VARSINAIS-SUOMEN SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUIDEN PALVELUVERKKO

VARSINAIS-SUOMEN SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUIDEN PALVELUVERKKO 27.9.2017

Varsinais-Suomen sosiaali- ja terveyspalveluiden palveluverkko Laura Virtanen Kansikuva ja taitto: Antti Vaalikivi

SAATE Nykyinen sosiaali- ja terveyspalveluiden palveluverkko, niin Varsinais-Suomessa kuin muuallakin Suomessa, on muotoutunut vuosikymmenten aikana. Tuona aikana julkista palveluverkkoa on suunniteltu lähinnä kunnissa kuntien omien tarpeiden mukaan. Nyt suunnitteilla oleva sote- ja maakuntauudistus on muuttamassa sote-palveluiden järjestämisen vastuun uudelle hallintorakenteelle, maakuntahallinnolle. Koska sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen siirtyy isommalle hallintorakenteelle, mahdollistaa tämä palveluverkon tarkastelun aiempaa suuremmassa mittakaavassa. Varsinais-Suomen sosiaali- ja terveyspalveluiden palveluverkko -selvityksen tavoitteena on koota yhteen tiedot Varsinais-Suomen nykyisistä yksityisistä ja julkisista sosiaali- ja terveyspalveluista ja luoda niiden avulla yleiskuva Varsinais-Suomen nykyisestä palveluverkosta. Selvitys on osa Varsinais-Suomen sote-uudistuksen valmistelua, ja toimii siten lähtötietona palveluverkon tarkemmalle suunnittelulle. Selvityksessä keskitytään antamaan kuva siitä kuinka niin julkisesti kuin yksityisesti tuotetut sote-palvelut ovat sijoittuneet Varsinais-Suomen alueella. Palveluita verrataan väestötietoihin, kuten sairastavuuteen ja asukastiheyteen. Sosiaalipalveluita tarkastellaan sekä kokonaisuutena että niiden kohderyhmien mukaan, joille palvelut ovat suunnattu. Terveydenhuollon palveluissa tarkastellaan yleiskuvan lisäksi palveluiden saavutettavuutta sekä saavutettavuusperusteista perusterveydenhuollon palveluiden optimointia. Palvelujen yli- ja alitarjonta-alueiden tunnistamiseksi selvityksessä tarkastellaan perusterveydenhuollon kysynnän ja tarjonnan välistä suhdetta niin alueellisesti kuin terveyskeskuksittain ja -asemittain. Lisäksi kartoitetaan valinnanvapauden potentiaalinen toteutuminen Varsinais-Suomen alueella. Selvityksessä ei kuitenkaan oteta kantaa siihen millaiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluverkon tulisi muotoutua. Tulevan palveluverkon suunnittelun taustalla käytettävien periaatteiden valmistelu kuuluu itse palveluverkon suunnittelun ohella valmisteluorganisaation, väliaikaishallinnon ja maakuntahallinnon tehtäviin. Selvityksessä ei myöskään oteta kantaa laajemmin taloudellisten resurssien kohdentamiseen, palveluprosesseihin tai kiinteistöihin ja niiden kapasiteetteihin. Vaikka esimerkiksi liikkuvat ja digitaaliset palvelut voivat muodostaa merkittävän osan sote-palveluita, ja siten palveluverkkoa, niitä ei tässä selvityksessä kartoiteta. 3 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

TIIVISTELMÄ Varsinais-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluverkko koostuu julkisista, kunnissa, kuntayhtymissä ja yhteistoiminta-alueilla tuotetuista, palveluista sekä yksityisistä, yrityksissä ja kolmannen sektorin toimipisteissä tuotetuista, palveluista. Vuoden 2017 alkukesän tilannetta vastaava julkinen palveluverkko rakentuu 258:sta sosiaalipalveluita ja 120:sta terveydenhuollon palveluita tuottavasta toimipisteestä. Yksityisistä toimipisteistä 379 tuottaa sosiaalipalveluita ja 312 terveydenhuollon palveluita. Sosiaalihuollon palvelut koostuvat joillekin väestöryhmille kohdennetuista erityispalveluista sekä väestön yleisistä sosiaalipalveluista. Julkisista sosiaalihuollon toimipisteistä lähes kolmasosa kohdentaa palveluitaan ikääntyneille, kun yksityisillä toimipisteillä vastaava osuus on 48 prosenttia. Kehitysvammaisten palvelut on julkisissa toimipisteissä mitattuna toiseksi suurin kohderyhmä. Muita kohderyhmiä tarkastelussa ovat vammaiset, dementoituneet, mielenterveys- ja päihdekuntoutujat, lapset ja nuoret, perheet, näiden kohderyhmien ulkopuolelle jäävät sosiaalihuollon palveluita tarvitsevat sekä kaikille yhteisesti tuotetut palvelut. Kaikkien kohderyhmien kohdalla pystyi havaitsemaan eroja julkisten ja yksityisten toimipisteiden sijoittumisessa. Julkiset toimipisteet sijaitsevat hyvin laaja-alaisesti maakunnan erikokoisissa taajamissa ja kunnissa. Keskustaajamissa toimipisteet kohdentuivat pääsääntöisesti keskusta-alueelle. Yksityiset toimipisteet sen sijaan painottavat sijoittumisessaan voimakkaammin alueita, joilla asuu mahdollisimman suuri osa kohderyhmästä. Valtaosa toimipisteistä onkin sijoittunut Turun kaupunkiseudulle ja väkiluvultaan suurimpiin kuntiin. Yksityiset toimipisteet sijaitsevat julkisista poiketen taajamien reuna-alueilla. Lisäksi yksityisesti tuotetuissa asumispalveluissa on havaittavissa myös hakeutumista merenrantaan tai muuten viihtyisille alueille. Yksityiset terveydenhuollon palvelut ovat sijoittuneet fysioterapian palveluita lukuun ottamatta hyvin voimakkaasti Turun kaupunkiin, Turun ympäryskuntiin sekä Saloon. Terveydenhuollon palveluissa niin sanotusti isompia, sekä yleis- että erikoislääkäripalveluita tuottavia yksityisiä toimipisteitä on Varsinais-Suomessa 19. Näistä suurimman osan (11) omistaa kaksi yritystä. Kaikki sekä yleis- että erikoislääkäripalveluita tuottavat toimipisteet ovat hakeutuneet yli 10 000 asukkaan kuntiin. Fysioterapiaa lukuun ottamatta muissa yksityisissä terveydenhuollon palveluissa riittävä asukaspohja vaihtelee taajaman 3 000 4 000 asukkaasta ylöspäin. Vuoden 2017 julkinen perusterveydenhuollon palveluverkko on sijoittunut siten, että henkilöautolla tai taksilla perusterveydenhuollon toimipisteen saavuttaa alle 15 minuutissa 96,7 prosenttia Varsinais-Suomen väestöstä. Sairaalan saavuttaa samassa ajassa 62,5 prosenttia väestöstä. Päivystyspalveluiden saavutettavuus vaihtelee vuorokauden ajan ja viikonpäivän mukaan. Arkipäivisin virka-aikana 92 prosenttia väestöstä pääsee autolla päivystykseen alle 15 minuutissa. Sitä pidempi matka-aika on varsinkin saaristossa, Mynämäen pohjoisosissa, Koski Tl:n ja Marttilan alueella, sekä osassa Loimaata, Sauvoa ja Someroa. Iltaisin ja viikonloppuisin alle 15 minuutissa päivystykseen pääsee kellonajasta riippuen 69 tai 62 prosenttia väestöstä. Öisin Turun ja Salon päivystyksiin pääsee alle 15 minuutissa noin 57 prosenttia väestöstä, ja alle tunnissa noin 94 prosenttia väestöstä. Julkisilla kulkuvälineillä palveluiden saavutettavuus on esitettyä heikompaa. Perusterveydenhuollon palvelutarjonnan yli- ja alitarjontaa on tarkasteltu sekä alueittain että terveyskeskuksittain. Yli- ja alitajontaa tarkasteltiin kuntarajoista vapaasti, mikä vaikuttaa muun muassa terveysasema kohtaiseen tarkasteluun (ks. kappale 4.4). Mikäli Loimaan Mellilän sosiaali- ja terveysasemaa ei oteta huomioon, vaihtelee terveysasemien ja lähipalvelupisteiden lääkärien ja asukkaiden suhde Turun Mäntymäen (sisältää 1. ja 2. toimintayksikön sekä ruotsinkielisen terveysaseman) lähes yhdeksästä lääkäristä Naantalin Merimaskun yhteen lääkäriin 10 000 asukasta kohden. Alueellisesti ylitarjontaa on varsinkin isompien kuntien keskustoja ympäröivillä haja-asutusalueilla. Alitarjontaa on taas Turun keskustaajaman ympärillä Naantalissa, Paraisissa, Sauvossa, Nousiaisissa ja Ruskossa sekä maakunnan reuna-alueilla. Alueellisen väestöennusteen mukaan alitarjontaa esiintyy pääasiassa väestönkasvun alueilla. Vastaavasti ylitarjontaa on alueilla, joilla väestön ennakoidaan vähenevän vuoteen 2030 mennessä. Perusterveydenhuollon palveluverkon saavutettavuusperusteinen optimointi paljastaa saavutettavuuden näkökulmasta hyvin keskeiset toimipisteet, sekä toimipisteet, joilla on vähiten vaikutusta palveluverkon yleiseen saavutettavuuteen. Vähemmän kriittisiä toimipisteitä ovat Littoisten, Velkuan ja Iniön terveysasemat. Hyvin keskeisiksi toimipisteiksi osoittautuivat muun muassa Turun Keskustan terveysasema, Raision terveyskeskus, Kaarinan pääterveysasema ja Salon Läntinen terveysasema. Valinnanvapauden lisäämisestä on muodostunut hyvin keskeinen osa sote-uudistusta. Varsinais-Suomen nykyisellä, vuoden 2017 tilannetta vastaavalla, julkisella ja yksityisellä palvelutarjonnalla valinnanvapaus ei toteudu kaikkialla maakunnassa lähipalveluna. Toisaalta kaikkien palveluiden osalta etäisyydet eivät ole kovin pitkiä. Nykyisellä palveluverkolla laskettuna noin 63 prosentilla väestöstä olisi viiden kilometrin säteellä mahdollisuus valita kahden tai useamman lääkäripalveluita tuottavan toimipisteen väliltä. Mikäli huomioidaan toimipisteet 10 kilometrin säteellä kustakin asukkaasta, on noin 79 prosentilla väestöstä mahdollisuus valita useammasta toimipisteestä. Lääkäripalveluiden osalta valinnanvapaus toteutuu alueellisesti parhaiten Turun ja Turun ympäryskuntien, Salon, Loimaan ja Uudenkaupungin alueella. Hammaslääkäripalveluissa valinnanvapaus toteutuu laajemmalla alueella, mutta ei kuitenkaan kosketa koko väestöä. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 4

SISÄLLYS 1. AINEISTOT JA MENETELMÄT 6 1.1 SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUIDEN TOIMIPISTEET VARSINAIS-SUOMESSA 6 1.2 PALVELUALAT 6 1.3 MUUT PAIKKATIETOAINEISTOT 8 1.4 SAAVUTETTAVUUS 8 1.5 TERVEYSPALVELUIDEN TARJONNAN, KYSYNNÄN JA POTENTTIAALISEN VALINNANVAPAUDEN ALUEELLINEN TARKASTELU 8 1.6 ALUEELLISET KÄSITTEET JA NIIDEN MÄÄRITELMÄ 9 2. VARSINAIS-SUOMEN JULKISTEN JA YKSITYISTEN SOTE-PALVELUIDEN YLEISKUVA 10 3. SOSIAALIHUOLLON PALVELUT 13 3.1 IKÄÄNTYNEEN VÄESTÖN JA DEMENTOITUNEIDEN PALVELUT 13 3.2 KEHITYSVAMMAISTEN PALVELUT 20 3.3 VAMMAISTEN PALVELUT (pl. kehitysvammaiset) 24 3.4 MIELENTERVEYS- JA PÄIHDEKUNTOUTUJIEN PALVELUT 28 3.5 LASTEN, NUORTEN JA LAPSIPERHEIDEN PALVELUT 32 3.6 MUIDEN SEKÄ KAIKKIEN ASIAKASRYHMIEN YHTEISET PALELUT 38 4. TERVEYDENHUOLLON PALVELUT 40 4.1 YLEISTÄ 40 4.2 LÄÄKÄRIPALVELUIDEN SAAVUTETTAVUUS 44 4.3 PÄIVYSTYSPALVELUIDEN SAAVUTETTAVUUS 47 4.4 LÄÄKÄRIPALVELUIDEN KYSYNTÄ JA TARJONTA 50 4.5 TERVEYSPALVELUIDEN VALINNANVAPAUSMAHDOLLISUUDET 59 5. JOHTOPÄÄTÖKSET 62 5 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

1. AINEISTOT JA MENETELMÄT 1.1 SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUIDEN TOIMIPISTEET VARSINAIS-SUOMESSA Selvitys pohjautuu sosiaali- ja terveyspalveluita tarjoavista palveluntuottajista ja niiden toimipisteistä koottuun tietokantaan. Tietokantaan on koottu tiedot niin julkisten kuin yksityisten tuottajien toimipisteistä, niiden sijaintitiedoista, tarjotuista palveluista sekä kohderyhmistä joille palvelua tarjotaan. Näiden lisäksi joistakin palvelualoista kerättiin myös muita ominaisuustietoja, kuten asukaspaikkojen lukumäärä, terveyskeskusten avosairaanhoidon vastaanottotyötä tekevien hoitajien ja lääkärien lukumäärä sekä mahdollisen päivystyksen ajankohta. Tietokanta perustuu julkisista lähteistä saatuun tietoon. Toimipisteiden tiedot ovat peräisin Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) ja Aluehallintoviraston (AVI) ylläpitämästä Valveri-rekisteristä, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) HILMON:n TOPI-toimipaikkarekisteristä sekä Oulun yliopiston geoinformatiikan tutkimusryhmän vuonna 2016 keräämästä aineistosta. Tietoja tarkistettiin ja täydennettiin Duodecim-terveyskirjastosta, Kauppalehden yritysrekisteristä, kuntien ja yksityisten palveluntuottajien omilta verkkosivuilta sekä suoraan toimipisteiden vastuuhenkilöiltä. Tiedot vastaavat vuoden 2017 alkukesän tilannetta, huomioiden kuitenkin myös tuolloin tiedossa olevat muutokset. Tietokannassa ovat mukana toimipisteet jotka esimerkiksi valmistuvat vuoden 2017 aikana tai ovat vain väliaikaisesti suljettu. Näiden osalta tiedot eivät kuitenkaan ole täydelliset, vaan esimerkiksi uusia toimipisteitä voi tulla lisää tai osa toimipisteistä voi lakkauttaa toimintansa. Myös mahdolliset tiedot palvelualoja koskevista muutoksista on huomioitu. Aineisto on terveyspalveluiden toimipisteiden, yksityisen sosiaalihuollon ja julkisten asumispalveluiden osalta kattava. Kuitenkin eri lähdeaineistojen rekisteröintieroista johtuen kaikkia yksityisissä sosiaalihuollon toimipisteissä esiintyviä palvelualoja ja kohderyhmiä ei ollut eroteltavissa julkisista toimipisteistä. Näin ollen yksityisten ja julkisten toimipisteiden palvelualat eivät sosiaalihuollon asiantuntijapalveluiden osalta ole yhtenevät. Tämä on huomioitava verratessa julkisesti ja yksityisesti tuotettuja palveluita. Tämän lisäksi puutteita voi esiintyä julkisissa lasten, nuorten ja lapsiperheiden palveluissa, kotihoidon palveluissa sekä palvelualoissa muu sosiaalihuollon asiantuntijatoiminta, sosiaalityöntekijän palvelut sekä perhetyö. jossa hoitaja ei ole läsnä ympärivuorokauden. Vaihtelua voi olla myös sen mukaan mille kohderyhmälle asukaspaikkaa tarjotaan. Lisäksi on huomioitava, että kaikista toimipisteistä, jotka tarjoavat palveluita usealle eri kohderyhmille, ei ollut tietoa kuinka monta asukaspaikkaa on allokoitu kullekin kohderyhmälle. Tällöin kunkin kohderyhmän asukaspaikkoja koskevat tiedot on laskettu koko toimipisteen asukaspaikkojen kokonaismärän mukaan. Tämä osittain suurentaa, ja siten vääristää, kullekin kohderyhmälle allokoitujen asukaspaikkojen lukumäärää. Näin ollen asukaspaikkoja koskevat tarkastelut ovat suuntaa antavia. Asukaspaikoissa on huomioitu myös intervallipaikat, eli lyhytaikaisen hoidon asukaspaikat. Toimipisteiden luokittelussa julkisiin ja yksityisiin on tehty rajanveto sen mukaan mikä taho tuottaa palvelut. Esimerkiksi palveluseteleillä hankittavat palvelut tai muita ostopalveluita tuottavat yksityiset yritykset on luokiteltu yksityisiksi, vaikka asiakkaat ja ainakin osa rahoituksesta voi tulla kunnalta. Poikkeus tähän on Pansion terveysasema, jonka Turun kaupunki on ulkoistanut Mehiläinen Oy:lle. Vielä selvityksen kirjoittamisen aikoihin ei ole täyttä selvyyttä siitä miten ulkoistussopimuksille käy sote-uudistuksessa, joten selvityksessä kyseinen toimipiste sisällytetään julkisten palveluiden tarkasteluun olettaen, että ulkoistussopimukset siirtyvät maakunnalle. 1.2 PALVELUALAT Tietokannan toimipisteet on luokiteltu palvelualoihin sen mukaan mitä palvelua tai palveluita toimipisteessä tuotetaan (Liite 1). Käytettävä palvelualaluokitus perustuu TOPI-toimipisterekisterin ja Valveri-rekisterin palvelualaluokkiin. Poikkeuksena on sosiaalipalveluihin kuuluva kotihoito, joka on eroteltu kotipalvelun ja kotihoidon tukipalveluiden muodostamaksi sosiaalihuollon kokonaisuudeksi, sekä terveydenhuollon palveluihin sisällytettäväksi kotisairaanhoidoksi. Perinteisesti myös kotisairaanhoito sisältyy kotihoidon palveluihin. Taulukkoon 1 on koottu kutakin palvelua tuottavien toimipisteiden määrä. Yhteensä Varsinais-Suomessa on julkisia sosiaalihuollon toimipisteitä 259 ja yksityisiä 379. Monet toimipisteet tuottavat useampaa eri palvelua. Asumispalveluissa on asukaspaikkojen tiedoissa huomioitava, että laitoshoidon, tehostetun palveluasumisen ja palveluasumisen asukaspaikkoja koskevat lukumäärätiedot eivät ole staattisia. Esimerkiksi tehostetun palveluasumisen asukaspaikka voidaan tarvittaessa muuttaa palveluasumiseksi SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 6

Julkinen Yksityinen Laitoshoito * 40 34 Tehostettu palveluasuminen ** 123 161 Palveluasuminen 31 48 Tuettu asuminen 15 31 Päivätoiminta /-keskus 17 22 Päivähoito 0 1 Muu sosiaalihuollon asiantuntijatoiminta 3 47 Sosiaalityöntekijän palvelut 5 15 Sosiaalitoimisto 28 - Sosiaalipäivystys 1 + 2 *** 1 Ensi- ja turvakodit - 5 Perhetyö - 29 Perhekuntoutus - 20 Kotihoito 45 136 *Sisältää lastenkodit, päihdekuntoutujien kuntoutuslaitokset ja katkaisuhoitoyksiköt sekä mielenterveyskuntoutujien poliklinikka- ja osastohoidon ** Sisältää perhekodit Taulukko 1. Varsinais-Suomen sosiaalihuollon palveluiden palvelualat ja kutakin palvelualaa tuottavien toimipisteiden lukumäärä. Terveydenhuollon palveluissa palvelualojen pääluokat muodostuvat taulukon 2 mukaisesti. Luokituksessa terveyskeskusten, -asemien ja lähipalvelupisteiden palvelut ovat eroteltu yksityisistä lääkäripalveluista eri palvelualoihin niiden hyvin erilaisesta palvelurakenteesta johtuen. Kuitenkin fysioterapia, terveydenhuollon muut palvelut sekä hammaslääkärin vastaanotto -palvelualat sisältävät sekä julkisesti että yksityisesti tuotetut palvelut. Terveydenhuollon muut palvelut käsittää erillään muista lääkäripalveluista tehtävät röntgen- ja laboratoriotutkimukset. Alla olevan luokituksen lisäksi myöhemmissä analyyseissä käytetään luokkaa yleis- ja erikoislääkärin vastaanotto. Luokka pitää sisällään isommat yksityiset lääkäripalveluita tuottavat toimipisteet, jotka tarjoavat yleislääkäripalveluiden lisäksi vähintään kahta erikoislääkäripalvelua. Tämä luokitus on muodostettu erottamaan yksittäistä erikoisalaa tarjoavat toimipisteet niistä, joilla on laajempi, lähempänä julkista perustason ja erityistason sairaanhoidon palveluja vastaava palvelutarjonta. Yksittäistä erikoisalaa tarjoavat toimipisteet ovat lähinnä gynekologin ja psykiatrin vastaanottoja sekä optikkoliikkeitä, jotka tarjoavat silmälääkäripalveluita. Varsinais-Suomen terveydenhuollon palveluita tuottavista toimipisteistä 120 on julkisia ja 312 yksityisiä. Toimipisteiden lukumäärän perusteella yksityisiä toimipisteitä on yli kaksinkertaisesti julkisiin toimipisteisiin nähden. Julkinen Yksityinen Sairaala 8 - Psykiatrinen sairaala 3 - Yksityinen sairaala - 6 Terveyskeskus, -asema ja lähipalvelupiste 58 * - Kuntoutuslaitos 3 5 Yksityinen yleislääkärin vastaanotto - 95 Yksityinen erikoislääkärin vastaanotto - 82 Hammaslääkärin vastaanotto 70 68 Terveydenhuollon muut palvelut 1 10 Fysioterapia 28 104 * Mukana Pansion terveysasema mikä on ulkoistettu Mehiläinen Oy:lle Taulukko 2. Varsinais-Suomen terveydenhuollon palveluiden palvelualat ja kutakin palvelualaa tuottavien toimipisteiden lukumäärä. 7 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

1.3 MUUT PAIKKATIETOAINEISTOT Toimipisteaineiston ohella selvityksessä käytetään erilaisia paikkatietoaineistoja. Väestö- ja työvoimatiedot ovat Suomen ympäristökeskuksen yhdyskuntarakennetta käsittelevästä YKR-aineistoista. Aineisto esittää vuoden 2015 väestötietoja 250 m x 250 m rasteripintana. Kussakin tilastoruudussa esitetään kunkin ruudun alueella asuvan väestön tiedot. Analyyseissa väestötietoja on ilmaistu rasteriaineiston ruutujen mukaan luotuna pisteaineistona. Analyysien ja aineistojen teknisistä syistä johtuen noin 40:ä väestöpisteitä ei ole huomioitu kaikissa saavutettavuusanalyyseissä. Tämä aiheuttaa analyyseiheihin pientä vääristymää, joka on otettava huomioon tulkinnassa. Väestön tulevan sijoittumisen analysoimiseksi on käytetty Suomen ympäristökeskus SYKEn Väestöennuste muutos -hankkeessa tehtyä väestöennustetta. Kyseinen ennuste pohjautuu SYKEn laatimien aluejakojen perusteella eroteltuihin tendikehityksiin sekä Tilastokeskuksen kuntatason väestöennusteeseen (Rehunen ym. 2016). Viime vuosien väestön trendikehitysten ja väestöennusteen avulla laskettu väestökehitys esitetään aineistossa 250 m x 250 m rasteriaineistona. Tätä selvitystä varten tilastoruudut yhdistettiin siten, että saatiin koottua 1 km x 1 km rasteriaineisto. Taajama-aineisto on SYKEn tuottama Suomen virallinen vuoden 2015 taajamarajaus. Taajamien rajaus perustuu YKR:n 250 m x 250 m tilastoruudukkoon, jossa huomioidaan asukasluvun ohella myös rakennusten lukumäärä, kerrosala ja rakennusten keskittyneisyys. Taajamien ulkopuolella olevat alueet ovat haja-asutusalueita. (Tilastokeskus 2017a). Tieverkkoaineistona on vuoden 2015 Esri Finlandin Suomen tie- ja katuverkkoaineisto. Kyseinen aineisto perustuu Liikennelaitoksen ylläpitämään Digiroad-tietojärjestelmään. Aineiston yhtenä ominaisuutena ovat isoimpien kaupunkikeskusten alueelle muodostetut matka-ajan hidastevyöhykkeet, jotka mahdollistavat liikennevaloista ja liikennemääristä aiheutuvan ajonopeuksien hidastumisen huomioimisen. Varsinais-Suomessa on yksi hidastehyvöhyke Turun keskusta-alueella. Selvityksen saavutettavuus ja optimointitarkastelussa Turun hidastevyöhyke on huomioitu, jotta matka-ajasta saadaan mahdollisimman todenmukainen kuva. (Esri Finland 2015a). 1.4 SAAVUTETTAVUUS Selvityksessä tarkastellaan terveyspalveluiden saavutettavuutta sekä terveyskeskusten ja -asemien optimaalista sijaintia. Tarkasteluissa on käytetty ArcGIS-ohjelmiston Network Analyst -verkostotyökalua. Saavutettavuusanalyysit perustuvat tieverkkoa pitkin laskettuihin matka-aikoihin. Matka-ajat pohjautuvat olettamukseen henkilöauton tai taksin käytöstä, eivätkä näin ollen ota huomioon muun muassa julkisten kulkuvälineiden käytön vaikutuksia matka-aikoihin. Tarkastelun matka-aikavyöhykkeiksi valikoituvat alle 5 min, 5 10 min, 10 20 min, 20 30 min, 30 min 1 h, 1 2 h sekä yli 2 tunnin vyöhykkeet. Vyöhykkeisen tarkastelun lisäksi asukkaiden kumulatiivista matka-aikaa tarkastellaan Network Analyst -työkalun sijainti-allokointi -menetelmällä, jossa palveluiden kysyntä allokoituu toimipisteisiin siten, että tieverkkoa pitkin laskettu matka-aika kysynnän ja tarjonnan välillä minimoituu. Kysyntäpisteinä analyysissä toimivat YKR:n 500 m x 500 m metrin tilastoruudut, joita painotettiin kussakin ruudussa asuvien henkilöiden lukumäärällä. Käyttämällä nykyisiä vuoden 2017 toimipisteitä tarjontapisteinä saadaan kunkin asukkaan matka-aika lähimpään palveluita tuottavaan toimipisteeseen. Samaa sijainti-allokointi -menetelmää on käytetty myös julkisen perusterveydenhuollon palveluverkon optimoinnissa. Optimoinnissa kaikkien tarjontapisteiden sijaan laskettiin palveluverkon optimaaliset sijainnit suhteessa väestöön ja saavutettavuuteen. Menetelmällä voidaan luoda erilaisia saavutettavuudeltaan optimoituja palveluverkkoskenaarioita perustuen joko nykyisiin toimipisteisiin tai kuvitteelliseen potentiaalisten toimipisteiden matriisiin. Tässä tarkastelussa valittiin lähtökohdaksi nykyiset vuoden 2017 toimipisteet, sillä perusterveydenhuollon toimipisteiden uudelleen sijoittaminen ei ole kustannussyistä järkevää tai edes mahdollista. Käytännössä tämä tapahtuu niin, että kussakin palveluverkkoskenaariossa vähennetään nykyisten terveydenhuollon toimipisteiden lukumäärää siten, että palvelujen saavutettavuuden heikkeneminen minimoituu. Analyysissa lasketaan, mitkä nykyiset toimipisteet sijaitsevat saavutettavuuden näkökulmasta keskeisimmillä paikoilla. Eri palveluverkkoskenaariot luotiin 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50 ja 55 terveyskeskukselle, -asemalle ja lähipalvelupisteelle. Network Analyst -työkalun analyysejä tulkitessa on kuitenkin huomioitava aineistosta aiheutuva pieni vääristymä. Aineistollisista ja teknillisistä syistä johtuen 17 158 rasteriaineistoon pohjautuvasta väestöpisteestä noin 40 väestöpistettä ei ole mukana tuloksissa. Kyseiset puuttuvat väestöpisteet ovat sijaitsevat haja-asutusalueella ja ulkosaariston kauimmaisissa saarissa. 1.5 TERVEYSPALVELUIDEN TARJONNAN, KYSYNNÄN JA POTENTTIAALISEN VALINNANVAPAUDEN ALUEELLINEN TARKASTELU TERVEYSPALVELUIDEN KYSYNTÄ JA TARJONTA Palveluverkon matka-aikaan perustuva saavutettavuus ei paljasta todenmukaista saavutettavuutta, sillä eri toimipisteillä voi olla hyvin erilainen palvelutarjonta ja kyky vastata kysyntään. Myöskään usein käytetty kuntakohtainen suhdeluku asukkaiden määrästä yhtä terveyskeskusta, -asemaa tai lähipalvelupistettä kohden ei kerro täysin todellista kuvaa terveysasemien saavutettavuudesta. Jo suhteellisen pienellä määrällä hyvin sijoitettuja toimipisteitä voidaan taata melko hyvä saavutettavuus. Julkisten perusterveydenhuollon pal- SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 8

veluiden yli- ja alitarjonta-alueiden havaitsemisessa käytetäänkin palvelujen kysynnän ja kapasiteetin päällekkäisyyttä tutkivaa two-step floating catchment area -menetelmää (2SFCA). Menetelmää on käytetty juuri terveydenhuollon palveluiden tarkasteluun (Luo & Wang 2003). Kaksivaiheisessa 2SFCA-menetelmässä lasketaan ensin tarjonnan ja kysynnän suhde kullekin tarjontapisteelle sitä ympäröivien kysyntäpisteiden, eli väestön, mukaan. Toisessa vaiheessa lasketaan yhteen kunkin kysyntäpisteen osalta kysyntäpistettä ympäröivien alueiden tarjonta-kysyntä-suhde (Luo & Wang 2003). Kysyntä- ja tarjontapistettä ympäröiviksi, niin kutsutuiksi cutoff-alueiksi, valittiin 20 kilometrin tieverkkoetäisyys kustakin pisteestä. Koska menetelmä ei huomioi olemassa olevia kunta- tai terveysaluerajoja, antaa se siten kattavan kuvan tilanteesta jossa asukas saa itse valita vapaasti palveluntuottajan. Kuitenkin tarkasteltaessa Varsinais-Suomen palveluverkkoa, otetaan tarkastelussa huomioon vain Varsinais-Suomen julkiset toimipisteet ja alueen väestö. Mikäli tarkasteluun otettaisiin mukaan myös lähimaakuntien tarjonta ja kysyntä, saattaisi se vaikuttaa maakunnan reunaosien tuloksiin. Tarkastelu toteutettiin perusterveydenhuollon palvelujen eli terveyskeskusten, -asemien ja lähipalvelupisteiden näkökulmasta. Toimipisteiden kapasiteettia (tarjontaa) kuvaavana mittarina julkisen perusterveydenhuollon tarkasteluissa on käytetty avosairaanhoidon vastaanottotyöhön allokoituja lääkäriresursseja. Mukana ei ole esimerkiksi osastotoimintaa, kouluterveydenhuoltoa, kotisairaanhoitoa tai neuvolatoimintaa. Mikäli joltakin terveysalueelta ei ollut saatavissa toimipistekohtaista lääkäriresurssitietoa, laskettiin lääkäriresurssit kullekin terveysasemalle avosairaanhoidon vastaanoton vuoden 2016 lääkärikäyntien lukumäärän suhteen perusteella. Lääkäriresursseissa on kuitenkin huomioitava, että ne edustavat laskennallista, pelkästään avosairaanhoidon vastaanottotyöhön kohdennettuja resursseja. Näin ollen ne eivät ota huomioon esimerkiksi usean eri tehtävän yhdistämisestä saatavia mahdollisia synergiahyötyjä. VALINNANVAPAUSMAHDOLLISUUDET Sote-uudistuksen yhdeksi keskeiseksi tavoitteeksi on muodostunut valinnanvapauden lisääminen. Varsinais-Suomen asukkaiden valinnanvapausmahdollisuuksien alueellisten erojen tunnistamiseksi on käytetty ArcGIS:n Kernel Density -työkalua. Sen avulla on laskettu sekä julkisten että yksityisten terveydenhuollon lääkäri- ja hammaslääkäripalveluita tuottavien toimipisteiden maantieteellistä tiheyttä. Tarjontapisteinä on käytetty nykyisen vuoden 2017 palveluverkon julkisia sairaaloita ja terveysasemia sekä yksityisiä yleis- ja erikoislääkäripalveluita tuottavia toimipisteitä. Työkalu tuottaa toimipisteiden tiheyttä kuvaavan rasteripinnan sen mukaan kuinka monta toimipistettä on valitun etäisyyden sisällä kustakin väestöruudusta. Väestöruudut, eli rasterit, saavat sitä suuremman arvon mitä tiheämmin toimipisteitä sijaitsee, eli mitä enemmän tarjontapisteitä on valitun etäisyyden sisällä kyseisestä väestöruudusta. Näin ollen mikäli valitun etäisyyden sisällä kyseisestä väestöruudusta on kaksi tai useampi terveydenhuollon toimipiste, on kyseisen väestöruudun asukkailla mahdollisuus valita niistä missä toimipisteessä haluaa asioida. Mikäli toimipisteitä ei ole ollenkaan, tai niitä on vain yksi, ei väestöruudun asukkailla ole todellisuudella mahdollisuus valita hoitopaikkaansa, ellei hän ole valmis menemään tarkastelussa käytettyä etäisyyttä kauemmaksi. Tarkastelu toteutettiin kahdella erikokoisella cutoff-alueella, eli kynnysetäisyydellä. Etäisyyksiksi määriteltiin viiden ja kymmenen kilometrin linnuntie-etäisyydet. 1.6 ALUEELLISET KÄSITTEET JA NIIDEN MÄÄRITELMÄ Selvityksessä taajamalla viitataan viralliseen Suomen ympäristökeskuksen paikkatietomenetelmin laatiman taajamaluokituksen mukaiseen taajamaan. Rajaus perustuu 250 m x 250 m rasteripintaan, joka on myös taajaman tarkkuusaste. Kyse on yhdyskuntarakanteen aluejaosta. Se on hallinnollisista rajoista riippumaton, joten yksi taajama voi ulottua useamman kunnan alueelle. Asukasluvun lisäksi rajauksessa huomioidaan rakennusten lukumäärä, kerrosala sekä näiden keskinäinen etäisyys. Taajamiksi lasketaan kaikki yli 200 asukkaan väestökeskittymät joissa rakennusten välinen etäisyys on maksimissaan 200 metriä. Taajamien ulkopuolelle jäävät alueet ovat haja-asutusalueita. (Tilastokeskus 2017a). Keskustaajamalla tarkoitetaan Suomen virallisen taajamaluokituksen kaupunkiseudun keskustaajama ja maaseudun keskustaajama -luokkiin kuuluvia taajamia. Kaupunkiseudun keskustaajamalla tarkoitetaan kaupunkiseudulla olevaa taajamaa, jossa tiheän taajaman alueella asuu vähintään 15 000 asukasta. Tiheä taajama kuvaa taajaman osaa, jossa on asemakaavan vuoksi tiiviimpi taajamarakenne. Kaupunkiseudun keskustaajamia Varsinais-Suomessa on yksi, Turun keskustaajama. Kaupunkiseudun ulkopuolella oleva taajama on maaseudun keskustaajama, mikäli tiheän taajaman alueella asuu yli 3 000 asukasta. Keskustaajamassa sijaitsee yleensä kunnan hallinto. (Helminen ym. 2016). Selvityksessä näitä kahta keskustaajama-luokkaa ei erotella toisistaan vaan keskustaajamalla tarkoitetaan sekä kaupunkiseudun että maaseudun keskustaajamia. Kaupunki- ja kuntakeskuksella tarkoitetaan tässä selvityksessä kunnan tai kaupungin keskusta, jossa muun muassa virastot sijaitsevat. Kyseinen alue koostuu kunnan tai kaupungin keskusta-alueesta ja sen ympärillä oleva asemakaavoitetusta alueesta. Terveysalueella tarkoitetaan kuhunkin sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäjäorganisaatioon kuuluvien kuntien muodostamaa aluetta. Järjestäjäorganisaatio voi olla yksi kunta joka vastaa oman alueensa sosiaali- ja/tai terveydenhuollon palveluiden järjestämisestä tai useasta kunnasta koostuva kuntayhtymä tai yhteistoiminta-alue. Terveysalueiden välillä on kuitenkin eroja palvelutuotantotavoissa, sekä siinä, tuottaako se sekä sosiaali- että terveydenhuollon palveluita, vai pelkästään terveydenhuollon palveluita. 9 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

2. VARSINAIS-SUOMEN JULKISTEN JA YKSITYISTEN SOTE-PALVELUIDEN YLEISKUVA SAIRASTAVUUS Väestön terveydentilaa kuvaavana indikaattorina on Suomessa hyvin yleisesti käytetty THL:n sairastavuusindikaattoria. Indikaattori kuvaa seitsemän eri sairausryhmän syövät, sepelvaltimotauti, aivoverisuonitaudit, tuki- ja liikuntaelinten sairaudet (TULE-sairaudet), mielenterveyden häiriöt, tapaturmat sekä dementia yleisyyttä tarkasteltavissa ikäryhmissä suhteessa koko maan saman ikäiseen väestöön. Yleisindeksissä kutakin sairausryhmää lisäksi painotetaan sen aiheuttaman kuolleisuuden, työkyvyttömyyden, terveyteen liittyvän elämänlaadun vajeen ja terveydenhuollon suorien kustannusten avulla luoduilla kertoimilla. (THL 2016). Varsinais-Suomen vuosien 2012 2014 ikävakioitu sairastavuusindeksi 97,8 on alle maan keskiarvon (koko maa = 100). Indeksi on ollut 2010-luvulla laskusuunnassa sen ollessa vielä vuosina 2008 2010 111,1 (THL 2016). Varsinais-Suomessa väestön sairastavuus on siis vähentynyt suhteessa koko Suomen sairastavuuteen. Varsinais-Suomen alueella on kuitenkin selvää hajontaa niin sairastavuuden yleisindeksissä (Kuvio 1) kuin sairausryhmien indekseissä (Liite 2). Yleisindeksin mukaista sairastavuutta esiintyy keskimääräistä enemmän Laitilassa, Loimaalla, Marttilassa, Nousiaisissa, Oripäässä, Raisiossa, Somerossa ja Turussa. Sairastavuus on taas selvästi alle maan keskiarvon (indeksi alle 90) Liedossa, Maskussa, Paraisissa, Pyhärannassa ja Sauvossa. Muiden kuntien indeksi on hieman maan keskiarvoa alhaisempi. Sairausryhmäkohtaisissa indekseissä hajonta eri kuntien välillä on yleisindeksiä voimakkaampaa. Syöpä- ja TULE-indeksissä suurimmassa osassa kunnista on maan keskiarvoa korkeampi sairastavuus. Esimerkiksi Kustavin syöpäindeksin arvo 191,4 on koko Suomen korkein. Lisäksi myös Auran, Nousiaisten ja Ruskon syöpäindeksien arvot ovat yli 120. Tuki- ja liikuntaelinsairausindeksillä mitattuna Aurassa, Laitilassa, Marttilassa, Mynämäessä, Nousiaisissa, Oripäässä, Pyhärannassa, Somerossa, Taivassalossa ja Vehmaalla sairastavuus on selvästi maan keskiarvoa korkeampi (yli 120). Sepelvaltimotauti-indeksi ja dementia-indeksi ovat taas monessa kunnassa selvästi alle maan keskiarvon. Sepelvaltimotauti-indeksin osalta Kustavin, Ruskon, Taivassalon, Uudenkaupungin ja Vehmaan sekä dementia-indeksin osalta Kemiönsaaren, Kustavin, Paraisten ja Sauvon väestö alittaa sairastavuudeltaan selvästi maan keskiarvon (arvo alle 70). Esimerkiksi Taivassalon sepelvaltimotauti-indeksi on koko Suomen viidenneksi pienin, samalla kun myös Rusko on kymmenen pienimmän joukossa. (THL 2016). Sairastavuuden vaihtelussa ei ole havaittavissa mitään maantieteellistä trendiä, sillä samat kunnat voivat olla joidenkin sairausryhmien mukaan sairastavuudeltaan selvästi alle maan keskiarvon, kun taas toisessa sairausryhmässä maan keskiarvoa korkeammalla. Osa näistä eroavaisuuksista on väestömäärältään pienissä kunnissa mahdollisesti selitettävissä satunnaisvaihtelulla (Parpo 2016). Varsinais-Suomi Aura Kaarina Kemiönsaari Kosti Tl Kustavi Laitila Lieto Loimaa Marttila Masku Mynämäki Naantali Nousiainen Oripää Paimio Parainen Pyhäranta Pöytyä Raisio Rusko Salo Sauvo Somero Taivassalo Turku Uusikaupunki Vehmaa SAIRASTAVUUSINDEKSI 0 20 40 60 80 100 120 140 Kuvio 1. THL:n vuosien 2012 2014 ikävakioitu sairastavuusindeksi kunnittain. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 10

JULKINEN PALVELUVERKKO Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvastuu on julkisella sektorilla. Tämä vastuu säilyy myös sote- ja maakuntauudistuksen jälkeen. Sen tehtävänä on varmistaa, että sosiaali- ja terveyspalveluiden palvelutuotanto, kattavuus, yhdenvertainen saatavuus ja laatu vastaavat lainsäädännön sille asettamiin vaatimuksiin. Lisäksi julkinen sektori voi omilla paikallisilla päätöksillään määrittää lainsäädännön rajoissa muun muassa palveluiden resursoinneista, tuotantotavoista sekä mahdollisista lisäpalveluista. Selvityksessä käytetty palveluntuottajien tietokanta vastaa vuoden 2017 alkukesän tilannetta kappaleessa 1.1 esitetyin tarkennuksin. Varsinais-Suomen julkiset sote-palvelut koostuvat 259 sosiaalihuollon palveluita tuottavasta toimipisteestä ja 120 terveydenhuollon palveluita tuottavasta toimipisteestä. Toimipisteiden määrässä voi olla muihin toimipaikkalistauksiin verrattuna pientä eroa johtuen erilaisista rajanvedoista toimipisteiden erittelyssä. Eri tilastoissa voidaan esimerkiksi luokitella jotkut saman tuottajatahon vierekkäin olevat toimintayksiköt yhdeksi toimipisteeksi, kun taas toisessa tilastossa ne voivat olla erillisiä toimipisteitä, varsinkin mikäli ne tuottavat eri palveluita. Julkisten palvelujen jakautumisessa on nähtävissä keskittymistä isoimpiin kaupunkeihin (Kuva 1). Pelkästään Turussa on vuonna 2017 71 toimipistettä, lähes 20 % kaikista julkisista toimipisteistä. Verrattaessa toimipisteiden lukumäärää suhteessa väestön sijoittumiseen, on osuus oikeastaan melko pieni, sillä vuoden 2016 lopulla lähes 40 % Varsinais-Suomen väestöstä asui Turussa (Tilastokeskus 2017b). Toimipisteistä 45 (12 %) sijaitsee Salossa, mikä on lähes sama kuin Salon väkiluvun osuus Varsinais-Suomen kokonaisväestöstä (11 %). Kolmanneksi suurimmassa kunnassa Kaarinassa toimipisteitä on kuitenkin vain 10, mikä on vain noin 3 % kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon toimipisteistä. Väestöä siellä oli vuoden 2016 lopulla kuitenkin yli 32 700, eli lähes 7 % koko maakunnan väestöstä. Koska väestöltään isoimmissa kunnissa on väestöön nähden kohtalaisen vähän toimipisteitä, on väkiluvultaan pienemmissä kunnissa suhteessa enemmän toimipisteitä. Esimerkiksi alle seitsemän tuhannen asukkaan Kemiönsaaressa on 13 julkista toimipistettä, mikä on enemmän kuin esimerkiksi Kaarinassa. On kuitenkin huomioitava, että toimipisteiden lukumäärä ei kerro välttämättä oikeaa kuvaa palvelujen saatavuudesta ja laajuudesta. Esimerkiksi kunnan koko tai kaksikielisyys voi vaikuttaa palvelujen lukumäärään ja saavutettavuuteen. Kuva 1. Varsinais-Suomen julkiset sote-palvelut palvelualoittain. Indeksikartat Turun kaupunkiseudulta, Turun keskustasta sekä Salosta. 11 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Julkiset toimipisteet sijaitsevat lähes poikkeuksetta taajamissa. Ainoastaan neljä terveysasemaa, seitsemän tehostetun palveluasumisen yksikköä, kaksi palveluasumisen yksikköä, lääkintähelikopterin toimipiste ja yksi kotihoidon toimipiste sijaitsevat haja-asutusalueella. Muut toimipisteet jakautuvat asukasmäärältään erikokoisiin taajamiin. Vaikka palveluista valtaosa onkin keskustaajamissa, ovat monet palvelualat, kuten terveydenhuollon palvelut sekä asumispalvelut, hajautuneet myös pienempiin taajamiin. Varsinais-Suomen 66 taajamasta 48 onkin saatavissa jonkinlaista sosiaali- ja/tai terveydenhuollon palvelua. Kyseisiin taajamiin kuuluvat myös kaikkein pienimmät, vähän runsaan 200 asukkaan taajamat. YKSITYISESTI TUOTETUT PALVELUT Yksityisiä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tuottavia toimipisteitä on Varsinais-Suomessa 678, eli lähes kaksinkertaisesti julkisiin toimipisteisiin nähden. Niistä terveydenhuollon palveluita tuottaa 312 ja sosiaalihuollon palveluita 379 toimipistettä. Osa toimipisteistä tuottaa sekä sosiaaliettä terveydenhuollon palveluita. Yksityisissä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa on nähtävissä selvästi julkisia palveluita voimakkaampi palveluiden keskittyminen Turun kaupunkiseudulle sekä Saloon, Loimaalle ja Uuteenkaupunkiin (Kuva 2). Turkuun toimipisteistä on keskittynyt 299, eli 44 %, kun julkisissa palveluissa vastaava osuus oli noin 20 %. Saloon palveluista on keskittynyt noin 10 %, Loimaalle vähän alle 5 % ja Uuteenkaupunkiin vähän yli 4 %. Osuudet ovat hyvin samankaltaiset kuin mitä asukasluvuista voisi päätellä. Yksityiset toimipisteet mukailevatkin sijoittumisessaan selvästi väestön sijoittumista. Tarkasteltaessa yksityisesti tuotettujen palveluiden sijoittumista taajamiin ja haja-asutusalueelle, voidaan havaita, että suurin osa sijaitsee samassa taajamassa kuin kuntakeskus. Lisäksi ne ovat levittäytyneet julkisia toimipisteitä enemmän myös haja-asutusalueille. Sen sijaan asukasluvultaan pienemmissä taajamissa ei yksityisiä toimipisteitä ole siinä määrin kuin julkisia. Haja-asutusalueille keskittyvät yksityiset palvelut ovat pääasiassa perhekoteja, kotihoidon palveluita tuottavia toimipisteitä ja tehostetun palveluasumisen toimipisteitä. Haja-asutusalueella sijaitsee lisäksi laitoshoitoa lastenkotien muodossa, fysioterapeutin palveluita, yksityinen sairaala, kolme perhetyön palvelua tuottavaa toimipistettä sekä sosiaalihuollon muuta asiantuntijatoimintaa tuottavia toimipisteitä. Suurin osa haja-asutusalueiden palveluista onkin kohdennettu lapsille, nuorille, perheille ja ikääntyneelle väestölle. Kuva 2. Varsinais-Suomen yksityiset sote-palvelut palvelualoittain. Indeksikartat Turun kaupunkiseudusta, Turun keskustasta ja Salosta. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 12

3. SOSIAALIHUOLLON PALVELUT Sosiaalihuollon palvelut voivat olla koko väestön yleisiä sosiaalipalveluita tai joillekin väestöryhmille kohdennettuja erityispalveluita. Myös toimeentuloturva on osa Suomalaista sosiaaliturvajärjestelmää, mutta sitä ei tässä selvityksessä erikseen käsitellä. Sosiaalihuollon palvelut turvaavat yksilön ja perheen hoivan ja huolenpidon toteutumisen elämänkaaren eri vaiheissa. Koska sosiaalipalveluita tarjotaan hyvin erilaisista syistä johtuen, on sosiaalipalveluita pelkän eri palvelualojen tarkastelun sijaan hyödyllisempää tarkastella niiden väestöryhmien mukaan, joille palveluita tarjotaan. Kullakin väestöryhmällä (palvelujen kohderyhmällä) on erilaisia ja eritasoisia palvelutarpeita. Palvelutarpeet voivat johtua esimerkiksi sairaudesta, ikääntymisen aiheuttamasta toimintakyvyn heikkenemisestä tai muusta elämäntilanteeseen vaikuttavasta tekijästä. Selvityksessä tarkasteltavat kohderyhmät pohjautuvat Valveri-rekisterissä ja TOPI-toimipaikkarekisterissä käytettyihin palvelualojen luokitteluihin. Näitä sosiaalipalveluiden kohderyhmiä ovat ikääntyneet, dementoituneet, kehitysvammaiset, (vaikea)vammaiset (pois lukien kehitysvammaiset), mielenterveys- ja päihdekuntoutujat, lapset ja nuoret, perheet sekä muut sosiaalipalveluiden asiakkaat. Näiden lisäksi tarkastelussa on kaikille tarjottavat palvelut, eli käytännössä sosiaalitoimistot. Sosiaalihuollon palveluissa monet toimipisteet tuottavat ja tarjoavat palveluita usealle eri kohderyhmälle. Näin ollen samat toimipisteet voivat esiintyä useissa eri kohderyhmiä koskevissa tarkasteluissa. Koska asumispalvelujen osalta ei kaikista toimipisteistä ollut eroteltavissa kullekin kohderyhmälle kohdennettuja asukaspaikkoja, voivat asukaspaikkojen lukumäärää koskevat tiedot olla joissakin tapauksissa todellista suurempia. 3.1 IKÄÄNTYNEEN VÄESTÖN JA DEMENTOITUNEIDEN PALVELUT IKÄÄNTYNEIDEN PALVELUT Ikääntyneet ja kehitysvammaiset ovat julkisten toimipisteiden ja asumispalveluiden määrällä mitattuna Varsinais-Suomen isoimmat sosiaalipalveluiden kohderyhmät. Kaikkineen julkisia ikääntyneille kohdennettuja palveluita tarjoavia toimipisteitä on Varsinais-Suomessa 105, mikä on lähes kolmasosa kaikista julkisista sosiaalipalveluita tarjoavista toimipisteistä. Yksityisiä ikääntyneille palveluita tarjoavia toimipisteitä on 181. Tiedot vastaavat alkukesän 2017 tilannetta. Vaikka yksityisten tuottamia palveluita on lukumäärällisesti enemmän, on myös niiden keskittyminen Turun kaupunkiseudulle paljon julkisia palveluita voimakkaampaa (Kuva 3). Varsinkin yksityisistä kotihoidon toimipisteistä suurin osa sijaitsee Turun kaupunkiseudulla. Muualla maakunnassa toimipisteet ovat jakautuneet tasaisimmin julkisten ja yksityisten kesken. Jotkut alueet tekevät tähän kuitenkin poikkeuksen. Esimerkiksi Paraisissa palvelutarjontaa ylläpitävät julkiset toimipisteet, kun taas Salossa keskustaajaman ulkopuolella sijaitsevia palveluita tuottavat pääasiasta yksityiset toimipisteet. Yleisesti tarkasteltuna ikääntyneille tuotetuissa laitos- ja asumispalveluissa on tapahtunut 2000-luvulla muutosta. Palveluiden kokonaisasiakasmäärä on noussut 2000-luvun alussa, mutta kääntynyt laskuun 2010-luvulla. Myös yhä harvempi yli 75-vuotias käyttää laitos- tai asumispalveluita. Yksi merkittävimmistä muutoksista on palveluiden painopisteen siirtyminen vanhainkotien ja terveyskeskusten vuodeosastoilla tapahtuvasta laitoshoidosta enemmän tehostettuun palveluasumiseen. Täten tehostetun palveluasumisen käyttö onkin jatkuvasti lisääntynyt. Vuoden 2015 lopussa Suomessa noin 7,1 prosenttia 75 vuotta täyttäneistä oli tehostetun palveluasumisen asiakkaana kun taas vanhainkodeissa oli 1,7 prosenttia. (Väyrynen & Kuronen 2017). Valtakunnallinen muutos heijastuu myös Varsinais-Suomeen, jossa julkisia ja yksityisiä laitoshoidon asukaspaikkoja ikääntyneille on noin 1 160, kun taas ympärivuorokautisen ja ei-ympärivuorokautisen palveluasumisen asukaspaikkoja on noin 4 970 (Taulukko 3). Laitos- ja asumispalveluiden tuottamisessa on kuitenkin selvä ero julkisten ja yksityisten palveluiden välillä. Suurin osa ikääntyneiden laitoshoidon palveluista on julkisesti tuotettua. Laitoshoidon palveluita tuotetaan 22 julkisessa ja 7 yksityisessä toimipiseessä. Asukaspaikoissa tämä tarkoittaa sitä, että asukaspaikoista 90 % tuotetaan julkisissa toimipisteissä. Yksityisellä puolella painopiste on muissa asumispalveluissa, varsinkin tehostetussa palveluasumisessa. Julkiset laitoshoidon toimipisteet ovat sijoittuneet pääasiassa isoimpiin taajamiin, mutta myös pienemmissä taajamissa on toimipisteitä. Asukaspaikoista kuitenkin suurin osa sijaitsee taajamissa joissa on vähintään tuhat yli 75-vuotiasta asukasta. Yksityisistä toimipisteistä ainoastaan yksi sijaitsee taajamassa jossa on alle tuhat yli 75-vuotista, loput taajamissa joissa asuu vähintään tuhat 75 vuotta täyttänyttä. Myös laitoshoidon palveluiden järjestämistavoissa on eroa julkisten ja yksityisten välillä. Yksityisissä toimipisteissä laitoshoidon palveluita tuotetaan tehostetun palveluasumisen yhteydessä kun julkisesti laitoshoidonpalveluita tuotetaan usein omissa, pelkästään laitoshoitoa tarjoavissa toimipisteissä. Painopisteen siirtyessä enemmän avohoitoon, myös monessa julkisessa toimipisteessä siirryttäneen tarjoamaan sekä laitos-, että avohoitopalveluita. Varsinais-Suomessa sekä toimipisteiden lukumäärällä että asukaspaikkojen määrällä laskettuna yksityiset yritykset ja kolmas sektori tuottavat yli puolet ikääntyneiden tehostetun palveluasumisen palveluista. Tämä on enemmän kuin Suomessa keskimäärin (Väyrynen & Kuronen 2017). Tehostetun palveluasumisen toimipisteistä 67 on julkisia ja 75 yksityisiä. Näistä yksityiset ovat keskimääräisesti isompia, sillä niissä asukaspaikkoja on noin 2 300 kun julkisissa toimipisteissä asukaspaikkoja on noin 1 800. 13 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Tehostetun palveluasumisen toimipisteet ovat kaikista ikääntyneiden palveluista hajautuneet tasaisimmin erikokoisiin taajamiin ja myös haja-asutusalueelle. Taajamissakin toimipisteet ovat sijoittuneet tiheimmin asuttujen alueiden ulkopuolelle. Yksityiset ovat lisäksi hakeutuneet esimerkiksi meren rantaan tai muuten rauhalliselle alueelle. Yksityiset palveluntuottajat tarjoavat myös toimipisteiden lukumäärällä mitattuna palveluasumisen ja kotihoidon palveluita julkisia enemmän. Kotihoidon osalta on kuitenkin huomioitava, että julkisten kotihoidon toimipisteiden osoitetietoa ei kaikista kunnista ole ollut saatavissa, jolloin niitä ei ole tarkasteluissa otettu huomioon. Koska kyseessä on kotiin vietävä palvelu, on varsinainen toimipiste usein vain toimisto. periaatteet eroavatkin siten esimerkiksi palveluasumisesta, jossa asiakas asuu palveluyksikössä, tai kotihoidosta, jossa palvelu viedään asiakkaalle kotiin. Kolme yksityistä toimipistettä tarjoaa ikääntyneille sosiaalihuollon asiantuntijapalveluita. Näistä yksi sijaitsee tehostetun palveluasumisen toimipisteen yhteydessä ja kaksi tarjoaa palveluita laajemmin myös muille kohderyhmille. Julkisten toimipisteiden puuttumisen selittää se, että sosiaalihuollon asiantuntijapalvelut sisältyvät usein sosiaalitoimistojen palveluihin. Sosiaalitoimistojen palvelut kuuluvat kaikille yhteisesti annettaviin palveluihin. Niitä tarkastellaan kappaleissa 3.5 ja 3.6. Ikääntyneille tarjottava päivätoiminta on keskittynyt taajamiin joissa on vähintään sata yli 75-vuotiasta. Yksityisten toimipisteiden sijoittuminen suurimpiin taajamiin on vielä voimakkaampaa kuin julkisilla toimipisteillä. Tämä onkin luonnollista, sillä toimintaa tarjotaan kotona asuville henkilöille, joten palveluiden kannattaa sijaita siellä missä on palvelua käyttäviä asiakkaita. Sijoittumisen taustalla olevat Kuva 3. Ikääntyneille julkisesti ja yksityisesti tuotetut palvelut palvelualoittain. Indeksikartat Turun kaupunkiseudusta ja Salosta. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 14

Taajaman yli 75- Toimipisteiden lkm Asukaspaikkojen lkm vuotiaiden lkm Julkinen Yksityinen Julkinen Yksityinen Laitoshoito Taajaman ulkopuolella 1 0 29 0 0-50 as 0 0 0 0 51-100 as 2 0 81 0 101-200 as 4 0 86 0 201-1 000 as 4 1 124 21 1001 - as 11 7 724 90 Tehostettu palveluasuminen Taajaman ulkopuolella 4 7 45 63 ** 0-50 as 2 0 33 0 51-100 as 6 1 97 44 101-200 as 14 4 329 90 201-1 000 as 14 10 324 237 * 1001 - as 27 53 972 1912 *** Palveluasuminen Taajaman ulkopuolella 1 2 10 7 0-50 as 0 0 0 0 51-100 as 1 2 10 12 101-200 as 3 0 35 0 201-1 000 as 3 2 35 ei tietoa 1001 - as 2 16 43 674 Päivätoiminta Taajaman ulkopuolella 0 0 - - 0-50 as 0 0 - - 51-100 as 0 0 - - 101-200 as 3 0 - - 201-1 000 as 3 2 - - 1001 - as 8 10 - - Muu sosiaalihuollon asiantuntijatoiminta Taajaman ulkopuolella 0 0 - - 0-50 as 0 0 - - 51-100 as 0 0 - - 101-200 as 0 0 - - 201-1 000 as 0 0 - - 1001 - as 0 3 - - Kotihoito Taajaman ulkopuolella 0 13 - - 0-50 as 0 0 - - 51-100 as 0 4 - - 101-200 as 1 5 - - 201-1 000 as 0 8 - - 1001 - as 2 71 - - * Yhdestä toimipisteestä ei tietoa asukaspaikkojen lukumäärästä ** Kolmesta toimipisteestä ei tietoa asukaspaikkojen lukumäärästä *** Neljästä toimipisteestä ei tietoa asukaspaikkojen lukumäärästä Taulukko 3. Ikääntyneiden palveluita tuottavat toimipisteet palvelualoittain toimipisteiden ja asukaspaikkojen lukumäärän mukaan. Jaoteltu erikokoisiin taajamiin taajamien yli 75-vuotiaiden lukumäärän perusteella. 15 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

DEMENTOITUNEIDEN PALVELUT Dementoituneet ovat kohderyhmä jota ei kaikissa lähdeaineistoissa eritelty muista kohderyhmistä, kuten ikääntyneistä. Koska dementoituneille palveluita tarjoavat toimipisteet ovat erikoistuneet erityisesti muistisairaiden asiakkaiden erityistarpeisiin, on se otettu tarkasteluun omana kohderyhmänään. Tarkastelussa ovat kuitenkin mukana vain ne toimipisteet jotka TOPI-toimipaikkarekisterin mukaan tuottavat juuri dementoituneille suunnattuja palveluita. Erityistarpeista johtuen erikseen dementoituneille ja yleisesti muistisairaille suunnattuja palveluita ovat ympärivuorokautista hoivaa tarjoavat palvelut; laitoshoito ja avohoidon tehostettu palveluasuminen (Kuva 4). Toisin kuin ikääntyneiden palveluissa, dementoituneiden laitoshoidon toimipisteitä on yhtäläisesti sekä yksityisesti että julkisesti tuotettuja, kolme kumpaakin. Yksityisissä toimipisteissä asukaspaikkoja on kuitenkin enemmän (Taulukko 4). Kaikki laitoshoidon toimipisteet ovat sijoittuneet taajamiin, joskin siten, että yksityiset taajamiin joissa vähintään tuhat yli 65-vuotiasta ja julkiset vähän pienempiin taajamiin 8-tien varrelle ja Kemiönsaareen. Suurin osa dementoituneiden asukaspaikoista on kuitenkin avohoidon puolella. Laitoshoidon asukaspaikkoja on yhteensä 187 kun taas tehostetun palveluasumisen asukaspaikkoja on 1 151. Laitoshoidon asukaspaikkoja on siis 16 prosenttia kaikista dementoituneiden asukaspaikoista. Noin puolet tehostetun palveluasumisen asukaspaikoista ovat julkisissa toimipisteissä. Julkiset toimipisteet sijaitsevat melko hajautuneesti koko maakunnan alueella siten, että toimipisteistä 27 sijaitsee taajamassa ja yksi haja-asutusalueella (Kuva 4). Suurin osa asukaspaikoista sijaitsee kuitenkin taajamissa joissa on vähintään sata yli 65-vuotiasta. Yksityiset toimipisteet ovat sijoittuneet keskittyneemmin ikääntyneen väestön perässä Turun kaupunkiseudulle ja muihin isoimpiin taajamiin. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 16

Kuva 4. Dementoituneiden erityistarpeisiin erikoistuneet toimipisteet palvelualoittain. Indeksikartta Turun kaupunkiseudusta. Taajaman yli 65- Toimipisteiden lkm Asukaspaikkojen lkm vuotiaiden lkm Julkinen Yksityinen Julkinen Yksityinen Laitoshoito 0-50 as 0 0 0 0 51-100 as 0 0 0 0 101-200 as 1 0 18 0 201-1 000 as 2 0 34 0 1001 - as 0 3 0 134 Tehostettu palveluasuminen taajaman ulkopuolella 1 1 19 34 0-50 as 0 0 0 0 51-100 as 1 0 22 0 101-200 as 8 0 126 0 201-1 000 as 7 2 94 48 1001 - as 11 17 327 534 Taulukko 4. Dementoituneiden palveluita tuottavat toimipisteet palvelualoittain toimipisteiden ja asukaspaikkojen lukumäärän mukaan. Jaoteltu erikokoisiin taajamiin taajamien yli 65-vuotiaiden asukkaiden lukumäärän perusteella. 17 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

PALVELUTARPEEN JAKAUTUMINEN SUHTEESSA JULKISEEN PALVELUTARJONTAAN Eri palvelualoja tarkasteltaessa on otettava huomioon se, minkä tyyppisiä palveluita ne tarjoavat, sillä se vaikuttaa siihen, miten ne pyrkivät sijoittumaan. Kotiin vietävien palveluiden kannalta sijainti lähellä asiakasta on keskeinen, sillä se vaikuttaa tehokkuuteen ja kustannuksiin. Sen sijaan päivätoiminta ja erilaiset asiantuntijapalvelut taas edellyttävät asiakkaan liikkumista, jolloin etäisyyden kasvaessa kynnys käyttää palvelua kasvaa. Palvelujen hyvän saatavuuden vuoksi toimipisteiden tulisikin keskittyä lähelle asiakasta. Asumispalveluissa keskeisellä sijainnilla ei ole niin suurta merkitystä, sillä palvelu ei edellytä asiakkaan tai palveluntarjoajan liikkumista. Ikääntyneiden palveluiden avulla pyritään vastaamaan palvelutarpeeseen mikä syntyy ikääntymisestä aiheutuvan toimintakyvyn heikkenemisestä. Palvelujen asiakasryhmänä onkin vanhempi väestö. Vanhemman väestön alueellista sijoittumista, ja siten palvelutarpeen jakautumista, kuvataan tässä tarkastelussa yli 75-vuotiaiden lukumäärällä (Kuva 5). Yli 75-vuotiaiden lukumäärä eri alueilla soveltuu myös dementoituneiden palveluiden tarkasteluun, sillä riski sairastua dementiaan kasvaa merkittävästi yli 75-vuotialla (Liite 2). Dementiaa hyvin harvoin esiintyy alle 60-vuotialla, mutta siitä eteenpäin riski siihen sairastumiseen kasvaa todella voimakkaasti ikävuosien lisääntyessä. Esimerkiksi 60 64-vuotiaista 1,6 prosentilla on dementia, kun taas 75 79-vuotiaista sairaus on 7,4 prosentilla ja yli 90-vuotiasta jo 43 prosentilla. Yleisesti ottaen julkiset ikääntyneiden ja dementoituneiden palveluita tarjoavat toimipisteet mukailevat melko hyvin yli 75-vuotiaan väestön sijoittumista. Suurin osa ikääntyneiden ja dementoituneiden toimipisteistä on kuitenkin laitoshoitoa tai asumispalveluita tarjoavia, eli juuri niitä palveluita joille keskeinen sijainti ei ole niin tärkeää. Siitä huolimatta laitos- ja avohoidon asumispalveluita tarjoavat toimipisteet sijoittuvat samankaltaisesti kuin yli 75-vuotias väestö. Suurin keskittymä on Turun kaupunkiseudun alueella, jossa myös asuu suurin osa vanhemmasta väestöstä. Kuitenkin myös hyvin pienissä väestökeskittymissä ja taajamissa, joissa on alle sata 75 vuotta täyttänyttä, on melko runsaasti toimipisteitä ja asukaspaikkoja. Samalla kun Turun keskustaajamassa on yksi tehostetun palveluasumisen asukaspaikka 24:ä yli 75-vuotiasta kohden, voi pienemmissä taajamissa olla yksi asukaspaikka kolmea yli 75-vuotiasta kohden. Koska kotihoito on palvelu, joka hyötyy keskeisestä sijainnista, on toimipisteiden sijainti asumispalveluita keskeisemmässä asemassa. Toiminnan tehokkuuden ja kustannusten hillinnän ohella kotihoidon sijainnin merkitys korostuu, koska se on hyvin laajasti käytetty palvelu. Vuonna 2016 12,1 prosenttia Varsinais-Suomen yli 75-vuotiaista oli säännöllisen kotihoidon piirissä. Tämä on hieman maan keskiarvoa (11,3 %) korkeampi osuus (THL 2017b). Selvityksessä käytetyssä toimipisteiden tietokannassa julkisia kotihoidon palveluita tuottavia toimipisteitä on kolme: Taivassalossa, Loimaalla ja Salossa. Kotihoidon toimipisteitä, tai oikeammin toimistoja, on kyllä muuallakin, mutta niiden osoitetietoa ei ole saatavissa. Usein toimistot kuitenkin sijaitsevat muiden sosiaali- tai terveydenhuollon palveluiden yhteydessä tai esimerkiksi kunnantalolla kaupungin keskusta-alueella. Koska myös hyvin iso osa yli 75 vuotta täyttäneistä asuu kaupunkien ja kuntien keskustoissa tai niiden läheisyydessä, on oletettavaa, että kotihoidon toimipisteiden sijoittuminen mukailee kohtalaisesti asiakkaiden sijoittumista. Päivätoiminnassa asiakkaiden kynnys käyttää palvelua kasvaa etäisyyden kasvaessa. Näin ollen päivätoiminnan kannattaa sijoittautua sinne missä on ikääntynyttä väestöä. Kaikissa suurissa keskustaajamissa, joissa sijaitsee runsaasti yli 75-vuotiaita, onkin päivätoimintaa tarjoava toimipiste. Tämän lisäksi myös muutamassa pienemmässä taajamassa tarjotaan ikääntyneelle väestölle päivätoimintaa ainakin yhtenä päivänä viikossa. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 18

Kuva 5. Julkiset ikääntyneiden ja dementoituneiden palvelut palvelualoittain suhteessa yli 75-vuotiaiden lukumäärään. Koko Varsinais-Suomea kuvaavassa kartassa yli 75-vuotiaiden absoluuttinen lukumäärä ilmoitetaan 1 kilometrin tilastoruuduilla, Turun kaupunkiseutujen ja Salon indeksikartoissa tilastoruudut ovat 500 m x 500 m 19 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

3.2 KEHITYSVAMMAISTEN PALVELUT Kehitysvammaisten palvelut ovat jakautuneet tasaisesti julkisesti ja yksityisesti tuotettuihin. Julkisia kehitysvammaisten palveluita tuottavia toimipisteitä on 67 kappaletta, mikä on noin neljäsosa kaikista julkisista sosiaalihuollon palveluita tuottavista toimipisteistä (Taulukko 5). Yksityisiä toimipisteitä on vastaavasti 74. Julkisten ja yksityisten toimipisteiden välillä on kuitenkin eroa niiden sijoittumisessa. Yksityisistä toimipisteistä yli puolet sijaitsevat Turun kaupunkiseudun alueella, kun taas julkiset toimipisteet ovat jakautuneet tasaisemmin isoimpien keskustaajamien kesken sekä myös keskikokoisiin taajamiin. Myös palvelualojen kesken on eroja. Kehitysvammaisten palvelut eivät ole yhtä kattavasti levittäytyneet Varsinais-Suomen alueelle kuin ikääntyneiden palvelut. Esimerkiksi saaristossa ei ole Paraisten keskustaa ja Kemiönsaarta lukuun ottamatta yhtään toimipistettä, joka tarjoaisi kehitysvammaisille palveluita. Tämän lisäksi useassa asukasluvultaan vähän pienemmässä kunnassa ei myöskään ole julkisia tai yksityisiä toimipisteitä, jotka tarjoaisivat palveluita juuri kehitysvammaisille. Osittain heikompi hajautuminen johtuu niiden pienemmästä lukumäärästä. (Kuva 6). Yleinen laitos- ja avohoidonpalveluiden välillä 2000-luvulla vallinnut palvelurakenteen muutos näkyy myös kehitysvammaisten palveluissa. Asukkaiden määrä autetussa asumisessa eli palveluasumisessa, jossa henkilökunta on läsnä ympärivuorokauden, on noussut Suomessa keskimäärin 7 prosenttia vuodessa samalla kuin se on laitoshoidossa vähentynyt 6 prosenttia. Muissa asumispalveluissa asiakkaiden määrä on pysynyt kohtalaisen samoissa lukemissa. (Väyrynen & Kuronen 2017). Kansallisesti suurin osa kehitysvammaisten asumispalveluista keskittyy autetun asumisen palveluihin. Kuitenkin esimerkiksi vuonna 2015 tuetun asumisen asiakkaiden määrä nousi 22 prosenttia edelliseen vuoteen verrattuna. Vuonna 2015 suurin osa myös Varsinais-Suomen kehitysvammaisten asumispalveluista oli autettua asumista, 62 prosenttia kaikista laitoshoidon ja asumispalveluiden asukaspaikoista. Se vastaa Suomen keskiarvoa. Laitoshoidon asukaspaikkoja Varsinais-Suomessa on 13 prosenttia mikä on enemmän kuin maassa keskimäärin (8 %). Ohjatun asumisen asukaspaikat kattavat 13 prosenttia ja tuettua asumisen asukaspaikat 12 prosenttia kaikista asukaspaikoista. (Väyrynen & Kuronen 2017). Varsinais-Suomessa kehitysvammaisten laitoshoitoa ja kuntoutuspalveluita tuottavat ainoastaan neljä julkista toimipistettä. Asiakkaita näissä oli vuonna 2015 128 (Väyrynen & Kuronen 2017). Näiden palveluiden tuottamisesta vastaavat Varsinais-Suomen erityishuoltopiirin alaisuudessa toimiva Kehitysvamma-alan tuki- ja osaamiskeskus (KTO) sekä ruotsinkielisiä palveluita tarjoava kuntayhtymä Kårkulla samkommun. Varsinais-Suomessa autetun asumisen asukaspaikoista 51 prosenttia on julkisesti tuotettuja, mikä vastaa kansallista keskiarvoa. Myös ohjatun asumisen asukaspaikat jakautuvat samansuuntaisesti, vaikka toimipisteiden lukumäärällä katsottuna julkisia toimipisteitä onkin kolminkertaisesti. Yksityiset toimipisteet ovat asukaspaikoissa mitattuna isompia yksiköitä. Toimipisteiden erilaista kokoa voi osaltaan selittää niiden erilainen sijoittuminen. Julkiset autetun ja ohjatun asumisen yksiköt sijaitsevat taajamissa joko keskustoissa tai sen läheisyydessä alueilla joissa tilaa on rajoitetummin ja myös esimerkiksi maan hinta on korkeampaa (Kuva 6). Yksityiset toimipisteet taas sijaitsevat enemmän taajamien reuna-alueilla joissa tilaa on runsaammin käytössä. Sen lisäksi, että toimipisteet sijaitsevat taajamissa eri tavalla, ne ovat myös levittäytyneet maakuntaan ilmeisimmin eri sijoittumista ohjaavia periaatteita käyttäen. Julkiset kehitysvammaisten asumispalveluiden toimipisteet jakautuvat laajemmin koko maakuntaan erikokoisiin taajamiin. Yksityiset toimipisteet taas ovat sijoittuneet Turun kaupunkiseudulle ja muutamaan muuhun isompaan taajamaan, mutta esimerkiksi Salossa ei ole yhtään yksityistä palveluasumisen toimipistettä, kun taas julkisia on useita. Suurimmat erot julkisesti ja yksityisesti tuotettujen palvelujen välillä on kuitenkin kotihoidon palveluissa. Yksityisiä kehitysvammaisille tarjottuja kotihoidon palveluita tuottaa 38 eri toimipistettä, joista suurin osa sijaitsee Turun kaupunkiseudulla. Osa yksityisistä toimipisteistä sijaitsee myös vähän pienemmissä taajamissa sekä haja-asutusalueella. Kuten muidenkin kohderyhmien kohdalla, tarkastelussa käytetyssä tietokannassa on julkisten kotihoidonpalveluiden osalta puutosta. On kuitenkin oletettavaa, että palveluita tarjotaan melko tasaisesti eripuolilla maakuntaa. Perhetyön palveluita tuottavia toimipisteitä Varsinais-Suomessa on kaksi, Raisiossa ja Naantalissa. Näistä kumpikin on yksityisesti tuotettu. Julkisten toimipisteiden puuttuminen selittyy sillä, että julkisesti perhetyötä järjestetään yleisimmin sosiaalitoimen, neuvola, päivähoidon tai koulun yhteydessä. Näin ollen sitä ei tuoteta erikseen tietyssä toimipisteessä vaan esimerkiksi yhtenä sosiaalitoimistoista saatavana palveluna. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 20

Kuva 6. Kehitysvammaisten julkiset ja yksityiset palvelut palvelualoittain Varsinais-Suomen alueella. Indeksikartat Turun kaupunkiseudusta ja Salosta. 21 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Taajamat väestön lkm Toimipisteiden lkm Asukaspaikkojen lkm mukaan Julkinen Yksityinen Julkinen Yksityinen Laitoshoito (keskuslaitos) taajaman ulkopuolella 0 0 0 0 200-500 as 0 0 0 0 501-1 000 as 0 0 0 0 1 001-3 000 as 0 0 0 0 3 001-10 000 as 4 0 50 0 ** yli 10 000 as 1 0 28 0 Autettu asuminen taajaman ulkopuolella 0 2 0 23 200-500 as 1 0 6 0 501-1 000 as 3 0 21 0 1 001-3 000 as 4 2 68 37 3 001-10 000 as 11 5 126 51 yli 10 000 as 17 21 225 315 * Ohjattu asuminen taajaman ulkopuolella 1 0 13 0 200-500 as 0 0 0 0 501-1 000 as 2 0 16 0 1 001-3 000 as 1 1 8 ei tietoa 3 001-10 000 as 3 0 19 0 yli 10 000 as 9 4 88 128 Tuettu asuminen taajaman ulkopuolella 0 1 - - 200-500 as 0 0 - - 501-1 000 as 0 0 - - 1 001-3 000 as 1 1 - - 3 001-10 000 as 5 0 - - yli 10 000 as 8 6 - - Päivätoiminta taajaman ulkopuolella 0 1 - - 200-500 as 0 0 - - 501-1 000 as 0 0 - - 1 001-3 000 as 1 0 - - 3 001-10 000 as 3 0 - - yli 10 000 as 6 6 - - Perhetyö taajaman ulkopuolella 0 0 - - 200-500 as 0 0 - - 501-1 000 as 0 0 - - 1 001-3 000 as 0 0 - - 3 001-10 000 as 0 0 - - yli 10 000 as 0 2 - - Muu sosiaalihuollon asiantuntijatyö taajaman ulkopuolella 0 0 - - 200-500 as 0 0 - - 501-1 000 as 0 0 - - 1 001-3 000 as 0 0 - - 3 001-10 000 as 0 0 - - yli 10 000 as 0 1 - - Kotihoito taajaman ulkopuolella 0 7 - - 200-500 as 0 0 - - 501-1 000 as 0 0 - - 1 001-3 000 as 0 1 - - 3 001-10 000 as 0 5 - - yli 10 000 as 1 25 - - * Yhdestä toimipisteestä ei tietoa asukaspaikkojen lukumäärästä ** Kolmesta toimipisteestä ei tietoa asukaspaikkojen lukumäärästä Taulukko 5. Kehitysvammaisten palveluita tuottavat toimipisteet ja asukaspaikat palvelualoittain. Jaoteltu erikokoisiin taajamiin taajamien väkiluvun perusteella. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 22

PALVELUTARPEEN JAKAUTUMINEN SUHTEESSA JULKISEEN PALVELUTARJONTAAN Kehitysvammaisten palveluja tarjotaan henkilöille joiden kehitys tai henkinen toiminta on estynyt tai häiriintynyt joko synnynnäisen tai lapsuusiässä saadun sairauden tai vamman vuoksi. Kehitysvammaisten palveluita myönnetään erityislakien, kuten esimerkiksi kehitysvammalain perusteella. Palvelutarve muodostuukin kehitysvammaisten henkilöiden lukumäärän ja heidän erilaisten ja eriasteisten tarpeiden perusteella. Palvelutarvetta ei olekaan mahdollista kuvata yhdellä tietyllä muuttujalla kattavasti. Suuntaa palvelutarpeen jakautumisesta antaa kuitenkin autetun asumisen asiakkaiden lukumäärä. Autettu asuminen kattaa yli 60 prosenttia kaikista laitos- ja asumispalveluista. Koska palvelutarvetta kuvaa tässä tapauksessa autetun asumisen asiakkaat, onkin oletettavaa havaita korrelaatio autetun asumisen toimipisteiden sijainnin ja asiakkaiden kuntakohtaisten lukumäärien välillä. Poikkeuksena on Kemiönsaari, jossa vuoden 2015 tilastojen mukaan ei asunut yhtään autetun asumisen asiakasta. Autettua asumista tuottavien toimipisteiden ohella myös muu julkinen kehitysvammaisille suunnattu palvelutarjonta on runsaampaa niissä kunnissa joissa on autetun asumisen asiakkaita runsaammin. Kuitenkin esimerkiksi Uudessakaupungissa, Nousiaisissa, Ruskossa, Maskussa ja Aurassa on autetun asumisen asiakkaita, mutta ei kuitenkaan mitään kehitysvammaisille suunnattua julkista palvelua. Salossa taas on hyvin laaja kehitysvammaisten palvelutarjonta suhteessa autetun asumisen piirissä oleviin asiakkaisiin. (Kuva 7). Tätä korrelaation pientä heittoa voi osittain selittää se, että autetun asumisen piirissä olevien asiakkaiden tiedot ovat vuodelta 2015 ja toimipisteiden tiedot vastaavat alkukesän 2017 tilannetta. Kuva 7. Kehitysvammaisille kohdennetut julkiset palvelut ja autetun asumisen asiakkaat kunnittain. Indeksikartat Turun kaupunkiseudulta ja Salosta. 23 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

3.3 VAMMAISTEN PALVELUT (PL. KEHITYSVAMMAISET) Vaikeavammaisten palveluista selvästi suurin osa on yksityisesti tuotettuja. Yksityisiä toimipisteitä on 79, joista suurin osa tarjoaa kotihoidon tai tehostetun palveluasumisen palveluita. Julkisia toimipisteitä on 6. Julkisten toimipisteiden vähyys suhteessa yksityisiin selittyy osittain sillä, että vaikeavammaisille ei välttämättä allokoida erikseen hoitopaikkoja tiettyyn toimipisteeseen, vaan heidän tarpeitaan katsotaan tapauskohtaisesti. Heidät voidaan sijoittaa myös muihin julkisesti tuotettuihin toimipisteisiin, vaikka niiden palvelut olisivatkin kohdennettu pääasiassa eri asiakasryhmille. Julkisia palveluita voidaan lisäksi järjestää käyttämällä ostopalveluita kolmannelta sektorilta ja muilta yksityisiltä palveluntuottajilta. Vaikeavammaisten palvelut ovat sijoittuneet hyvin samankaltaisesti kuin kehitysvammaisten palvelut. Tämä johtuu osittain siitä, että monet kehitysvammaisille palveluita tuottavat toimipisteet tuottavat palveluita myös vaikeavammaisille henkilöille. Valtaosa palveluista on keskittynyt Turun kaupunkiseudun ja ympäryskuntien alueelle. Lisäksi palvelut ovat keskittyneet Saloon, Uuteenkaupunkiin ja Laitilaan. Yksittäisiä pääasiassa kotihoidon palveluita tuottavia toimipisteitä on myös pienemmissä taajamissa ja haja-asutusalueella. (Kuva 8). Kansallisesti tehostetun palveluasumisen piirissä on 81 prosenttia vaikeavammaisista palveluasumisen asiakkaista. Varsinais-Suomessa tilanne vastaa kansallista keskiarvoa, huomioiden sen, että yhdestä palveluasumisen toimipisteestä ei ole saatavilla asukaspaikkojen lukumäärää. Varsinais-Suomessa noin 90 prosenttia asukkaista asui yksityisen palveluntuottajan yksikössä, mikä vastaa niin ikään kansallista lukua. (Väyrynen & Kuronen 2017; Taulukko 6). Tehostetun palveluasumisen julkisista ja yksityisistä toimipisteistä 63 prosenttia sijaitsee kuvan 8 Turun kaupunkiseutua esittävällä alueella. Asukaspaikkojen mukaan tarkasteltuna osuus on vielä suurempi. Turun kaupunkiseudun ulkopuolella toimipisteitä on myös Uudenkaupungin, Loimaan ja Someron keskustaajamissa, Mynämäen kirkonkylän taajamassa sekä Kemiönsaaressa ja Salossa haja-asutusalueella. Taajamissa yksityiset toimipisteet sijaitsevat kehitysvammaisille kohdennettujen palveluiden mukaisesti pääsääntöisesti taajamien laitamilla, kun taas julkiset toimipisteet ovat sijoittuneet kaupunkien ja kuntien keskustoihin. Valtaosa yksityisistä vaikeavammaisille palveluita tuottavista toimipisteistä tarjoaa kotihoidon palvelua. Kotihoidon 52 toimipisteestä suurin osa sijaitsee Turun kaupungin ja ympäryskuntien alueella. Ne ovat kuitenkin vaikeavammaisten palveluista laajimmin levittäytyneet myös pienempiin taajamiin ja haja-asutusalueelle, jättäen kuitenkin melko laajojakin alueita ilman palveluita. Esimerkiksi Mynämäen ja Pöytyän, sekä Marttilan, Koski Tl:n ja Salon luoteisosien alueella palveluverkossa on katvealueita. Myös saaristossa Paraisten, Kustavin ja Taivassalon alueella ei ole yhtään vaikeavammaisille palveluita tarjoavaa toimipistettä. Muita palvelualoja tuottavia toimipisteitä on selvästi tehostettua palveluasumista ja kotihoitoa vähemmän. Palveluasumista tuottaa kaksi yksityistä toimipistettä Sauvossa ja Uudessakaupungissa. Päivätoimintaa tuottaa taas kaksi julkista toimipistettä Raisiossa ja Kaarinassa sekä kolme yksityistä toimipistettä Laitilassa, Liedossa ja Salossa. Kuten muidenkin vammaispalvelulain erityisen järjestämisvelvollisuuden alaisten palveluiden kohdalla, on kuntien kuitenkin järjestettävä päivätoimintaa vaikeavammaisille henkilöille, jotka vammansa tai sairautensa johdosta tarvitsevat palvelua suoriutuakseen tavanomaisista elämisen toiminnoista. Tällöin päivätoimintaa voidaan järjestää esimerkiksi muille asiakasryhmille päivätoimintaa tuottavissa toimipisteissä. Tuettua asumista, perhetyötä ja muita sosiaalihuollon asiantuntijatoimintoja tuottavat vain yksittäiset yksityiset toimipisteet. Julkisia perhetyön ja sosiaalihuollon asiantuntijatoiminnan palveluita tarjotaan myös sosiaalitoimistoissa sekä perheiden osalta perhetyötä voidaan tehdä myös neuvolan, päivähoidon ja koulun yhteydessä. Tarkasteltujen palvelualojen lisäksi kuljetuspalvelut ja niihin liittyvät saattajapalvelut ovat yksi keskeinen osa vaikeavammaisille tarjottavaa palvelutarjontaa. Näitä palveluita ei tässä selvityksessä kuitenkaan tarkastella, sillä vaikka ne ovat julkisesti rahoitettuja, tuottavat palvelut usein taksiyrittäjät muun toimintansa ohella. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 24

Kuva 8. Vammaisten (pois lukien kehitysvammaisten) julkiset ja yksityiset palvelut palvelualoittain. Indeksikartat Turun kaupunkiseudusta ja Salosta 25 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Taajamat väestön lkm mukaan Toimipisteiden lkm Asukaspaikkojen lkm Julkinen Yksityinen Julkinen Yksityinen Tehostettu palveluasuminen Taajaman ulkopuolella 0 3 0 87 200-500 as 0 0 0 0 501-1 000 as 0 0 0 0 1 001-3 000 as 0 0 0 0 3 001-10 000 as 1 2 13 19 yli 10 000 as 2 16 36 246 Palveluasuminen Taajaman ulkopuolella 0 0 0 0 200-500 as 0 0 0 0 501-1 000 as 0 0 0 0 1 001-3 000 as 0 1 0 ei tietoa 3 001-10 000 as 0 0 0 0 yli 10 000 as 0 1 0 85 Tuettu asuminen Taajaman ulkopuolella 0 0 - - 200-500 as 0 1 - - 501-1 000 as 0 0 - - 1 001-3 000 as 0 0 - - 3 001-10 000 as 0 0 - - yli 10 000 as 0 0 - - Päivätoiminta Taajaman ulkopuolella 0 0 - - 200-500 as 0 0 - - 501-1 000 as 0 0 - - 1 001-3 000 as 0 0 - - 3 001-10 000 as 0 1 - - yli 10 000 as 2 3 - - Perhetyö Taajaman ulkopuolella 0 0 - - 200-500 as 0 0 - - 501-1 000 as 0 0 - - 1 001-3 000 as 0 0 - - 3 001-10 000 as 0 0 - - yli 10 000 as 0 2 - - Muu sosiaalihuollon asiantuntijatyö Taajaman ulkopuolella 0 0 - - 200-500 as 0 0 - - 501-1 000 as 0 0 - - 1 001-3 000 as 0 0 - - 3 001-10 000 as 0 0 - - yli 10 000 as 0 3 - - Kotihoito Taajaman ulkopuolella 0 7 - - 200-500 as 0 2 - - 501-1 000 as 0 0 - - 1 001-3 000 as 0 1 - - 3 001-10 000 as 0 9 - - yli 10 000 as 1 32 - - Taulukko 6. Vammaisten palveluita tuottavat toimipisteet ja asukaspaikat palvelualoittain. Jaoteltu erikokoisiin taajamiin taajamien väkiluvun perusteella. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 26

PALVELUTARPEEN JAKAUTUMINEN SUHTEESSA PALVELUTARJONTAAN Koska julkisia toimipisteitä on vain kuusi, on palveluiden kysynnän ja tarjonnan vertaaminen mielekkäämpää silloin kun otetaan huomioon myös yksityiset toimipisteet. Osa julkisesti rahoitetuista palveluista voidaan kuitenkin järjestää myös ostopalveluina yksityisiltä yrityksiltä tai kolmannelta sektorilta. Kysyntää kuvaa sekä tehostetun että ei-ympärivuorokautisen palveluasumisen piirissä olevien asiakkaiden suhteellinen osuus kunkin kunnan väestöstä. Suhteellinen osuus kuvaa muun muassa missä kunnassa on kunnan väestöön nähden suhteellisesti enemmän vaikeavammaisia (Kuva 9). Tarkastelussa kolme kuntaa Turku, Uusikaupunki ja Salo erottuvat. Näiden lisäksi myös Kaarinassa on 47 vammaispalvelulain mukaisen palveluasumisen piirissä olevaa asiakasta 100 000 asukasta kohden. Kyseiset kunnat kuuluvat lisäksi Varsinais-Suomen väkirikkaimpiin, joten myös vaikeavammaisten absoluuttinen määrä on näissä kunnissa korkea. Sekä julkiset, että yksityiset palvelut ovat keskittyneet kyseisiin kuntiin sekä niiden ympäryskuntiin. Päinvastoin taas kunnissa, joissa on suhteessa väestöön vähemmän vaikeavammaisia, on myös tarjolla vähemmän palveluita. Poikkeuksena Kemiönsaari, jossa on yksityisesti tuotettuja tehostetun palveluasumisen, tuetun asumisen ja kotihoidon palveluita vaikka kysyntä vaikuttaa tämän tarkastelun mukaan melko pieneltä. (Kuva 9). Kuva 9. Vaikeavammaisille suunnatut palvelut suhteessa siihen kuinka monta vaikeavammaisten palveluasumisen piirissä olevaa asiakasta oli vuoden 2015 aikana 100 000 asukasta kohden. 27 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

3.4 MIELENTERVEYS- JA PÄIHDEKUNTOUTUJIEN PALVELUT Mielenterveys- ja päihdekuntoutujien palvelurakenne eroaa jonkin verran muiden asiakasryhmien palvelurakenteesta. Päihdekuntoutujien palveluissa muiden asiakasryhmien tapaan painopiste pyritään pitämään avohoidon palveluissa joita tarvittaessa täydennetään laitoshoidolla. Kuitenkin itse laitoshoito rakentuu sekä lyhytaikaisesta katkaisuhoidosta että pidempiaikaisesta kuntouttavasta laitoshoidosta. Sosiaalipalveluiden lisäksi päihteiden käytön lopettamiseen, vähentämiseen ja käytöstä aiheutuvien haittojen minimoimiseen tähtäävää päihdehoitoa annetaan myös terveydenhuollon palveluna. Mielenterveyskuntoutujilla laitoshoito koostuu sairaaloissa annettavasta psykiatrian erikoissairaanhoidon vuodeosastohoidosta sekä esimerkiksi terveyskeskuksissa järjestettävästä vuodeosastohoidosta. Palveluita tarjotaan lisäksi avohoitona siten, että potilas käy avohoidon yksikössä eli poliklinikalla. (Järvelin, Heino & Passoja 2017). Toisin kuin muiden asiakasryhmien kohdalla mielenterveyskuntoutujilla hoitoketju alkaa usein sairaalasta, josta ohjataan muihin palveluihin. Vuonna 2015 suuri osa (46 %) asumispalveluiden asiakkaista ohjattiin palveluihin sairaaloista. (Väyrynen & Kuronen 2017). Äkillisiä mielenterveydellisiä kriisejä tai päihteiden käyttöön liittyviä kriisitilanteita hoidetaan Varsinais-Suomessa yhteispäivystyksen yhteydessä olevassa Mielenterveys- ja päihdeyksikössä. Turun keskustassa Tyks:n T-sairaalassa sijaitsevassa ympärivuorokautisesti toimivassa yksikössä arvioidaan psykiatrisen avun tarve ja annetaan ensiapua vaikeisiin psyykkisiin oireisiin (Kuva 10). Tarvittaessa sieltä myös ohjataan jatkohoitoon muihin mielenterveys- ja päihdekuntoutujille palveluita tarjoaviin toimipisteisiin. Varsinais-Suomessa päihdekuntoutujien kuntoutuslaitoksessa ja katkaisuhoitoyksiköissä annettavaa laitoshoitoa tuottavat vain A-klinikkasäätiön ylläpitämät yksityiset toimipisteet. Salossa toimiva toimipiste tuottaa sekä katkaisuhoidon ja selviämisaseman palveluita että ympärivuorokautisia päihdekuntoutusjaksoja. Turussa palveluita tarjotaan katkaisuhoito- ja selviämisasemassa sekä nuorisoasemassa, jonka palvelut ovat suunnattu 16 25-vuotiaille (A-klinikka). Mielenterveyskuntoutujien laitoshoidon palvelut ovat taas julkisesti tuotettuja. Varsinais-Suomessa psykiatrisista sairaaloista, poliklinikoista ja osastoista vastaa keskitetysti Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri. Toimipisteiden tietokannassa eri aikuis-, lasten- ja nuorisopsykiatrian poliklinikat ja osastot eivät ole listattuna erikseen, vaan samassa sijainnissa olevat yksiköt ovat luokiteltu yhden toimipisteen alle. Näin ollen toimipisteitä on huomattavasti vähemmän kuin olisi erillisiä poliklinikoita ja osastoja. Psykiatrisia sairaaloita Varsinais-Suomessa on Uudessakaupungissa ja Salon Halikossa. Näiden lisäksi poliklinikoita ja osastoja on Loimaalla, Liedossa, Raisiossa, Kaarinassa ja Paraisilla. Mielenterveys- ja päihdekuntoutujien sekä tehostetun palveluasumisen että ei-ympärivuorokautisen palveluasumisen asiakkaista yli 95 % asuu yksityisten palveluntuottajien toimipisteissä (Taulukko 7). Päihdekuntoutujille julkisia tehostetun ja ei-ympärivuorokautisen palveluasumisen palveluita tuotetaan Turun Orikedon palvelukeskuksessa. Muut palveluasumista tarjoavat toimipisteet ovat yksityisiä. Mielenterveyskuntoutujien tehostetussa palveluasumisessa asiakkaista 98 % asuu yksityisesti tuotetuissa toimipisteissä ja palveluasumisesta noin 95 %. Koska mielenterveys- ja päihdekuntoutujien palveluasumisen painopiste on hyvin voimakkaasti yksityisissä palveluissa, pohjautuu myös palveluverkko suurelta osin niiden varaan. Julkiset mielenterveyskuntoutujien asumispalvelut rakentuvat Salossa sijaitsevan Pahkan palveluyksikön varaan. Kyseinen toimipiste tarjoaa sekä tehostettua ympärivuorokautista asumista että palveluasumista. Yksityisiä palvelupisteitä on laajemmin. Niistä iso osa on keskittynyt Turkuun ja Turun ympäryskuntiin. Sen lisäksi toimipisteitä on myös Uudessakaupungissa, Salossa, Sauvossa ja Kemiönsaaressa. Palveluissa selviä katvealueita on sisämaassa sekä saaristossa. Salon Enolan kuntoutuskoti on ainoa mielenterveyskuntoutujille julkisia tuetun asumisen palveluita tuottava yksikkö. Päihdekuntoutujien tuetun asumisen palvelutarjonta muodostuu yksityisesti tuotetuista palveluista. Tuetun asumisen palveluihin erikoistuneet toimipisteet ovat keskittyneet Turun, Raision ja Naantalin alueelle sekä Saloon ja Loimaalle. Näiden lisäksi myös jotkin palveluasumisen toimipisteet tuottavat myös tuetun asumisen palveluita. Tällaisia on muun muassa Uudessakaupungissa ja Maskussa. Kotihoito noudattelee samaa julkisten ja yksityisten palvelujen suhdetta kuin palveluasumisen ja tuetun asumisen palvelut. Mielenterveys- ja päihdekuntoutujille julkisia kotihoidon palveluita tuottaa ainoastaan Salossa oleva toimipiste. Kuten muidenkin asiakasryhmien kohdalla, on kuitenkin huomioitava, että julkisten kotihoidon toimipisteiden osalta aineisto ei ole kattava, vaan myös muissa kunnissa tuotetaan kotihoidon palveluita. Olettaen, että kussakin kunnassa kotihoidon palveluita tuottaisi yksi toimipiste/toimisto, olisi yksityisiä palveluntuottajia silti enemmän. Yksityisiä kotihoidon palveluita tuottaa 39 eri toimipistettä. Näistä suurin osa (64 %) sijaitsee suurimmissa yli 10 000 asukkaan taajamissa. Näiden lisäksi kotihoidon palveluita tuotetaan myös vähän pienemmissä taajamissa ja haja-asutusalueella. Yllä käsiteltyjen palvelualojen lisäksi Turussa tarjotaan yksittäisessä toimipisteessä päihdekuntoutujille päivätoimintaa sekä kahdessa toimipisteessä sekä sosiaalihuollon asiantuntijatoiminnan palveluita. Kyseiset palvelut kuuluvat palveluihin joille sijoittuminen lähelle asiakasta on tärkeää saavutettavuuden ja palvelujen kattavuuden vuoksi. Näin ollen sijoittuminen Turkuun takaa toimipisteiden määrään suhteutettuna kohtalaisen palvelujen saatavuuden. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 28

Kuva 10. Mielenterveys- ja päihdekuntoutujille palveluita tuottavat julkiset ja yksityiset toimipisteet. Indeksikartat Turun kaupunkiseudusta ja Salosta. 29 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Taajamat väestön lkm mukaan Toimipisteiden lkm Asukaspaikkojen lkm Julkinen Yksityinen Julkinen Yksityinen Mielenterveys- ja päihdepäivystys Taajaman ulkopuolella 0 0 - - 200-500 as 0 0 - - 501-1 000 as 0 0 - - 1 001-3 000 as 0 0 - - 3 001-10 000 as 0 0 - - yli 10 000 as 1 0 - - Laitoshoito, poliklinikka ja katkaisuhoitoyksikkö Taajaman ulkopuolella 0 0 0 0 200-500 as 0 0 0 0 501-1 000 as 0 0 0 0 1 001-3 000 as 1 0 ei tietoa 0 3 001-10 000 as 2 0 ei tietoa 0 yli 10 000 as 9 3 ei tietoa 56 * Tehostettu palveluasuminen Taajaman ulkopuolella 0 3 0 87 200-500 as 0 0 0 0 501-1 000 as 0 0 0 0 1 001-3 000 as 0 0 0 0 3 001-10 000 as 0 2 0 34 yli 10 000 as 2 * 15 10 474 Palveluasuminen Taajaman ulkopuolella 0 2 0 ei tietoa 200-500 as 0 2 0 12 * 501-1 000 as 0 0 0 0 1 001-3 000 as 0 2 0 ei tietoa 3 001-10 000 as 0 2 0 8 * yli 10 000 as 2 * 11 9 248 ** Tuettu asuminen Taajaman ulkopuolella 0 1 - - 200-500 as 0 1 - - 501-1 000 as 0 0 - - 1 001-3 000 as 0 0 - - 3 001-10 000 as 0 3 - - yli 10 000 as 1 16 11 - Päivätoiminta Taajaman ulkopuolella 0 0 - - 200-500 as 0 0 - - 501-1 000 as 0 0 - - 1 001-3 000 as 0 0 - - 3 001-10 000 as 0 0 - - yli 10 000 as 0 3 - - Muu sosiaalihuollon asiantuntijatyö Taajaman ulkopuolella 0 0 - - 200-500 as 0 0 - - 501-1 000 as 0 0 - - 1 001-3 000 as 0 0 - - 3 001-10 000 as 0 1 - - yli 10 000 as 0 3 - - Kotihoito Taajaman ulkopuolella 0 4 - - 200-500 as 0 1 - - 501-1 000 as 0 0 - - 1 001-3 000 as 0 0 - - 3 001-10 000 as 0 9 - - yli 10 000 as 1 25 - - * Yhdestä toimipisteestä ei tietoa asukaspaikkojen lukumäärästä ** Neljästä toimipisteestä ei tietoa asukaspaikkojen lukumäärästä Taulukko 7. Mielenterveys- ja päihdekuntoutujille palveluita tuottavat toimipisteet ja asukaspaikat palvelualoittain. Jaoteltu erikokoisiin taajamiin taajamien väkiluvun perusteella. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 30

PALVELUTARPEEN JAKAUTUMINEN SUHTEESSA JULKISEEN PALVELUTARJONTAAN Suurin osa julkisista mielenterveys- ja päihdekuntoutujien palveluista on kohdennettu erityisesti mielenterveyskuntoutujille, sisältäen kaikki laitoshoidon palvelut. THL:n mielenterveysindeksi kuvaa vuoden mielenterveyden häiriöiden kunnittaista sairastavuutta suhteessa maan keskiarvoon (koko maa = 100). Se huomioi vuoden aikana itsemurhien ja sairaalahoitoon johtaneiden itsensä vahingoittamisen sekä psykoosin takia myönnettyjen lääkkeiden erityiskorvausoikeuksien esiintyvyyden. Indeksi siis antaa kuvan mielenterveydellisten häiriöiden alueellisista vaihteluista ja siten erilaisista palvelutarpeista kuntien välillä. Indeksi on sitä suurempi, mitä yleisempää sairastavuus alueella on. Kun tarkastellaan mielenterveys- ja päihdekuntoutujien palveluita yleisesti, ovat ne keskittyneet Turku/Turun ympäryskunnat Salo Uusikaupunki Loimaa -akseleille (Kuva 11). Näiden keskittymien välissä palvelutarjonta on heikompaa. Vain muutama kotihoidon ja palveluasumisen yksikkö tekee tähän poikkeuksen. Tämä johtunee osittain siitä, että mielenterveys ja päihdepalvelut ovat pääasiassa yksityisesti tuotettuja palveluita. Kuitenkin myös julkiset mielenterveysja päihdekuntoutujille palveluita tuottavat toimipisteet ovat sijoittuneet näille neljälle seudulle. Mielenterveydellisten häiriöiden sairastavuus on muita kuntia yleisempää Turussa, Koski Tl:ssä, Laitilassa, Loimaalla, Raisiossa ja Salossa. Koski Tl:ä ja Laitilaa lukuun ottamatta näissä kunnissa on myös palvelutarjontaa. Vaikka voisikin päätellä, että palveluissa on selvä vaje Koski Tl:ssä ja Laitilassa, on huomioitava, että Koski Tl:n väkiluku oli vuonna 2016 2 416 ja Laitilan 8 520 (Tilastokeskus 2017b). Tällöin korkean sairastavuuden merkitys sairastuneiden todelliseen lukumäärään on pienempi kuin väkiluvultaan isommissa kunnissa. Liedossa ja Kaarinassa, sekä myös Paraisilla ja Uudessakaupungissa, tilanne onkin päinvastainen. Vaikka kuntien sairastavuus mielenterveyshäiriöihin on maan keskiarvoa alhaisempi, tarjotaan kunnissa mielenterveyskuntoutujille laitoshoidon palveluita. On kuitenkin huomioitava, että sairastavuus ei kerro kaikkea, sillä väkirikkaissa kunnissa pienempikin sairastavuus voi näkyä melko suurena palvelutarpeena. Lisäksi kyseiset kunnat ovat Uuttakaupunkia lukuun ottamatta Turun ympäryskuntia, joten niiden voidaan nähdä palvelevan laajemmin runsasväkisen Turun ja sen ympäryskuntien asukkaita. Esimerkiksi Turussa mielenterveyskuntoutujien palvelutarpeen voidaan arvioida olevan todella voimakasta, sillä 187 600 asukkaan Turussa sairastavuus on Varsinais-Suomen korkein. Näin ollen voidaan olettaa, että Turun alueella mielenterveydelliset häiriöt ovat muuta maakuntaa yleisempiä. Kun se yhdistetään siihen, että Turussa asuu lähes 40 % Varsinais-Suomen väestöstä, on oletettavaa, että myös lukumäärällisesti suuri osa Varsinais-Suomen mielenterveyskuntoutujista asuu Turussa. Myös Raision ja Salon mielenterveydellisten sairauksien yleisyydestä aiheutuvaa palvelutarvetta lisää niiden kohtalaisen suuri asukasluku. 31 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Kuva 11. Mielenterveys- ja päihdekuntoutujille suunnatut palvelut suhteessa THL:n vuosien 2012 2014 ikävakioituun mielenterveysindeksiin. Indeksikartat Turun kaupunkiseudulta ja Salosta. 3.5 LASTEN, NUORTEN JA LAPSIPERHEIDEN PALVELUT Myös lasten, nuorten ja lapsiperheiden palvelut eroavat palvelurakenteeltaan muista kohderyhmistä. Lasten, nuorten ja perheiden sosiaalipalvelut koostuvat useasta erityylisestä ja eri tilanteeseen tarkoitetusta palvelusta. Sijaishuolto sekä sosiaalityöntekijän palvelut muodostavat merkittävän osan lasten ja perheiden palveluista. Sijaishuollon palvelut voidaan jakaa perhehoitoon, ammatilliseen perhekotiin ja lastensuojelulaitokseen. Lasten ja nuorten laitoshoidosta vastaa lasten- tai nuortenkoti. Tarkastelussa lastenkoteja tarkastellaan yleisesti, mutta on kuitenkin hyvä tiedostaa, että lastenkodit usein profiloituvat esimerkiksi kiinnostusten kohteiden tai osaamisen mukaan. Ammatillinen perhekoti on lastenkodin ja perhehoidon väliin sijoittuva sijaishuollon muoto, jonka harjoittajilta edellytetään vahvempaa osaamista kuin perhehoidossa. Perhehoito on taas joko osa-aikaisen tai ympärivuorokautisen huolenpidon järjestämistä sijaisvanhemman tai hoidettavan kotona. Sitä voivat antaa esimerkiksi myös sukulaiset tai muut läheiset. Tarkastelussa sijaishuollon palveluista mukana on vain laitoshoito ja ammatillinen perhehoito näiden ollessa luvanvaraisia palveluita. Vuonna 2015 lapsista ja nuorista noin 1,4 prosenttia oli jossakin vaiheessa sijoitettuna oman kodin ulkopuolelle joko lyhyt- tai pitkäkestoisesti. Varsinais-Suomessa vuoden 2015 lopulla huostassa olleista lapsista laitoksiin sijoitettu osuus (38 %) oli koko maan maakunnista korkein. Perhehoidossa huostassa olevista lapsista oli noin 48 prosenttia (maan keskiarvo 56 %) ja ammatillisessa perhekotihoidossa 11 prosenttia. (Kuoppala & Säkkinen 2016). Varsinais-Suomessa lasten sijaishuollon palvelut tuotetaan kahdeksaa lastenkotia lukuun ottamatta yksityisesti, vaikka sijaishuoltoon sijoittamisesta päätöksen tekee kunnan sosiaalihuollon johtava viranhaltija. Näin julkisella puolella lasten- ja nuorten palveluiden painopiste on lastensuojelussa ja yleisesti ottaen sosiaalityössä. Koska julkinen lastensuojelu on osittain viranomaispainotteista, on tarkasteluun otettu myös sosiaalitoimistojen palvelut vaikka niitä käsitellään tarkemmin seuraavassa luvussa. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 32

Kuva 12. Lasten ja nuorten julkiset ja yksityiset palvelut palvelualoittain. Indeksikartat Turun kaupunkiseudusta ja Turun keskustasta. Lasten ja nuorten palvelut ovat sijoittumisperiaatteiltaan hyvin erilaisia kuin muiden kohderyhmien palvelut. Lastenkoteja ylläpitävät kunnat, säätiöt ja yksityiset yritykset, mutta ammatillista perhekotipalvelua tuotetaan sijaisvanhempien yksityiskodeissa. Näin ollen toimipisteet sijaitsevat siellä missä sitä tuottava perhe asuu. Sen seurauksena ammatilliset perhekodit ovat sijoittuneet hyvin suurelta osin myös haja-asutusalueelle sekä melko tasaisesti koko maakuntaan (Kuva 12). Saaristo on tässä poikkeus. Julkiset lastenkodit ovat keskittyneet Turkuun, mutta yksityiset lastenkodit ovat hajautuneet ammatillisten perhekotien tavoin myös laajemmin maakuntaan. Palvelujen katvealueita on rannikolla ja saaristossa, Turun seutua lukuun ottamatta. Lastensuojelun asiakkaista 25 prosenttia sijoitettiin vuonna 2015 kodin ulkopuolelle, lopuissa tapauksissa lasten hyvinvointi ja turvallisuus turvattiin avohuollon palveluilla. Samana vuonna lastensuojelun avohuollon asiakkaana oli 5,9 prosenttia vastaavan ikäisestä väestöstä. Lastensuojelun asiakkaaksi lasketaan, mikäli palvelutarpeen arvion perusteella nähdään asiakkaan tarve lastensuojelulle ja sen palveluille. Avohuollon palveluita ovat erilaiset sosiaalityöntekijän palvelut. (Kuoppala & Säkkinen 2016). Sosiaalityöntekijän ja sosiaalitoimistojen palveluita, sekä muuta sosiaalihuollon asiantuntijatoimintaa, tuotetaan laaja-alaisesti koko maakunnan alueella. Saaristoa lukuun ottamatta lähimpään kunnalliseen sosiaalitoimistoon on koko maakunnassa matkaa enintään 20 kilometriä linnuntie-etäisyytenä laskettaessa. Yksityiset palveluntuottajat ovat sijoittuneet pääasiassa Turun kaupunkiseudulle. Toisin kuin erilaiset lastensuojelun avohuollon palvelut, perhetyö ei vaadi lastensuojelun asiakkuutta. Kuitenkin myös lastensuojelun asiakkaana oleva lapsi ja hänen perheensä ovat oikeutettuja saamaan myös perhetyön palveluita. Lapsille ja nuorille perhetyön palveluita tarjoaa 14 yksityistä toimipistettä, joista Turussa sijaitsee kuusi, Loimaalla ja Naantalissa kaksi sekä Kaarinassa, Paimiossa, Sauvossa ja Uudessakaupungissa yksi toimipiste. Näistä suurin osa tuottaa myös muita sosiaalityöntekijän palveluita. 33 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Lastensuojelun sosiaalipäivystys takaa kiireellisen ja välttämättömän avun saamisen ympärivuorokautisesti. Varsinais-Suomessa julkinen virka-ajan ulkopuolinen sosiaalipäivystys on keskitetty Turun aktiivipäivystysyksikköön. Siihen sisältyvät 1.4.2017 alkaen Turun kaupungin hyvinvointitoimialan sosiaalipäivystyksen muodostaman aktiivipäivystysyksikön lisäksi myös Loimaan ja Salon alueen varallaoloringit. Virka-ajalla kunkin sosiaalihuollonpalveluita tuottavan kunnan tai kuntayhtymän sosiaalitoimi vastaa alueensa sosiaalipäivystyksestä. Julkisen sosiaalipäivystyksen lisäksi Varsinais-Suomessa toimii myös yksi yksityinen sosiaalipäivystyksen toimipiste Turun keskustassa. Myös perheille tarjottavissa palveluissa painopiste on avohoidossa. Yksityisesti tuotettuja palveluita tarjotaan yhteensä 82 toimipisteessä, joista lähes puolet tuottaa kotihoidon palveluita. Perhekuntoutuspalveluita ja perhetyötä tarjotaan 22 toimipisteessä. Julkisesti tuotetut palvelut koostuvat 31 toimipisteestä, joista 28 on yhteisesti kaikille sosiaalihuollon palveluita tuottavia sosiaalitoimistoja. Ensi- ja turvakodit ovat valtion rahoituksella toimivia erityispalveluita, joita Varsinais-Suomessa tuottaa kansalaisjärjestö Turun ensi- ja turvakoti ry. Ensi- ja turvakodit tekevät perhekeskeistä lastensuojelutyötä johon sisältyy vaativa vauvatyö sekä kriisi- ja väkivaltatyö. Palveluita tuotetaan sekä avopalveluina että ympärivuorokautisesti. Varsinais-Suomessa ensi- ja turvakoteja on viisi, joista kaikki sijaitsevat Turun keskusta-alueella (Kuva 13). Perhepaikkoja turvakodeissa on seitsemän ja asumispäiviä Varsinais-Suomen yksiköihin kertyi vuonna 2016 4 263. Vuoteen 2015 verrattuna asumispäivät lisääntyivät lähes 400:lla. Tuona aikana myös valtakunnallisesti turvakotien asiakkaina olevien lasten ja aikuisten määrä kasvoi 16 prosentilla. (Peltonen, Ewalds & Kaipanen 2017). Perhekuntoutuspalveluita tuottavien 21 yksityisen toimipisteen lisäksi Salon perhekuntoutuskeskus Paavola tarjoaa julkisia perhekuntoutuspalveluja. Yksityisistä toimipisteistä 13 on sijoittunut Turkuun, pari Naantaliin ja Paimioon. Yksittäisiä toimipisteitä on lisäksi Kaarinassa, Koski Tl:ssä, Loimaalla ja Uudessakaupungissa. Saaristossa sekä Salon, Someron, Mynämäen ja Pöytyän seuduilla ei sen sijaan ole yhtään yksityistä toimipistettä. Perhetyön palveluja tuotetaan usein muiden sosiaalihuollon avohuollon palveluiden yhteydessä. Sitä on kuitenkin mahdollista toteuttaa niin sanottuna matalan kynnyksen palveluna, sillä se ei vaadi lastensuojelun asiakkuutta. Näin ollen sen olisi oltava mahdollisimman helposti saatavissa lapsiperheiden lähettyvillä. Yksityisesti tuotettuja perhetyön palveluita on parhaiten saatavilla Turussa, jossa perhetyön palveluita tuotetaan 14 eri toimipisteessä. Näistä suurin osa sijaitsee Turun keskusta-alueella. Turun lisäksi myös esimerkiksi Salossa, Kaarinassa, Naantalissa, Paraisilla, Loimaalla ja Paimiossa tuotetaan perhetyön palveluita. Kuitenkin muun muassa Salossa ja Loimaalla perhetyön toimipisteet sijaitsevat vähän syrjässä ydinkeskustasta. Tämä voi nostaa palveluiden käytön kynnystä saavutettavuuden näkökulmasta. Yksityisten toimipisteiden lisäksi perhetyötä kuitenkin järjestetään myös julkisesti esimerkiksi varhaiskasvatuksen ja neuvoloiden yhteydessä. Julkisista sosiaalihuollon asiantuntijapalveluista ja sosiaalityöntekijänpalveluista vastaavat käytännössä sosiaalitoimistot. Sosiaalitoimistojen lisäksi yksittäisiä lapsiperheille tarkoitettuja palveluita järjestetään Salon perhekuntoutuskeskuksessa sekä Raision ja Kaarinan sosiaalityönyksiköissä (Taulukko 8). Yksityisesti sosiaalityöntekijän palveluita tuotetaan 15:ssä ja muuta sosiaalihuollon asiantuntijatoimintaa 21 toimipisteessä. Käytännössä sosiaalityöntekijänpalveluita ja sosiaalihuollon asiantuntijatoimintaa tuotetaan muiden lapsille ja perheille kohdennettujen palveluiden yhteydessä. Yksityisten sosiaalityöntekijöiden ja muun sosiaalityön asiantuntijatoiminnan palveluissa on kuitenkin selkeitä katvealueita. Palveluista yli 64 % sijaitsee Turun, Raision ja Kaarinan alueella. Loput palvelut ovat hajautuneet Loimaalle, Naantaliin, Koski Tl:ään, Someroon, Paimioon ja Salon Aijalaan. Kuitenkin yli 10 000 asukkaan kaupungeista Lieto, Naantali, Parainen ja Uusikaupunki ovat palveluiden katvealueella. Myös lähes 30 000 asukkaan Salon keskustaajama-alue on luokiteltavissa yksityisten sosiaalityöntekijäpalveluiden katvealueeksi. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 34

Kuva 13. Perheille kohdennetut julkiset ja yksityiset palvelut palvelualoittain. Indeksikartat Turun kaupunkiseudusta ja Salosta. 35 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Taajamat alle 18- vuotiaiden Toimipisteiden lkm Asukapaikkojen lkm lkm mukaan Julkinen Yksityinen Julkinen Yksityinen Laitoshoito Taajaman ulkopuolella 0 5 0 36 0-100 0 0 0 0 101-500 0 1 0 7 501-1 000 0 1 0 21 1 001-5 500 0 6 0 82 45746 8 10 ei tietoa 110 Ammatillinen perhekoti Taajaman ulkopuolella 0 11 0 56 0-100 0 1 0 4 101-500 0 1 0 7 501-1 000 0 0 0 0 1 001-5 500 0 2 0 14 45746 0 4 0 24 Tuettu asuminen Taajaman ulkopuolella 0 0 - - 0-100 0 0 - - 101-500 0 0 - - 501-1 000 0 0 - - 1 001-5 500 0 0 - - 45746 0 4 - - Perhekuntoutus Taajaman ulkopuolella 0 1 - - 0-100 0 0 - - 101-500 0 0 - - 501-1 000 0 0 - - 1 001-5 500 0 4 - - 45746 1 15 - - Sosiaalipäivystys Taajaman ulkopuolella 0 0 - - 0-100 0 0 - - 101-500 0 0 - - 501-1 000 0 0 - - 1 001-5 500 0 0 - - 45746 0 1 - - Sosiaalityöntekijän palvelut Taajaman ulkopuolella 0 0 - - 0-100 0 0 - - 101-500 0 0 - - 501-1 000 0 1 - - 1 001-5 500 0 2 - - 45746 4 12 - - Ensi- ja turvakodit Taajaman ulkopuolella 0 0 - - 0-100 0 0 - - 101-500 0 0 - - 501-1 000 0 0 - - 1 001-5 500 0 0 - - 45746 0 5-7 Perhetyö Taajaman ulkopuolella 0 3 - - 0-100 0 0 - - 101-500 0 1 - - 501-1 000 0 0 - - 1 001-5 500 0 5 - - 45746 0 17 - - Muu sosiaalihuollon asiantuntijatoiminta Taajaman ulkopuolella 0 5 - - 0-100 0 0 - - 101-500 0 2 - - 501-1 000 0 1 - - 1 001-5 500 1 5 - - 45746 1 30 - - Kotihoito Taajaman ulkopuolella 0 6 - - 0-100 0 0 - - 101-500 0 1 - - 501-1 000 0 4 - - 1 001-5 500 0 6 - - Taajaman ulkopuolella 0 23 - - Taulukko 8. Lapsille, nuorille ja perheille palveluita tuottavat toimipisteet ja asukaspaikat palvelualoittain. Jaoteltu erikokoisiin taajamiin taajamien alle 18-vuotiaiden lukumäärän perusteella. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 36

PALVELUTARPEEN JAKAUTUMINEN SUHTEESSA JULKISEEN PALVELUTARJONTAAN Julkisista lasten, nuorten ja lapsiperheiden palveluista suurin osa on tarkoitettu 0 17-vuotiaille. Olettaen, että lasten, nuorten ja perheiden sosiaalipalveluiden tarve on verrannollinen alueen lasten lukumäärään, eivätkä palveluita enemmän tarvitsevat ole hakeutuneet mihinkään tiettyyn kuntaan tai taajamaan, kuvastaa lasten lukumäärä kullakin alueella palvelujen kysyntää. Varsinais-Suomessa on havaittavissa alle 18-vuotiaiden selvä keskittyminen taajamiin, erityisesti isoimpiin keskustaajamiin (Kuva 14). Lukumäärällisesti eniten lapsia on Turun, Salon, Paraisten, Paimion, Loimaan ja Uudenkaupungin keskustaajamissa. Vuonna 2015 Turun keskustaajamassa, mikä kattaa muun muassa Raision, Kaarinan, Liedon ja Naantalin keskustat, oli 0 17-vuotiaita lapsia noin 45 700. Se on yli puolet koko Varsinais-Suomen alle 18-vuotiaista. Salon keskustaajamassa on sen sijaan noin 5 500 alle 18-vuotiasta kun Paraisten, Paimion, Loimaan ja Uudenkaupungin keskustaajamien lasten lukumäärä vaihtelee Paraisten runsaasta 2 000 Loimaan 1 500. Näin ollen palvelujen keskittyminen suurelta osin Turun seudulle on osittain perusteltua. Kaikki lastenkotipalvelut sekä sosiaalityöntekijänpalvelut sijaitsevat Turun keskustaajamassa. Sama tilanne on myös julkisesti rahoitetuissa turvakotipalveluissa. Näin ollen mikäli perheen tilanne äkillisesti kriisiytyy on turvakotien palveluita saatavissa Varsinais-Suomen alueella ainoastaan Turusta. Matka-aika lähimpään turvakotiin voi siis maakunnan reuna-alueilta kasvaa yli tuntiin, saaristossa kahteen tuntiin. Lastensuojelun sosiaalipäivystyksen osalta palveluita on saatavissa kaikissa kunnissa ympärivuorokauden. Virka-ajan ulkopuolella päivystyksestä vastaa Turun kaupungin hyvinvointitoimiala, mutta myös tällöin palvelualueena on koko maakunta. Tällöin puolet lapsista on hyvinkin nopeasti saavutettavissa Turun ja Turun ympäryskuntien alueella. Maakunnan reuna-alueilla ja saaristossa palvelujen saannin nopeus kuitenkin heikkenee matka-ajan kasvaessa. Erikoistilanteissa kuitenkin myös Salon ja Loimaan varallaoloringit voivat päivystää, mikä lisää palvelun saannin nopeutta niiden lähialueilla. Kuva 14. Lasten, nuorten ja perheiden julkisesti tuotetut palvelut palvelualoittain suhteessa vuoden 2015 alle 18-vuotiaiden sijoittumiseen. Indeksikartta Turun kaupunkiseudusta. Koko Varsinais-Suomea kuvaavassa kartassa alle 18-vuotiaiden absoluuttinen lukumäärä ilmoitetaan 1 km x 1 km tilastoruuduilla, Turun kaupunkiseudun indeksikartassa tilastoruudut ovat 500 m x 500 m 37 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

3.6 MUIDEN SEKÄ KAIKKIEN ASIAKASRYHMIEN YHTEISET PALVELUT Yllä käsitellyt kohderyhmät, ja heille suunnatut palvelut, kattavat valtaosan sosiaalihuollon asiakkaista ja palveluista. Sosiaalihuollon palveluita voidaan kuitenkin antaa myös muille tuen tarpeessa oleville kansalaisille. Yksityisiä sosiaalihuollon toimipisteitä koskevassa lähdeaineistossa, Valveri-rekisterissä, on eroteltu palvelut, joita tuotetaan muille kuin aiemmin tarkastelluille kohderyhmille. Julkisista toimipisteistä vastaavaa kohderyhmää ei ole eroteltu. Näin ollen kaikki muille sosiaalihuollon asiakkaille palveluita tuottavat toimipisteet ovat yksityisiä. Muista kohderyhmistä poiketen mikään yksityinen toimipiste ei ole erikoistunut tuottamaan palveluita pelkästään muille sosiaalihuollon asiakkaille, vaan kaikki 28 toimipistettä tuottavat palveluita myös vähintään yhdelle aiemmin käsitellylle kohderyhmälle. Onkin mahdollista päätellä, että muut aikaisempiin kohderyhmiin kuulumattomat sosiaalihuollon asiakkaat lähinnä laajentavat toimipisteiden asiakaskuntaa. Muille sosiaalihuollon asiakkaille tarjottavat palvelut ovatkin pääasiassa sellaisia palveluita, jotka eivät välttämättä tarvitse syvää asiantuntemusta asiakkaan erityistarpeista. Tällaisia palveluita ovat esimerkiksi kotihoito, muu sosiaalihuollon asiantuntijatoiminta ja perhetyö. Muille sosiaalihuollon asiakkaille palveluita tarjoavista toimipisteistä 17 tuottaa kotihoidon palveluita. Nämä ovat sijoittuneet pääasiassa Turun ja Turun ympäryskuntien alueelle. Näiden lisäksi toimipisteitä on myös Vehmaalla, Loimaalla, Salossa, Paimiossa ja Kemiönsaaressa. Toimipisteistä kolme sijaitsee haja-asutusalueella, ja Turun keskustaa lukuun ottamatta myös muut toimipisteet ovat sijoittuneet pääasiassa taajamien reunamille. (Kuva 15). Muita sosiaalihuollon asiantuntijatoiminnan palveluita tuottavia toimipisteitä on Varsinais-Suomessa yhdeksän. Näistä neljässä tarjotaan myös perhetyön palveluita. Perhetyön Taajama joissa 200-500 as Taajamat joissa 501-1 000 as Taajamat joissa 1 001-3 000 as Taajamat joissa 3 001-10 000 as Taajamat joissa yli 10 000 as * Sosiaalitoimistoja 8 kpl Taajama Taajaman väestö Kustavin kk. 341 Pyhärannan kk. 247 Marttilan kk. 860 Oripään kk. 688 Taivassalon kk. 628 Kemiön kk. 1318 Sauvon kk. 1254 Kosken tl. Kk. 1218 Auran as. seutu 2696 Riihikoski 1593 Vinkkilä 1033 Paraisten kt. 9633 Paimion kt. 8246 Someron kt. 5094 Maskun kk. 4798 Mynämäen kk. 3906 Loimaan kt. 8991 Laitilan kt. 5491 Salon kt. 29848 Uudenkaupungin kt. 10033 Turun kt. 262175 * Taulukko 9. Sosiaalitoimistojen jakautuminen erikokoisiin taajamiin taajamien asukasluvun mukaan. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 38

toimipisteistä kaksi on Turun keskustassa ja kaksi Naantalissa. Palveluasumista muille sosiaalihuollon asiakkaille tuotetaan Kemiönsaaren kahdesta toimipisteestä ja tuettua asumista Raision toimipisteestä käsin. Sosiaalitoimistot tarjoavat palveluita yhtäläisesti kaikille. Sosiaalitoimistoja on kaikissa muissa kunnissa paitsi Nousiaisissa ja Ruskossa (Taulukko 9). Nousiaisten sosiaalitoimiston palvelut tuotetaan perusturvakuntayhtymä Akselin toimesta Maskun sosiaalityön palvelupisteessä. Ruskon sosiaalipalveluista vastaa taas Raision kaupunki. Koska sosiaalitoimistoja on lähes kaikissa kunnissa, on niistä muodostuva palveluverkko myös melko kattava. Sosiaalitoimistojen sijoittuminen korkean väestötiheyden alueelle kuntakeskuksiin takaa myös sen, että niiden lähialueilla asuu mahdollisimman iso osa kunnan väestöstä. Kuva 15. Muille sosiaalihuollon asiakkaille kohdennetut sekä kaikkien asiakasryhmien yhteiset palvelut palvelualoittain. Indeksikartta Turun kaupunkiseudusta. 39 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

4. TERVEYDENHUOLLON PALVELUT 4.1 YLEISTÄ Terveydenhuollon palvelut kattavat sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon palvelut. Vuonna 2017 julkiset perusterveydenhuollon palvelut muodostuvat terveysalueiden tuottamista hammashoitoloiden, terveyskeskusten, terveysasemien ja lähipalvelupisteiden palveluista. Erikoissairaanhoidon palveluiden tuottamisesta vastaa Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (VSSHP). Näiden lisäksi myös Turun kaupunki tuottaa perustason erikoissairaanhoidon palveluita. Varsinais-Suomessa osana ensihoidon palveluita toimii myös lääkintähelikopteri FinnHEMS, jonka ensihoidonpalveluista vastaa Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri ja lentopalveluista Skärgårdshavets Helikoptertjänst Ab. Varsinais-Suomen julkiset psykiatriset sairaalapalvelut palveluita tuotetaan Halikon ja Uudenkaupungin psykiatrisissa sairaaloissa sekä psykiatrisessa vankisairaalassa. Muut sairaalapalvelut koostuvat Turun kaupungin ylläpitämistä Turun kaupunginsairaalasta ja Kaskenlinnan sairaalasta sekä VSSHP:n vastuulla olevista Turunmaan sairaalasta, Turun yliopistollisesta keskussairaalasta (Tyks), Tyks Loimaa sairaalasta, Tyks Salon sairaalasta ja Tyks Vakka-Suomen sairaalasta. Turun yliopistolliseen keskussairaalaan sisältyy Turussa Kantasairaala (A-, U- ja T-sairaalat) sekä Kirurginen sairaala. (Kuva 16). Sen sijaan, että sairaalat olisivat keskittyneet ainoastaan maakuntakeskukseen, Varsinais-Suomen sairaalat ovat jakautuneet neljään eri osaan maakuntaa, Turkuun, Uuteenkaupunkiin, Loimaalle ja Saloon, parantaen palvelujen saavutettavuutta merkittävästi. Yliopistollinen keskussairaalan päätoimipiste sijaitsee Turussa. Se vastaa alueen vaativimmasta erikoissairaanhoidosta ja yhteispäivystyksestä taajamassa, jossa sijaitsee 55 prosenttia koko maakunnan väestöstä. Tyks:n Salon, Vakka-Suomen ja Loimaan niin kutsutut lähisairaalat vastaavat osaltaan omien lähialueidensa somaattisen erikoissairaanhoidon palveluista. Näiden Varsinais-Suomen erikoissairaanhoitopiirin tuottamien palveluiden lisäksi Turun kaupunki tuottaa erikoissairaanhoidon palveluita omille kuntalaisilleen. Varsinais-Suomen terveyskeskuksia ja terveysasemia on 56 ja lähipalvelupisteitä 2, eli yhteensä 58. Mikäli Turun Mäntymäen terveysaseman 1. ja 2. toimintayksikkö, sekä samoissa tiloissa oleva ruotsinkielinen terveysasema lasketaan omiksi terveysasemikseen, eikä yhdeksi toimipisteeksi, niin terveyskeskuksia, -asemia ja lähipalvelupisteitä on yhteensä 60. Analyyseissä näitä Mäntyäen toimintayksiköitä käsitellään kuitenkin yhtenä toimipisteenä. Julkiseksi terveysasemaksi on myös laskettu Turun Pansion terveysasema, Oma Lääkärisi Pansio, vaikka terveysaseman toiminta on ulkoistettu Mehiläinen Oy:lle. Terveyskeskukset, -asemat ja lähipalvelupisteet ovat sijoittuneet kuvan 16 mukaisesti Varsinais-Suomen alueelle. Terveyskeskukset ovat sijoittuneet pääsääntöisesti taajamiin, Naantalin Merimaskun ja Velkuan sekä Paraisten Iniön ja Houtskarin terveysasemia lukuun ottamatta. Kaikilla yli 1 000 asukkaan taajamilla on joko oma julkisia terveydenhuollon palveluita tuottava toimipiste tai kyseinen toimipiste löytyy välittömässä läheisyydessä olevasta taajamasta. Julkisia hammashoitoloita tai hammaslääkärin vastaanottoa on 70 eri toimipisteessä, sisältäen myös Turun yliopistollisen keskussairaalan T-sairaalassa järjestettävän hammaslääkäripäivystyksen. Näistä suuri osa on terveysasemien yhteydessä. Näin ollen hammaslääkärin vastaanoton sijoittuminen mukailee suurelta osin terveysasemien sijoittumista. Hammaslääkärin vastaanottoa ei kuitenkaan ole esimerkiksi Korppoon, Merimaskun ja Velkuan terveysasemilla, mikä vaikuttaa selvästi hammaslääkärille pääsyyn saaristossa. Saaristossa saavutettavuuteen vaikuttaa lisäksi se, ettei hammaslääkärinvastaanottoa välttämättä järjestetä joka päivä. Sama tilanne on myös joillakin rannikon pienemmillä terveysasemilla. Kotisairaanhoitoa tuotetaan kymmenessä toimipisteessä. Loimaata ja Saloa lukuun ottamatta kaikilla suurilla kaupunkiseuduilla palvelua tuotetaan vähintään yhdessä toimipisteessä. Kotihoidon tapaan, myös kotisairaanhoidon toimipisteiden tiedoissa voi olla puutteita, sillä ne tuotetaan usein osana terveysasemien muuta toimintaa. Yksityisten terveydenhuollon toimipisteiden sijoittumisen taustalla olevat periaatteet ovat lähes päinvastaiset kuin julkisten toimipisteiden. Tämä on nähtävissä hyvin selvästi verratessa julkisten toimipisteiden (Kuva 16) ja yksityisten toimipisteiden sijoittumista (Kuva 17) kevään 2017 tilanteessa. Julkiset toimipisteet ovat sijoittuneet eri puolille Varsinais-Suomea hyvin erikokoisiin taajamiin siten, että ne olisivat mahdollisimman suurelle osalle väestöstä helposti saavutettavissa. Yksityisissä palveluissa on sen sijaan nähtävissä todella voimakas keskittyminen Turkuun ja varsinkin Turun keskustan ruutukaava-alueelle. Tämä ei selity pelkästään toimipisteiden suuremmalla määrällä, sillä lääkäripalveluita tuottavia toimipisteitä on yksityisellä puolella vain noin 30 prosenttia enemmän kuin julkisella puolella (Taulukko 10). Kaikista yksityisistä lääkäripalveluita tuottavista toimipisteistä kuitenkin puolet sijaitsee Turussa, kun vastaavasti julkisista toimipisteistä vain noin 20 prosenttia. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 40

Kuva 16. Varsinais-Suomen julkiset terveydenhuollon palvelut (pl. psykiatriset sairaalat) suhteessa asukastiheyteen. Indeksikartta Turun kaupunkiseudusta. Julkiset Yksityiset Sairaala 8* 6 Yhteensä 89 Muut lääkäripalvelut 58 Yleis- ja erikoislääkärin vastaanotto 19 Hammaslääkäri 70 65 Fysioterapia 28 104 * Tyks:n kantasairaalan (A-, U- ja T-sairaala) sairaalat muodostavat yhden toimipisteen Taulukko 10. Terveydenhuollon palveluita tuottavien toimipisteiden lukumäärä. 41 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Yksityisistä sairaalatasoisista toimipisteistä kaikki sijaitsevat Turussa. Yksityisistä sairaaloista yksi tuottaa saattohoidon palveluita, yksi kuntoutuspalveluita ja yksi plastiikkakirurgisia palveluita. Kaikkineen kolme toimipistettä tuottavat laajemmin yleislääkärinpalveluita sekä eri erikoisalojen palveluita. Näistä kolmesta sairaalasta Mehiläinen Oy omistaa kaksi kaksi ja yhden omistaa Suomen Terveystalo Oy. Sekä yleis- että erikoislääkäripalveluita tuottavista toimipisteistä (19 kpl) Turussa on noin 32 prosenttia kun mukaan lasketaan myös sairaalatasoiset toimipisteet. Näitä useamman erikoisalan lääkäripalveluita tuottavia toimipisteistä on Turun lisäksi myös Naantalissa, Raisiossa, Kaarinassa, Liedossa, Paraisilla, Paimiossa, Uudessakaupungissa, Laitilassa, Loimaalla, Somerossa ja Salossa. Kyseessä ovat Maskua lukuun ottamatta sekä kokonaisväkiluvun (yli 8 500 asukasta) että suurimman taajaman väkiluvun (yli 5 000 asukasta) perusteella Varsinais-Suomen väkirikkaimmat kunnat. Vuonna 2015 Maskun keskustaajamassa asui 4 800 asukasta, joten toimipisteen sijoittumisen kannalta pelkästään väestön lukumäärällä katsottaessa taajaman väkiluku on koko kunnan väkilukua keskeisempi. Kun otetaan huomioon myös kilpailuasetelma, on taajamassa kullekin toimipisteelle oma vähintään 5 000 asukkaan potentiaalinen asiakaskunta. Pelkästään yleislääkäripalveluita tuottavia yksityisiä toimipisteitä on kahdeksan. Näistä suurin osa on isompien terveydenhuoltoalan yritysten pienempiä toimipisteitä. Yritysten kotisivujen perusteella vaikuttaa siltä, että suurin osa pelkästään yleislääkäripalveluita tarjoavista toimipisteistä tuottaa yleislääkäripalveluita työterveydenhuollon palveluiden ohella. Kyseisistä toimipisteistä viisi sijaitsee Turussa, yksi Loimaalla, Salossa ja Kemiönsaaressa. Vain yhteen erikoisalaan keskittyneet erikoislääkäripalveluita tuottavat yksityiset toimipisteet ovat esimerkiksi optikkoja tai psykiatreja. Tällaisia toimipisteitä on Varsinais-Suomessa 60, joista 37 on optikkoja tai muita silmälääkäripalveluita tuottavia toimipisteitä, 11 psykiatrin palveluita tuottavia toimipisteitä, 5 gynekologipalveluita tuottavia toimipisteitä ja loput 7 muita erikoisaloja. Näistä toimipisteistä 73 % sijaitsee Turun ja Turun ympäryskuntien alueella ja pelkästään Turussa 55 %. Muissa maakunnan kaupungeissa silmälääkäripalveluita tuottavia toimipisteitä on Salossa (5 kpl), Loimaalla (2 kpl), Aurassa, Laitilassa, Maskussa, Mynämäellä, Naantalissa, Paraisilla ja Somerolla. Salossa on lisäksi yksi korva-, nenä ja kurkkutauteihin erikoistunut toimipiste ja Kemiönsaaressa psykiatrian palveluita tuottava toimipiste. Yhtä erikoissairaanhoidon erikoisalan palvelua tuottavat toimipisteet ovat sijoittuneet yleis- ja erikoislääkäripalveluita tarjoavia toimipisteitä selvemmin maakuntakeskukseen ja sen lähialueille. Tämä on kuitenkin osittain selitettävissä toimipisteiden erikoistumisella juuri yhteen erikoisalaan. Samalla kun isommat yleis- ja erikoislääkäripalveluita tuottavat toimipisteet voivat tarjota palveluitaan lähes koko väestölle, on yhden erikoisalan toimipisteillä huomattavasti pienempi kohderyhmä joille palveluita tarjota. Esimerkiksi gynekologien kohderyhmänä ovat naiset, rajaten puolet väestöstä pois. Näinollen ne vaativat laajemman väestöpohjan, jotta tarpeeksi laaja asiakaskunta pystyy muodostumaan. Koska Turun keskustaajamassa asuu noin puolet koko maakunnan väestöstä, on suurin osa toimipisteistä keskittynyt sen alueelle. Vaikka Turun keskustaajamassa esimerkiksi silmälääkäripalveluihin erikoistuneita toimipisteitä on runsaasti, on laskennallisesti yhtä toimipistettä kohtaan kuitenkin noin 18 700 asukasta. Kyse on siis luvusta, joka saadaan jakamalla taajaman väestö toimipisteiden lukumäärällä. Se kuvastaa sitä, kuinka monta potentiaalista asiakasta on kullakin toimipisteellä, mikäli taajaman asukkaat jaetaan tasan toimipisteiden kesken. Vastaavasti Salon keskustaajamassa on 6 000 asukasta yhtä toimipistettä kohden ja Loimaalla 4 500 asukasta. Pienin asukaspohja on Aurassa, jossa optikko toimii taajaman noin 2 700 asukkaan väestöpohjan turvin. Koko Auran kunnassa asukkaita oli vuoden 2016 lopulla 3 984. Mikäli otetaan huomioon myös isommat sekä yleisettä erikoislääkäripalveluita tuottavat yksityiset palveluntarjoajat, on Turussa silti 15 400 asukasta yhtä silmälääkäripalvelua tuottavaa toimipistettä kohden. Salossa luku laskee 5 000 asukkaaseen toimipistettä kohti. Yhtäläisesti yhteen erikoisalaan keskittyneitä palveluja tuottavat hammaslääkärit. Yksityisiä hammaslääkäripalveluita, pitäen sisällään suun terveydenhuollon perustason, vaativan tason ja erityistason palvelut, tuotetaan Varsinais-Suomessa 65 toimipisteessä. Kuten yhteen erisoissairaanhoidon erikoisalaan keskittyneet toimipisteet, myös hammaslääkäreiden toimipisteistä 55 % sijaitsee Turussa. Kun Kaarina, Raisio ja Lieto otetaan mukaan, on osuus 65 %. Näiden kuntien lisäksi palvelut ovat keskittyneet sekä väkiluvultaan isompiin kuntiin, kuten Saloon, Naantaliin, Loimaalle, Paraisiin ja Uuteenkaupunkiin, mutta myös pienempiin kuntiin kuten Auraan. Keskimäärin noin taajaman 3 000 4 000 asukkaan väestöpohja yhtä toimipistettä kohtaan vaikuttaa olevan riittävä yhdelle hammaslääkäripalveluita tuottavalle toimipisteelle. Fysioterapiapalveluita tuottavat yksityiset toimipisteet (yhteensä 104) ovat sijoittuneet väestön sijoittumista mukaillen melko tasaisesti erikokoisiin taajamiin ja myös hyvin kattavasti eri puolille maakuntaa. Toimipisteistä suuri osa kuitenkin sijaitsee Turussa (45), mutta isompia keskittymiä löytyy myös Salosta (11), Kaarinasta (5), Naantalista (4), Pöytyältä (4) ja Uudestakaupungista (4). Esimerkiksi Salossa toimipisteet ovat jakautuneet useampaan eri taajamaan luoden kattavan verkoston myös keskustan ulkopuolisiin kaupunginosiin. Pääasiassa kuitenkin toimipisteet sijaitsevat kaupunki- ja kuntakeskuksissa. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 42

Kuva 17. Yksityiset terveydenhuollon palvelut palvelualoittain. Indeksikartta Turun kaupunkiseudusta, Turun keskustasta ja Salosta. 43 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

4.2 PERUSTERVEYDENHUOLLON LÄÄKÄRIPALVELUIDEN SAAVUTETTAVUUS Lääkäripalveluiden todellinen saatavuus koostuu useasta eri tekijästä, kuten esimerkiksi palvelun tarjonnasta juuri kyseiselle väestöryhmälle, vastaanotolle pääsyn nopeudesta, palvelun saannin esteettömyydestä esimerkiksi ajanvarausjärjestelmän tai palvelukielen osalta, vuorokauden ajasta ja palvelun saavutettavuudesta eli sijainnista suhteessa palvelua käyttävään henkilöön. Näistä palvelujen saavutettavuus on yksi merkittävä osa-alue palvelujen saatavuuden tarkastelussa. Se on myös yksi sote- ja maakuntauudistuksen järjestämisen käsikirjassa palveluverkon suunnittelua ohjaava periaate (alueuudistus.fi 2017). Yleisesti ottaen Varsinais-Suomessa julkiset perusterveydenhuollon palvelut ovat hyvin saavutettavissa. Henkilöautolla tai esimerkiksi taksilla lähimmän perusterveydenhuollon toimipisteen saavuttaa noin 62,7 % väestöstä alle viidessä minuutissa ja alle 15 minuutissa 96,7 % väestöstä (Kuvio 2, Liite 3). Yksittäisillä saaristossa asuvilla henkilöillä voi matkaan kulua yli kaksi tuntia, mutta 99,99 % väestöstä on kuitenkin alle tunnin matkan päässä. Julkisilla kulkuneuvoilla matka-ajat voivat kuitenkin kasvaa merkittävästikin. Myös alueellisesti tarkasteltuna perusterveydenhuollon palvelut ovat saavutettavissa hyvin suuresta osasta maakuntaa alle 20 minuutissa. Yli 20 minuutin ajomatkan päässä ovat ainoastaan pienimmät saaret, Mynämäen harvaan asuttu pohjoisosa sekä Someron itäinen kärki. Alle 10 minuutissa perusterveydenhuollon palvelut ovat saavutettavissa 53 eri taajamasta. Ainoastaan 13 asukasluvultaan melko pienestä taajamasta sekä Turun keskustaajaman Kakskertaan ulottuvasta osasta matka-aika kasvaa yli 10 minuuttiin. (Kuva 18). Saavutettavuutta laskettaessa on kuitenkin otettava huomioon ihmisten luonnolliset asiointisuunnat. Kiireettömät vastaanottokäynnit ihmiset pyrkivät yleensä sovittamaan yhteen muiden päivittäisten asioiden, kuten työmatkan tai kaupassakäynnin, oheen minimoidakseen käynnistä aiheutuvan ylimääräisen vaivan. Ihmisten asioinnin luonnollista suuntautumista kuvataan tässä selvityksessä SYKEn toiminnallisten paikallisalueiden avulla. Kyseiset paikallisalueet muodostuvat juuri ihmisten työmatkojen sekä päivittäistavara-asioinnin mukaan. Oheisessa kartassa (Kuva 19, vasen kartta) esitetään paikallisalueilla leikatut terveyskeskusten, -asemien ja lähipalvelupisteiden ympärille luodut etäisyysvyöhykkeet. Tilanne siis kuvastaa sitä olettamaa, että paikallisalueiden sisällä asioidaan mieluummin omaan paikallisalueeseen kuuluvalla perusterveydenhuollon toimipisteellä, vaikka toisen paikallisalueen alueella olisikin lähempänä toinen toimipiste. Kyseisen olettaman voidaankin havaita aiheuttavan joillakin alueilla matka-ajassa kasvua. Tällaisia alueita on muun muassa Pöytyän ja Mynämäen pohjoisosissa, Taivassalon länsiosissa sekä Kemiönsaaren ulkosaaristossa. Kyseiset alueet ovat Turun paikallisalueen reuna-osia. Lisäksi huomioitavaa on se, että Loimaan pohjoiskärjestä sekä Someron ja Salon itäisimmistä osista asiointi suuntautuu muihin maakuntiin. Siten voisi myös olettaa, että koska asiointi suuntautuu muihin maakuntiin, asioitaisiin kyseisiltä alueilta mieluummin muiden maakuntien terveyskeskuksissa. Kuvan 19 oikeanpuoleisessa kartassa esitetään punaisilla viivoilla asukkaiden allokoitumista eri toimipisteisiin sen mukaan mikä on matka-ajallisesti lähimpänä. Kuva siis esittää miltä alueelta kunkin terveyskeskuksen, -aseman tai lähipalvelupisteen kysyntä muodostuu, eli miltä alueelta toimipisteeseen mennään, mikäli asukkaat valitsevat automaattisesti toimipisteen, mikä on heille nopeimmin saavutettavissa. Kuten kuvasta 19 voidaan huomata, terveysasemien niin kutsutut asiointialueet ovat hyvin erikokoisia ja muotoisia. Alueilla, joilla toimipisteitä on tiuhemmassa, ovat myös asiointiviuhkat lyhyempiä, kun taas varsinkin maakunnan reunamilla viuhkat ulottuvat melko laajalle alueelle. Maakunnan reuna-alueilla matkat lähimpään terveysasemaan ovat siis pidempiä kuin maakuntakeskuksen lähiympäristössä. Tämä mukailee alueiden väestöntiheyttä. Alueet joissa asukastiheys on suurempi, on myös enemmän perusterveydenhuollon toimipisteitä (Kuva 16). Haja-asutusalueella toimipisteitä on vähemmän koska alueen väkiluku ei kykene ylläpitämään kahta tai useampaa toimipistettä lähekkäin. Asiointiviuhkoista ja niiden suurpiirteisestä määrästä voi haja-asutusalueella tehdä päätelmiä siitä, kuinka monta asukasta kuhunkin terveysasemaan suuntautuu. Se ei kuitenkaan anna täysin oikeaa kuvaa sillä käytetyissä asiakaspisteissä (YKR-ruuduissa) voi asua joko viisi tai tuhat asukasta. Kuitenkin pienemmän väestöntiheyden alueilla sitä voidaan tulkita suuntaa-antavasti. Kuhunkin toimipisteeseen suuntautuvan väestön tarkat tiedot ovat liitteessä 4. Naantalin Velkuan sekä Paraisten Iniön ja Houtskarin terveysasemien osalta on havaittavissa niiden kohtalaisen pienet asiointialueet ja vähäinen asukasmäärä. Kyseiset terveysasemat tuottavat perusterveydenhuollon palveluita alle 550 asukkaalle. On kuitenkin huomioitava, että kyseinen asukkaiden lukumäärä kuvaa niitä asukkaita joille kyseinen toimipiste on nopeimmin saavutettavissa, ei todellista hoidettavan väestön lukumäärää. Koska toimipisteet sijaitsevat saaristossa, jossa liikkuminen on yhteysalusten varassa, on toimipisteiden pääasialliseksi tarkoitukseksi pääteltävissä perusterveydenhuollon palveluiden saatavuuden ylläpito. Tätä myös tukee se, että toimipisteissä on lääkäri paikalla kerran viikossa tai harvemmin. Verrattaessa asiointialueita paikallisalueisiin huomataan kuinka matka-ajalliseen saavutettavuuteen perustuvat asiointialueet ylittävät paikallisalueiden rajat varsinkin niissä kohdissa, joissa matka-ajallinen saavutettavuus paikallisalueen sisällä on heikompi (vertaa kuvan 19 oikeaa ja vasenta karttaa). Esimerkiksi juuri Kemiönsaaren ulkosaaristossa ja Mynämäen pohjoisosissa voidaan nähdä asiointisuuntaa kuvaavien viuhkojen ylittävän paikallisalueen rajat. Kyseiset SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 44

100 90 80 70 % väestöstä 60 50 40 30 20 10 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 matka-aika (min) Nykyiset toimipisteet Kuvio 2. Terveyskeskusten, - asemien ja lähipalvelupisteiden kumulatiivinen saavutettavuus matka-ajalla mitattuna. Kuva 18. Julkisten terveyskeskusten, -asemien ja lähipalvelupisteiden saavutettavuus. 45 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

alueet ovat kuvassa 19 (vasen) kuvattu sinisellä, eli alueilta matka-aika lähimpään terveysasemaan on yli puoli tuntia. Kuvan 18 ja 19 kartat sekä kuvio 2 eivät kuitenkaan välttämättä kuvaa julkisten lääkäripalveluiden todellista saavutettavuutta, sillä esimerkiksi terveysasemien aukiolo vaikuttaa palveluiden saavutettavuuteen. Kaikkineen yhdeksällä Varsinais-Suomen terveysasemalla lääkäri ei ole paikalla jokaisena arkipäivänä. Esimerkiksi Naantalin Rymättylän terveysasemalla lääkäri on paikalla keskimäärin 2,5 päivänä viikossa ja Paraisten Iniön terveysasemalla kerran kahdessa viikossa. Myöskään hoitaja ei ole välttämättä jokaisena arkipäivänä läsnä, jolloin terveysasema on kokonaan kiinni. Näin ollen varsinkin saaristossa lääkäri- tai hoitajapalveluiden todellinen saavutettavuus vaihtelee päivittäin, aiheuttaen sen, että matka-aika voi olla joinakin päivinä merkittävästi esitettyä pidempi. Myös toimipisteiden kapasiteetti voi tulla esteeksi vastata terveyspalveluiden kysyntään. Esimerkiksi Turun Mullintien lähipalvelupisteelle lyhyin matka-aika on noin 25 000 asukkaalla, mikä on neljänneksi suurin yhteen toimipisteeseen allokoitunut asukasmäärä. Todellisuudessa Turun Mullintie ja Runosmäen terveysasema yhdessä palvelevat noin 19 600 asukasta (Honkinen 2017). Vastaavasti Turun Maarian lähipalvelupiste on matka-ajallisesti lähin toimipiste 10 780 asukkaalle. (Liite 4). Kyseiset toimipisteet ovat sivutoimipisteitä eikä esimerkiksi muutaman lääkärin Mullintie pysty palvelemaan kaikkia niitä asukkaita joille toimipiste olisi nopeimmin saavutettavissa. Tällöin tarkasteltu saavutettavuus heikkenee, koska palvelua joudutaan hakemaan kauempana olevasta toimipisteestä. Näin ollen kuvio 2 kuvaa lähinnä hypoteettista saavutettavuutta, joka pitää paikkansa ainoastaan silloin kun lähin toimipiste pystyisi palvelemaan kaikkia siihen allokoituneita asukkaita. Lisäksi on huomioitava se, että selvityksessä käytetyt matka-aikaan perustuvat saavutettavuusanalyysit pohjautuvat olettamukseen oma henkilöauton tai vaihtoehtoisesti taksin käytöstä. Analyysit eivät huomioi esimerkiksi julkisenliikenteen saatavuutta, vuorovälejä tai esteettömyyttä. Taajamissa lyhyemmät matkat kuljetaan myös esimerkiksi kävellen tai pyörällä, mikä monessa tilanteessa on autolla tai julkisilla kulkuvälineillä matkustamista hitaampaa. Tämän vuoksi tulokset kuvaavat todellisen saavutettavuuden sijaan enemmän laskennallista, ideaalitilanteeseen pohjautuvaa saavutettavuutta. Kuva 19. Perusterveydenhuollon toimipisteiden saavutettavuus paikallisalueittain (vasen) sekä väestön suuntautuminen matka-ajallisesti lähimpään perusterveydenhuollon toimipisteeseen (oikea). SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 46

4.3 PÄIVYSTYSPALVELUIDEN SAAVUTETTAVUUS VIRKA-AIKAINEN PÄIVYSTYS Virka-aikana perustason hoitoa vaativat sairaudet tai loukkaantumiset hoidetaan terveyskeskuksen tai terveysaseman päivystyspisteessä. Perusterveydenhuollon virka-aikaiset päivystyspalvelut ovat Varsinais-Suomessa keskitetty 38 terveyskeskukseen ja -asemaan. Kaikkineen 18 terveysasemalla ei siis järjestetä päivystystä. Osalla näistä toimipisteistä on kuitenkin mahdollisuus kiirevastaanottoon. Terveysasemat, joilla päivystystä ei järjestetä, ovat keskimäärin melko pieniä terveysasemia. Niistä suuressa osassa lääkäri käy ylipäätään paikalla vain satunnaisina arkipäivinä. Avosairaanhoidon vastaanottotyön lääkäriresurssien perusteella Turun lähipalvelupisteiden ohella Taalintehtaan ja Sauvon terveysasemat ovat isoimmat terveysasemat joilla päivystystä ei järjestetä. Päivystyspalveluiden saavutettavuus ei näin ollen ole sama kuin perusterveydenhuollon palveluiden. Verratessa kuvaa 20 kuvaan 18 voi havaita sen, että päivystyspalveluiden saavutettavuus esimerkiksi saaristossa on selkeästi heikompaa verrattuna perusterveydenhuollon vastaanottopalveluihin. Varsinkin Houtskarin, Iniön ja Korppoon lähialueilla matka-aika päivystyspisteeseen kasvaa yli tuntiin, kun vastaavasti vastaanottopalvelut oli saavutettavissa enintään 10 tai 20 minuutissa. Myös Nauvossa matka-aika kasvaa yli puoleen tuntiin. Koska ulkosaariston terveysasemat eivät tuota päivystyspalveluita, kasvaa matka-aika Saaristomeren kansallispuistosta ja Jurmosta lähimpään perusterveydenhuollon päivystykseen yli kahteen tuntiin. Yhteysalusten ja lauttojen aikataulut voivat kuitenkin vaikuttaa todellisiin matka-aikoihin pidentävästi. Ulkosaariston, kuten myös muiden huonosti saavutettavissa olevien alueiden, osalta on kuitenkin huomioitava, että kiireellisissä tapauksissa voidaan käyttää lääkintähelikopteri FinnHEMS:iä, jolloin matka-aika vähenee merkittävästi. Saariston lisäksi matka-aika kasvaa Nousiaisten koilisosissa yli puoleen tuntiin ja Koski Tl:n ja Marttilan alueella yli 20 minuuttiin. Myös Naantalissa päivystyspisteiden puuttuminen Otavasta ja Rymättylästä heikentää päivystyksen saavutettavuutta alueella. Sama tilanne on myös lähisaarilla. Kuva 20. Virka-aikaisen arkipäivinä järjestettävän perusterveydenhuollon päivystyspalveluita tuottavat toimipisteet ja niiden saavutettavuus. 47 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

ILTA- JA VIIKONLOPPUPÄIVYSTYS Päivystyspalveluiden saavutettavuus vaihtelee vuorokauden ajasta riippuen.varsinais-suomen julkista ilta- ja viikonloppupäivystystä järjestetään kuudessa toimipisteessä, joista kahdessa se toteutuu vain osittain (Kuva 21). Ensihoidon ja päivystyksen liikelaitoksen ylläpitämien Turun alueen yhteispäivystyksen, Loimaan, Salon ja Uudenkaupungin päivystysten ohella Naantalin terveyskeskuksessa järjestetään iltapäivystystä kello 20 asti ja Someron terveyskeskuksessa kello 19 asti. Naantalin terveyskeskuksessa on lisäksi päivystys myös lauantaisin kello 9 14. Päivystyspalveluiden saavutettavuus heikkenee selvästi arkipäivänä kello neljän, tai joillakin terveysasemilla kello kolmen jälkeen. Kun 83 % Varsinais-Suomen väestöstä pääsee virka-aikana päivystyspisteeseen henkilöautolla tai taksilla alle kymmenessä minuutissa, on iltaisin vastaava osuus 50 %. Kun Naantalin ja Someron vain osittaista ilta ja viikonloppupäivystystä ylläpitäviä päivystyspisteitä ei oteta huomioon, tavoittaa 42 % väestöstä päivystyspisteen alle kymmenessä minuutissa. Iltaisin ja viikonloppuisin päivystyspisteen tavoittaa puolessa tunnissa noin 90 % Varsinais-Suomen väestöstä, kun virka-aikana vastaava osuus on 99 %. (Kuvio 3; Liite 5). Kuten sairaalapalveluiden sijoittumista arvioitaessa on todettu, ovat ilta- ja viikonloppupäivystystä ylläpitävät toimipisteet sijoittuneen lähes optimaalisesti mahdollisimman hyvän saavutettavuuden kannalta. Alle 20 minuutin matka-ajan sisällä olevat seudut ovat Varsinais-Suomen tiheimmin asuttuja alueita (Kuva 21). Onkin mahdollista arvioida, että väestön saavutettavuus on lähes maksimoitu kyseisellä päivystyspisteiden määrällä. On kuitenkin huomiotava, että varsinkin saaristossa ja Mynämäellä matka-aika lähimpään päivystyspisteeseen on yli puoli tuntia, joillakin alueilla lähes kaksi tuntia. Kuva 21. Iltaisin ja viikonloppuisin (vasen) sekä ympärivuorokautisesti (oikea) päivystyspalveluita tarjoavat toimipisteet. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 48

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 matka-aika (min) Virka-aikainen päivystys Osittainen ilta- ja viikonloppupäivystys Ilta ja viikonloppupäivystys Ympärivuorokautinen päivystys Kuvio 3. Varsinais-Suomen päivystyspisteiden kumulatiivinen saavutettavuus YMPÄRIVUOROKAUTINEN PÄIVYSTYS Päivystyksen ja erikoissairaanhoidon rakenneuudistuksen myötä Suomen sairaalaverkko tulee koostumaan tammikuusta 2018 alkaen viidestä yliopistollisesta sairaalasta, seitsemästä laajan päivystyksen sairaalasta ja kahdeksasta päivystävästä sairaalasta. Turussa on Helsingin, Tampereen, Kuopion ja Oulun ohella yksi viidestä yliopistollisesta sairaalasta, johon keskitetään kaikkein vaativin hoito. Näin ollen Varsinais-Suomessa tulee säilymään laaja ympärivuorokautinen päivystys myös rakenneuudistuksen voimaantulon jälkeen. Koska ympärivuorokautisen päivystyksen toimipisteitä on vain kaksi, on luonnollista, että matka-ajat pidentyvät yöaikaan. Verrattuna ilta ja viikonloppupäivystykseen matka-ajat pidentyvät varsinkin Tyks:n Loimaan ja Vakka-Suomen sairaaloiden ympäristöissä. Näillä alueilla matka-aika kasvaa yli tuntiin aiemman alle 30 minuutin sijaan. Verrattuna sekä virka-aikaiseen että ilta- ja viikonloppupäivystykseen, saavuttaa yöaikainen päivystys väestön 95 prosentin kattavuuden paljon myöhemmin (Kuvio 3). Iltaisin 95 prosenttia väestöstä saavuttaa päivystyspisteen alle 34 minuutissa kun yöaikaan vastaava väestön kattavuus saavutetaan vasta 64 minuutissa. Virka-aikana väestön 95 prosentin kattavuus saavutetaan jo 19 minuutissa. Vaativimpien potilaiden tapauksessa matka-ajat ovat kuitenkin esitettyä pidemmät, sillä kaikki vaativimmat potilaat keskitetään Turun yhteispäivystykseen. Ilta-, viikonloppu- ja ympärivuorokautisen päivystyksen osalta on kuitenkin huomioitava, että niihin hakeudutaan vain kiireellisissä tapauksissa. Tällöin kiireellisimmät potilaat voidaan kuljettaa ensihoidonyksiköissä, eli ambulansseissa, jolloin hälytysajossa on mahdollista pienentää nopeusrajoituksiin perustuvaa laskennallista matka-aikaa. Ambulanssikuljetusten lisäksi kiireellisesti hoitoa vaativia potilaita voidaan kuljettaa myös FinnHEMS20-lääkintähelikopteriyksiköllä tai Rajavartiolaitoksen meripelastushelikopterilla. 49 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

4.4 LÄÄKÄRIPALVELUIDEN KYSYNTÄ JA TARJONTA KYSYNTÄ JA SEN ALUEELLINEN VAIHTELU Pelkkä terveydenhuollon palveluiden sijoittumisen tarkastelu koko väestön saavutettavuuteen nähden ei kuitenkaan kerro koko kuvaa. Kaikki eivät käytä ja siten myös kuormita julkista terveydenhuollon järjestelmää samalla tavalla. Esimerkiksi vanhemmissa ikäluokissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden tarve on moninkertaista nuoreen ja keski-ikäiseen väestöön verrattuna. Tämä on havaittavissa muun muassa perusterveydenhuollon ja somaattisen erikoissairaanhoidon eri-ikäisen väestön käyntien määrästä. Käyntien määrä perusterveydenhuollon avohoidossa, eli käytännössä terveysasemilla, kasvaa voimakkaasti kun 50 ikävuotta tulee täyteen (Taulukko 11). Koska ikääntyneet käyttävät terveydenhuollon palveluita suhteellisesti enemmän, muodostavat he myös ison osan terveyspalveluiden kysynnästä. Tällöin sairastavuuden (Liite 2) ja väestöntiheyden (Kuva 16) tarkastelun ohella myös yli 50-vuotiaan väestön sijoittuminen (Kuva 22) kuvaa palvelutarpeen alueellisia eroja. Yli 50-vuotias väestö on sijoittunut hyvin samankaltaisesti kuin koko väestö keskimäärin. Kuitenkin ikääntyneiden määrän oletetaan lisääntyvän erityisesti keskustaajamissa. Tämä on nähtävissä myös Varsinais-Suomessa. Yli 50-vuotiaita on varsinkin keskustaajamissa ja muissa kuntakeskuksissa, joissa on myös terveysasema tai terveyskeskus. Suuri osa 50 vuotta täyttäneistä vaikuttaa keskittyvän maakuntakeskukseen ja sen lähialueille. Tämän lisäksi esimerkiksi Salon, Paimion, Laitilan, Uudenkaupungin, Mynämäen, Nousiais- ten ja Paraisten kuntakeskuksissa yli 50-vuotiaita on muita kaupunkikeskuksia enemmän. Pienemmissä lähitaajamissa, esimerkiksi Somerolla, Pöytyässä, Loimaalla, Uudessakaupungissa ja Salossa, ei vastaavaa keskittymää ole havaittavissa. Kuntakeskuksista esimerkiksi Sauvon, Taivassalon, Kustavin, Oripään, Kemiönsaaren ja Koski Tl:n taajamissa ei yli 50-vuotiaita ole merkittävästi ympäröiviä alueita enempää. Verrattaessa terveyskeskusten ja terveysasemien sijoittumista 50 vuotta täyttäneeseen väestöön on Turun kaupunkiseudulla terveysasemien lähellä havaittavissa sijoittumisessa korrelaatiota. Esimerkiksi Kaarinan keskustassa, Varissuolla ja Runosmäessä, joissa yli 50-vuotiaita on Turun keskustan ohella selvästi enemmän, sijaitsee myös perusterveydenhuollon palveluita tuottava toimipiste. Turun kaupunkiseudulla vaikuttaakin siltä, että terveysasemat ovat sijoittuneet alueille joilla myös kysyntää on potentiaalisesti enemmän. Kysynnän tarkastelussa on otettava huomioon myös työterveydenhuolto ja sen vaikutus työssäkäyvien palvelutarpeeseen. Koska työikäisen 15 74-vuotiaan väestön perusterveydenhuollon palvelutarpeesta valtaosa katetaan työterveydenhuollossa, eivät he samalla tavalla kuormita julkista perusterveydenhuollon palveluverkkoa. Tämä osaltaan vaikuttaa myös yli 65-vuotiaiden suurempiin perusterveydenhuollon käyntimääriin, sillä työterveydenhuollon loppuessa he siirtyvät takaisin käyttämään muita julkisia tai yksityisiä terveydenhuollon palveluita. Ikäryhmä Perusterveydenhuolto (2016) Somaattisen erikoissairaanhoito (2015) Koko maa V-S Koko maa 0 v. 0,9 0,7 1-6 v. 2,6 2 1,2 7-14 v. 1,6 1,3 15-24 v. 2,4 1,8 25-49 v. 2,3 1,9 1,1 50-64 v. 3,4 2,8 65-74 v. 7,3 6,2 2,2 Yli 75 v. 11,1 9,1 2,6 Lähde: THL AvoHilmo 2017; Järvelin ym. 2017 Taulukko 11. Ikäluokkien avohoidon keskimääräinen käyntimäärä terveyskeskuksessa ja erikoissairaanhoidossa vuoden aikana suhteessa vastaavan ikäisiin. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 50

Varsinais-Suomen kuntien työllisyysaste vaihteli vuonna Maskun 78 prosentista Kustavin 62,4 prosenttiin. Kunnissa, joissa työllisyysaste on korkea, on myös suurempi osa 15 74-vuotiaasta väestöstä työterveydenhuollon piirissä. Esimerkiksi Aurassa, Liedossa, Maskussa, Nousiaisissa, Paimiossa, Paraisilla ja Ruskossa yli 74 prosentin työllisyys tarkoittaa tämän ikäluokan pienempää julkisen perusterveydenhuollon palvelutarvetta. Taas kunnissa, joissa työllisyys on alhaisempi, kuten Kustavissa, Raisiossa, Salossa, Somerolla ja Turussa, suurempi osa työikäisistä kuormittaa julkisia terveydenhuollon palveluita. Turun alhaista työllisyyttä selittää osaltaan suuri opiskelijoiden määrä. Korkeakouluopiskelijat eivät kuitenkaan kuormita muiden työttömien tapaan kuntien julkisia palveluita perusterveydenhuollon, sillä he ovat Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön tuottaman opiskelijaterveydenhuollon piirissä. (Taulukko 12). Suurin osa työssäkäyvistä sijaitsee kuntien keskustaajamissa, painottuen eniten keskustaan. Turun kaupunkiseudulla työlliset ovat sijoittuneet hyvin samankaltaisesti kuin yli 50-vuotiaat ja väestö keskimäärin. Suurimmista taajamista painottuvat niiden kuntien keskustaajamat, joissa koko kunnassa on taulukon 12 mukaan yli 10 000 työllistä, eli Kaarina, Raisio, Salo ja Turku. Alueellisesti tarkasteltuna työssäkäyvät asukkaat ovat sijoittuneet muun väestön sijoittumista mukaillen (Liite 6). Kuva 22. Terveydenhuollon palveluiden sijoittuminen suhteessa 50 vuotta täyttäneeseen väestöön. Indeksikartta Turun kaupunkiseudusta. Koko Varsinais-Suomea kuvaavassa kartassa yli 50-vuotiaiden absoluuttinen lukumäärä ilmoitetaan 1 km x 1 km tilastoruuduilla, Turun kaupunkiseudun indeksikartassa tilastoruudut ovat 500 m x 500 m. 51 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Alueella asuvan työllisen työvoiman määrä Töllisyysaste, % Alueella asuvan työllisen työvoiman määrä Töllisyysaste, % Aura 1 756 74,6 Paimio 4 615 74,9 Kaarina 13 975 73,5 Parainen 6 425 74,1 Kemiönsaari 2 592 69,7 Pyhäranta 879 73,5 Koski Tl 914 72,8 Pöytyä 3 398 71,5 Kustavi 307 62,4 Raisio 10 075 68,9 Laitila 3 561 73,6 Rusko 2 768 77,3 Lieto 8 538 76,6 Salo 20 122 64,9 Loimaa 6 337 69 Sauvo 1 260 71,7 Marttila 800 71,7 Somero 3 331 68,1 Masku 4 424 78 Taivassalo 632 71,7 Mynämäki 3 223 71,8 Turku 76 830 63,4 Naantali 7 875 71 Uusikaupunki 6 301 70,8 Nousiainen 2 137 75,1 Vehmaa 945 73,3 Oripää 541 73,7 Lähde: Tilastokeskus, PX-Web-tietokanta Taulukko 12. Kunnittainen vuoden 2016 työllisyysaste ja työllisen työvoiman lukumäärä. KYSYNNÄN JA TARJONNAN SUHDE ERI ALUEILLA Perusterveydenhuollon kapasiteetin, joka muodostuu perusterveydenhuollon toimipisteiden avosairaanhoidon vastaanottotyöhön allokoiduista lääkäriresursseista, suhde toimipisteen lähellä sijaitsevaan väestöön voi paljastaa palvelutarjonnassa katvealueita tai mahdollisesti ylikapasiteettia joillakin alueilla. Palveluverkon katvealueiden, ja yhtäläisesti myös ylikapasiteetin, tunnistaminen on keskeinen osa palveluverkon tehokkuuden arviointia. Nykytilan tarkastelun ohella analyysia voi käyttää pohjana suunniteltaessa palveluiden uudelleenresursointia. Kuva 23 kuvastaa 2SFCA-menetelmällä laskettua lääkäreiden ja asukkaiden välistä suhdetta siten, että tummien alueiden läheisyydessä lääkäreitä on suhteessa väestöön enemmän kuin vaaleiden alueiden läheisyydessä. Toisin sanoen tummilla alueilla niin sanottu provider-to-population -suhde on korkeampi, eli yhtä lääkäriä kohden on vähemmän asukkaita. Kuvan 23 kartasta voidaan siis karkeasti arvioida julkisen perusterveydenhuollon yli- ja alitarjonta-alueiden alueellista esiintymistä. Analyysin perusteella isoimpien kaupunkikeskusten alueella provider-to-population -suhde on maakunnan keskitasoa. Esimerkiksi Turun ja Raision keskusta-alueella on 4,5 5,5 lääkäriä 10 000 asukasta kohden. Sen sijaa Loimaan, Kaarinan, Salon, Someron, Uudenkaupungin ja Laitilan keskusta-alueilla vastaava lääkäri-asukas-suhde on 5,5 7,5. (Kuva 23). Suurimmat vaihtelut palvelutarjonnan ja -kysynnän välillä ovatkin pienemmissä taajamissa ja haja-asutusalueilla. Maakunnan keskitasoa suurempi tarjonnan ja kysynnän suhde on Salon, Someron, Loimaan, Kemiönsaaren ja Uudenkaupungin keskustaajamia ympäröivillä haja-asutusalueilla. Tämän lisäksi myös Taivassalon taajamassa on suhteellisesti enemmän tarjontaa. Taajamien reuna-alueiden ja niiden lähialueiden suurempaan lääkäri-asukas-suhdetta osaltaan selittää palveluntarjonnan keskittyminen kaupunkien keskustoihin. Analyysi ottaa huomioon kaikki lääkäriresurssit 20 kilometrin säteellä. Tällöin keskustoja ympäröivillä pienemmän asukastiheyden, ja siten pienemmän kysynnän, alueilla lasketaan mukaan myös kaupungin keskustan lääkäritarjonta. Keskustoissa taas suurempi kysyntä kompensoi mahdollista suurempaa tarjontaa, jolloin lääkäri-asukas-suhde ei ole niin korkea kuin keskustan ympärillä olevilla alueilla. Laajimmat alitarjonta-alueet ovat keskittyneet Turun keskustaajaman ympäristöön Sauvon, Paraisten Älönsaaren, Naantalin, Ruskon ja Paimion alueelle. Tämän lisäksi perusterveydenhuollon avosairaanhoidon lääkäripalveluiden katvealueita on Salon ja Someron itäosissa, Koski Tl:n alueella, Loimaan pohjoisosissa, Mynämäellä, Nousiaisten pohjoisosissa sekä Pyhärannan pohjois- sekä luoteisosissa. Nämä alueet ovat kuitenkin väestötiheydeltään pienempiä. Eri alueiden väliset kysynnän ja tarjonnan suhteiden erot heijastuvat myös toimipistekohtaiseen tarkasteluun. Tarkasteltaessa kunkin perusterveydenhuollon toimipisteen SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 52

Kuva 23. Perusterveydenhuollon palveluiden kysynnän ja tarjonnan suhde. Kuvaa kunkin alueen avosairaanhoidon vastaanottotyöhön allokoitujen lääkäriresurssien määrää 10 000 asukasta kohden. Analyysissä sekä asukasluvut, että lääkäriresurssit ovat laskettu 20 kilometrin tieverkkoetäisyyksillä. avosairaanhoidon vastaanottotyöhön allokoitujen lääkäriresurssien suhdetta niiden asukkaiden lukumäärään, joille kyseinen toimipiste on matka-ajallisesti helpoiten saavutettavissa, voidaan havaita suuriakin eroja toimipisteiden välillä (Liite 7). On kuitenkin kiinnitettävä huomiota siihen, että tilanne on hypoteettinen, eivätkä saadut kysynnän ja tarjonnan suhteet välttämättä kuvasta todellista vuoden 2017 tilannetta. Tarkastelussa kullekin toimipisteelle allokoitunut väestö perustuu terveysasemien saavutettavuuteen, kun todellisuudessa terveysasemilla hoidettava väestö voi pohjautua esimerkiksi väestövastuujärjestelmään. Näin ollen saavutettavuuden perusteella laskettu väestö voi erota suurestikin kunkin terveyskeskuksen todellisesta asukaspohjasta. Kyseinen tilanne antaakin kuvan siitä, miten kysyntä voisi muodostua kun siirrytään maakuntajohtoiseen järjestämiseen. Tuolloin nykyiset kuntarajat tai väestövastuujärjestelmät eivät enää vaikuta siihen mille terveysasemalle asukas ohjataan. Sijainnin ja saavutettavuuden lisäksi asukkaiden valintoihin tulevassa maakunnassa vaikuttavat kuitenkin myös muut asiat. Niitä käsitellään tarkemmin valinnanvapautta tarkastelevassa kohdassa. Terveysasemien tiedot vaihtelevat Turun Mäntymäen terveysaseman 8,9 lääkäristä / 10 000 asukasta kohden Loimaan Mellilän sosiaali- ja terveysaseman nollaan lääkäriin. Mellilässä lääkäri ei käy ollenkaan vaan perusterveydenhuollon palveluita tuotetaan kerran viikossa järjestettävänä hoitajan vastaanottona. Mikäli Mellilää ei huomioida, vähiten lääkäreitä suhteessa toimipisteeseen allokoituviin asukkaisiin on Naantalin Merimaskun ja Uudenkaupungin Kalannin terveysasemilla sekä Turun Mullintien lähipalvelupisteissä. Merimaskun, Kalannin, Mullintien toimipisteiden jälkeen vähiten lääkäreitä suhteessa kysyntään oli Naantalin Velkuan terveysasemalla, Ruskon Vahdon terveysasemalla, Turun Maarian lähipalvelupisteessä sekä Kaarinan Littoisten terveysasemalla. Vastaanottotyöhön allokoituja lääkäriresursseja näillä terveysasemilla oli kymmentätuhatta asukasta kohden yhdestä kahteen (Liite 7). Valtaosa näistä toimipisteistä on sekä asukasmäärällisesti että lääkäriresurssien mukaan melko pieniä, alle yhden lääkärin ja 3 000 asukkaan terveysasemia. Sen sijaan Littoinen on lähin toimipiste lähes 8 000 asukkaalle, Maaria yli 10 000 asukkaalle ja Mullintie 25 000 53 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

asukkaalle. Saavutettavuudeltaan Littoisten terveysasema ei kuitenkaan ole niin keskeinen (ks. seuraava luku). Asukkaista muodostuvaan kysyntään nähden (yli)tarjontaa on eniten Turun Mäntymäen terveysasemalla, Salon pääterveysasemalla sekä Riihikosken pääterveysasemalla. Turun Mäntymäen terveysasemalla (sisältää 1. ja 2. toiminatayksikön sekä ruotsinkielisen terveysaseman) ja Salon pääterveysasemalla oli noin 8,9 lääkäriä 10 000 asukasta kohden ja Riihikosken pääterveysasemalla 8,8 lääkäriä 10 000 asukasta kohden. Kemiönsaaren pääterveysasemalla, Kustavin terveysasemalla, Loimaan pääterveysasemalla, Liedon pääterveysasemalla sekä Someron terveyskeskuksessa lääkäreitä oli 7 8,4 / 10 000 asukasta. Suurimman lääkäri-asukas-suhteen omaavat terveysasemat vaihtelevat asukasmäärältään Kustavin 900 asukkaasta Mäntymäen 29 000 asukkaaseen. Salon pääterveysaseman ja Mäntymäen terveysaseman osalta on kuitenkin huomattava, että toimipisteet sijaitsevat sairaaloiden yhteydessä. Sairaaloiden tai yksityisten palveluiden vaikutusta ei tarkastelussa oteta huomioon. OPTIMOINTI Nykyisen vuoden 2017 palveluverkon analysoinnin ja saavutettavuustarkasteluiden lisäksi lisätietoa palveluverkosta ja sen tehokkuudesta tuo niin sanottu saavutettavuusperusteinen optimointi. Kyse on siis palveluverkon optimoinnista suhteessa väestöön ja saavutettavuuteen. Palveluverkon saavutettavuuden tarkastelu toteutettiin ensin nykyiselle perusterveydenhuollon palveluverkolle nykytilanteen kartoittamiseksi (Kuva 18). Täten tiedetään nykyisen palveluverkon osalta väestön kumulatiivinen saavutettavuus (Kuvio 2) sekä kunkin toimipisteen osalta niiden asukkaiden lukumäärä, joille kyseinen toimipiste on matka-ajallisesti nopeimmin saavutettavissa (Liite 4). Nykytilanteen kartoittamisen jälkeen toimipisteiden määrää vähitellen vähennettiin siten, että palveluverkon saavutettavuus heikkeni mahdollisimman vähän. Käytetty menetelmä poistaa siis ne toimipisteet joilla on vähiten vaikutusta koko palveluverkon saavutettavuuteen. Niin sanottu palveluverkkoskenaario luotiin ensin 55 toimipisteelle, jonka jälkeen toimipisteitä vähennettiin aina viisi kerrallaan, kunnes päästiin kymmeneen saavutettavuuden näkökulmasta keskeisimpään toimipisteeseen (Kuva 24; Liite 4). Analyysien ja aineistojen teknillisistä syistä johtuen kaikkia aineistona olleita väestöpisteitä ei ole huomioitu lopputuloksissa. Näin ollen toimipisteisiin allokoitujen asukkaiden lukumäärä ei täysin vastaa Varsinais-Suomen vuoden 2015 asukaslukua (ks. kappale 1.4). Palveluverkon saavutettavuuden näkökulmasta keskeisimpiä toimipisteitä ovat Turun Keskustan terveysasema, Raision terveyskeskus, Kaarinan pääterveysasema, Salon Läntinen terveysasema, Uudenkaupungin pääterveysasema, Auran terveysasema, Loimaan pääterveysasema, Paimion pääterveysasema, Someron terveyskeskus ja Kemiönsaaren pääterveysasema (Kuva 24). Kyseiset toimipisteet Raision terveyskeskusta lukuun ottamatta olivat mukana kaikissa palveluverkkoskenaarioissa. Näistä Turun Keskustan terveysasema oli kaikissa palveluverkkoskenaarioissa, mukaan lukien nykyinen palveluverkko, toimipiste johon allokoitui eniten asukkaita (Liite 4). Tätä selittää keskeinen sijainti Turun ruutukaava-alueella. Väestön saavutettavuuden kannalta vähemmän kriittisiksi osoittautuivat Kaarinan Littoisten, Naantalin Velkuan ja Paraisten Iniön terveysasemat. Nykyisessä palveluverkossa Velkuan terveysasema on lähin perusterveydenhuollon toimipiste noin 500 henkilölle, Iniön terveysasema noin 230 henkilölle ja Littoisten terveysasema noin 7 860 henkilölle. 50 toimipisteen palveluverkkoskenaariosta poistuivat lisäksi Houtskarin, Kustavin, Mellilän, Tarvasjoen ja Hirvikosken terveysasemat (Kuva 24). Verrattuna lääkäriresursseihin Mellilän terveysasemalla lääkäri ei käy lainkaan ja hoitaja yhtenä päivänä viikossa. Myös Velkuan, Iniön, Houtskarin ja Kustavin terveysasemilla lääkäri ei ole paikalla jokaisena arkipäivänä. Mellilän ja Velkuan terveysasemilla ei ole myöskään hoitajan vastaanottoa kaikkina arkipäivinä. Saavutettavuuden kannalta vähemmän kriittiset toimipisteet ovatkin Littoisten terveysasemaa lukuun ottamatta melko pieniä: Kyseisiin toimipisteisiin allokoituu keskimäärin alle 2 000 asukasta. Tämän lisäksi myös lääkäriresursseja on vähemmän ja aukioloajat suppeampia kuin Varsinais-Suomen terveysasemissa keskimäärin. Kun toimipisteitä vähennetään eri palveluverkkoskenaarioissa, kasvattaa se kuhunkin toimipisteeseen allokoituvaa kysyntää, eli asukasmäärää. Esimerkiksi Turun Keskustan terveysasemalle allokoituu nykyisellä palveluverkolla 56 600 asukasta, kun taas 25 toimipisteen palveluverkkoskenaariossa Keskustan terveysasema on lähin toimipiste lähes 109 000 Varsinais-Suomen asukkaalle. Myös Salon Läntisen terveysaseman kohdalla nykyisen palveluverkon asukasmäärä (20 200) yli kaksinkertaistuu valittujen toimipisteiden määrän puolittuessa 25 toimipisteeseen. Huomionarvoista on Turun Maarian ja Mullintien lähipalvelupisteiden mukana olo pienemmissä palveluverkkoskenaarioissa. Kyseessä ovat Turun Keskustan terveysaseman ja Runosmäen terveysaseman sivutoimipisteet, jotka ovat kuitenkin julkisen perusterveydenhuollon saavutettavuuden näkökulmasta Varsinais-Suomen keskeisimpiä. Maarian lähipalvelupiste on matka-ajallisesti lähin perusterveydenhuollon toimipiste yli 10 000 asukkaalle ja Mullintien lähipalvelupiste jopa yli 25 000 asukkaalle (Liite 4). Kyseisten toimipisteiden nykyinen kapasiteetti ei kykenekään vastaamaan edes nykyiseen kysyntään (Liite 7). Mikäli toimipisteitä vähennettäisiin 45:een saavutettavuudeltaan optimaalisimpaan, kasvaisi kysyntä Mullin lähipalvelupisteessä 10 000 asukkaalla. Näin ollen toimipisteitä vähennettäessä tulisivat melko nopeasti vastaan kysymykset resurssien kohdentamisesta ja uudelleenjärjestämisestä. Henkilöresurssien ohella esimerkiksi kiinteistöihin liittyvät rajoitukset voivat tulla esteeksi lisätä joidenkin toimipisteiden kapasiteettia. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 54

Toimipistekohtaisten tietojen ohella analyysi antaa kuva siitä, miten palveluiden kokonaissaavutettavuus heikkenee toimipisteitä vähennettäessä. Tällöin tuloksia tulkitessa on muistattava että, tulokset kuvaavat saavutettavuuden mukaan optimaalisesti sijoittuneiden toimipisteiden mukaisia palveluverkkoskenaarioita. Mikäli esimerkiksi 45 toimipisteen skenaariosta vaihdettaisiin jokin valituista toimipisteistä vaikka Salon pääterveysasemaksi, heikentyisi palveluiden saavutettavuus ilmoitetusta. Koko Varsinais-Suomen väestön perusterveydenhuollon palveluiden saavutettavuuden näkökulmasta kumulatiivinen, henkilöauton tai taksin käyttöön perustuva saavutettavuus heikkenee eri palveluverkkoskenaarioissa aluksi suhteellisen hitaasti. Vähennettäessä toimipisteitä nykyisestä 58:sta 40:een vähenee 20 minuutin etäisyydellä oleva väestö noin 0,7 prosenttiyksikköä. Se tarkoittaisi sitä, että noin 3 300 Varsinais-Suomen asukkaalla matka-aika lähimpään terveyskeskukseen kasvaisi alle 20 minuutista yli 20 minuuttiin. Kuitenkin kumulatiivisen saavutettavuuden heikkeneminen on sitä voimakkaampaa mitä vähemmän toimipisteitä palveluverkkoskenaarioissa on. Esimerkiksi 20 toimipisteen ja 10 toimipisteen välillä alle 20 minuutin matka-ajan sisällä oleva väestö vähenee 93,67 %:sta 89,12 %:iin. Asukasmäärässä ero on yli 21 000 asukasta. (Kuvio 4, Liite 3). Karkeasti voidaankin päätellä, että nykyisestä palveluverkosta olisi mahdollista poistaa joitakin toimipisteitä ilman merkittävää yleisen saavutettavuuden heikkenemistä. Kuitenkin mitä enemmän toimipisteitä poistettaisiin, sen voimakkaampi vaikutus sillä olisi palveluiden saavutettavuuteen. 55 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Kuva 24. Saavutettavuuden perusteella optimoidut palveluverkkoskenaariot 10, 20, 30, 40 ja 50 valitun toimipisteen mukaan. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 56

100 90 80 % väestöstä 70 60 50 40 30 20 Nykyiset toimipisteet 50 toimipistettä 40 toimipistettä 30 toimipistettä 20 toimipistettä 10 toimipistettä 10 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 matka-aika (min) Kuvio 4. Väestön kumulatiivinen terveyspalveluiden saavutettavuus eri palveluverkkoskenaarioilla. KYSYNNÄN MUUTOKSET VÄESTÖENNUSTEEN MUKAAN Sote-uudistuksen taustalla on pyrkimys kyetä hillitsemään sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kasvua. Menojen kasvun taustalla on väestönmuutos, ennen kaikkea väestön ikääntyminen. Tämä lisää merkittävästi sote-palveluiden kysyntää, sillä vanhemmilla ikäluokilla palveluiden tarve on moninkertaista nuorempaan väestöön verrattuna. Tämä näkyy esimerkiksi perusterveydenhuollon avosairaanhoidon sekä somaattisen erikoissairaanhoidon käyntimäärissä (Taulukko 11). Väestön ikääntymisen vaikutukset palvelujen tarpeeseen ovat nähtävissä myös THL:n sairastavuusindeksin taustalla olevien sairausryhmien ikäluokittaisessa tarkastelussa (Liite 2). Esimerkiksi somaattisen erikoissairaanhoidon hoitojaksojen ja hoitopäivien määrällä mitattuna suurimpien yksittäisten sairausryhmien kasvainten, verenkiertosairauksien sekä vammojen ja myrkytysten (Järvelin, Heino, Mahkonen & Rasilainen 2017) sairastumis- ja loukkaantumisriski kasvaa voimakkaasti ikääntymisen myötä. Esimerkiksi 35 44-vuotista 0,14 prosenttia saa vuosittain syövän, kun 65 74-vuotiailla vastaava luku on 1,47 prosenttia. Sepelvaltimotautikohtauksia saa vastaavasti 35 44-vuotiaista 0,03 prosenttia väestöstä, kun yli 75 vuotiaista siihen sairastuu yli 1,9 prosenttia. Onkin ennakoitu, että väestönmuutoksen myötä terveyskeskusten avohoitokäyntien määrä kasvaa 11 % ja erikoisairaanhoidon 13 % vuoteen 2030 mennessä, mikäli asiointi säilyisi samanlaisena kuin nykyisin. Varsinais-Suomessa muutos olisi koko maan keskiarvon kaltainen, kun taas muissa maakunnissa avokäyntien suhteellinen muutos vaihtelee Uudenmaan 20 % lisääntymisen ja Kainuun muutaman prosentin vähenemisen välillä. (Rehunen, Reissell, Honkatukia, Tiitu & Pekurinen 2016). Tämä tulee näkymään tarpeena joko tehostaa toimintaa, lisätä resursseja tai muuttaa käytänteitä. Palveluverkon näkökulmasta onkin hyvin tärkeää tietää mihin tuleva kysyntä suuntautuu, jotta palveluverkkoa kyetään kehittämään tulevat kehityssuunnat huomioiden. Tilastokeskuksen laskemat väestöennusteet antavat kuntakohtaista tietoa asukkaiden sijoittumisen ja ikärakenteen muutoksista. Palveluverkkoa kehittäessä olisi kuitenkin tarve myös tarkemmalle väestön sijoittumista kuvaavalle tiedolle. Yleisesti väestökehitys vaikuttaa seuraavan kaupungistumisen trendiä. Suuri osa väestönkasvusta tulee keskittymään jo nykyään kasvaviin kaupunkeihin ja niiden kehysalueille. Maaseudun paikalliskeskukset taas ovat muuttotappioaluetta. Samalla myös väestön ikärakenne muuttuu. Väestötappioalueilla väestön keski-ikä tullee nousemaan vanhempiin ikäluokkiin painottuvat ikärakenteen seurauksena. Varsinais-Suomessa tämä tulee tarkoittamaan väestönkasvun keskittymistä Turun seutukuntaan samalla kun Salon, Vakka-Suomen, Loimaan ja Turunmaan seutukunnissa väestö tulee vähenemään. (Rehunen, Reissell, Honkatukia, Tiitu & Pekurinen 2016). Eri alueiden tulevasta väestökehityksestä suuntaa antaa SY- KE:n luoma alueellinen väestökehitysennuste (Kuva 25). Se kuvaa tulevaa väestökehitystä pohjautuen aiempien vuosien tilastotietoihin ja trendeihin. Se ei kuitenkaan ota huomioon uudisrakentamisesta ja muista paikallisista yhdyskuntarakenteen muutoksista aiheutuvia väestön uudelleen sijoit- 57 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

tumisia. Kuitenkin yleispiirteisiä suuntauksia siitä pystyy havaitsemaan. Sen mukaan Varsinais-Suomen väestönkasvu tulee keskittymään erityisesti kaupunkialueille ja taajamiin. Myös haja-asutusalueilla erityisesti taajamien reunustat ovat väestönkasvun alueita. Suurin osa haja-asutusalueiden väestönkasvusta on keskittynyt Turun keskustaajaman ympäristöön levittäytyen 8-tien, 9-tien ja 1-tien suuntaan. Kasvua on myös Paraisten ja Naantalin suunnalla. 10 prosenttia. Suurin kasvu keskittyy 10-tien varteen sekä Hirvensaloon, Satavaan ja Kakskertaan. Analyysi ei ole kuitenkaan huomioinut Linnakaupungin ja Skanssin alueen uudisrakentamista. Pelkästään Linnakaupunkiin kuuluvaan Kirstinpuistoon suunnitellaan asuntoja 10 000 13 000 (Antti Pirhonen 2017) ja Skanssiin 8 000 asukkaalle. Kansalliset väestörakenteen kehityslinjat maaseutujen paikalliskeskusten väkiluvun vähenemisestä ovat havaittavissa myös Varsinais-Suomessa. Esimerkiksi Salon Perniössä, Kemiönsaaren Taalintehtaalla, Paraisten Nauvossa ja Turun Maariassa asukasmäärä vähenee yli 10 prosentilla vuoteen 2030 mennessä. Ennuste arvioi asukasmäärän isompien kaupunkien keskustaajamissa kuten Salossa, Somerolla ja Uudessakaupungissa. Sen sijaan Turun kaupunkiseudulla asukasmäärän ennakoidaan kasvavan lähes kaikkialla yli Kuva 25. Haja-asutusalueen ennakoitu väestökehitys (vasen) sekä taajamien asukasmäärän suhteellinen muutos (oikea) 2015 2030. Indeksikartta taajamien asukasmäärän suhteellisesta muutoksesta ja isoimmista uusista väestökeskittymistä Turun kaupunkiseudulta. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 58

4.5 TERVEYSPALVELUIDEN VALINNANVAPAUSMAHDOLLISUUDET Sote-uudistuksen yhtenä keskeisenä osana tulee oletettavasti olemaan asukkaiden valinnanvapausmahdollisuuksien lisääminen. Tämän voidaan olettaa vaikuttavan sekä yksityisten, että julkisten terveydenhuollon palvelujen ja palveluverkon muodostumiseen uudistuksen jälkeen. Tämän selvityksen kirjoittamisen aikoihin ei kuitenkaan ole tarkkaa kuva siitä, mitkä ovat ne keinot, joilla valinnanvapauden lisäämiseen pyritään. Valinnanvapausmahdollisuuksien alueellinen tarkastelu pohjautuukin olettamukseen, että myös yksityisillä toimijoilla on nykyistä laajempi mahdollisuus tuottaa valinnanvapauteen kuuluvia palveluita. Tarkastelussa tällaisiksi palveluiksi määriteltiin lääkäripalvelut ja hammaslääkäripalvelut. Julkisten palveluiden suhteen oletettiin, että kaikki nykyiset sairaalat, terveyskeskukset, terveysasemat ja lähipalvelupisteet jatkavat toimintaansa myös uudistuksen jälkeen. Nykyisiä yksityisiä lääkäripalveluita tuottavia toimipisteitä rajattiin siten, että mukana on vain ne toimipisteet, jotka tuottavat sekä yleis- että erikoislääkäripalveluita. Tällöin esimerkiksi optikkoliikkeissä tarjottava silmälääkäripalvelu ei ole mukana tarkastelussa. Tulosten tulkinnassa on kuitenkin huomioitava, että tarkastelussa kukin toimipiste luettiin omaksi palveluntarjoajakseen. Tällöin ei huomioitu esimerkiksi sitä, että sote-keskus -mallissa julkisella puolella ja isompien yksityisten terveydenhuoltoalan organisaatioiden alla useampi toimipiste voi kuulua samaan sote-keskukseen. Näin ollen erilliset toimipisteet eivät välttämättä lisää tuottajien välistä valinnanvapautta. On myös huomioitava, että tarkastelu kuvastaa valinnanvapauden esiintymistä pohjautuen nykyiseen vuoden 2017 palveluverkkoon. Tilanne ei ole staattinen, vaan se voi muuttua jokaisen uuden tai lakkautettavan toimipisteen myötä. Mikäli valinnanvapaus toteutuu esimerkiksi sote-keskus- tai palveluseteli-mallilla, on asukkailla mahdollisuus valita joko suoraan tai esimerkiksi jonkin palvelutarpeen arviointimenettelyn jälkeen mikä tahansa palveluntuottajaksi hyväksytty palvelua tarjoava toimipiste. Varsinais-Suomessa tämä voi tarkoittaa esimerkiksi sitä, että Pyhärannassa asuva henkilö voi halutessaan käydä hammaslääkärissä Paimiossa. Toimipisteen valintaan voi vaikuttaa esimerkiksi tutulta saama suositus, palveluntarjoajan yleinen maine, vastaanotolle pääsyn nopeus, palvelutarjonta tai ennestään tuttu lääkäri. Kuitenkin yleisesti ottaen kynnys valita jokin tietty toimipiste kasvaa etäisyyden kasvaessa. Eri ihmisille niin sanottu kynnysetäisyys, eli maksimietäisyys jonka sisällä palveluiden on oltava ilman että palvelunsaannin vaiva kasvaa kohtuuttomasti, vaihtelee. Esimerkiksi ikääntyneellä henkilöllä voi kynnysetäisyys tulla paljon nopeammin vastaan kuin nuorella tai keski-ikäisellä oman auton omistavalla henkilöllä. Lääkäripalveluiden valinnanvapausmahdollisuuksien todellinen toteuma riippuukin siitä, kuinka monta toimipistettä sijaitsee oman kynnystäisyyden sisällä. Mikäli kynnysetäisyyden sisällä toimipisteitä on vain yksi, ei ihmisellä käytännössä ole mahdollisuutta valita eri toimipisteistä, vaikka periaatteellinen oikeus siihen olisikin. Näin ollen valinnanvapauden voidaan nähdä toteutuvan vain niillä henkilöillä, joilla on vähintään kaksi toimipistettä oman kynnysetäisyyden sisällä. Mitä enemmän toimipisteitä kynnysetäisyyden sisällä on, sen paremmat valinnanvapausmahdollisuudet henkilöillä on. Selvityksessä lääkäripalveluiden ja hammaslääkäripalveluiden valinnanvapauden alueellista toteutumaa kuvataan kahden kynnysetäisyyden avulla, 5 kilometrin ja 10 kilometrin (Kuva 26 ja Kuva 27). Lääkäripalveluissa eri kynnysetäisyydet antavat hyvin erilaisen kuvan valinnanvapauden alueellisesta esiintymisestä. Kymmenen kilometrin kynnysetäisyydellä valinnanvapausmahdollisuus on noin 77 prosentilla Varsinais-Suomen väestöstä. Käyntimäärällisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluita enemmän käyttävistä yli 50- ja yli 65 vuotiaista noin 74 prosentilla väestöstä on mahdollisuus valita vähintään kahden toimipisteen välillä. Mikäli kynnysetäisyys on viisi kilometriä, toteutuu valinnanvapaus käytännössä 62 prosentilla väestöstä. Laajimmat valinnanvapausmahdollisuudet ovat Turun ympäristössä sekä Salon keskustaajamassa. Näiden lisäksi 10 kilometrin kynnysetäisyydellä laskettuna valinnanvapaus toteutuu osassa Uuttakaupunkia, Laitilaa, Loimaata, Someroa, Paraisia, Paimiota, Marttilaa, Auraa ja Pöytyää. Kuitenkin Marttilassa, Aurassa ja Pöytyässä on mahdollisuus valita vain eri julkisten toimipisteiden väliltä. Viiden kilometrin kynnysetäisyydellä valinnanvapautta esiintyy vain seuduilla, joissa on julkisten toimipisteiden lisäksi vähintään yksi yksityinen toimipiste. Alueilla, joilla 10 kilometrin kynnysetäisyydellä laskettaessa valinnanvapaus ei todellisuudessa toteudu, asuu noin 21 prosenttia Varsinais-Suomen väestöstä (Taulukko 12). Tämä kattaa suurimman osan haja-asutusalueesta sekä varsinkin pienempiä taajamia. Esimerkiksi 10 kilometrin kynnysetäisyydellä valinnanvapaus ei toteudu missään osassa Kustavia, Vehmaata, Mynämäkeä, Oripäätä, Koski Tl:ä, Sauvoa tai Kemiönsaarta. Näiden lisäksi Nousiaisissa, Aurassa ja Marttilassa valinnanvapaus toteutuu vain hyvin pienellä alueella. Valinnanvapauden esiintymisen ohella analyysi paljastaa palveluverkon kattavuudessa katvealueita. Esimerkiksi Laitilassa, Mynämäellä, Loimaalla, Somerossa ja saaristossa on alueita joilla kymmenen kilometrin kynnysetäisyydellä ei ole yhtään toimipistettä. Viiden kilometrin kynnysetäisyyden huomattavasti pienempi asiointialue aiheuttaa sen, että valtaosa Varsinais-Suomea on kokonaan palveluverkon ulottumattomissa. 59 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Kuva 26. Lääkäripalveluiden valinnanvapauden alueellinen toteutuminen. Toimipisteet huomioitu 10 kilometrin (vasen) ja 5 kilometrin (oikea) linnuntie-etäisyyden säteellä kuvaten asukkaiden erilaisia kynnysetäisyyksiä. Ei valinnanvapautta alueilla vain yksi toimipiste on kynnysetäisyyden säteellä. Heikon valinnanvapauden alueilla kaksi toimipistettä on kynnysetäisyyden säteellä. Verrattaessa valinnanvapauden alueellisia eroja väestön sijoittumiseen, on noin 79 prosentilla Varsinais-Suomen väestöstä mahdollisuus valita vähintään kahden lääkäripalveluita tuottavan toimipisteen väliltä, mikäli toimipiste saa olla enimmillään 10 kilometrin etäisyydellä (Taulukko 13). Kynnysetäisyyden ollessa viisi kilometriä, on valinnanvapausmahdollisuus ainoastaan noin 63 prosentilla väestöstä. Keskimääräistä useammin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluita käyttävistä yli 50-vuotiasta valinnanvapausmahdollisuus toteutuu noin 76 prosentilla 10 kilometrin ja 62 prosentilla viiden kilometrin kynnysetäisyydellä. Heillä valinnanvapauden kattavuus on siis koko väestöä heikompaa. Yli 65-vuotiaista valinnanvapaus toteutuu viiden kilometrin kynnysetäisyydellä suuremmalla osalla kuin koko väestöllä keskimäärin. Sen sijaan 10 kilometrin kynnysetäisyydellä tarkasteltuna yli 65-vuotiaissa osuus on pienempi viitaten siihen, että yli 65-vuotiaat asuvat joko melko lähellä palveluita tai kauempana haja-asutusalueilla. Koska väestö tulee sijoittumaan yhä enenevissä määrin kasvaville kaupunkiseuduille, joilla jo tällä hetkellä on kattava palvelutarjonta, kasvaa nykyisen palveluverkon valinnanvapausmahdollisuuksien kattavuus hivenen vuoden 2030 ennusteväestöllä laskettuna. Hammaslääkäripalvelujen osalta valinnanvapaus toteutuu vähän laajemmalla alueella kuin muissa lääkäripalveluissa. Valinnanvapauden alueellinen sijoittuminen mukailee kuitenkin melko hyvin lääkäripalveluiden sijoittumista. Selvästi laajin valinnanvapausmahdollisuus on maakuntakeskuksessa ja sen lähialueilla. Toisin kuin lääkäripalveluissa, kyseinen alue laajenee enemmän Paimion, Paraisten ja Mynämäen suuntaan (Kuva 27). Lisäksi myös Aurassa, Koski Tl:ssä ja Pöytyässä on hammaslääkäripalveluissa mahdollisuus valita yksityisen ja julkisen tuottajan välillä. Saaristossa sen sijaan palveluverkon kattavuus on lääkäripalveluita heikompaa. Huomionarvoista kuitenkin on, että myös lääkäripalveluissa palveluverkko saaristossa on täysin riippuvainen julkisista toimipisteistä. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 60

2015 2030 % koko väestöstä % yli 50- vuotiaista % yli 65- vuotiaista 5 km etäisyydellä 62,6 62,1 64,9 10 km etäisyydellä 79,1 76,2 76,7 5 km etäisyydellä 63,9 64 66,6 10 km etäisyydellä 80,7 78,3 79 Taulukko 13. Osuudet asukkaista joilla on mahdollisuus valita kahdesta tai useammasta lääkäripalveluita tuottavasta toimipisteestä 5 kilometrin ja 10 kilometrin säteellä vuoden 2015 väestöstä ja vuoden 2030 ennusteväestöstä. Kuva 27. Hammaslääkäripalveluiden valinnanvapauden alueellinen toteutuminen. Toimipisteet huomioitu 10 kilometrin (vasen) ja 5 kilometrin (oikea) linnuntie-etäisyyden säteellä kuvaten asukkaiden erilaisia kynnysetäisyyksiä. Ei valinnanvapautta alueilla vain yksi toimipiste on kynnysetäisyyden säteellä. Heikon valinnanvapauden alueilla kaksi toimipistettä on kynnysetäisyyden säteellä. 61 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

5. JOHTOPÄÄTÖKSET Eri palvelualat sijoittuvat eri tavalla sen mukaan minkä tyylistä palvelua ne tarjoavat. Palvelut, joissa joko asiakas tai palveluntarjoaja joutuu liikkumaan, hyötyvät sijoittumisesta lähelle asiakkaita. Kotiin vietävien palveluiden, kuten kotihoidon ja kotisairaanhoidon, palveluntarjoajien kannattaa sijaita mahdollisimman keskeisellä paikalla asiakkaiden läheisyydessä, sillä sijainti vaikuttaa suoraan toimipisteen tehokkuuteen ja kustannuksiin. Lyhyet matkavälit eri asiakkaiden ja toimipisteen välillä mahdollistavat pidemmät asiakastapaamiset ja myös useamman asiakkaan yhtä hoitajaa kohden. Lyhyet matkat vähentävät esimerkiksi polttoaineista aiheutuvia kustannuksia. Päivätoiminta, sosiaalihuollon asiantuntijatoiminta sekä terveydenhuollon palvelut kuuluvat niihin palveluihin joissa asiakas liikkuu. Tällöin palvelu kannattaa sijoittaa lähelle asiakkaita, jotta palvelu tavoittaa mahdollisimman laajan väestön, ja jotta asiakkaille matkoista aiheutuva vaiva olisi mahdollisimman pieni. Laitoshoidon ja asumispalveluiden osalta keskeisellä sijainnilla ei ole niin paljon merkitystä, sillä palvelut eivät edellytä liikkumista. Asumispalveluissa sen sijaan korostuvat esimerkiksi viihtyisä ympäristö ja myös mahdolliset lähipalvelut, kuten kauppa ja alueella tarjottava virkistystoiminta (esim. kuntosalit tai uimahallit). Sijainnin merkitys lähellä asiakkaita voi korostua myös siksi, että asiakkaat voivat haluta pysyä tutussa ympäristössä esimerkiksi vanhan kotinsa lähellä. Varsinais-Suomen vuoden 2017 sosiaalihuollon palveluissa, osittain palvelualasta riippuen, on havaittavissa hyvin erilaiset sijoittumisen taustalla olevat tekijät yksityisten ja julkisten tuottajien välillä. Varsinkin asumispalveluissa julkisella puolella näkyy se, että kukin kunta, kuntayhtymä tai yhteistoiminta-alue on suunnitellut omat palvelunsa. Vaikka esimerkiksi ikääntyneiden palveluissa on havaittavissa niiden sijoittuminen samoille alueille kuin yli 75 vuotta täyttänyt väestö, eivät toimipisteet ole keskittyneet yhtä voimakkaasti suurille kaupunkiseuduille. Sen sijaan julkiset palvelut ovat hajautuneet myös pienempiin taajamiin joissa kohderyhmää ei yhtäläisesti ole. Tämä julkisten palveluiden hajautuminen on havaittavissa esimerkiksi vertaamalla kuinka monta kohderyhmän asukasta asuu palvelun lähellä. Esimerkiksi Kustavin ja Vehmaan taajamissa oli vuoden 2015 asukastiedoilla yksi ikääntyneille tarkoitettu tehostetun palveluasumisen asukaspaikka noin kolmea taajaman yli 75-vuotiasta kohden. Turun keskustaajamassa vastaavasti yli 75-vuotiaita asukkaita oli kahdeksankertaisesti (24) yhtä paikkaa kohden. Kunnittain tarkasteltuna voidaan havaita, että kaikki kunnat, joissa yhtä asukaspaikkaa kohden oli alle kymmenen yli 75-vuotiasta, ovat yli 75-vuotiaiden lukumäärällä katsottuna pieniä. Sen sijaan kunnat, joissa oli yli 26 yli 75-vuotiasta yhtä asukaspaikkaa kohden, ovat Nousiaista lukuun ottamatta Varsinais-Suomen väkirikkaimpia kuntia (Liite 8). Näin ollen asukaspaikkoja oli suhteellisesti enemmän niissä kunnissa joissa kysyntää oli vähemmän. Tämä lienee seurausta siitä, että myös pienemmillä kunnilla on ollut velvollisuus tarjota palveluita oman kuntansa asukkaille. Sen sijaan, että näihin kuntiin olisi tehty pienempiä yksiköitä, mahdollistavat isommat toimintayksiköt palveluiden tarjoamisen esimerkiksi niille kunnille joiden oma palveluntuotanto ei riitä vastaamaan kysyntään. Ikääntyneille kohdennettujen palvelujen osalta taustalla voi olla myös varautumista kunnan ikärakenteesta johtuvaan palvelutarpeen lisääntymiseen sekä palvelurakenteen muutokseen. Yksityisiä sosiaalipalveluita tuottavat toimipisteet taas seuraavat julkisia voimakkaammin asiakkaita ja valikoivat sijaintinsa sen mukaan missä asiakaskuntaa on riittävästi. Tämä kuitenkin vaihtelee palvelualoittain. Esimerkiksi asumispalveluissa yksityiset toimipisteet sijoittuvat usein keskustan ulkopuolisille alueille. Syynä voi olla se, että joilla tilaa on enemmän ja ympäristö on keskustaa viihtyisämpi. Osaltaan tähän voi vaikuttaa myös esimerkiksi maan hinta, joka on halvempaa taajamien reunamilla kuin keskustoissa. Varsinkin vaikeavammaisten ja ikääntyneiden palveluissa oli havaittavissa myös sijoittumista niin sanotusti luonnonkauniille paikoille, kuten esimerkiksi merenrantaan. Ilman tarkempaa tutkimusta ei ole mahdollista arvioida varmasti, kuinka tarkoituksellista se on esimerkiksi paikan markkinoinnin tai asiakkaiden houkuttelemisen näkökulmasta. Sen voidaan kuitenkin arvioida olevan tapa luoda viihtyisä ja vetovoimainen paikka asumispalveluiden tarpeessa oleville asiakkaille muuttaa. Kyseessä ovat kuitenkin yksityiset yritykset, jotka tarvitsevat asiakkaita toiminnan kustannusten kattamiseksi. Julkisesti tuotetuissa, ja siten rahoitetuissa, palveluissa ei samanlaista sijoittumishakuisuutta ollut havaittavissa, vaan suurin osa asumispalveluiden toimipisteistä sijaitsi taajamien keskustoissa tai niiden välittömässä läheisyydessä. Yksityisissä kotihoidon ja lasten ammatillisen perhehoidon palveluissa sijoittumiseen näytti vaikuttavan niiden erilainen luonne. Julkisesti kotihoidon palveluita tuotetaan esimerkiksi kunnantalon, terveysaseman tai muun jo olemassa olevan toimipisteen yhteydestä. Yksityisesti kotihoidon palveluita voidaan tuottaa esimerkiksi asuintalosta tai pienestä toimistosta käsin. Näin ollen yksityisten toimipisteiden sijoittuminen ei mukaillut muita palvelualoja. Niin sanottu asiakashakuisuus ja riittävän asiakaskunnan varmistaminen näkyy sosiaalihuollon palveluitakin selvemmin yksityisten terveydenhuollon palveluita tarjoavien yritysten sijoittumisessa. Kaikista lääkäripalveluita (pois lukien hammaslääkärit) tuottavista toimipisteistä puolet sijaitsee Turun kaupungin alueella, pääasiassa keskustan ruutukaava-alueella. Sekä yleis- että erikoislääkäripalveluita tuottavista toimipisteistä Turussa sijaitsevien osuus on pienempi, noin 32 prosenttia. Hammaslääkäripalveluissa vastaava osuus on 55 prosenttia. Sote-uudistukseen sisältyvä valinnanvapauslaki on herättänyt paljon keskustelua isoimpien kansallisten ja kansainvälisten yritysten yhä kasvavasta asemasta terveydenhuollon SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 62

palveluntuottajina. Yhtenä argumenttina on ollut, että ne valtaavat markkinatilaa eikä esimerkiksi pk-yrityksillä olisi siten mahdollisuutta tasavertaiseen kilpailuasetelmaan. Varsinais-Suomessa sekä yksityisistä yleis- että erikoislääkäripalveluita tuottavista toimipisteistä noin 58 prosenttia kuuluu kahdelle kansallisesti tunnetulle yritykselle, Mehiläinen Oy:lle ja Suomen Terveystalo Oy:lle. Muilla sekä yleisettä erikoislääkäripalveluita tuottavilla yrityksillä on vain yksi toimipiste. Varsinais-Suomessa näiden kahden yrityksen asema on vuoden 2016 marraskuusta noussut yritysostojen myötä. Suomen Terveystalo osti muun muassa Turussa toimipistettä pitävän Diacor terveyspalvelut Oy:n (Terveystalo 2016) ja Mehiläinen osti NEO terveys Oy:n ja siten Sairaala NEO:n Turun ja Salon toimipisteet (Mehiläinen 2017). Kyseisten yritysten toimipisteet ovat keskittyneet Turkuun (5), Saloon (2), Kaarinaan, Raisioon, Paimioon ja Lietoon. Käytännössä palvelut siis kattavat Turun kaupungin, Turun ympäryskuntien, Paimion ja Salon alueen. Näiden lisäksi Mehiläinen tuottaa myös Turun Pansion terveysaseman palvelut. Kyseisissä kunnissa asuu noin 70 prosenttia Varsinais-Suomen väestöstä. Valinnanvapauslain lausuntokierroksella sekä jälkeisessä keskustelussa nähtiin yhtenä mahdollisuutena se, että suuremmat yksityiset terveydenhuoltoalan yritykset olisivat voineet perustaa pienempiä sote-keskusten sivutoimipisteitä väestöltään pienempiin kuntiin ja taajamiin. Tämä olisi toiminut keinona sitouttaa alueen asiakkaat käyttämään heidän palveluitaan. Varsinais-Suomessa ei siitä ole ainakaan nykyisen palveluverkon perusteella viitteitä, sillä suurimmat terveysalan yritykset ovat sijoittuneet vain yli 10 000 asukkaan kuntiin. Valinnanvapauden myötä tilanne voi kuitenkin muuttua. Yksityisten terveydenhuoltoalan yritysten sijoittumista, ja sen taustalla olevia periaatteita tarkasteltaessa on kuitenkin huomioitava, että tarkastelu ei sisällä yksityisesti tuotettuja työterveydenhuollon palveluita. Työterveydenhuolto kattaa suuren osan työikäisen työssäkäyvän väestön perusterveydenhuollon palvelutarpeesta. Vaikka työterveydenhuolto ei varsinaisesti ole osa sote-uudistusta, on sillä kuitenkin vaikutusta varsinkin yksityisesti tuotettuihin palveluihin, heidän palvelustrategiaansa ja yleisesti kyseisen väestöryhmän palvelutarpeeseen. Lääkäripalveluiden lisäksi myös muissa yksityisissä terveydenhuollon palveluissa on hyvin voimakas suuntautuminen Turun kaupunkiseudun alueelle. Hammaslääkäreiden, silmälääkäreiden, psykiatrin ja gynekologin palveluita tuottavista toimipisteistä suurin osa on sijoittunut Turkuun ja Turun ympäryskuntiin. Tasaisimmin ympäri maakuntaa ovat sijoittuneet fysioterapiapalveluita tuottavat toimipisteet, jotka sijaitsevatkin hyvin samankaltaisesti kuin julkisesti tuotetut terveydenhuollon palvelut. Yksityisten terveydenhuollon palveluita tarjoavien toimipisteiden sijoittumisesta on pääteltävissä, että ne sijaitsevat niissä maakunnan keskuksissa joissa on riittävä asukaspohja palveluiden kustannustehokkaalle ylläpitämiselle. Eri palveluissa tarvittava asukaspohja, eli kysyntä, vaihtelee taajaman 3 000 4 000 asukkaasta ylöspäin. Sekä yleis- että erikoislääkäripalveluita tuottavat toimipisteet ovat keskittyneet yli 5 000 asukkaan taajamiin. Vuoden 2017 palveluverkon mukaan kyseinen väestöpohja vaikuttaa olevan riittävä tarpeeksi laajan asiakaskunnan saamiseksi. Fysioterapiapalveluilla tarvittava asukaspohja on selvästi pienempi. Koska toiminnan ylläpitäminen vaatii alueelta tiettyä kysyntää, ovat palvelut sijoittuneet pääasiassa vain isoimpiin tai keskikokoisiin kuntiin luoden palveluverkkoon katveita juuri pienten kuntien alueelle. Terveydenhuollon palveluverkon kattavuus, ja siten palveluiden mahdollisimman yhtäläinen saatavuus, on julkisesti tuotettujen palveluiden vastuulla. Tämä vastuu palveluiden saatavuudesta ja saavutettavuudesta näkyy muun muassa melko pieninä terveysasemina joissa lääkäri käy paikalla vain joinakin arkipäivinä (Rymättylän, Merimaskun, Velkuan, Kustavin, Houtskarin, Iniön, Kalannin, Nauvon, Korppoon ja Vahdon terveysasemat) tai ei ollenkaan (Mellilän sosiaali- ja terveysasema). Tällaisia pienempiä terveysasemia on alueilla, joilla saavutettavuus on heikkoa esimerkiksi saariston hankalien liikenneyhteyksien vuoksi, tai alueen yleinen asukastiheys on pieni. Suurin osa näistä toimipisteistä sijaitseekin saaristossa. Saariston lisäksi toimipisteitä on myös Uudessakaupungissa, Loimaalla ja Ruskossa. Osassa toimipisteistä on myös hammaslääkärin vastaanottotoimintaa, fysioterapiapalveluita ja/tai neuvolatoimintaa. Toimipisteiden palveluvalikoima onkin melko laaja, vaikka toimintaa järjestetään vain osa-aikaisesti. Monet niin sanotuista pienistä, vain joinakin arkipäivinä lääkäripalveluita tarjoavista terveysasemista (esimerkiksi Loimaan Mellilän, Paraisten Houtskarin, Nauvon ja Korppoon sekä Uudenkaupungin Kalannin terveysasemat) muodostavat palveluiden ylitarjontaa alueellaan (Kuva 23). Näitä terveysasemia ympäröivien alueiden nykyinen kysyntä ei siis riitä vastaamaan edes osa-aikaiseen lääkäripalveluiden tarjontaan. Palveluiden ylitarjontaa tuottavista pienemmistä terveysasemista Mellilän, Houtskarin, Korppoon sekä Kalannin terveysasemat sijaitsevat lisäksi väestötappioalueilla, joilla palvelujen kysynnän voidaan olettaa entisestään heikkenevän. Tarkasteltuna pienten terveydenhuollon toimipisteiden (Rymättylän, Merimaskun, Velkuan, Kustavin, Houtskarin, Iniön, Kalannin, Nauvon, Korppoon Vahdon ja Mellilän terveysasemat) kriittisyyttä palveluverkon yleiselle saavutettavuudelle, eivät toimipisteet ole 40 saavutettavuuden kannalta kriittisimmän joukossa (Liite 4). Naantalin Velkuan sekä Paraisten Iniön toimipisteet ovat saavutettavuuden näkökulmasta kolmen vähiten kriittisen joukossa yhdessä Littoisten terveysaseman kanssa. Kahdeksaan vähiten kriittiseen toimipisteeseen kuuluvat lisäksi Mellilän, Kustavin ja Houtskarin terveysasemat. On kuitenkin tiedostettava, että tarkastelu ottaa huomioon vain alueella vakituisesti asuvat. 63 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Esimerkiksi kesäaikaan väkimäärä ja palvelujen kysyntä voi joillakin saariston alueilla moninkertaistua. On kuitenkin huomioitava, että jo nykyään, ja oletettavasti myös tulevaisuudessa, oma terveysasema tai muu palvelua tuottava toimipiste on valittava vuodeksi kerrallaan. Näin myös kesäisin on käytettävä pääsääntöisesti sitä toimipistettä jonka on koko vuodeksi valinnut. Vaikka pienten terveysasemien kohdalla kysynnän ja tarjonnan välinen suhde onkin osittain yhteneväinen saavutettavuuteen nähden, muualla maakunnassa vastaavaa korrelaatiota ei samalla tavalla ole havaittavissa. Sen sijaan verrattaessa kysynnän ja tarjonnan suhdetta väestönkehitykseen, voidaan huomata, että Turun kaupunkiseudun ympärillä oleva alitarjonta vyöhyke tulee olemaan väestönkasvun aluetta ainakin seuraavien 13 vuoden ajan. Varsinkin Naantalin alueella väestönkasvun oletetaan olevan verrattain nopeaa. Naantalin lisäksi esimerkiksi Paraisten Älönsaari ja Paimio tulevat olemaan väestönkasvun alueita. Perusterveydenhuollon lääkäripalveluiden ylitarjontaa on taas alueilla, joilla väestönmuutoksen oletetaan pysyvän stabiilina tai alueella tapahtuu väestömäärän hidasta vähenemistä. Näin ollen, mikäli lääkäriresurssit jakautuvat tulevaisuudessa nykytilannetta vastaavasti perusterveydenhuollon toimipisteiden kesken, tulevat julkisen perusterveydenhuollon palvelujen ali- ja ylitarjonta-alueet osassa maakuntaa voimistumaan. niillä seuduilla, joilla on jo nyt hyvä perusterveydenhuollon julkisista palvelupisteistä koostuva saavutettavuus (Kuva 18 ja Kuva 26). Palveluiden saavutettavuus ei siis tulisi laajenemaan niillä alueilla, joilla tällä hetkellä palvelujen saavutettavuus on heikompaa. Asukkailla, joilla liikkuminen on esimerkiksi sairauden tai ikääntymisen vuoksi vaikeampaa, tulee valinnanvapaus lisääntymään ainoastaan, mikäli asuu suurimpien kaupunkien keskustoissa. Nykyisellä palveluverkolla pienempien kuntien taajamissa palveluita tulee jatkossakin saamaan vain alueen julkisesta toimipisteestä, mikäli ei ole mahdollisuutta matkustaa viereisiin kuntiin. Tilanne ei kuitenkaan ole staattinen vaan muuttuu sitä mukaan kun uusia toimipisteitä perustetaan tai vanhoja lakkautetaan. Valinnanvapauden lisäämisestä on muodostunut yksi keskeinen osa sote-uudistusta. Voidaankin olettaa, että myös perustuslakivaliokunnan lausunnon jälkeen uudelleen valmisteltavaan sote-lakipakettiin tullaan valinnanvapaus jossakin muodossa sisällyttämään. Valinnanvapauden yhtenä tavoitteena oli palveluiden saavutettavuuden parantaminen antamalla asukkaan valita oma palveluntuottajansa. On kuitenkin huomioitava, että jo nykyinen lainsäädäntö (Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326: 47-48 ) mahdollistaa oman hoitopaikan valinnan julkisten terveyskeskusten ja -asemien sekä erikoissairaanhoidon toimintayksiköiden välillä. Valinnan voi tehdä sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon osalta vuodeksi kerrallaan. Tämän lisäksi omarahoitteisesti yksityisiä palveluita käyttävillä henkilöillä on jo nyt mahdollisuus valita julkisen palvelun ohella myös yksityisesti tuotettu palvelu. Sama tilanne on myös sairasvakuutuksen omistavilla henkilöillä. Sote-uudistuksen valinnanvapauden lisääntyminen perustuukin siihen, että mahdollisuus valita yhtäläisesti yksityisen ja julkisen palveluntuottajan välillä laajenisi koskemaan koko väestöä. Käytännössä Varsinais-Suomessa valinnanvapauden lisääntyminen tulisikin toteutumaan niillä seuduilla, joilla on yksityisesti tuotettuja terveydenhuollon palveluita. Vuoden 2017 tilannetta vastaavalla palveluverkolla valinnanvapaus ei tulisi toteutumaan kaikkialla maakunnassa lähipalveluna. Joskin kaikkien palveluiden osalta etäisyydet eivät ole kovin pitkiä. Lääkäripalveluiden osalta valinnanvapaus tulee nykyisen palveluverkon perusteella laajenemaan SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 64

LÄHTEET A-klinikka (2017). Avohoitoklinikat. www.a-klinikka.fi. A-klinikkasäätiö. Alueuudistus.fi (2017). Sote- ja maakuntauudistuksen järjestämisen käsikirja. Sosiaali- ja terveysministeriö & Valtiovarainministeriö. http://alueuudistus.fi/jarjestamisen-kasikirja Luettu: 7.7.2017. Alzheimer s Disease International (2009). World Alzheimer Report. Eläketurvakeskus (2017). Suomessa asuvat työ- ja/tai kansaneläkejärjestelmästä työkyvyttömyyseläkettä TULE-sairauksien perusteella saaneet. Saatu Heidi Nymanilta 8.6.2017 Esri Finlans (2015a). Suomen tie- ja katuverkko 2015 - Aineiston sisältö. Esri Finland Oy. Espoo. Esri Finland (2015b). Suomen tie- ja katuverkko 2015. Paikkatietoaineisto Helminen, V., M. Tiitu, K. Nurmio & M. Ristimäki (2016). Suomen taajamarakenne. Suomen ympäristökeskuksen raportteja 32/2016. Suomen ympäristökeskus. Helsinki. Järvelin, J., A. Heino, R. Mahkonen & J. Rasilainen (2017). Somaattinen erikoissairaanhoito 2014-2015 Tilastoraportti 10/2017 Järvelin, J., A. Heino & S. Passoja (2017). Psykiatrinen erikoissairaanhoito 2015 Tilastoraportti 21/2017. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Kuoppala, T. & S. Säkkinen (2016). Lastensuojelu 2015 Tilastoraportti 20/2016. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos. Luo, W. & F. Wang (2013). Measures of spatial accessibility to health care in a GIS environment: synthesis and a case study in Chicago region. Environment and Planning B: Planning and Desing 2003/30. s. 865-884. Mehiläinen (2017). Sairaala NEO ja Mehiläisen lääkärikeskuspalvelut yhdistyvät Turussa. https://www.mehilainen.fi/lehdistotiedote/sairaala-neo-ja-mehilaisen-laakarikeskuspalvelut-yhdistyvat-turussa Oulun yliopisto (2017). Oulun yliopiston maantieteen laitoksen geoinformatiikan tutkimusryhmä: Sote-toimipisteaineisto 2016. Peltonen, J., H. Ewalds & S. Kaipanen (2017). Turvakotipalvelut 2016 Tilastoraportti 17/2017. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Pylvänen, R. (2017). Jyväskylän kaupungin valinnanvapauskokeilu hanke. Diaesitys 25.8.2017. Jyväskylän kaupunki. Rehunen, A., E. Reissell, J. Honkatukia, M. Tiitu & M. Pekurinen (2016). Sosiaali- ja terveyspalveluiden tarpeen, käytön ja tuottamisen alueelliset muutokset ja tulevaisuuden vaihtehdot. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 41/2016. Helsinki. Suomen syöpärekisteri (2016). Uusien syöpätapauksien määrät keskimäärin vuosina 2010-2014 primaaripaikoittain ja iän mukaan: C00-96, D32-33, D42-43, D45-47, D77. SYKE (2016). Taajamat 2015 (YKR). Suomen ympäristökeskus. Terveystalo (2016). Terveystalo ja Diacor yhdistyvät. 23.11.2016 https://www.terveystalo.com/fi/ajankohtaista/uutiset/terveystalo-ja-diacor-yhdistyvat/ THL (2015a). Sepelvaltimotautikohtaukset: Kuolemat I20-I25, I46, R96, R98; Hoitoilmoitukset I21-22, Kaikki kohtaukset. https://www.thl.fi/fi/web/kansantaudit/sydan-ja-verisuonitaudit/sydan-ja-verisuonitautirekisteri/sepelvaltimotauti/raakaluvut Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. THL (2015b). Aivohalvaukset I60-I64 (ei I63.6); Ensikohtaukset. https://www.thl.fi/fi/web/kansantaudit/sydan-ja-verisuonitaudit/sydan-ja-verisuonitautirekisteri/aivohalvaukset/raakaluvut Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 65 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

THL (2016). Terveytemme THL:n sairastavuusindeksi: Tulokset alueittain 2000-2014. http://www.terveytemme.fi/sairastavuusindeksi/ Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. THL (2017a). Toimipaikkarekisteri 2017. https://www.thl.fi/fi/tilastot/tiedonkeruut/hoitoilmoitusjarjestelma-hilmo/toimipaikkarekisteri-topi Tilastotieto kerätty 5/2017 THL (2017b). Tilasto- ja indikaattoripankki Sotkanet.fi Ind: 308, 320-321, 408, 2349, 2351, 3033, 3035, 3107-3110, 3216, 3654. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. THL (2017c). Perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitus (AvoHilmo). Raportit. https://www.thl.fi/fi/tilastot/tiedonkeruut/perusterveydenhuollon-avohoidon-hoitoilmoitus-avohilmo/raportit Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tilastokeskus (2017a). Käsitteet: Taajama. http://www.stat.fi/meta/kas/taajama.html#tab2 Tilastokeskus (2017b). PX-Web-tietokanta: Väkiluku sukupuolen mukaan alueittain sekä väestömäärän muutos 31.12.2016 ; Väestö iän (1-v.), sukupuolen, siviilisäädyn ja kielen mukaan alueittain 1990 2016 ; Väestö 31.12 muuttujina Sukupuoli, Alue, Ikä, Kieli, Siviilisääty ja Vuosi ; Kuntien avainluvut 1987-2016. Varlvira & Varsinais-Suomen AVI (2017). Valveri-rekisteri: Luvanvaraiset yksityiset sosiaalipalveluiden tuottajat; Luvanvaraiset yksityiset terveydenhuollon palveluiden tuottajat. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto & Varsinais-Suomen Aluehallintovirasto. Tilastotieto kerätty 6/2017. Väyrynen & Kuronen (2017). Sosiaalihuollon laitos- ja asumispalvelut 2015 Tilastoraportti 2/2017. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. MUUT LÄHTEET: Antti Pirhonen (2017). Keskustelu. Honkinen, P-L (2017). Sähköpostikeskustelu. Kuntien lääkäriresurssien tiedot Varsinais-Suomen terveysalueiden johtavilta ylilääkäreiltä. Ajantasainen kesään 2017. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 66

LIITE 1. Taulukko. Sosiaalihuollon palvelualat. Palveluala Kohderyhmä Sosiaalihuoltolain mukainen määritelmä Laitoshoito Tehostettu palveluasuminen Palveluasuminen (eiympärivuorokautinen) Tuettu asuminen Päivätoiminta /-keskus Päivähoito Kotihoito ja kodinhoitoapu Muu sosiaalihuollon asiantuntijatoiminta vanhukset dementoituneet kehitysvammaiset (keskuslaitos) päihdekuntoutujat (kuntoutuslaitos ja katkaisuhoitoyksikkö) mielenterveyskuntoutujat (poliklinikka tai osasto) lapset ja nuoret (lastenkoti) vanhukset dementoituneet kehitysvammaiset muut vammaiset päihdekuntoutujat mielenterveyskuntoutujat vanhukset kehitysvammaiset muut vammaiset päihdekuntoutujat mielenterveyskuntoutujat lapset ja nuoret lapsiperheet muut kehitysvammaiset muut vammaiset päihdekuntoutujat mielenterveyskuntoutujat lapset ja nuoret muut vanhukset kehitysvammaiset muut vammaiset päihdekuntoutujat vanhukset vanhukset kehitysvammaiset muut vammaiset päihdekuntoutujat mielenterveyskuntoutujat lapset ja nuoret lapsiperheet muut vanhukset kehitysvammaiset muut vammaiset päihdekuntoutujat mielenterveyskuntoutujat lapset ja nuoret lapsiperheet muut Laitoshoitopalveluilla tarkoitetaan hoidon ja kuntouttavan toiminnan järjestämistä hoitoa antavassa sosiaalihuollon yksikössä. Tehostetulla palveluasumisella tarkoitetaan ympärivuorokautista palveluasunnoissa järjestettävää asumista ja palveluja. Palveluasumisella tarkoitetaan palveluasunnossa järjestettävää asumista ja palveluja. Palveluihin sisältyvät asiakkaan tarpeen mukainen hoito ja huolenpito, toimintakykyä ylläpitävä ja edistävä toiminta, ateria-, vaatehuolto-, peseytymis- ja siivouspalvelut sekä osallisuutta ja sosiaalista kanssakäymistä edistävät palvelut. Tuetulla asumisella tarkoitetaan asumisen tukemista sosiaaliohjauksella ja muilla sosiaalipalveluilla. Sitä järjestetään henkilöille jotka tarvitsevat tukea itsenäiseen asumiseen tai itsenäiseen asumiseen siirtymisessä. Kotihoito on kodinhoitoavun ja kotihoidon tukipalveluista koostuva kokonaisuus johon sisältyy kotona asumista tukevia palveluja, kuten ateria-, -kylvetys-, kuljetus- ja vaatehuoltopalvelut. 67 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Sosiaalityöntekijän palvelut Sosiaalitoimisto Sosiaalipäivystys Perhetyö lapset ja nuoret lapsiperheet kaikki lapset ja nuoret kehitysvammaiset muut vammaiset lapset ja nuoret lapsiperheet muut Toimipiste joka tarjoaa asukkaille sosiaalihuollon palveluita ja avustuksia Sosiaalipäivystys toimii ympärivuorokautisesti kiireellisen ja välttämättömän avun turvaamiseksi kaiken ikäisille. Perhetyöllä tarkoitetaan hyvinvoinnin tukemista sosiaaliohjauksella ja muulla tarvittavalla avulla tilanteissa, joissa asiakas ja hänen perheensä tai hoidosta vastaava henkilö, tarvitsevat tukea ja ohjausta omien voimavarojensa vahvistamiseksi ja keskinäisen vuorovaikutuksen parantamiseksi. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 68

Taulukko. Selvityksen tietokannan terveydenhuollon palvelualojen pääluokat Yläkäsite Sairaala Päiväsairaalahoito Terveyskeskus/ -asema Kuntoutuslaitos Tarkempi palveluala Yliopistollinen sairaala Muu sairaala Psykiatrinen sairaala Vankeinhoitolaitoksen sairaala Yksityinen sairaala (esh) Yksityinen sairaala (pth) Terveyskeskus Terveysasema Terveyskeskuksen vuodeosasto Yleislääkärin vastaanotto Erikoislääkärin vastaanotto Hammaslääkärin vastaanotto Toimenpiteet ja tutkimukset Fysioterapia Kotisairaanhoito Erikoislääkärin vastaanotto (yleisesti) Sisätaudit Silmätaudit Naistentaudit ja synnytykset Korva-, nenä- ja kurkkutaudit Lastentaudit Ortopedia ja traumatologia Iho- ja sukupuolitaudit Psykiatria Suun terveydenhuollon perustason palvelut Suun terveydenhuollon vaativat palvelut Suun terveydenhuollon erityistason palvelut Kirurgiset toimenpiteet Röntgentutkimukset Laboratoriotutkimukset 69 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

LIITE 2. TERVEYDEN- JA HYVINVOINNINLAITOKSEN SAIRASTAVUUSINDEKSI TAUSTALLA OLEVIEN SAIRAUSRYHMIEN INDEKSIT JA SAIRASTUMISEN TODENNÄKÖISYYS IKÄRYHMITTÄIN. Syöpäindeksi Varsinais-Suomi Aura Kaarina Kemiönsaari Kosti Tl Kustavi Laitila Lieto Loimaa Marttila Masku Mynämäki Naantali Nousiainen Oripää Paimio Parainen Pyhäranta Pöytyä Raisio Rusko Salo Sauvo Somero Taivassalo Turku Uusikaupunki Vehmaa 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Kuvio. THL:n vuosien 2012-2014 ikävakioitu syöpäindeksi kunnittain. Ikäryhmä 0-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 - Koko Maa Uusien syöpätapapauksien lukumäärä (ka. 2011 2014) Syöpätapauksien lukumäärä / 1 000 vastaavan ikäistä 372 469 950 2782 6872 9018 10812 0,241 0,675 1,441 3,786 9,210 14,652 22,719 Taulukko. Uusien syöpätapauksein määrät ikäryhmittäin vuosina 2011 2014. Huomioitu C00-96, D32-33, D42-43, D45-47, D77 (Lähde: Suomen syöpärekisteri, PX-Web-tietokanta). SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 70

Varsinais-Suomi Aura Kaarina Kemiönsaari Kosti Tl Kustavi Laitila Lieto Loimaa Marttila Masku Mynämäki Naantali Nousiainen Oripää Paimio Parainen Pyhäranta Pöytyä Raisio Rusko Salo Sauvo Somero Taivassalo Turku Uusikaupunki Vehmaa Sepelvaltimotauti-indeksi 0 20 40 60 80 100 120 140 Kuvio. THL:n vuosien 2012-2014 ikävakioitu sepelvaltimotauti-indeksi kunnittain. Ikäryhmä 0-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85 - TYKS Koko maa Sepelveltimokohtausten lkm (ka 2011 2014) Sepelvaltimokohtausten lkm / 1 000 vastaavan ikäistä Sepelveltimokohtausten lkm (ka 2011 2014) Sepelvaltimokohtausten lkm / 1 000 vastaavan ikäistä 1,25 5,25 26,5 132,25 340,75 575 946 1060,8 0,005 0,05 0,261 1,155 2,776 5,837 16,073 43,672 8,5 42 226 1055 2744 4154 6474 7072 0,005 0,061 0,343 1,142 3,599 7,196 19,453 55,929 Taulukko. Sepelvaltimotautikohtaukset ikäryhmittäin. Huomioitu kuolemat I20-I25, I46, R96, R98 sekä hoitoilmoitukset I21-22 (Lähde: THL, PX-Web-tietokanta). 71 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Varsinais-Suomi Aura Kaarina Kemiönsaari Kosti Tl Kustavi Laitila Lieto Loimaa Marttila Masku Mynämäki Naantali Nousiainen Oripää Paimio Parainen Pyhäranta Pöytyä Raisio Rusko Salo Sauvo Somero Taivassalo Turku Uusikaupunki Vehmaa Aivoverisuonitauti-indeksi 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Kuvio. THL:n vuosien 2012-2014 ikävakioitu aivoverisuonitauti-indeksi kunnittain. Ikäryhmä 0-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85 - TYKS Aivohalvausten ensikohtausten lkm (ka 2011-2014) Aivohalvausten ensikohtauksia / 1 000 vastaavan ikäistä 10,75 13,5 43,25 100,25 271,25 472,5 624,25 508,5 0,045 0,129 0,426 0,875 2,21 4,796 10,606 20,935 Koko maa Aivohalvausten ensikohtausten lkm (ka 2011-2014) Aivohalvausten ensikohtauksia / 1 000 vastaavan ikäistä 80 119,25 296,75 830,25 1918,8 3228,5 4228 3065,5 0,052 0,173 0,451 1,118 2,517 5,593 12,705 24,243 Taulukko. Aivohalvausten ensikohtaukset ikäryhmittäin. Huomioitu I60-I64 (ei I63.6) (Lähde: THL, PX-Web-tietokanta). SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 72

Varsinais-Suomi Aura Kaarina Kemiönsaari Kosti Tl Kustavi Laitila Lieto Loimaa Marttila Masku Mynämäki Naantali Nousiainen Oripää Paimio Parainen Pyhäranta Pöytyä Raisio Rusko Salo Sauvo Somero Taivassalo Turku Uusikaupunki Vehmaa Tuki- ja liikuntaelinsairausindeksi 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Kuvio. THL:n vuosien 2012-2014 ikävakioitu tuki- ja liikuntaelinindeksi kunnittain. Ikäryhmä 0-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 Koko maa Työkyvyttömyyseläkettä saavien lkm (ka 2011-2016) Työkyvyttömyyseläkettä saavien lkm / 1 000 vastaavan ikäistä 27 248,5 1233,7 7133,5 43551 374,3 0,018 0,353 1,838 10,011 59,081 4,979 Taulukko. Suomessa asuvat työ- ja/tai kansaneläkejärjestelmästä työkyvyttömyyseläkettä TULE-sairauksen perusteella saaneet ikäryhmittäin (Lähde: Eläketurvakeskus, PX-Web-tietokanta). 73 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Varsinais-Suomi Aura Kaarina Kemiönsaari Kosti Tl Kustavi Laitila Lieto Loimaa Marttila Masku Mynämäki Naantali Nousiainen Oripää Paimio Parainen Pyhäranta Pöytyä Raisio Rusko Salo Sauvo Somero Taivassalo Turku Uusikaupunki Vehmaa Mielenterveysindeksi 0 20 40 60 80 100 120 140 Kuvio. THL:n vuosien 2012-2014 ikävakioitu mielenterveysindeksi kunnittain. Koko maa Psykoosin vuoksi erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutetut / 1 000 vastaavan ikäistä Itsemurhakuolleisuus / 1 000 vastaavan ikäistä Ikäryhmä 0-17 18-24 25-39 40-64 65-0,644 8 16,4 26 27,8 0,012 0,185 0,201 0,16 Taulukko. Erityiskorvattaviin lääkkeisiin pyskoosin vuoksi oikeutetut sekä itsemurhakuolleisuus ikäluokittain (Lähde: THL sotkanet.fi). SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 74

Varsinais-Suomi Aura Kaarina Kemiönsaari Kosti Tl Kustavi Laitila Lieto Loimaa Marttila Masku Mynämäki Naantali Nousiainen Oripää Paimio Parainen Pyhäranta Pöytyä Raisio Rusko Salo Sauvo Somero Taivassalo Turku Uusikaupunki Vehmaa Tapaturmaindeksi 0 20 40 60 80 100 120 140 Kuvio. THL:n vuosien 2012-2014 ikävakioitu tapaturmaindeksi kunnittain. Ikäryhmä 0-15 16-24 25-64 65-74 75 - Varsinais-Suomi Koko maa Vammojen ja myrkytysten vuoksi sairaalassa hoidetut / 1 000 vastaavan ikäistä (ka 2011-2015) Vammojen ja myrkytysten vuoksi sairaalassa hoidetut / 1 000 vastaavan ikäistä (ka 2011-2015) 8,86 13,96 13,54 14,906 42,12 8,22 13,32 13,56 16,148 43,818 Taulukko. Vammojen ja myrkytysten vuoksi sairaalassa hoidetut, vuosien 2011-2015 keskiarvo (Lähde: THL Sotekanet.fi). 75 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

Varsinais-Suomi Aura Kaarina Kemiönsaari Kosti Tl Kustavi Laitila Lieto Loimaa Marttila Masku Mynämäki Naantali Nousiainen Oripää Paimio Parainen Pyhäranta Pöytyä Raisio Rusko Salo Sauvo Somero Taivassalo Turku Uusikaupunki Vehmaa Dementia-indeksi 0 20 40 60 80 100 120 140 Kuvio. THL:n vuosien 2012-2014 ikävakioitu dementiaindeksi kunnittain. Ikäryhmä Sukupuoli 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90 - Länsimainen Eurooppa Naiset 1,4 2,3 3,7 6,3 10,6 17,4 33,4 Miehet 1,9 3 5 8,6 14,8 24,7 48,3 Yhteensä 1,6 2,6 4,3 7,4 21,7 21,7 43,1 Taulukko. Dementian yleisyys prosentteina vastaavan ikäisestä väestöstä (Lähde: World Alzheimer Report 2009). SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 76

LIITE 3. Saavutettavuus (min) Valittuja toimipisteitä 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Nykyinen (58) < 5 30,99 44,01 49,16 50,24 55,09 57,34 58,44 60,26 61,56 62,33 62,65 < 10 64 72,66 78,4 80,15 82,61 84,73 86,43 87,57 88,32 89,08 89,2 < 15 80,31 85,71 88,63 91,03 92,27 93,61 95,29 95,91 96,21 96,59 96,71 < 20 89,12 91,43 93,67 96,2 96,52 97,35 98,28 98,65 98,76 98,9 98,98 < 25 93,81 95,23 96,59 98,78 98,86 99,07 99,23 99,51 99,51 99,63 99,68 < 30 96,83 97,39 98,21 99,49 99,49 99,54 99,57 99,73 99,73 99,84 99,86 < 40 98,92 99,25 99,51 99,84 99,84 99,84 99,84 99,92 99,92 99,96 99,96 < 50 99,47 99,59 99,66 99,93 99,93 99,93 99,93 99,97 99,97 99,98 99,98 < 60 99,63 99,75 99,79 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 < 70 99,79 99,86 99,89 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 < 80 99,87 99,93 99,97 99,99 99,99 99,99 99,99 100 100 100 100 < 90 99,9 99,98 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 100 100 100 100 < 100 99,99 99,99 99,99 100 100 100 100 100 100 100 100 < 110 99,99 99,99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 < 120 99,99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 < 130 100 % väestöstä Taulukko. Perusterveydenhuollon toimipisteiden saavutettavuus eri palveluverkko skenaarioilla. 77 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

LIITE 4. 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Nykyinen (58) Keskustan terveysasema 177377 119605 108855 10885 86731 62157 62157 56619 56619 56619 56619 Raision terveyskeskus 71618 33148 33148 24797 24797 24644 22772 22337 22337 22337 Kaarinan pääterveysasema 62563 28315 28229 28229 21615 20293 20293 20293 20293 20293 20293 Salon Läntinen terveysasema 50364 50364 45166 41605 41077 40930 38555 28973 20194 20194 20194 Uudenkaupungin pääterveysasema 30854 20288 15766 15766 15766 14897 14897 13279 11314 11362 11314 Auran pääterveysasema 21889 20302 16624 12963 10316 7609 7223 7223 5276 5068 5068 Loimaan pääterveysasema 17973 17973 17973 14863 14863 12633 12433 12433 12433 8780 8780 Paimion pääterveysasema 14196 14196 13790 13790 12982 10354 10354 10254 10254 10221 10221 Someron terveyskeskus 12279 12279 12279 9377 9377 9377 8955 8955 8554 8554 8554 Kemiönsaaren pääterveysasema 8664 8664 7370 3956 3956 3592 3592 3590 3590 3590 3590 Mullintien lähipalvelupiste 52772 36547 36547 35270 35270 35270 35270 25030 25030 25030 Varissuon terveysasema 43847 33672 33672 27021 27021 27021 27021 27021 27021 19704 Naantalin terveyskeskus 29550 21462 21379 21379 21379 17267 17123 17123 17123 17123 Maskun terveyskeskus 23883 9981 9981 9612 9612 9612 9612 9612 Paraisten terveysasema 15029 14851 12390 12390 12390 12390 12390 12390 12390 12390 Laitilan terveyskeskus 10710 10249 10190 10190 9999 9999 9587 9169 9169 9169 Maarian lähipalvelupiste 16334 16334 11507 11507 10947 10947 10780 10780 10780 Liedon pääterveysasema 12197 12197 11563 11563 11563 11563 11563 11362 11362 Mynämäen terveyskeskus 11456 11447 8674 8055 7543 7543 7543 7543 7543 Perniön terveysasema 6492 6483 6483 6483 6201 6201 6095 6095 6095 Taivassalon terveysasema 5317 5139 5139 3510 3317 3316 3316 2193 1932 Oripään terveysasema 5304 5304 2808 2808 2453 2352 2352 Koski Tl terveysasema 4256 3600 3562 2945 2945 2945 2759 2759 Suomusjärven terveysasema 3751 3751 3751 2556 2556 1715 1715 1715 Taalintehtaan terveysasema 3414 3414 3414 3414 3414 3414 3414 3414 Nauvon terveysasema 2722 2722 2722 2709 1337 1337 1337 1337 Kirkkotien terveysasema 30033 26801 26801 26801 26801 26801 26466 Piikkiön terveysasema 7724 7724 7724 7724 7724 7724 7519 Ruskon terveysasema 6005 6005 4182 4182 4044 4044 4044 Marttilan terveysasema 4147 3918 3880 3461 3461 2035 2035 Mäntymäen terveysasema, 1. ja 2. toimintayks. sekä 29128 29128 29128 29128 29128 29128 ruotsinkielinen terveysasema Alastaron sosiaali- ja terveysasema 4363 2810 2810 2810 2774 2774 Kyrön terveysasema 3754 3359 3359 3302 3100 3100 Vehmaan terveysasema 3185 3185 3185 3034 3034 3034 Sauvon terveysasema 3139 3139 3105 3105 3105 3105 Yläneen terveysasema 2514 2129 2129 2105 2105 2105 Merimaskun terveysasema 4951 2996 2996 2996 2778 Kuusjoen terveysasema 3130 3079 2839 2839 2839 Vahdon terveysasema 2895 2895 2895 2895 2895 Kiskon terveysasema 1799 1799 1679 1679 1679 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 78

Halikon terveysasema 10188 10188 10188 10188 Pansion terveysasema * 7554 7554 7554 7554 Pyhärannan terveysasema 2030 2008 2008 2008 Rymättylän terveysasema 2013 2013 2013 1995 Korppoon terveysasema 1315 1315 801 801 Runosmäen terveysasema 10980 10980 10980 Salon pääterveysasema 9005 9005 9005 Kalannin terveysasema 2556 2556 2556 Riihikosken terveysasema 2383 2383 2383 Kiikalan terveysasema 1482 1482 1482 Hirvikosken terveysasema 2743 2743 Tarvasjoen terveysasema 1880 1880 Mellilän sosiaali- ja terveysasema 1423 1423 Kustavin terveysasema 1115 900 Houtskarin terveysasema 522 514 Littoisten terveysasema 7857 Velkuan terveysasema 497 Iniön terveysasema 223 * Tuottaminen ulkoistettu Mehiläinen Oy:lle 79 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

LIITE 5. Matkaaika (min) Virkaaikainen Vajaa ilta ja viikonloppu % väestöstä Ilta ja viikonloppu < 5 56,10 17,45 13,80 10,36 < 10 83,47 49,92 42,44 37,59 < 15 92,19 69,31 62,47 56,88 < 20 96,37 78,56 73,75 66,08 < 25 98,33 85,07 81,38 72,32 < 30 99,23 91,82 88,26 77,93 < 40 99,55 97,02 96,51 85,11 < 50 99,67 98,42 98,31 88,20 < 60 99,80 99,12 99,11 93,89 < 70 99,90 99,60 99,60 98,27 < 80 99,97 99,74 99,73 99,40 < 90 99,99 99,83 99,82 99,75 < 100 99,99 99,92 99,91 99,88 < 110 100,00 99,98 99,98 99,96 < 120 99,99 99,99 99,99 < 130 99,99 99,99 99,99 < 140 100,00 100,00 100,00 Yö Taulukko. Päivystyspalveluiden saavutettavuus suhteessa väestöön. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 80

LIITE 6. Kuva. Terveydenhuollon lääkäripalvelut suhteessa vuoden 2014 työssäkäyvään väestöön. YKR-aineistossa alle 10 työikäisen tilastoruuduissa työllisyystilanne on salattu asukkaiden yksityisyyden suojan varmistamiseksi. 81 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

LIITE 7. Lääkäriä / 10 000 as. Lääkäriresursseja Lääkäriresursseja Lääkäriä / 10 000 as. Toimipaikka Allokoituja asukkaita Toimipaikka Allokoituja asukkaita Mäntymäen terveysasema, 1. ja Alastaron sosiaali- ja 2. toimintayks. sekä 29128 26 8,93 terveysasema ruotsinkielinen terveysasema 2774 1,26 4,54 Salon pääterveysasema 9005 8 8,88 Nauvon terveysasema 1337 0,6 4,49 Riihikosken pääterveysasema 2383 2,1 8,81 Iniön terveysasema 223 0,1 4,48 ** Kemiönsaaren pääterveysasema 3590 3 8,36 Hirvikosken terveysasema 2743 1,23 4,48 Kustavin terveysasema 900 0,73 8,11 Salon Läntinen terveysasema 20194 9 4,46 Loimaan pääterveysasema 8780 6,65 7,57 Marttilan terveysasema 2035 0,9 4,42 Liedon pääterveysasema 11362 8,3 7,31 ** Taalintehtaan terveysasema 3414 1,5 4,39 Someron terveyskeskus 8554 6 7,01 Koski Tl terveysasema 2759 1,2 4,35 Kaarinan pääterveysasema 20293 14 6,90 Kyrön terveysasema 3100 1,31 4,23 Kiikalan terveysasema 1482 1 6,75 Pyhärannan terveysasema 2008 0,82 4,08 Perniön terveysasema 6095 4 6,56 Oripään terveysasema 2352 0,95 4,04 Ruskon terveysasema 4044 2,6 6,43 Paimion pääterveysasema 10221 4,1 4,01 Uudenkaupungin pääterveysasema 11314 7,13 6,30 Laitilan terveyskeskus 9169 3,6 3,93 Kiskon terveysasema 1679 1 5,96 Auran terveysasema 5068 1,84 3,63 Halikon terveysasema 10188 6 5,89 Varissuon terveysasema 19704 7 3,55 Houtskarin terveysasema 514 0,3 5,84 Kuusjoen terveysasema 2839 1 3,52 Mynämäen terveyskeskus 7543 4,4 5,83 Suomusjärven terveysasema 1715 0,6 3,50 Paraisten terveysasema 12390 7,2 5,81 Tarvasjoen terveysasema 1880 0,6 3,19 Maskun terveyskeskus 9612 5,5 5,72 * Pansion terveysasema 7554 2,2 2,91 Raision terveyskeskus 22337 12,5 5,60 Kirkkotien terveysasema 26466 7 2,64 Runosmäen terveysasema 10980 6 5,46 Rymättylän terveysasema 1995 0,5 2,51 Piikkiön terveysasema 7519 4 5,32 Littoisten terveysasema 7857 1,5 1,91 Taivassalon terveysasema 1932 1 5,18 Maarian lähipalvelupiste 10780 2 1,86 Yläneen terveysasema 2105 1,07 5,08 Vahdon terveysasema 2895 0,4 1,38 Korppoon terveysasema 801 0,4 4,99 Velkuan terveysasema 497 0,06 1,21 Naantalin terveyskeskus 17123 8,5 4,96 Mullintien lähipalvelupiste 25030 3 1,20 Vehmaan terveysasema 3034 1,5 4,94 Kalannin terveysasema 2556 0,3 1,17 Sauvon terveysasema 3105 1,5 4,83 Merimaskun terveysasema 2778 0,3 1,08 Turun Keskustan terveysasema 56619 26 4,59 * Pansion terveysasema ulkoistettu Mehiläinen Oy:lle. Mellilän sosiaali- ja terveysasema 1423 0 0,00 ** Kemiönsaaren pääterveysaseman ja Taalintehtaan terveysaseman tiedot vastaavat 11/2017 tilannetta. Vuoden 2017 kesäkuusta lokakuuhun pääterveysasema on peruskorjauksen ja laajennuksen rakennustöiden vuoksi suljettu. Allokoidut asukkaat - Niiden asukkaiden lukumäärä jolle kyseinen toimipiste on matka-ajallisesti lähin (ks kappale 1.5; Liite 9). Ei vastaa terveysasemien todellisia vuoden 2017 asiakkaita. Lääkäriresurssit - Avosairaanhoidon vastaanottotyöhön allokoidut vuoden 2017 lääkäriresurssit. Vastaa toteutuneita resursseja. Ei sisällä osastotoimintaa, kouluterveydenhuoltoa tai neuvolatoimintaa. Mikäli ei ole ollut saatavissa terveysasemakohtaisia lääkäriresursseja, on lääkäriresurssit laskettu kullekin terveysasemalle avosairaanhoidon vastaanottokäyntien lukumäärän perusteella. Taulukko. Julkisiin perusterveydenhuollon toimipisteiden avosairaanhoidon vastaanottotyöhön lasketut lääkäriresurssit ja saavutettavuuden näkökulmasta allokoituneiden asukkaiden suhde. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 82

LIITE 8. Yli 75- vuotiaat (2016) Yli 75-vuotiaat/ Teh. palveluas. asukaspaikat Yli 75- vuotiaat (2016) Yli 75-vuotiaat/ Teh. palveluas. asukaspaikat Taivassalo 239 0,0 Aura 283 18,9 Vehmaa 291 5,7 Mynämäki 844 19,6 Kustavi 131 6,0 Naantali 1 725 19,8 Marttila 234 7,8 Loimaa 2 172 19,9 Rusko 431 7,8 Sauvo 268 20,6 Pöytyä 923 8,0 Laitila 946 25,6 Kemiönsaari 975 11,5 Turku 17 169 26,0 Masku 627 12,5 Kaarina 2 602 38,3 Oripää 170 13,1 Raisio 2 263 38,4 Parainen 1 690 13,3 Salo 5 842 43,3 Koski Tl 385 14,8 Nousiainen 355 44,4 Lieto 1 448 15,4 Uusikaupunki 1 736 46,9 Paimio 849 17,0 Taulukko. Ikääntyneiden tehostetun palveluasumisen asukaspaikat suhteessa yli 75-vuotiaaseen väestöön. Kuinka monta yli 75-vuotiasta on kunnassa yhtä tehostetun palveluasumisen asukaspaikkaa kohtaan. 83 SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI

LIITE 9. Kuva. Terveysasemien asiointialueet. Viuhkat kuvaavat väestön allokoitumista jokaisesta tilastoruudusta heille matka-ajallisesti nopeimmin saavutettavissa olevaan terveyskeskukseen, -asemaan tai lähipalvelupisteeseen. Matka-aika perustuu henkilöauton/taksin käyttöön. SOTE- JA MAAKUNTAUUDISTUS VARSINAIS-SUOMI 84