Lainsäädäntöneuvos Tuula Majuri LAUSUNTO 15.12.2014 Eduskunnan perustuslakivaliokunnalle HALLITUKSEN ESITYS LAIKSI SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON JÄRJESTÄMISESTÄ SEKÄ ERÄIKSI SIIHEN LIITTYVIKSI LAEIKSI (HE 324/2014 vp) H:\Pev_sotelausunnot\OM_Majuri_18122014_HE_324_2014vp.docx 1. Kuntien pakollinen yhteistoiminta perustuslain tulkintakäytännössä Kuntien erilaisista yhteistoimintavelvoitteista on säädetty tavallisessa lainsäätämisjärjestyksessä jo usean vuosikymmenen ajan. Eduskunnan perustuslakivaliokunnan käytännössä on pidetty mahdollisena säätää tavallisella lailla pakkokuntayhtymistä ja vastaavista kuntien yhteistoimintaelimistä, vaikka valiokunta onkin katsonut kuntien velvoittamisen lailla osallistumaan kuntayhtymään lähtökohtaisesti rajoittavan jossain määrin kunnallista itsehallintoa. Perustuslakivaliokunta on arvioidessaan kuntien pakollisen yhteistoiminnan järjestelyjä kiinnittänyt huomiota yhteistoimintatehtävien ylikunnalliseen luonteeseen, hallinnon tarkoituksenmukaiseen järjestämiseen yhteistoimintatehtäviä hoidettaessa sekä siihen, ettei noudatettava päätöksentekojärjestelmä anna yksittäiselle kunnalle yksipuolisen määräämisvallan mahdollistamaa asemaa. Merkitystä on annettu myös sille, onko järjestely supistanut oleellisesti yhteistoimintaan velvollisten kuntien yleistä toimialaa. (ks. esim. PeVL 37/2006 vp, PeVL 22/2006 vp, s. 2/II ja s. 3-4, PeVL 65/2002 vp, s. 2-3, PeVL 32/2001 vp, s. 2/II, PeVL 42/1998 vp). Lisäksi valiokunta on useassa yhteydessä pitänyt ongelmallisena kuntien yhteistoimintaelimien tehtävien lisäämistä siinä määrin ja sillä tavalla, että se vaikuttaisi oleellisesti jäsenkuntien hallintoon ja vaarantaisi kunnalliseen itsehallintoon sisältyvän periaatteen kunnan päätösvallan kuulumisesta kuntalaisten valitsemille toimielimille (ks. PeVL 37/2006 vp, s. 5 ja siinä mainitut lausunnot). Valiokunta on todennut esimerkiksi kuntien vapaaehtoisesta seutuyhteistyöstä, että on hankalaa perustuslaissa turvattuun kunnalliseen itsehallintoon sisältyvän kansanvaltaisuusperiaatteen kannalta, jos kuntien päätösvaltaa ja tehtäviä siirrettäisiin hyvin laajamit- Käyntiosoite Postiosoite Puhelin Faksi Sähköpostiosoite Eteläesplanadi 10 PL 25 02951 6001 09 1606 7730 oikeusministerio@om.fi HELSINKI 00023 VALTIONEUVOSTO
2(13) taisesti seudulliselle toimielimelle (PeVL 11a/1984 vp, s. 2/I). Valiokunta on katsonut tämän näkökohdan koskevan ja viime kädessä rajoittavan myös kuntalain mukaista kuntien mahdollisuutta siirtää tehtäviään kuntayhtymille (PeVL 65/2002, s. 3/I, PeVL 22/2006 vp, s. 2). Hallituksen esityksessä ehdotettu malli sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi perustuu viiteen laajaan, pakolliseen kuntayhtymään, joille osoitetaan järjestämisvastuu kaikista nykyisistä sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteisistä tehtävistä. Aikaisemmista perustuslakivaliokunnan arvioimista kuntien pakollisen yhteistoiminnan järjestelyistä nyt esitetty malli rinnastuu erityisesti ns. Kainuun hallintokokeiluun, joka on ollut tähänastisista kuntien pakollisen yhteistoiminnan muodoista tehtäväalaltaan laajin. Tosin sosiaali- ja terveysalueiden kuntayhtymät ovat alueeltaan vielä merkittävästi laajempia kuin Kainuun hallintokokeilun kuntayhtymä. Kainuun hallintokokeilussa Kainuun maakuntapohjalta muodostettu kuntayhtymä huolehti pääosasta kuntien vastuulla olevista sosiaali- ja terveydenhuollon sekä osittain opetustoimen tehtävistä. Perustuslakivaliokunta piti sääntelyä lähtökohtaisesti varsin ongelmallisena kunnallisen itsehallinnon keskeisten periaatteiden kannalta (PeVL 65/2002 vp, s.3/i). Valiokunta kuitenkin katsoi, että sääntely voidaan kokonaisarvion perusteella toteuttaa tällaisessa kokeiluyhteydessä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Valiokunta viittasi ratkaisuaan puoltavina seikkoina Kainuun poikkeuksellisen vaikeaan taloudelliseen ja sosiaaliseen tilanteeseen, joka jatkuessaan uhkaa alueen kuntien mahdollisuuksia tuottaa perusoikeuksiin liittyviä kunnallisia peruspalveluja riittävästi, sekä ehdotetun maakuntahallintojärjestelmän kansanvaltaisuuteen (välittömillä vaaleilla valittu maakuntavaltuusto) ja siihen, ettei sääntelyllä rajoiteta kuntien yleistä toimialaa tai oikeutta vapaaehtoisiin tehtäviin eikä maakunnalle siirretä kuntien kaikkia pakollisia tehtäviä. Lisäksi valiokunta katsoi myös perustuslain 121.4 :ssä ilmaistun mahdollisuuden säätää lailla itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla puoltavan ratkaisua. Hallintokokeilua koskevan lain mukaan vaalijärjestelmä sisälsi alun perin kuntakohtaiset kiintiöt eli jokaiselle kunnalle taattiin edustus maakuntavaltuustossa. Kuntakohtaisista kiintiöistä kuitenkin luovuttiin myöhemmässä vaiheessa vaalijärjestelmän monimutkaisuuden vuoksi. Perustuslakivaliokunta hyväksyi muutoksen viitaten siihen, että maakuntahallinnon rahoituksen perusteista säädettiin nyt tarkemmin laissa, jolloin pelkästään maakuntahallinnon päätöksillä ei ole mahdollista lisätä kuntien rahoitusvastuuta, ja siihen, että kyse on määräaikaisesta hallintokokeilusta (PeVL 22/2006 vp, s. 4).
3(13) 2. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämismallin yleisarviointia Nyt ehdotetussa järjestelyssä siirrettäisiin perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon tehtävien järjestämisvastuu viidelle sosiaali- ja terveysalueelle, jotka jakaisivat palvelujen tuottamisvastuun kuntayhtymille nelivuosittain tekemällään järjestämispäätöksellä. Kunnat vastaisivat sosiaali- ja terveysalueen rahoituksesta omilla maksuosuuksillaan ja saamillaan valtionosuuksilla. Suuri osa kunnista hoitaa jo nykyisin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tehtävät pakollisessa ylikunnallisessa yhteistoiminnassa. Sosiaalihuollon tehtäviä hoidetaan pakollisena yhteistoimintana vain pienissä kunnissa PARAS-lain velvoittamina (lukuun ottamatta kehitysvammaisten erityishuoltoa, josta vastaavat lakisääteiset kuntayhtymät). Uuden yhteistoimintajärjestelyn tavoitteena on palvelujen nykyistä tehokkaampi yhteensovittaminen ( integraatio ) ja päällekkäisyyksien purkaminen sekä parempi kustannusten hallinta ja ns. osaoptimoinnin estäminen (mm. kustannus- ja palveluvastuun eteenpäin siirtäminen muille vastuutahoille). Ehdotettu järjestely näyttäisi lähtökohtaisesti täyttävän perustuslakivaliokunnan tulkintakäytännössä asetetut vaatimukset tehtävien ylikunnallisuuden, kunnan yleisen toimialan säilymisen sekä yksittäisen kunnan määräysvallan estämisen osalta (ks. tämän osalta järjestämislain 23 :n 3 ja 4 mom.). Sitä vastoin välittömillä vaaleilla valitun, sosiaali- ja terveysalueen päätöksentekoelimen puuttumisen vuoksi järjestely ei toteuta kunnallisen itsehallinnon kansanvaltaisuusperiaatetta. Perustuslakivaliokunnan aikaisempien tulkintakannanottojen valossa sekä sosiaali- ja terveysalueiden laajuuden ja tehtäväkokonaisuuden merkittävyyden vuoksi tämä on lähtökohtaisesti ongelmallista perustuslain kannalta. Nyt ehdotetun järjestämismallin kohdalla ei voida viitata perustuslain 121.4 :ssä säädettyyn alueelliseen itsehallintoon ja siitä saatavaan tukeen samaan tapaan kuin Kainuun hallintokokeilussa, sillä sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymien valtuustoja ei valita välittömillä vaaleilla. Myös hallinnon tarkoituksenmukaisuutta koskevan vaatimuksen täyttyminen näyttäisi jossain määrin kysymyksenalaiselta. Näin merkittävän järjestämisvastuun siirto poikkeuksellisen suuriin, keskimäärin 60 kunnan kuntayhtymiin on vaikeasti sovitettavissa kuntien pakollisessa yhteistoiminnassa tavanomaisesti käytettyyn malliin. Jäsenmäärältään ehdotetun laajuisten kuntayhtymien toiminnasta Suomessa ei ole kokemusta, ellei oteta huomioon vammaispalveluista vastaavaa Eteva-kuntayhtymää (47 kuntaa). Sen tehtävien ala on kuitenkin merkittävästi rajatumpi sosiaali- ja terveysalueisiin verrattuna.
4(13) Hallinnon tarkoituksenmukaisuuteen liittyy myös järjestämisvastuun ja tuottamisvastuun erottaminen toisistaan ehdotetulla tavalla ja hallinnon jakautuminen siten kahteen eri tasoon. Tästä ratkaisusta aiheutuu useita ongelmia mallin perustuslainmukaisuuden ja selkeyden kannalta. Keskeisimpiä näistä ovat yksittäisen kunnan pienet vaikutusmahdollisuudet laajalla sosiaali- ja terveysalueella, sosiaali- ja terveysalueen toimivalta tuotantovastuun osoittamisessa kuntayhtymille ja tuotantokorvauksen määräämisessä sekä esim. kuntien rahoitusvastuu investoinneista, joita ne eivät omista kuntayhtymän jäseninä. Esityksen perusteluissa selostettujen muiden mahdollisten toteuttamisvaihtoehtojen lisäksi olisi ajateltavissa myös yksiportainen hallintomalli, jossa pakolliset, lailla säädettävät kuntayhtymät kattaisivat suurin piirtein nykyisiä sairaanhoitopiirejä vastaavat alueet ja niillä olisi sekä palvelujen järjestämis- että tuottamisvastuu. Myös perustuslain 121 :n 4 momentin tarkoittama alueellinen itsehallinto on eräs mahdollisista vaihtoehtoisista hallintomalleista. Esitetyn järjestämismallin merkittävänä ongelmana perustuslaissa turvatun kuntien itsehallinnon kannalta voidaan pitää yksittäisen kunnan aseman heikkenemistä. Poikkeuksellisen suuren kuntayhtymäkoon vuoksi yksittäisen pienen kunnan ja sen asukkaiden vaikutusmahdollisuudet sosiaali- ja terveysalueella kutistuvat olennaisesti nykyisestä samalla, kun tehtäviin liittyvä, kuntien talouden kannalta huomattava rahoitusvastuu jää edelleen kunnille. Valtionosuudet kattavat viime vuosina toteutettujen muutosten johdosta kuntien rahoitusvastuusta yhä pienemmän osuuden, jolloin kuntien verotuloista on käytettävä yhä suurempi osa lakisääteisten palvelujen järjestämiseen. Tämä asetelma näyttäytyy erityisen ongelmallisena, jos kunnan ja sen asukkaiden vaikutusmahdollisuudet palvelujen järjestämistä koskevaan päätöksentekoon jäävät vähäisiksi. Asetelman ongelmallisuutta lieventää vain hieman järjestämislakiehdotuksen 23 :n 3 momentin päätöksentekosäännöt, joiden mukaan sosiaali- ja terveysalueen järjestämispäätöksen ja talousarvion hyväksyminen edellyttää, että vähintään kolmasosa alueen jäsenkunnista ja enemmän kuin puolet näiden jäsenkuntien edustajista kannattaa päätöstä. Toisaalta päätöksenteko tuotantovastuukuntayhtymissä ja sitä koskevat kuntien vaikutusmahdollisuudet voivat käytännössä muodostua kuntien kannalta keskeisemmiksi kuin vaikutusmahdollisuudet sosiaali- ja terveysalueen päätöksenteossa. Tuotantovastuukuntayhtymät ovat laajuudeltaan sote-aluetta pienempiä, ja niiden päätöksentekoon kohdistuu järjestämislain 23 :n 4 momentin mukaan äänileikkuri, joka edellyttää, että päätöstä kannattaa vähintään kaksi jäsenkuntaa ja enemmän kuin puolet näiden jäsenkuntien edustajista. Nämäkin seikat huomioon ottaen voidaan silti todeta, että ehdotettu hallintomalli näyttäytyy ongelmallisena perustuslakivaliokunnan aikaisemman tulkintakäytännön valossa. Mallin perustuslainmukaisuuden kokonaisharkinnassa pitäisi ilmeisesti antaa ratkaiseva merkitys ja painoarvo
5(13) perusoikeuksien toteutumiselle, jotta mallia voitaisiin pitää hyväksyttävänä (edellyttäen myös, että mallin arvioidaan turvaavan perusoikeuksien toteutumista). Esityksen perusteluissa on melko niukasti tietoa sosiaali- ja terveyspalvelujen laadusta ja saatavuudesta käytännössä. Asiaa käsitellään oikeastaan vain Nykytilan arviointi jaksossa (s. 43-44) ja Suhde perustuslakiin ja säätämisjärjestys jaksossa (s. 135). Yhtäältä perusteluissa todetaan, että peruspalvelujen tila on joillain alueilla korkeintaan tyydyttävä (s. 43/II) ja että nykyinen järjestelmä ei turvaa perusoikeuksien toteutumista riittävällä tavalla (s. 135/II). Toisaalta perustelujen mukaan suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen laatu on kansainvälisesti suhteellisen hyvä ja kansalaisista kahden kolmasosan mielestä julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut toimivat varsin hyvin (s. 44/I). Perustuslain 19 :n 3 momentin vaatimukset sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisesta sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään näyttäisivät sinänsä toteutuvan ehdotetussa järjestämismallissa, vaikkakin viime kädessä palvelujen järjestäminen jäisi sosiaali- ja terveysalueen hallintopäätöksenä tehtävän järjestämispäätöksen varaan. Valmistelun asianmukaisuuden ja legitimiteetin kannalta on ongelmallista, että järjestämislakiehdotus on keskeisiltä osiltaan muuttunut merkittävästi lausuntokierroksella olleeseen ehdotukseen nähden. Kunnille keskeisiä, sisällöltään muuttuneita säännöksiä ovat erityisesti 14 tuottamisvastuusta kunnallisena toimintana, 23 päätöksenteosta kuntayhtymissä sekä 33 sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän rahoituksesta ja 34 tuotantovastuukuntayhtymän rahoituksesta. Lisäksi lausuntokierroksella olleessa esitysluonnoksessa ei ollut lainkaan selvitystä siitä, että millaisia taloudellisia vaikutuksia esityksellä olisi kunnille. Taloudellisia vaikutuksia koskevat tiedot ja kuntakohtaiset laskelmat tulivat julkisiksi vasta nyt käsillä olevan hallituksen esityksen antamisen yhteydessä. 3. Kuntien rahoitusvastuusta Järjestämislakiehdotuksen 33 :n mukaan kunnat osallistuisivat sosiaali- ja terveysalueen kustannusten rahoitukseen sosiaali- ja terveysalueen talousarviossa vuosittain määrättävällä maksulla. Pykälän 1 momentissa määritellään sote-alueen budjetin muodostumisen reunaehtoja, ja pykälän 2 momentissa säädettäisiin tarkemmin kuntien maksuosuuden määräytymisestä. Kuntien maksuosuus budjetista määräytyisi laissa säädettyjen kriteerien perusteella ns. kapitaatioperiaatteella painotettuna valtionosuusjärjestelmässä käytettävillä laskennallisilla ikäluokkien perushinnoilla ja sairastavuuskertoimella. Perustuslakivaliokunta on lausuntokäytännössään katsonut, että kunnille osoitettavat rahoitustehtävät eivät itsehallinnon perustuslain suojan takia
6(13) saa suuruutensa puolesta heikentää kuntien toimintaedellytyksiä tavalla, joka vaarantaisi kuntien mahdollisuuksia päättää itsenäisesti taloudestaan (esim. PeVL 41/2014 vp, s. 3/II; PeVL 50/2005 vp). Perustuslakivaliokunta on vakiintuneessa käytännössään korostanut, että kuntien tehtävistä säädettäessä on huolehdittava ns. rahoitusperiaatteen mukaisesti kuntien tosiasiallisista edellytyksistä suoriutua velvoitteistaan (ks. esim. PeVL 16/2014 vp, s. 4/II ja PeVL 34/2013 vp, s. 2/I sekä niissä mainitut lausunnot). Rahoitusperiaatteeseen liittyen valiokunta on tarkastellut myös perustuslain 121 :n 3 momenttiin perustuvaa kuntien verotusoikeutta ja todennut, että oikeudella tulee olla reaalinen merkitys kunnan mahdollisuudella päättää itsenäisesti taloudestaan. Tätä mahdollisuutta kaventaa valiokunnan mielestä kuntien valtionosuustehtävien omavastuuosuuden kasvattaminen (esim. PeVL 34/2013 vp, s. 2/II ja siinä mainitut lausunnot). Esityksen perustelujen mukaan euromääräisiä vaikutuksia on arvioitu kunnittain, kuntaryhmittäin ja sote-alueittain. Laskelmissa on otettu huomioon vuonna 2015 voimaan tulevan valtionosuusuudistuksen laskentakriteerit. Näin on pyritty ainakin osittain ottamaan huomioon perustuslakivaliokunnan näkemys tarpeesta arvioida muutoksia yksittäisten kuntien talouden (esim. PeVL 34/2013 vp, s. 3) kannalta sekä valtionosuusuudistuksen ja sote-uudistuksen yhteisvaikutuksen kannalta (PeVL 16/2014 vp, s. 4/II). Perustelujen mukaan kuntien rahoitusosuus suhteessa nykyisiin menoihin nousee puolella ja laskee puolella kunnista. Osalla kunnista muutokset ovat erittäin merkittäviä siten, että 11 kunnan rahoitusosuus nousee yli 400 euroa/asukas ja 36 kunnan osuus laskee yli 400 euroa/asukas. Voimaanpanolain 14 :ssä näitä muutoksia lievennetään vuosia 2017-2020 koskevalla siirtymäkauden tasausjärjestelyllä. Suurimpien muutosten osalta (yli 400 euroa/asukas) tasaus jäisi voimaan myös vuoden 2020 jälkeen. Tasauskaton soveltamisesta aiheutuvat kustannukset katettaisiin yhteisesti kaikkien kuntien maksuissa. Ehdotetun rahoitusjärjestelmän ja valtionosuusjärjestelmän uudistuksen vaikutukset kohdistuvat kuntiin siten hyvin eri tavoin. Näin voi muodostua asetelma, joka ei enää vastaa rahoitusperiaatteen mukaista velvoitetta huolehtia kuntien tosiasiallisista edellytyksistä suoriutua velvoitteistaan. Esityksen perustelujen mukaan (s. 140) kunnan omarahoitusosuus kasvaa osassa kunnista niin, että kuntien verotukseen kohdistuu merkittäviä nostopaineita. Tasauskaton tasaamien kuntakohtaisten vaikutusarvioiden (laskettu vuodeksi 2015 päätettyjen veroprosenttien perusteella) mukaan alin veroprosentti olisi 16,6 ja ylin noin 27,9. Tällaiset erot kuntaverotuksen tasossa muodostuvat merkittäviksi perustuslain 6 :ssä turvatun yhdenvertaisuuden kannalta, vaikkakin jo nyt veronkorotuspaineet pienissä kunnissa ovat perustelujen mukaan suuret.
7(13) Järjestämislakiehdotuksen 34 :n säännökset tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän rahoituksesta sitovat sote-alueen toimivaltaa korvauksen määräytymisessä siten, että asukaslukuun perustuvalla korvauksen 80 %:n osuudella turvataan tuotantovastuukuntayhtymälle ennakoitavissa oleva rahoitus, jolloin enintään 20 % korvauksesta jäisi sote-alueen päätöksenteossa vapaammin harkittavaksi laissa osoitettujen väljempien kriteerien perusteella. Harkinnanvarainen rahoitusosuus jäisi melko suureksi, ja siitä voi ajan myötä muodostua tuotantovastuukuntayhtymälle merkittävää rahoitusvajetta, jota sen jäsenkunnat saattavat joutua kattamaan alijäämämenettelyssä. Järjestämislakiehdotuksen 33.3 :n että 34.2 :n säännökset investointien rahoituksesta jäävät erittäin väljiksi, ja niitä on välttämätöntä tarkentaa jollakin tavoin. Investointien rahoitus on ylipäänsä jäänyt esityksessä vähäiselle pohdinnalle. Erityisesti 33.3 :n mukainen kuntien rahoitusosuus investoinneista ei voi jäädä näin avoimen sääntelyn varaan ottaen huomioon sen, että kuntien rahoitusosuus määräytyisi sote-alueen laajan päätösvallan perusteella ja sen, että investoinnit aiheuttavat järjestelmässä eräänlaisen rahoituksen ja omistuksen epäsymmetrian; kaikki sote-alueen kunnat rahoittaisivat jonkin tuotantovastuukuntayhtymän investoinnin, joka jäisi tuotantovastuukuntayhtymän omistukseen. Tuotantovastuukuntayhtymällä on sitä vastoin mahdollisuus neuvotella investoinnistaan ja sen rahoituksesta sote-alueen kanssa ennen siihen ryhtymistä eikä se siten ole samalla tavoin sote-alueen laajan harkintavallan varassa kuin kunnat. Järjestämislakiehdotuksen 35 alijäämän kattamisvelvoitteesta muodostaisi vastaisuudessa pidäkkeitä kuntien rahoitusosuuksien kasvulle, ja se ohjaisi kuntayhtymät sopeuttamaan toimintaansa jäsenkuntien edellyttämällä tavalla. 4. Kielelliset oikeudet Järjestämislain 7 :ssä, 11 :n 2 momentissa, 12 :n 2 momentin 6 kohdassa ja 17 :n 1 momentissa edellytetään, että lain toimeenpanossa otetaan huomioon suomen- ja ruotsinkielisen väestön oikeudet käyttää omaa kieltään ja saada palveluja tällä kielellä. Lisäksi lain 21 :n 3 momentissa ja 24 :ssä turvataan kielivähemmistön asemaa sosiaali- ja terveysalueen ja tuotantovastuualueen hallintorakenteessa. Säännökset turvaavat kielellisten oikeuksien toteutumista perustuslain 17 :n 1 ja 2 momentin vaatimusten mukaisesti. Kielellisten oikeuksien toteutumiseen vaikuttavat käytännössä myös hallinnolliset jaotukset. Perustuslakivaliokunnan kannanoton mukaan (PeVL 21/2009 vp, s. 3/II) tilanteessa, jossa hallinnollisesti toimiva aluejako on mahdollista määritellä useilla vaihtoehtoisilla tavoilla, perusoikeuksien
8(13) turvaamisvelvollisuus edellyttää, että niistä valitaan vaihtoehto, joka parhaiten toteuttaa kielelliset perusoikeudet. Voimaanpanolain 6 :n 5 kohdan mukaan nykyisen kaksikielisen Keski- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kunnat kuuluisivat Pohjoiseen sosiaali- ja terveysalueeseen. Tämä merkitsee sitä, että kielivähemmistö sijoittuu laajan Pohjoisen sote-alueen reunalle, mikä voi olla lähtökohtaisesti kielellisten oikeuksien toteutumisen kannalta hankala asetelma. Ratkaisua kuitenkin puoltaa se, että jo nykyisin Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri kuuluu Pohjois-Suomen sairaanhoitopiirin erityisvastuualueeseen, samoin kuin se, että kaikki Keski-Pohjanmaan kunnat kannattavat liittymistä Pohjoiseen sote-alueeseen. Ehdotusta ei siten voida pitää yhteen sopimattomana perustuslain 122 :n 1 momentin kanssa. Perustuslain 17 :n 3 momenttiin liittyvät saamelaisten oikeudet on otettu huomioon järjestämislain 7 :n 1 momentissa, 11 :n 2 momentissa, 12 :n 2 momentin 6 kohdassa, 17 :n 1 momentissa ja 24 :n 4 momentissa. 5. Yksityiskohtaisia huomautuksia 5.1. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä 10 Sosiaali- ja terveysalue Pykäläehdotuksessa jää osittain avoimeksi se, miten muutokset nyt voimaanpanolain 6 :ssä säädettäviin sosiaali- ja terveysalueisiin kuuluviin kuntiin vastaisuudessa tehtäisiin. Pykälän 3 momentin mukaan valtioneuvosto päättäisi sosiaali- ja terveysalueisiin kuuluvista kunnista. Perustelujen mukaan muutokset tehtäisiin kuitenkin kunnan omasta aloitteesta ja asianomaisten sosiaali- ja terveysalueiden suostumuksella, mutta nämä edellytykset eivät näy säännösehdotuksesta. Sinänsä kuntien pakollisessa yhteistoiminnassa on lainsäädäntökäytäntöä, jossa valtioneuvostolle on osoitettu vastaavalla tavalla toimivaltaa päättää yhteistoiminnan rakenteista eikä tällaiselle toimivallalle ole todettu valtiosääntöoikeudellisia esteitä (esim. PeVL 32/2001 vp, s. 2/I). 11 Järjestämisvastuu Järjestämislakiehdotuksen käsitteet järjestämisvastuusta (11 ) ja tuottamisvastuusta (14 ) ovat irtautuneet eduskunnalle annetussa kuntalakiehdotuksessa (HE 268/2014 vp) käytetyistä käsitteistä. Voidaan tietysti ajatella, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaissa erityislakina on mahdollista antaa näille käsitteille yleislaista poikkeava sisältö, vaikkakaan tällaiset eroavaisuudet eivät ole omiaan selkeyttämään sääntelyä.
9(13) 12 Järjestämispäätös Pykälän 2 momentin 6 ja 8 kohdan mukaan järjestämispäätöksessä määriteltäisiin tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät ja niiden tehtävät sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen laatu- ja palvelutaso. Viimeksi mainitun kohdan osalta perusteluissa (s. 85) todetaan, että laatu- ja palvelutason määrittely on tehtävä sosiaali- ja terveyspalvelujen sisällön määrittelevien lakien ja muiden säännösten mahdollistamissa rajoissa. Tämä vastaa perustuslain 19.3 :n vaatimusta riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamista sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään. Edelleen perusteluissa todetaan, että säännös mahdollistaa vähimmäistasoa korkeamman laatu- tai palvelutason. Jos tällä tarkoitetaan sitä, että sote-alue voisi järjestämispäätöksessä määrätä tuottamisvastuulliselle kuntayhtymälle lainsäädäntöä pitemmälle meneviä velvoitteita, voi säännös muodostua ongelmalliseksi perustuslain 121 :n 2 momentin kannalta. Tällöinhän sote-alue voisi määrätä tuottamisvastuukuntayhtymän esimerkiksi järjestämään hoitoon pääsyn nopeammin kuin terveydenhuoltolain 51-53 :n velvoitteissa säädetään. Lähtökohtana tulisi olla, että ainakaan niissä asioissa, joissa lainsäätäjä on käyttänyt lainsäädäntövaltaansa, sote-alue ei voi omalla hallintopäätöksellään asettaa tuottamisvastuulliselle kuntayhtymälle pitemmälle meneviä velvoitteita. Näin ymmärrettynä järjestämispäätöksen sisältö ei muodostu ongelmalliseksi perustuslain 121.2 :n kannalta. Järjestämispäätös tehtäisiin joka neljäs vuosi, ja sitä voitaisiin myös pykälän 4 momentin mukaan muuttaa tarvittaessa. Sosiaali- ja terveysalue voisi siten muuttaa tuottamisvastuullisia kuntayhtymiä joka neljäs vuosi ja jopa kuntavaalikauden aikana tarvittaessa. Suuria investointeja vaativien palvelujen hoitamisessa tällainen muutosvalta olisi erityisen ongelmallista, ja on oletettavaa, ettei järjestämispäätöksillä voida tehdä kovin äkkinäisiä muutoksia tuottamisvastuullisten valinnassa ja niihin kohdistuvissa velvoitteissa. Lisäksi on epätodennäköistä, että tällaiseen tuottamisvastuukuntayhtymien vaihtoon olisi ylipäänsä käytännön tarvetta ottaen huomioon niiden rajallinen laissa säädettävä määrä ja vastaavuus nykyisiin sairaanhoitopiireihin. Lakiehdotuksen 12.4 :ssä tulisi sitoa sosiaali- ja terveysalueen muutostoimivaltaa esim. olosuhteiden olennaisista muutoksista johtuvaan välttämättömään muutostarpeeseen, sulkea kuntayhtymän vaihtaminen kesken nelivuotiskauden kokonaan pois tmv. 14 Tuottamisvastuu kunnallisena toimintana Järjestämislakiehdotuksen 14 :ssä asetetaan reunaehdot ja kriteerit sosiaali- ja terveysalueen toimivallalle tuottamisvastuullisten tahojen määrittelyssä. Pykälän 2 momentin sisällölliset vaatimukset tyhjentyvät tosiasiassa vain siihen, että tuottamisvastuullisella täytyy olla riittävät voimava-
10(13) rat ja että sen täytyy vastata kaikista kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteisistä tehtävistä kokonaisuutena. Pykälän 2 momentissa jää kokonaan avoimeksi, millä perusteilla sote-alue määrää ne kuntayhtymät, joilla on vastuu kattavasta ympärivuorokautisesta päivystyksestä. Asiaa ei käsitellä pykälän yksityiskohtaisissa perusteluissa eikä se täsmenny myöskään järjestämispäätöstä koskevassa 12 :ssä. Säännöksessä tulisi sitoa sote-alueen toimivalta edes jollain tavoin laissa asetettuihin kriteereihin perustuslain 121 :n 2 momentin vaatimusten täyttämiseksi. Pykälän 3 momentissa edellytetään kuntayhtymiltä alueellista ja toiminnallista eheyttä sekä asetetaan kuntayhtymien enimmäismäärät sotealueittain. Ne vastaavat nykyisten sairaanhoitopiirien määrää erva-alueilla lukuun ottamatta Itäistä sote-aluetta, joten on ennakoitavissa, että tuottamisvastuulliset kuntayhtymät tulevat muodostumaan nykyisistä sairaanhoitopiireistä. Myös perustelut viittaavat tähän suuntaan. Ehdotus vastaa THL:n vaikutusarvioinnissa (SOTE viidelle alueella vaikutusten ennakkoarviointi. THL 1/2014) esitettyä käsitystä, jonka mukaan tuottamisvastuullisia tulisi olla alueittain korkeintaan neljästä viiteen, jotta uudistuksen tavoitteet toteutuisivat tarkoitetulla tavalla. Kokonaisuutena arvioiden sote-alueen toimivalta tuottamisvastuullisten kuntayhtymien määräämisessä hallintopäätöksellä jää pykälässä melko avoimien edellytysten varaan. Perustuslakivaliokunnan aikaisemmassa tulkintakäytännössä perustuslain 121 :n 2 momentin vaatimusta kunnan tehtävien säätämisestä lailla on arvioitu lähinnä suhteessa asetustasoiseen sääntelyyn. Valiokunta on edellyttänyt kuntien velvoitteiden säätämistä lain tasolla ainakin perusteiden osalta (esim. PeVL 36/2012 vp, s. 3-4; PeVL 41/2010 vp, s. 6). Ehdotuksen arvioinnissa on otettava kuitenkin huomioon se, että kyse ei ole kokonaan uusista kunnallishallinnon tehtävistä, vaan tehtävistä, joista kunnat ja kuntayhtymät vastaavat jo nykyisin (vrt. PeVL 41/2014 vp s. 5/II, PeVL 30/2013 vp, s. 5/I). Lisäksi tuotantovastuullisten kuntayhtymien enimmäismäärän rajoittaminen ja niiden mahdollinen muodostuminen käytännössä pääsääntöisesti nykyisten sairaanhoitopiirien pohjalta sitoo sote-alueen toimivaltaa siten, ettei ehdotuksen voida katsoa olevan ainakaan täysin selvässä ristiriidassa perustuslain 121 :n 2 momentin kanssa. Pykälän 1 momentin viittaus kuntalaissa säädettyyn vastuukuntamalliin vaihtoehtoisena hallintomallina on yhdenmukainen perustuslain 121 :n kanssa, jos otetaan huomioon se, että esityksessä uudeksi kuntalaiksi (HE 268/2014 vp) edellytetään kaikkien kuntien edustusta yhteisessä toimielimessä silloin, kun on kyse lakisääteisestä yhteistoiminnasta (uuden kuntalain 51 ).
11(13) 17 Yhteistoiminta palvelutuotannossa Pykälän 1 momenttiin sisältyy asetuksenantovaltuus, jonka mukaan valtioneuvosto voisi säätää valtakunnallisesti keskitettävistä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista sekä niistä tuottamisvastuussa olevista kuntayhtymistä. Ehdotettu keskittämistoimivalta näyttäisi mahdollistavan melko pitkällekin menevän puuttumisen sosiaali- ja terveysalueiden ja tuotantovastuukuntayhtymien toimintaan. Valtuutus vastaa osittain nykyisen, perustuslakivaliokunnan myötävaikutuksella säädetyn terveydenhoitolain 45 :n säännöstä, joka kuitenkin rajautuu vain erityistason sairaanhoidon keskittämiseen ja on siten alaltaan merkittävästi rajatumpi nyt ehdotettuun valtuutukseen verrattuna. Valtuutusta sitovat laissa säädettävät keskittämisen kriteerit, jotka tosin ovat luonteeltaan melko yleisiä. Valtuutta rajaa myös se, että keskitettyjä tehtäviä voidaan osoittaa vain 14 :ssä tarkoitetuille tuottamisvastuullisille kuntayhtymille eli käytännössä nykyisiä sairaanhoitopiirejä vastaaville kuntayhtymille. Valtuus ei siten näyttäisi muodostuvan ongelmalliseksi perustuslain 121.2 :n kannalta. 21 Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän toimielinten kokoonpano ja valinta Pykälän 2 momentissa ehdotetaan, että sosiaali- ja terveysalueen ylimmän päättävän toimielimen jäseniä valittaessa noudatetaan poliittista suhteellisuutta kunnallisvaalien ääniosuuksien mukaisesti (koko kuntayhtymän alueella). Käytännössä tämä tarkoittaa, ettei yksittäinen kunta voi vapaasti valita edustajiaan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän ylimpään toimielimeen. Tällaisen menettelyn yhteensopivuutta perustuslaissa turvatun kuntien itsehallinnon kannalta ei ole toistaiseksi arvioitu perustuslakivaliokunnan tulkintakäytännössä. Pykäläehdotusta vastaava säännös säädettiin aikanaan kuntalakiin (86 a ) maakunnan liittojen ylimpien toimielinten osalta ilman perustuslakivaliokunnan myötävaikutusta. 26 Sosiaali- ja terveydenhuollon strategiset tavoitteet Pykäläehdotuksen mukaan valtioneuvoston tulee antaa joka neljäs vuosi eduskunnalle selonteko sosiaali- ja terveydenhuollon pitkän aikavälin tavoitteista sekä palvelujen järjestämistä koskevista strategisista linjauksista. Perustuslakivaliokunta on tulkintakäytännössään katsonut, että valtioneuvoston velvoittaminen antamaan määrätystä asiasta ja tietyssä ajassa selonteko eduskunnalle soveltuu äärimmäisen huonosti perustuslaissa luotuun järjestelmään, ja edellyttänyt, että selonteon antamiseen velvoittava säännös poistetaan käsiteltävänä olevasta lakiehdotuksesta (PeVL 5/2004
12(13) vp, s. 2/II, PeVL 37/2006 vp, s. 8/II). Näissä tilanteissa on ollut kyse selonteon antamisesta ehdotettujen lakien vaikutuksista ja uudistusten tavoitteiden toteutumisesta. Perustuslakivaliokunta ei kuitenkaan ole arvioinut näitä säännösehdotuksia säätämisjärjestyskysymyksinä. Toisaalta valiokunta on pitänyt laissa säädettyä selontekotekomenettelyä perustuslain kannalta ongelmattomana ja soveliaana eduskunnan kuulemisen toteuttamistapana rauhanturvaoperaatioihin osallistumisesta päätettäessä (PeVL 18/1995 vp, s. 2, PeVL 17/200 vp, s 2 /II, PeVL 54/2005 vp, s. 5-6). Lisäksi valiokunta on hyväksynyt laissa säädetyn tiedonanto- ja selontekomenettelyn käytön talousunionin vahvistamista koskevan sopimuksen voimaansaattamislain yhteydessä (PeVL 37/2012 vp, s. 4-5). Ilmastolakia koskevasta hallituksen esityksestä antamassaan lausunnossa valiokunta toisti näkemyksen lakisääteisen selontekomenettelyn huonosta yhteensopivuudesta perustuslain 44 :n tarkoitetun selontekomenettelyn kanssa, mutta katsoi, että ilmaston muutokseen ja sen yhteiskunnalliseen merkitykseen kytkeytyy painavia syitä, jotka puoltavat selontekomenettelyä tapana kytkeä eduskunta mukaan ilmastopolitiikan linjauksia koskevaan keskusteluun ja päätöksentekoon (PeVL 43/2014 vp, s. 2/II). Sosiaali- ja terveydenhuollon pitkän aikavälin tavoitteiden ja palvelujen järjestämistä koskevien strategisten linjausten saattamiseen eduskunnan käsiteltäväksi liittyy samankaltaisia painavia perusteita kuin ilmastopolitiikan osalta eikä ehdotus siten muodostu ongelmalliseksi perustuslain 44 :n kannalta. 28 Valtion ja sosiaali- ja terveysalueen välinen neuvottelumenettely Sosiaali- ja terveysministeriön ja sote-alueen neuvottelumenettelyyn liittyy parhaillaan valtiovarainministeriön asettamassa työryhmässä valmisteltavana oleva sosiaali- ja terveydenhuollon budjettikehysmenettely ja sen yhteensovittaminen järjestämispäätöstä koskevan neuvottelumenettelyn kanssa. Työryhmän määräaika on päättymässä joulukuussa. 5.2. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain voimaanpanosta Voimaanpanolaissa ehdotettu aikataulu vaikuttaa kaikkinensa kovin kireältä kuntien ja nykyisten kuntayhtymien kannalta ottaen huomioon sen, että esityksen eduskuntakäsittely jatkuu todennäköisesti pitkälle ensi vuoden puolelle. Sosiaali- ja terveysalueen kuntien edustajainkokouksen tulisi kokoontua voimaanpanolain 7 :n mukaan ensimmäisen kerran viimeistään toukokuussa 2015, ja kuntien pitäisi päättää sosiaali- ja terveysalueen perussopimuksen hyväksymisestä jo lokakuussa 2015. Voimaanpanolain 3 :n mukaan järjestämisvastuu siirtyisi sosiaali- ja terveysalueille vuoden 2017 alussa. Lain 9.3 :n mukaan tuotantovastuukuntayhtymät on
13(13) perustettava siten, että ne voivat ottaa vastaan tuotantovastuun myös vuoden 2017 tammikuun alussa. Kuntien ja nykyisten kuntayhtymien vastuu palvelujen järjestämisestä päättyisi voimaanpanolain 17 :n mukaan tammikuun alussa 2017. Uudistuksen toimeenpanon aikatauluissa tulee ottaa huomioon, mitä perustuslakivaliokunta totesi kuntarakennelain säätämisen yhteydessä (PeVL 20/2013 vp, s. 6-7). Valiokunta piti kuntien itsehallinnon kannalta ongelmallisena sellaista tilannetta, jossa kunnille jäisi hyvin lyhyt aika päätösten tekemiseen saatuaan täsmällisen ja lopullisen tiedon kuntien kannalta keskeisestä lainsäädäntöuudistuksesta. Voimaanpanolain 7 :n aikataulu, joka edellyttää sosiaali- ja terveysalueen kuntienedustajainkokouksen kokoontumista viimeistään toukokuussa 2015 ja perussopimuksen hyväksymistä viimeistään lokakuussa 2015 ei vastaa perustuslakivaliokunnan kannanottoa. Voimaanpanolain 9.3 :ssä säädettäisiin sosiaali- ja terveysalueen toimivallasta määrätä kunnat, joiden on perustettava tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät silloin, kun kuntayhtymien ilmoitusten ja neuvottelujen perusteella alueelle ei ole muodostunut tarvittavia tuottamisvastuullisia tahoja. Ehdotus merkitsisi käytännössä sosiaali- ja terveysalueen toimivaltaa päättää pakkokuntayhtymistä. Aikaisemmassa lainsäädäntökäytännössä tällainen toimivalta on osoitettu valtioneuvostolle tilanteessa, jossa kuntien neuvottelut eivät ole johtaneet tulokseen ja kyse on ollut lakisääteisen pakollisen yhteistoiminnan muodostamisen velvoitteesta. Sosiaali- ja terveysalueen toimivaltaa asiassa puoltaa sinänsä se, että alueen kunnat yhdessä ratkaisisivat asian, vaikkakin yksittäisten kuntien asema huomattavan laajan sosiaali- ja terveysalueen päätöksenteossa voi jäädä hyvin heikoksi ja alueen kuntayhtymälle alisteiseksi. Kyse olisi olettavasti ääritilanteista, joita ei muodostune useita.