Olkapään alueen traumojen hoito perusterveydenhuollossa

kättä pidempää tieteessä Antti P. Launonen LL, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri TAYS, TULES toimialue, ortopedia ja traumatologia antti.launonen@pshp.fi Janne Iivanainen LL, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri TAYS, TULES toimialue, ortopedia ja traumatologia Vesa Lepola LT, ortopedian ja traumatologian sekä liikuntalääketieteen erikoislääkäri TAYS, TULES toimialue, ortopedia ja traumatologia Olkapään alueen traumojen hoito perusterveydenhuollossa Valtaosa olkapään vammoista voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa. Hoito vaatii aina potilaan hyvän sitoutuneisuuden hoitoon. Potilaan halukkuus mahdollisiin leikkaustoimenpiteisiin on hyvä selvittää jo perusterveydenhuollossa. Potilaan tavoitetaso vamman jälkeen vaikuttaa valittuun hoitomuotoon merkittävästi. Ohjaa potilas herkästi fysioterapiaan olkapään vamman jälkeen, mikäli päädytään konservatiiviseen hoitoon. Vertaisarvioitu VV Olkapään alueen vammat ovat yleisiä. Tavallisin vammamekanismi on kaatuminen joko suoraan olkapäälle (suora vamma), tai kaatuminen ojennetun raajan varaan (epäsuora vamma). Vähäisempien venähdysten lisäksi vamma voi aiheuttaa murtumia, jännerepeämiä tai sijoiltaanmenoja. Olkaluun yläosan murtumat Olkaluun yläosan murtumat ovat tyypillisiä vanhusten osteoporoottisia ja matalaenergisiä murtumia, mutta eivät ole harvinaisia myöskään nuoremmilla, kun vammaenergia on suuri. Murtumaluokituksia on useita, mutta mikään luokittelu ei sellaisenaan määritä hoitolinjaa. Hoitolinjan valinnassa korostuvat potilaan ikä, yleissairaudet, aiempi toimintakyky, yhteistyökyky ja muut potilaslähtöiset tekijät. Noin 80 % näistä murtumista voidaan hoitaa ilman leikkausta. Konservatiivisen hoidon periaatteet on esitetty taulukoissa 1 ja 2. Olkaluun kaulan alueen murtumissa leikkaushoitoa harkitaan, mikäli virheasento olkaluun varren ja nivelpinnan välillä ylittää 45 astetta tai murtumakappaleiden välillä on yli senttimetrin siirtymä (kuva 1). Isoloituneissa ison olkakyhmyn murtumissa operatiivista hoitoa tulee harkita, kun murtumakappale on siirtynyt (dislokoitunut) yli 5 10 mm paikaltaan (kuva 2). Hyvin pirstaleiset murtumat kannattaa lähettää erikoissairaanhoidon arvioon, mikäli potilas ei kieltäydy operatiivisesta hoidosta jo terveyskeskuslääkärin vastaanotolla. Vanhuksilla huononkin näköiset murtumat voidaan hoitaa usein konservatiivisesti ja saada toiminnallisesti samankaltainen tulos kuin leikkauksella olisi saavutettavissa (1,2). Taulukko 1. Olkaluun kaulan alueen murtuman konservatiivinen hoito. Kipulääkitys Kantosidos Lähete fysioterapeutille Röntgenkontrolli noin viikon kohdalla (ellei murtuma ole joka tapauksessa päätetty hoitaa konservatiivisesti) Alatason pendel- eli heiluriharjoitteet 2 3 viikkoa, jonka jälkeen: Kantosidoksesta vieroittautuminen Vapaa passiivinen ja aktiivinen mobilisaatio kivun sallimissa rajoissa Kontrolli röntgenkuvineen 6 viikon kohdalla, jonka jälkeen yleensä voidaan aloittaa kuormitetut harjoitteet Toipumisaika on useita kuukausia Taulukko 2. Olkaluun ison olkakyhmyn (tuberculum majus) murtuman konservatiivinen hoito. Kipulääkitys Kantosidos Lähete fysioterapeutille Röntgenkontrolli 1 2 viikon kuluttua asennon varmistamiseksi Ensimmäiset 2 viikkoa alatason pendel- eli heiluriharjoitteet 2 4 viikon aikana sisäkierrossa passiiviset nostot vaakatasoon 4 6 viikon aikana kuormittamaton vapaa mobilisaatio Kontrolli röntgenkuvineen 6 viikon kohdalla, jonka jälkeen voidaan aloittaa kuormitettu mobilisaatio 1103

kättä pidempää Kirjallisuutta 1 Fjalestad T, Hole MØ, Hovden IA, Blücher J, Strømsøe K. Surgical Treatment With an Angular Stable Plate for Complex Displased Proximal Humeral Fractures in Elderly Patients: A Randomized Controlled Trial. J Orthop Trauma 2012;26:98 106. 2 Pajarinen JPM. Vanhuksen olkaluun yläosan murtuma tarvitaanko leikkausta? Suom Lääkäril 2009;42:3543 9. 3 Virtanen KJ, Malmivaara AO, Remes VM, Paavola MP. Operative and Nonoperative treatment of clavicle fractures in adults. Acta Orthop 2012;83:65 73. 4 Melenevsky Y, Yablon CM, Ramappa A, Hochman MG. Clavicle and acromioclavicular joint injuries: a review of imaging, treatment, and complications. Skeletal Radiol 2011;40:831 42. 5 Björkenheim J-M, Paavola M, Pajarinen J, Sinisaari I, Savolainen V. Yläraajan vammat. Kirjassa: Kröger H, Aro H, Böstman O, Lassus J, Salo J, toim. Traumatologia, 7. painos. Helsinki: Kandidaattikustannus 2010;431 50. 6 Pajarinen J. Olkanivelen sijoiltaanmenon hoito. Duodecim 2009;125:2441 7. 7 Paterson WH ym. Position and duration of immobilization after primary anterior shoulder dislocation: a systematic review and metaanalysis of the literature. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2924 33. 8 Coombes BK, Bisset L, Vincenzio B. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomized controlled trials. Lancet 2010;376:1751 67. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Antti Launonen: kongressimatkan kulut lääkealan yrityksiltä (Synthes, Summed, Linvatec). Janne Iivanainen: kongressimatkan kulut lääkealan yrityksiltä (DePuy Synthes, Summed, Linvatec, Stryker). Vesa Lepola: luentopalkkiot (Synthes, Summed) ja kongressimatkan kulut lääkealan yrityksiltä (Aventis, Summed, Synthes, Articular). Kuva 1. Olkaluun yläosan kolmen kappaleen murtuma, jossa on merkittävä siirtymä. Operatiivinen hoito tulee harkittavaksi. Kuva 2. Niin sanottu yhden kappaleen murtuma, jossa iso olkakyhmy (nuoli) on vetäytynyt supraspinatuslihaksen vetämänä olkalisäkkeen alle. Potilaalla on aiemmin operatiivisesti hoidettu olkaluun kaulan murtuma. Ison olkakyhmyn kiinnittäminen leikkauksessa tulee kyseeseen. Solisluun murtumat Solisluumurtumat käsittävät jopa 40 % hartiaseudun murtumista. Suositukset solisluun keskiosan murtuman hoidosta ovat vaihdelleet vuosien saatossa. Tuoreen suomalaisen systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan alkuvaiheen toipuminen voi olla nopeampaa operatiivisesti hoidettuna kuin konservatiivisessa hoidossa (3). Toiminnallinen tulos tasoittuu hoitoryhmien välillä puolessa vuodessa. Näin ollen ensisijainen hoito on konservatiivinen; kantosidosta pidetään parin viikon ajan, minkä jälkeen aloitetaan aktiivinen, fysioterapeutin ohjauksessa tapahtuva mobilisaatio kivun sallimissa rajoissa. Operatiivista hoitoa voidaan harkita murtumissa, joissa on virheasentoa reilusti yli luun paksuuden verran tai merkittävä lyhentymä (yli 15 mm) (kuva 3), etenkin potilailla, joilla on korostettu tarve nopeaan toipumiseen (esim. fyysisen työn tekijät, yrittäjät, urheilijat) (3). Selkeimmät leikkaushoidon aiheet ovat murtumat, joihin liittyy iho- tai hermorakenteiden komplikaatioita. Solisluun lateraaliosan hyväasentoiset murtumat hoidetaan vastaavasti konservatiivisesti, mutta ainakin yli luun paksuuden verran paikaltaan siirtyneissä murtumissa harkitaan leikkaushoitoa. Olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno Olkalisäke-solisluunivelen (AC-nivel) sijoiltaanmenossa solisluuta tukevat nivelsiteet vaurioituvat ja solisluun pää siirtyy ylöspäin. Potilas on useimmiten nuori mies. Vamman vaikeusaste arvioidaan siitä, kuinka paljon solisluun pää on noussut paikaltaan röntgenkuvassa, ja onko siinä etu-takasuuntaista epätukevuutta. Mikäli solisluun pää on noussut enintään luun paksuuden verran, ja etu-takasuunta on testattuna tukeva (luokat I III) (kuva 4A), alkuhoitona on kantosidos parin viikon ajaksi. Aktiivinen kuntoutus aloitetaan fysioterapeutin ohjauksessa heti kantosidoshoidon jälkeen. Kirurgia on syytä konsultoida, mikäli solisluun pää on noussut yli luun paksuuden verran, tai se on epävakaa etutakasuunnassa (luokat IV VI) (kuva 4B) (4,5). Olkanivelen sijoiltaanmeno Yli 95 % olkanivelen sijoiltaanmenoista suuntautuu eteenpäin. Varsinkin vanhuksilla kaatu 1104

tieteessä Useimmat vammat voidaan hoitaa konservatiivisesti. Kuva 3. Merkittävästi paikoiltaan siirtynyt solisluun murtuma, jossa murtumakappaleiden välissä niin sanottu perhosfragmentti (nuoli). Tällainen potilas kannattaa lähettää leikkausharkintaan. Kuva 4. Olka-solisluunivelen sijoiltaanmeno. A. Luokka III, jossa siirtymää luun paksuuden verran. A. B. Luokka V, jossa siirtymä on reilusti yli luun paksuuden ja operatiivinen hoito tulee kyseeseen. B. misen aiheuttama sijoiltaanmeno voi olla kliinisesti haastavaa erottaa murtumasta. Tästä syystä diagnoosi tulee aina varmistaa röntgenkuvauksin, joihin tulisi takaa eteenpäin suunnatun (posteroanteriorisen) kuvan (kuva 5A) lisäksi sisältyä aksillaarinen projektio (kuva 5B), jolla pystytään diagnosoimaan myös harvinaisempi taaksepäin suuntautunut luksaatio (kuvat 5A ja B). Olkanivel tuli reponoida paikalleen mahdollisimman pian, jo tuntien kuluessa sijoiltaanmenosta. Ennen toimenpidettä oleellista on lihasjännityksen laukaiseminen. Siihen käytetään nivelen puuduttamista ja/tai systeemistä opioidia ja anksiolyyttiä. Nivelen reponointi tehdään makuuasennossa roikottamalla tai selinmakuulla, vetämällä rauhallisesti raajan suuntaisesti (6). Reposition onnistuminen varmistetaan röntgenkuvalla, jossa on huomioitava myös mahdolliset liitännäisvammat, esimerkiksi ison olkakyhmyn murtuma (kuva 2), lapaluun nivelmaljan etuosan eli Bankartin murtuma tai humeruksen nivelpinnan painauma eli Hill Sachsin vaurio. Nämä eivät yleensä vaikuta hoitolinjaan, mikäli olkaluu pysyy paikallaan. Tarvittaessa voidaan tehdä kuvakonsultaatio erikoissairaanhoitoon. Jatkohoidoksi riittää viikon immobilisaatio kantosidoksella, jonka jälkeen aloitetaan aktiivinen kuntoutus lihasvoiman ja olkanivelen stabiliteetin parantamiseksi. Voimakasta ulkokiertoa on vältettävä ensimmäisten kuuden viikon ajan. Mikäli olkapään liikkuvuus ei ensimmäisten viikkojen aikana palaudu, on syytä tehdä jatkotutkimuksia mahdollisen kiertäjäkalvosimen repeämän diagnosoimiseksi. Tätä jännerepeämää on syytä epäillä erityisesti yli 40-vuotiailla potilailla. Toisaalta nuoremmilla potilailla on todettu lisääntynyt riski krooniseen instabiliteettiin (toistuvat luksaatiot), jos ensimmäinen sijoiltaanmeno tapahtuu alle 30-vuotiaana (7). Tämän vuoksi leikkaushoitoa voidaan harkita joskus jo ensimmäisen tapaturmaisen sijoiltaanmenon jälkeen. Tämä tulee kuitenkin kyseeseen lähinnä vain nuorilla aktiiviurheilijoilla. Toistuvissa sijoiltaanmenoissa on joka tapauksessa syytä konsultoida erikoissairaanhoitoa. Kiertäjäkalvosimen repeämä Kiertäjäkalvosimen repeämä voi tulla selkeän tapaturman, esimerkiksi kaatumisen tai putoamisen seurauksena. Toisaalta näitä repeämiä esiintyy paljon potilailla, joilla ei ole mitään 1105

kättä pidempää Kuva 5. Taaksepäin suuntautunut sijoiltaanmeno voi olla vaikea hahmottaa takaa eteenpäin suunnatusta (PA-) kuvasta (A). Se erottuu selkeämmin aksillaarisesta projektiosta (B), jossa näkyy myös Hill Sachsin vaurio (nuolet) nivelpinnalla, joka painautuu nivelmaljan reunaa vasten. A. B. merkittävää tapaturmaa anamneesissa. Degeneraatiolla eli jänteen rappeumalla on merkittävä osuus suuressa osassa repeämistä. Keski-ikäisillä ja sitä vanhemmilla potilailla olkanivelen sijoiltaanmenoon liittyy usein kiertäjäkalvosimen repeämä. Repeämän tyypillisiä oireita ovat olkavarteen säteilevä yösärky ja rasituskipu sekä nostovoiman heikkous. Liikelaajuudet usein pienenevät, ja voimaheikkouksia voi ilmetä etenkin loitonnuksessa ja ulkokierrossa. Diagnoosi perustuu pitkälti kliiniseen tutkimukseen. Kuvantamisista natiiviröntgenkuvaus on perustutkimus. Ultraäänitutkimusta käytetään paljon avoterveydenhuollossa, mutta sen antamiin tuloksiin täytyy suhtautua aina varauksella, koska tutkimuksen luotettavuus riippuu tekijästä. Erikoissairaanhoidossa diagnoosi varmennetaan tarvittaessa varjoainetehosteisella magneettikuvauksella. Työikäisen tapaturmaperäinen kiertäjäkalvosimen repeämä hoidetaan yleensä leikkauksella, joten potilas on lähetettävä erikoissairaanhoidon polikliiniseen arvioon ilman viiveitä. Rappeumaperäisen repeämän hoito on varsinkin iäkkäämmällä henkilöllä useimmiten konservatiivinen. Sen perusta on fysioterapeutin ohjauksessa tapahtuva olkapään liikelaajuuksia ja lihasvoimia parantava päivittäinen, pitkäkestoinen kuntoutus. Olkalisäkkeen alainen kortisonipuudutepistos voi lievittää kipu oireita (8). Hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämä Hauislihaksen yläosan tärkeämpi, lyhyen pään kiinnityskohta on lapaluun korppilisäkkeessä. Tämän rakenteen vauriot ovat harvinaisia. Sen sijaan nivelen sisään sukeltava pitkän pään jänne voi katketa, jolloin osa hauiksen lihasmassasta valahtaa alaspäin aiheuttaen niin sanotun Kippari-Kallen hauiksen (kuva 6). Taustalla on aina jänteen rappeuma, osatekijänä voi olla vähäinen vamma. Hauiksen toimintaan ja voiman tuottoon jänteen katkeamisella on hyvin vähäinen merkitys ja hoito on konservatiivinen, eli vapaa liikuttelu. Muita vammoja Lapaluun siiven murtuma, mikäli se ei selkeästi ulotu lapaluun nivelmaljaan, hoidetaan konservatiivisesti mobilisoimalla olkanivelistö kipujen rajoissa. Hoito on pääsääntöisesti hyvin toteutettavissa perusterveydenhuollossa. Jos murtuman kuitenkin epäillään ulottuvan lapaluun kaulaan tai nivelpintaan, tarkempi diagnostiikka ja hoito kuuluvat erikoissairaanhoitoon. Rintalasta-solisluunivelen (sternoklavikulaarinivel) sijoiltaanmeno voi suuntautua taaksepäin, jolloin se voi aiheuttaa kaulan rakenteiden vaurioita, ja potilas on lähetettävä erikoissairaanhoidon päivystykseen. Tavallisin sijoiltaan 1106

tieteessä menon suunta on kuitenkin eteenpäin, jolloin hoito tapahtuu konservatiivisesti vapaan liikuttelun periaatteella (5). Lopuksi Olkapään alueen vammojen hyvä hoito vaatii potilaalta sitoutuneisuutta hoitoon. Kun harkitaan potilaan lähettämistä sairaalaan, jo perusterveydenhuollossa on syytä selvittää potilaan halukkuus mahdollisiin leikkaustoimenpiteisiin sekä hänen kykynsä sitoutua usein pitkäkestoiseen jatkohoitoon, mikäli leikkaukseen päädytään. Useimmat vammat voidaan hoitaa konservatiivisesti perusterveydenhuollossa. Fysioterapeutin apu kuntoutuksen ohjelmoinnissa on useimmiten oleellinen ennustetta parantava tekijä. n Kuva 6. Niin sanottu Kippari-Kallen hauis on seuraus hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämästä. Hoito on konservatiivinen. English summary www.laakarilehti.fi > in english What kinds of shoulder trauma can be treated in general practice? Norspan lievittää kipua tasaisesti 7 päivää ympäri vuorokauden. NOR-2012-JUL-03 Norspan 5 mikrog/t, 10 mikrog/t ja 20 mikrog/t depotlaastari 1.2.2013 Norspan on matala-annoksinen vahva opioidi. Vaikuttava aine: buprenorfiini. Käyttöaiheet: Muusta kuin syövästä johtuvan keskivaikean kivun hoito, kun riittävään kivunlievitykseen tarvitaan opioidia. Ei sovi akuutin kivun hoitoon. Annostus ja antotapa: Vähintään 18-vuotiaat: Aloitusannoksena tulee käyttää pienintä Norspan-annosta (5 mikrog/t). Potilaan aiempi opioidien käyttö, yleistila ja sairaus tulee ottaa huomioon. Hoidon aloitus- ja titrausvaiheessa potilaiden tulee käyttää lyhytvaikutteisia vara-analgeetteja tavanomaisilla suositusannoksilla tarpeen mukaan, kunnes Norspanin analgeettinen teho saavutetaan. Annosta ei tule suurentaa, ennen kuin hoitoa on jatkettu 3 päivää, jolloin maksimivaikutus on saavutettu. Annoksen suurentamiseksi laastari tulee vaihtaa suurempaan tai laastareita tulee kiinnittää eri ihoalueille, ei kuitenkaan useampaa kuin 2 laastaria samanaikaisesti. Uutta laastaria ei saa kiinnittää samalle ihoalueelle ennen kuin edellisen käytöstä on kulunut 3-4 viikkoa. Laastaria käytetään yhtäjaksoisesti 7 päivän ajan. Hoitoa ei tule jatkaa pitempään kuin on ehdottoman välttämätöntä. Vasta-aiheet: Yliherkkyys buprenorfiinille tai apuaineelle. Opioidiriippuvuus tai huumevieroituksen hoito. Tilanteet, joissa hengityskeskus ja hengitystoiminta ovat vaikeasti lamaantuneet tai saattavat lamaantua vaikeasti. MAO-estäjien käyttö, myös edeltävien 2 viikon aikana. Myasthenia gravis. Delirium tremens. Varoitukset ja varotoimet: Erityistä varovaisuutta on noudatettava, jos potilaalla on epilepsia, pään vamma, sokki, tuntemattomasta syystä johtuva tajunnan tilan aleneminen, kallonsisäinen leesio, kohonnut aivopaine tai vaikea maksan vajaatoiminta. Buprenorfiinin käyttöön on liittynyt merkitsevää hengityslamaa etenkin, kun sitä on annettu laskimoon. Buprenorfiinilla on rajallista euforisoivaa vaikutusta ja se voi aiheuttaa pitkäaikaiskäytössä fyysistä riippuvuutta. Yhteisvaikutukset: MAO-estäjät (ks. Vasta-aiheet). CYP3A4-estäjät ja -indusorit ja maksan verenkiertoa mahdollisesti heikentävät lääkevalmisteet saattavat vaikuttaa buprenorfiinin farmakokinetiikkaan. Bentsodiatsepiinit ja muut keskushermoston toimintaa lamaavat aineet voivat aiheuttaa famakodynaamisia yhteisvaikutuksia. Raskaus ja imetys: Raskaudenaikainen käyttö on vasta-aiheista, eikä hedelmällisessä iässä olevien naisten tule käyttää Norspania ilman tehokasta ehkäisyä. Käyttöä imetyksen aikana tulee välttää. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Norspan vaikuttaa voimakkaasti ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn. Haittavaikutukset: Hyvin yleiset ja yleiset: päänsärky; huimaus; uneliaisuus; ummetus; suun kuivuminen; pahoinvointi; oksentelu; kutina; punoitus; kiinnityskohdan reaktiot; ruokahaluttomuus; sekavuus; masentuneisuus; unettomuus; hermostuneisuus; ahdistuneisuus; parestesiat; vasodilataatio; hengenahdistus; vatsakipu; ripuli; dyspepsia; ihottuma; hikoilu; eksanteema; väsymys; voimattomuus; kipu; turvotus; rintakipu. Harvinaisemmat, ks. valmisteyhteenveto. Pakkaukset ja hinnat (VMH c ALV) 2/2013: 5 mikrog/t, 4 depotlaastaria: 29,21 ; 10 mikrog/t, 4 depotlaastaria 51,79 ; 20 mikrog/t, 4 depotlaastaria: 91,44. Korvattavuus: Peruskorvattava reseptilääke. Määräämisehto: Valmistetta saa määrätä vaikeiden kiputilojen hoitoon perehtynyt lääkäri. Huom. Lue valmisteyhteenveto ennen lääkkeen määräämistä. Lisätietoja: Mundipharma Oy 1107

english summary Antti P. Launonen M.D. Department of Orthopaedics, Tampere University Hospital E-mail: antti.launonen@pshp.fi Janne Iivanainen Vesa Lepola What kinds of shoulder trauma can be treated in general practice? Traumas around the shoulder girdle are common. Most commonly the trauma is caused by falling from standing height. Fractures of the proximal humerus are most common in the elderly. About 80% of these fractures can be treated non-operatively with relatively good functional results. Operative treatment is considered in significantly displaced fractures if the patient has been physically active and is mentally able to follow the post-operative instructions. Clavicle fractures account for up to 40% of the shoulder girdle fractures. With operative treatment patients may return to active work or sports slightly faster than with non-operative treatment. Nevertheless, differences between the two treatment methods diminish at 6 months after the trauma. Hence non-operative treatment should be the primary choice. Acromioclavicular dislocation is usually seen in young males. The treatment method is based on the severity of the trauma, assessed by clinical and radiological findings. Glenohumeral dislocation may be difficult to differentiate from proximal humeral fracture. Thus, x-ray is always mandatory after trauma in order to obtain a proper diagnosis. After dislocation, reduction should be carried out within hours of the trauma under local or general anaesthesia. Rotator cuff ruptures may occur traumatically or non-traumatically. Usually, despite possible minor trauma, a degenerative process is behind these ruptures and treatment should be conservative, at least in elderly patients. However, traumatic ruptures in working age patients should be treated operatively without delay. Non-operative treatment after shoulder trauma is carried out with orally administered pain killers, short immobilization and physiotherapy. Specialist consultations are appropriate when the appropriate treatment method is unclear. 1107a