LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Tuotantotalouden osasto 1 Yritysturvallisuus syksy 2012 Harjoitustyö Sahan talviseisokin turvallisuus
LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Tuotantotalouden osasto 2 Sahan talviseisokin turvallisuus Suunniteltava työ Sahan konekantaa uudistetaan helmikuussa 2013 talviseisokin aikana. Sahan vanha sahauslinja puretaan ja uudet koneet asennetaan tilalle. Investoinnin toteutusta varten on perustettu projektiorganisaatio. Purkutyön tekee sahan henkilökunta ulkopuolisten urakoitsijoiden kanssa kaksivuorotyönä viikonlopun aikana. Urakoitsijat toimivat sahan organisaation alaisina ja urakoitsijoiden omat työnjohtajat vastaavat vain niistä osa-alueista, jotka voidaan alistaa. Sahalaitoksen kuvaus Sahalaitos on osittain kolmikerroksinen puinen, puolilämmin rakennus, joka on varustettu sprinklerijärjestelmällä, (3 x 3 metrin ruuduissa). Rakennuksen leveys on 19 m, räystäskorkeus 15 m ja harjakorkeus 20 m sekä pituus 44 m. Rakennuksen sisäkaton alapinnassa on ilmastointikanavia. Sahaa lämmitetään sekä kiertoilmalla että vesipattereilla. Rakennuksessa on sammutusvesiverkosto 2" palopostein sekä paineilmaverkosto. Sahat luokitellaan palovaarallisiksi tiloiksi. Purettava linja Vanhalla sahalinjalla on noin 30 sähkömoottoria ja runsaasti automatiikkaa. Valtaosa alimmassa kerroksessa olevasta sivutuotteiden käsittelyjärjestelmästä sekä osa välikerroksen laitteistoista jää paikoilleen. Paikoilleen jäävän laitteiston sähköistystä ei pureta, mutta suurin osa ko. laitteiden kaapeloinnista joudutaan kääntämään uuteen sähkökeskukseen purkutyön ajaksi. Tuotanto sahalinjalla pysähtyy perjantain iltavuoron loputtua 8.2.2013 klo 23.30. Purku- ja sitä seuraavan uuden linjan haalaustyö tehdään katon kautta. Purettavien koneiden teräsmäärä on yhteensä noin 50 tonnia. Pääkoneet (4 kpl) on myyty edelleen, joten ne on purettava käyttökuntoisina. Purkutyössä ja uusien pääkoneiden sisään nostossa käytetään kahta autonosturia, joiden nostokyvyt ovat 100 tonnimetriä ja 50 tonnimetriä. Asennustyötä varten on sovittu tehtäväksi nostoaukot, joiden koko riittää myös koneiden nostoon katon läpi. Aukkojen tieltä on siirrettävä sprinkleriputkia, ilmastointikanavia, valaisimia ja niiden kaapelointeja. Aikataulun kireydestä johtuen purkutyö aloitetaan samanaikaisesti kolmesta eri kohdasta. Purettavan sahauslinjan leveys leveimmästä kohdasta on 12 metriä ja purettavan osan pituus 30 metriä. Asbestikartoituksessa on selvinnyt, että ilmanvaihtokanavat on vuorattu asbestilla.
LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Tuotantotalouden osasto 3 SAHAN SANEERAUKSEN AIKATAULU: Sahauslinja pysähtyy perjantaina 8.2.2013 klo 23.30. Siivoustyö alkaa 8.2.2013 klo 23.30. Sähkötöiden purku alkaa klo 8.2.2013 klo 23.30. Koneiden purku alkaa lauantaina 9.2.2013 klo 6.00. Koneiden purkutyön pitää olla valmis maanantaina 11.2.2013 klo 7.00 aamulla, jolloin koneet ostanut yritys noutaa laitteet. Uusien koneiden asennus alkaa. Sahaa ei voi pysäyttää ennen perjantaita 8.2.2013 klo 23.30. Ulkopuoliset urakoitsijat Sähköurakoitsija hoitaa sahan oman sähköosaston kanssa sähköpurkutyöt, sekä laitevalmistajan laskuun tämän urakkaan kuuluvan kaapelointien siirrot. LVI-urakoitsija hoitaa siirrettävien ilmasointikanavien purkutyön, jotka voidaan tehdä edellisellä viikolla ennakkoon. Sprinkleriputkistot siirtää oma palokaluston hoitaja, 50 % siirtotyöstä voidaan tehdä ennakkoon, loput siirtotyöt vaativat sahauslinjan päälle rakennettavat telineet. Rakennusurakoitsija hoitaa telinetyöt, haalausaukkojen teon, koneperustusten purun, vanhan sahan ohjaamon purun. Nosturiurakoitsijalla on kaksi nosturia kuljettajineen. Kuva 1. Lunta vai purua?
LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Tuotantotalouden osasto 4 Harjoitustyöohje Tämä harjoitustyö on yksinkertaistettu kuvaus erään sahan investointi projektista muutaman vuoden takaa. Koska ette voi tutustua laitokseen tai nähdä edes piirustuksia, tehkää vapaasti oletuksia. Harjoitustyön tarkoituksena on tutustuttaa opiskelijat ryhmätyönä tehtävään POA- analyysiin sekä havainnollistaa ennalta ehkäisevän turvallisuuden periaatetta. Tehtävä Sahan konekantaa uudistetaan tulevan helmikuun talviseisokin aikana. Jotta sahan muutostyöt onnistuisivat ongelmitta, on yritysjohto antanut työryhmällenne tehtäväksi selvittää millaisia suunnitelmia tarvitaan projektin onnistumiseksi sekä projektin vaarojen tarkastelun ja riskien arvioinnin. Ajatelkaa kokonaisuutta: mitä kaikkea on otettava huomioon: tiedottaminen, purkutyö, huolto, kuljetus, varastointi, vartiointi, poikkeustilanteet, jne. Teidän ei tarvitse tehdä suunnitelmia! Osoittakaa vain suunnittelu tarve ja ehdottakaa, kuka suunnitelman firmassa tekee. Vaarojen tunnistamiseksi ja riskien arvioimiseksi käyttäkää tunnilla esiteltyä POA- analyysia. Miettikää käytännön toimenpiteitä riskien välttämiseksi, pienentämiseksi tai siirtämiseksi. POA- arviointilomakkeelle kirjataan sovitut toimenpiteet, vastuuhenkilöt ja toteutusaikataulut. POA - lomakkeet löytyvät BB:n harjoitustyökansiosta. Laatikaa työstänne raportti, jonka liitteenä ovat POA- arviointilomakkeet, sekä POA- ongelmien ideointilomakkeet. Työ on toimitettava Yritysturvallisuuden postilaatikkoon, joka on Toimitusketjun johtamisen laboratorion käytävällä, viimeistään perjantaihin 14.12.2012 klo 12.00 mennessä.
LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Tuotantotalouden osasto 5 Vinkkejä harjoitustyön tekemiseksi Analyysiryhmän perustaminen Harjoitustyö tehdään ryhmätyönä. Muodostakaa analyysiryhmä ja valitkaa ryhmällenne vetäjä. Ryhmän suositeltava koko on vetäjän lisäksi 4-6 henkilöä. Kun analyysityöryhmä on muodostettu, sopii vetäjä ryhmänsä kanssa istuntojen aikatauluista sekä tarkemmasta työnjaosta. Vetäjän tehtäviä ovat mm: Tiedonhankintatehtävien antaminen ryhmäläisille Kokoustilan varaaminen Toteutussuunnitelman ja kokousaikataulun laatiminen Sopivan avainsanaluettelon laatiminen Työryhmän perehdyttäminen analyysimenetelmään Työryhmäkokousten vetäminen Tulosten raportoinnin ja tiedottamisen organisointi Jatkotoimenpiteiden suunnittelun organisointi Vetäjä nimeää ryhmäläiset eri alojen asiantuntijoiksi, jotka hankkivat alastaan tietoa ensimmäistä istuntoa varten. Vetäjä voi nimetä esimerkiksi paloasiantuntijan, purkutöiden asiantuntijan, logistiikan asiantuntijan, johtamisen asiantuntijan, sihteerin jne. Vetäjä voi esimerkiksi jokaisen asiantuntijan laatimaan istuntoon oman osaamisalansa avainsanaston. Paloasiantuntija hankkii tietoa mm. purku- ja korjaustöiden palovaaroista, tulityöluvista, palovartioinnista, alkusammutusvälineistöstä. Purkutöiden asiantuntija tutustuu rakennustyömaan ongelmiin, asbestinpurkumääräyksiin, jätekuljetuksiin, työmaan järjestykseen. Logistiikan asiantuntija suunnittelee turvalliset nostot, purettujen laitteiden varastoinnin, vartioinnin, työmaan huollon. Johtamisen asiantuntija tuntee käytännön toiminnan lisäksi talousasioita, keskeytys- ja materiaalivahingot. Sihteeri, ei kuitenkaan välttämätön, jos vetäjä voi toimia myös sihteerinä. ANALYYSIRYHMÄN KOKOUKSET Aivoriihi-istunnot Hiljainen aivoriihi Hiljaisen aivoriihi-istunnon alussa vetäjä esittelee tehtävän sekä kertaa menetelmän. Vetäjä antaa ensimmäisen avainsanan ja käynnistää hiljaisen aivoriihen, jonka aikana ei keskustella vaaroista ja ongelmista tai niiden ratkaisuista. Pyöreän pöydän ympärillä istuville analyysiryhmän jäsenille jaetaan ideointilomakkeet Vetäjä antaa ensimmäisen avainsanan
LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Tuotantotalouden osasto 6 Jokainen kirjoittaa paperille kolme avainsanasta mieleen tulevaa vaaraa tai ongelmaa Sen jälkeen lomake annetaan analysoijan vasemmalla puolella istuvalle ryhmän jäsenelle Kukin analysoija lukee paperissa olevat ideat ja kirjoittaa paperiin kolme uutta ideaa Jos mukana on viisi henkilöä, pöydässä kiertää viisi paperia viiden ihmisen kautta Näin lomakkeita kierrätetään, kunnes ideat ehtyvät Kun ideoita ei enää tule, vetäjä esittelee uuden avainsana ja lomakkeiden kierrätys alkaa uudestaan. Vanhat avainsanalomakkeet jätetään pöydälle, jotta niihin voi haluttaessa palata. Jos ryhmän jäsenillä on mielessä vaaroja, jotka eivät liity annettuun avainsanaan, ne saa ja pitää kirjata muistiin. Hiljaisen-aivoriihen tuloksena syntyy yleensä runsaasti vaaroja ja ongelmia, joista osa on käytännössä mahdottomia tai niin vähäisiä, ettei niitä kannata tarkastella yksityiskohtaisemmin. Analyysin vetäjä ryhmittelee tunnistetut vaarat ja ongelmat sopivaksi katsomallaan tavalla, esimerkkisi kohteen tai sattumistilanteen mukaisesti seuraavaa istuntoa varten. Keskusteleva aivoriihi Seuraavassa keskustelevassa aivoriihessä käydään löydetyt vaarat ja ongelmat läpi vetäjän laatiman ryhmittelyn pohjalta. Miksi asia on vaara tai ongelma? Onko se todellinen? Mitkä ovat vaaran tai ongelman syy? Mitä sen toteutumisesta voi seurata? Samalla yritetään löytää lisää vaaroja. Kun vaaroista keskustellaan, arvioidaan samalla niiden merkittävyyttä. Jatkon kannalta on tärkeää luokitella vaarat seuraavasti: A merkittävät jatkokäsittelyä edellyttävät vaarat B merkittävät, tällä hetkellä hallinnassa olevat vaarat C vaarat, joilla ei ole merkitystä Vetäjä kirjaa käsitellyt vaarat yhteenvetolomakkeelle (esimerkiksi POA- arviointilomake). Samalla ryhmä päättää mitkä ongelmat ja vaarat valitaan jatkokäsittelyyn. Vaikka jatkokäsittelyyn valitaankin vain osa tunnistetuista vaaroista, ei muitakaan pidä hylätä. Vähintään ne esitetään analyysin loppuraportin liitteenä olevassa vaaraluettelossa esimerkiksi miellekartta-tekniikalla. Riskienarviointi-istunnot Jatkokäsittelyyn valittuja vaaroja ja ongelmia tarkastellaan yksityiskohtaisesti analyysiryhmän riskienarviointitunnossa. Analyysin vetäjä johtaa puhetta ja esittelee kulloinkin käsiteltävän vaaratilanteen. Kuten keskustelevan aivoriihen istunnossa, myös yksityiskohtainen tarkastelu etenee kohteen tai sattumatilanteen mukaisesti. Jatkokäsittelyyn valitut vaarat kirjataan POA- arviointilomakkeelle, jossa on sarakkeet vaaraa, sen seurauksia, riskilukua, varautumista ja toimenpide-ehdotuksia varten.
LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Tuotantotalouden osasto 7 Ensin arvioidaan, missä tilanteessa tai olosuhteissa kuvailtu vaaratilanne on mahdollinen. Tarkoituksena on tunnistaa syitä, tilanteita ja olosuhteita, jotka mahdollistavat vaaran toteutumisen. Vaaran kuvaamisen jälkeen arvioidaan seurauksia, esimerkiksi kuinka suureksi tulipalo voisi kehittyä ja millaisia henkilö-, materiaali- ja keskeytysvahingot se voisi aiheuttaa. Kannattaa miettiä erikseen todennäköisiä seurauksia ja pahimpia mahdollisia seurauksia. Riskin arviointi Kun vaaran syyt on tunnistettu ja seuraukset arvioitu, voidaan määritellä kyseisen riskin suuruus, riskiluku. Riskin suuruuteen vaikuttavat tapahtuman todennäköisyys ja seurausten vakavuus (henkilövahingot, materiaalivahingot, keskeytysvahingot). Riskin arvioinnin jälkeen arvioidaan varautumista kyseiseen tilanteeseen. Varautumisella tarkoitetaan esimerkiksi syttymislähteiden eliminointia, myrkyllisten kemikaalien eliminointia tai minimointia, alkusammutuskalustoa, osastointia, ohjeistusta, valvontaa ja henkilökunnan koulutusta onnettomuuksien varalta. Jos varautumista ei joiltain osin pidetä riittävänä, tehdään parannustoimenpide-ehdotuksia. Kun yksi jatkokäsittelyyn valittu vaaratilanne on käsitelty loppuun, jatketaan käsittelyä seuraavan osalta edellä kuvatulla tavalla. Raportointi Analyysityöstä saadaan todellinen hyöty, kun se raportoidaan huolellisesi. Kirjaukset analyysilomakkeisiin tulee tehdä niin, että analyysiryhmän ulkopuoliselle selviää raporttia lukiessa, mistä on kysymys. Lomakkeiden lisäksi on hyvä laatia yhteenvetoraportti, jossa todetaan, mitä on tehty, miten on tehty, ketkä analyysin tekemiseen ovat osallistuneet ja mitkä ovat analyysin keskeiset tulokset ja mahdolliset jatkosuunnitelmat. Raportin laajuus riippuu analyysin tavoitteista ja rajauksesta. Raportoinnissa tulisi keskittyä esimerkiksi seuraaviin asioihin: Työn tavoitteet ja rajaus Oletukset ja niiden perustelut Järjestelmän tai työtehtävien kuvaus Lähtötiedot ja niiden lähteet Käytetyn analyysimenetelmän toteutuksen lyhyt kuvaus, esimerkiksi työnjako, kokoukset Tulokset vaarojen tunnistamisesta (esimerkiksi miellekartta tekniikalla) Riskien suuruuden arvioinnin tulokset Tulosten tarkastelu (mukaan lukien mahdollisten analysointiongelmien tarkastelu) Yhteenveto Johtopäätökset Liitteet o täytetyt POA- ongelmien ideointilomakkeet ja arviointilomakkeet o muut mahdolliset liitteet, esimerkiksi lähteet Analyysissa laadittujen toimenpide-ehdotusten toteuttamiseksi on hyvä sopia jatkotoimenpiteistä, nimetä asioille vastuuhenkilöitä ja laatia aikatauluja. Asioiden etenemistä voidaan valvoa esimerkiksi työsuojelutoimikunnan kokouksissa tai erikseen sovittujen seurantakokousten avulla. Harjoitustyön palautus viimeistään perjantaina 14.12.2012 klo 12.00
LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Tuotantotalouden osasto 8 Potentiaalisten ongelmien analyysi (POA) - Menetelmän yleinen kuvaus Tarkoitus Potentiaalisten ongelmien analyysi on menetelmä, jolla voidaan nopeasti tutkia järjestelmään liittyviä onnettomuusvaaroja. Tarkastelussa ei etukäteen rajata mitään ongelmatyyppiä analyysin ulkopuolelle. Tämän vuoksi menetelmällä on mahdollista tunnistaa erityyppisiä ja tasoisia ongelmia. Menetelmä ei kuitenkaan kata ongelma-alueita järjestelmällisesti. Se soveltuu parhaiten järjestelmään liittyvien vaarojen tunnistamiseen. Analyysin käyttö Potentiaalisten ongelmien analyysissa on useita vaiheita. Analyysi laaditaan ryhmätyönä vastuullisen vetäjän johdolla. Kohteen koosta riippuen joudutaan pitämään useampiakin analyysikokouksia eli istuntoja, joiden tyypillinen kesto on 2-4 tuntia kerrallaan. Analyysin vaiheet on esitetty taulukossa 1. Taulukko 1. Potentiaalisten ongelmien analyysin vaiheet Häiriöiden ja vaarojen tunnistaminen aivoriihessä Osa 1. Hiljainen aivoriihi POA- ongelmien ideointilomakkeen ja avainsanojen käyttö. Kiinnitetään erityistä huomiota suuriin merkittäviin vaaralähteisiin ja seurauksiltaan vakaviin vaaroihin. Osa 2. Keskusteleva aivoriihi Järjestelmällinen eteneminen vetäjän johdolla kohde kohteelta, esimerkiksi kohteen, alueen tai tehtävän mukaan. Tuloksena: Vaaraluettelo Osa 1. Jatkokäsiteltävien vaarojen valinta (Voidaan tehdä myös 1. istunnon lopussa) Häiriöiden ja vaarojen arviointi Toimenpideehdotusten kehittäminen Analyysin raportointi Osa 2. Käsiteltäviksi valittujen vaarojen syiden ja seurausten selvittäminen sekä riskin suuruutta kuvaavan tunnusluvun määrittäminen. Järjestelmällinen käsittely analyysiryhmässä. POA- arviointilomakkeen täyttö. Tuloksena: Alustavat arviointilomakkeet (häiriöt ja vaarat syineen ja seurauksineen sekä riskien arviointi arviointilomakkeelle kirjattuna) Järjestelmällinen tarkastelu arvioinnin yhteydessä erillisessä kokouksessa. Tuloksena: Lopulliset arviointilomakkeet ja toimenpideehdotukset Tuloksena: Loppuraportti, jonka liitteenä ovat häiriö- ja vaaraluettelot ja arviointilomakkeet
LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Tuotantotalouden osasto 9 Analyysin kulku Valmistelu Analyysin toteutuksen edellytyksenä on, että laitoksen johto antaa tukensa ja myöntää resurssit analyysin laadintaan. POA aloitetaan valitsemalla ja rajaamalla tarkasteltava kohde. Valinnan ja rajausten perusteena voi olla: Aikaisemmin sattuneet vaaratilanteet Muilla osastoilla/yksiköissä sattuneet vaaratilanteet Vastaavissa kohteissa muualla sattuneet vaaratilanteet ja häiriöt Kohteen suuri palokuorma Kohteen ilmeinen prosessiturvallisuutta vaarantava riski Halu selvittää ja parantaa prosessiturvallisuutta. Valintaperusteet ja kohteen rajaukset on hyvä esitellä tarkastelun loppuraportissa Analyysin onnistuminen vaatii sille nimettyä vastuullista vetäjää. Hänen ei tarvitse olla kohteen asiantuntija vaan ennen kaikkea POA- menetelmän asiantuntija, joka pystyy johtamaan varsinaisten kohteen asiantuntijoiden analyysityöskentelyä. Usein ns. työpaikkasokeus haittaa analyysityöskentelyä. Monasti on todettu, että ulkopuolinen vetäjä esimerkiksi naapuriosastolta, yrityksen toisesta yksiköstä tai jopa ulkopuolinen konsultti pystyy johtamaan tarkastelua paremmin. Vetäjän tehtäviä ovat mm: Kohteesta tarvittavan tiedon hankkiminen Työryhmän kokoaminen Toteutussuunnitelman ja kokousaikataulun laatiminen Työryhmän perehdyttäminen analyysimenetelmään Työryhmäkokousten vetäminen Tulosten raportointi ja tiedottaminen Jatkotoimenpiteiden suunnittelun organisointi. Tarkasteltavan kohteen laajuudesta ja monimutkaisuudesta riippuen kohde voidaan jakaa pienempiin osiin, joita tarkastellaan kutakin erikseen. Jako voidaan tehdä esimerkiksi toiminnan luonteen tai maantieteellisten tai rakennusteknisten seikkojen perusteella. Ennen analyysia on perehdyttävä tarkasteltavaan kohteeseen. Vaikka vetäjän ei tarvitse olla kohteen asiantuntija, hänen on kuitenkin syytä perehtyä kohteeseen ja sen toimintoihin. Seuraavassa luettelossa on esitetty asioita, jotka on hyvä selvittää ennen varsinaista analyysityöskentelyä: Yleistiedot laitoksesta, toimintakuvaus, palovaarallisuusluokka Pohjapiirros, osastointi, kulkutiet, huonejako, suojaustaso Henkilökunnan määrä, työajat, asiakkaat, huolto- ja korjausmiehet Koneet ja laitteet Käytettävät aineet (vaaralliset ominaisuudet, määrä, sijainti, varastointi/prosessi) Viestintä, sisäinen/ulkoinen hälytysjärjestelmä, (missä, mitä, mihin hälytys menee) Vartiointi, kulunvalvonta päivä/yö Onko työntekijöille ohjeita vaarallisten tilanteiden/onnettomuuksien varalta?
LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Tuotantotalouden osasto 10 Onko työntekijöille järjestetty koulutusta (sammutus, pelastus)? Onko sisäinen pelastussuunnitelma tai turvallisuussuunnitelma laadittu? Onko ulkopuolisille työntekijöille ohjeita? Yrityksen tai kohteen ympäristössä olevat naapurit: Teollisuus- ja liikelaitokset Varastot ja muut rakennukset Asuinalueet Koulut, hoitolaitokset, päiväkodit Liikenneväylät. On myös selvitettävä, onko tehty muita analyyseja tai kartoituksia, joista nyt voisi olla hyötyä tai onko sattunut tulipaloja, vuotoja tai muita vaaratilanteita, joita olisi tutkittu ja raportoitu. Analyysityöryhmän perustaminen Varsinainen analysointi tehdään työryhmässä. Sen suositeltava koko on vetäjän lisäksi 3-5 henkilöä. Ryhmään valitaan henkilöitä, joilla on aikaa osallistua analyysiprojektiin ja joilla on hyvä käsitys kohteen toiminnasta ja valmius keskustella asioista rakentavassa hengessä. Ryhmän jäsenet voisivat edustaa esimerkiksi seuraavanlaista osaamista: Kemikaaliasiantuntija, joka esim. kemikaalipaloihin liittyen tuntee syttymissyyt, palon kehittymisen, seuraukset ja palontorjuntatekniikan. Käytön asiantuntija, esim. työnjohtaja ja/tai kokenut työntekijä, joka tuntee käytännön toiminnan, laitteet ja olosuhteet kohteessa. Kunnossapidon asiantuntija, esim. insinööri, työnjohtaja tai kokenut laitosmies, joka tuntee laitteet, rakenteet ja kunnossapidon toiminnan ja olosuhteet. Johdon asiantuntija, esim. käyttö- tai talouspäällikkö, joka tuntee käytännön toiminnan lisäksi talousasioita, keskeytys- ja materiaalivahingot. Sihteeri, ei kuitenkaan välttämätön, jos vetäjä voi toimia myös sihteerinä. Sihteerillä on hyvä olla tekninen peruskoulutus. Ryhmän kokoa ei tule paisuttaa tarpeettomasti. Jos ryhmän asiantuntemus ei riitä johonkin yksityiskohtaan, voidaan asia selvittää kokousten välillä tai kyseisen ongelman käsittelyn ajaksi paikalle kutsutaan asiantuntija. Kun analyysityöryhmä on perustettu, voidaan yhdessä tutustua tarkasteltavaan kohteeseen. Jos kohde on pieni ja kaikille tuttu, ei erillistä tutustumista tarvita. Analyysin laatiminen työryhmässä Varsinainen analyysi laaditaan eri vaiheissa. Istuntojen ei tulisi olla kolmea tuntia pitempiä, eikä niitä saisi pitää peräkkäisinä päivinä. Ensimmäisessä aivoriihessä kerätään mahdollisimman paljon ongelmia ja vaaroja. Sen jälkeen ideat järjestellään ja luokitellaan. Toisen vaiheen istunnossa jatkokäsiteltäviksi valittuja vaaroja tarkastellaan yksityiskohtaisemmin. Tässä vaiheessa mietitään onnettomuuksien syitä ja seurauksia, määritellään riskiarvo sekä arvioidaan nykyisen varautumisen riittävyyttä ja kehitetään tarvittaessa parannustoimenpide-ehdotuksia.
LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Tuotantotalouden osasto 11 Aivoriihi Aivoriihen tavoitteena on saada paljon ideoita, lennokkaat, villit ideat ovat tervetulleita. Periaatteena on, että ideoiden arvostelu on kielletty koko ideoinnin ajan. Ideoinnissa toivotaan jatkoideoita, parannuksia ja yhdistelmiä muiden ideoista. Kaikki ideat kirjataan heti paperille. Idean pitää olla riittävän yksityiskohtainen ja siinä tulisi selvästi olla vaaran syy ja onnettomuuteen tai häiriöön johtava tapahtumaketju. Ongelmien ja vaarojen ideointiin aivoriihessä käytetään ideointilomaketta. Jokaiselle jaetaan lomake ja kukin kirjoittaa kolme onnettomuusvaaraa tai ongelmaa. Sen jälkeen lomaketta kierrätetään analyysityöryhmässä seuraavalle. Luettuaan edelliset ideat analysoija kirjoittaa jälleen 3 ideaa. Ne voivat olla uusia tai ne voivat olla aiemmin kirjoitetuista ideoista jatkokehiteltyjä. Näin lomakkeita kierrätetään, kunnes lomakkeet ovat täynnä tai ideat tyrehtyvät. Ideoinnin apuna voidaan käyttää avainsanoja tai "tarkistuslistaa", joka näytetään kaikille ryhmäläisille esimerkiksi piirtoheittimen avulla. Taulukko 2. POA yleinen avainsanaluettelo kohde Asiat. Mitä muuta? Ilmiöt, ongelmat. Mitä muuta? Ihmiset Opastus, uusi työntekijä, vieraat, esimies, johtaja, huoltomies. Sairaana, huolimattomuus, stressi, rikos, loppuun palaminen, avunsaanti, kiire, ei paikalla, virheet, osaaminen, kielitaito, toimintaohjeet, turvallisuusohjeet, skandaali, moraali, viina, koulutus, perehdyttäminen Ympäristö Liikenne, rakenteet, luonto, jätteet Liikkuminen, pimeä, liukas, melu, luvat, häiriö Oma, naapurit, varasto, Vuokrasuhde, suojaus & vartiointi, valvonta, muut- Rakennukset Kuljetukset, varastointi Tuotantoprosessi Tiedonkulku ja tiedonhallinta Materiaali, raaka-aineet, energia työtilat, julkiset tilat Suomessa, ulkomailla, sisäiset kuljetukset, lastaus, purku Koneet ja laitteet, työvälineet, tietokoneet, käyttöönotto, koekäyttö, kunnossapito, sisäiset kuljetukset ja varastointi, alihankkija Tiedot, kokoukset, puhelimet, asiantuntijat, sähköposti, arkistot, tietokoneiden tietokannat, ohjeiden ja käsikirjojen säilytys, tilitoimisto Valmistusmateriaalit, prosessimateriaalit, apuaineet, tarvikkeet, sähkö taminen, kulkijat, puhtaus ja siisteys, remontti Kolarit, pysähtyminen, pilaantuminen, suojaus, aikataulut, väärään paikkaan Käyttöhäiriö, keskeytyminen ja seisokki, kunto, tuotteen laatu, rikkoutuminen, väärinkäyttö, virheet, valvonta, tarkastus, säätö, siivous, puhdistus, kapasiteetti, valmistettavan tuotteen vaihto, pullonkaula, hävikki, riippuvuus Kiire, loma, lakko, hätätilanne, poikkeustilanne, ymmärtäminen, kielivaikeudet, luottamuksellisuus, luotettavuus, tärkeät tiedot, kriittinen viesti, konsultit, insinöörikieli Laatu, saatavuus, riittävyys, alihankkijat, toimitukset, riippuvuus, varasto
LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Tuotantotalouden osasto 12 Keskittymät Onnettomuudet Projektit ja kehittäminen Ilmasto, sää Myynti, markkinointi, asiakaspalvelu Liikeriskit Lainsäädäntö, standardit, perusvaatimukset Muut Henkilöitä, tietoa, omaisuutta, energiaa, polttoainetta, liikennettä, muu keskittymä Estäminen, pelastuminen, toipuminen Tuotekehitys, toiminnan kehittäminen, konsultit, vienti, menekki, oikeudet Ulkosalla, sisällä, ulkovarastossa, kuljetuksissa Asiakas, asiakastarve, toimitukset, huolto, neuvonta, asiakaspalaute Markkinointi, yritysvakoilu, rahoitus, verot, tiedot, investoinnit, kilpailijat, vientimaa, politiikka, yrittäjäjärjestöt Luvat, hyväksyminen, määräysten mukaisuus, oikeudellinen vastuu Mikä tahansa mikä puuttuu listalta Paljon samassa paikassa, vähän samassa paikassa, kaikki munat samassa korissa, liikaa, luvat, suojaus, jakaminen, liian vähän Hälytykset, hallinta, kaikkien pelastus, varasuunnitelmat Kehittelyriskit, rahoitus, vientimaat, vallankumoukset, markkinoiden katoaminen, muiden ja omat patentit Sade, vesi, tulva, lumi, jää, routa, pakkanen, helle, aurinko, ukkonen, salama, suojaus Tärkeimmät, väärinkäyttö, tuntemus, tarjonta, kysyntä Läpilyönti, huonot uutiset, markkinoiden katoaminen, velkaantuminen, valuuttakurssit, maksuhäiriö, seuranta, sopimukset, strategia, suunnittelu, laskelmat, suhdanteet, lama, olosuhteet, hintakilpailu, harmaa talous Uusi lainsäädäntö, kiristyvät säädökset, EUdirektiivit, standardit, paikalliset säädökset, työehtosopimukset Vika, vaurio, vuoto, tukos, palo, räjähdys, karkaava reaktio, myrkyllisyys, säteily, sähköisku, tukehtuminen, melu, tärinä, poikkeama, maailman muutokset Normaalisti ideoinnin aikana ei kirjatuista ideoista keskustella, ainoastaan vetäjä ohjaa lomakkeiden vaihtoa ja esittelee mahdolliset avainsanat. Usein kannattaa hiljaisen aivoriihen lopuksi kuitenkin vielä yhdessä keskustellen miettiä lisää vaaroja tai jatkaa jo esiin tulleiden vaarojen tarkempaa tutkiskelua. Tässä vaiheessa ei kuitenkaan kehitellä parannustoimenpide-ehdotuksia. Keskustelussa kannattaa edetä järjestelmällisesti esimerkiksi prosessin tai materiaalien kulun mukaisesti tai maantieteellistä jakoa käytettäessä kohteen rakennukset, osastot tai yksittäiset huoneet yksi kerrallaan. Ideoiden luokittelu Normaalisti ideoita kertyy runsaasti, ja osa niistä on käytännössä mahdottomia tai niin vähäisiä, että niitä ei kannata tarkastella yksityiskohtaisemmin. Kuitenkin myös epätodennäköisiä, lähes mahdottomina pidettäviä mahdollisuuksia tulee arvioida. Mahdottomilla asioilla on ikävä taipumus toteutua. Ideat on hyvä luokitella ja lajitella esimerkiksi seuraavan luokittelun mukaisesti: A merkittävät jatkokäsittelyä edellyttävät vaarat B merkittävät, tällä hetkellä hallinnassa olevat vaarat C vaarat, joilla ei ole merkitystä Vaikka jatkokäsittelyyn valitaankin vain osa tunnistetuista vaaroista, ei muitakaan pidä hylätä. Vähintäänkin ne esitetään analyysin loppuraportin liitteenä olevassa vaaraluettelossa. Myöhemmin
LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Tuotantotalouden osasto 13 esimerkiksi seurantakokouksissa on hyvä tarkistaa idealuettelo ja arvioida, onko siinä vielä sellaisia vaaroja, joita tulisi käsitellä tarkemmin. Vaarojen arviointi ja riskiarvon määritys Jatkokäsittelyyn valittuja ideoita tarkastellaan yksityiskohtaisesti analyysityöryhmässä. Analyysin vetäjä johtaa puhetta ja esittelee kulloinkin käsiteltävän vaaratilanteen. Kuten ideoinnin keskusteluvaihe, myös yksityiskohtainen tarkastelu etenee prosessin kulun, materiaalivirtojen tai tehtävien mukaisesti. Analyysin tulokset kirjataan ensimmäisessä vaiheessa arviointilomakkeelle, jossa on sarakkeet vaaraa, sen syitä, varautumista, seurauksia, riskilukua ja toimenpide-ehdotuksia varten. Ensin arvioidaan, missä tilanteessa tai olosuhteissa kussakin ideassa kuviteltu vaaratilanne on mahdollinen. Tarkoitus on tunnistaa syitä, tilanteita ja olosuhteita, jotka mahdollistavat vaaran toteutumisen. Missään vaiheessa ei haeta syyllisiä. Vaaran kuvaamisen jälkeen arvioidaan seurauksia, eli kuinka suureksi esim. palo voisi kehittyä ja millaiset henkilö-, materiaali- ja keskeytysvahingot se voisi aiheuttaa. Kannattaa miettiä erikseen todennäköisiä seurauksia ja pahimpia mahdollisia seurauksia, jos esimerkiksi alkusammutus ei onnistu tai palo ehtii kehittyä pitkälle ennen sen havaitsemista. Riskin arviointi: Riskiarvo = T(M+H+K) 2 Kun vaaran syyt on tunnistettu ja seuraukset arvioitu, voidaan määritellä kyseisen riskin suuruus. Riskin suuruuteen vaikuttavat tapahtuman todennäköisyys ja seurausten vakavuus (henkilövahingot, materiaalivahingot ja keskeytysvahingot). Riskin suuruuden vertailuluvun määritteleminen on hyvin subjektiivista, jos käytettävissä ei ole laajoja tilastoja sattuneista onnettomuuksista ja niiden vahingoista. Käytännössä arviointeihin tulee helposti suurta hajontaa. Onkin muistettava, että riskiarvon määrittäminen sinällään ei vähennä eikä lisää riskiä! Sen avulla voidaan vain asettaa tunnistetut riskit keskenään järjestykseen. Arvioinnin subjektiivisuudesta johtuen kahden eri työryhmän eri kohteista tekemien riskinarviointien tunnuslukuja ei voi vertailla keskenään. Taulukko 3. Tapahtuman todennäköisyys (T) T Selite 1 Erittäin harvinainen tapahtuma, korkeintaan kerran 50 vuodessa 2 Harvinainen tapahtuma, kerran 25 vuodessa 3 Melko harvinainen tapahtuma, kerran 10 vuodessa 4 Melko todennäköinen tapahtuma, kerran vuodessa 5 Erittäin todennäköinen tapahtuma, useita kertoja vuodessa Taulukko 4. Materiaalivahingon suuruus (M) M Selite 1 Vähäinen vahinko, omaisuusvahingot alle 2000 2 Pieni vahinko, omaisuusvahingot noin 10 000 3 Kohtalainen vahinko, omaisuusvahingot noin 50 000 4 Suuri vahinko, omaisuusvahingot noin 250 000 5 Katastrofivahinko, omaisuusvahingot vähintään 1000 000
LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Tuotantotalouden osasto 14 Taulukko 5. Henkilövahingon suuruus (H) H Selite 1 Vähäinen henkilövahinko, ei pysyviä vammoja 2 Pieni henkilövahinko, yksittäisiä vakavia loukkaantumisia, pysyviä vammoja 3 Kohtalainen henkilövahinko, useita vakavia loukkaantumisia, pysyviä vammoja 4 Suuri henkilövahinko, 1-2 kuolemantapausta ja useita vakavia loukkaantumisia 5 Katastrofivahinko, useita kuolemantapauksia ja vakavia loukkaantumisia Taulukko 6. Keskeytysvahingon suuruus (K) K Selite 1 Vähäinen vaikutus toimintakykyyn, hetkelliset toimintahäiriöt, ei toiminnan keskeytystä. Vähäinen vaikutus kohteen julkisuuskuvalle 2 Pieni vaikutus toimintakykyyn, toiminta häiriintyy osittain, lyhyt toiminnan keskeytyminen. Pieni vaikutus kohteen julkisuuskuvalle 3 Kohtalainen vaikutus toimintakykyyn, toiminta häiriintyy laajamittaisesti, toiminta keskeytyy määräajaksi. Kohtalainen vaikutus kohteen julkisuuskuvalle 4 Suuri vaikutus toimintakykyyn, toiminta lakkaa toistaiseksi. Olennainen vaikutus kohteen julkisuuskuvalle 5 Katastrofaalinen vaikutus toimintakykyyn, toiminta lakkaa kokonaan, huomattavan suuria ja pitkälle tulevaisuuteen ulottuvia vaikutuksia. Suuri vaikutus kohteen julkisuuskuvalle Taulukko 7. Riskiarvo = T(M+H+K) 2 Riskiarvo Uhka toiminnan jatkuvuudelle < 70 Vähäinen riski 70-250 Kohtalainen riski > 250 Merkittävä riski Varautuminen Riskin arvioinnin jälkeen arvioidaan tarkasteluhetken varautumista kyseiseen tilanteeseen. Varautumisella tarkoitetaan esimerkiksi sytytyslähteiden eliminointia, myrkyllisen kemikaalin eliminointia tai minimointia, alkusammutuskalustoa, osastointia, paloilmoitusjärjestelmää, yleistä järjestystä ja siisteyttä, ohjeistusta, valvontaa ja henkilökunnan koulutusta onnettomuuksien varalta. Jos varautumista ei joiltain osin pidetä riittävänä, tehdään parannustoimenpide-ehdotuksia. Kun yksi tunnistettu vaaratilanne on käsitelty loppuun, jatketaan käsittelyä seuraavan vaaran osalta edellä kuvatulla tavalla.
LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Tuotantotalouden osasto 15 Raportointi Jotta analyysityöstä saadaan täysi hyöty, tulee tehty työ raportoida huolellisesti. Kirjaukset arviointilomakkeisiin tulee tehdä niin, että myöhemminkin niitä lukevalle selviää, mistä on kysymys. Lomakkeiden lisäksi on hyvä laatia yhteenvetoraportti, jotta myöhemmin voidaan todeta, mitä on tehty, miten on tehty, ketkä analyysin tekemiseen ovat osallistuneet ja mitkä ovat analyysin keskeiset tulokset ja jatkosuunnitelmat. Tällöin analyysin hyödyntäminen ja päivittäminen myöhemmin vuosienkin kuluttua on helpompaa. Jatkotoimenpiteet Jotta parannustoimenpide-ehdotukset toteutuisivat, tulee analyysin lopuksi sopia, mitä ehdotuksia ja miten ryhdytään viemään eteenpäin. Samalla sovitaan asioiden hoidolle vastuuhenkilöt ja karkea aikataulu. Edistymistä seurataan sopivin välein, esimerkiksi puolen vuoden välein pidettävissä seurantakokouksissa. Kaikkia kehitettyjä parannustoimenpiteitä ei voida toteuttaa välittömästi. Riskinarvioinnin avulla on tunnistettu suurimmat riskit. Yleensä kannattaa aloittaa näiden poistamisella tai pienentämisellä. Joskus parannustoimenpiteet vaativat jatkoselvityksiä, lisäsuunnittelua ja jopa investointeja. Ei kuitenkaan kannata jäädä odottamaan suurimpien riskien poistamista, vaan samanaikaisesti voidaan hoitaa pieniä parannuksia pienempien riskien hallitsemiseksi. Usein toimenpiteet voidaan toteuttaa helposti ja pienin panostuksin. Tällaisia ovat esimerkiksi uudet toimintatavat ja henkilökunnan koulutus. Tarkastelun tulokset on saatettava asianomaisten tietoon. Sekä laitoksen johtoa että kohteen henkilöstöä tulee informoida tuloksista ja kertoa jatkotoimenpiteistä. Tiedottaminen voidaan hoitaa yrityksen normaalin tiedotuskäytännön mukaisesti järjestämällä tiedotustilaisuuksia, tiedottamalla asiasta sopivissa kokouksissa, julkaisemalla keskeiset tulokset esimerkiksi henkilökuntalehdessä tai laatimalla erillinen tiedote.