HIV-potilaat avoterveydenhuollossa HIV-potilaat avoterveydenhuollossa Jussi Sutinen 16.09.2014 Löydä HIV-potilaat ajoissa Varo lääkeinteraktioita Löydä HIV potilaat Hyvä ennuste koskee vain ajoissa diagnosoituja 42v mies Päivystykseen vasen raajapari heikko CD4 0.044 Likvor: eryt 2, leuk 3, prot 324, JC-virus PCR + ½ - 2 00 0 Exitus 4 kk myöhemmin 21 v mies 3 vkoa kuume, kurkkukipu, imusolmukkeet 34 v nainen Pneumonia: roksitromysiini -> levofloksasiini Kuume Kurkkukipu Imusolmukkeet Ihottuma ½ - 2 Leuko/trombopenia ALAT nousu 00 0 CRP <3 Hb 137, leuk 16.7 (lymfosyytit 79%), tromb 100 ALAT 545, ASAT 763 Mononukleoosi pikatesti positiivinen HIV-Nh 5.1 miljoonaa, CD4 0.225 CRP 112 Hb 113, leuk 5.1, tromb 123 ALAT 35, ASAT 40 Myyräkuume va posit HIV-Nh 2.5 miljoonaa, CD4 0.101 1
21v mies 3 vkoa kuume, kurkkukipu, imusolmukkeet CRP <3 Hb 137, leuk 16.7 (N 4%, L 79%, M 12%, B 4%), tromb 100 ALAT 545, ASAT 763, AFOS 225 Mononukleoosi pikatesti positiivinen HIV-Nh 5.1 miljoonaa, CD4 0.225 34v nainen Pneumonia: roksitromysiini -> levofloksasiini CRP 112 Hb 113, leuk 5.1 (N 69%, L 15%, M16%), tromb 123 ALAT 35, ASAT 40 Myyräkuume va posit HIV-Nh 2.5 miljoonaa, CD4 0.101 Laihtuminen Ripuli Väsymys ½ - 2 Yöhikoulu Hypersedimentaatio Anemia Leuko/trombopenia 00 0 46 v nainen ; rintasyöpä leikattu 5v aiemmin Hypersedimentaatio, anemia, leukopenia, ripulia, laihtumista, hematuriaa 3 kk tutkimukset: laajalti labraa, luuydinnäyte-yritykset sternumista ja cristasta, vartalon TT, luuston gammakuvaus, kystoskopia, gastroskopia, kolonoskopia, gyn.kons., mammografia, kieltäytyi munuaisbiopsista Lähete hematologille; ei mene vo-ajalle 7 kk myöhemmin PCP, CD4 0.010 Nainen s. 69; rintasyöpä leikattu 5v aiemmin Hypersedimentaatio, anemia, leukopenia, ripulia, laihtumista, hematuriaa 3 kk Myös tutkimukset: perheenäidillä laajalti labraa, luuydinnäyte-yritykset voi olla HIV sternumista ja cristasta, vartalon TT, luuston gammakuvaus, kystoskopia, gastroskopia, kolonoskopia, gyn.kons., mammografia, kieltäytyi munuaisbiopsista Lähete hematologille; ei mene vo-ajalle 7 kk myöhemmin PCP, CD4 0.010 Kaikkialla terveydenhuollossa ½ - 2 Ei pelkästään oireiden vaan myös altistuksen perusteella Varhainen dg -> paras ennuste myös mm. tulevaisuuden syöpäriskiin 00 0 Negatiivinen testitulos ei rahanhukkaa Oikea testi HIV-AgAb (KL nro 4814) Riskiryhmät vs. -käyttäytyminen 2
Kaikkialla terveydenhuollossa Ei pelkästään oireiden vaan myös altistuksen perusteella Varhainen dg -> paras ennuste myös mm. tulevaisuuden syöpäriskiin Neg testitulos ei rahanhukkaa Oikea testi HIV-AgAb (KL nro 4814) Riskiryhmät vs. -käyttäytyminen Miten kerrot HIV-diagnoosin Sinulla on todettu hiv-infektio (vs. hiv-positiivinen ) Nykyinen hyvä ennuste Voi jatkaa työssä jne Omalääkäri suhde jatkuu muiden sairauksien hoidossa HIV:n lääkehoito virus ei eradikoidu lääkehoidolla hoidon aloitus oireettomille viimeistään, kun CD4 solut laskeneet tasolle 0.350-0.400 yhdistelmähoito: 3 lääkettä yksilöllisesti elinikäinen hoito lääkkeet toimivat varmasti, jos potilas ottaa ne oikein ja säännöllisesti = ADHERENSSI KÄÄNTEISKOPIOIJAN ESTÄJÄT (RTI) nukleosidianalogit tsidovudiini /AZT /ZDV lamivudiini /3TC didanosiini /ddi stavudiini /d4t tsalsitabiini /ddc abacaviiri /ABC emtrisitabiini /FTC tenofoviiri /TDF (nukleotidi) non-nukleosidit nevirapiini /NVP efavirentsi /EFV etraviriini /TMC-125 rilpiviriini/rpv delavirdiini /DLV CCR5 antagonistit - maraviroki PROTEAASIN ESTÄJÄT (PI) sakinaviiri /SQV ritonaviiri /RTV indinaviiri /IDV nelfinaviiri /NFV amprenaviiri /APV lopinaviiri + rit /LPV/r fosamprenaviiri /fapv atazanaviiri /ATV tipranaviiri /TPV darunaviiri /TMC-114 INTEGRAASIN ESTÄJÄT - raltegraviiri - elvitegraviiri - dolutegraviiri FUUSION ESTÄJÄT - enfuvirtiidi, T-20 HIV-lääkityksen tavoitteet hoidon tavoite: plasman HIV-pitoisuus < 50 (<20) kopiota/ml -> CD4 solut nousevat mitattava HIV-pitoisuus lääkehoidon aikana: ennen pitkää syntyy lääkeresistenttejä HIV-kantoja lääkeresistenssikannat arkistoituvat pysyvästi primaariresistenssi 3
HIV hoitotulokset 2012 ART aloitettu > 4 kk aiemmin Tartuntatapa Potilaita Lääkityksellä HIV-Nh <50* Hetero 502 423 (84%) 93% MSM 491 459 (93%) 97% IDU 173 170 (98%)** 90% Muu tai ei tiedossa 49 43 (88%) 92% Kaikki 1215 1095 (90%) 94%*** * Osuus HIV_lääkityksellä olevista ** sisältää 2 lääkkeen hoidot (jarrulääkitys) ***94% (95%CI 92,6-95,4%) HUS, Infektiosairauksien klinikka, tilanne 31.12.2012 Lääkkeiden yhteisvaikutukset Potilaat vanhenevat, polyfarmasiaa Lisääntyvästi eri lääkärit määräävät lääkkeitä samalle potilaalle (lääkäri ei muista interaktioita) Potilas ei uskalla kertoa HIV-tartunnastaan? Vaihtoehtolääkkeet Lääkkeet internetistä (Viagra jne), reseptivapaat lääkkeet (PPI) HIV-lääkkeiden interaktiot muiden lääkkeiden kanssa CYP450 3A4 Proteaasinestäjät: inhibitio erityisesti ritonaviiri NNRTI-lääkkeet: induktio CYP450 3A4 kautta metaboloituvia lääkkeitä Statiinit (kolesterolilääkkeet) Epilepsialääkkeet Astmasteroidit Psyyken lääkkeet Tubilääkkeet (rifampisiini) jne jne Protonipumpun estäjät: atazanaviiri & rilpiviriini Antasidat (Mg, Ca, Al), Fe,vitamiinit: INI-lääkkeet HIV+, astma, sarkoidoosi 60 v mies HIV-lääkkeet 4/2004 -> hoidossa mukana ritonaviiri (CYP3A4 inhibiittori) astmaan flutikasoni, Prednison kuureja 1/2007 Th-rangan murtumat (Th5-11) 46v nainen HIV+ Kivexa (abacaviiri/lamivudiini) + Viramune (nevirapiini) Vsta 2001 lähtien kaikki virusmäärät alle mittauskynnyksen, CD4 normaalit Virusmäärä 1689 kop/ml: Viramune -> Reyataz+Norvir (atatsanaviiri/ritonaviiri) Uuden lääkkeen sivuvaikutuksia (??): huimaa, jalat turpoavat Potilaalla käytössä amlodipiini RR-tautiin... EACS hoitosuositus Screening for non-infectious co-morbidities......................... 32 Cancer - screening methods.................................... 35 Antiretroviral drugs & drug classes: frequent/severe side effects.......... 36 Life style interventions......................................... 40 Prevention of CVD............................................ 42 Hypertension: diagnosis and management......................... 44 Type 2 diabetes: diagnosis and management........................ 47 Dyslipidaemia: management.................................... 49 Bone disease: diagnosis, prevention and management................ 50 Depression: diagnosis and management........................... 54 Hyperlactataemia: diagnosis, prevention and management............. 56 Kidney disease: diagnosis, prevention and management............... 57 Lipodystrophy: prevention and management........................ 59 Work-up and Management of the HIV patient with increased ALT/AST.... 60 Neurocognitive impairment: diagnosis and management............... 62 4
EACS hoitosuositus Screening for non-infectious co-morbidities......................... 32 Cancer - screening methods.................................... 35 Antiretroviral drugs & drug classes: frequent/severe side effects.......... 36 Life style interventions......................................... 40 Prevention of CVD............................................ 42 Hypertension: diagnosis and management......................... 44 Type 2 diabetes: diagnosis and management........................ 47 Dyslipidaemia: management.................................... 49 Bone disease: diagnosis, prevention and management................ 50 Depression: diagnosis and management........................... 54 Hyperlactataemia: diagnosis, prevention and management............. 56 Kidney disease: diagnosis, prevention and management............... 57 Lipodystrophy: prevention and management........................ 59 Work-up and Management of the HIV patient with increased ALT/AST.... 60 Neurocognitive impairment: diagnosis and management............... 62 Neulanpistotapaturmat vettä + saippuaa + alkoholihaude riski HIV tartunnalle pieni ~0.3% tarvittaessa HIV-lääkkeet tavoite 2 h sisällä Truvada (tai Combivir) + Isentress (tai Kaletra) tartuntariski pienenee väh 80% HBV (rokote) ja HCV seuranta älä hylsytä neuloja testaamaton HIV negat Eradikaatio?? Berliinin potilas (Michigan baby) 5