Psyykenlääkehoito nuorisopsykiatriassa

Katsaus Jani Penttilä, Kari Moilanen, Pertti Rintahaka ja Erkka Syvälahti Psyykenlääkehoito nuorisopsykiatriassa Nuorisopsykiatriseen lääkehoitoon liittyy vaikeita kysymyksiä, sillä psyykenlääkkeiden vaikutuksia kehittyvään keskushermostoon ei tunneta tarkasti, ja vain hyvin harva näistä lääkkeistä on virallisesti rekisteröity alaikäisten potilaiden mielenterveyshäiriöiden hoitoon. Nuorten vakavan masennustilan hoidossa ensisijainen lääke on fluoksetiini ja pakko oireisen häiriön hoidossa sertraliini. Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä ei psykoottisen manian hoito on suositeltu aloitettavaksi joko litiumilla tai valproaatilla, ja masennusvaiheen hoidossa on saatu alustavaa näyttöä litiumista ja lamotrigiinista. Nuorten potilaiden psykoosien hoidossa keskeisimmät lääkkeet ovat uuden polven psykoosilääkkeet risperidoni, olantsapiini ja ketiapiini. Tarkkaavuushäiriön hoidossa ensisijainen lääke on metyylifenidaatti, päihteitä käyttävillä atomoksetiini. N uorten potilaiden psyykenlääkehoitoon liittyy paljon ennakkoluuloja ja virheellisiä käsityksiä, jotka koskevat usein lääkkeiden haittavaikutuksia ja mahdollista riippuvuutta. Toisinaan taas lääkitykseen kohdistuu epärealistisen suuria odotuksia ja toiveita esimerkiksi tilanteessa, jossa psykososiaaliset hoitokeinot eivät ole tuoneet toivottua apua. Lääkärikunnan sisälläkin on näkemyseroja psyykenlääkityksen asemasta nuoruusikäisten hoidossa. Tämä johtunee siitä, että osa nuorisopsykiatreista on pohjakoulutukseltaan lastenpsykiatreja ja osa aikuispsykiatreja. Psyykenlääkkeiden käyttö nuorisopsykiatriassa lisääntyi huomattavasti 1990 luvun aikana (Haapasalo Pesu 2004). Erityisesti selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien eli SSRI lääkkeiden käyttö lisääntyi räjähdysmäisesti, jolloin tuli esille myös näiden lääkkeiden potentiaalisesti vaarallinen haittavaikutus nimenomaan lapsilla ja nuorilla: suurentunut itsetuhoajatusten ja itsetuhoisen käyttäytymisen riski. Tämän havainnon myötä Euroopan ja Duodecim 2006;122:2475 82 Yhdysvaltojen lääkevalvontaviranomaiset tiukensivat ohjeitaan näiden lääkkeiden käytöstä alaikäisten hoidossa. Vakavasti sairaita nuorisopsykiatrisia potilaita hoitava lääkäri joutuu varsin usein arvioimaan lääkehoidon tarvetta. Päätöksentekoa vaikeuttaa se, että psyykenlääkkeiden vaikutuksia nuoruusiässä nopeasti kehittyvään ja kypsyvään keskushermostoon ei tunneta tarkasti ja vain hyvin harva näistä lääkkeistä on virallisesti rekisteröity alaikäisten potilaiden mielenterveyshäiriöiden hoitoon. Tämä sama ongelma koskee monia muitakin lasten ja nuorten sairauksia (Järvi 2005). Lääkehoidon tulee perustua tarkkaan harkintaan ja tietoon nuoren potilaan kliinisestä tilasta ja kyseisen lääkkeen ominaisuuksista. Nuoria hoitavan lääkärin päätöksenteon helpottamiseksi käymme seuraavassa läpi lyhyesti nuoruusiän erityispiirteitä lääkehoidon kannalta sekä keskeisimpiä nuorisopsykiatrisessa pitkäaikaishoidossa käytettäviä lääkkeitä ja niitä koskevia tutkimushavaintoja (ks. myös taulukko). 2475

Taulukko. Keskeisimmät lääkeaineet, joita käytetään nuorten potilaiden psykiatristen häiriöiden pitkäaikaishoidossa. Lääkeaine Tärkein psykiatrinen käyttöaihe nuorilla Aloitusannos Tyypillinen hoitoannos Haittavaikutuksia 1 Fluoksetiini Vakava masennustila 10 mg/vrk 10 60 mg/vrk Päänsärky, pahoinvointi, unen tarpeen väheneminen, vihamielisyys, itsetuhoisuus Sertraliini Pakko-oireinen häiriö 50 mg/vrk 50 200 mg/vrk Päänsärky, pahoinvointi, unen tarpeen väheneminen, vihamielisyys, itsetuhoisuus Valproaatti Litium Risperidoni Kaksisuuntainen mielialahäiriö Kaksisuuntainen mielialahäiriö Psykoosi, psyykkisen kehityksen häiriöön liittyvä käytöshäiriö, autistinen häiriö 15 mg/kg/vrk 20 mg/kg/vrk (tavoiteltu pitoisuus seerumissa 350 700 μmol/l) 600 900 mg/vrk 600 1 200 mg/vrk (tavoiteltu pitoisuus seerumissa 0,6 1,2 mmol/l) Psykoosi: 1 mg/vrk Käytöshäiriö ja autistinen häiriö: 0,5 mg/vrk Psykoosi: 2 6 mg/vrk (pitkävaikutteisena ruiskeena lihakseen 25 50 mg joka toinen viikko 2 ) Käytöshäiriö ja autistinen häiriö: 1 2,5 mg/vrk Trombosytopenia, haimatulehdus, munasarjojen monirakkulatauti Kognitiiviset haitat, hypotyreoosi, diabetes insipidus Hyperprolaktinemia, ekstrapyramidaalioireet Olantsapiini Psykoosi 5 10 mg/vrk 5 20 mg/vrk Sedaatio, painon nousu, diabetesriski Ketiapiini Psykoosi 50 mg/vrk 100 800 mg/vrk Sedaatio, ortostaattinen hypotensio ja tiheälyöntisyys Klotsapiini Psykoosi 25 mg/vrk 200 450 mg/vrk Agranulosytoosi, EEG-muutokset, kouristukset, painon nousu, diabetesriski Metyylifenidaatti ADHD Lyhytvaikutteinen: 0,3 0,7 mg/kg/vrk Pitkävaikutteinen: 18 mg/vrk Lyhytvaikutteinen: 0,3 1,0 mg/kg/vrk Pitkävaikutteinen: 18 72 mg/vrk 1 Esimerkkeinä muutamia erityisen merkittäviä tai tietylle lääkkeelle tyypillisiä haittavaikutuksia. 2 Käyttö nuorilla on ollut toistaiseksi hyvin vähäistä. Ruokahaluttomuus, päänsärky Nuoruusiän erityispiirteitä lääkehoidon kannalta Nuoruusikä, joksi usein määritellään ikävuodet 12 22, on keskushermoston nopean kypsymisen aikaa. Nuoruusiässä harmaan ja valkoisen aineen suhteellinen määrä eri aivoalueilla muuttuu selvästi (Blakemore ja Choudhury 2006). Välittäjäainejärjestelmät kehittyvät eri nopeudella: lapsilla ja nuorilla aivojen dopamiini- ja serotoniinijärjestelmä on huomattavasti aktiivisempi kuin aikuisilla, kun taas noradrenaliinijärjestelmä kypsyy vasta myöhemmin aikuisiällä (Carrey ym. 2002). Hermovälittäjäaineilla, reseptoreilla ja toisioläheteillä voi olla kypsyvässä keskushermostossa hyvinkin erilainen tehtävä kuin aikuisella (Carrey ym. 2002). Nämä seikat selittänevät osaltaan lasten ja nuorten erilaista vastetta mm. masennuslääkehoitoihin ja heidän herkkyyttään saada lääkkeistä tiettyjä haittavaikutuksia, kuten ekstrapyramidaalioireita, agitaatiota tai itsetuhoajatusten lisääntymistä. Ahonen ja Hoppu (2004) ovat käsitelleet katsausartikkelissaan lasten lääkehoidon erityispiir 2476 J. Penttilä ym.

teitä. Nuorten psyykenlääkehoidon osalta tulee erityisesti pitää mielessä, että heillä lääkkeiden metaboloituminen maksassa (esim. SSRI lääkkeet) ja poistuminen munuaisten kautta (esim. litium) on hyvin tehokasta. Tämän vuoksi monien lääkkeiden puoliintumisaika on nuorilla selvästi lyhyempi kuin aikuisilla ja halutun vasteen saamiseksi lääkettä voidaan joutua ottamaan tiheämmin. Lapset ja nuoret ovat aikuisia herkempiä joillekin toksisille lääkevaikutuksille, esimerkiksi valproaatin aiheuttamalle maksavauriolle. Masennuslääkkeet Yksisuuntaisen depression lääkehoidon mahdollisuudet ovat nuoruusiässä hyvin rajalliset (Haapasalo Pesu 2006). Vanhemmista masennuslääkkeistä, trisyklisistä depressiolääkkeistä, ei ole osoitettu olevan hyötyä lasten ja nuorten masennuksen hoidossa (Birmaher ym. 1996). SSRI lääkkeet ja selektiiviset serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI lääkkeet) saattavat joillakin potilailla suurentaa itsetuhoajatusten ja itsemurhayritysten riskiä sekä aiheuttaa agitaatiota ja vihamielistä käyttäytymistä. Tämä havainto on ymmärrettävästi herättänyt vilkasta keskustelua näiden lääkkeiden soveltuvuudesta alaikäisten hoitoon. Yhdysvaltojen lääkevalvontaviranomainen (FDA) on vaatinut kaikkien masennuslääkkeiden pakkauksiin varoituksen itsetuhoisuuden lisääntymisen riskistä (Marttunen 2005). Euroopan lääkeviraston (EMEA) lääkevalmistekomitea on kehottanut yleensä välttämään SSRI ja SNRI masennuslääkkeiden käyttöä lapsilla ja nuorilla (Palva 2005). Isossa Britanniassa ainoa alaikäisten masennuksen hoidossa sallittu lääke on fluoksetiini (Marttunen 2005). Myös Lääkelaitos (2005) on toistuvasti muistuttanut lääkäreitä SSRI ja SNRI lääkkeiden mahdollisista riskeistä ja virallisesti hyväksytyistä käyttöaiheista, sillä millään masennuslääkkeellä ei ole nykyään Suomessa virallista hyväksyntää alle 18 vuotiaiden depression hoitoon. SSRI:t eivät ole homogeeninen lääkeryhmä, vaan niiden välillä vaikuttaa olevan eroja, jotka saattavat korostua nuoria potilaita hoidettaessa Psyykenlääkehoito nuorisopsykiatriassa (Penttilä ja Hietala 2006). Laajoissa lumekontrolloituja SSRI lääkehoitotutkimuksia käsitelleissä meta analyyseissä vain fluoksetiinilla on havaittu olevan selvästi edullinen hyöty haittasuhde nuorten depression hoidossa (Whittington ym. 2004, Mann ym. 2006). Vakavasti masentuneen nuoren hoidossa ensisijaiseksi lääkkeeksi suositellaankin nimenomaan fluoksetiinia (Depressio: Käypä hoito suositus 2004). Masennuksen lisäksi fluoksetiinista on osoitettu olevan tehoa myös nuorten pakko oireisen häiriön (Liebowitz ym. 2002) sekä sosiaalisiin tilanteisiin liittyvän ahdistuneisuuden hoidossa (Mancini ym. 2005). Ellei depressiivisen nuoren fluoksetiinihoito tuota riittävää vastetta tai lääke ei sovi esimerkiksi pitkän puoliintumisaikansa tai mahdollisten lääkeinteraktioiden takia potilaalle, vaihtoehtona voidaan silloin harkita sertraliinia, sitalopraamia tai essitalopraamia, joiden tehosta alkaa olla tutkimusnäyttöä myös tässä ikäryhmässä (Wagner ym. 2003, 2004, 2006). 2477

Essitalopraamin on lisäksi arvioitu aiheuttavan harvemmin haitallisia akatisiaoireita kuin fluoksetiini (Schaller ja Rawlings 2005), mikä sopii näiden lääkkeiden farmakodynaamisiin eroihin (Penttilä ja Hietala 2006). Haapasalo Pesu ym. (2004) ovat esittäneet alustavaa näyttöä mirtatsapiinin soveltuvuudesta nuorten masennuksen hoitoon. Sertraliinin (March ym. 1998) ja fluvoksamiinin (Riddle ym. 2001) on osoitettu olevan nuorten pakko oireisen häiriön hoidossa tehokkaita, mutta vain sertraliini on saanut Suomessa virallisen hyväksynnän tälle käyttöaiheelle. Fluvoksamiinin, paroksetiinin ja venlafaksiinin on raportoitu tehoavan ahdistuneisuuteen, joka liittyy sosiaalisiin tilanteisiin (Mancini ym. 2005). Oma kliininen kokemuksemme on, että paroksetiinilääkityksen lopetusvaiheessa nuorille potilaille ilmaantuu varsin usein ns. poisjättöoireina levottomuutta ja ahdistuneisuutta. Paroksetiinin valmisteyhteenvedon mukaan lääkettä ei tulisi enää käyttää lasten ja nuorten hoidossa. Kun masennuslääkkeiden ryhmään kuuluvia lääkkeitä käytetään nuorten hoidossa, täytyy seurata huolellisesti hoitovastetta ja kaikkia mahdollisia haittavaikutuksia. Itsetuhoisuuden ja vihamielisyyden lisääntyminen on onneksi käytännössä harvinainen haittavaikutus. Paljon yleisempiä SSRI lääkkeiden haittoja ovat mm. päänsärky, pahoinvointi ja seksuaalitoimintojen muutokset, kuten pidentynyt ejakulaatiolatenssi. Mielialaa tasaavat lääkkeet Mielialantasaajalla tarkoitetaan lääkettä, joka tehoaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön maniatai depressiovaiheeseen tai molempiin. Litium sekä epilepsialääkkeet valproaatti ja karbamatsepiini ovat ns. tavanomaisia mielialantasaajia, joita on käytetty varsin paljon lasten ja nuorten bipolaarihäiriöiden hoidossa (Weller ym. 2002). Uusiin mielialantasaajiin luetaan epilepsialääkkeistä mm. lamotrigiini ja okskarbatsepiini. Myös monilla uuden polven psykoosilääkkeillä on raportoitu olevan mielialaa tasaavaa vaikutusta (Kowatch ym. 2005). Maniavaiheen hoidossa kaikkein vahvin tutkimusnäyttö on litiumista, jonka on useissa lumekontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa osoitettu olevan lapsilla ja nuorilla tehokas lääke (esim. Gram ja Rafaelsen 1972, DeLong 1990). Litiumin ohella myös valproaattia voidaan pitää ensilinjan lääkevaihtoehtona lasten ja nuorten ei psykoottisen manian hoidossa, vaikka sitä koskevan näytön aste onkin heikompi (Kowatch ym. 2005). Avoimissa prospektiivisissa tutkimuksissa valproaatilla on saatu selvä vaste noin 50 70 %:lle potilaista (esim. Kowatch ym. 2000). Litium ja valproaatti alkavat yleensä tehota maniaoireisiin 1 2 viikossa. Ellei litiumilla tai valproaatilla saada riittävää vastetta nuoren potilaan maniassa tai haittavaikutukset estävät näiden käytön, vaihtoehtoina tulevat kyseeseen psykoosilääkkeistä olantsapiini, risperidoni ja ketiapiini (ks. Psykoosilääkkeet) sekä epilepsialääke karbamatsepiini (Kowatch ym. 2005). Kowatchin ym. (2000) avoimessa tutkimuksessa 38 % bipolaarihäiriötä sairastavista 8 18 vuotiaista potilaista hyötyi kuuden viikon karbamatsepiinihoidosta sairauden sekamuotoisen tai maanisen jakson aikana. Karbamatsepiininkin vaikutus alkaa yleensä 1 2 viikossa. Tässä yhteydessä on hyvä mainita myös okskarbatsepiini, joka metaboloituu maksassa vaikuttavaksi aineeksi 10 hydroksikarbatsepiiniksi. Okskarbatsepiinia ei ole rekisteröity kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon, vaikka se on ollut lupaava lääke aikuisten manian hoidossa. Stallerin ym. (2005) mukaan okskarbatsepiinista voi olla apua lasten ja nuorten psyykkisiin häiriöihin liittyvien vaikeiden aggressio ongelmien ja ärtyvyyden hoidossa. Okskarbatsepiinilla on vähemmän haittavaikutuksia kuin karbamatsepiinilla, eikä se indusoi maksan entsyymejä. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön depressiovaiheen hoitoa nuorilla on tutkittu varsin vähän. Alustavien havaintojen mukaan suositeltavimmat lääkkeet ovat litium (Patel ym. 2006) ja lamotrigiini (Carangang ym. 2003, Chang ym. 2006), jonka heikkoutena on litiumia huonompi teho maniavaiheeseen. Toisaalta lamotrigiini saattaa olla nuoruusikäisillä esimerkiksi valproaattia parempi vaihtoehto sen edullisemman haittavaikutusprofiilin vuoksi (mm. endokrinologiset haittavaikutukset puuttuvat). 2478 J. Penttilä ym.

Psykoosilääkkeet Lasten ja nuorten psykoottisten häiriöiden hoidossa on ruvettu käyttämään yhä enemmän psykoosilääkkeitä, etenkin silloin, kun oireina on ollut deluusioita, hallusinaatioita ja ajatushäiriöitä. Psykoosilääkkeistä on havaittu olevan hyötyä psykoottistasoisen depression ja manian (Kowatch ym. 2005) sekä vaikean ahdistuneisuuden hoidossa. Psykoosilääkkeitä käytetään myös Touretten oireyhtymän hoidossa, ja niillä voidaan hillitä kehityshäiriöisten nuorten aggressiivista käyttäytymistä. Psykoosilääkkeiden käyttö nuorilla on perustunut pitkälti avoimiin tutkimuksiin ja kliinisiin tapausselostuksiin; kontrolloituja satunnaistettuja pitkäaikaistutkimuksia ei ole nuorilla juuri tehty. Nuorten potilaiden psykoosien ensisijaislääkkeinä voidaan pitää risperidonia ja olantsapiinia. Risperidoni on alaikäisten osalta eniten tutkittu ja käyttöalueeltaan laaja alaisin uuden polven psykoosilääke. Siitä on havaittu olevan hyötyä nuorten psykoosin ja manian hoidossa (Findling ja McNamara 2004). Sen on osoitettu tehoavan myös väkivaltaisuuteen ja käytöshäiriöihin erityisesti laaja alaisen kehityshäiriön yhteydessä (Croonenberghs ym. 2005) sekä lieventävän Touretten oireyhtymän (Dion ym. 2002) ja autismin oireita (McDougle ym. 2005). Risperidoni onkin nykyään hyväksytty myös yli viisivuotiaiden lasten ja nuorten vaikean käytöshäiriön hoitoon (kun käytöshäiriö liittyy älylliseen kehitysvammaisuuteen tai muuhun psyykkisen kehityksen häiriöön) sekä autistiseen häiriöön liittyvän ärtyneisyyden, sosiaalisen eristäytymisen ja yliaktiivisuuden hoitoon. Psykoottisella nuorella viitteet merkittävistä kehityksen häiriöistä tai ADHD tyyppisestä oirekuvasta puoltavat vahvasti risperidonin valintaa. Olantsapiinista on avoimissa tutkimuksissa osoitettu olevan hyötyä nuoruusikäisten skitsofrenian (Findling ym. 2003) ja akuutin manian (Frazier ym. 2001) hoidossa. Kun psykoottisella nuorella esiintyy huomattavaa mielialan vaihtelua, psykoosilääkehoito kannattaa aloittaa olantsapiinilla. Tämän lääkkeen käytössä tulee erityisesti muistaa painonnousun ja diabeteksen kehittymisen riski. Elleivät risperidoni ja olantsapiini tehoa tai sovi potilaalle, seuraavana vaihtoehtona psykoosin hoidossa tulee kyseeseen ketiapiini. Kahden avoimen tutkimuksen (McConville ym. 2000, Shaw ym. 2001) mukaan se tehoaa 13 17 vuotiailla potilailla hyvin psykoottisiin oireisiin. Se vaikuttaa myös olevan natriumvalproaatin veroinen nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maniavaiheen hoidossa (Delbello ym. 2002, 2006). Ketiapiini on yleensä ollut nuorilla hyvin siedetty lääke. Oma kokemuksemme on, että ketiapiini tehoaa usein jo pieninä annoksina (jopa alle 100 mg/vrk) esimerkiksi ns. rajatilapiirteisillä nuorilla esiintyvään voimakkaaseen ahdistuneisuuteen, mutta varsinaisten psykoosien hoidossa sen antipsykoottinen teho on keskimäärin y d i n a s i a t Nuorilla psyykenlääkkeiden hoito ja haittavaikutukset saattavat olla erilaisia kuin lapsilla tai aikuisilla hermovälittäjäainejärjestelmien kypsymiseen liittyvien farmakodynaamisten erojen ja lääkkeiden nopeasta eliminoitumisesta johtuvien farmakokineettisten erojen takia. Nuorten hoitoa koskevien ohjeiden tulee perustua hyvään kliiniseen kokemukseen ja nuorilla tehtyihin kaksoissokkotutkimuksiin, mutta näitä on toistaiseksi tehty valitettavan vähän. Monia nuorten hoidossa käytettyjä lääkkeitä ei ole virallisesti rekisteröity alaikäisten potilaiden mielenterveyshäiriöiden hoitoon. Euroopan unionin lastenlääkeasetuksen myötä alaikäisillä tehtävät lääketutkimukset tulevat lisääntymään ja siten psyykenlääkkeiden rooli nuorten hoidossa varmasti täsmentyy. Psyykenlääkehoito nuorisopsykiatriassa 2479

heikompi kuin risperidonin ja olantsapiinin. Klotsapiinin tehosta nuoruusikäisten skitsofrenian hoidossa on kertynyt näyttöä jo yli kymmenen vuoden ajalta (esim. Turetz ym. 1997). Klotsapiinin käyttöä kuitenkin rajoittaa lääkkeeseen liittyvä agranulosytoosiriski, jonka vuoksi verenkuva arvoja tulee seurata alle 18 vuotiailla kaksi kertaa viikossa ensimmäisten 18 hoitoviikon ajan, sen jälkeen viikoittain ja aina, jos potilaalla on infektio oireita. Klotsapiinia käytettiin Hesperian sairaalassa 1990 luvun alussa psykoottisten nuorten hoidossa jopa ensisijaislääkkeenä (Turpeinen 1996), mutta nykyään sen käyttö rajoittuu lähinnä vaikeahoitoisiin skitsofreniaryhmän psykooseihin, joissa muuntyyppisillä lääkkeillä ei ole saavutettu toivottua vastetta. Myös klotsapiini saattaa aiheuttaa huomattavaa lihomista ja siten altistaa diabetekselle. Kaikkein uusin atyyppinen neurolepti on aripipratsoli, josta alustavasti näyttäisi olevan hyötyä nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja skitsoaffektiivisen häiriön hoidossa (Barzman ym. 2004). Kokemukset tämän lääkkeen käytöstä nuorilla ovat kuitenkin toistaiseksi niin vähäiset, että tässä vaiheessa ei tarkempaa suositusta voida antaa. Aktiivisuus ja tarkkaavuushäiriön hoidossa käytettävät lääkkeet Nuorten aktiivisuus ja tarkkaavuushäiriön (ADHD) hoidon painopiste on siirtymässä yhä enemmän lastenneurologeilta nuorisopsykiatreille, sillä ADHD:hen liittyy hyvin usein merkittäviä psykiatrisia häiriöitä. Toisaalta on muistettava, että monet psykiatriset häiriöt, kuten ahdistuneisuus ja mielialahäiriöt, voivat aiheuttaa ADHD:ta muistuttavan oirekuvan. Airaksinen ja Airaksinen (2003) ovat kuvanneet katsausartikkelissaan yksityiskohtaisesti nuorten ADHD:n lääkehoidon perusteita. Suomessa stimulanttihoidossa yleisimmin käytetty lääke on metyylifenidaatti, jota on saatavilla sekä lyhyt että pitkävaikutteisena muotona. Metyylifenidaatin tehosta nuorten ADHD potilaiden tarkkaamattomuuden, impulsiivisuuden ja hyperaktiivisuuden hoidossa on huomattava määrä tutkimusnäyttöä pitkältä ajalta (Brown ym. 2005, Remschmidt ym. 2005). Lisäksi lääkkeen on havaittu vaikuttavan myönteisesti myös moniin liitännäisoireisiin, kuten mielialan vaihteluihin, ahdistuneisuuteen ja käytöshäiriöihin. Useimmiten nuorten ADHD oireiden hoitamiseksi tarvitaan koko päivän kestävä vaikutus, mikä puoltaa pitkävaikutteisen lääkemuodon valintaa. HUS:n lasten ja nuorten sairaalan käytäntönä on ollut 6 8 viikkoa kestävä lumekontrolloitu (osan ajasta potilas saa lumelääkettä) hoitokokeilu pitkävaikutteisella metyylifenidaatilla lääkkeen tehon ja perheen hoitomyöntyvyyden arvioimiseksi. Tietojemme mukaan useissa muissakin nuorisopsykiatrian klinikoissa pyritään tämän käytännön mukaisiin hoitokokeiluihin. Nuorten ADHD:n hoidossa toissijainen ja päihteitä käyttävillä nuorilla ensisijainen, Wolraich ym. 2005) lääkevaihtoehto on noradrenaliinin takaisinottoa estävä lääke atomoksetiini, joka ei siis ole stimulantti. Lääkkeellä ei toistaiseksi ole peruskorvattavuutta. Atomoksetiinin on havaittu olevan sekä lasten että nuorten hoidossa turvallinen ja tehokas lääke (Michelson ym. 2002 ja 2004, Wolraich ym. 2005). Haittavaikutuksena on kuvattu lähinnä ruoansulatuskanavan oireita ja vähentynyttä ruokahalua (Michelson ym. 2002). Teho on samanveroinen kuin metyylifenidaatin (Greenhill ym. 2001). Muista tarkkaavuushäiriön hoidossa käytetyistä lääkkeistä mainittakoon a 2 reseptoriagonisti klonidiini. Haittavaikutuksistaan (väsymys, äkilliseen lopettamiseen liittyvä verenpaineen kohoaminen) huolimatta se on havaittu tehokkaaksi Touretten oireyhtymästä kärsivillä potilailla, joilla on ADHD. Lopuksi Nuorilla potilailla psyykenlääkkeiden hoito ja haittavaikutukset saattavat olla erilaisia kuin aikuisia hoidettaessa. Erojen taustalla voi olla monenlaisia syitä, kuten eri hermovälittäjäainejärjestelmien suhteellisen aktiivisuuden muuttuminen keskushermoston kehityksen aikana ja lääkkeiden erilainen farmakokinetiikka nuoruusikäisillä. Nuorten psyykenlääkehoitoa koskevia ohjeita ei voida johtaa suoraan aikuis eikä 2480 J. Penttilä ym.

lastenpsykiatrian käytännöistä, vaan hoito ohjeiden tulisi perustua hyvän kliinisen kokemuksen ohella myös spesifisesti nuorilla tehtyihin lumekontrolloituihin kaksoissokkotutkimuksiin, joita on toistaiseksi raportoitu valitettavan vähän. Kontrolloitujen tutkimusten vähäisyyden ja nuorten diagnostiikan vaikeuden vuoksi psyykenlääkkeiden käyttö on nuorten hoidossa usein kokeilevaa. Lääkehoidon seurannassa riittää yleensä yhden tai kahden keskeisen oireen jatkuva seuranta yksinkertaisia arviointiasteikkoja käyttäen. Kun Euroopan unionissa valmisteilla oleva lastenlääkeasetus tulee aikanaan voimaan, alaikäisillä tehtävät lääketutkimukset lisääntyvät ja siten myös eri psyykenlääkkeiden rooli nuorten hoidossa täsmentyy varmasti. Silti nuorisopsykiatristen potilaiden hoitoon kuuluu tulevaisuudessakin mahdollisen lääkityksen ohella aina myös psykososiaalisia hoitomuotoja. Kirjallisuutta Ahonen K, Hoppu K. Lasten lääkehoidon erityispiirteet. Suom Lääkäril 2004;59:1141 5. Airaksinen E, Airaksinen MM. Nuorten aktiivisuus ja tarkkaavuushäiriön lääkehoidon perusteet. Duodecim 2003;119:1553 62. Barzman DH, DelBello MP, Kowatch RA, ym. The effectiveness and tolerability of aripiprazole for pediatric bipolar disorders: a retrospective chart review. J Child Adolesc Psychopharmacol 2004;14:593 600. Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE, Brent DA, Kaufman J. Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years. Part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:1575 83. Blakemore SJ, Choudhury S. Development of the adolescent brain: implications for executive function and social cognition. J Child Psychol Psychiatry 2006;47:296 312. Brown RT, Amler RW, Freeman WS, ym. Treatment of attention deficit/hyperactivity disorder: overview of the evidence. Pediatrics 2005;115:749 57. Carandang CG, Maxwell DJ, Robbins DR, Oesterheld JR. Lamotrigine in adolescent mood disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:750 1. Carrey N, Mendella P, MacMaster FP, Kutcher S. Developmental psychopharmacology. Kirjassa: Kutcher S, toim. Practical child and adolescent psychopharmacology. Cambridge: Cambridge University Press, 2002, s. 38 69. Chang K, Saxena K, Howe M. An open-label study of lamotrigine adjunct or monotherapy for the treatment of adolescents with bipolar depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:298 304. Croonenberghs J, Fegert JM, Findling RL, ym. Risperidone in children with disruptive behavior disorders and subaverage intelligence: a 1-year, open-label study of 504 patients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:64 72. Delbello MP, Schwiers ML, Rosenberg HL, Strakowski SM. A doubleblind, randomized, placebo-controlled study of quetiapine as adjunctive treatment for adolescent mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:1216 23. Delbello MP, Kowatch RA, Adler CM, ym. A double-blind randomized pilot study comparing quetiapine and divalproex for adolescent mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:305 13. DeLong R. Lithium treatment and bipolar disorders in childhood. N C Med J 1990;51:152 4. Depressio [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim [päivitetty 29.1.2004]. www.kaypahoito.fi. Dion Y, Annable L, Sandor P, Chouinard G. Risperidone in the treatment of Tourette syndrome: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 2002;22:31 9. Findling RL, McNamara NK. Atypical antipsychotics in the treatment of children and adolescents: clinical applications. J Clin Psychiatry 2004;65 Suppl 6:30 44. Findling RL, McNamara NK, Youngstrom EA, ym. A prospective, openlabel trial of olanzapine in adolescents with schizophrenia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:170 5. Frazier JA, Biederman J, Tohen M, ym. A prospective open-label treatment trial of olanzapine monotherapy in children and adolescents with bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2001;11:239 50. Gram LF, Rafaelsen OJ. Lithium treatment of psychotic children and adolescents. A controlled clinical trial. Acta Psychiatr Scand 1972;48:253 60. Greenhill LL, Swanson JM, Vitiello B, ym. Impairment and deportment responses to different methylphenidate doses in children with ADHD: the MTA titration trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:180 7. Haapasalo-Pesu K-M. Studies on the psychopharmacological treatment of adolescents in Finland. Väitöskirja. Turun yliopisto, psykiatrian klinikka, 2004. Haapasalo-Pesu K-M. Masennuslääkkeet nuorten masennuksen hoidossa. Suom Lääkäril 2006;61:711 4. Haapasalo-Pesu K-M, Vuola T, Lahelma L, Marttunen M. Mirtazapine in the treatment of adolescents with major depression: an openlabel, multicenter pilot study. J Child Adolesc Psychopharmacol 2004;14:175 84. Järvi U. Lapsen pilleri ei ole aikuisen puolikas. Suom Lääkäril 2005; 60:3226 7. Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, ym. Treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:236 9. Kowatch RA, Suppes T, Carmody TJ, ym. Effect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:713 20. Liebowitz MR, Turner SM, Piacentini J, ym. Fluoxetine in children and adolescents with OCD: a placebo-controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:1431 8. Lääkelaitos. Tiedote 3/2005 Masennuslääkkeiden käyttö lasten ja nuorten hoidossa. 25.4.2005. www.nam.fi/ajankohtaista/ammattilaisille/ammattilaisille_32005.html Mancini C, Van Ameringen M, Bennett M, Patterson B, Watson C. Emerging treatments for child and adolescent social phobia: a review. J Child Adolesc Psychopharmacol 2005;15:589 607. Mann JJ, Emslie G, Baldessarini RJ, ym. ACNP Task Force report on SSRIs and suicidal behavior in youth. Neuropsyhopharmacology 2006;31:473 92. March JS, Biederman J, Wolkow R, ym. Sertraline in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a multicenter randomized controlled trial. JAMA 1998;280:1752 6. Marttunen M. Nuorten vakavan masennuksen hoito. Duodecim 2005; 121:813 5. McConville BJ, Arvanitis LA, Thyrum PT, ym. Pharmacokinetics, tolerability, and clinical effectiveness of quetiapine fumarate: an open-label trial in adolescents with psychotic disorders. J Clin Psychiatry 2000;61:252 60. McDougle CJ, Scahill L, Aman MG, ym. Risperidone for the core symptom domains of autism: results from the study by the autism network of the research units on pediatric psychopharmacology. Am J Psychiatry 2005;162:1142 8. Michelson D, Allen AJ, Busner J, ym. Once-daily atomoxetine treatment for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder: a randomized, placebo-controlled study. Am J Psyykenlääkehoito nuorisopsykiatriassa 2481

Psychiatry 2002;159:1896 901. Michelson D, Buitelaar JK, Danckaerts M, ym. Relapse prevention in pediatric patients with ADHD treated with atomoxetine: a randomized double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:896 904. Palva E. Uusien masennuslääkkeiden käyttö lasten ja nuorten hoidossa. TABU 2005;12(3):14. Patel NC, DelBello MP, Bryan HS, ym. Open-label lithium for the treatment of adolescents with bipolar depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:289 97. Penttilä J, Hietala J. Korostuvatko SSRI-lääkkeiden väliset erot lasten ja nuorten mielenterveyshäiriöiden hoidossa? Duodecim 2006;122:1030 3. Remschmidt H, Global ADHD Working Group. Global consensus on ADHD/HKD. Eur Child Adolesc Psychiatry 2005;14:127 37. Riddle MA, Reeve EA, Yaryura-Tobias JA, ym. Fluvoxamine for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a randomized, controlled, multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:222 9. Schaller JL, Rawlings DB. Escitalopram in adolescent major depression. MedGenMed 2005;7:6. Shaw JA, Lewis JE, Pascal S, ym. A study of quetiapine: efficacy and tolerability in psychotic adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 2001;11:415 24. Staller JA, Kunwar A, Simionescu M. Oxcarbazepine in the treatment of child psychiatric disorders: a retrospective chart review. J Child Adolesc Psychopharmacol 2005;15:964 9. Turetz M, Mozes T, Toren P, ym. An open trial of clozapine in neuroleptic-resistant childhood-onset schizophrenia. Br J Psychiatry 1997;170:507 10. Turpeinen P. Clozapine in adolescent psychiatric patients. CNS Drugs 1996;6:339 40. Wagner KD, Ambrosini P, Rynn M, ym. Efficacy of sertraline in the treatment of children and adolescents with major depressive disorder. Two randomized controlled trials. JAMA 2003;290:1033 41. Wagner KD, Robb AS, Findling RL, ym. A randomized, placebocontrolled trial of citalopram for the treatment of major depression in children and adolescents. Am J Psychiatry 2004; 161:1079 83. Wagner KD, Jonas J, Findling RL, ym. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of escitalopram in the treatment of pediatric depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:280 8. Weller EB, Danielyan AK, Weller RA. Somatic treatment of bipolar disorder in children and adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 2002;11:595 617. Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, ym. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet 2004;363:1341 5. Wolraich ML, Wibbelsman CJ, Brown TE, ym. Attention-deficit/hyperactivity disorder among adolescents: a review of the diagnosis, treatment, and clinical implications. Pediatrics 2005;115:1734 46. Jani Penttilä, LT, erikoislääkäri jani.penttila@utu.fi Päijät-Hämeen keskussairaala, nuorisopsykiatria 15850 Lahti Kari Moilanen, LL, erikoislääkäri, vastaava osastonlääkäri Pertti Rintahaka, LKT, erikoislääkäri HYKS:n lasten ja nuorten sairaala, nuorisopsykiatria PL 280, 00029 HUS Erkka Syvälahti, professori Turun yliopisto, farmakologia, lääkekehitys ja lääkehoito 20520 Turku 2482