Plastiikkakirurgia Matti Pakkanen ja Erkki Suominen Esteettinen kirurgia Ikämuutosten huomattavasta korjailusta on siirrytty ulkonäön ylläpitoon yhä nuoremmalla iällä. Pieniä tai alkavia virheitä halutaan korjata pienten kudospoistojen, kudosripustusten, ruiskutustäyttöjen tai lihasheikennysten avulla. Korjauksilla pyritään kasvojen ilmeiden pystysuoraan korjaukseen, joka parantaa vaikutelmaa vireydestä, elinvoimasta ja hyvästä itsetunnosta. Alkavat ikämuutokset johtuvat ensisijaisesti kudosten tilavuuden pienenemisestä, josta seuraa ihon poimuuntuminen. Ikämuutosten hoidossa on siirrytty ihon kiristämisestä tilavuuden korjaukseen kudosten täytön tai ripustusten avulla. E lintason noustessa amerikkalaistyylisten kauneusleikkausten kysyntä on myös Suomessa lisääntynyt huomattavasti. Näyttää kuitenkin siltä, että varsinkin viime aikoina suuntaus ikämuutosten hoidossa on kohti pehmeämpiä arvoja. Potilaat haluavat näyttää nuoremmilta ja terveemmiltä mutta eivät erilaisilta tai millään muotoa leikatuilta. He eivät tavoittele ikuista nuoruutta vaan haluavat saada takaisin jotakin menneestä. Toimenpiteillä halutaan poistaa ulkonäöstä väsymyksen merkit ja kohentaa itsevarmuutta. Esteettisen kirurgian lähtökohdat ja perustoimenpiteet ovat entiset, mutta korjausten perusteet ovat muuttuneet. Kirurgia pyrkii vastaamaan nykyajan vaatimuksiin. Jalo pyrkimys tulosten maksimoimiseen ja samalla riskien ja komplikaatioiden minimoimiseen on johtanut uusien hoitomenetelmien syntyyn. Esteettisen kirurgian uudet vaatimukset Duodecim 2007;123:961 6 Nuoret aikuiset ovat kasvava potilasryhmä, joka ei tarvitse suuria toimenpiteitä vaan varhaisessa vaiheessa tehtäviä, toistuvia, pieniä, nopeita ja kustannuksiltaan edullisia korjauksia. Tavanomaiset kosmeettiset parannukset, kuten rintojen suurennus tai nenän korjaukset ovat edelleen merkittävä osa ulkonäkökirurgiaa, mutta uutena kehityssuuntana on ollut ulkonäön ylläpito, vähäisten tai alkavien virheiden korjailu pienten kudospoistojen, kudosripustusten tai ruiskutustäyttöjen tai lihasheikennysten avulla. Botuliinihoidon lisääntynyt suosio perustuu juuri toiveeseen saada helpolla toimenpiteellä aikaan nopea korjaus ulkonäköön. Merkittävin ajattelutavan muutos koskee ikääntymismuutoksia, joille on ominaista kudosten kuihtuminen. Kudosten tilavuutta pyritään säätelemään eikä kiristämään kudosta kuten aikaisemmin. Kun tilavuus pienenee, iho poimuuntuu ja aiheuttaa vanhenemiselle tyypilliset muutokset. Painovoiman vaikutus kudosten veltostumiseen on vähemmän tärkeää alkuvaiheessa. Tilavuutta voidaan korjata rasvasiirteiden tai kudosten ripustamisen avulla. Sitä varten on tarjolla myös runsaasti uusia ruiskutettavia valmisteita, joista useimmat eivät ole saaneet länsimaissa myyntilupaa puutteellisten tuotetutkimusten takia. Kasvokirurgiassa ripustukset ja kohotukset tehdään myös pystysuorien vektorien suuntaan, mikä johtaa kasvojen luon- 961
nollisempaan ikäkorjaukseen. Erilaisia ripustustoimenpiteitä käytetään yhä enemmän nimenomaan kasvojen keskiosan ja otsan alueella. Länsimaissa lihavuudesta on tullut merkittävä ulkonäkö- ja terveysongelma. Lihavuuteen liittyvät aineenvaihduntahäiriöt ja liikkumisen rajoittuminen ovat luoneet merkittävän kysynnän erilaisiin toimenpiteisiin. Rasvaimua on jo pitkään käytetty apuna laihdutuksessa, ja onnistuneen laihdutuksen tai laihdutusleikkauksen jälkeen myös tarve muokata vartaloa leikkaustoimenpiteillä lisääntyy. Kasvokirurgia ja tilavuuskorjaus Kasvojen ikääntymisessä kudosten kuihtuminen, luustomuutokset ja pehmytkudosten varsinkin ihonalaisen rasvakudoksen tilavuuden pieneneminen on parhaiten korjattavissa tilavuuden palauttamisella eikä ihon kiristämisellä kuihtuneiden kasvojen ympärille. Vuosikymmeniä ihon poisto ja kiristys vaakasuuntaan olivat kasvojen kohotuksen kulmakiviä. 1970-luvulla siirryttiin syvempiin kerroksiin. SMAS-kerroksen (superficial musculoaponeurotic system) muovauksella haettiin lisätukea ja pitkäkestoisuutta korjauksille. Seuraavalla vuosikymmenellä ilmaantuivat subperiosteaaliset tekniikat, joissa kasvojen kudokset irrotettiin luukalvon alaisessa kerroksessa. Luukalvo on ainoa kerros, joka vastustaa painovoiman vaikutuksia. Toisaalta samalla vältettiin kasvohermon vaurioittaminen. Suuntaus oli korjauksen kestävyyden kannalta hyvä, mutta toimenpiteet ja kudosten irrotus olivat edelleen laajoja. Ajattelutapa muuttui vasta, kun 1990-luvulla mukaan tulivat tähystystoimenpiteet. Niissä vapautetaan kasvojen pehmytkudokset luukalvon tasossa pienistä hiuspohjaan tehdyistä aukoista ja ikämuutos korjataan pystysuuntaisella nostolla ja kiinnittämällä kudokset uuteen asentoon (Fuente del Campo 1995, Ramirez ja Robertson 2002). Näitä leikkauksia arvosteltiin aluksi vertaamalla niitä lakanan suoristamiseen patjan kiristämisen avulla. Pyöreää kolmiulotteista kasvojen muotoa ei voida saavuttaa yhteen suuntaan tehtävällä kiristämisellä. Huomattiin, että nostamalla alas valunut poskirasva takaisin paikalleen voidaan varsinaisesti ihoon koskematta korjata ihon kunnon lisäksi myös iän muuttama kasvojen muoto. Alettiin puhua posken kaaresta verraten sitä arkkitehtuurista tunnettuun ogeemuotoon (Little 2000a). Kun Coleman (1995) ja myöhemmin Trepsat (2001 ja 2003) julkaisivat rasvansiirtomenetelmänsä hyvät tulokset, kudosten tilavuuden palauttaminen näytti tärkeimmältä ikämuutosten korjaamisessa. Niinpä potilaan oman rasvan siirto kasvojen volyymin palauttamiseksi onkin tullut tavallisimmaksi toimenpiteeksi kasvojen»nuorennuskirurgiassa» joko ainoana toimenpiteenä tai kohotusleikkauksiin liitettynä (kuva 1). Paitsi tilavuuskato myös kudosten valuminen alaspäin vanhetessa tapahtuu pääosin kasvojen puolikkaan keskikolmanneksen, kulmakarvakaaren, poskipään ja suupielen sektorissa. Tällä alueella endoskooppiset menetelmät ovat säilyttäneet asemansa, mutta endoskoopin käyttö uusimmissa leikkausmenetelmissä ei ole enää tarpeen, koska otsan mimiikkalihasten käsittely ei ole enää välttämätöntä (Besins 2004). Lihasten toimintaa voidaan säätää botuliinitoksiini-injektioilla leikkauksen aikana tai sen jälkeen. Keskikasvojen ja otsan ripustusmenetelmät. Endoskopiamenetelmiä kehitettäessä kudosten kiinnittämisen tarpeesta on keskusteltu paljon. Alkuvaiheessa otsan endoskooppisen kohotusleikkauksen yhteydessä kudokset tuettiin uuteen asentoon solmimalla hiukset kireälle kahdeksi viikoksi (Fuente del Campo 1995). Paremman pysyvän tuloksen saavuttamiseksi on käytetty varmempia kiinnitysmenetelmiä. Näitä ovat ripustus ruuvilla kalloluuhun, luuhun porattuun käytävään tai luuhun porattaviin liukeneviin laktidinastoihin. Näistä endoskooppisista menetelmistä on sittemmin kehitetty suuri määrä erilaisia kiinnitysmenetelmiä ja kudokseen sijoitettavia liukenevia kiinnityslevyjä. Tämä kudosten ripustus on levinnyt myös kasvojen alaosan ja kaulan korjaamiseen ja johtanut ilman leikkausta asetettavien ripustuslankojen käyttöön. Minilift-tyyppiset toimenpiteet. Kasvojen alaosan ja kaulan alueella pelkkä tilavuuden korjaus ei poista ihon löystymisestä johtuvia muutoksia. Siksi totunnaiset kasvojenkohotuk- 962 M. Pakkanen ja E. Suominen
A B C Kuva 1. Silmäkuopan alueen rasvasiirteet ennen leikkausta ja sen jälkeen. A) Alueen rasvansiirto ainoana toimenpiteenä. B) Rasvansiirto liitettynä kasvojen kohotukseen puolen vuoden kuluttua leikkauksesta. C) Tilanne vuoden kuluttua rasvansiirrosta ja kasvojen kohotuksesta. Kuva: Frank Trepsat sen menetelmät ovat säilyttäneet arvonsa. Pyrkimys on kuitenkin pois laajoja avauksia vaativista toimenpiteistä menetelmiin, joissa kasvojen näkymättömälle alueelle tehtävistä pienistä Esteettinen kirurgia haavoista vapautetaan kudoksia yhä vähemmän ja leikkauksen tulos perustuu yhä enemmän ripustuslankojen käyttöön. Pyrkimys lyhyeen arpeen toi mukanaan S-liftin, jossa tehdään s-kirjaimenmuotoinen ihon poisto korvan edestä ja SMAS-kerroksen kiristys pystysuuntaan (Saylan 2003). MACS-lift (minimal access cranial suspension) on kehitystä edellisestä. Siinä poistetaan ihoa samankaltaisesta lyhyestä viillosta ja pysyvien tupakkapussiompeleiden avulla ankkuroidaan SMAS-kerros, platysma ja posken rasvapatja pystysuuntaan temporaalifaskiaan. Kaulaan tehdään rasvaimu. Jos kaulaan jää liikaa löysää ihoa, voidaan toimenpiteeseen liittää kaulan ihon poisto niskan hiusrajasta (Tonnard ym. 2002, Saylan 2003). Kasvojen ripustus ilman leikkausta. Uusin kasvojenripustusmenetelmä on väkäslankakiinnitys. Siinä viedään pitkän neulan avulla yhdestä neljään pysyvää lankaa ihon alla kohotusta tarvitseville alueille. Lanka solmitaan kiinni yläreunasta, ja nostettavat kudokset takertuvat sadoista pienistä väkäsistä muodostuvaan lankaan kiinni. Lanka ei siten ole kaapeli kahden pisteen välillä, vaan se tukee kudoksia koko matkalta. Toimenpide ei sovellu potilaille, joilla on liikaa löysää ihoa. Toimenpiteen etuna on sen nopeus, vähäinen haitta ja nopea toipuminen alle kolmessa vuorokaudessa. Lankojen turvallisuutta ei ole epäilty, mutta toimenpiteen tulosten kestävyys pitkällä aikavälillä on kyseenalaistettu. Menetelmän kehittäjä takaa 2 5 vuoden tuloksia, mutta muiden tekemissä toimenpiteissä tuloksen pysyvyys näyttää jäävän alle kahden vuoden (Lee ja Isse 2005). Kasvojen ikämuutosten korjaus perustuu nykyään otsan ja kasvojen keskiosan alueella segmentaaliseen subperiostaaliseen kohotukseen (Little 2000b, Besins 2004) ja tilavuuskorjaukseen rasvansiirroilla (Coleman 1995, Trepsat 2001). Kasvojen alaosan ja kaulan alueen ikämuutosongelmat ratkaistaan totunnaisella kaulan kohotuksella (Fuente del Campo 1998) ja leukalinjan korostamisella rasvansiirron avulla. Ikämuutosten korjaus ei-kirurgisin menetelmin tehdään ns. 4R-periaatteen mukaan (relax, restore, resurface and redrape). Siinä avainlihakset lamataan botuliinilla, tilavuus korjataan ruisku- 963
tettavilla täyteaineilla, iho kiristetään ablatoimattomilla lasereilla ja riippuvat kudokset kohotetaan väkäslankojen avulla. Silmäluomien korjauksen nykytekniikat. Silmäluomileikkaukset, jotka aiemmin olivat tavallisimpia kasvojen ulkonäkökirurgiassa, ovat tilavuusajattelun myötä myös muuttuneet. Sanotaan, että nuoruus asuu silmien ympärillä, ja ikää arvioidaan usein juuri tämän alueen muutosten avulla. Mitä enemmän henkilöllä on ikää, sitä suurempana näkyy silmäkuopan varjo. Hamra (1998) ja Camirand (1999a) esittivät, että silmäkuopasta pullottava rasva pitää asettaa takaisin paikalleen eikä poistaa. Heidän mukaansa rasvan poistaminen suurentaa silmäkuopan varjoa ja vanhentaa ulkonäköä. Koska leikkaustulokset eivät kuitenkaan aina ole odotusten mukaisia, kritiikkiä esitetään ja uusia menetelmiä etsitään. Tavanomainen silmäluomien alueen kohotusleikkaus on saanut rinnalleen säästävämpiä toimenpiteitä. Monessa niistä ei varsinaisesti leikata silmäluomea ollenkaan vaan leikkaus kohdistuu ympäröivään kudokseen, joka asennollaan vaikuttaa silmäkuopan alueelle syntyvän varjon muotoon. Monella suomalaisella silmät ovat syvällä silmäkuopissa ja yläluomen poimu on hyvin alhaalla, usein pari millimetriä luomen reunasta. Sen vuoksi jo pieni y d i n a s i a t Nuoret aikuiset haluavat yhä useammin varhaisessa vaiheessa toistettavia, pieniä, nopeita ja kustannuksiltaan edullisia korjauksia. Ikämuutokset johtuvat ensisijaisesti kudosten tilavuuden pienenemisestä, josta seuraa ihon poimuuntuminen. Ihon kiristämisestä on siirrytty tilavuuden korjaukseen kudosten täytön tai ripustusten avulla. Alakasvojen ja kaulan alueen ikämuutokset korjataan tavanomaisella kohotuksella. Botuliini on saavuttanut suosiota silmien ympärysten ja otsan juonteiden sekä kulmakarvojen muotoilussa. muutos silmän ympäristön pehmytkudostilavuudessa tai kulmakarvan asennossa voi aiheuttaa ihon löystymisen yläluomissa niin, että se alkaa riippua yli ripsirajan näkökenttään. Näkökentän avaamiseksi kulmakarvoja nostetaan otsan lihastoimintaa lisäämällä. Seurauksena on uurteiden muodostumista otsan ihoon. Yläluomen ihon poistaminen korjaa tilanteen usein vain väliaikaisesti. Kulmakarvojen kohotusrefleksin poistuessa kulmakarvat laskeutuvat uudelleen alaspäin ja ihoylimäärä luomessa palautuu osin. Tulos säilyy kauemmin, jos kulmakarvan asentoa korjataan joko leikkauksella tai botuliiniruiskeilla. Kulmakarvan asennon ollessa lähellä normaalia rasvansiirto kulmakarvan ja alaluomen välisen kudostilavuuden korjaamiseksi antaa luonnollisemman tuloksen (kuva 1)(Trepsat 2006). Lievässä yläluomen ikämuutoksessa pelkkä luomen orbicularis-lihaksen alle tehtävä rasvansiirto voi riittää korjaamaan tilanteen. Alaluomien osalta tilanne on monimutkaisempi. Usein jo ikääntymisen aikaisessa vaiheessa silmäkuopan alareunassa havaitaan pehmytkudoskatoa, joka aiheuttaa silmän alle uurteen ja kuopan (tear trough). Muutos on peräisin toisaalta posken pehmytkudosten laskeutumisesta poskipään alapuolelle ja toisaalta ikääntymisen aiheuttamasta pehmytkudoskadosta. Tilanteen korjaamiseksi ei tarvita alaluomen leikkausta. Muutos on hoidettavissa rasvansiirrolla ja kasvojen keskiosan kiinnityksellä takaisin entiseen korkeuteensa (kuva 1). Ikääntyessä tapahtuvaa alaluomen lihasten veltostumista korjataan canthus lateralista tukevilla toimenpiteillä. Alaluomeen työntyvä rasva palautetaan takaisin silmäkuoppaan tai levitetään»tear trough» alueelle tasoittamaan varjostumia. Alaluomen ihon löysyyttä korjataan totunnaisesti ylimääräisen ihon poistolla (Jelks ja Jelks 1991, Hamra 1998, Camirand 1999b, Little 2000a, Trepsat 2003, Besins 2004). 964 M. Pakkanen ja E. Suominen
Vartalon muotoilukirurgia Varsinkin Yhdysvalloissa mutta myös Euroopassa laihduttamisen jälkeinen vartalon ja raajojen muotoilukirurgia on eniten lisääntynyt esteettisen kirurgian alue ruiskutus- ja ripustuslankahoitoja lukuun ottamatta. Yhdysvalloissa tehdään jo yli 150 000 lähinnä mahalaukkuun kohdistuvaa laihdutusleikkausta vuosittain. Lihavuuteen liittyvä sairastuvuus ja sen suuret kustannukset ovat lisänneet toimenpiteitä huomattavasti myös Euroopassa, ja on syytä olettaa Suomen seuraavan perässä. Rasvaimua on käytetty ennen kaikkea kosmeettisista syistä, mutta rasvanpoiston aiheuttama insuliiniherkkyyden lisääntyminen viittaa siihen, että hoidolla olisi myös terveysvaikutuksia. Tavanomaisella rasvaimulla potilaan painoa voidaan vähentää turvallisesti kolme kiloa ja ultraäänirasvaimulla ja kudospoistoleikkauksin useita kiloja, jos leikkauksenaikainen hoito ja sen jälkeinen valvonta on riittävän hyvää (kuva 2). Leikkausten suhteellisen suuri kudostrauma edellyttää tehokasta jälkihoitoa hyvän lopputuloksen saavuttamiseksi. Kaikesta huolimatta toimenpiteisiin liittyy verenpurkaumia, haavojen huonoa paranemista ja seroomia. Vartalonmuotoilun perusasia on hyvä suunnittelu. Usein kaikki on tehtävissä saman nukutuksen aikana, mutta potilaan kunnon mukaan muotoilu voidaan suunnitella myös sarjaksi pitemmällä aikavälillä tehtäviä toimenpiteitä. Samanaikaisesti hoidetaan yleensä alueita, jotka vaikuttavat toisiinsa läheisyytensä takia, kuten vatsa, lantio ja reidet. Näin voidaan vähentää painoa kymmeniä kiloja ja korjata vartalo hy- A B Kuva 2. Rasvaimu ultraääniveitsen avulla ja rasvakudoksen ja ihon poisto leikkauksen avulla. Tilanne ennen toimenpidettä (A) ja sen jälkeen (B). Kuva: Robert Ersak Esteettinen kirurgia 965
vään muotoon vähäisin komplikaatioriskein (Pascal ja Le Louarn 2004). Lopuksi Potilas toipuu esteettisistä toimenpiteistä entistä nopeammin ilman viikkokausia kestävää turvotusta. Vaikka toimenpiteet yksinkertaistuvat, tarvitaan edelleenkin ammattitaitoa ja anatomian tuntemusta onnistuneiden tulosten saamiseksi. Pienet virheet toiminnassa aiheuttavat suuria murheita potilaille. Toki osa vaikutuksista on ohimeneviä kuten hyaluronihapolla ja botuliinilla aikaansaadut. Täyttöaineita, kuten omaa rasvaa siirteenä, ja hyaluronihappoa käytetään huulien, suun ympäristön ja poskien muutoksissa. Suomessa botuliini on saavuttanut suosiota etenkin silmien ympäristön ja otsan juonteiden sekä kulmakarvojen muotoilun hoidossa. Ripustukset ja rasvansiirto ovat osana kasvojen ja otsan kohotusleikkauksissa. Väkäslankaripustukset ovat tulossa, ja niitä tullaan käyttämään ainakin paikallisten muutosten hoidossa ja ehkä lisäkorjauksina puutteellisten leikkaustulosten jälkeen. Kirjaliisuutta Besins T. The R.A.R.E. technique (reverse and repositioning effect): the renaissance of the aging face and neck. Aesthetic Plast Surg 2004;28:127 42. Camirand A. Preserving the orbital fat in lower eyelid plasty. Plast Reconstr Surg 1999;103:737 9. Camirand A. The surgical correction of aging eyelids. Plast Reconstr Surg 1999;103:1325 6. Coleman SR. Long-term survival of fat transplants: controlled demonstrations. Aesthetic Plast Surg 1995;19:421 5. Fuente del Campo A. [Subperiosteal face lift with endoscopic assistance. Role of endoscopy analyzed apropos of 26 cases]. Ann Chir Plast Esthet 1995;40:182 8. Fuente del Campo A. Midline platysma muscular overlap for neck restoration. Plast Reconstr Surg 1998;102:1710 4. Hamra ST. Frequent face lift sequelae: hollow eyes and the lateral sweep: cause and repair. Plast Reconstr Surg 1998;102:1658 66. Jelks GW, Jelks EB. The influence of orbital and eyelid anatomy on the palpebral aperture. Clin Plast Surg 1991;18:183 95. Lee S, Isse N. Barbed polypropylene sutures for midface elevation: early results. Arch Facial Plast Surg 2005;7:55 61. Little JW. Volumetric perceptions in midfacial aging with altered priorities for rejuvenation. Plast Reconstr Surg 2000;105:252 66. Little JW. Three-dimensional rejuvenation of the midface: volumetric resculpture by malar imbrication. Plast Reconstr Surg 2000; 105:267 85. Pascal JF, Le Louarn C. [Bodylift complications]. Ann Chir Plast Esthet 2004;49:605 9. Ramirez OM, Robertson KM. Update in endoscopic forehead rejuvenation. Facial Plast Surg Clin North Am 2002;10:37 51. Saylan Z. Minimal access cranial suspension lift. Plast Reconstr Surg 2003; 111:1774 5. Tonnard P, Verpaele A, Monstrey S, Van Landuyt K, Blondeel P, Hamdi M, Matton G. Minimal access cranial suspension lift: a modified S-lift. Plast Reconstr Surg 2002;109:2074 86. Trepsat F. Volumetric face lifting. Plast Reconstr Surg 2001;108:1358 70. Trepsat F. Periorbital rejuvenation combining fat grafting and blepharoplasties. Aesthetic Plast Surg 2003;27:243 53. Trepsat F. Periorbital and face rejuvenating using fat grafting. Anti-aging Medicine World Congress 6.3.2006, Pariisi, Ranska. MATTI PAKKANEN, LT, erikoislääkäri matti.pakkanen@siluetti.fi Sairaala Siluetti Keskuskatu 6, 00100 Helsinki ERKKI SUOMINEN, LT, osastonylilääkäri, plastiikkakirurgi TYKS:n plastiikkakirurgian yksikkö PL 52, 20521 Turku ja Mehiläinen Turku Aurakatu 9, 20100 Turku 966