vanhemmat ja lapset saavat tietoa ja opetusta terveydestä ja ravinnosta, muun muassa imetyksen eduista, ja että heitä tuetaan käyttämään näitä tietoja. Maailman terveysjärjestö WHO ja YK:n lastenapurahasto Unicef ovat julkilausumissaan ja ohjeissaan korostaneet imetyksen merkitystä imeväisikäisten lasten terveydelle ja ravitsemukselle. WHO on julkaissut globaalin strategian imeväisten ja pikkulasten ravitsemuksesta (WHO & UNICEF 2003), Innocenti-julistuksen (WHO 2005) ja WHO:n Euroopan toisen ravitsemustoimintasuunnitelman ajal- 22

1 Johdanto le 2007 2012 (WHO 2008). Unicef on yhdessä WHO:n kanssa valmistellut oppaan imeväisten ja pikkulasten ravitsemuksen kansalliseksi tukemiseksi (WHO & UNI- CEF 2007). Vaatimus imetyksen suojelemisesta, tukemisesta ja edistämisestä sisältyy myös Euroopan unionin ravitsemusta koskeviin asiakirjoihin, muun muassa Euroopan Parlamentin kannanottoihin (25.9.2008). EU:n vuosina 2003 2008 toteutetussa projektissa selvitettiin osallistujamaiden imetystilannetta ja sitä tukevia käytäntöjä, tehtiin katsaus näyttöön perustuvista käytännöistä imetyksen edistämiseksi sekä laadittiin yhteinen toimintasuunnitelma imetyksen edistämiseksi Euroopassa (EU 2003, EU 2004, EU 2008). Suunnitelma sisältää ehdotuksia imetyksen edistämiseksi kaikilla toiminnan tasoilla. Suomessa imetystä tuetaan säädöksillä, suosituksilla ja ohjeilla. Imetyksen tukeminen on osa terveyden edistämistä, josta säädetään useassa laissa. Suomen perustuslain (73/1999, 19 ) mukaan julkisen vallan on turvattava riittävät terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Julkisen vallan on tuettava perheen ja muiden lasten hyvinvoinnista vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu. Kuntalain (365/1995) mukaan kunnan tehtävänä on edistää asukkaidensa hyvinvointia ja kestävää kehitystä. Terveyden edistämisestä säädetään nykyisessä kansanterveyslaissa (66/1972). Sen mukaan (14 ) kunnan on huolehdittava muun muassa asukkaiden terveysneuvonnasta ja terveystarkastuksista mukaan lukien raskaana olevien naisten, lasta odottavien perheiden ja alle kouluikäisten lasten perheiden neuvolapalvelut. Vastaavat velvoitteet, joskin laajempina, on kirjattu valmisteilla olevaan terveydenhuoltolakiin. Sen mukaan terveyden edistäminen on myös sairaanhoitopiirien tehtävä. Lisäksi lakiluonnoksessa on selkeät velvoitteet väestön terveyden edistämisestä ja seuraamisesta sekä tarvittavien suunnitelmien laatimisesta. Uusi neuvolatoimintaa ja koulu- ja opiskelijaterveydenhuoltoa koskeva valtioneuvoston asetus (380/2009) tukee imetyksen edistämistä. Asetuksessa säädetään terveystarkastusten ja terveysneuvonnan sisällöstä ja määrästä muun muassa äi tiys- ja lastenneuvolatoiminnassa. Asetuksen mukaan ensimmäisen ikävuoden aikana lapselle tulee tehdä vähintään yhdeksän terveystarkastusta, joista yksi on laaja, nk. koko perheen hyvinvointitarkastus. Jo odotusaikana on järjestettävä molempien vanhempien hyvinvointia selvittävä laaja terveystarkastus. Terveysneuvonnan on raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen tuettava vanhempien ja lapsen välistä varhaista vuorovaikutusta ja äidin voimavaroja imettää. Ensimmäistä lasta odottavan tai ensimmäisen lapsen saaneen perheen luokse tulee järjestää kotikäynti sekä muita kotikäyntejä tarpeen mukaan. Lisäksi ensimmäistä lasta odottavalle perheelle on järjestettävä perhevalmennusta ja muuta vanhempainryhmätoimintaa, mikä mahdollistaa imetyksen sisällyttämisen valmennusohjelmaan. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (L 785/1992, jatkossa potilaslaki) koskee luonnollisesti myös imetyksen edistämistä terveydenhuollon toimintayksiköissä. Laki säätää potilaan oikeudesta hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon sekä siihen liittyvään kohteluun, itsemääräämiseen ja tiedon saamiseen. Potilaan hoito on 23

järjestettävä ja potilasta kohdeltava siten, ettei hänen ihmisarvoaan loukata ja että hänen vakaumustaan ja yksityisyyttään kunnioitetaan. Potilaan äidinkieli, hänen yksilölliset tarpeensa ja kulttuurinsa on mahdollisuuksien mukaan otettava huomioon. Itsemääräämisoikeudella tarkoitetaan potilaan oikeutta päättää henkilökohtaiseen koskemattomuuteensa puuttumisesta. Tiedonsaantioikeus edellyttää selvityksen antamista terveydentilasta, hoidon merkityksestä, laajuudesta, riskitekijöistä, epäonnistumisen mahdollisuuksista sekä hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista. Termillä hoito tarkoitetaan myös ehkäisevää ja terveyttä edistävää toimintaa. Sosiaali- ja terveysministeriö on ohjeistanut imetyksen edistämistä kahdessa vuonna 2004 julkaistussa kansallisessa oppaassa. Lapsi, perhe ja ruoka -oppaassa on annettu imeväis- ja leikki-ikäisille lapsille sekä lasta odottaville ja imettäville äideille ravitsemussuositukset, jotka ovat edelleen voimassa (Hasunen ym. 2004). Normaalipainoisen, terveenä syntyneen vauvan täysimetystä suositellaan kuuden kuukauden ikään asti. Tämän jälkeen imetystä suositellaan jatkettavaksi yksivuotiaaksi ja perheen niin halutessa pidempäänkin. Suosituksessa korostetaan lasten yksilöllisyyttä. Lisäruoat aloitetaan aina yksilöllisen tarpeen mukaisesti tarvittaessa jo ennen kuuden kuukauden ikää. Imetyksen jatkuvuuden kannalta on parempi antaa kiinteää ruokaa kuin äidinmaidonkorviketta tai velliä pullosta. Jos lapsi ei saa lainkaan rintamaitoa tai jos sitä on niukasti, kiinteä lisäruoka aloitetaan 4 6 kuukauden iässä imetyksen ja äidinmaidonkorvikeruokinnan jatkuessa. Kaikki lapset tarvitsevat kiinteää lisäruokaa viimeistään puolen vuoden iästä lähtien. Lapsi, perhe ja ruoka -oppaassa on lisäksi runsaasti esimerkkejä ja ohjeita imetyksen tukemiseksi. Vastaavat ohjeet ja suositukset löytyvät ministeriön oppaasta lastenneuvolan työntekijöille (STM 2004a). Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelmassa kannustetaan imetyksen ohjaukseen ja tukemiseen raskauden aikana, synnytyksen hoidon yhteydessä ja synnytyksen jälkeen (STM 2007). Terveyserojen kaventamisen toimintaohjelmassa kiinnitetään huomiota imetyksessä esiintyviin sosioekonomisiin terveyseroihin ja niiden kaventamiseen (STM 2008a). Terveyden edistämisen tueksi sosiaali- ja terveysministeriö on valmistanut muun muassa Terveyden edistämisen laatusuosituksen (STM 2006) ja muuta tukimateriaalia, kuten Imeväisen lapsen ruoka -oppaan (STM 2004b). Pääministeri Matti Vanhasen toisen hallituksen hallitusohjelma sisältää erillisen terveyden edistämisen politiikkaohjelman. Sen osana hallitus antoi kesällä 2008 periaatepäätöksen terveyttä edistävän liikunnan ja ravinnon kehittämislinjoista (STM 2008b). Osana valtioneuvoston periaatepäätöksen toimeenpanosuun- 24

1 Johdanto nitelmaa on kansallinen toimintaohjelma imetyksen edistämiseksi sekä ohjelman toteutumisen varmistaminen. Nykyiset perhevapaat mahdollistavat imettämisen ja sen riittävän pituuden perheen päätöksen mukaisesti. Työsopimuslain (55/2001) mukaan äidillä on oikeus saada työstä vapaaksi sairausvakuutuslain mukaiset äitiys-, erityisäitiys- ja vanhempainrahakaudet. Äitiysvapaata voi pitää, kunnes vauva on noin 3 kuukautta vanha. Äitiysvapaan jälkeen joko äiti tai isä voi jäädä 3 9-kuukautisen lapsen kanssa vanhempainvapaalle. Vapaan voi myös jakaa isän ja äidin kesken. Lisäksi vanhemmilla on oikeus saada työstä palkatonta hoitovapaata, kunnes lapsi täyttää kolme vuotta. Tämänkin vapaan voi ottaa joko isä tai äiti. Imetystä pyritään edistämään rajoittamalla ja säätelemällä äidinmaidonkorvikkeiden markkinointia. WHO:n yleiskokous hyväksyi jo vuonna 1981 äidinmaidonkorvikkeiden kansainvälisen markkinointikoodin (WHO 1981). Koodi koskee terveydenhuoltohenkilöstöä sekä kaikkia niitä, jotka valmistavat tai jälleenmyyvät äidinmaidonkorvikkeita ja niitä vastaavia valmisteita sekä korvikeruokinnassa tarvittavia välineitä tai jotka välittävät niistä tietoa tai neuvovat niiden käyttöä. Imetystä tulee tukea ja perheille antaa asiallista tietoa pienten lasten ruokinnasta. Terveydenhuoltohenkilöstöltä edellytetään eettistä vastuuta. Koodi suosittaa, että äidinmaidonkorvikkeiden mainonta (suurelle) yleisölle tulisi kieltää, ja koodi esittää tiettyjä vaatimuksia ja rajoitteita myyntipäällysmerkinnöille, myyntipaikoille ja -tavoille. Korvikeruokintaa voi koodin mukaan esitellä vain terveydenhuoltohenkilöstöön kuuluva ja vain sitä tarvitseville äideille ja perheenjäsenille (ks. luku 4.14). Koodin suosittamat toimintaperiaatteet äidinmaidonkorvikkeiden (mutta ei ruokintavälineiden) markkinoinnista on huomioitu EU:n äidinmaidonkorvikkeita ja vieroitusvalmisteita koskevassa komission direktiivissä (2006/141/EY), joka on Suomessa pantu täytäntöön kauppa- ja teollisuusministeriön asetuksella (1216/2007). Asetuksessa muun muassa säädetään tuotteiden pakollisista pakkausmerkinnöistä ja kielletään viittaukset siihen, että tuote olisi äidinmaidon kaltainen (11 ) kielletään näytteiden sekä erilaisten myynninedistämislahjojen jakelu sekä tuotteiden myynti kuluttajille alennettuun hintaan (17 ) rajoitetaan tuotteiden mainonta ammattihenkilöstölle tarkoitettuihin lastenhoidon erityisjulkaisuihin ja tieteellisiin julkaisuihin, joissa saa esittää vain tieteellistä ja tosiasioihin perustuvaa tietoa (16 ). Imeväisten ja pikkulasten ruokintaa koskevasta tiedotusaineistosta on olemassa sosiaali- ja terveysministeriön päätös (807/1994), joka edellyttää kaiken kaupallisen aineiston ennakkohyväksyntää (ks. luku 4.14). Hoitotyön Tutkimussäätiön Hoitotieteellisellä Näytöllä tuloksiin -hankkeessa vuoden 2010 aikana valmistuva kansallinen hoitotyön suositus raskaana olevan, 25