Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Hakemuksen saapumispäivämäärä: Henkilötunnus Katuosoite Postinumero- ja toimipaikka Kotikunta Puhelin (koti, työ, matkapuhelin) Ammatti tai koulutus Työnantaja/oppilaitos Työnantajan/oppilaitoksen sijaintikunta Perhesuhde Naimaton Avoliitossa Avioliitossa Rekisteröity parisuhde Leski Eronnut Asumuserossa; mistä alkaen: Asuu erossa; mistä alkaen: Tilinumero (IBAN), jolle toimeentulotuki maksetaan 2 AVIO-/AVOPUOLISON HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Katuosoite (mikäli eri kuin hakijalla) Postinumero- ja toimipaikka Kotikunta Puhelin (koti, työ, matkapuhelin) Ammatti tai koulutus Työnantaja/oppilaitos Työnantajan/oppilaitoksen sijaintikunta 3 PERHEESSÄ ASUVAT LAPSET (myös yli 18-vuotiaat) Lapsen nimi ja syntymäaika 4 MUUALLA ASUVAT ALAIKÄISET LAPSET Lapsen nimi, syntymäaika ja asuinpaikka 5 MUUT SAMASSA OSOITTEESSA KIRJOILLA OLEVAT Nimi ja henkilötunnus 1
6 ELÄMÄNTILANNE Työtön/lomautettu, työnhaun uusiminen TE-toimistoon, pvm: Työssä Opiskelija Työharjoittelussa Eläkeläinen Muunlainen tilanne, millainen? Avio-/avopuoliso Työtön, työnhaun uusiminen TE-toimistoon, pvm: Työssä Opiskelija Työharjoittelussa Eläkeläinen Muunlainen tilanne, millainen? 7 ASUMINEN Asumistiedot eivät ole muuttuneet Asumismuoto Yrittäjä Opinnot keskeytyneet, mistä alkaen? Kuntouttavassa työtoiminnassa Sairausloma/kuntoutustuella Yrittäjä Opinnot keskeytyneet, mistä alkaen? Kuntouttavassa työtoiminnassa Sairausloma/kuntoutustuella Omistusasunto. Asunnon hankkimisajankohta (vuosi):. Asunnon omistaja(t): Asumisoikeus-/osaomistusasunto Vanhempien/vanhemman luona Vuokra-asunto Alivuokralaisasunto Työsuhdeasunto Tilapäinen asunto Asuntola Hoitokoti, palvelutalo tms. Ei asuntoa Muu, mikä (esim. soluasuminen tai yhteisöasuminen)? Tietoja asunnosta Omakotitalo Rivi-/paritalo Kerrostalo Asunnon pinta-ala m² Asunnon lämmitysmuoto Huoneiden lukumäärä (h+k/kk) Sähkö Öljy Keskuslämmitys Kaukolämpö Puu Muu, mikä? 8 OMAISUUS JA VARALLISUUS Omaisuuden ja varallisuuden laji: Asunto Onko omassa käytössä? Kyllä Ei Arvo euroina Päivämäärä, jolloin arvo on määritelty Auto tai moottoripyörä (liitteeksi kopio rekisteriotteesta) Säästöjä Osakkeet, sijoitusrahastot, eläkevakuutus ym. arvopaperit (liitteeksi kopio arvotiliotteesta). Muu omaisuus (esim. vene, tontti, kesämökki, kuolinpesän osakkuus) Omaisuus ulkomailla 2
9 VELAT JA LAINAT Velan käyttötarkoitus: Nykyinen velkapääoma euroina Alkuperäinen velkapääoma euroina Lyhennys euroa/kk Korko euroa/kk Asuntolaina Opintolaina Muut velat, osamaksut, luotolliset tilit, pikaluotot tms. yhteensä Velkajärjestelypäätös tai hakemus: Kuukausilyhennys: euroa/kk. Päätöksen päivämäärä tai hakemuksen jättämispäivämäärä: 10 VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET Mitä etuuksia teillä on vireillä (esim. asumistuki, päiväraha, työttömyysturva, kotihoidontuki, eläke, opintoetuudet, palkkaturva tms. joista vielä ei ole tehty päätöstä)? Toimeentulotuki voidaan periä takautuvasti myönnetystä etuudesta samalta ajalta, kun toimeentulotuki ja etuus ovat olleet maksussa (L toimeentulotuesta 23 ). Etuus Mistä alkaen etuus on vireillä ja missä? Muu etuus, mikä? Mistä alkaen etuus on vireillä ja missä? Jos perheessä ei ole tuloja eikä etuuksia ole vireillä, kertokaa miksi ei 11 TALOUDELLINEN ASEMA Toimeentulotuen määrä lasketaan pääsääntöisesti kuukautta kohti. Kaikkien samassa taloudessa asuvien, myös avopuolison ja lapsen/lasten tulot, varat ja säästöt on ilmoitettava ja tositteet esitettävä esim. lapsen eläke tai palkkatulo. TULOT (veronpidätyksen jälkeen) Puoliso Euroa/kk Maksupäivä Euroa/kk Maksupäivä Ansiotulot (palkka-/yritystulo) Ansiotulot (palkka-/yritystulo) Kelan maksama päiväraha tai työttömyysturva Ansiosidonnainen työttömyysturva Kansaneläke Työeläke; Työeläke; Muu eläke (esim. ulkomaan eläke, lesken eläke); Sairauspäiväraha Kuntoutustuki 3
TULOT (veronpidätyksen jälkeen) Puoliso Euroa/kk Maksupäivä Euroa/kk Maksupäivä Asumistuki Lapsilisä Elatustuki (Kelan maksama) Elatusapu Äitiysraha/Isyysraha/Vanhempainraha Lasten kotihoidontuki Omaishoidontuki Opintotuki Opintolaina Pääomatulot (osingot tms.) Veronpalautus: Ulosmitattu: Kyllä Ei Muut tulot (mm. alaikäisen lapsen palkkatulot ja eläkkeet) Äitiysavustus/hoitotuki/vammaistuki tms. tulot (joita ei huomioida tulona) TULOT YHTEENSÄ MENOT Euroa/kk Eräpäivä Vuokra/yhtiövastike (tosite liitteeksi) Vesimaksu Saunamaksu Lämmityskustannukset (sähkö-, öljy-, kaasu-, puu- tms.) Asuntolainan korkomenot Kotivakuutus (irtaimistovakuutus, esitettävä vakuutuskirja) Julkisen terveydenhuollon ja hammashoidon asiakasmaksut ja reseptilääkkeet, mahdollinen asiakasmaksukattotosite Maksetut päivähoitomaksut Maksetut elatusapumaksut n työmatkakulut Puolison työmatkakulut Muut menot, mitkä (mm. jätehuolto, kiinteistövero)? MENOT YHTEENSÄ 4
12 HAKEMUKSEN PERUSTELUT Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea? ALLEKIRJOITUS Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen voimassaoloaikana tiedoissa tapahtuneet muutokset. Suostun annettujen tietojen tarkistamiseen. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin ja se voi myös aiheuttaa oikeudellisia toimenpiteitä (L toimeentulotuesta 20 ). Päiväys Allekirjoitus ja nimenselvennys Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki tiedossaan olevat toimeentulotukeen vaikuttavat välttämättömät tiedot ja muutenkin myötävaikutettava asiansa selvittämiseen (L toimeentulotuesta 17, hallintolaki 31 ). Toimeentulotuen hakijoita koskevia tietoja voidaan hankkia ja annettuja tietoja tarkistaa suostumuksesta riippumatta silloin, kun se on välttämätöntä asiakkaan sosiaalihuollon tarpeen selvittämiseksi (L sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 12, 2 mom. ja 20 ). Sosiaaliviranomaisella on tekninen käyttöyhteys väestörekisteriin, Kelan etuusjärjestelmään sekä veroviraston verotustietoihin, joista asiakkaan antamia tietoja voidaan tarkistaa (L sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21 ). Puutteellinen hakemus tai tositteiden puuttuminen viivästyttää hakemuksen käsittelyä! Lomake palautetaan osoitteeseen: Siuntion kunta Perusturvaosasto Sosiaalipalvelut/Toimeentulotuki Puistopolku 1 02580 Siuntio Lomakkeen voi myös tuoda kunnantalon kansliaan. 5