PKL -TERVEYSTIETOLOMAKE Täytä kysely mahdolllisimman perusteellisesti. Osa kysymyksistä voi tuntua epäolennaisilta tilasi kannalta, mutta ne saattavat olla isossakin roolissa kokonaisuuden ja kiinalaisen lääketieteen diagnoosin kannalta. Tiedot ovat täysin luottamuksellisia. 1. Yleinen informaatio Päiväys Nimi Ikä Syntymäpäivä Ammatti Sähköposti (Lähetän kyselyn kuulumisista hoidon jälkeen, vastaaminen on toki vapaaehtoista) Sinulle merkittävimmät vaivat, miksi hakeudut hoitoon: 1. 4. 2. 5. 3. 6. Miten nämä vaivat vaikuttavat päivittäiseen toimintaasi? 2. Terveyshistoriasi Millainen oli terveytesi lapsena? Millaisia haasteita koet kohdanneesi vanhempiesi, ympäristösi ja ikäistesi kanssa? Sairaalakäynnit: Testattu lähiaikoina: Kolesteroli Verensokeri Hemoglobiini Eturauhastesti Sukupuolitaudit Papa-koe Mammografia Muut: (TVK, sydän, kilpirauhasarvot, maksa, munuaiset?) Oliko testeissä jotain poikkeavaa? Testin päiväys?
Rasti, jos sinulla on ollut jokin näistä: Diabetes Allergioita Silmänpainetauti Reumaattinen sairaus Korkea verenpaine Kilpirauhasongelmia Astma Keuhkokuume Keuhkolaajentuma Taipumus verenvuotoon Migreeni Masennus Tuhkarokko Vesirokko Paniikkihäiriö Ahdistuneisuushäiriö Aivokalvontulehdus Polio Pusutauti Epilepsia Korkea kuume Hepatiitti MS-tauti Unettomuus Syöpä (mikä?) Sukupuolitauti (mikä?) Muu maksasairaus Muu sydänsairaus Muu munuaissairaus Muu keuhkosairaus Muut sairaudet: Leikkaukset: 3. Hoidettavan profiili Merkitse alueet, joissa sinulla on kipua tai arpia: Onko kipu: Pysyvää Polttavaa Tylppää Jomottavaa Liikkuvaa Muunlaista?
Auttaako kipuun: Paine Liikunta Kylmä Kuuma Jokin muu? Pahentaako kipua jokin näistä? Rasti oireet, jotka tällä hetkellä koskevat sinua: Yleinen lämmönsäätely (Munuiasten toiminta): Kuumat aallot Kylmät kädet Kylmät jalat Hikiset kädet Käsien, rinnan ja jalkojen kuumotus Punastuminen Janoisuus Runsas hikoilu päiväsaikaan Hikiset jalat Kuuma tunne kehossa Hikoilun puute Palelu Yöllinen jano Yleinen energiataso (Munuaisten ja keuhkojen toiminta): Pinnallinen hengitys Saa helposti flunssatartunnan Vaikeuksia pitää silmät auki päivällä Matala energiataso Yleinen heikkouden tunne Olo huononee liikunnan jälkeen Kuivat, kiillottomat hiukset Yleinen veren laatu (Maksan, Pernan ja Sydämen toiminta): Huimaus/pyörrytys Mustia pilkkuja näköpiirissä Sydämen toiminta Sydämen tykytykset Yöhikoilu Rinnankipu (voi säteillä hartioihin tai selkään) Paljon unia Kielin kärjen arkuus Levottomuus Kylmä-kuuma väristykset Jatkuva huokailu Herää väsyneenä Aivosumu Ahdistus Kylmä hikoilu valveilla Kuinka monta kuppia juot kahvia päivässä? Keuhkojen toiminta Ihottumat Nenän vuotaminen Yskä Hengenahdistus Aivastelu Nenäverenvuodot Jäykkä niska Sivuonteloiden ahtaus Jäykät hartiat Kuiva suu Kurkkukipu Kuiva kurkku Kuiva nenä Surullisuus Limaisuus Yleinen särky kehossa Kuiva iho Melankolia Spontaani hikoilu Uupumus (kykenemätön tekemään mitään) Kylkikivut Tupakoitko, kuinka monta päivässä?
Allergiat (mitä?) Pernan toiminta: Huono ruokahalu Saa mustelmia helposti Vatsan turvotusta Peräpukamia Kaasua vatsassa Väsymys ruokailun jälkeen Liiallista ajattelua Vatsan kurnintaa Huolehtii paljon Mietteliäs Taipumus ylipainoisuuteen Sisäelimen laskeuma/pullistuma (minkä?) Pernan, Mahalaukun, Paksusuolen ja Ohutsuolen toiminta: Ripuli Ummetus Verta ulosteessa Limaa ulosteessa Sulamatonta ruokaa ulosteessa Kehoon varastoitunut liiallinen kosteus: Yleinen raskauden tunne kehossa Turvonneet jalat Psyykkisesti raskas olo Hidas ajatuksen juoksu Pahoinvointi Turvonneet kädet Kuorsaus Turvonneet nivelet Mahalaukun toiminta: Polttava tunne syömisen jälkeen Suuri ruokahalu Vatsahaava Aftat suussa Pahanhajuinen hengitys Röyhtäily Hikka Ientulehdus Vatsakipu Närästys Refluksioireilu Oksentaminen Maksan ja Sapirakon toiminta: Ärtyneisyys Masennus Rintakipu Vaihteleva ripuli ja ummetus Lihaskrampit Puutuneisuus Ihottumat Kiristävä tunne rinnassa Vihastuu helposti Turhaantuminen Ihon pistelyä Katkera/karvas maku suussa Päänsäryt Hartiajännitys Lihaskouristukset Huono niskan liikkuvuus Kouristuskohtaukset Sukupuolitauti Pala kurkussa Viihdehuumeiden käyttö Sappikivet Niskakipu Migreeni Korkeaääninen korvien sointi Kuumat aallot Korkea verenpaine Huimaus Kynsien ongelmat Väsymys (raskas olo kehossa/lihaksissa, selkäsärky) Huono stressin sietokyky (mikä aiheuttaa stressin?)
Silmät: Kutiavat Hiekkaiset Punaiset Sumea näkö Heikentenyt hämäränäkö Kuivat Likinäköinen Vetiset Kaukonäköinen Kuumotus silmissä Munuaisten ja Virtsarakon toiminta: Muistiongelmat Luuston ongelmat Hampaiden ongelmat Hiusten lähtö Polvikivut Munuaiskivet Kylmän tunne polvissa Yleinen pelokkuus Virtsatulehdukset Alaselän kipu Yöllinen virtsaamisen tarve Pelkotilat Säikähtää helposti Pidätysvaikeuksia Matalaääninen korvien sointi Runsas hikoilu päiväsaikaan Kuukautisongelmat Korva-/kuulohäiriöt Virtsaus: Polttava Normaali väri Tummaa Kirkasta Virtsankarkailua Punertavaa Vaikeaa Sameaa Niukkaa Kivuliasta Tiheää Vahva haju Kiireellistä Runsasta Libido: Normaali Matala Korkea Vain naisille: Säännöllinen kuukautisrytmi? Kyllä Ei Raskaana? Kyllä Ei Lasten määrä? Raskauksien määrä? Kuukautisten alkamisikä? Vaihdevuosien alkamisikä? Kuukautisvuodon kesto päivissä? Kuukautiskierron kesto päivissä? Esiintyykö vuotoa kuukautisten välissä? Valkovuodon laatu? Esiintyykö seuraavia PMS -oireita? Pahoinvointi Oksentaminen Turvotusta Rintojen turpoamista Ruokahimoja Päänsärkyä Migreeniä Rintojen arkuutta Masennusta Ahdistusta Muita tuntemuksia? Tylppää kipua? Pistävää kipua?
Kuukautisten aikana päivinä 1-7: Vuodon väri? Vuodon runsaus? Kipu/krampit? Hyytymät millaisia? Esiintyykö oksentamista tai pahoinvointia? Muuta mainittavaa? Vain miehille: Turvonneet kivekset Kipua kiveksissä Impotenssia Ennenaikaista siemensyöksyä Puutuneisuutta tai kylmyyttä ulkoisissa sukupuolielimissä Muuta? Muita kommentteja Allekirjoitus