Hallituksen kärkihanke Osatyökykyisille tie työelämään (OTE) Polut hoitoon ja kuntoutukseen projekti 7

Hakemus: STM Hallituksen kärkihanke Osatyökykyisille tie työelämään (OTE) Polut hoitoon ja kuntoutukseen projekti 7 Hankesuunnitelma: TOIKE-hanke Toimintakykykeskus - maakunnalliseen SOTEen osatyökykyisen polut työkykyyn, työhön ja työllisyyteen Hakija: Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Vastuuhenkilö: LT, ylilääkäri Virpi Heikkinen/ hallintoylilääkäri Eija Tomas Hankesuunnitelman laatijat: ylilääkäri Virpi Heikkinen ja professori Jukka Uitti Konsortiokumppanit: Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, Jaakko Pihlajamäki, sairaanhoitopiirin johtaja Tampereen kaupungin työllisyydenhoidon palveluyksikkö, Regina Saari, yksikön johtaja

Tiivistelmä Yhteistyö erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon, työterveyshuollon, kuntoutuksen ja työllisyystoimijoiden kesken on välttämätöntä tavoitteelliselle työkyvyttömyyden ehkäisylle. Työikäisen väestön toiminta- ja työkyvystä on syytä huolehtia eri toimijoiden yhteisin voimin, yhdessä sovittujen käytäntöjen mukaisesti ja olemassa olevia resursseja tehokkaasti hyödyntäen. Tämä edellyttää uuden, koordinoivan ja matalan kynnyksen toimintakykykeskuksen luomista, jonka kokemukset palvelevat jatkossa maakunnallisen SOTE :n rakenteiden kehittämistä. Työkyvyttömyys aiheuttaa inhimillistä kärsimystä ja miljardien kustannukset vuodessa maassamme. Työkyvyn arvioinnin ja tuen osaamisen tarpeet kasvavat koko terveydenhuollossa. Työelämässä on panostettu työkyvyn ylläpitämiseen ja edistämiseen 2000-luvun puolivälin jälkeen yhä enemmän työpaikoilla yhteistyössä työterveyshuollon kanssa. Työterveyshuollon toimintaa on saatava jatkossa nivellettyä SOTE:en. Toisaalta työttömien työkyvyn arviointi ja tukeminen on jäänyt tarpeisiin nähden määrältään ja laadultaan vaillinaiseksi. Erikoissairaanhoidon tutkimuksissa kuluu aikaa, jolloin työkyky ehtii heikentyä lisää ilman puuttumista. Toimitaan siiloissa, jolloin kukaan ei ota koordinoivaa roolia, ainakaan työterveyshuollon ulkopuolella. Työttömyyden rakenteen muutos yhä enemmän pitkäaikaistyöttömyydeksi asettaa yhä vaikeamman haasteen palvelujärjestelmälle. Sen lisäksi, että työkyvyn tukea koordinoidaan erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon kesken, on syytä tukea samalla tietä työllistymiseen. Hankkeessa kokeillaan matalankynnyksen toimintaa, jossa asiakkaat voivat saamansa informaation perusteella ottaa itse yhteyttä toimintakykykeskukseen. Maakunnallista sote-mallia ajatellen tavoitteena on terveydenhuollon sektorien ja työllisyystoimijoiden rajapinnalla help desk -tyyppinen toiminta, johon tämä hanke voi parhaimmillaan luoda sekä työvälineitä että toimintamallin. Tällaista toimintaa ei ole aikaisemmin toteutettu. Hankkeen päätavoitteena on: 1) Vähentää alkavien työkyvyttömyyseläkkeiden ja pitkittyvien sairauspoissaolojen määrää maakunnassa rakentamalla vaihtoehtoisia hoito- ja kuntoutumispolkuja yhteistyössä terveydenhuollon ja työllisyystoimijoiden kanssa. Hankkeen osatavoitteina ovat: 1) Tunnistaa osatyökykyiset terveyden- ja sosiaalihuollon, työllisyystoimijoiden ja Kelan organisaatioissa. 2) Tuottaa segmentointiin perustuvia asiakaspolkuja, jotka edistävät työhön paluuta tai työllistymistä. 3) Kehittää ja luoda yhteistyönä SOTE:en uusi toimintamalli/-käytäntö ja sitä tukeva toimintakykykeskus, joka on implementoitavissa myös toisiin maakuntiin. 4) Verkottaa perusterveydenhuolto työterveyshuolto erikoissairaanhoito työvoimatoimisto ja muut työllisyyspalvelut työnantajat Kela kuntien sosiaalitoimistot, hakea yhteistä visiota, yhteistä kieltä ja testata erilaisia yhteistyömalleja

Projekti antaa välineitä SOTE-päätöksentekoon ja työkyvyttömyyden tavoitteellisen ehkäisyn ja siihen liittyvän seurannan indikaattorien suunnitteluun. Kokeilun kokemusten ja tulosten perusteella on mahdollista arvioida työnjakoa eri toimijoiden kesken. Projektissa maakuntaan rakentuva, koordinoiva asiakaslähtöinen toimintakykykeskus toimii sekä terveydenhuollon palveluketjuja yhdistävänä että linkkinä kuntoutus- ja työllisyyspalveluihin ja jota voidaan konsultoida kaikkialta matalan kynnyksen periaatteella. Se paikantuu erikoissairaanhoidon kuntoutustutkimusyksikköön, mutta toiminnaltaan sektorien rajapinnalle. Hankkeessa arvioidaan tavoitettavan noin 2000 asiakasta. Toiminta on osatyökykyistä aktivoivaa, motivoivaa ja tukevaa. Yksikkö tarjoaa työterveyslääkärin työkyvyn arviointia ja keskuksen ohjantaa myös työterveyshuollon ulkopuolella oleville. Toimintatapaa kokeillaan Pirkanmaan tules-potilaiden työkykyongelmien varhaiseen tunnistamiseen ja kuntouttavien sekä työllistävien toimenpiteiden käynnistymiseen työssäkäyvien ja työttömien keskuudessa yhteistyössä työterveyshuollon, perusterveydenhuollon sekä muiden keskeisten toimijoiden kanssa. Eri tahojen työkyvyn arvioinnin konsultaatiotarve tulee selvitetyksi kokeilun aikana. Toimintatapaa implementoidaan ja sovelletaan Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä puolen vuoden viiveellä. Hanke lisää työkykytietoisuutta ja työkyvyn tukemisen mahdollisuuksien tuntemista tulevan maakunnan eri toimijoiden keskuudessa. Hankkeen ansiosta työkyvyttömyyden ehkäisyn merkitys korostuu koko terveydenhuoltojärjestelmässä. Sairauspoissaolojen kirjoittamisen sijaan aktivoidaan ohjaamista varhaiseen, tarkoituksenmukaiseen ja oikea-aikaiseen kuntouttavaan polkuun. Viestintä ja koulutus ovat oleellinen osa hanketta ja ne suuntautuvat kaikille toimijoille ja lisäävät keskinäistä tietoa ja luottamusta. Itsearviointi on suunnitelmallista hankkeen eri vaiheissa. Esitämme kärkihankkeeksi kokeilua työkyvyn tuen yhteistyöstä, jota ei ole aikaisemmin tehty tässä muodossa.

Sisällys 1. Johdanto... 1 2. Lähtötilanne ja perustelut... 3 3. Tavoitteet... 6 4. Toteutus... 7 4.1. Toimijat Konsortiot... 7 4.2. Kokeilun osatyökykyiset... 8 4.3. Menetelmät kokeilussa... 9 4.3.1. Osatyökykyisen tunnistaminen ja ohjaus toimintakykykeskukseen... 11 4.3.2a. Osatyökykyisen segmentointi... 11 4.3.2b. Palvelupolkujen määrittäminen... 12 4.3.3. Terveydenhuollon toiminnan nivominen joustavasti työkykykoordinaattoritoimintaan.... 13 4.4. Budjetin perustelut... 13 4.5.Aikataulu... 14 4.6. Itsearviointi ja eettinen tarkastelu... 15 4.7. Viestintä ja vaikuttamissuunnitelma... 17 4.8. Hyödyntäminen... 17 5. Lähteet... 19

1. Johdanto Työterveyshuollon rooli työssäkäyvien työkyvyn tuessa Yhteiskunnan päätöksentekijät ovat panostaneet työssäkäyvien työkyvyn tukeen vuoden 2005 eläkesopimuksen jälkeen. Työkyvyn hallinnan, seurannan ja varhaisen tuen toimintamallia on kannustettu ottamaan käyttöön työpaikalla. Vuonna 2012 lakimuutoksessa työantajien on ilmoitettava yli 30 päivän sairauspoissaolot työterveyshuollolle ja samalla työntekijää velvoitettiin sairausvakuutuksen päivärahan maksamiseksi toimittamaan Kelaan työterveyshuollon lausunto viimeistään 90 sairausvakuutuspäivän kohdalla. Tavoitteena on varmistaa, että työpaikoilla yhdessä työterveyshuollon kanssa mietitään, onko työntekijän mahdollista jatkaa työssä sairauden aiheuttamista rajoituksista huolimatta, mikäli työtä muokataan työkyvyn edellytysten mukaisesti. Jäljellä olevan työkyvyn hyödyntämiseen tähtää myös osasairauspäiväraha. Toimivaa yhteistyötä on kehitetty työterveyshuollon, työpaikkojen, terveydenhuollon, eri sektorien ja sosiaalivakuutuksen kesken. Monilla työpaikoilla, lähes kaikilla isoilla, on sovittu yhteisistä toimintamalleista, joiden avulla työkykyongelmiin tartutaan ajoissa. Työhön paluun käytäntöjä on kehitetty. Työterveysneuvottelut työn muokkaamisesta työntekijän työkykyä vastaavaksi ovat yleistyneet ja vievät nykyisin valtaosan monen työterveyslääkärin työajasta. Tämän ajattelun mukaan erikoissairaanhoito keskittyy sairauden hoitamiseen ja potilaan toimintakyvyn parantamiseen, ja työterveyshuolto puolestaan miettii jäljellä olevan toimintakyvyn hyödyntämistä työelämässä ja tarvittavat sosiaalivakuutuksen tukimuodot. Tämän kokonaisuuden toteutukseen tarvitaan jatkossa lisää eri sektorien lääkäreiden yhteistä ymmärrystä. Tavoitteellinen toiminta työkyvyttömyyden vähentämisessä on tuottanut tuloksia. Keskimääräinen eläkkeelle siirtymisikä on noussut, ja alkavien työkyvyttömyyseläkkeiden määrä on alentunut 26 % vuodesta 2008 vuoteen 2014. Nykyinen määrä ei ole ollut yhtä alhainen sitten 1980-luvun alkupuoliskon jälkeen. Hylkäysosuuden lievä suureneminen yksityisellä sektorilla ei selitä tätä muutosta, ja on huomattava, että väheneminen koskee myös eläkehakemuksia. Joka neljäs työkyvyttömyyseläkkeelle siirtynyt eli 4800 henkilöä siirtyi osatyökyvyttömyyseläkkeelle, mikä kertoo asennemuutoksesta ja tarpeesta hyödyntää osatyökykyisen työkykyä. Psyykkisten sairauksien syyosuuden vähenemiseen on voinut vaikuttaa STM:n Masto-hanke, jossa luotiin yhteistyö- ja erillisiä käytäntöjä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon kesken. Ammatilliseen kuntoutukseen osallistuneiden määrä on kasvanut samanaikaisesti ollen määrältään 25 kertaa suurempi kuin -90-luvun alussa. Ammatillisen kuntoutuksen jälkeen noin 70 % palaa takaisin töihin. Määrätietoisella toiminnalla voidaan saada ja on saatu työkyvyttömyyttä vähennettyä. Vastaavat tulokset voidaan saavuttaa työelämän ulkopuolella olevien työkykyyn vaikuttamalla. Työkyvyn arviointi ja tukeminen terveydenhuollossa. Työssä olevien työkyvyn tuki ei riitä. Työkyvyn arviointia tehdään myös muilla terveydenhuollon sektoreilla. Työkyky käsitteenä on kontekstuaalinen, ja sen sisältö määrittyy suhteessa arvioijaan, arvioinnin kohteeseen ja arviointitilanteeseen. Erikoisaloilla kliinisessä työssä työkykyä arvioidaan usein etuuksien myöntöperusteisiin liittyen lääketieteellisessä viitekehyksessä sairauden aiheuttamaan toimintarajoitteeseen keskittyen. Työssä selviytymisen vaikeudet nähdään parhaiten siellä, missä työntekijät kohdataan ja missä heidän työnsä ja työolosuhteensa tunnetaan. Tässä suhteessa työterveyshuolto on ainutlaatuinen osa terveydenhuoltoa, koska sillä on yhteys työpaikkaan. Muualla terveydenhuollossa ongelmana on toimintakyvyn vertailu työn vaatimuksiin, koska heillä ei ole vastaavia yhteyksiä eikä perusteita työkyvyn arvioimiseen. Siksi oikea-aikainen ja viiveetön potilaan ohjaaminen työterveyshuoltoon kuuluisi muiden sektorien työkäytäntöihin. 1

Osatyökykyisen vahvuuksien hyödyntäminen edellyttää laajempaa työkykynäkemystä ja työkykyongelman havaitsemista kliinisen hoitoon ja sairauksien ennaltaehkäisyyn tähtäävän työn ohessa. Varsinkin työttömien työkyky ja sen arvioiminen jäävät terveydenhuollossa katveeseen. Työterveyshuollon ulkopuolella olevat ja työttömät. Useampi kuin joka toinen työkyvyttömyyseläkkeelle jäävä ei enää ole työelämässä ja siten työterveyshuollon palvelujen piirissä. Työkyvyttömyyseläkkeiden hakemista edeltäneissä vaiheissa korostui ammatillisten toimenpiteiden vähyys. Työelämän ulkopuolella olevien työkyvyn ja työllistymisen tehokas tuki edellyttää työterveyshuollon asiantuntemuksen hyödyntämistä siinäkin nykyistä laajemmin, osana monialaista lähestymistä. Työkyky perustuu vahvasti terveydentilaan. Terveyserot yhteiskunnassa ovat suuria juuri työttömien ja työllisten välillä. Työttömyyden pitkittymiseen liittyy huono terveys sekä huono fyysinen työ- ja toimintakyky, ja varsinkin pitkäaikaistyöttömien terveydentila on työssä olevia huonompi. Terveydeltään heikommat henkilöt valikoituvat työttömiksi ja työttömyys voi yksilötasolla heikentää terveyttä: psyykkinen hyvinvointi heikkenee jo silloin, kun työpaikka koetaan epävarmaksi. Pitkäaikaistyöttömistä lähes puolet arvioi työkykynsä hyväksi, ja työttömien työkykyä on mahdollista parantaa työvoimapoliittisilla toimenpiteillä. Työllistyneiden, jopa pitkään työttömänä olleiden henkilöiden työkyky vastaa työllisten työkykyä. Kuitenkin kahden vuoden kriittisen ajan kohdalla monet pitkäaikaistyöttömät arvioivat työkykynsä heikentyneen voimakkaasti. Terveydenhuollon jonokäytännöt ja monisairaiden kohdalla tyypilliset ketjutetut konsultaatiot tuottavat näin ollen usein työkyvyttömyyttä terveyshyödyn sijaan. Työterveyshuollon ulkopuolelle jäävien työikäisten työkyvyn arviointi, ylläpitäminen tai seuranta ei Suomessa pitkään kuulunut minkään tahon vastuulle tai osaamisalueelle. Työttömien terveydenhuoltopalveluja on kehitetty 2000-luvun lopulta ja työttömien terveystarkastustoimintaa on toteutettu erilaisissa palvelurakenteissa ohjausvastuun ollessa työvoimaviranomaisilla. Kuitenkaan työttömän terveystarkastus ei nykyisellään toimi pitkäaikaistyöttömän työkyvyn arvioinnin kehyksenä, ja yhtenä ongelmana on ollut työttömien asioihin perehtyneen lääkäriresurssin niukkuus. Työterveyshuollon toimintatapa on arvioitu hyödylliseksi työttömien työkyvyn arviossa. Osa työssäkäyvistäkään ei ole työkyvyn suhteen relevantissa seurannassa. Isolla osalla yrittäjistä ei ole vapaaehtoisuuteen perustuvaa työterveyssopimusta ja n 20 % suomalaisista työntekijöistä kuuluu ns. lakisääteisen työterveyshuollon piiriin, johon ei kuulu sairaanhoitoa muuta kuin erityistapauksissa. Heitä hoitaa terveyskeskuslääkäri ilman tietoa työstä ja sen piirteistä. Myös ns. kokonaisvaltaisen työterveyshuollon on mahdollista kadottaa seurannastaan pitkään sairaana poissa töistä olevia, jos työnantaja ei ole muistanut ilmoittaa yli 30 päivän poissaolosta työterveyshuoltoon. Samoin palkanmaksu katkeaa usein viimeistään 3 kuukauden kohdalla, jolloin yritys ei välttämättä muista henkilöä sen jälkeisellä päivärahakaudella. Jäljellä olevan työkyvyn arviointi jää usein tekemättä, kun tutkimukset ovat kesken erikoissairaanhoidossa. Yhteistyö terveydenhuollossa. Työkykyongelmien parissa työskentelevien toimijoiden yhteistyössä on ongelmia paitsi yhteistyössä myös vastuunjaossa ja tiedonkulussa. Työterveyslaitoksen Hahmotus-hankkeessa arvioitiin yhteistyötä eri terveydenhoitosektorien kesken, ja todettiin, ettei muiden toimijoiden osaamista tunnisteta ja koetaan yhteistyötä haittaavia ennakkoasenteita. Tiedonkulun ongelmat ja puutteelliset tiedot hankaloittivat työkyvynarviota. Osatyökykyisten hoitoon ja kuntoutukseen ohjauksessa ongelmina ovat työkyvyn tukemisen tarpeen tunnistaminen liian myöhään sekä asiakaslähtöisen eri toimijoiden palveluita koordinoivan toimintamallin puute. Työkykyongelmiin ei puututa ajoissa, vaikka tarve tukeen ja kuntoutukseen olisi ilmeinen jo sairauden 2

alkuvaiheessa. Työhön paluu pitkän sairauspoissaolon tai työttömyyden jälkeen vaatii usein toimenpiteitä, varsinkin sairauden tai vamman edelleen vaikuttaessa työkykyyn. Terveydenhuollon tavoitteet ohjaavat toimintaa. Työelämän näkökulmasta työterveyshuollon tavoite on työkykyinen työntekijä hyvissä työoloissa. Työkykyinen työntekijä sopii tulostavoitteeksi koko terveydenhuollolle, sosiaalivakuutusjärjestelmälle ja kuntoutukselle. Sairauksien hoidossa erikoissairaanhoidon toimenpiteiden laatu ja tuottavuus ovat kansainvälisesti korkealla tasolla, mutta paluu työhön eli toipilasaika aiheuttaa edelleen isot kustannukset yhteiskunnalle. Terveydenhuolto ja potilas jäävät odottamaan täydellistä toipumista usein hyvin pitkään, vaikka realistisesti jäännösoireet ja alentunut toimintakyky ovat stabiloituneessa tilanteessa. Ilmeistä osatyökykyisyyttä ei uskalleta tunnustaa eikä asettaa realistiseksi tavoitteeksi, mikä kertoo asennoitumisesta osatyökykyisyyteen. Tuki-ja liikuntaelinsairaudet, taustalla usein monisairaus. Tuki- ja liikuntaelinsairaudet, erityisesti selkäsairaudet ovat tavallisia työikäisillä ja lisääntyvät merkittävästi ikääntymisen myötä. Vuonna 2015 alkaneista sairauspäivärahakausista kolmannes (yli 4,5 miljoonaa sv-kautta) myönnettiin tuki-ja liikuntaelinsairauksien vuoksi. Näistä lähes puolet oli selkäsairauksien ja vajaa neljännes nivelrikon diagnooseilla. Kelan työkyvyttömyyseläkkeissä tuki- ja liikuntaelinsairauksien osuus on vähentynyt vuosina 2010 2015 kolmanneksen, mutta edelleen noin neljänneksellä kaikista työkyvyttömyyseläkkeiden saajista tule-sairaudet ovat päädiagnoosina. Sairausryhmistä vain mielenterveydenhäiriöiden vuoksi jäädään enemmän työkyvyttömyyseläkkeelle. Todellisessa elämässä osatyökykyisyyttä aiheuttaa usein monisairaus-tilanne. Perusterveydenhuollon asiakkaiden monisairastavuuden on todettu lisääntyvän n. 30 prosentista 50-vuotiailla aina yli 60 prosenttiin 80-vuotiailla. Tuki- ja liikuntaelinsairauksiin liittyy myös huomattava uusimis- ja kroonistumistaipumus sekä Bermudan kolmioksikin nimetty triadi: krooninen kipu, uniongelmat ja masennus. Kroonisista kivuista suurin osa johtuu tuki- ja liikuntaelinsairauksista. Kolme neljästä yli 30-vuotiaasta suomalaisesta on kokenut vähintään yhden selkäkipujakson elämänsä aikana ja noin puolella aikuisista on ollut yli 5 selkäkipujaksoa ja viidenneksellä toistuvia iskiasjaksoja. Pitkäaikainen kipu ei useinkaan parane pitkällä sairauslomalla ja keskimäärin alle 10 prosenttia pystyy palaamaan työhönsä vuoden sairauslomalta. Työhön paluun mahdollisuudet heikentyvät jo 6 8 viikossa, mikä tuo aikahaasteen erityisesti monisairaiden tunnistamiselle, tutkimuksille, hoidolle ja kuntoutukselle. Sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän uudistuksessa tarvitaan sellaisia alueellisia yhteistyöhön perustuvia käytäntöjä ja hoitopolkuja työterveyshuollon. perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken, joiden avulla kaikkien työikäisten työkykyyn vaikuttavia sairauksia voidaan tutkia ja hoitaa oikea-aikaisesti ja käynnistää tarvittavat kuntouttavat ja ammatilliset toimenpiteet viiveettä. Ammatillisen kuntoutuksen toimivuuttakaan ei tutkitusti paranneta työnjakoa muuttamalla: tarvitaan yhdenvertaista asiakaslähtöistä monitoimijaista yhteistoimintaa. 2. Lähtötilanne ja perustelut Pirkanmaan alueella on luotu perustaa uudelle toimintatavalle Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä on vuosia kehitetty monisairaiden potilaiden tunnistamiseen ja tutkimus- sekä hoidon koordinaatioon tähtäävää toimintaa. Visiona on ollut. rajapintayksikkö perusterveydenhuollon, työterveyshuollon, erikoissairaanhoidon sekä kuntoutuksen toimijoiden välillä. Yksikön toiminta olisi koordinoivaa ja verkottavaa, muut teettävät tutkimukset ja hoitavat. Koordinointi selvittäisi myös vastuunjaon ja kannon. 3

Quva Oy kehitti Pirkanmaan sairaanhoitopiirille monisairaiden tunnistamiseen tähtäävän datalähtöisen tunnistusmenetelmän. Johtopäätökset tuloksesta (kertymä potilaista) ovat samankaltaiset kuin Oulun raportoidussa tapauksessa (kertymä väestöstä) : Tampereen tapauksessa 10 % potilaista aiheuttaa lähes 71 % kustannuksista. Jatkossa olisi syytä segmentoida työssä käyvät ja muut työikäiset erikseen. Perusterveydenhuollon yksikkö (PETE) koordinoi alueellisten hoitoketjujen laatimista ja toimintatapojen kehittämistä niiden mukaisiksi. Kuntoutustutkimuspoliklinikka on yhteistyössä PETE :n kanssa nopeuttanut toimintaansa työkyvyn arvioinnissa. Eläkemahdollisuuksien arviointiin johtavat pitkät jonotusajat ja hitaat prosessit on lyhennetty vastuunjaolla eri terveydenhuollon toimijoiden kesken. Potilaita on vuosittain keskimäärin 300-400. Monisairaiden hankkeessa osana poliklinikkahanketta pyritään toteuttamaan erikoissairaanhoidon tutkimuspaketteja, jotka nopeuttavat erityisesti diagnostiikkaa. Monisairaiden asiointia ja sairastamista analysoimalla on tunnistettu kolme monisairaiden potilaiden ryhmää, joiden tutkimuksia ja hoitoa koordinoidaan kuntoutustutkimuspoliklinikalla. Yhtä näistä ryhmistä (mosa2) luonnehtivat työkykyongelma sekä tuki- ja liikuntaelinsairauteen liittyvä krooninen kipu ja masennus. Perusterveydenhuolto on kehitystoiminnassa mukana. Toiminta niveltyy myös Pshp:ssa laadittuun monisairaan hoitoketjuun. Kuntoutustutkimusyksikköjen rooli on raskas ja resursseja vaativa sähköisten sairauskertomusten hankalan käytön ja yhdistämisen sekä kokonaisuuden hajanaisuuden vuoksi. Avuksi on suunnitteilla digitaalisia ratkaisuja. Parempi Arki-hankkeen tamperelaisessa kuntoutuksen työryhmässä kävi ilmi, että käytännön yhteistyö erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen kesken on heikkoa. Asiakas voi saada monta peräkkäistä palvelusuunnitelmaa, mikä hukkaa resurssia ja aiheuttaa hämmennystä. Sosiaalinen kuntoutus tunnetaan huonosti terveydenhuollossa. Sosiaalityön havaittiin olevan kuitenkin kuntoutuspalveluja yhdistävä rakenne ja yhteistyötä ollaan käynnistämässä. Toimijakenttä muutoksessa Pirkanmaalla Tuki- ja liikuntaelinsairauksien erikoissairaanhoito on järjestetty Taysissa fysiatrian, ortopedian ja neurokirurgian erikoisaloilla. Lisäksi Pirkanmaan kunnat järjestävät erikoisalakonsultaatioita yksityissektorilla sekä Tampereen kaupunki Hatanpään sairaalassa. Yksi sairaala -hanke on yhdistämässä Tampereen kaupungin alueella toimivat julkiset sairaalatoiminnat. Tule-sairauksien osaamisen pirstoutuminen on johtanut pitkiin konsultaatioketjuihin. Lähetteiden käsittelyn painopiste on siirtynyt operatiiviselta konservatiivisen hoidon piiriin. Fysiatriaa kuormittavat monisairaiden työkykyongelmat, joista on noussut lisääntyvä tarve monialaisiin tiimeihin. Perusterveydenhuollossa Tampereella on aloitettu vuonna 2016 fysioterapeuttien suora vastaanottotoiminta rankaoireisille potilaille eli potilaat voivat hakeutua suoraan fysioterapeutille ilman lääkärin lähetettä. Lisäkoulutuksen on käynyt 11 fysioterapeuttia. Perusterveydenhuollon palveluja työttömille ovat työttömien terveystarkastukset ja Sarviksen eläkeselvittelytoiminta. Perusterveydenhuollossa on laajasti tarvetta yhteistyölle erityisesti työttömien työkykyasiassa. Työvoiman palvelut ovat keskittyneet viime vuosina työnvälitykseen ja yhteistyö terveydenhuollon kanssa on ohentunut. TE-toimistossa painopiste osatyökykyisten palveluissa on ESR-hankkeessa, jossa on tavoitteena parantaa henkilökunnan osaamista keinovalikoiman hyödyntämisessä ja nähdään selkeä synergia hankkeilla. TE-toimistossa on yksi työkykykoordinaattori. Kelan aloitettua työkykyneuvonnan on terveydenhuollon yhteistyö Kelan kanssa paikoin lisääntynyt. Tampereen Kelassa on kolme työkykyneuvojaa, mikä on tarpeeseen nähden riittämätön määrä ja yhteistyön 4

kehittäminen on tärkeää. Painopiste Kelassa on omassa sisäisessä työkykyisyys-hankkeessa toiminnan kehittämiseksi ja myös asiantuntijatiimin kehittämisprojekti on käynnissä. Tampereella pitkään (yli vuoden) työttömänä olleille palveluja tarjoaa myös Tampereen kaupungin työllisyydenhoidon palveluyksikkö. Palvelujen tuntemus terveydenhuollossa on heikkoa eikä yhteistyötä esimerkiksi kuntoutustutkimusyksikköön juurikaan ole. TYP:n palvelusta noin puolet on työllistämistä ja kouluttamista, puolet sosiaalista osallistumista edistävää. Resurssina on kolme terveydenhoitajaa. Ajankohtaista on monialainen kuntakokeilu, jossa palveluihin tulee TE-palveluista 20 000 peruspäivärahalla tai työmarkkinatuella olevaa työtöntä. Haasteena on työkykyongelmaisten sairaushistoriaevidenssin saaminen ja yhteistyö nähdään tärkeänä. Kaikki osatyökykyisten parissa toimivat organisaatiot näyttävät ollen jo pitkään jatkuvassa muutosketjussa, mikä on vaikeuttanut ennestäänkin haurasta yhteistyötä Etelä-Pohjanmaan toimintakulttuuri ja painopisteet Etelä-Pohjanmaan alueella on vahva erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistoiminnan perinne kuntoutuksen sektorilla. Alueellisilla koulutuksilla on pyritty edistämään alueen toimijoiden yhteistyötä ja kehittämään varhaisen puuttumisen toimintatapoja. Yhteistyössä ovat olleet mukana kuntien kuntouttavan työtoiminnan toimijat, perusterveydenhuollon työttömien terveydenhoitajat ja lääkärit sekä osatyökykyisten palveluohjaajat TE palveluissa, monialainen yhteispalvelu (TYP), Kelan työkykyneuvojat sekä Seinäjoen Järjestötalon palvelukeskus. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntoutuksen toimintayksikössä kuntoutuksen poliklinikalla toimivat fysiatrian-, kuntoutustutkimuksen-, työlääketieteen- ja kipupoliklinikka. Yhteistyö eri poliklinikoiden kanssa on rakentunut kiinteäksi työkyvyn arvioinnin ja hoidon sekä kuntoutuksen suunnittelussa. Kuntoutustutkimuspoliklinikalla asiakkaiden kuntoutumista on tuettu verkostojen kanssa yhteistyössä sekä tutkimusten jälkeisen systemaattisen seurannan avulla. Erikoissairaanhoidon asiakkaiden työllistymisen ongelmat ovat usein pitkittyneitä eikä kuntoutuksen mahdollisuuksia ole osattu käyttää. Työ- ja toimintakyvyn varhaiseksi tukemiseksi on alueella käynnistynyt fysioterapeuttien suoravastaanottotoiminta tule-ongelmissa, toimintaan on koulutettu 45 fysioterapeuttia (perusterveydenhuoltoon, yksityissektorille, erikoissairaanhoitoon). Ongelmana fysioterapiatyössä ovat pitkään tule-ongelmista kärsineet, toistuvasti vastaanotolle palaavat potilaat. Erikoissairaanhoidon fysiatrin konsultaatiokäynnit on aloitettu alueen perusterveydenhuoltoon. Kaste-hankkeissa on kehitetty pitkäaikaissairaiden hoitopolkua perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa, jotta kuntoutuksen mahdollisuudet tulisivat huomioiduiksi. Työkykyvajeen varhaisen tunnistamisen työkalujen puute ja oikean kuntoutuspolun varhainen löytäminen koetaan vaikeaksi. Työttömien terveydenhoitajaverkosto toimii Etelä-Pohjanmaalla ja perusterveydenhuollon lääkärikonsultaatiokäytäntö on leviämässä TYP-toimijoiden kannustamana. Perustelut uudelle toiminnalle Haasteiksi olemme edellä tuoneet esille mm. seuraavia asioita: - Erikoissairaanhoidossa on taipumusta läheteviiveeseen, pitkiin tutkimusaikoihin ja konsultaatioketjuihin. Seurauksena ovat pitkittyvät sairauspoissaolot ja mahdollisesti toiminta- ja työkyvyn huononeminen sekä yhteyden katkeaminen avohoidon hoitotahoon. - Työkyvyttömyyseläkehakemuksista iso osa tulee työttömiltä, joille ei ole tehty edeltäviä kuntouttavia toimenpiteitä. Työelämän ja/tai työterveyshuollon ulkopuolella olevilla ei ole työkykyä tukevaa ja 5

riittävän ammattitaitoista työkyvyn arviointia tai muuta palvelua, joka koordinoisi kokonaisvaltaisesti henkilöä kohti työllistymistä tai kuntouttavia toimenpiteitä. - Terveydenhuollon organisaatiot työterveyshuollon ulkopuolella eivät tunne riittävästi työelämän ja työttömän tarpeita ja yhteistyölle ei ole saatu luotua käytäntöjä. - Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon asenteet ja ajattelutavat keskittyvät liiaksi diagnostiseen syyn etsimiseen, jolloin potilaat odottavat terveydentilan lähtötilanteen palautumista hoidolla. Tulisi korostaa toimintakykyä ja jäljellä olevan työkyvyn arviointia. - Työkyvyn tukemistavoitteen saaminen yhteiseksi asiaksi terveydenhuollossa, kuntoutuksessa ja sosiaalivakuutuksen kentässä edellyttää verkostoitumista. Jotta kaikkien, myös työelämän tai työterveyshuollon ulkopuolella olevien tieto saataisiin käyttöön kattavasti, pitää luoda tiiviimpää koordinaatiota ja sitä tukevia rakenteita eri alueellisten toimijoiden välille. - SOTE:n kehittämiseen liittyvät ratkaisut mahdollistavat maakunnallisen ja valtakunnallisen seurannan tavoitteellisen työkyvyttömyyden ehkäisyn osalta. Tavoite työkyvyn tukemisesta ja työkyvyttömyyden ehkäisystä asetetaan eri sektorien yhteistyön varaan ja seurantaa varten voidaan laatia yhteiset indikaattorit. Terveydenhuollossa on keskitytty hoidon ja hoitotapahtumien järjestämiseen, ja potilaan kokonaisvaltainen arviointi ja sairauksien seuraamusten arviointi on jäänyt vähemmälle. Perusterveydenhuolto on keskeinen varhaisessa tunnistamisessa, mutta tämän hankkeen alussa lähdetään purkamaan ongelmaa niistä haasteellisimmista yhteistyötä vaativista potilaista, jotka ovat päätyneet erikoissairaanhoitoon, ja aiheuttavat eniten kustannuksia. Työterveyshuolto hoitaa työsuhteessa olevien osalta työkyvyn tukemista nykyiseen tapaan, mutta osalle heistäkin ja pääosalle työttömistä tarvitaan keskitettyä hyvään osaamiseen perustuvaa työkyvyn arviointia ja tukemista. Lisäksi potentiaalisen tarpeen määrästä voidaan todeta, että Pirkanmaalla on työllisiä noin 200 000, joista arvioidaan Työ ja Terveys-tutkimuksen perusteella työkyvyltään heikentyneitä olevan 15 %, ja työtä haittaavia pitkäaikaissairauksia olevan 9 %:lla. Työttömiä oli viime vuonna Pirkanmaalla noin 35 000. Heistä 21 000 oli rakennetyötöntä, joista noin kolmannes olevan osatyökykyisiä. 3. Tavoitteet Hallitus on linjannut tavoitteekseen työmarkkinoiden avaamisen myös osatyökykyisille. Hankkeen päämääränä on vähentää alkavien työkyvyttömyyseläkkeiden ja pitkittyvien sairauspoissaolojen määrää maakunnassa ja luodaan siihen toimintatapa. Toiminnallisena tavoitteena on antaa välineitä SOTE päätöksentekoon ja suunnitella SOTE:een työkyvyttömyyden ehkäisyn tavoitteellista toimintaa, seurannan indikaattoreita ja organisoitumista. Hankkeen päätavoite: 1) Vähentää alkavien työkyvyttömyyseläkkeiden ja pitkittyvien sairauspoissaolojen määrää maakunnassa rakentamalla vaihtoehtoisia hoito- ja kuntoutumispolkuja yhteistyössä terveydenhuollon ja työllisyystoimijoiden kanssa. Hankkeen osatavoitteina ovat: 1) Tunnistaa osatyökykyiset terveyden- ja sosiaalihuollon, työllisyystoimijoiden ja Kelan organisaatioissa. 2) Tuottaa segmentointiin perustuvia asiakaspolkuja, jotka edistävät työhön paluuta tai työllistymistä. 3) Kehittää ja luoda yhteistyönä SOTE:en uusi toimintamalli/-käytäntö ja sitä tukeva toimintakykykeskus, joka on implementoitavissa myös toisiin maakuntiin. 6

4) Verkottaa perusterveydenhuolto työterveyshuolto erikoissairaanhoito työvoimatoimisto ja muut työllisyyspalvelut työnantajat Kela kuntien sosiaalitoimistot, hakea yhteistä visiota, yhteistä kieltä ja testata erilaisia yhteistyömalleja Projektissa maakuntaan rakentuva, koordinoiva asiakaslähtöinen toimintakykykeskus toimii sekä terveydenhuollon palveluketjuja yhdistävänä että linkkinä kuntoutus- ja työllisyyspalveluihin ja jota voidaan konsultoida kaikkialta matalan kynnyksen periaatteella. Se paikantuu erikoissairaanhoidon kuntoutustutkimusyksikköön, mutta toiminnaltaan sektorien rajapinnalle. Kokeilun kokemusten ja tulosten perusteella on mahdollista arvioida optimaaliset painopisteet eri toimijoiden kesken. Kokeillaan lähetteetöntä toimintaa, jossa asiakkaat voivat saamansa informaation perusteella ottaa itse yhteyttä toimintakykykeskukseen. Maakunnallista sote-mallia ajatellen tavoitteena on terveydenhuollon rajapintayksikön help desk -tyyppinen toiminta, johon tämä hanke voi parhaimmillaan luoda sekä työvälineitä että toimintamallin. Viestintä ja koulutus ovat oleellinen osa hanketta, jossa parannetaan työkykytietoisuutta; työelämän ja työkyvyttömyyden ehkäisyn merkitystä ja tuntemusta koko terveydenhuoltojärjestelmässä. Monisairaillakyse on usein myös asiakaslähtöisyydestä organisaatiokeskeisyyden sijaan, kun prosesseja nopeutetaan toimimalla yli erikoisalarajojen työkyvyn menetyksen ehkäisemiseksi. 4. Toteutus 4.1. Toimijat Konsortiot Kokeilu toteutetaan niin, että hankkeessa on mukana suuri joukko eri toimijoiden omia työntekijöitä (ei hanketyöntekijöitä), millä pyritään mahdollisimman laajaan asennemuutokseen ja toimintamallin juurrutukseen. Omien työntekijöiden käytön hyöty on myös siinä, että hankkeessa saadut kokemukset ja tietotaito jäävät organisaatioihin hankkeen jälkeenkin. Hanketta toteuttavat tahot Hankkeen vastaava toimija on Pirkanmaan sairaanhoitopiiri. Pshp:ssä mukana ovat Kuntoutuksen vastuuyksikkö ja tuki- ja liikuntaelinsairauksia hoitavat yksiköt. Monisairaiden kehittämishankkeen mosa2-pilotin kautta mukaan nivoutuvat myös neurologian yksikön kipupoliklinikka ja yleissairaalapsykiatrian yksikkö. Kuntoutuksen vastuuyksikkö on päävastuussa hankkeen suunnittelusta ja organisoinnista. Käytännön kokeilu sijoittuu kuntoutustutkimuspoliklinikan yhteyteen. Perustetaan toimintakykykeskus, jonka resurssit ja toiminta kuvataan menetelmissä. Kokeiltavan toimintamallin eli toimintakykykeskuksen implementointi toiseen maakuntaan tapahtuu Etelä- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntoutuksen poliklinikalta. Etelä-Pohjanmaan kehittämisen painopisteenä on työkykyvajeen varhaisen tunnistaminen työttömien terveydenhoitajien, perusterveydenhuollon lääkäreiden ja suoravastaanoton fysioterapeuttien arjessa sekä mahdollisimman varhaisen oikean kuntoutumisen polun löytäminen. Kuntoutuksen poliklinikalta käsin toimivien kuntoutusohjaajan ja työterveyslääkärin työpanoksella voidaan rakentaa toimintamalli, joka ohjaa matalalla kynnyksellä tuloksekkaaseen kuntoutumiseen, asiakkaiden omassa toimintaympäristössä. Tampereen kaupunki/työllisyydenhoidon palveluyksikkö (TYPA) osallistuu hankkeeseen työttömien työnhakijoiden palvelupolkujen suunnittelun osalta. TYP:ssa kyse voi olla monialaisesta työkyvyn, työllistymiskyvyn, 7

kuntoutustarpeen ja työkyvyttömyyden arvioinnista. Tärkeää on myös varmistaa tarvittava reititys kuntoutukseen (lääkinnällinen, ammatillinen, sosiaalinen), selkeyttää asiakkaan työllistymisen/kuntoutumisen kannalta oleellisen tiedon kulkua eri toimijoiden välillä ja luoda kuntoutuksen jälkeiset yhteistyökäytänteet osatyökykyisten työllistymisen tukemiseen. TYP hakee rahoitusta yhden henkilötyövuoden verran terveydenhoitajalle. Muut hankkeeseen osallistuvat tahot Pirkanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon vastuuyksikkö (PETE) koordinoi alueellisten hoitoketjujen laatimista ja toiminnan kehittämistä niiden avulla. PETE:llä on valmiit toimintatavat, verkostot ja foorumit, joissa hankkeen sisältöä voidaan viedä hoitoketjuihin ja terveyskeskuksiin ja saada hankkeesta myös palautetta Pirkanmaan terveyskeskuksilta. PETE:n avulla voidaan saada hankkeeseen mukaan toimintamallin testaajia ja suhteuttaa sekä levittää hankkeen toimintamallia eri kunnissa perusterveydenhuollon toimintaan. PETE vastaa myös asiakkuuksien segmentaatioon kehitetystä sähköisestä Suuntima- työkalusta, jonka mukaan Pirkanmaan maakunnan soteintegraatio - ja palveluverkkotyötäkin suunnitellaan. Hankkeeseen otetaan mukaan vielä kaksi Pirkanmaan kuntaa, sopimuksia ei ehditty saada. Tampereen kaupungin avohoidon palvelulinja osallistuu hankkeeseen niin, että fysioterapian suoravastaanoton 11 fysioterapeuttia ja 4 työttömien terveystarkastuksen terveydenhoitajaa kokeilevat osatyökykyisen tunnistamistyökalua ja ohjaavat potilaita toimintakykykeskukseen puolen vuoden ajan. Kun fysioterapeutit perehdytetään menetelmään, informaatio tunnistamisesta annetaan myös kaikille perusterveydenhuollon lääkäreille. Myös lääkärit voivat ohjata potilaita keskukseen ilman lähetettä (tämä resurssin mukaan rajoitetusti). Hankkeen ideoinnissa on ollut keskeisesti mukana Tampereen yliopiston Työterveyshuollon yksikkö, joka muodostaa asiantuntemuksensa ja verkostojensa kautta sillan työterveyshuoltoon. Verkostoon kutsutaan ainakin suurimmat työterveyshuollon toimijat, erityisesti työkykykoordinaattorit. Yhtenä mahdollisena yhteistyökumppanina on käynnistyvä työterveyshuoltokeskeinen TYÖKE- ESR-hanke. Siinä tavoite on toiminnallisen integraation rakentaminen työterveyshuollon ja muun sosiaali- ja terveydenhuollon kanssa osana SOTE muutosta muut SOTE toimijat huomioiden. Kelan oma kehittämistoiminta keskittyy työkykyneuvoja-toiminnan tehostamiseen ja lisäämiseen, mikä niveltyy hyvin tähän kokeiluun. Kelan työkykyneuvojan toimintaa ja Kelan ammatillinen kuntoutus ovat palvelupolkujen keskeistä sisältöä. Työkykyneuvojat osallistuvat työpajoissa palvelupolkujen kehittämiseen. Lisäksi Kelan sairauspäiväärahahakemusten käsittelijät ohjaavat 250 asiakasta toimintakykykeskuksen arvioon. Työ- ja elinkeinopalvelujen työkykykoordinaatiotoiminta on käynnistynyt OSKU-hankkeessa. TE-toimistoissa on käynnistymässä ESR-hanke, jossa tavoitteena on asiakastyössä aikaisempaa tehokkaampi osatyökykyisten palvelu OSKU-hankkeessa kehitetyllä keinovalikoimalla. Tämä hanke niveltyy hyvin tähän nyt kuvattavaan kokeiluun ja on tärkeä yhteistyön kehittämisen kohde. Työkykykoordinaattori osallistuu työpajoihin. 4.2. Kokeilun osatyökykyiset Tässä kokeilussa osatyökykyisillä tule-sairailla tarkoitetaan henkilöitä, jotka ovat tuki-ja liikuntaelinsairauden vuoksi ajankohtaisesti työkyvyttömiä tai heillä on vaikeuksia selviytyä nykyisen työnsä tai opiskelun vaatimuksista, mutta heillä on halu jatkaa työelämässä. Tunnistaminen edellyttää ammattilaiselta aktiivista otetta jokaisessa vastaanottotilanteessa. Merkkejä, joihin tulisi reagoida, ovat esimerkiksi moni-tulesairastavuus, monisairaus, tule-sairauteen liittyvä psyykkinen sairaus ja/tai kroonistuva kipu, pitkäaikaistyöttömyys ja monipalveluasiakkuus. 8

Vaikka kohderyhmänä on tulesairaat käytännön syistä, tavoitteena on geneerinen toimintamalli, joka ei ole sairausryhmäkohtainen. Suurella tulesairaista on muita mm. psyykkisiä sairauksia. Pirkanmaan sairaanhoitopiiriin (sisältäen Hatanpään sairaalan) tulee vuosittain noin 10 000 tuki-ja liikuntaelinsairauksien lähetettä. Nämä lähetetyt potilaat muodostavat perusjoukon, josta osatyökykyiset tunnistetaan. Ei ole tietoa, kuinka moni heistä on sellaisia osatyökykyisiä, jotka hyötyisivät palveluohjauksesta ja/tai työterveyshuollon tasoisesta työkyvyn arvioinnista. Tässä hankkeessa arvioidaan, että vähintään 10-15 prosenttia lähetetyistä ovat potentiaalisia palveluun hakeutuvia ja ohjautuvia. Resurssiarviot perustuvat tähän olettamukseen, ja mahdolliseen ali- tai yliresursointiin on varauduttu tarvittaessa joustavalla suunnitelmalla. Osatyökykyisiä tunnistetaan myös perusterveydenhuollon fysioterapeuttien suoravastaanotolta sekä työttömien terveystarkastuksista, joita tekevät terveydenhoitajat. Ohjausta kokeilevat myös resurssin puitteissa terveyskeskuslääkärit. Työllisyyden hoidon palveluista kokeillaan ohjausta TYP:n terveydenhoitajan toimesta ja Kelan toiminnan linkkiytymistä kokeillaan etuuskäsittelijöiden ohjausprosessilla. Näin saadaan jo varsin laajasti käsitystä toiminnan sujuvuudesta sekä asiakkaiden ja toimijoiden tarpeista toiminnalle. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin erikoisaloille saapui ensikäynnille 2016 noin 2500 tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoidon arviointiin. Etelä-Pohjanmaan työttömyysaste on vaihdellut 9-10 %:ssa (väestö 192 600), vaikka työttömien työnhakijoiden määrä on laskussa, pitkäaikaistyöttömyyden kasvu on jatkunut. 4.3. Menetelmät kokeilussa Hankkeessa kokeillaan käytännön tasolla toimintatapaa kahdessa erikokoisessa sairaanhoitopiirissä tulespotilaiden työkykyongelmien tunnistamiseen, varhaiseen havaitsemiseen sekä kuntouttavien toimien käynnistymiseen työssäkäyvien ja työttömien keskuudessa laajalla toimijoiden yhteistyöllä. Osatyökykyisten palvelupolkujen virtauksen ongelmat ovat siis kaksisuuntaiset: terveydenhuollosta (erityisesti erikoissairaanhoidosta) osatyökykyisten tunnistaminen ja ohjaus työelämän suuntaan ei toimi ja toisaalta työllisyyden ja ammatillisen kuntoutuksen toimijat eivät saa suunnitteluun tarvittavaa terveydenhuollon osaamista. Tämän kaksisuuntaisen ongelman ratkaisemiseksi on hahmoteltu toimintakykykeskus, jonka toimintaa kokeillaan hankkeessa molempiin suuntiin akselilla terveydenhuolto työelämään suuntaavat palvelut. Käytännössä toimintakykykeskus toimii tiimalasi-mallilla eli se ottaa vastaan ilman lähetettä eri tahoilla tunnistettuja osatyökykyisiä ja ohjaa asiakkaat edelleen segmentoiduille palvelupoluille. Saatetietoja tarvitaan lähetteettömyydestä huolimatta ja käytännöt niiden suhteen sovitaan työpajoissa. Segmentointi tapahtuu arvioimalla asiakkaiden työ- ja toimintakykyä, kuntoutustarvetta ja asioinnin tuen tarvetta. (Kuva 1). Kyseessä on interventio, jolle haetaan lupa Pirkanmaan sairaanhoitopiirin eettiseltä toimikunnalta. Asiakastyön kirjaukset tehdään sairaalan potilastietojärjestelmään kuntoutuksen erikoisalalehdelle. Toimintakykykeskuksen kuvaus: Henkilöstö koostuu kahdesta ensilinjan työntekijästä, jotka voivat olla kuntoutusohjaajia, sosiaalityöntekijöitä tai työkykykoordinaattoreita, jotka kykenevät toimintakyvyn arviointiin ja palveluohjaukseen. He hoitavat puhelinneuvonnan, osatyökykyisten segmentoinnin yhteistyössä työterveyslääkärien kanssa ja koordinaation laajasti eri toimijoihin. Työterveyslääkärit vastaavat työkyvyn arvioinnista, erityisesti niiden osalta, joilla ei ole omaa työterveyshuoltoa. Työterveyslääkärit konsultoivat muita toimijoita, mm. perusterveydenhuoltoa ja työllisyyspalveluiden toimijoita. He ovat myös tarvittaessa yhteydessä työterveyshuoltoon, kun potilaita ohjataan omaan työterveyshuoltoonsa. Psykologi antaa miniinterventioita henkilöille, joilla työllistymisen esteenä ovat esimerkiksi sairauteen ja kipuun liittyvät pelot ja asenteet tai kipukäyttäytyminen. 9

Kaikkien työntekijöiden tehtävänä on jakaa informaatiota työllistymisen keinovalikoimasta ja ammatillisesta sekä lääkinnällisestä kuntoutuksesta, vahvistaa asiakkaiden realistista käsitystä tilanteestaan ja kannustaa omien mahdollisuuksien hyödyntämiseen sairauksista huolimatta. Projektipäällikkö hallinnoi ja koordinoi koko hanketta vastaa suunnitelman toteutumisesta. Hän tiedottaa hankkeesta, kouluttaa ja raportoi projekti- ja johtoryhmälle sovitun suunnitelman ja aikataulun mukaan. Päällikön tehtäviin kuuluvat myös taloussuunnittelu ja talouden seuranta yhteistyössä Tiedekeskuksen kanssa. Kuntoutuksen vastuuyksikön ja fysiatrian ylilääkärit toimivat hankkeessa konsultteina. Kokeiltavat ja kehitettävät menetelmät voidaan jakaa kolmeen osa-alueeseen. (1) osatyökykyisen tunnistaminen ja ohjaaminen, (2) toimintakykykeskuksen toiminta a) osatyökykyisten segmentointi ja b) palvelupolkujen määrittäminen ja (3) toimintakykykeskuksen toiminnan nivominen joustavasti työkykykoordinaattoritoimintaan ja muuhun työelämään suuntaviin palveluihin. TE-TSTOT PTH KELA KUNNALLISET PALVELUT TTH ESH Työkykykoordinaattorikoulutus x Asiakas x TOIMINTAKYKYKESKUS x x x x x x Suuntima-segmentointi x Asiakas Polut: esim. Tempo-toimintamallit TTH Asiakaspolku 1 Polku 2 Työtön Polku 3 Polku 4 TYÖ- ja TOIMINTAKYKY Kuva 1. Toimintakykykeskus 10

4.3.1. Osatyökykyisen tunnistaminen ja ohjaus toimintakykykeskukseen Ensimmäisessä vaiheessa erikoissairaanhoidon tule-lähetteiden vastaanottajat lähettävät kutsukirjeen mukana työikäisille projektin liitekirjeen, jossa potilaalle tarjotaan mahdollisuus ottaa yhteys toimintakykykeskukseen puhelimitse tarvittaessa, ja muutamalla kysymyksellä autetaan potilasta tunnistamaan työkyvyn tuen tarve. Vastaanottavat tule-alueen lääkärit informoidaan kokeilusta ja mikäli vastaanotolla tulee esiin työkykyongelma, lääkäri kannustaa potilasta yhteydenottoon. Hahmotelma tunnistamisen kysymyksistä: työelämästatus (työpaikka on, työtön), työelämästä poissaolon/sairausloman kesto, oma arvio työelämästatuksesta kahden vuoden kuluttua: (työssä, ei työssä, eläkkeellä), työkyky verrattuna työuran parhaaseen (pistemäärä 0-10), taloudelliset vaikeudet (kyllä, ei), riippuvuuskäyttäytyminen (on /ei ole ongelma), arjessa selviytyminen (pärjää, avun tarve). Toimintakykykeskuksessa arvioidaan aluksi 100 potilasta, karakterisoidaan ja laaditaan kehittyneemmät kriteerit, joiden avulla poimintaan ne, jotka hyötyvät koordinaatiosta. Kriteerejä kokeilevat myös perusterveydenhuollon fysioterapeutit ja työttömien terveystarkastusten terveydenhoitajat, joille järjestetään koulutustilaisuus tunnistamiskriteereistä. Kriteerien kehittyessä ne pyritään saamaan digitaaliseen muotoon ja mahdollisesti potilaiden itse täytettäväksi. Työvoiman palvelukeskuksen kokeiluun kuuluva terveydenhoitaja toimii paitsi palveluketjussa asiakkaiden jatkokoordinaattorina, myös ohjaavana tahona toimintakykykeskukseen. Kelan sairauspäivärahakäsittelijät ohjaavat 250 tule-asiakasta toimintakykykeskukseen. Eri palvelujärjestelmistä ohjautuneet asiakkaat karakterisoidaan ja kriteerien toimivuutta seurataan. 4.3.2a. Osatyökykyisen segmentointi Toimintakykykeskuksessa arvioidaan puhelimitse tai verkossa tapahtuvan potilaan yhteydenoton perusteella tarve toimenpiteille, ja varataan tarvittaessa vastaanottoaika kuntoutusohjaajalle tai sosiaalityöntekijälle tai lääkärille. Arvioinnin pohjana käytetään kohdassa 4.3.1. kuvattua strukturoitua kyselyä. Puhelun aikana selvitetään myös potilaan motivaatiota ja omia ajatuksia työhön paluusta. Toimintakykykeskuksen työntekijä eli kuntoutusohjaaja tai sosiaalityöntekijä kartoittaa vastaanotolla strukturoidulla haastattelulla osatyökykyisen palvelutarvetta. Keskeiset selvitettävät asiat ovat toimintakyky, kyky asioida palvelujärjestelmässä ja kuntoutustarve. Apuna käytetään validoituja toimintakykymittareita TOIMIA-tietokannan suositusten mukaisesti: Esimerkiksi kaksi kysymystä masennuksesta, AUDIT, kipu- VAS, WHODAS 2.0 tai ICF ydinkysymyslista (tuki-ja liikuntaelinsairaus post-akuutti, lyhyt) ja TTL:n kykyviisari (ESR hanke Sosiaalinen osallisuus ja työ- ja toimintakyvyn muutos (Solmu) koordinaatiohanke 2014-2017) Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä on kehitetty asiakkaiden palvelujen ja tuen tarpeen arvioon soveltuva suuntima-työkalu (kuva 2). Sillä voidaan tunnistaa erilaisia asiakkuuksia. Terveydenhuollon resurssit voidaan kohdistaa oikein, kun tunnistetaan ne asiakkaat, jotka pärjäävät omin voimin. Digitaalipalvelut säästävät ammattihenkilöiden aikaa asiakaskohtaamisiin. Suuntima on geneerinen sähköinen työväline, joka on alun perin kehitetty Tekes -hankkeessa sydänpotilaille, mutta sitä on pilotoitu myös Taysin kuntoutustutkimuspoliklinikan asiakkaille. 11

Kuva 2. Suuntima (Lähde: Doris Holmberg-Marttila) Osana Pirkanmaan kuntoutuksen koordinaatioryhmän toimintaa kehitetään Suuntiman perusperiaatteella kuntoutuksen erilaista tukea tarvitsevat asiakastyypit ja kullekin asiakastyypille tyypillinen ohjausmalli: omatoimiasiakkaat, yhteistyöasiakkaat, yhteisöasiakkaat ja verkostoasiakkaat saavat omat polkunsa. Asiakkuusprofiilin ohella huomioidaan työelämästatus (työssä/työtön) ja monisairastavuus. 4.3.2b. Palvelupolkujen määrittäminen Toimintakykykeskuksessa potilaan tavannut työntekijä hoitaa jatko-ohjannan, joka voi käsittää yksikön sisällä työterveyslääkärin vastaanoton ja/tai psykologin mini-intervention ennen osatyökykyisen muihin palveluihin ohjaamista. Kokeilussa karakterisoidaan asiakastyypit, joille suunnataan erityyppiset palvelut. Palvelujen määrittämisessä toimintakykykeskuksessa painotetaan keinovalikoiman hyödyntämistä. Seuraavassa esitetään alustavat polkuhahmot suuntiman mukaisesti. Omatoimiasiakkuus. Asiakkaan toimintakyky on suhteellisen hyvä ja hän kykenee asioimaan palveluverkostossa. Asiakas tarvitsee vain kevyen motivoivan ohjannan työterveyshuollon työterveyshoitajalle/ työelämäasiantuntijalle/työkykykoordinaattorille tai työtön henkilö työvoiman tai Kelan palveluihin/työkykykoordinaattorille. Asiakas ottaa itse yhteyttä jatkotahoon Yhteistyöasiakkuus. Asiakkaan toimintakyky on heikentynyt selvästi sairauteen liittyen, mutta hänellä on kyky käyttää palveluja. Asiakas ohjataan saattaen vaihtaen muihin organisaatioihin: työterveyshuollon työterveyslääkärille ja työelämäasiantuntijalle/ työkykykoordinaattorille tai työtön henkilö toimintakykykeskuksen työterveyslääkärille ja Kelan palveluihin/työkykykoordinaattorille. Yhteisöasiakkuus: Asiakkaan sairauteen liittyvät toimintakykyongelmat ovat suhteellisen lieviä, mutta hänen on vaikeaa hyödyntää palveluja. Hän tarvitsee tukevamman ohjauksen työterveyshuoltoon työterveyshoitajalle/ työkykykoordinaattorille, joskus työterveyspsykologille. Työtön henkilö voidaan ohjata työterveyslääkärille ja hän hyötyy mahdollisesti toimintakykykeskuksen psykologin mini-interventiosta. Hänet ohjataan toimintakyvyn mukaan joko työvoimapalvelujen tai Kelan piiriin tai mikäli toimintakyky ei riitä näihin, työllistymispalveluihin (TYP) tai sosiaaliseen kuntoutuksen piiriin. 12

Verkostoasiakkuus. Asiakkaan toimintakyky on sairauteen liittyen selvästi heikentynyt ja hänen on vaikea hyödyntää palveluverkostoa. Monialainen toiminta- ja työkyvyn tutkimus kuntoutustutkimuspoliklinikalla, monisairaan toimintamalli tai vaihtoehtoisesti joskus pitkäaikaistyöttömien eläkeselvittely saattaa olla tarpeen. Työkykykoordinaattori tai mahdollisesti muut osatyökykyisen tukena toimivat tahot osallistuvat verkostoon. Kokeilun aikana seurataan kunkin linjaston toimivuutta ja saadaan palautetta työkykykoordinaattoreilta. Toimintaa muokataan saadun palautteen perusteella. 4.3.3. Terveydenhuollon toiminnan nivominen joustavasti työkykykoordinaattoritoimintaan. Toimintatapana on työpajat, joihin kutsutaan toimintakykykeskuksen työntekijöiden lisäksi Tampereen työllisyyden hoidon palveluiden terveydenhoitajat (4), TE-toimiston työkykykoordinaattori (1), Kelan työkykyneuvojat (3), työterveyshuoltojen työkykykoordinaatioita tekevät henkilöt (eri ammattinimikkeillä useita), Tampereen kaupungin sosiaalisen kuntoutuksen edustajat ja mahdollisesti neuvotellaan vielä valmentavan koulutussektorin (esim. TAKK, Tredu) osallistumisesta johonkin työpajaan. Työpajoissa ja menetelmien kehittämisessä on mukana asiakkaita, koska he tietävät nykyiset ongelmat ja asiakkaiden tarpeet parhaiten. Konsortion toimijoiden yhteisissä työpajoissa työstetään koko kentän asiantuntemusta hyödyntäen toimivat asiakaspolut, ja etsitään soveltuvat yhteistyön toimintatavat ja -välineet. Työpajat toimivat myös koulutuksellisina ja yhteistyötä pohjustetaan tutustumisella kentän toimijoiden mahdollisuuksiin auttaa osatyökykyistä. Lähdetään selvittämään mahdollisuuksia saada digitaalinen yhteistyöverkosto toimijoille. Työpajoja järjestetään toiminnan aloitusvaiheessa kaksi; informaatioon painottuva ja yhteistyötavoista neuvotteleva. Kokeilun edetessä järjestetään vähintään kaksi työpajaa, joissa kootaan kokemuksia toiminnasta. 4.4. Budjetin perustelut TOIKE-hankkeen kokonaisbudjetti on 1 139 405 josta omarahoituksen osuus on 233 629. Kokonaisbudjetti jakautuu seuraavasti toteuttajien kesken: Pirkanmaan sairaanhoitopiiri: 907 155 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri: 128 750 Tampereen kaupunki: 93 500 Palkkakulut (835 976 ) muodostuvat terveydenhuollon ammattilaisten palkkakuluista erikoissairaanhoidossa ja työllisyyspalveluissa. Hankkeelle palkattavien henkilöiden työkuukausia on yhteensä 131 htk ja työpanoksen siirron kautta tulevia työkuukausia 20 htk. Toimintaan osallistuu Tampereelta (kaupunki ja Tays) sekä Seinäjoelta (Seinäjoen keskussairaala) työterveyslääkäreitä, kuntoutusohjaajia, sosiaalityöntekijöitä, terveydenhoitaja ja psykologi. Projektille palkataan toimintaa koordinoimaan kuntoutuspäällikkö. Projekti on kustannusten osalta erittäin työvoimapainotteinen ja projektiin osallistuvan henkilöstön toimenkuvat on mitoitettu vastaamaan laajaa ylimaakunnallista kärkihanketta. Avainhenkilöstön haastattelut tullaan tekemään 2017 helmi-huhtikuun aikana. Hankkeelle osoitettavat työpanosten siirrot koostuvat projektiin työnsä puolesta osallistuvista ammattilaisista kuten fysiatreista ja kuntoutusohjaajista. Hankkeelle tullaan myös vuonna 2018 hakemaan Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kehittämisrahoitusta 10 000. Palveluiden ostot 32 800. Matkat 5000 Hankkeen vastuullisen johtajan ja projektipäällikön ja muun projektihenkilöstön kotimaanmatkakulut (kokoukset, sitouttaminen, koulutustilaisuudet ym.) 13