Toimeentulotuki 1 (5) Saapumispäivä / 20 Pyydämme Teitä täyttämään hakemuksen kaikki kohdat ja allekirjoittamaan sen. Tuloista ja menoista on esitettävä tositteet. Hakemus tulee toimittaa sosiaalitoimistoon sen kuukauden aikana, jolle tukea haetaan. HAKEMUS ON TOIMITETTAVA LIITTEINEEN, MUUTEN HAKEMUSTA EI VOIDA KÄSITELLÄ (Toimeentulotukilaki 17 ). HAKIJAN TIEDOT JA PERHESUHTEET Hakijan suku- ja etunimet Hakijan osoite Puhelinnumero Naimaton Avioliitossa Avoliitossa Rekisteröity parisuhde Leski Eronnut Erossa asuva Puolison/Avopuolison suku- ja etunimet Puolison osoite (ellei sama kun hakijan) Puhelinnumero Kotona asuvat lapset ja muut samassa taloudessa asuvat Pankkitilin numero, jolle tuki maksetaan Muut käytössä olevat (kaikista tileistä, kaikkien perheenjäsenten) tilinumerot Hakijan ammatti/koulutus Työ-/opiskelupaikka Puolison ammatti/koulutus Työ-/opiskelupaikka ASUMINEN Omistusasunto Vuokra/alivuokra Vanhempien luona Soluasunto Ei vakinaista asuntoa Pinta-ala ja asunnon huoneluku Asunnon lämmitysmuoto
Toimeentulotuki 2 (5) VARALLISUUS Asunto Kesämökki Säästöt Muut osake- ja rahoitussijoitukset Muu omaisuus, mikä? Puhelinosake Auto Osuus kuolinpesästä Ei omaisuutta PERHEEN TULOT JA MENOT Merkitkää tähän kaikki perheen nettotulot (veronpidätyksen jälkeen käytettävissä oleva tulo) ja tulojen maksupäivämäärä pankkitilille kuluvan kuukauden ajalta. Menopuolelle esim. hakemuskuukautena maksettaviksi erääntyvät laskut. TULOT Hakija Puoliso Euroa/kk Maksupäivä Euroa/kk Maksupäivä Palkka Työttömyyspäiväraha/ Työmarkkinatuki/ Peruspäiväraha Koulutustuki Kansaneläke Työeläke Sairausvakuutuksen päiväraha/kuntoutustuki Hoito/vammaistuki Äitiyspäiväraha/vanhempainraha Lapsilisä Kotihoidontuki/lastenhoidontuki Elatustuki Elatusapu Asumistuki, alkaen Opintolaina Opintoraha + asumislisä Veronpalautus Säästöt/perintötulot/tuotot Muut tulot, mitkä Perheen alaikäisten lasten tulot
Toimeentulotuki 3 (5) MENOT (menoista esitettävä laskut ja viimeisimmät kuitit) /kk Vuokra (ilman autopaikkamaksua) Yhtiövastike (erottele pääomavastike) Sähkölaskut + eräpäivä Vesimaksu Saunamaksu Kotivakuutus (vakuutuskirja esitettävä) Asuntolainojen korot Muut asumismenot, mitkä Ay-jäsenmaksut Elatusmaksut Työmatkakustannukset Terveydenhoitomenot Muut menot, mitkä VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET (esim. eläke, päiväraha, asumistuki) Etuuden laatu Mistä päivästä alkaen etuus vireillä ja missä laitoksessa? TYÖTÖN TÄYTTÄÄ Työttömyyden alkamispäivä / 20 Onko työnhaku voimassa Kyllä Ei ole Työnhakusuunnitelma On, milloin tehty / 20 Ei ole Oma työ- ja/tai koulutussuunnitelma
Toimeentulotuki 4 (5) ELÄMÄNTILANNE JA MUUT LISÄTIEDOT Kertokaa lyhyesti elämäntilanteenne ja tulevaisuuden tavoitteet. Lisäksi tähän voitte laittaa muita lisätietoja. TUKEA HAETAAN Mille kuukaudelle haette toimeentulotukea: Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea: LIITTEET Toimeentulotukihakemukseen tulee liittää vähintään seuraavat liitteet: Viimeisin pankin tiliote kaikista pankkitileistä hakijan ja perheenjäsenten osalta viimeisen kahden kuukauden ajalta Selvitykset tuloista (mm. palkkalaskelmat) ja menoista viimeisen kahden kuukauden ajalta Vuokrasopimus ja tosite edellisen kuukauden maksetuista asumiskuluista (vuokrasta, yhtiö vastikkeesta, asuntolainan koroista) Selvitys mahdollisesta omaisuudesta ja/tai säästöistä Opiskelijoilta opintotodistus (kesäajalle toimeentulotukea hakevalta opiskelijalta opiskelijan lisäselvityslomake) Työttömäksi jääneeltä irtisanomis-/lomautusilmoitus Yrittäjältä tuloselvitys yrityksestä saatavasta tulosta (erillinen lomake ja siinä pyydetyt liitteet). Muut liitteet (ks. liite 1 toimeentulotukihakemuksen liiteluettelo) Yrittäjältä tuloselvitys yrityksestä saatavasta tulosta (erillinen lomake ja siinä pyydetyt liitteet). Muut liitteet (ks. liite 1 toimeentulotukihakemuksen liiteluettelo) ALLEKIRJOITUS Vakuutan tiedot oikeiksi ja suostun tietojen tarkistamiseen. (laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21 ). Virheellisten tietojen antaminen aiheuttaa mm. saadun tuen takaisinperimisen (toimeentulotukilaki 20 ). Sitoudun toimeentulotuen tarpeen jatkuessa ilmoittamaan olosuhteissani tapahtuneet muutokset. Paikka ja aika Allekirjoitus / 20
Toimeentulotuki 5 (5) TOIMEENTULOTUKIHAKEMUKSEN LIITELUETTELO Ensimmäistä kertaa hakiessasi ja kun edellisestä toimeentulotuen hakuajankohdasta on kulunut yli 6 kuukautta, toimeentulotukihakemuksen tulee liittää tulo- ja menotiedot mm. tiliotteet viimeisen kahden kuukauden ajalta. Jatkohakemuksella hakiessasi, tulee hakemukseen liittää edellisen kuukauden tiedot. (Aiemmin toimittuja liitteitä kuten vuokrasopimus ei tarvitse toimittaa uudelleen jatkohakemuksen liitteenä, ellei niissä ole tapahtunut muutoksia) ASUMINEN vuokrasopimus ensimmäistä kertaa asioidessasi tai vuokrasopimuksen muuttuessa (lisäksi tarvitaan erillinen selvitys vuokran ja veden suuruudesta, mikäli tiedot poikkeavat vuokrasopimuksesta) asumistukipäätös viimeinen vuokranmaksukuitti/ yhtiövastikkeen maksukuitti/ asuntolainan korkojen maksukuitti, erillistä kuittia ei tarvita mikäli tieto ilmenee tiliotteelta todistus asuntolainojen pääomasta ja kuukausikorosta. Todistuksessa tulee olla pankin merkintä lainan käyttötarkoituksesta. TULOT JA VARALLISUUS esitäytetty veroilmoitus/verotuspäätös erittelysivuineen. (Toimitetaan ainoastaan joulukuun hakemuksen liitteenä tai jos erikseen pyydetään) tiliotteet (pankin virallinen kirjallinen tiliote tai verkkotiliote) kaikista hakijan ja perheen-jäsenten tileistä. Tilillepanoista tulee antaa selvitys. työvoimapoliittinen lausunto sekä todistus työnhakijaksi ilmoittautumisesta työssäkäyvältä työsopimus työtodistus/ irtisanomisilmoitus/ lomautusilmoitus, mikäli työt päättyneet palkkatositteet tositteet tuloista (työttömyysetuudet, eläkepäätökset, sairauspäivärahapäätökset jne.) opiskelijalta opiskelutodistus oppilaitoksesta opiskelijalta opintotuki- ja lainatakauspäätös, opintolainan nostotodistukset elatus- ja tapaamissopimus selvitys omaisuudesta, varallisuudesta ja säästöistä tarvittaessa (selvitys arvo-osuustileistä, kauppakirjat ym.) Yrittäjiltä tuloslaskelma ja tase viimeiseltä tilikaudelta, tilinpitäjän todistus omaan käyttöön otetuista varoista ja maksetusta palkasta, sekä ennakkoverolaskelma kuluvalle vuodelle. MENOT toimeentulotuessa huomioitavia menoja vuokran lisäksi ovat mm. sähkölasku, kotivakuutus (esittävä vakuutuskirja), julkisen terveydenhuollon lääkärin määräämät reseptilääkkeet (reseptit ja ostokuitit esitettävä), hammaslääkäri-, terveyskeskuskäynti- sairaala- ja poliklinikkalaskut julkisen taksan mukaan. Laskut, joihin haetaan toimeentulotukea, tulee esittää kokonaisuudessaan ja alkuperäisinä. Laskut huomioidaan pääsääntöisesti eräpäivän mukaisessa kuukaudessa. Perusosa kattaa puhelimen ja Internetin käytöstä aiheutuvat menot ja tv-lupamaksun. Niihin ei erikseen myönnetä toimeentulotukea eikä laskuja tarvitse liittää hakemukseen ELÄMÄNTILANNE/OLOSUHTEISSA TAPAHTUNEET MUUTOKSET/MUUT LIITTEET Tilanteesta riippuen on toimitettava: Työvoimapoliittinen lausunto/työnhaku-/aktivointisuunnitelma Tosite työnhaun voimassaolosta/uusimispäivämäärästä Selvitys työsuhteen/koulutuksen päättymisestä (päättötodistus, työtodistus ja viimeiset palkkalaskelmat) Selvitys voimassa olevan työsuhteen/uuden alkamisesta (työsopimus ja palkanmaksupäivä) Koulutukseen valitsemispäätös/työharjoittelusopimus/työkokeilupäätös Armeijasta kotiutuneilta sotilaspassi Elatussopimus ja sopimus lapsen huollosta ja tapaamisoikeudesta Vankilan vapauspassi Ulkomaalaiselta/maahanmuuttajalta kopiot matkustus- ja oleskeluasiakirjoista