KOSKA JA MILLÄ EHDOIN KELAN LÄÄKEKORVAUKSIA? Lauri Keso asiantuntijalääkäri, Kela Tiedot huhtikuun 2015 mukaisia, ellei toisin sanota. Tiedot vanhenevat nopeasti. Tarkista aina ajankohtaiset tiedot esim. Kelan verkkosivuilta tai Duodecim lääketietokannasta.
Kela tiedottaa 29.4.2014 Lääkkeiden uusia erityiskorvausoikeuksia myönnetään eniten diabeteksekseen Yleisin erityiskorvattava sairaus on edelleen krooninen verenpainetauti. Sen perusteella on myönnetty lähes puoli miljoonaa oikeutta. Vuonna 2013 uusia erityiskorvausoikeuksia myönnettiin eniten diabeteslääkkeisiin. Korvausoikeuden sai 26 000 diabeetikkoa, mikä oli lähes yhtä paljon kuin vuotta aikaisemmin. Vuoden 2013 lopussa diabeteksen hoidossa käytettävien lääkkeiden erityiskorvausoikeus oli 286 000 henkilöllä. Määrä on kaksinkertaistunut reilussa kymmenessä vuodessa. Yleisin erityiskorvattava sairaus on edelleen krooninen verenpainetauti. Sen perusteella on myönnetty lähes puoli miljoonaa oikeutta. Joka neljännellä on oikeus erityiskorvattuihin lääkkeisiin Kela voi myöntää vaikean ja pitkäaikaisen sairauden lääkkeisiin erityiskorvausoikeuden. Tällöin lääkkeistä maksetaan sairausvakuutuskorvauksena peruskorvausta suurempi korvaus. Vuoden 2013 lopussa kaikkiaan 1 303 000 suomalaisella eli joka neljännellä oli oikeus erityiskorvattaviin lääkkeisiin. Myönnettyjä oikeuksia oli kaikkiaan kaksi miljoonaa, mikä tarkoitti 1,6 oikeutta henkilöä kohti. Korvausoikeuksien määrä ei sisällä rajoitetusti erityiskorvattuja oikeuksia. Kroonisen verenpainetaudin jälkeen toiseksi yleisin erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeuttava sairaus oli diabetes. Kolmanneksi yleisin oli krooninen keuhkoastma, jonka vuoksi erityiskorvausoikeus oli 248 000 henkilöllä. Näiden kolmen sairauden korvausoikeuksien osuus oli puolet kaikista erityiskorvausoikeuksista. Yhteensä 797 000 henkilöllä oli yksi korvausoikeus. Heistä joka neljännellä tämä oikeus oli myönnetty verenpainetaudin perusteella ja noin joka viidennelle astman perusteella. Kaksi korvausoikeutta oli 316 000 henkilöllä. Kahden korvausoikeuden yhdistelmistä tavallisin oli verenpainetauti ja diabetes. Tällainen yhdistelmä oli 62 200 henkilöllä.
Sairaanhoitokorvaustilastot Maksetut lääkekorvaukset (milj. euroa) 2013 2012 % Muutos- Peruskorvatut (35/42 %) 297,7 354,3-16,0 Erityiskorvatut (65/72 %) 233,7 246,9-5,3 Erityiskorvatut (100 %) 610,4 595,3 2,5 Lisäkorvaukset 130,4 105,9 23,1 Annosjakelu 0,8 0,7 21,5 Yhteensä 1 273,0 1 303,1-2,3 3
Miksi lääkekorvauksia? Tuore nivelreuma Krooninen sairaus, hoitamattomana aiheuttaa yleensä merkittäviä toimintakykyongelmia ja lyhentää elinikää. Nykyisin käytettävissä olevilla lääkkeillä lähes aina hyvin hallittavissa. Toimintakyvyn ja eliniän ennusteet selvästi parantuneet. Edellyttää pitkäaikaista lääkitystä ja muuta hoitoa. Potilaan hoitokulut huomattavat.
Miksi lääkekorvauksia? Julkisen sektorin eläkeläinen, keskimääräinen eläke v. 2012 n. 1300 /kk = 15 600 /vuosi. Verot, ruoka, asuminen, liikkuminen, vaatetus jne Reumalääkitys, mm. kulut v. 2014 Oxiklorin 300 mg/vrk = 79 euroa/v Trexan 20mg/viikko p.o. = 92 euroa/v Salazopyrin EN 2 g/vrk = 258 euroa/v Enbrel 50mg/viikko s.c. = 15 048 euroa/v
Miten korvataan (v. 2015)? Peruskorvaus (35 %) Rajoitettu peruskorvaus Erityiskorvaus (65 % tai 100 %) Ylempi erityiskorvaus Alempi erityiskorvaus Rajoitettu erityiskorvaus Vuotuinen omavastuuosuus (612,62 ) 2016 alkaen alkuomavastuu 45 Ei koske alle 19-vuotiaita. Kerryttää vuotuista omavastuuosuutta.
Miten korvataan (v. 2015)? Peruskorvaus (35 %) Lääkevalmiste, jolle lääkkeiden hintalautakunta on myöntänyt peruskorvattavuuden Reseptilääkkeillä lääkemääräys riittää, ei vaadita lisäselvityksiä Suorakorvataan apteekissa, jos esittää Kela-kortin Rajoitettu peruskorvaus Tarvitaan erillisselvitys (lääkärinlausunto B) ja Kelan sen perusteella myöntämä korvausoikeus. Eräillä lääkkeillä tietyissä käyttöaiheissa riittää reseptimerkintä. Kelan myöntämä korvausoikeus on usein määräaikainen
Miten korvataan (v. 2015)? Erityiskorvaus (65 % tai 100 %) Valtioneuvoston asetus vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksia voidaan erityiskorvata Kelan päätökset 1) erityiskorvaukseen oikeuttavat sairaudet ja 2) rajoitetusti erityiskorvattavat lääkkeet Tarvitaan erillisselvitys (lääkärinlausunto B) ja Kelan sen perusteella myöntämä korvausoikeus. Lääkevalmisteella pitää lisäksi olla hintalautakunnan vahvistama erityiskorvattavuus Ylempi erityiskorvaus (100 %, lisäksi 3 :n lääke- ja ostokertakohtainen omavastuu) Alempi erityiskorvaus (65 %) Rajoitettu erityiskorvaus (65 % tai 100 %)
Erillisselvitys Erillisselvityksellä (lääkärinlausunto B) osoitetaan, että potilaan sairaus ja sairauden hoito täyttävät korvattavuuden kriteerit Laatijalta voidaan edellyttää esim. erikoislääkärin oikeuksia tai toimimista tietyssä erikoissairaanhoidon yksikössä Sairauden erityiskorvattavuuden kriteerit voivat olla tiukemmat kuin diagnostiset kriteerit Lääkkeen rajoitetussa korvattavuudessa usein edellytetään edeltäviä hoitoyrityksiä muilla, edullisemmilla ensilinjan lääkkeillä Hyvä hoitokäytäntö ilmenee esim. Käypä hoito - suosituksista
Miten korvataan (v. 2015)? Vuotuinen omavastuuosuus Jos vakuutetun saman kalenterivuoden aikana korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista maksamat omavastuuosuudet ylittävät 612,62 euroa, hänellä on oikeus lisäkorvaukseen. Ylittävältä osalta 100 %:n korvaus, paitsi 1,5 :n lääke- ja ostokertakohtainen omavastuu
Rajoitetusti korvattavat lääkkeet Lääkettä edellytetään käytettävän sen valmisteyhteenvedosta ilmenevien käyttöaiheiden mukaisesti Viranomainen (EMA, FIMEA) myöntänyt myyntiluvan ja hyväksynyt käyttöaiheet. Rajoitettu perus- tai erityiskorvaus Näiden lääkkeiden kustannuksia korvataan vain lääkkeiden hintalautakunnan määrittelemien erityisten (= suppeampien) käyttöaiheiden mukaisessa käytössä. Yleensä kalliita lääkkeitä, korvaukset kohdennetaan potilaisiin, jotka käytettävissä olevan tutkimustiedon perusteella todella hyötyvät ko. lääkityksestä.
Sairaanhoitokorvaustilastot 12
Käytännössä Kelan verkkosivut www.kela.fi -> yhteistyökumppanit -> terveydenhuolto -> Sairaanhoitokorvaukset -> Lääkekustannukset Terveysportti Duodecim lääketietokanta Pharmaca Fennica Hakukoneet, esim. Google
Esimerkki 1. kysymys Potilaalla on tuore salmonella-infektion laukaisema reaktiivinen artriitti. Kesto 1 kk. Olet paikallishoitanut kortisoni-injektiolla tulehtuneen vas. polven (monoartriitti). Laajaalaisiin kipuihin ja aamujäykkyyteen määräät ibuprofeenia 800 mg. Sairauden kesto jäänee alle 6 kk. Särkylääkkeen korvattavuus? Jos, niin millä edellytyksillä?
Esimerkki 1. vastaus Särkylääkkeet ovat usein peruskorvattavia, eivät koskaan erityiskorvattavia. Lisäksi kyseessä ei ole (ainakaan sairauden tässä vaiheessa) erityiskorvattava sairaus Vrt. Kelan päätöskohta 202. Hajapesäkkeiset sidekudostaudit, reumaattiset niveltulehdukset ja niihin verrattavat tilat Erityiskorvaus edellyttäisi potilaalla Kelan myöntämää voimassa olevaa 202-oikeutta ja lääkevalmistetta, jolle hintalautakunta on myöntänyt erityiskorvattavuuden (esim. Trexan) Lääkemääräys riittää peruskorvauksen saamiseen Kela-korttia näyttämällä apteekista suorakorvaus Burana 800 mg (vrt. tiedot muista ibuprofeeneista) 30 tai 100 tbl:n pakkaus peruskorvattava, 10 tbl:n ei ole. Burana slow 800 mg ei enää nykyisin peruskorvattava
Esimerkki 2. kysymys Kotiutat potilaan, jolle on juuri asennettu polveen tekonivel. Laskimotukoksen ehkäisemiseksi määräät jatkohoidoksi rivaroksabaania (Xarelto). Rivaroksabaanin korvattavuus? Jos, niin millä edellytyksillä?
Esimerkki 2. vastaus Rivaroksabaani on rajoitetusti peruskorvattava Kelan päätöskohdan 351 Apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani edellytysten täyttyessä. Tekonivelleikkauspotilaille apiksabaania, dabigatraania ja rivaroksabaania peruskorvataan hoitopaikasta annettavan lääkemääräyslomakkeen kohtaan Perustelut tehtävän merkinnän perusteella enintään 2 kuukauden ajalta tekonivelleikkauksen jälkeen. Lääkärin lääkemääräyslomakkeeseen tekemässä merkinnässä tulee kertoa myös leikkauksen ajankohta tapaan Tekonivelleikkaus 3.9.2012. Päätöskohta jakautuu kahdeksi päätöskohdaksi 1.6.2015 alkaen. Käytännössä muutokset vähäisiä.
Esimerkki 3. kysymys 60-vuotiaalla nivelreumaa sairastavalla naisella on osteoporoosi. Päädyt määräämään teriparatidia (Forsteo) osana hänen hoitoaan. Teriparatidin korvattavuus? Jos, niin millä edellytyksillä?
Esimerkki 3. vastaus 318. Lisäkilpirauhashormoni ja teriparatidi Lisäkilpirauhashormoni ja teriparatidi ovat rajoitetusti peruskorvattavia lääkkeitä. Niiden peruskorvausoikeus (318) myönnetään vaikean ja vaikeahoitoisen, luunmurtumiin johtaneen osteoporoosin hoitoon seuraavin edellytyksin. Erillisselvitys Lääkärinlausunto B sisätautien, reumatologian, endokrinologian, geriatrian, kirurgian, ortopedian ja traumatologian tai fysiatrian erikoissairaanhoidon yksiköstä tai näiden alojen erikoislääkäriltä. Lääketieteelliset edellytykset Peruskorvausoikeus voidaan myöntää potilaille, joilla on todettu vähintään yksi pieni-energinen murtuma ja tai tai osteoporoosi (T-score -2,5) ja jotka eivät voi käyttää bisfosfonaattivalmisteita hoitokokeiluissa osoitettujen haittavaikutusten takia pitkäaikaiseen systeemiseen glukokortikoidihoitoon liittyvä osteoporoosi vaikea osteoporoosi (T-score -2,5) ja joilla asianmukaisesta annostelusta huolimatta bisfosfonaattihoito on osoittautunut tehottomaksi, jolloin o luotettavasti osoitettu luun tiheyden pienentymä on ollut > 5 % vuodessa tai > 10 % kolmessa vuodessa tai o vuoden kestäneen bisfosfonaattihoidon jälkeen potilaalla on todettu uusi nikamanmurtuma. Peruskorvausoikeus myönnetään enintään 24 kuukaudeksi.
Esimerkki 4. kysymys Potilaallasi on aktiivinen nivelreuma. Päädyt aloittamaan etanersepti (Enbrel) lääkityksen. Etanerseptin korvattavuus? Jos, niin millä edellytyksillä?
Esimerkki 4. vastaus Peruskorvattavuus : 313 Abatasepti, adalimumabi, anakinra, etanersepti, golimumabi, infliksimabi, sertolitsumabipegoli, tosilitsumabi ja ustekinumabi (reumasairaudet) Alempi erityiskorvattavuus (65 %): 281 Abatasepti, adalimumabi, anakinra, etanersepti, golimumabi, infliksimabi, sertolitsumabipegoli ja tosilitsumabi Erityiskorvattavat sairaudet (65 %): 202 Hajapesäkkeiset sidekudostaudit, reumaattiset niveltulehdukset ja niihin verrattavat tilat
Esimerkki 4. vastaus jatkuu 202. Hajapesäkkeiset sidekudostaudit, reumaattiset niveltulehdukset ja niihin verrattavat tilat Lausunnon edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon yksikön tai alan erikoislääkärin suorittamaan tutkimukseen. Kroonisen nivelreuman lääkehoito kuuluu erityiskorvauksen piiriin riippumatta taudin vaiheesta, myös pysähtyneenä, jos potilas tarvitsee lääkehoitoa. Erityiskorvaus voidaan myöntää myös psoriaasiin liittyvän nivelsairauden ja selkärankareuman perusteella. Nivelrikon lääkehoito ei ole erityiskorvattavaa.
Esimerkki 4. vastaus jatkuu 2 281 Abatasepti, adalimumabi, anakinra, etanersepti, golimumabi, infliksimabi, sertolitsumabipegoli ja tosilitsumabi Abatasepti, adalimumabi, anakinra, etanersepti, golimumabi, infliksimabi, sertolitsumabipegoli ja tosilitsumabi ovat erityiskorvattavia valtioneuvoston asetuksen mukaisen sairauden Hajapesäkkeiset sidekudostaudit, reumaattiset niveltulehdukset ja niihin verrattavat tilat (202) hoidossa, kun kysymyksessä on tämän päätöksen mukainen nivelreuman, juveniilin polyartriitin, psoriaasiin liittyvän niveltulehduksen, selkärankareuman tai edellä mainittuja niveltulehduksia läheisesti muistuttavan niveltulehduksen hoito. Abataseptin, adalimumabin, anakinran, etanerseptin, golimumabin, infliksimabin, sertolitsumabipegolin ja tosilitsumabin erityiskorvausoikeus myönnetään näiden sairauksien hoitoon perehtyneestä alan erikoisyksiköstä annetun tai näiden sairauksien hoitoon perehtyneen alan erikoislääkärin antaman B-lausunnon perusteella edellä mainittujen niveltulehdusten tutkimusnäyttöön perustuvan hyvän hoitokäytännön mukaiseen hoitoon, kun vaste tavanomaisille antireumaateille on ollut riittämätön tai kun nämä ovat vasta-aiheisia. Anakinra on erityiskorvattavaa myös kryopyriiniin liittyvien jaksoittaisiin oireyhtymiin (CAPS-oireyhtymiin) kuuluvien inflammatorisen monielinsairauden (NO-MID)/kroonisen infantiilisen hermo-, iho- ja niveloireyhtymän (CINCA) ja Muckle-Wellsin oireyhtymän (MWS) hyvän hoitokäytännön mukaisessa hoidossa. Lausunnossa on sairautta ja sen aiempaa hoitoa ja hoitotuloksia koskevien tietojen lisäksi esitettävä hoitosuunnitelma, jossa abataseptin, adalimumabin, anakinran, etanerseptin, golimumabin, infliksimabin, sertolitsumabipegolin tai tosilitsumabin tarve osoitetaan edellä olevan mukaisesti. Lausuntoon tulee sisältyä tieto käytettävästä lääkkeestä, lääkkeen annostuksesta ja annostelupaikasta. Korvausoikeus myönnetään määräaikaisena asianmukaisen hoitosuunnitelman edellyttämäksi ajaksi, kuitenkin kerralla enintään kahdeksi vuodeksi. Jatkokorvausoikeuden myöntämisen edellytyksenä on, että lausunnossa on kuvattu hoitovasteen järjestelmällinen seuranta, josta voidaan päätellä lääkityksen tehoavan.
Miten toimit Lääkemääräys riittää, kun kyseessä on peruskorvattava lääke, tai potilaalla voimassa oleva Kelan korvausoikeus ja määräämäsi lääke on sen perusteella korvattava Muutoin Onko potilaan sairaus erityiskorvattava? Millä ehdoilla? Esim. Kelan sivut tai Google: kela korvattavat sairaudet 103 Diabetes, 203 Keuhkoastma, 205 Verenpainetauti Tarviiko potilas rajoitetusti korvattavaa lääkettä? Korvattavuus esim: Terveysportti Duodecim Lääketietokanta Lue Kelan päätöskohta tarkasti. Jos edellytykset täyttyvät, laadi hyvä lausunto Kelalle.