SÄHKÖSTIMULAATIO NAISTEN VIRTSAINKONTINENSSIN HOIDOSSA: vaikuttavuuden arviointi kirjallisuuskatsauksen

SÄHKÖSTIMULAATIO NAISTEN VIRTSAINKONTINENSSIN HOIDOSSA: vaikuttavuuden arviointi kirjallisuuskatsauksen ja casien avulla Niina Friman Piia Hytönen Anna-Emilia Villa Opinnäytetyö Joulukuu 2008 Fysioterapia

JYVÄSKYLÄN AMMATTIKORKEAKOULU KUVAILULEHTI Päivämäärä 11.12.2008 Tekijä(t) FRIMAN, Niina HYTÖNEN, Piia VILLA, Anna-Emilia Julkaisun laji Opinnäytetyö Sivumäärä 101 Luottamuksellisuus Julkaisun kieli Suomi Salainen saakka Työn nimi SÄHKÖSTIMULAATIO NAISTEN VIRTSAINKONTINENSSIN HOIDOSSA: vaikuttavuuden arviointi kirjallisuuskatsauksen ja casien avulla Koulutusohjelma Fysioterapian koulutusohjelma Työn ohjaaja(t) KURUNSAARI, Merja Toimeksiantaja(t) Tiivistelmä Opinnäytetyö käsitteli sähköstimulaatiota naisten virtsainkontinenssin, erityisesti ponnistusinkontinenssin, hoidossa. Ponnistusinkontinenssissa virtsaa karkaa ponnistuksen tai fyysisen rasituksen yhteydessä. Työssä esiteltiin lantionpohjan toiminnallinen anatomia ja EMG:n perusteet, sähköstimulaatiohoidon vaikuttavuutta tarkasteltiin kirjallisuuden ja tutkimusten pohjalta. Lisäksi sähköstimulaatiohoitoa käytännössä havainnollistettiin kahden potilascasen avulla. Potilaat kävivät hoitokäynneillä Keski-Suomen Keskussairaalassa Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikössä vuonna 2006. Hoitojakson aikana potilaille tehtiin alku- ja loppumittaukset EMG-laitteella sekä ohjattiin kotona käytettävän sähköstimulaatiolaitteen käyttö lantionpohjan lihasten harjoitteiden tueksi. Tutkimusten ja casien mukaan sähköstimulaatiohoidolla oli vaikuttavuutta virtsainkontinenssin hoidossa, kun sitä toteutettiin yhdessä lantionpohjan lihasten harjoitteiden kanssa. Tutkimusten väliltä löytyi kuitenkin ristiriitaisia tuloksia siitä, onko sähköstimulaatiolla merkittävää vaikuttavuutta yksittäisenä hoitomuotona. Joidenkin tutkimusten mukaan sähköstimulaatio auttoi myös lantionpohjan lihasten tunnistamisessa. Yhtenäisten hoitoparametrien määrittäminen oli vaikeaa, koska parametrit vaihtelivat eri tutkimusten välillä ja arvot tulisi aina määritellä yksilöllisesti. Opinnäytetyöstä kävi ilmi, että potilaan subjektiivinen kokemus ei välttämättä vastaa hoidon objektiivista vaikuttavuutta, sillä potilas saattaa kokea elämänlaatunsa parantuneen huomattavasti, vaikka mittausten perusteella ei merkittävää edistystä olisi tapahtunut. Ristiriitaisten tutkimustulosten vuoksi sähköstimulaation käytöstä yksittäisenä terapiamuotona on syytä tehdä suurempia kliinisiä tutkimuksia yhdenmukaisilla menetelmillä. Työn loppuun liitettiin sanasto vaikeiden käsitteiden ymmärtämisen helpottamiseksi, Keski-Suomen ja Pirkanmaan sairaanhoitopiirin virtsankarkailupotilaan hoitoketjumallit, virtsankarkailupotilaan oirekyselykaavake, virtsaamislista ja elämänlaatukysely sekä lupahakemukset potilascaseja varten. Avainsanat (asiasanat) Virtsainkontinenssi, ponnistusinkontinenssi, sähköstimulaatio, lantionpohjan lihakset, elektromyografia, fysioterapia

JYVÄSKYLÄ UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES DESCRIPTION Date 11.12.2008 Author(s) FRIMAN, Niina HYTÖNEN, Piia VILLA, Anna-Emilia Type of Publication Bachelor s Thesis Pages 101 Confidential Language Finnish Until Title ELECTRICAL STIMULATION IN A TREATMENT OF WOMEN S URINARY IN- CONTINENCE: evaluating effectiveness with literature review and cases Degree Programme Degree Programme in Physiotherapy Tutor(s) KURUNSAARI, Merja Assigned by Abstract Bachelors s Thesis discussed about electrical stimulation as a treatment of women s urinary incontinence, especially stress incontinence. In stress incontinence urine leaks under strive or physical activity. Bachelors s Thesis introduced the functional anatomy of the pelvic floor and the basics of electromyography, the impressiveness of electrical stimulation treatment was examined with literature and researches. In addition, electrical stimulation treatment was demonstrated with two cases. Patients were treated in Keski- Suomen Keskussairaala, Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikkö in 2006. Patients were examined pre and post the treatment period with electromyography and the patients were also guided in use of portable stimulation device to support pelvic floor muscle exercises. According to researches and cases, the electrical stimulation treatment was effective on treating urinary incontinence when it was performed with pelvic floor muscle exercises. When it came to examining the influence of electrical stimulation as a monotherapy, there were contradictory results between studies. According to some studies, electrical stimulation also helped with the recognition of pelvic floor muscles. It was hard to determine uniform treatment parameters because parameters varied between the studies and the values should always be determined individually. Bachelors s Thesis introduced that patients subjective experience doesn t always correspond to the objective impressiveness of treatment because the patient may experience that his quality of life has improved significantly although there was no significant improvement according to measurements. Because of the contradictory of studies, the use of electrical stimulation as a monotherapy should be studied more. There are some forms in the end of Bachelors s Thesis: a vocabulary, questionnaires for patient with urinary incontinence and permission forms concerning cases. Keywords urinary incontinence, stress incontinence, electrical stimulation, pelvic floor muscles, electromyography, physiotherapy

1 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 4 2 NAISEN LANTIONPOHJAN TOIMINNALLINEN ANATOMIA... 6 2.1 Lantion välipohja... 8 2.2 Lantion alapohja... 10 2.3 Sulkijalihakset... 11 2.4 Syvät vartalon lihakset... 12 2.5 Lantion hermotus... 13 2.6 Kontinenssin säilyttäminen... 14 3 KONSERVATIIVINEN HOITO... 15 3.1 Virtsankarkailupotilaan hoitoketju... 16 3.2 Lantionpohjan lihasten tutkiminen elektromyografian avulla... 20 3.3 Lantionpohjan lihasten harjoittaminen... 26 4 TERAPEUTTINEN TOIMINNALLINEN SÄHKÖSTIMULAATIOHOITO... 29 4.1 Lantionpohjan lihasten sähköstimulaatiohoidon tavoitteet... 30 4.2 Kontraindikaatiot... 32 4.3 Hoitoparametrit... 32 4.4 Sähköstimulaatio lantionpohjan lihasten harjoittelun apuna... 35 5 TUTKIMUKSIA SÄHKÖSTIMULAATIOHOIDON VAIKUTTAVUUDESTA VIRTSAINKONTINENSSIN HOIDOSSA... 38 5.1 Tutkimuksia, joiden mukaan sähköstimulaatiohoidolla on vaikuttavuutta... 38 5.2 Tutkimuksia, joiden mukaan sähköstimulaatiohoidolla ei ole merkittävää vaikuttavuutta... 43 6 CASET... 46 6.1 Case 1... 48

2 6.1.1 Alkumittaukset... 49 6.1.2 Kotiharjoitteluohjelma... 51 6.1.3 Loppumittaukset... 52 6.1.4 Alku- ja loppumittausten tulosten vertailu... 53 6.2 Case 2... 58 6.2.1 Alkumittaukset... 58 6.2.2 Kotiharjoitteluohjelma... 60 6.2.3 Loppumittaukset... 61 6.2.4 Alku- ja loppumittausten tulosten vertailu... 62 7 POHDINTA... 66 LIITTEET... 78 Liite 1. Sanasto... 78 Liite 2. Keski-Suomen Sairaanhoitopiirin virtsainkontinenssin tutkimus- ja hoitokaavio... 80 Liite 3. Pirkanmaan Sairaanhoitopiirin virtsainkontinenssin tutkimus- ja hoitokaavio... 81 Liite 4. Keski-Suomen Sairaanhoitopiirin alueella käytettävä virtsankarkailupotilaiden virtsaamislista... 82 Liite 5. Keski-Suomen Sairaanhoitopiirin alueella käytettävä virtsankarkailupotilaiden oirekyselykaavake... 83 Liite 6. Elämänlaatukysely RAND-36... 85 Liite 7. Lupahakemus 1... 89 Liite 8. Lupahakemus 2... 91 Liite 9. Lupahakemus 3... 93 Liite 10. Case 1:n alkumittausten analysointi... 94 Liite 11. Case 1:n loppumittausten analysointi... 96 Liite 12. Case 2:n alkumittausten analysointi... 98 Liite 13. Case 2:n loppumittausten analysointi... 100 KUVIOT KUVIO 1. Naisen lantionpohja... 7

3 KUVIO 2. Lantion välipohja kuvattuna alhaalta... 9 KUVIO 3. Lantion välipohja kuvattuna vasemmalta sivulta... 10 KUVIO 4. Lantion alapohja ja väliliha... 11 KUVIO 5. Naisen virtsarakon rakenne... 12 KUVIO 6. Naisten virtsainkontinenssin konservatiivinen hoito... 16 KUVIO 7. EMG-mittausvälineet... 22 KUVIO 8. EMG-mittaus... 23 KUVIO 9. Lantionpohjan lihasten tooninen aktiviteetti levossa seisten EMGkäyrillä kuvattuna... 25 KUVIO 10. Lantionpohjan lihasten spontaanin ja tahdonalaisen supistuksen sekä koko vartalon aktivaation näkyminen EMG-käyrässä... 27 KUVIO 11. Lantionpohjan lihasten sähköstimulaatiohoidon tavoitteet... 31 KUVIO 12. Sähköstimulaatiolaite kotiharjoitteluun... 36 KUVIO 13. Sähköstimulaatio terapiapallolla harjoiteltaessa... 37 KUVIO 14. Sähköstimulaatio seisomaannousussa... 37 KUVIO 15. Case 1:n step-testin alku- ja loppumittausten EMG-käyrät... 56 KUVIO 16. Case 1:n alku- ja loppumittausten supistusten keskiarvon vertailua... 57 KUVIO 17. Case 1:n alku- ja loppumittausten lepotilojen keskiarvon vertailua eri testeissä... 57 KUVIO 18. Case 2:n alku- ja loppumittausten supistuksen keskiarvon vertailua... 65 KUVIO 19. Case 2:n alku- ja loppumittausten levon keskiarvon vertailua eri testeissä... 66 TAULUKOT TAULUKKO 1. Sähköstimulaation hoitoparametrit.... 35 TAULUKKO 2. Yhteenveto case 1:n alkumittauksista.... 50 TAULUKKO 3. Case 1:n kotiharjoituslaitteen ohjelmat.... 51 TAULUKKO 4. Yhteenveto case 1:n loppumittauksista.... 53 TAULUKKO 5. Yhteenveto case 2:n alkumittauksista.... 59 TAULUKKO 6. Case 2:n kotiharjoituslaitteen ohjelmat.... 60 TAULUKKO 7. Yhteenveto case 2:n loppumittauksista.... 62

4 1 JOHDANTO Suomalaisnaisilla tehtyjen kyselytutkimusten mukaan 25 60 -vuotiailla esiintyy virtsainkontinenssia 20 %:lla ja yli 70-vuotiailla 59 %:lla. Voimakkaan ponnistuksen yhteydessä virtsankarkailua voi esiintyä aivan terveilläkin naisilla jopa puolella. (Kiilholma & Päivärinta 2007, 20 21.) Eräiden tutkimusten mukaan virtsainkontinenssin prevalenssi* naisilla on Euroopassa 35 % ja Amerikassa 37 % (Corcos & Mattiasson 2007, 164). Virtsainkontinenssin prevalenssi nousee iän myötä tasaisesti 50 54 vuoden ikään saakka, jonka jälkeen se laskee, ja nousee taas 65 ikävuoden jälkeen. Inkontinenssi on aluksi lievää ja muuttuu vaikeammaksi, vaikea inkontinenssi pysyy ennallaan. Vaikea-asteisen inkontinenssin esiintyvyys vaihtelee 3-7 % välillä. Elämänlaatua heikentävän virtsainkontinenssin prevalenssi väestössä on keskimäärin 6 %. Normaali vanheneminen ei aiheuta automaattisesti virtsainkontinenssia, vaan se on aina seuraus tai oire jostakin elimistössä tapahtuvasta häiriöstä. (Kiilholma & Päivärinta 2007, 20 21; Kujansuu 2006.) Virtsainkontinenssityyppejä ovat ponnistus-, pakko-, ja ylivuotoinkontinenssi sekä sekamuotoinen inkontinenssi, joka on ponnistus- ja pakkoinkontinenssin yhdistelmä. Ponnistusinkontinenssissa virtsaa karkaa fyysisen rasituksen tai ponnistuksen yhteydessä esimerkiksi aivastaessa tai yskäistäessä. Tällöin vatsaontelon ja rakon yhteispaine kasvaa suuremmaksi kuin virtsaputken sulkeva paine. Ponnistusinkontinenssin syynä on virtsaputkea ympäröivien tukirakenteiden tai virtsaputken sulkijamekanismin heikkous, ja se on yleisintä synnyttäneillä naisilla. Mahdollisia aiheuttajia ovat lantionpohjan lihasten hermotushäiriö tai vamma, sidekudosten heikkous ja elintavat. (Kiilholma & Päivärinta 2007, 22; Kujansuu 2006.) Pakkoinkontinenssiin kuuluu äkillinen, voimakas virtsahädän tunne, jolloin rakko saattaa tyhjentyä kokonaan ennen virtsaamista. Pakkoinkontinenssi johtuu rakkolihaksen yliherkästä supistelusta, eikä se ole yhteydessä ponnistuksiin. Aiheuttajia voivat olla esimerkiksi keskushermostoperäiset sairaudet tai rakon ja synnytyselinten tulehdukset. Pakkoinkontinenssista voidaan erottaa niin sanottu sensorinen urgency, jossa voimakas virtsahädän tunne pakottaa

5 potilaan menemään WC:hen, mutta virtsankarkailua ei tapahdu. Ylivuotoinkontinenssissa rakko on ylivenyttynyt ja siitä valuu virtsaa aina virtsarakon sisäisen paineen ylittäessä virtsaputken sulkevan paineen. Virtsaa tihkuu hiljalleen housuihin, erityisesti yöaikaan. Virtsan karkaaminen liittyy virtsarakon tyhjenemishäiriöön eli virtsaretentioon, syntymekanismina pidetään heikentynyttä virtsaamisheijastetta. Yleisin syy ylivuotoinkontinenssiin on naisilla virtsarakon tai kohdun laskeuma. (Kiilholma & Päivärinta 2007, 22; Kujansuu 2006.) Kyselytutkimusten perusteella 25 60 -vuotiailla suomalaisnaisilla yleisin virtsainkontinenssityyppi on ponnistusinkontinenssi (Kujansuu 2006). Lähes vastaavia tuloksia saatiin myös tutkimuksissa, joiden mukaan ponnistusinkontinenssin yleisyys Euroopassa on 37 % ja Amerikassa 42 %, kun taas vastaavat luvut sekamuotoisen inkontinenssin kohdalla ovat Euroopassa 33 % ja Amerikassa 46 % (Corcos & Mattiasson 2007, 164). Ponnistusinkontinenssi saattaa alussa ilmaantua yksin tai yhdessä pakkoinkontinenssin kanssa, myöhemmin sillä on taipumusta muuttua sekamuotoiseksi ja vaikeaasteisemmaksi. Ponnistusinkontinenssin ilmaantuvuus laskee 50 ikävuoden jälkeen, kun taas sekatyyppistä ja pakkoinkontinenssia esiintyy enemmän iän myötä. Yli 70-vuotiailla yleisin tyyppi on sekamuotoinen inkontinenssi. Kyselytutkimusten mukaan suomalaisnaisilla ponnistusinkontinenssin osuus on 49 73 %, pakkoinkontinenssin 4 22 % ja sekatyyppisen inkontinenssin 20 35 %. (Kujansuu 2006.) Opinnäytetyömme tavoitteena on selvittää kirjallisuuden ja kahden casen pohjalta, onko sähköstimulaatiohoidolla vaikutusta naisten virtsainkontinenssiin. Käsittelemme työssämme eniten ponnistusinkontinenssia, koska se on yleisin inkontinenssilaji ja halusimme koota tietoa, josta on hyötyä mahdollisimman laajalle joukolle. Opinnäytetyömme on suunnattu ensisijaisesti terveydenhuoltoalan ammattilaisille. Kirjallisuuden ja tutkimusten pohjalta kokosimme tietoa virtsainkontinenssipotilaan hoitopolusta, EMG-laitteen käytöstä virtsainkontinenssin hoidossa sekä lantionpohjan lihasten sähköstimulaatiohoidosta ja hoidossa käytettävistä yleisimmistä hoitoparametreistä. Lisäksi tarkastelemme kahta potilascasea, joille toteutettiin lantionpohjan lihasten sähköstimulaatio-

6 hoitojakso, tavoitteenamme oli tarkastella hoitotuloksia vertailemalla alku- ja loppumittauksia. Opinnäytetyössämme pyrimme käyttämään ICS:n ammattisanastoa koskien lantionpohjan lihastoimintaa ja toimintahäiriöitä. Työn loppuun lisäsimme liitteeksi sanaston (ks. liite 1) vaikeiden käsitteiden ymmärtämisen helpottamiseksi, selitetyt käsitteet olemme työssä merkinneet tähdellä (*), kun ne mainitaan tekstissä ensimmäisen kerran. Liitteinä on myös virtsankarkailupotilaan kyselykaavakkeita ja hoitoketjumalleja sekä lupahakemukset potilascaseja varten. 2 NAISEN LANTIONPOHJAN TOIMINNALLINEN ANATOMIA Lantionpohjaksi kutsutaan rakennekokonaisuutta, joka sulkee luisen lantioaukon. Lantionpohja koostuu erilaisista kerroksista, joista uloimpana on välilihan (perineum) ja ulkosynnyttimien (vulva) iho ja sisimpänä lantion sisäelinten muodostama vatsakalvo (peritoneum). Lantionpohjan lihaskerrostumaa puolestaan kutsutaan lantionpohjan lihaksiksi. Lantionpohjan lihasten tehtävänä on tukea lantion alueen elimiä eli virtsaputkea (urethra), virtsarakkoa (vesica urinaria), kohtua (uterus), emätintä (vagina) ja peräsuolta (rectum) yhdessä lantion alueen sidekudossäikeiden, lantion lihaskalvon ja emättimen etuseinän kanssa. (Bourcier, Juras & Jacquetin 1999, 12; Messelink, Benson, Bergmans, Bø, Corcos, Fowler, Laycock, Huat-Chye Lim, Van Lunsen, Lycklama á Nijeholt, Pemberton, Wang, Watier & Van Kerrebroeck 2005, 375.) Nämä lantionpohjan tukirakenteet estävät virtsankarkailua ja lantionpohjan laskeumia (prolapsi) (Ashton-Miller & Delancey 2007, 19). Myös ulosteenpidätyskykyyn ja normaaliin ulostamiseen liittyvien ongelmien yhteydessä lantionpohjan lihasten merkitys kasvaa (Heittola 1996, 13). Lantionpohjan lihakset ja sidekudoskalvot sulkevat istuinkyhmyjen (tuber ischiadicum), häpyliitoksen (symphysis pubica) ja häntäluun (os. coccygis) muodostaman kaudaalisen aukon (ala-aukon). Lantionpohjan lihakset ovat useina päällekkäisinä kerroksina ja ne sijaitsevat lantion alla kahtena toisiaan leikkaavana ympyränä. Ylempänä oleva laajempi lihasrengas säätelee emättimen ja virtsateiden aukon sulkijalihaksia. Alempana sijaitsee pienempi lihas-

7 rengas, joka sisältää peräsuolen vahvemmat sulkijalihakset. Koska lihakset ulottuvat osaksi toistensa yli, ovat ne vahvimmillaan välilihassa peräaukon ja emättimen välisellä alueella. Naisella lantionpohjan läpi kulkevat virtsaputki, peräsuoli, sekä emätin, jotka osaltaan heikentävät lantionpohjan tukirakenteita (ks. kuvio 1). Ne kuitenkin mahdollistavat sikiön pääsemisen lantionpohjan läpi. Lantionpohjalta edellytetäänkin kahta hyvin erilaista ominaisuutta - toisaalta sen tulee olla luja, mutta toisaalta siltä vaaditaan elastisuutta. (Heittola 1996, 13 14.) KUVIO 1. Naisen lantionpohja Kirjallisuudessa lantionpohja jaetaan anatomisesti usein kahteen alueeseen, lantion välipohjaan (diaphragma pelvis) ja lantion alapohjaan (diaphragma urogenitale). Joissain lähteissä erotellaan edellisten lisäksi sulkijalihakset. Työssä esitellään kolmiosainen jako, sillä sulkijalihaksilla on tärkeä merkitys virtsanpidätyskyvyn (kontinenssi) ylläpidossa. (Ks. lisää kaksiosaisesta jaosta Heittola 1996, 13 18.)

8 2.1 Lantion välipohja Lantion välipohja (ks. kuvio 2 ja kuvio 3) muodostuu renkaanmuotoisesti järjestyneistä lihasryhmistä, jotka muodostavat lateraalisen ja etummaisen lantionseinämän kiinnittyen lantionpohjan takaosaan. Suurin lihasryhmä on peräaukon kohottajalihaksisto (m. levator ani), minkä vuoksi välipohjaa voidaan kutsua myös levator-levyksi. (Heittola 1996, 14.) M. levator ani jaetaan neljään osaan: suoliluu-häntäluulihas (m. iliococcygeus), häpyluu-häntäluulihas (m. pubococcygeus), häpyluu-peräsuolilihas (m. puborectalis) ja istuinluuhäntäluulihas (m. ischiococcygeus) (Vodušek 2004, 87). M. pubococcygeus lähtee häpyluun ja peittäjälihaksen (m. obturator) anteriorisen osan takaa ja kulkee anaalikanavan vieressä. Se suuntautuu taaksepäin siten, että suurin osa kyseisestä lihaksesta kiinnittyy ristiluun (os.sacrum) distaaliosaan ja häntäluuhun. (Hodges 2005, 37 38.) Istuinluun kärjestä ja suoliluun jännekaaresta (arcus tendineus) lähtee m. iliococcygeus (Heittola 1996, 14). M. pubococcygeus ja m. iliococcygeus supistavat emätintä ja peräaukkoa sekä kohottavat ja vetävät peräsuolta sisään avustaakseen pidätyskyvyssä (Hodges 2005, 37 38). M. puborectalis kaartuu peräaukon ympäri ja muodostaa lenkin peräsuolen taakse kiinnittyen edessä häpyluuhun (os. pubis). Istuinluun kärjestä (spina ischiadicum) ja ristiluu-istuinkärkisiteestä (ligamentum sacrospinale) lähtee puolestaan häntäluulihas (m. coccygeus) kiinnittyen ristiluun (os. sacrum) alempaan osaan ja häntäluun ylempään osaan. (Heittola 1996, 14 15.) Yksi lantion välipohjan merkittävimmistä toiminnoista on sulkijavaikutus, jonka m. levator anin supistuminen aiheuttaa sisärakenteisiin. Tällä on erityistä merkitystä virtsaamisen ja ulostamisen yhteydessä. (Heittola 1996, 15.) M. levator anin supistuessa ja lantionpohjan tukirakenteiden ollessa kunnossa liikkuu virtsaputki eteen ja ylöspäin (Aukee 2007, 38). M. levator ani on myös tärkeä tekijä lantion alueen elimistön tukemisessa, sillä sen perusaktiviteetti pitää virtsa- ja sukuelinten muodostaman aukon suljettuna painamalla emätintä, virtsaputkea, sekä peräsuolta vasten häpyluuta. Tätä levator ani-lihasten jatkuvaa aktiviteettia voidaan verrata selkärangan alueen asentoa tukeviin lihak-

9 siin ja lihasryhmiin. Niin kauan kuin levator ani-lihakset toimivat moitteettomasti ja kykenevät sulkemaan virtsa- ja sukuelinten muodostaman aukon, lantion alueen elimiä tukevat ligamentit ja sidekudoskalvorakenteet eivät rasitu liikaa. (Ashton-Miller & Delancey 2007, 26.) KUVIO 2. Lantion välipohja kuvattuna alhaalta. Kuva mukailtu Heittolan (1996, 16) mukaan.

10 KUVIO 3. Lantion välipohja kuvattuna vasemmalta sivulta. Kuva mukailtu Heittolan (1996, 16) mukaan. 2.2 Lantion alapohja Lantion alapohja (ks. kuvio 4) kulkee lantion anteriorisen ala-aukon yli lantion välipohjan alapuolella (Herschorn 2004). Se on keskimmäinen lihaskerros välipohjan ja sulkijalihasten välissä (Höfler 2001, 13). Lantion alapohja on lihaksista ja sidekudoskalvoista muodostuva rakenne, jonka pohjan muodostaa molempien istuinkyhmyjen välillä oleva linja. Huippu on häpyliitoksessa. (Heittola 1996, 18.) Alapohjan lihaskerrokseen kuuluu pääasiassa kaksi lihasta, jotka ovat poikittainen syvä välilihas (m. transversus perinei profundus) ja poikittainen pinnallinen välilihas (m. transversus perinei superficialis). M. transversus perinei superficialis huolehtii lantionpohjan poikittaisesta jännitteestä eli niin sanotusta lantionpohjan varmistuksesta. (Höfler 2001, 13 14.) Väliliha on pyramidia muistuttava rakenne, joka sijaitsee peräaukon ja emättimen välissä. Muun muassa peräsuoli ja peräaukon sulkijalihas (m. sphincter ani) kiinnittyvät siihen. (Herschorn 2004.) Ylimpänä lantio-onteloa vasten on lantion alapohjan sisempi sidekudoskalvo. Tämä sidekudoskalvo punoutuu yhteen sekä edessä että takana ulomman sidekudoskalvon kanssa, joka samalla kiinnittyy häpyliitokseen. (Heittola 1996, 18.)

11 Lantion alapohjassa olevasta sidekudoskalvosta, joka ympäröi lantion elimiä, lähtevät pubouretraaliset ligamentit, jotka kiinnittyvät molemmin puolin emättimen seinämän sidekudokseen, virtsaputken keskiosaan ja toisaalta häpyluun takapintaan. Uretropelviset ligamentit ympäröivät virtsaputkea. Ne kiinnittyvät jännekaareen ja kohottajalihaksiin. Häpyluun pinnassa kulkee kohdunkaulaan asti pubokervikaalinen sidekudoskalvo. Tämä kalvo tukee rakon pohjaa. (Heittola 1996, 18.) KUVIO 4. Lantion alapohja ja väliliha (Heittola 1996, 19). 2.3 Sulkijalihakset Sulkijalihakset sijaitsevat välittömästi ihon pinnan alla. Tämä pintalihaskerros muodostuu sulkijalihaksista ja ulkoisten sukuelinten lihaksista (m. bulbospongiosus). (Höfler 2001, 14.) Sulkijalihaksiin kuuluvat virtsaputken sulkijalihas (m. sphincter urethrae, ks. kuvio 5) sekä peräaukon ulompi ja sisempi sulkija-

12 lihas (m. sphincter ani externus ja m. sphincter ani internus) (Heittola 1996, 18; Höfler 2001, 14). M. sphincter urethrae ja m. transversus perinei profundus sijaitsevat lantion välipohjan sisäosan ja ulomman faskialehden välissä. Yhdessä nämä muodostavat virtsaputken motorisesti hermotetun sulkijan. Tällä sulkijalla on merkitystä virtsaamisen keskeyttämisessä. (Heittola 1996, 18.) M. levator ani jatkuu peräaukon kanavan ympärillä m. sphincter ani externuksena, joka on voimakas tahdonalainen rengaslihas (Bjålie, Haug, Sand, Sjaastad & Toverud 2005, 213). Peräaukon sulkijalihasten tehtävänä on sulkea peräsuolen pää. Tästä johtuen ne ovat jatkuvasti supistuneena, paitsi suolta tyhjennettäessä. (Höfler 2001, 14.) KUVIO 5. Naisen virtsarakon rakenne 2.4 Syvät vartalon lihakset Toiminnallisen kokonaisuuden syvistä vartalon lihaksista muodostavat selän syvät kiertäjälihakset (mm. multifidii), lantionpohjan lihakset, pallea (m. diaphragma) ja poikittainen vatsalihas (m. transversus abdominis), jotka kaikki toimivat yhteistyössä keskenään (Kupari 2002, 4). Syvät vartalon lihakset aktivoituvat automaattisesti ennen pinnallisia lihaksia (Hodges 2005, 21.) Tärkein lantionpohjan lihasten kanssa yhteistyötä tekevä lihas inkontinenssin kannalta

on m. transversus abdominis, joka tukee selkärankaa ja säätelee vatsaontelon painetta. 13 M. transversus abdominis kuuluu syviin vatsalihaksiin ja sijaitsee pinnallisten vatsalihasten alla. Kliinisesti on havaittu m. transversus abdominiksen aktiviteetin olevan usein mukana lantionpohjan lihasten aktivaation aikana ja päinvastoin. (Hodges 2005, 50 51.) Jotta m. transversus abdominis voisi vaikuttaa rangan stabiliteettiin, on lantionpohjan lihasten ja pallean yhtäaikainen supistuminen välttämätöntä. Tutkimuksilla on osoitettu, että lantionpohjan lihasten aktivaatio muuttaa m. transversus abdominiksen aktivaatiota ja, että m. pubococcygeus aktivoituu yhtä aikaa m. transversus abdominiksen kanssa. On myös havaittu selvä yhteys siinä, että m. transversus abdominiksen jännittäminen liittyy lantionpohjan lihasten supistumiseen, kun lantionpohjan lihaksia harjoitetaan inkontinenssin hoidossa. (Hodges 2005, 37 38.) 2.5 Lantion hermotus Lantion alueen elimistön hermotusta säätelee somaattisen ja autonomisen hermoston yhteistyö. Primaarilla motorisella aivokuorella on yhteys lantion alueen lihaksiin selkärangan sakraaliosasta. Lantion alueen lihaksia hermottavat motoriset neuronit lähtevät selkärangan tasolta S2-S4. (Vodušek 2004.) Lantion elimiä hermottavat niin parasympaattiset kuin sympaattisetkin hermot (Heittola 1996, 20). Lantion alueen hermot lähtevät lanne-ristipunoksesta (plexus lumbosacralis), joka on suurin hermopunos. Lantion alueen tärkein hermo on häpyhermo (n. pudendus), joka hermottaa useimpia lantionpohjan lihaksia, ulkoisia sukuelimiä sekä sukuelinten ja peräaukon välistä ihoa (välilihaa). (Bjålie ym. 2005, 93 94.) Yleisesti häpyhermon ajatellaan lähtevän selkärangan tasolta S2-S4. Jotkut modernit neuroanatomiaa käsittelevät raportit kuitenkin esittelevät häpyhermon vaikutuksen alkavan jo S1 tasolta ja päättyvän S3 tasolle. (Vodušek 2004, 87.) Häpyhermo tulee ison lonkka-aukon (foramen ischiadicum major) kautta ja kulkee istuinluun kärjen alta jatkaen sitten istuinluuperäsuolikuopan (fossa ischiorectalis) lateraaliseinämää peittäjälihaksen kalvon (fascia obturator) mukana kohti istuinkyhmyä. Siellä se jakautuu kolmeen

14 osaan, alempiin peräsuolihermoihin (nn. rectales inferiores), välilihahermoihin (nn. perineales) sekä häpykielenselän hermoon (n. dorsalis clitoridis). (Heittola 1996, 21.) 2.6 Kontinenssin säilyttäminen Yhdessä lantionpohjan lihasten kanssa virtsaputki ja virtsarakko säätelevät virtsan varastoimista, virtsanpidätyskykyä (kontinenssi) sekä rakon tyhjenemistä. Lantionpohjan lihasten toiminta tiedostetaan virtsaamisen aloittamisen ja keskeyttämisen yhteydessä. Virtsaaminen perustuu automaattiseen refleksiin. Ihminen voi kuitenkin säädellä virtsaamisen käynnistymistä ja toimintaa tahdonalaisesti. Tämä tahdonalainen valvonta liittyy aivokuoren otsa- ja päälakilohkon mediaalipintaan. Tästä johtuen ihminen tulee tietoiseksi virtsarakon täyttymisestä sekä virtsaamisen kulusta. Aikuinen ihminen tiedostaa virtsaamistarpeen yleensä silloin, kun rakkoon on kertynyt 150 250 ml. virtsaa. (Heittola 1996, 22, 24 26.) Toiminnallisesti lantionpohjan lihasten tehtävänä on supistuminen ja rentoutuminen. Paineen noustessa vatsaontelossa pitää lantionpohjan lihasten supistua voidakseen pitää yllä tukitoimintaa. Lantionpohjan lihasten supistuessa tulee virtsaputken, peräaukon ja emättimen sulkeutua. Pidätyskyvyn ylläpidossa on tärkeää ymmärtää se, että lantionpohjan lihasten supistaminen voi inhiboida virtsarakon tyhjentäjälihaksen (m. detrusor) aktiivisuuden. Lantionpohjan lihasten rentoutuessa lantion elimet ja väliliha palaavat anatomiseen lepotilaansa. Samalla myös virtsaputken, peräaukon ja emättimen tuki alenee. Normaalin virtsaamisen mahdollistamiseksi lantionpohjan lihasten tulee rentoutua. (Messelink ym. 2005, 375.) Virtsarakon sulkevan paineen tulee olla suurempi kuin rakon sisäisen paineen sekä levossa että vatsaontelon paineen lisääntyessä, jotta virtsankarkailu rakosta ulos estyy. Esimerkiksi yskimisen, aivastamisen ja nostamisen aikana vatsaontelon paine kohoaa ja rakon paine voi nousta moninkertaiseksi verrattuna virtsarakon sulkevaan paineeseen. Tämän seurauksena tapahtuva toiminnallinen prosessi kuitenkin normaalisti lisää virtsarakon sulkevaa painetta,

minkä seurauksena virtsanpidätyskyky kyetään säilyttämään. (Ashton-Miller & Delancey 2007, 20.) 15 Naisilla elimistön estrogeenipitoisuus vähenee vanhemmiten ja heikentää limakalvoja ja virtsaputkea (Oats & Abraham 2005, 332). Tämä vaikuttaa heikentävästi virtsarakon sulkevaan paineeseen ja saattaa aiheuttaa inkontinenssia. (Ashton-Miller & Delancey 2007, 22; Wilson 2003.) Toinen merkittävistä syistä virtsainkontinenssin suurempaan esiintyvyyteen naisilla on se, että miesten virtsaputken sulkijamekanismi on kehittyneempi kuin naisilla. Oikealla ohjauksella ja tietoisella elintapojen muutoksella virtsarakon toiminnan muutokset pystytään kompensoimaan. (Kiilholma & Päivärinta 2007, 20 21.) Yhteenvetona voidaan todeta, että virtsanpidätyskyky on riippuvainen seuraavista asioista: virtsarakon riittävästä toiminnasta, ehjästä toimivasta virtsaputkesta ja sitä tukevista sidekudoksista, lantionpohjan lihasten toiminnasta, lantion alueen hermotuksesta sekä niiden hermoyhteyksien eheydestä, jotka fasilitoivat virtsaamiseen liittyvää tahdonalaista kontrollia. (Wilson 2003; Malaska 2006.) 3 KONSERVATIIVINEN HOITO Naisten virtsankarkailun konservatiiviseen hoitoon (ks. kuvio 6) kuuluu elämäntapojen muuttaminen, lantionpohjan lihasten tunnistamisharjoitukset ja ohjatut harjoitteet, virtsarakon koulutus, erilaisten harjoittelun apuvälineiden ja inkontinenssisuojien käyttö, lääkehoito sekä ääritapauksissa virtsarakon katetrointi. (Aukee, Kinnunen, Huhtala, Åkerman, Lundsted & Kairaluoma 2006, 5174 5175; Käypä hoito 2006.) Elämäntapamuutoksilla pyritään painon pudottamiseen, sillä laihdutus vähentää virtsankarkailua (Käypä hoito 2006) Myös tupakoinnin lopettaminen ja diureettisten juomien välttäminen voi lieventää virtsankarkailun oireita (Aukee ym. 2006, 5174 5175). Virtsarakon koulutuksella harjoitellaan virtsaamisvälien pidentämistä, jolloin vähennetään tiheän virtsaamisen tarvetta ja parannetaan virtsanpidätyskykyä (Aukee 2008a). Lantionpohjan lihasten harjoittelusta on apua kaikissa inkontinenssin muodoissa

16 ja sitä voidaan suositella ensisijaiseksi hoitomuodoksi (Aukee ym. 2006, 5174 5175). Harjoittelun apuvälineitä ovat muun muassa emätinkuulat ja - kartiot, perineometri*, elektromyografiaan perustuva biopalaute sekä sähköstimulaatiolaitteet. Virtsankarkailun konservatiivinen hoito on pääasiassa unohdettujen toimintojen uudelleen oppimista ja harjoittelemista, hoidot ovat usein helposti toteutettavissa ja hyvin siedettyjä (Aukee ym. 2006, 5175). virtsarakon katetrointi elämäntapamuutokset tunnistamisharjoitukset ja ohjattu lihasharjoittelu lääkehoito Naisten virtsainkontinenssin konservatiivinen hoito elektromyografia siteet ja suojat kuulahoito sähköstimulaatio vitsarakon koulutus KUVIO 6. Naisten virtsainkontinenssin konservatiivinen hoito. Koottu tämänhetkisen kirjallisuuden pohjalta. (Aukee ym. 2006, 5174 5175; Käypä hoito 2006.) 3.1 Virtsankarkailupotilaan hoitoketju Inkontinenssin hyvien toiminta- ja hoitokäytäntöjen arvioimiseksi ja kehittämiseksi ovat inkontinenssin asiantuntijat laatineet Oiva hoiva mallin. Oiva hoiva malli sisältää kehittämis- ja itsearviointityökaluja sekä käytännön toimintaohjeita eri elämäntilanteessa esiintyvän inkontinenssin hyvään hoitamiseen. Mallin mukaan hyvän hoidon tunnusmerkkejä ovat potilaan hyvä kohtaaminen, riittävä tiedonsaanti asumis- ja hoitomuotoon katsomatta, hoitoonohjaus ja neuvontapalvelut sekä toimiva hoitotarvikejakelu. Mallin avulla voidaan arvioida sosiaali- ja terveystoimen toimintatapoja kontinenssin edistämisessä. (Oiva

17 hoiva malli, 2007, 29 33, 104 111.) Seuraavaksi työssä tarkastellaan Keski- Suomen sairaanhoitopiirin hoitoketjumallia (ks. liite 2) ja Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hoitoketjumallia (ks. liite 3) virtsankarkailupotilaan hoitoon ohjaamisesta. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueella kehitetyn virtsankarkailupotilaan hoitosuosituksen mukaan virtsankarkailun tullessa esiin terveydenhoitajan, fysioterapeutin tai lääkärin käynnin yhteydessä, antaa kukin taho asiakkaalle virtsaamispäiväkirjan (ks. liite 4) ja oirekyselykaavakkeen (ks. liite 5) virtsankarkailun tyypin ja vaikeusasteen kartoittamiseksi. Tämän jälkeen potilas lähetetään lääkärin vastaanotolle, jossa selvitetään anamneesi eli esitiedot, jossa kartoitetaan elintavat, yleissairaudet, joilla voi olla vaikutusta virtsankarkailuun (esimerkiksi neurologiset sairaudet, dementia, diabetes ja selkäleikkaukset), lääkitykset (diureetit, kolinergiset ja antikolinergiset lääkkeet), kuukautisanamneesi, gynekologiset leikkaukset ja synnytykset, gynekologinen tila sekä tutkitaan virtsanäyte. Hoitoketjussa suositellaan myös yskäisytestin tekemistä sekä tarvittaessa jäännösvirtsan mittaamista, joko katetroimalla tai ultraäänellä. Mikäli oirekyselylomakkeen erottelupisteet ovat alle kuusi (<6) ja yskäisytesti on positiivinen, viittaa vaiva ponnistusinkontinenssiin. Erottelupisteiden ollessa yli kahdeksan (>8), on kyseessä rakon instabiliteetti ja todennäköisesti pakkotai sekamuotoinen inkontinenssi. Oirekyselylomakkeen haitta-asteen ollessa yli kymmenen (>10), on kyseessä huomattava haitta. Jos haitta-aste on alle viisi (<5), intensiivihoito ei ole perusteltua. (Aukee 2008b; Kairaluoma 2005.) Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hoitoketjumallin mukaan terveydenhoitaja selvittää virtsankarkailupotilaan anamneesin, tekee lantionpohjan tutkimuksen, johon kuuluu lantionpohjan lihasten aktivoitumisen testaaminen kahdella sormella (sormitesti) ja mahdollisten laskeumien tarkistaminen. Mikäli potilaan rakko on täynnä, tehdään myös yskäisytesti. Lisäksi terveydenhoitaja antaa potilaalle täytettäväksi haitta-aste- ja erottelupistelomakkeen. Lomakkeita vertailtaessa käy ilmi, että Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä käytettävä oirekyselykaavake sisältää Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä käytettävät haittaaste- ja erottelupistelomakkeet. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin mallin mukaan potilas lähetetään suoraan lääkärille vain, mikäli anamneesissa ilmenee jotain erikoista, haitta-aste on yli 40 prosenttia tai erottelupisteet ovat yli kahdeksan

18 (>8). Ennen lääkärin vastaanottoa terveydenhoitaja neuvoo asiakkaalle virtsaamispäiväkirjan täytön ja asiakkaalta tutkitaan virtsanäyte. (Kujansuu, Törnävä, Mäkinen, Vilenius, Kolu, Matinlompolo, Jokela, Ristilä, Hätinen & Pekkarinen 2002, 20 21.) Keski-Suomen sairaanhoitopiirin hoitoketjun mukaan potilas saa lääkäriltä tutkimuksen jälkeen lähetteen joko fysioterapeutille perusterveydenhoitoon tai yksityiseen hoitolaitokseen. Ensisijaisesti potilas lähetetään oman alueensa terveyskeskukseen, mutta jos kyseisellä terveyskeskuksella ei ole mahdollisuutta hoitaa potilasta, lähetetään hänet yksityiseen hoitolaitokseen. Mikäli kotipaikkakunnalla ei ole lainkaan mahdollisuutta fysioterapiaan, järjestää Keski-Suomen keskussairaalan Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikkö asiakkaalle hoidon. Potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikköön myös siinä tapauksessa, että virtsainkontinenssin tyypin diagnosoimisessa lääkärin vastaanotolla on ollut erotusdiagnostisia ongelmia. (Aukee 2008b; Kairaluoma 2005.) Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hoitosuosituksen mukaan terveydenhoitaja ohjaa lantionpohjanlihasten harjoitusohjelman asiakkaalle, mikäli virtsankarkailun haitta-aste on hyvin lievä (alle 15 prosenttia) ja virtsankarkailua tapahtuu vain ajoittain ponnistustilanteissa. Tarvittaessa potilasta neuvotaan myös elämäntapamuutoksissa. (Kujansuu ym. 2002, 20 21.) Terveydenhoitajan luota potilas ohjataan fysioterapeutille siinä tapauksessa, että terveydenhoitajan ohjaamat lantionpohjan lihasten harjoitteet eivät ole tuottaneet vastetta. Tällöin fysioterapeutti ohjaa uudelleen tunnistamisharjoituksen ja lantionpohjanlihasten harjoitusohjelman. Kukin toimipaikka käyttää harjoittelussa omia apuvälineitään (biopalaute, sähköstimulaatio, kontinenssikaaret*, vaginakuulat). Potilas käy seurantaluontoisilla kontrollikäynneillä fysioterapeutin luona 1-3 kertaa kolmen kuukauden aikana ja hoidon lopullisia tuloksia voidaan arvioida noin kolmen kuukauden kuluttua säännöllisten harjoitteiden aloittamisesta. (Kujansuu ym. 2002, 21 23.) Selvityksen mukaan Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueella oli vuonna 2006 14 yksityistä hoitolaitosta ja viisi terveyskeskusta, joilla oli tietämystä sekä nykyaikaiset laitteet tutkia ja hoitaa lantionpohjan toimintahäiriöitä (Aukee ym. 2006, 5174). Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuissa kartoitettiin vuonna

19 2002 alueellisia inkontinenssin fysioterapiamahdollisuuksia. Selvityksen mukaan alueella oli yksi aluesairaala ja yksi yksityinen hoitolaitos, joissa oli tietämystä sekä hoitoon tarvittavat biopalaute- ja elektroterapialaitteet. Lisäksi alueella oli kolme terveyskeskusta ja yksi yksityinen hoitolaitos, joissa oli mahdollisuus antaa inkontinenssipotilaalle ohjeita suullisesti ja kirjallisesti. (Kujansuu ym. 2002, 41 42.) Keski-Suomen sairaanhoitopiirin hoitoketjumallin mukaan ensimmäisenä asiakkaalle tulisi suositella yleensä konservatiivista hoitoa. Fysioterapeutti tekee ja ohjaa lantionpohjanlihasten harjoitteluohjelman. Jokainen toimipaikka käyttää lantionpohjan lihasten harjoittelussa omia apuvälineitään, kuten EMG:aa, sähköstimulaatiota tai kotiharjoituslaitteita. Potilas harjoittelee noin 3-6 kuukauden ajan ja tulee seurantaluontoisille kontrollikäynneille noin 3-5 kertaa harjoitusjakson aikana. Hoidosta annetaan loppuraportti lähettävälle lääkärille. (Aukee 2008b; Kairaluoma 2005.) Mikäli 3-6 kuukauden lantionpohjan lihasten harjoittelu ei ole lieventänyt oireita tai potilas on jo aiemmin leikattu inkontinenssin vuoksi, lähetetään hänet erikoissairaanhoitoon. Potilas lähetetään operatiivisen hoidon harkintaan, mikäli kuuden kuukauden lantionpohjan lihasten harjoittelu ei tuota vastetta, virtsankarkailu heikentää asiakkaan elämänlaatua ja erottelupisteet ovat yli 50. (Aukee 2008b; Kairaluoma 2005; Åkerman 2008.) Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella potilas ohjataan takaisin terveyskeskuslääkärille, mikäli fysioterapiakaan ei tuota vastetta. Jos terveyskeskuslääkärin vastaanotolla todetaan lisätutkimusten jälkeen komplisoitumaton ponnistusinkontinenssi eli erottelupisteet ovat alle 8 ja yskäisytesti on positiivinen, ohjaa lääkäri asiakkaan takaisin fysioterapeutille. Mikäli kyseessä on pakkoinkontinenssi aloittaa lääkäri lääkityksen ja ohjaa asiakaan fysioterapeutille virtsarakon kouluttamisharjoituksiin. Jos kyseessä on sekamuotoinen inkontinenssi, aloitetaan potilaalle lääkitys ja ohjataan fysioterapeutille, jossa lantionpohjan lihasten harjoittamisen ohella ohjataan asiakkaalle rakkoharjoitukset. Mikäli lääkärin vastaanotolla ilmenee jotain muuta tai fysioterapeutin konservatiivinen hoito ei tuota tulosta, tehdään lisätutkimuksia ja lähetetään potilas erikoislääkärille Mäntän sairaalan gynekologian poliklinikalle uudelleenarvioitavaksi. Erikoislääkäri lähettää asiakkaan tutkimusten perusteella parhaaksi arvioimaansa jatkohoitopaikkaan. (Kujansuu ym. 2002, 24 25.)

20 3.2 Lantionpohjan lihasten tutkiminen elektromyografian avulla Elektromyografiaa (EMG) käytetään lantionpohjan lihasten tutkimisessa. Sitä voidaan käyttää myös hoitovälineenä, esimerkiksi sähköstimulaatiohoitoa annettaessa. EMG:n avulla voidaan mitata ja analysoida lihassäikeiden tuottamaa sähköistä aktiviteettia eli motorisen yksikön lihassolukalvolla kulkevaa aktiopotentiaalia. Mikäli lihassupistuksen aikana on useita motorisia yksiköitä aktiivisena ja mittausta suorittava elektrodi on lähellä useita motorisia yksiköitä, rekisteröityy laitteeseen lukuisia aktiopotentiaaleja. Vahvassa lihaksessa useat motoriset yksiköt aktivoituvat samanaikaisesti. (Vodušek 2007, 56.) Sähköjännite on sitä suurempi, mitä vahvempi lihassupistus on. Lihassupistuksen aikana EMG-signaalin tulisi kasvaa ja kun potilasta pyydetään pitämään jännitys, tulisi signaalin pysyä tällä tasolla (Messelink ym. 2005, 378). EMG:n avulla voidaan määrittää lantionpohjan lihasten toimintaa, jota voidaan kuvailla muun muassa ICS:n kehittämällä ammattisanastolla. ICS:n mukaan lantionpohjan lihasten tahdonalaisella supistuksella tarkoitetaan sitä, että potilas pystyy pyydettäessä supistamaan lantionpohjan lihaksensa. Tahdonalainen supistus voi olla vahva, normaali, heikko tai sitä ei ole lainkaan. Lantionpohjan lihasten tahdosta riippumaton (spontaani) supistus tarkoittaa supistusta, joka tapahtuu ennen vatsaontelopaineen nousua. Tällaisen aikaansaa esimerkiksi yskiminen. Tahdosta riippumaton supistus voi olla olemassa tai sitä ei ole lainkaan. Lantionpohjan lihasten tahdonalainen rentouttaminen tarkoittaa sitä, että potilas pystyy pyynnöstä rentouttamaan lantionpohjan lihaksensa supistuksen jälkeen. Lantionpohjan lihasten tulisi palata vähintään lepotilaansa. Tahdonalainen rentouttaminen voi olla täydellinen, osittainen tai sitä ei ole lainkaan. Tahdosta riippumattomalla rentoutumisella tarkoitetaan sitä lantionpohjan tilaa, joka tulisi tapahtua silloin, kun potilasta pyydetään ponnistamaan ikään kuin ulostettaessa. Tämä voi olla olemassa tai sitä ei ole lainkaan. (Messelink ym. 2005, 377 378.) EMG:n avulla voidaan myös tutkia, ovatko lantionpohjan lihakset normaalit, yliaktiiviset, aliaktiiviset tai toimimattomat. ICS:n ammattisanaston mukaan

21 normaalit lantionpohjan lihakset voivat tahdonalaisesti ja tahdosta riippumattomasti rentoutua ja supistua. Tällöin tahdonalainen supistus on voimakas tai normaali ja rentoutuminen täydellinen. Jos lantionpohjan lihaksista puuttuu tahdonalainen rentoutuminen, ja ne eivät rentoudu myöskään esimerkiksi virtsaamisen aikana, ovat kyseessä yliaktiiviset lantionpohjan lihakset. Aliaktiiviset lantionpohjan lihakset ovat sellaiset, että potilas ei kykene lihasten tahdonalaiseen ja tahdosta riippumattomaan supistukseen. Toimimattomista lantionpohjan lihaksista puhutaan silloin, kun palpoitavaa lihastoimintaa ei ole lainkaan. (Messelink ym. 2005, 379.) Lantionpohjan lihasten tutkimus EMG-laitteella (ks. kuvio 7) suoritetaan joko nonselektiivisesti tai selektiivisesti. Nonselektiivisessä mittauksessa käytetään pintaelektrodeja, jolloin niiden laajan pinta-alan vuoksi EMG:aan rekisteröityy kerralla useamman eri lihaksen sähköinen aktiviteetti. Pintaelektrodeja ovat intravaginaaliset* (emätinelektrodi, ks. kuvio 7) ja intra-anaaliset* (peräsuolielektrodi) elektrodit. Nonselektiivinen mittaus on epätarkempi kuin selektiivinen ja antaa tietoa siitä, onko toiminta normaalia vai epänormaalia. Haittapuolena on myös se, että mittaukseen voi tulla mukaan sellaisten lihasten aktivaatio, joita ei haluta ottaa tutkittavaksi. Selektiivinen mittaus suoritetaan lihakseen kiinnitettävien neulaelektrodien avulla, jolloin saadaan tarkempaa tietoa tietyn lihaksen toiminnasta. Neulaelektrodit voivat kuitenkin olla liikkuessa kivuliaita ja saattavat tutkimuksen aikana irrota. Yleisimmin tutkitut lihakset ovat levator ani-lihakset, peräaukon ja virtsaputken sulkijalihakset sekä värvelihas (m. bulbocavernosus). (Messelink ym. 2005, 377 378; Vodušek 2007, 56 57.) Suomessa fysioterapeutit suorittavat EMG mittaukset yleisimmin pintaelektrodeilla.

22 KUVIO 7. EMG-mittausvälineet. Vasemmalla intravaginaalinen elektrodi ja oikealla EMG-laite NeuroTrac ETS. Pintaelektrodeilla tutkittaessa potilas itse laittaa intravaginaalielektrodin tai intra-anaalielektrodin wc:ssä paikoilleen. Lisäksi vartalon luiseen kohtaan kiinnitetään maadoituselektrodi häiriöiden minimoimiseksi. EMG-tutkimus suoritetaan vaatteet päällä ja sitä varten ei tarvita esivalmisteluja. Usein EMG-laite yhdistetään myös tietokoneeseen, jolloin saadaan tallennettua EMGmittauksen tiedot (ks. kuvio 8). (Åkerman 2008.) Tietokoneella lantionpohjan aktiviteetista johtuva sähköjännite voidaan myös muuttaa helposti havainnollistettavaan muotoon, EMG-käyräksi. Tämä mahdollistaa asiakkaalle reaaliaikaisen, visuaalisen palautteen (biopalaute) hänen lantionpohjan lihastensa aktiviteetista. (Aukee 2003, 33.)

23 KUVIO 8. EMG-mittaus. Kuvassa näkyy tietokoneelle tallentunut EMG-käyrä, jota käytetään EMG-mittauksesta saatujen tulosten analysoimisen apuna. Kuvassa keskellä EMG-mittauslaite Neurotrac ETS ja oikealla vaginaalielektrodi. Keski-Suomen keskussairaalan Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikössä lantionpohjan lihasten aktiviteettia tutkitaan EMG-laitteella erilaisten testien avulla. Lantionpohjan tooninen (jatkuva) lepoaktiviteetti mitataan istuen ja seisten 60 sekunnin ajalta. Tahdonalainen aktiviteetti viiden supistuksen ja viiden rentoutuksen osalta mitataan myös sekä istuen että seisten. Tahdonalaisen aktiviteetin testissä kestävyysvoimaa tutkittaessa supistuksen kesto on 10 sekuntia ja levon 10 sekuntia. Nopeusvoimaa testattaessa supistuksen kesto on kolme sekuntia ja levon 10 sekuntia. Lantionpohjan lihasten tahdonalaista aktiviteettia tarkastellaan myös toiminnallisissa tilanteissa. Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikössä käytettäviä toiminnallisia testejä ovat seisomaan nousu, step-laudalle nousu ja kävely. Näissä testeissä tehdään viisi supistusta ja viisi rentoutusta. Supistuksen kesto on viisi sekuntia ja rentoutuksen 10 sekuntia. Seisomaan nousu -testissä potilas jännittää istuma-asennossa lantionpohjan lihakset ja ylläpitää jännitystä samalla, kun nousee seisomaan. Tämän jälkeen potilas lepää seisten, jonka jälkeen hän suorittaa uuden supistuksen istuutumisen aikana. Näin jatketaan, kunnes potilas on suorittanut viisi supistusta ja viisi rentoutusta. Step-laudalle nousu -testissä potilas supistaa lantionpohjan lihaksensa ja samalla askeltaa step-laudalle. Kävely-testissä potilas kävelee samalla supistaen lantion pohjan lihaksiaan ja levon aikana seisoo

24 paikallaan. Lantionpohjan lihasten tahdosta riippumaton supistus (refleksinomainen vaste) vatsaontelon äkilliselle paineen nousulle tutkitaan yskäisytestillä. Mikäli potilaalla ilmenee ylijännitystilaa, määritetään lantionpohjan lihasten tahdosta riippumaton rentoutuminen (lepotila) wc:ssä virtsaamisen aikana. (Åkerman 2008.) Tarkkoja viitearvoja lantionpohjan määrälliseen aktiviteettiin ei ole määritelty. ICS:n mukaan aktiviteetin määrästä käytetään termejä voimakas, normaali, heikko ja ei lainkaan aktiviteettia (Messelink ym. 2005, 377). Suomessa pidetyissä koulutuksissa on lepoaktiviteetin suuntaa-antavina suositusarvoina pidetty yleensä 2-8 mikrovoltin (µv) välistä vaihtelua. Mikäli arvot lepotilassa ylittävät useasti 10 µv rajan, voidaan puhua ylijännitystilasta (ks. kuvio 9) ja mikäli arvot ylittävät useasti lepotilassa yli 20 µv, on kyseessä huomattava ylijännitystila. Virtsanpidätyskyvyn kannalta lantionpohjan hallintataso on hyvä, jos henkilö pystyy ylläpitämään supistusta 18 20 µv tasolla. Toisaalta monilla naisilla tahdonalainen supistus voi jäädä alle 18 20 µv, vaikka heillä ei virtsankarkailua esiintyisi. Tämä selittyy vahvoilla sidekudosrakenteilla, jotka estävät virtsankarkailun. Supistukseen ja supistuksen jälkeiseen lepotilaan tulisi päästä alle kahdessa sekunnissa. Mikäli aikaa kuluu enemmän, tulee supistukseen ja lepotilaan pääsyä harjoitella. Nämä suuntaa-antavat suositusarvot ovat käytössä myös Keski-Suomen keskussairaalassa Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikössä. (Åkerman 2008.)

25 KUVIO 9. Lantionpohjan lihasten tooninen aktiviteetti levossa seisten EMGkäyrillä kuvattuna. Vasemmalla näkyvissä yliaktiivinen ja ei-hallittu lepotaso, oikealla hallittu ja suositusten mukainen aktiviteettitaso. Pystyakseli kuvaa supistuksen voimakkuutta mikrovoltteina (µv) ja vaaka-akseli aikaa sekunteina (s). On tärkeä muistaa, että lantionpohjan lihasten aktiviteettiarvot ovat jokaisella yksilölliset, eikä niitä voida vertailla eri henkilöiden välillä. Tämän vuoksi EMGkäyrän analysoiminen ja potilaan subjektiivinen oirekokemus on tärkeää ottaa huomioon. EMG-käyrä antaa tietoa muun muassa kyvystä supistaa ja rentouttaa lantionpohjan lihakset tarkoituksenmukaisesti. Tietoa potilaan subjektiivista haitan kokemisesta saadaan esimerkiksi oirekyselykaavakkeen, elämänlaatukyselyn* (ks. liite 6) ja VAS-janan* avulla. Sekä pintaelektrodeilla että neulaelektrodilla suoritetun EMG-mittauksen toistettavuus ja luotettavuus on osoitettu tutkimuksissa (Aukee ym. 2003, 254). EMG-mittauksen validiteetti on hyvä, eli se mittaa olemassa olevaa lantionpohjan lihaksen aktiviteettia, mutta mittauksen suorittaminen velvoittaa käyttäjältä asiantuntemusta. Validiteettiin vaikuttavat elektrodin tyyppi ja mahdollinen paikaltaan siirtyminen. EMG-mittauksen toistettavuus on parempi pintaelektrodeilla kuin neulaelektrodeilla toteutettaessa. Toisaalta pintaelektrodeilla mitattaessa mittaukseen saattaa vaikuttaa myös muiden kuin tutkittavien lihasten aktiviteetti. Jotta myös tutkimuksen reliabiliteetti on hyvä, tulee tutkimuksen suorittaa kokenut ja ammattitaitoinen testaaja. (Vodušek 2007, 60 61.)

26 3.3 Lantionpohjan lihasten harjoittaminen Lantionpohjan lihasten harjoittelulla voidaan ehkäistä ja hoitaa kaikkia virtsankarkailun tyyppejä ja sitä voidaan suositella naisille ensisijaiseksi virtsankarkailun hoidoksi (Aukee ym. 2006, 5174 5175). Harjoittelulla pyritään kasvattamaan lihaksen poikkipinta-alaa, parantamaan hermotusta aktiivisten motoneuroneiden määrää ja esiintymistiheyttä tehostamalla sekä lisäämään lihaksen lujuutta ja lihastonusta. Lihasten koon kasvamisen ja tukikudosten vahvistumisen myötä lantionpohja nousee ylöspäin ja tukee lantion alueen elimiä tehokkaammin vatsaontelopaineen noustessa. (Bø & Aschehoug 2007, 119.) Virtsainkontinenssin hoidossa lantionpohjan lihasten harjoittelulla pyritään virtsaputken sulkupaineesta huolehtivan tahdonalaisen lihaksiston toiminnan normalisoitumiseen (Kujansuu ym. 2002, 21.) Harjoittelun yhteydessä voidaan käyttää sähköstimulaatiota. (Kappaleessa 4.4 kerrotaan lisää harjoittelusta sähköstimulaation avulla.) Lantionpohjan lihasten harjoittamisen perusedellytyksenä on, että potilas tunnistaa rentoutuksen ja jännityksen eron, jolloin hän pystyy rentouttamaan ja jännittämään lantionpohjan lihakset tarkoituksenmukaisella hetkellä (Metsola & Raivio 2002, 18). Bøn ja Mørkvedin (2007) mukaan useat tutkimusryhmät ovat osoittaneet, että yli 30 prosenttia naisista ei osaa aluksi supistaa lantionpohjan lihaksiaan oikealla tavalla edes yksilöllisen ohjeistuksen jälkeen (Bø & Mørkved 2007, 113). Harjoittelu onkin syytä aloittaa lantionpohjan lihasten tunnistamisharjoituksilla ja oikeanlaisen lihassupistuksen löytämisellä. Lihasten tunnistamista ja aktivointia voidaan harjoitella myös sähköstimulaation avulla (Aukee, Kinnunen, Huhtala, Åkerman, Lundsted & Kairaluoma 2006, 5174). Oikeanlaisessa lihassupistuksessa nainen supistaa emätintä, peräaukkoa ja virtsaputkea, mikä aikaansaa välilihan liikkeen eteen ylös. Potilasta voidaan ohjeistaa tässä esimerkiksi pyytämällä estämään virtsan tai kaasun ulospääsy. (Messelink ym. 2005, 376) Lantionpohjan lihasten aktivaatiota harjoiteltaessa pinnallisten lihasten, esimerkiksi pakaralihasten, ei tulisi jännittyä (Bø & Mørkved 2007, 114, ks. kuvio 10). Alussa harjoitteet voidaan tehdä esimerkiksi selinmakuulla, jolloin lihasten löytäminen saattaa olla helpompaa.

27 Tavoitteena on kuitenkin siirtää harjoitukset toiminnallisiin tilanteisiin, koska myös toimintahäiriöt ilmaantuvat toiminnallisten tilanteiden yhteydessä. Kun harjoitteita tehdään arkiaskareissa ja harrastuksissa, siirtyy lantionpohjan hallinta myös näihin tilanteisiin (Metsola & Raivio 2002, 19). KUVIO 10. Lantionpohjan lihasten spontaanin ja tahdonalaisen supistuksen sekä koko vartalon aktivaation näkyminen EMG-käyrässä. Aluksi potilas on astunut step-laudalle, mikä näkyy kuviossa vasemmalta katsottuna ensimmäisenä ja kolmantena EMG-käyrän nousuna. Toisen EMG-huipun aikana potilas on tahdonalaisesti jännittänyt lantionpohjan lihaksensa ja astunut steplaudalle. EMG-käyrän neljännen nousun aikana potilas supistaa kaikkia vartalon lihaksiaan ja astuu step-laudalle. Kuviosta huomaa selkeästi, miten väärien lihasten aktivointi johtaa EMG-käyrän selvään nousuun. Pystyakseli kuvaa supistuksen voimakkuutta mikrovoltteina (µv) ja vaaka-akseli aikaa sekunteina (s). Lantionpohjan lihaksissa on sekä hitaita toonisia (tyypin 1) että nopeita faasisia (tyypin 2) lihassoluja (Bjålie ym. 2005, 198 199 ). Hitaille lihassoluille on tunnusomaista suhteellisen suuri väsymyksen sietokyky. Ne ovat asentoa ylläpitäviä tai painovoimaa vastustavia lihaksia ja niiden lepoaktiviteetti on tärkeää lantionpohjan tukemisen kannalta. (Di Benedetto 1999, 212.) Hitaita lihassoluja tarvitaan kohtalaisen tehokkaaseen, pitkäaikaiseen lihastyöhön eli kestävyystyyppiseen suoritukseen. Nopeat lihassolut sen sijaan aikaansaavat nopean ja voimakkaan lihassupistuksen. (Bjålie ym. 2005, 198 199.) Ne ovat

28 anaerobisia, pinta-alaltaan suurempia ja aktivoituvat silloin, kun vatsaontelonpaine nousee äkillisesti. Tutkimukset osoittavat, että m. levator anissa on 70 90 prosenttia hitaita lihassoluja ja 10 30 prosenttia nopeita lihassoluja. (Di Benedetto 1999, 212.) Lantionpohjan lihasten harjoittelussa tulee huomioida lihastyön eri muodot, sillä vain se ominaisuus kehittyy, jota harjoitellaan. Lantionpohjan lihasten harjoitteet voidaan jakaa perusvoima-, kestävyys- ja nopeusvoimaharjoitteisiin. Virtsankarkailun tyypin perusteella keskitytään harjoitusohjelmassa harjoittamaan tiettyä ominaisuutta. Esimerkiksi ponnistusinkontinenssipotilas harjoittaa erityisesti nopeusvoimaa eli nopeita lihassoluja, jolloin hän kehittää sulkijalihaksen toiminnan nopeutta. (Airaksinen 2007, 64 65.) Jos virtsankarkailua ilmaantuu pitkään kestävässä fyysisessä suorituksessa, tulisi hoidossa keskittyä lantionpohjan lihasten kestävyyden kehittämiseen eli hitaisiin lihassoluihin (Åkerman 2008). Toisaalta on muistettava, että luurankolihakset tarvitsevat sekä kestävyysominaisuuksia että voimaa tuottavia ominaisuuksia ja tämän vuoksi molempia tulisi harjoitella. (Jeyaseelan, Haslam, Winstanley, Roe & Oldham 2000, 623 639.) Lantionpohjan lihasten harjoittelussa pätevät samat periaatteet kuin yleisessä lihasharjoittelussa (Bø & Mørkved 2007, 119.) Lihasfysiologian mukaan harjoittelun tulee olla säännöllistä ja jatkuvaa, jotta saavutetaan lihasmassan kasvua. (Airaksinen 2007, 64). The American College of Sports Medicine (ACSM) suosittelee lantionpohjan lihasten harjoittamista kolme kertaa päivässä 2-3(/4) kertana viikossa. Suosituksen mukaan yhdellä kerralla supistuksia olisi hyvä tehdä ainakin 8-12 kappaletta ja niiden tulisi olla hidastempoisia sekä voimakkuudeltaan lähellä maksimisupistusta. (Bø & Mørkved 2007, 128 131.) Suorituskyvyn ylläpitäminen vaatii 2-3 harjoituskertaa viikossa (Airaksinen 2007, 67). Tärkeää on kuitenkin muistaa, että viikossa on oltava 1-2 lepopäivää (Aukee ym. 2006). ACSM suosittaa, että harjoittelua tulisi jatkaa yli viisi viikkoa tulosten aikaansaamiseksi (Bø & Mørkved 2007, 128 131). Sen sijaan Aukee ja Åkerman (2006) kirjoittavat, että 2-6 kuukautta kestävä säännöllinen ja pitkäjänteinen harjoittelu vähentää virtsankarkailua ja parantaa elämänlaatua (Aukee & Åkerman 2006). Käypä hoidon (2006) mukaan pitkäaikaisvaikutus-

29 ten saavuttamiseksi lantionpohjan lihasten harjoitteita on toistettava kolmen kuukauden ajan noin vuoden välein. Lisäksi alle 50-vuotiaat naiset, joilla on ponnistusinkontinenssi, näyttävät parhaiten hyötyvän ohjatusta lantionpohjan lihasten harjoittelusta, joka kestää kerrallaan vähintään 3 kuukautta. (Käypä hoito 2006.) Yleisen lihasharjoittelun mukaan harjoitusohjelman tulisi olla progressiivinen. Lantionpohjan lihasten harjoittelussa tämän voi toteuttaa esimerkiksi siirtämällä harjoittelu vaativampiin alkuasentoihin, kuten kyykkyyn. (Bø & Mørkved 2007, 128 139.) 4 TERAPEUTTINEN TOIMINNALLINEN SÄHKÖSTIMULAATIOHOITO Sähköstimulaatio on yksi fysikaalisista hoitomenetelmistä ja se on tunnettu lantionpohjan lihasten toimintahäiriöiden hoidossa jo 30 vuotta (Electrical stimulation utilization parameters 2008). Sähköstimulaatiovirtoja käytetään stimuloimaan lihaksia, hermoja tai molempia yhtäaikaa, ja niistä käytetään yleisesti nimitystä matalataajuuksiset virrat. Stimulaatiolla voidaan muun muassa aktivoida lihaksen toimintaa rekrytoimalla motorisia yksiköitä, tukea vammojen parantumista, lievittää kipua sekä vähentää turvotusta. Transkutaaninen elektroninen hermostimulaatio eli TNS (transcutaneus nerve stimulation) on hoitomuoto, joka vaikuttaa hermoihin ja helpottaa akuuttia ja hyvänlaatuista kroonista kipua. Sillä väitetään myös olevan kudosta parantavia vaikutuksia. Neuromuskulaarinen elektroninen stimulaatio eli NMES (neuromuscular electrical stimulation) stimuloi hermo- ja lihaskudosta tarpeeksi suurella intensiteetillä lihassupistuksen aikaansaamiseksi. Sitä voidaan käyttää joko liikkeen aikana tai ilman toiminnallista liikettä. Toiminnallinen elektroninen sähköstimulaatio eli FES/FNS (functional electrical stimulation) on käytössä, kun halutaan parantaa tai tuottaa toiminnallinen liike. Sillä vahvistetaan lihasta tai aktivoidaan heikentyneiden lihasten toimintaa. (Low & Reed 2004, 36, 54; McDonough 2008, 233; Walsh 2008, 203.) Vaikka sähköstimulaatio on hoitomenetelmänä tunnettu jo pitkään, on sen käyttö ja kehittämiseen käytettävät resurssit vielä vähäisiä. Sähköstimulaatiohoidossa on kuitenkin monia hyviä puolia, kuten

30 taloudellisuus verrattuna kirurgisten operaatioiden hintaan, soveltuvuus moniin virtsaelinten toimintahäiriöihin sekä vähäiset sivuvaikutukset verrattuna lääkehoitoon. (Barroso, Ramos, Martins-Costa, Sanches & Muller 2003, 319 322; Electrical stimulation utilization parameters 2008.) Sähköstimulaatiota on kahdenlaista; lantionpohjan lihaksiston supistumiseen vaikuttavaa (neurostimulaatio) sekä rakon toimintaa inhiboivaa ja relaksoivaa (neuromodulaatio). Lantionpohjan neurostimulaation tavoitteena on tukea virtsateiden toimintoja parantamalla lantionpohjan lihasten aktivaatiota ja koordinaatiota. Tämä tapahtuu häpyhermon motorisia efferenttejä* säikeitä stimuloimalla, mikä voi saada aikaan suoran vastauksen vastaanottajan elimeltä (effector organ), esimerkiksi lantionpohjan lihasten supistuksen. Neuromodulaation tarkoituksena on inhiboida virtsarakon tyhjentäjälihaksen supistusta. Tämä tapahtuu stimuloimalla niitä häpyhermon afferenttejä* hermosäikeitä, jotka vaikuttavat neuronaalisiin refleksisilmukoihin, esimerkiksi virtsarakon tyhjentäjälihaksen inhibitiorefleksiin. (Berghmans 2007, 187.) Koska häpyhermolla on tärkeä rooli poikkijuovaisten lantionpohjan lihasten supistamisessa, on sen stimulointi ensisijaisen tärkeää (Yamanishi &Yasuda 1998, 281). 4.1 Lantionpohjan lihasten sähköstimulaatiohoidon tavoitteet Lantionpohjan lihasten sähköstimulaatioharjoittelun tavoitteena on usein heikentyneiden lihasten vahvistaminen toimintahäiriöiden lieventämiseksi ja ennaltaehkäisemiseksi. Sillä voidaan myös tehostaa lantionpohjan lihasten tunnistamista, lisätä spontaania aktivoitumista, parantaa supistuksen ajoitusta ja tehostaa toiminnallista käyttöä. Sähköstimulaation on todettu lieventävän lantionpohjan kipua kipuporttiteorian ja endorfiinin erityksen kautta. Lisäksi sen avulla voidaan helpottaa ylijännitystilaa ja rauhoittaa yliaktiivista rakkoa. (Jernfors 2004, 22; Sand 1999, 279, ks. kuvio 11.)

31 Kivun lievittyminen Ylijännitystilan helpottuminen Tunnistamisen tehostuminen Spontaanin aktivaation lisääntyminen Sähköstimulaatiohoidon tavoitteet Yliaktiivisen rakon rauhoittuminen Heikentyneiden lihasten vahvistuminen Lihassupistuksen ajoituksen parantuminen Toiminnallisen käytön tehostuminen KUVIO 11. Lantionpohjan lihasten sähköstimulaatiohoidon tavoitteet. Koottu tämänhetkisen kirjallisuuden pohjalta. (Jernfors 2004, 22; Sand 1999, 279.) Berghmans (2007) on koonnut eri tutkimuksista tuloksia, joissa esitetään, että sähköstimulaatio palauttaa pidätyskyvyn vahvistamalla virtsaputken ja virtsarakon kaulan rakenteellista tukea, varmistamalla proksimaalisen virtsaputken sulkemisen aktiivisesti ja levossa, vahvistamalla lantionpohjan lihaksia, inhiboimalla refleksinomaisia virtsarakon supistuksia sekä muuntamalla virtsaputken ja virtsarakon kaulan kudosten verisuonistoa. (Berghmans 2007, 187 188.) Regencen (2008) sivustoilla kerrotaan, että sähköstimulaation on ajateltu parantavan virtsaputken alueen ja lantionpohjan lihaksiston osittain tuhoutuneiden hermojen toimintaa aktivoimalla lantion alueen hermotusta uudelleen (Regence 2008). Berghmansin (2007) mukaan muutamat tutkijat olettavat, että sähköstimulaatiota voidaan käyttää lantionpohjan lihasten tunnistamisen apuna siinä tapauksessa, että potilas ei osaa supistaa niitä tahdonalaisesti. Berghmans kuitenkin toteaa, että yhtään tutkimusta ei ole löytynyt tämän oletuksen tukemiseksi. (Berghmans 2007, 188.) Toisaalta Sand (1999) kirjoittaa, että monet fysioterapeutit Pohjois-Amerikassa käyttävät asiakkaillaan sähköstimulaatiota juuri lantionpohjan lihasten tunnistamisen apuna. Kun asiakkaat sähköstimu-

32 laation avulla oppivat tunnistamaan lihakset, keskeyttävät he sähköstimulaation käytön ja jatkavat harjoittelua lantionpohjan lihasten harjoitteiden avulla. (Sand 1999, 279.) 4.2 Kontraindikaatiot Sähköstimulaatiohoitoa ei voida antaa kaikille potilaille. Kontraindikaatioita eli vasta-aiheita ovat esimerkiksi sydämen tahdistin tai muu vastaava sähköinen stimulaattori, limakalvojen huono kunto, kuukautiset, raskaus tai alle kahdeksan viikkoa synnytyksestä, lantionpohjan laskeumat sekä akuutit paikalliset tulehdukset. Myös pahanlaatuiset kasvaimet, tunnon puuttuminen, potilaan huono motivaatio ja kyvyttömyys ymmärtää hoidon tarkoitus ovat vasta-aiheita hoidolle. Lisäksi erilaiset sairaudet, kuten epilepsia ja myastenia gravis sekä rytmihäiriöt ja migreeni ovat sähköstimulaation kontraindikaatioita. Sähkön pitäisi tuntua miellyttävältä, kipua ei saa syntyä. (Electrical stimulation utilization parameters 2008; McDonough 2008, 248; Åkerman 2007.) 4.3 Hoitoparametrit Heikentyneitä lantionpohjan lihaksia voidaan vahvistaa sähköllä rekrytoimalla uusia lihassoluja käyttöön. Koska nopeat ja hitaat lihassolut aktivoituvat eri tavalla, tulee myös hoidossa valita erilaiset hoitoparametrit hyvän hoitotuloksen takaamiseksi. Sähköstimulaatiossa vaihtelevat virran tyyppi, taajuus (frekvenssi), voimakkuus (intensiteetti), pulssin leveys, työ-/leposykli*, virran nousujyrkkyys (ramp-up-time*), laitteen malli sekä elektrodien koko, muoto ja paikka. (Walsh 2008, 204 205.) Lisäksi hoidoissa vaihtelevat hoitokertojen määrä, hoitokerran pituus sekä laitteen käytön kokonaisaika (Richardson ym. 1996, 110). Sähköstimulaatiohoito jaetaan kahteen tyyppiin keston mukaan. Pitkäkestoiselle (krooninen) stimulaatiolle on ominaista pitkäaikainen käyttö. Päivässä kesto on 6-20 tuntia, kokonaishoitoaika vaihtelee kuukausista vuosiin. Virran amplitudi* säädetään sille tasolle, millä asiakkaan on sitä miellyttävä käyttää. (Yamanishi & Yasuda 1998, 283 284.) Lyhytkestoisen stimulaation käyttö

33 vaihtelee kahdesta hoitokerrasta päivässä yhteen kertaan viikossa, hoitokerran keston ollessa 15 30 minuuttia ja kokonaishoitojakson 3-6 viikkoa. Lyhytkestoisessa stimulaatiossa käytetään korkeaa intensiteettiä, sillä mitä voimakkaampi supistus aikaansaadaan, sitä paremmat ovat tulokset. Stimulaation tulisi olla submaksimaalinen, potilaan kivunsietokyvyn mukaan määritelty. Suuria onnistumisen eroja ei lyhyt- ja pitkäkestoisella stimulaatiohoidolla ole havaittu, ainoastaan on todettu, että lyhytkestoinen on käytännöllisempi potilaalle. Yamanishin ja muiden (1998) mielestä suositeltavin sähköstimulaatiohoito on turvallisuuden ja helppokäyttöisyyden vuoksi lyhytkestoinen ja toteutettu pintaelektrodeilla. Inkontinenssin uusiutuessa uusintahoitoa suoritetaan määräajoin. (Yamanishi & Yasuda 1998, 284.) Pitkäkestoinen sähköstimulaatiohoito lisää hitaiden lihassolujen määrää. Toipunut lihas pystyy tällöin tuottamaan hitaampia, mutta kestävämpiä supistuksia vähemmällä väsymisellä työskentelyn aikana. Koska hitaat ja keskinopeat motoriset yksiköt rekrytoidaan ensimmäisenä refleksiaktivaatioon, pitkäkestoinen hidas stimulaatio voi muuttaa keskinopeat motoriset yksiköt suuriltaosin hitaiksi. Lyhytkestoinen eli korkeataajuinen stimulaatiohoito hitaissa lihaksissa voi aiheuttaa nopeiden lihassolujen lukumäärän lisääntymisen. (Yamanishi & Yasuda 1998, 287.) Matala taajuus rauhoittaa virtsarakkoa ja sitä voidaan käyttää myös lantionpohjan lihasten ylijännitystilan hoidossa. Korkealla taajuudella aikaansaadaan lihassupistus. Pulssin pituus vaikuttaa tuntoon mitä leveämpi se on, sitä paremmin sähkö on tunnistettavissa. Virran nousujyrkkyys (ramp-up-time) on hitaita lihassoluja aktivoitaessa säädeltävä pitkäksi, jolloin sähkö tuntuu miellyttävältä. Nopeita lihassoluja aktivoidessa nousujyrkkyyden tulee olla lyhyempi. Harjoittelujakson alussa työskentelyajan (work-time) pitäisi olla lyhyt ja lepovaiheen (rest-time) pitkä, jotta vältetään lihasten tarpeeton väsyminen. Harjoittelun edetessä työskentelyaikaa tulee pidentää ja lepoaikaa lyhentää. (Åkerman 2007.) Eläinkokeista on käynyt ilmi, että 20Hz:n taajuudella lantiopohjan lihakset eivät väsy kokonaan. Taajuuden kasvaessa ja jatkuvaa stimulaatiota käytettäessä väsyminen tulee helpommin ja korostuu yli 50 Hz:n taajuudella. (Yamanishi & Yasuda 1998, 284.)

34 Keski-Suomen keskussairaalan Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikön mukaan rakon rauhoittamiseen tulisi käyttää 10 Hz taajuutta pulssin leveyden ollessa 200 450 µs ja hoitoajan ollessa 5-25 minuuttia (Åkerman 2008, ks. taulukko 1). Jernfors ja muut (2004) sekä Jernfors (2004) ehdottavat, että rakon rauhoittamiseen käytetyn taajuuden tulisi olla 5-10 Hz (Jernfors, Rekonen & Paavonen 2004, 2142; Jernfors 2004, 22). Yamanishi ja muut (1998) kirjoittavat Erlandsonin raportoineen, että rakon rauhoittamisessa optimaalisinta on käyttää 10Hz:n taajuutta, 1500 µs:n pulssin leveyttä ja 1.0 voltin (V) intensiteettiä (Yamanishi & Yasuda 1998, 284). Lihasten aktivointiin käytetään Keski-Suomen keskussairaalan Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikön mukaan 15 50 Hz taajuutta, 200 450 µs pulssin leveyttä ja 3-7 minuutin hoitoaikaa. Hitaiden lihassolujen aktivointiin tulisi käyttää 15 25 Hz taajuutta ja nopeiden lihassolujen aktivointiin 30-50Hz taajuutta. (Åkerman 2008, ks. taulukko 1.) Jernfors ja muut (2004) kirjoittavat, että lihasten aktivoitumiseen tulisi käyttää 35 50 Hz taajuutta (Jernfors ym. 2004, 2142). Berghmansin (2007) mukaan useissa tutkimuksissa käytettiin 20 50 Hz:n taajuutta (Bergmans 2007, 195). Boursier ja muut (1999) kirjoittavat virtsaputken sulkemiseen käytettävän useimmin 50 Hz:n taajuutta ja 1000 µs:n pulssin leveyttä (Bourcier, Mamberti-Dias & Susset 1999, 260). Sen sijaan Yamanishi ja muut (1998) kirjoittavat, että useiden tutkimusten mukaan virtsaputken sulkemisessa on tehokasta käyttää 20 50 Hz:n taajuutta ja 100 500 µs:n pulssin leveyttä. He myös raportoivat, että eläinkokeiden mukaan virtsaputken sulkijalihaksen supistusvoima kasvaa stimulaation taajuuden kasvaessa - alle 20 Hz:n taajuus tuottaa heikon vasteen ja 50 Hz:n taajuudella vitsaputken sulkunopeus kasvaa merkittävästi. (Yamanishi & Yasuda 1998, 284.)

TAULUKKO 1. Sähköstimulaation hoitoparametrit. Keski-Suomen Keskussairaalan Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikössä käytössä olevat lantionpohjan lihasten sähköstimulaation hoitoparametrit. Taulukko mukailtu Åkermanin (2007) mukaan. 35 Taajuus Pulssin leveys Hoitoaika Rakon rauhoittaminen 10 Hz 200 450 µs 5-25 min Lihasten aktivointi 15 50 Hz Hitaat 15 25 Hz Nopeat 30 50 Hz 200 450 µs 3-7 min Ponnistusinkontinenssin hoitoon sopii parhaiten korkea frekvenssi ja korkea ampeerilukema*. Pakkoinkontinenssin hoidossa tulisi puolestaan käyttää matalaa frekvenssiä ja ampeerilukeman tulisi olla keskitasolla. (Electrical stimulation utilization parameters 2008.) 4.4 Sähköstimulaatio lantionpohjan lihasten harjoittelun apuna EMG:sta saatujen mittaustulosten perusteella voidaan asiakkaalle suunnitella yksilöllinen harjoitusohjelma, jossa voidaan hyödyntää sähköstimulaatiota lainattavalla kotiharjoituslaitteella (ks. kuvio 12). Kotiharjoituslaitteen avulla myös terapeutti voi seurata asiakkaan harjoittelua. Kotiharjoituslaite välittää sähköstimulaatiota intravaginaalisen tai -anaalisen elektrodin kautta, jolloin potilas sähkön tuntiessaan supistaa lantionpohjan lihaksensa. Kun sähkö lakkaa, potilaan tulee rentouttaa lihaksensa takaisin lepotilaan.

36 KUVIO 12. Sähköstimulaatiolaite kotiharjoitteluun (Metsola 2008). Ennen sähköstimulaatiohoidon aloittamista lantionpohjan lihasten lepotilan tulisi löytyä. Usein ylijännittyneissä lihaksissa verenkierto ja aineenvaihdunta ovat heikentyneet, ja lihakset reagoivat lihaksia supistavalle sähkölle voimakkaasti. Mikäli ylijännitystä on, sähköstimulaatiota voidaan kuitenkin antaa potilaalle kipuhoitona, jotta lepotila löytyisi paremmin. Myös potilaan sähköntunnistamistaso tulee määrittää EMG mittarilla ennen hoidon aloittamista. Sähköntunnistamistaso määritellään sekä nopeiden että hitaiden lihassolujen osalta. Mittauksessa potilas nostaa virran intensiteettiä niin korkealle, kunnes virta alkaa tuntua selvästi. Tämän jälkeen virtaa lasketaan vähitellen siihen asti, että sähkö juuri ja juuri tuntuu. Tätä tasoa kutsutaan potilaan sähköntunnistamistasoksi. (Åkerman 2008.) Lisäksi limakalvojen kunto on tarkistettava ja tarvittaessa hoidettava ennen hoidon aloittamista (Metsola & Raivio 2002, 18). Sähköstimulaatioharjoittelu voidaan toteuttaa yhdessä lantionpohjan lihasten harjoitteiden kanssa toiminnallisissa tilanteissa. Kontrollikäynneillä potilas harjoittelee erilaisella ohjelmalla kuin kotona harjoiteltaessa. Tällöin potilaan tehtävänä on saavuttaa tietty supistustaso, jotta sähköstimulaatio tulee harjoitteluun mukaan. Tuntiessaan sähkön, potilas tietää saavuttaneensa vaaditun supistustason. Potilas saa biopalautetta lantionpohjan lihastensa aktiviteetista myös tietokoneen ruudulta (ks. kuvio 13 ja kuvio 14).

37 KUVIO 13. Sähköstimulaatio terapiapallolla harjoiteltaessa. Alempi punainen käyrä kuvaa supistuksen voimakkuutta, ylempi punainen viiva vaadittua supistustasoa ja mustat pylväät sähköstimulaatiota. Äänimerkin kuultuaan (kuvassa musta pystyviiva W) potilaan on tarkoitus supistaa ja äänimerkin toistuessa (kuvassa musta pystyviiva R) rentouttaa. Pystyakseli kuvaa supistuksen voimakkuutta mikrovoltteina (µv) ja vaaka-akseli aikaa sekunteina (s). KUVIO 14. Sähköstimulaatio seisomaannousussa. Alempi punainen käyrä kuvaa supistuksen voimakkuutta, ylempi punainen viiva vaadittua supistustasoa ja mustat pylväät sähköstimulaatiota. Äänimerkin kuultuaan (kuvassa musta pystyviiva W) potilaan on tarkoitus supistaa ja äänimerkin toistuessa (kuvassa

musta pystyviiva R) rentouttaa. Kuvioon 13 verrattuna potilas ei saa pidettyä yllä supistustasoa tarpeeksi korkealla, minkä vuoksi mustat pylväät ovat kapeita. Koska potilas ei ole saavuttanut vaadittua supistustasoa, terapeutin on täytynyt laskea tavoitetta neljännen supistuskerran jälkeen. Pystyakseli kuvaa supistuksen voimakkuutta mikrovoltteina (µv) ja vaaka-akseli aikaa sekunteina (s). 38 5 TUTKIMUKSIA SÄHKÖSTIMULAATIOHOIDON VAIKUTTAVUUDESTA VIRTSAINKONTINENSSIN HOIDOSSA Seuraavaksi työssä käsitellään tutkimuksia, joissa on tutkittu sähköstimulaation vaikuttavuutta virtsainkontinenssin hoidossa. Suurimmassa osassa tutkimuksia käsitellään ponnistusinkontinenssia. 5.1 Tutkimuksia, joiden mukaan sähköstimulaatiohoidolla on vaikuttavuutta Brasilialaisessa tutkimuksessa Castron ja muiden (2008) tarkoituksena oli vertailla lantionpohjan lihasten harjoitteiden, intravaginaalisen (transvaginaalinen) sähköstimulaation, vaginakuulien ja hoitamatta jättämisen vaikutuksia ponnistusinkontinenssiin. 101 naista, joilla oli ponnistusinkontinenssi, jaettiin satunnaisesti lantionpohjan lihasten harjoitteita tekevään ryhmään (n=26), sähköstimulaatiohoito -ryhmään (n=27), vaginakuulilla harjoittelevaan ryhmään (n=24) ja kontrolliryhmään (n=24). Kontrolliryhmä ei saanut hoitoa. Sähköstimulaatiohoidossa taajuus oli 50Hz, työ-/leposykli 5/10 sekuntia, pulssin leveys 500 µs ja intensiteetti 0-100mA. Virranmuoto oli bifaasinen* ja yhden kerran hoitoaika 20 minuutia. Naiset arvioitiin ennen hoitoa ja kuuden kuukauden jälkeen käyttäen vaippatestiä*, elämänlaatukyselyä, urodynaamista testiä*, virtsaamispäiväkirjaa sekä subjektiivista vastausta siitä, miten potilas koki virtsankarkailun hoidon jälkeen (tyytyväinen/tyytymätön). Tutkijat eivät tienneet kuka naisista kuului mihinkin ryhmään. Objektiivisessa arvioinnissa havaittiin tilastollisesti merkittävää karkailun vähentymistä vaippatestissä, virtsankarkailun määrässä sekä merkittävää parannusta elämänlaadussa naisilla, jotka olivat tehneet lantionpohjan lihasten harjoitteita, saaneet sähköstimulaatiohoitoa tai harjoitelleet emätinkuulilla verrattuna kontrolliryhmän naisiin. Kolmen aktiivisen ryhmän välillä ei ollut tilastollisia eroja. Urodynaamisen testin mukaan ei

39 minkään ryhmän välillä ollut eroja. Subjektiivisesti arvioiden 58 % naisista, jotka olivat tehneet lantionpohjan lihasten harjoitteita, 55 % sähköstimulaatiohoitoa saaneista ja 54 % emätinkuulilla harjoitelleista raportoivat olevansa tyytyväisiä harjoittelun jälkeen. Kontrolliryhmässä vain 21 % naisista oli tyytyväisiä hoitoon. (Castro, Arruda, Zanetti, Santos, Sartori & Girao 2008, 465,468.) Brasilialaisessa tutkimuksessa Amaro ja muut (2003) tutkivat intravaginaalisen sähköstimulaation ja lantionpohjan lihasten fysioterapian vaikutusta virtsainkontinenssiin. Tutkittavina olivat 30 (n=30) naista, joista kaikilla oli ponnistusinkontinenssi sekä 73 %:lla pakkoinkontinenssi. Sähköstimulaatiota annettiin kolme kertaa viikossa 14 viikon ajan, laitteena oli Innova. Tutkimuksessa käytettiin taajuuksia 12,5 Hz ja 50 Hz, intensiteetin ollessa keskiarvoisesti 43mA (37-50mA). Lantionpohjan lihasten harjoitteet aloitettiin sähköstimulaatiohoidon viidennellä viikolla ja niitä tehtiin samaan aikaan sähköstimulaation kanssa. Tutkimuskeinoina olivat kliininen kyselylomake, painoindeksin määritys, subjektiivinen lantinpohjan lihasten voiman arviointi sormitestillä, objektiivinen välilihan tutkiminen perineometrillä, objektiivinen virtsankarkailun määrän tutkiminen 60 minuutin vaippatestillä sekä urodynaaminen tutkimus. Hoidon lopussa naisten keskimääräinen 24 tunnin aikainen virtsaaminen oli vähentynyt seitsemästä kerrasta 5,5 kertaan. Hoitoa ennen siteitä käytti 46,7 % naisista, kun taas hoidon jälkeen siteitä käytti 16,7 %. 60 minuutin aikainan virtsankarkailun määrä väheni keskimääräisestä 13,9 grammasta 5,9 grammaan. Pakkoinkontinenssi väheni 73 %:sta 17 %:iin. Lantionpohjan lihasten maksimaalinen voima kasvoi 31,8 cmh2o:sta 50,8 cmh2o:iin. Kaikki naiset olivat tyytymättömiä hoidon alussa, hoidon lopussa 50 % oli tyytyväisiä. 93 prosenttia koehenkilöistä oli ylipainoisia Amaron ja muiden (2003) mukaan ylipainoisuus ei aiheuta virtsainkontinenssia, mutta pahentaa tilannetta vatsaontelon seinämään kerääntyneen rasvan takia sekä mahdollisesti kasvaneen vatsaontelon paineen takia. Tutkimus ehdottaa, että sähköstimulaation vaikuttavuus voidaan selittää sillä, että rakkolihasta inhiboidaan suoraan ja tällöin päivittäinen virtsaamistarve vähenee. Johtopäätöksenä todetaan, että sähköstimulaatio ja lantionpohjan lihasten harjoitteet ovat tehokas terapiakeino virtsainkontinenssin hoidossa, erityisesti kun on kyse pakkoinkontinenssista. (Amaro, Oliveira Gameiro & Padovani 2003, 204 208.)

40 Barroson ja muiden (2003) Brasiliassa tehdyn tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida intravaginaalisen sähköstimulaatiohoidon vaikuttavuutta virtsainkontinenssin hoidossa, sekä arvioida tilannetta uudelleen kuuden kuukauden kuluttua hoitojakson päättymisestä. Tutkimus oli satunnaistettu kaksoissokkotutkimus*. Kohderyhmän naisilla oli ponnistus-, pakko- tai sekamuotoinen virtsainkontinenssi. Tutkimukseen osallistui 36 naista, joista 24 kuului varsinaiseen tutkimusryhmään ja 12 lumeryhmään. Noin 80 %:lle heistä oli tehty aikaisempia toimenpiteitä (lääkehoito, leikkaushoito) virtsankarkailun hoitamiseksi ilman merkittäviä tuloksia. Potilaat tutkittiin ja arvioitiin polikliinisesti. Tutkimuksessa arvioitiin muun muassa emättimen limakalvoa, sekä mahdollisia prolapseja. Niille, jotka täyttivät tutkimukselle asetetut kriteerit, lähetettiin kutsu varsinaiseen tutkimukseen. Ohjeena oli käyttää sähköstimulaatiolaitetta kaksi kertaa päivässä 20 minuuttia kerrallaan, yhteensä 12 viikon ajan. Elektronina oli vaginaalielektrodi. Potilaat täyttivät myös virtsaamispäiväkirjaa tutkimuksen ajan. Laitteena käytettiin kannettavaa stimulaattoria, jossa taajuus oli 20 Hz tai 50 Hz. Potilaille, joilla oli pakko- tai sekamuotoinen virtsainkontinenssi, asetettiin taajuudeksi 20Hz ja ponnistusinkontinenssipotilaille 50Hz. Muut asetukset olivat varsinaisessa testiryhmässä olevien koehenkilöiden välillä samoja. Sähköstimulaatiossa käytettiin asymmetrista bifaasista virtaa. Pulssin leveys oli 300 µs, intensiteetti 0-100 ma ja työ-/leposykli 5/5 sekuntia. Varsinaisessa tutkimusryhmässä havaittiin merkittävää kasvua virtsarakon kokonaiskapasiteetissa. Myös virtsankarkailukerrat vähenivät merkittävästi. Tutkimuksen päättyessä 88 %:lla potilaista virtsankarkailun esiintyvyys oli laskenut huomattavasti. (Barroso, Ramos, Martins-Costa, Sanches & Muller 2003, 319 322.) Amerikkalaisessa tutkimuksessa Miller ja muut (1998) tutkivat naisten lantionpohjan lihasten sähköärsytystä ponnistusinkontinenssin hoitona. Yhtenä tavoitteena oli selvittää, mitkä yksilölliset tekijät (muun muassa ikä, paino) vaikuttavat hoidon onnistumiseen. Lisäksi tutkittiin, kuinka pitkä sähköstimulaatiohoitojakson täytyy olla, jotta merkittävää muutosta saadaan aikaiseksi. Koehenkilöt (n=28) käyttivät intravaginaalista sähköstimulaatiota Innovalaitteella (Empi Inc.) 15 minuuttia kerrallaan kahdesti päivässä tai joka toinen päivä 20 viikon ajan. Käytössä oli symmetrinen bifaasinen virranmuoto, jokai-

41 sen pulssin yhden vaiheen pituus oli 300 µs, intensiteetti 1-100mA ja taajuus 50Hz. Lisäksi he täyttivät useita eri kyselylomakkeita useamman kerran testausjakson aikana. 20 viikon jälkeen tutkimusryhmä jaettiin niihin, joilla vuotojaksot vähenivät 50 prosentilla (responder) ja niihin, joilla vuotojaksojen vähentyminen oli alle 50 prosenttia (non-responder). Tutkimuksen päätyttyä 19 luokiteltiin responderiksi (68 %) ja yhdeksän non-responderiksi (32 %). Tutkimuksen mukaan yksilöllisistä tekijöistä ainoastaan kehon paino vaikutti tuloksiin: respondereilla kehon painoindeksi oli keskimäärin 26.6, kun taas nonrespondereilla keskimäärin 31.5. Tämän perusteella suuri painoindeksi vaikuttaisi tuloksiin heikentävästi. Lisäksi tutkimus toi ilmi, että sähköstimulaatioharjoittelua tulisi jatkaa 14 viikkoa, jotta merkittävää objektiivista kehitystä tapahtuisi. Kuitenkin monet testattavat kokivat subjektiivisesti kehitystä tapahtuneen alle 14 viikossa. Miller ja muut (1998) toteavatkin, että on hankala erottaa naisia, joille sähköstimulaatiohoito ei sopisi, sillä usein huonommankin tuloksen saaneet kokevat hoidon auttaneen subjektiivisesti. (Miller, Richardson, Siegel, Karram, Blackwood & Sand 1998, 265 270.) Amerikkalaisessa tutkimuksessa Richardson ja muut (1996) tutkivat päivittäisen ja joka toisena päivänä annetun sähköstimulaation vaikutusta puhtaan ponnistusinkontinenssin hoidossa. 13 koehenkilöä saivat sähköstimulaatiota päivittäin ja 15 koehenkilöä joka toinen päivä, käytössä oli Innova-laite (Empi, Inc., St Paul, Minn) ja vaginaalielektrodi. Koehenkilöiden välillä ei ollut merkittäviä tilastollisia eroja. Koehenkilöille annettiin sähköä 15 minuutin ajan kaksi kertaa päivässä, yhteensä 20 viikon ajan, muita hoitokeinoja ei käytetty. 21 testattavaa seurattiin vielä vuoden kuluttua. Sähköstimulaation taajuus oli 50 Hz, intensiteetti korkeintaan 60 ma ja työ-/leposykli oli 5/10 sekuntia. Virranmuoto oli symmetrinen bifaasinen ja pulssin yhden vaiheen kesto (phase duration*) 300 µs. Testattavilla oli kaksi alkukäyntiä, joiden aikana kerättiin taustatietoja lukuisten kyselylomakkeiden avulla. Lisäksi heille kerrottiin lantionpohjan lihasten merkityksestä sekä opetettiin sähköstimulaatiolaitteen käyttö. Testattavilla oli viisi seurantakäyntiä, joissa muun muassa tarkastettiin sähköstimulaatiolaitteen käyttö sekä päiväkirjan täyttäminen. Tulosten perusteella päivittäin sähköstimulaatiota käyttäneillä merkittävää vähenemistä tapahtui virtsankarkailujaksoissa, siteiden käytön määrässä, VAS-pisteissä ja heistä

42 62 %:lla virtsankarkailu parantui tai tilanne helpottui 50 %:lla. Joka toinen päivä sähköstimulaatiota käyttäneillä tapahtui merkittävää vähentymistä vuotokerroissa, siteiden käytön määrässä, kokonaisvirtsaamisessa sekä VASpisteissä ja heistä 73 %:lla ponnistusinkontinenssi parantui tai helpotti 50 %. He myös noudattivat tutkimuksen ohjeita hieman paremmin. Hoidon tuloksiin oli tyytyväisiä 75 % päivittäisistä sähkön käyttäjistä ja 77 % joka toinen päivä käyttäneistä. Kokonaisuudessaan joka toinen päivä sähköä käyttäneiden hyöty oli hieman suurempi, kun heillä parantuminen oli 73 % ja päivittäin stimulaatiota käyttäneillä 62 %. Tutkimuksen jälkeen sähköstimulaatiohoitoa jatkaneista henkilöistä 70 %:lla tilanne säilyi samana. Tutkimuksen johtopäätöksinä esitetään, että sekä päivittäinen että joka toinen päivä tapahtuva sähköstimulaatio on tehokas hoitomuoto ponnistusinkontinenssin hoidossa. (Richardson, Miller, Siegel, Karram, Blackwood & Staskin 1996, 110 118.) Ruotsalaisessa tutkimuksessa Hahn ja muut (1991) tutkivat lantionpohjan lihasten harjoittelun ja intravaginaalisen sähköstimulaatiohoidon vaikutusta ponnistusinkontinenssiin. Tutkimuksessa 20 ponnistusinkontinenssipotilasta jaettiin satunnaisesti kuusi kuukautta kestävään lantionpohjan lihasten harjoitteluryhmään ja ryhmään, joka sai intravaginaalista sähköstimulaatiohoitoa. Tuloksia arvioitiin vaippatestillä ja potilaiden luokittelemalla teholla. Jos potilaan oireet eivät parantuneet ensimmäisellä hoidolla, tarjottiin hänelle toista. Pitkän aikavälin seuranta tehtiin neljän vuoden kuluttua tutkimuksen päättymisestä. Ryhmä, joka teki lantionpohjan lihasten harjoitteita (n=10), edistyi merkittävästi vaippatestin mukaan. Tämä vastasi hyvin potilaiden subjektiivista näkemystä tuloksesta; yhden potilaan oireet hävisivät kokonaan, viisi raportoi merkityksettömistä oireista ja neljä kertoi kehitystä tapahtuneen. Tulokset olivat samankaltaisia intravaginaalista sähköstimulaatiohoitoa saaneiden ryhmässä (n=10). Yksi potilas parantui, neljälle jäi merkityksettömiä oireita, kolme edistyi ja kahden oireet pysyivät muuttumattomina. Tutkijat eivät löytäneet merkityksellisiä eroja näiden kahden hoitomuodon tulosten välillä. Neljä vuotta seurannan jälkeen 19 potilaasta yksi oli edelleen oireeton, kahdeksan potilaan tila oli pysynyt samana ja viiden oireet olivat lisääntyneet. Viisi potilasta oli leikattu seurantajakson aikana. Hahn ja muut (1991) kirjoittivat, että lantionpohjan lihasten harjoittelu on riittävä ponnistusinkontinenssin hoitomuoto. Jopa potilaat, joilla

43 on vaikea inkontinenssi, näyttävät hyötyvän harjoittelusta. Kuitenkin pysyvä vaikutus edellyttää jatkuvaa lantionpohjan lihasten harjoittelua, sillä neljän vuoden seurannan aikana neljännes potilaista täytyi leikata oireettomuuden saavuttamiseksi pysyvästi. Tutkimuksesta kävi myös ilmi, että potilaat, jotka läpikävivät molemmat hoidot, edistyivät edelleen toisen hoitomuodon aikana. (Hahn, Sommar & Fall 1991, 545.) 5.2 Tutkimuksia, joiden mukaan sähköstimulaatiohoidolla ei ole merkittävää vaikuttavuutta Brasilialaisessa tutkimuksessa Amaro ja muut (2005) tutkivat intravaginaalisen sähköstimulaation vaikutusta lantionpohjan lihasten voimaan potilailla, joilla oli sekamuotoinen virtsainkontinenssi. Tutkimukseen osallistui 40 naista, joilla kaikilla pakkoinkontinenssi oli vallitsevana tekijänä ja 92,5 %:lla oli lisäksi lievää ponnistusinkontinenssia. Jokaisessa ryhmässä 10 %:lla naisista oli tahatonta rakkolihaksen supistelua. Kukaan naisista ei ollut aiemmin tehnyt lantionpohjan lihasten harjoitteita. Kaksoissokkotutkimuksessa tutkittavat jaettiin sattumanvaraisesti kahteen ryhmään, tutkittavien kesken ei ollut tilastollisia eroja. Ryhmälle 1annettiin tehokasta intravaginaalista sähköstimulaatiota, ryhmälle 2 lume-sähköstimulaatiota, molemmilla ryhmillä oli seuranta yhden kuukauden kuluttua. Tutkimuksessa seurattiin seuraavia parametrejä: kliininen kysely, tutkijan arviointi välilihan lihasaktiviteetista, objektiivinen arviointi välilihasta perineometrillä, emättimen painotesti* (vaginal weight test) ja urodynaaminen testi. Intravaginaalista sähköä annettiin 20 minuuttia kerrallaan, kolme kertaa viikossa joka toinen päivä, yli seitsemän viikon ajan. Käytössä oli Dualpex Uro 996 taajuudella 4 Hz, työ-/leposyklin ollessa 2/4 sekuntia ja pulssin leveyden 0,1µs, intensiteetti määriteltiin tutkittavan tuntemusten mukaan (0-100mA). Virranmuoto oli bifaasinen. Hoidon jälkeen 24 tunnin aikainen virtsaaminen väheni merkittävästi molemmissa ryhmissä. Pakkoinkontinenssi väheni 15 prosenttiin ryhmässä 1 ja 31,5 prosenttiin ryhmässä 2. Lantionpohjan lihasten maksimaalinen supistusvoima kasvoi merkittävästi molemmissa ryhmissä. Emättimen painotestissä tulokset paranivat, kehitys oli kuitenkin merkittävästi korkeampi ryhmässä 1. Kaikki testattavat olivat tutkimuksen alussa tyytymättömiä hoidon jälkeen tyytyväisiä oli 80 % ryhmän 1 jäsenistä sekä 65

44 % ryhmän 2 jäsenistä. Kokonaisuudessaan tuloksissa ei ollut merkittävää tilastollista eroa ryhmien kesken, mikä asettaa esille kysymyksen, onko sähköstimulaatiolla vaikuttavuutta yksittäisenä terapiana sekamuotoisen inkontinenssin hoidossa. (Amaro, Gameiro & Padovani 2005, 355 358.) Jeyaseelanin ja muiden (2000) tutkimuksen tarkoituksena oli vertailla sähköstimulaation ja lumestimulaation vaikutuksia lantionpohjan lihasten kuntoutuksessa ja ponnistusinkontinenssin hoidossa. Tutkimus oli satunnaistettu ja kontrolloitu kaksoissokkotutkimus. Potilailla (n=24) oli kaikilla todettu ponnistusinkontinenssi. Potilaat jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään: varsinaiseen testiryhmään ja lumeryhmään. Potilaille tehtiin alkuarvio, väliarvio, sekä loppuarvio. Näissä arvioissa suoritettiin lantionpohjan lihasten voiman arviointi eri menetelmin sekä 60 minuutin vaippatesti. Näiden lisäksi alku- ja loppuarvioinneissa oli mukana kyselylomakkeita, jotka potilaat täyttivät arvioinnin yhteydessä. Laitteena tutkimuksessa käytettiin PS1-stimulaattoria. Kaikille tutkimukseen osallistuneille annettiin ohjeeksi käyttää stimulaattoria yhden tunnin päivässä kahdeksan viikon ajan, paitsi kuukautisten aikana. Tuloksissa ryhmien välillä ei havaittu merkittäviä eroja. Varsinaisessa testiryhmässä lantionpohjan lihaksissa havaittiin kuitenkin parannusta sekä voimassa että kestävyydessä, mutta nämä muutokset eivät kuitenkaan näkyneet oireiden vähenemisenä. Tähän voi olla syynä esimerkiksi liian lyhyt hoitoaika tai se, että sähköstimulaatiohoitoon tulisi yhdistää lantionpohjan lihasten harjoitteita tulosten optimoimiseksi. (Jeyaseelan, Haslam, Winstanley, Roe & Oldham 2000, 623 639.) Bø (1999) vertaili lantiopohjan lihasharjoitteiden, intravaginaalisen sähkötimulaatiohoidon, emätinkuulahoidon ja hoitamatta jättämisen vaikutuksia ponnistusinkontinenssiin. Tutkimukseen osallistui 107 naista, joilla oli todettu puhdas ponnistusvirtsankarkailu, keski-ikä oli 49,5 vuotta ja oireiden kesto keskimäärin 10,8 vuotta. Lantionpohjan lihasten harjoitteisiin osallistunut ryhmä (n=25) teki itsenäisesti 8-12 supistusta kolme kertaa päivässä ja harjoitteli kerran viikossa ryhmässä fysioterapeutin opastuksella. Sähköstimulaatiohoitoa saanut ryhmä (n=25) sai bifaasista stimulaatiota MS 106 Twin -laitteella 30 minuuttia päivässä taajuudella 50Hz. Pulssin leveys oli 200 µs (0,2ms) ja intensiteetti 0-

45 120 ma. Emätinkuulilla harjoitellut ryhmä (n=27) harjoitteli 20 minuuttia päivässä. Ryhmää, jota ei hoidettu (n=30), opastettiin käyttämään suojia. Lihasaktiviteetti testattiin kerran kuukaudessa emättimen painemittauksella. Tutkijat eivät tienneet mihin ryhmään kukin naisista kuului. Lantionpohjan lihasten voimakkuus parani merkittävästi eniten lantionpohjan lihasten harjoitteluun osallistuneilla ryhmäläisillä verrattuna sähköstimulaatiohoitoa tai kuulahoitoa saaneisiin. Sähköstimulaatiohoitoa tai kuulahoitoa saaneilla tulokset eivät merkittävästi keskenään eronneet. Kontrolliryhmään (ei hoitoa saanut ryhmä) verrattuna lantionpohjan lihasten harjoitteita tekevät ryhmäläiset olivat ainoita, joiden lantiopohjan lihasten lihasaktiviteetti parani ja ainoita, joiden karkailun määrä merkittävästi aleni. Lantiopohjan lihasharjoitteita suorittaneiden ryhmässä oli eniten potilaita, jotka kertoivat tutkimuksen jälkeen, että virtsankarkailu ei ollut enää ongelma. Johtopäätöksenä oli, että lantionpohjan lihasten harjoitteiden tekeminen on ensisijainen hoitomuoto sähköstimulaatiotai emätinkuulahoitoon verrattuna puhtaassa ponnistusvirtsankarkailussa. (Bø 1999, 1.) Luberin ja Wolde-Tsadikin (1997) pohjois-amerikkalaisessa tutkimuksessa oli tarkoituksena tutkia sähköstimulaatiohoidon vaikuttavuutta naisten ponnistusinkontinenssin hoidossa. Tutkimus oli kontrolloitu kaksoissokkotutkimus. Tutkimukseen osallistui 54 potilasta, joilla kaikilla oli todettu ponnistusinkontinenssi. Potilaille tehtiin urodynaaminen tutkimus, jolla arvioitiin objektiivista vaikuttavuutta. Subjektiivista vaikuttavuutta kartoitettiin haastattelun, kyselylomakkeen ja virtsaamispäiväkirjan avulla. Potilaat jaettiin sattumanvaraisesti varsinaiseen testiryhmään ja kontrolliryhmään. Kaikki potilaat riippumatta siitä, kumpaan ryhmään he kuuluivat, käyttivät samaa stimulaattoria (Hollister Evanston, IL). Varsinaisen testiryhmän käyttämän sähköstimulaation taajuus oli 50 Hz, intensiteetti 10 100 ma, pulssin leveys 2000 µs ja työ-/leposykli 2/4 sekuntia, kontrolliryhmälle laitteesta ei tullut sähköä. Potilaat käyttivät stimulaattoria kaksi kertaa päivässä 15 minuuttia kerrallaan 12 viikon ajan. Loppumittauksissa varsinaisen testiryhmän ja kontrolliryhmän välillä ei havaittu merkittäviä eroja. Objektiivisesti arvioituna varsinaisessa testiryhmässä tilanne parani 15 % ja kontrolliryhmässä 12 %. Subjektiivinen kokemus hoidon vaikuttavuudesta oli testiryhmässä 25 % ja kontrolliryhmässä 29 %. Tässä tutkimuk-

sessa sähköstimulaatiohoidolla ei havaittu olevan merkittävää vaikutusta ponnistusinkontinenssin hoidossa. (Luber & Wolde-Tsadik 1997, 543 550.) 46 Nykyään on hankala määrittää sähköstimulaatiohoidon hyötyä ponnistusinkontinenssin hoidossa. Ensinnäkin, sähköstimulaatiosta käytetty nimikkeistö on ristiriitaista. Stimulaatiota voidaan muun muassa kuvailla sen virtatyypin, kohteen, voimakkuuden (intensiteetti) ja suunnitellun mekanismin perusteella. Esimerkiksi stimulaation virtatyyppinä voi olla interferenssi, kohteena hermo, intensiteettinä maksimaalinen stimulaatio ja suunniteltuna mekanismina neuromodulaatio. Toiseksi, sähköstimulaatiohoidoissa käytetään erilaisia yhdistelmiä, joissa muun muassa sähkötyyppi, amplitudi, taajuus, intensiteetti ja elektrodien paikka vaihtelevat. Hoidoissa ei ole tiettyä parametriä, vaan jopa samaan ongelmaan saatetaan käyttää monia eri hoitoprotokollia ja -laitteita. Kolmanneksi, vaikka hoidossa vaikutetaankin luonnollisiin neuraaliyhteyksiin ja virtsaamisrefleksiin ja vaikka neuroanatomian ja fysiologian tietämys kasvaa, puuttuu silti oikeaksi todettuja perusteluita sähköstimulaation käytön hyödystä. (Berghmans 2007, 187.) 6 CASET Työssä seuraavaksi esitetyt kaksi potilascasea saatiin Keski-Suomen keskussairaalan Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikön kautta. Potilastapausten analysoinnin tarkoituksena on liittää teoriaosuuteen käytännönläheinen esimerkki havainnollistamisen vuoksi. Tavoitteena on, että lukija saa kokonaiskuvan inkontinenssipotilaan hoitoketjusta, lantionpohjan lihasten EMGtutkimuksesta sekä sähköstimulaatiohoidon hoitoparametreistä ja niiden valintakriteereistä käytännössä. Potilaat tulivat Keski-Suomen Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikköön vuonna 2006, jolloin heille tehtiin alku- ja loppumittaukset EMG-laitteella vaginaalielektrodia käyttäen sekä ohjattiin kotiharjoitteluun tarkoitetun sähköstimulaatiolaitteen käyttö. EMG- mittaukset tehtiin Verityn Neurotrac ETS laitteella (kuvio 7., s. 22) ja kotiharjoituslaitteena käytettiin Neurotrac Continencea (ku-

47 vio 12., s. 36). Vaginaalielektrodin malli oli Periform. Alku- ja loppumittauksien yhteydessä potilaat täyttivät myös oirekyselykaavakkeet. Lisäksi he täyttivät elämänlaatukysely RAND-36:n ensimmäisen kerran ennen alkumittauksia ja toisen kerran kaksi vuotta loppumittausten jälkeen. Potilaat käyttivät sähköstimulaatiota yhdessä lantionpohjan lihasten harjoitteiden kanssa 3,5 kuukauden ajan, lisäksi he toteuttivat virtsarakon koulutusta. Molemmat potilaat kävivät hoitojakson aikana kolme kertaa kontrollikäynneillä Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikössä. Kontrollikäynneillä harjoitettiin lantionpohjan lihaksia sähköstimulaation avulla toiminnallisissa tilanteissa, kuten seisomaannousun, askeltamisen ja kävelyn aikana sekä terapiapallon avulla. Lihasten aktivointiin yhdistettiin myös vatsa- ja selkälihasten harjoittelu. Lisäksi harjoiteltiin lantionpohjan lihasten tunnistamista ja niiden tahdonalaista supistamista ja rentouttamista. Kontrollikäyntien yhteydessä potilaille tehtiin kontrollimittaukset, joiden avulla voitiin tarkastella hoidon vaikuttavuutta. Työssä käsitellään mittausten toteutusta sekä potilaiden anamnestisia tietoja, alkumittauksia, harjoitusohjelmia, loppumittauksia sekä lopuksi tehdään yhteenvedot hoidon vaikuttavuudesta. Potilaat täyttivät lupahakemukset (ks. liitteet 7-9), joiden perusteella työssä voidaan käyttää heidän tietojaan anonyymisti. Potilaille tehtiin alku- ja loppumittaukset EMG-laitteella. Tutkimuksissa mitattiin lantionpohjan lihasten tooninen aktiviteetti levossa istuen ja seisten, refleksinomainen vaste sekä tahdonalainen aktiviteetti istuen, seisten ja toiminnallisissa tilanteissa. Tooninen aktiviteetti levossa istuen ja seisten mitattiin 60 sekunnin ajalta. Mittauksesta saatiin levon keskiarvo sekä huippu- ja minimiarvot. Tahdonalaisen aktiviteetin mittauksessa ei testattu erikseen nopeita ja hitaita lihassoluja. Tahdonalaisen aktiviteetin mittauksessa istuen ja seisten sekä toiminnallisissa mittauksissa supistuksen kesto oli viisi (5) sekuntia ja levon kesto kymmenen (10) sekuntia, sekä supistus että rentoutus tehtiin viisi (5) kertaa. Näistä mittauksista saatiin tulokset supistusten keskiarvolle ja keskiarvon poikkeamalle, huippuarvolle, supistuksen alkamiseen kuluneelle keskimääräiselle ajalle sekä lepotilojen keskiarvolle ja keskiarvon poikkeamalle, minimiarvolle ja rentoutuksen alkamiseen kuluneelle keskimääräiselle ajalle.

Refleksinomainen vaste testattiin alkumittauksissa ja jätettiin pois loppumittauksista, mikäli se löytyi. 48 Työssä tarkastellaan ainoastaan supistuksen ja levon keskiarvoa ja keskiarvon vaihteluväliä sekä supistukseen ja lepotilaan pääsemiseen kuluvaa aikaa. Työstä jätettiin pois huippuarvon ja minimiarvon analysointi, koska EMGmittauksessa ilmenevät häiriöt ja suuret yksittäiset EMG-käyrän vaihtelut vaikuttavat kyseisiin arvoihin paljon ja vääristävät tuloksia. Sen sijaan supistuksen ja levon keskiarvot ja niiden vaihteluvälit antavat paremman kokonaiskuvan potilaan lantionpohjan lihasten tilasta, koska tällöin yksittäisillä arvoilla tai EMG-mittauksessa ilmenevillä häiriöillä ei ole niin paljon vaikutusta tuloksiin. Supistukseen pääsemiseen kuluvaa aikaa tarkastellaan työssä, koska se antaa tärkeää tietoa potilaan lantionpohjan lihasten nopeusvoimasta. Rentoutukseen pääsemiseen kuluvaa aikaa analysoimalla saadaan tietoa siitä, kuinka helppoa tai vaikeaa lepotilaan pääsy on potilaalle. EMG-mittauksesta saatujen arvojen lisäksi työssä analysoidaan tietokoneelle tallentunutta EMG-käyrää. EMG-käyrä tallentui kaikista muista testeistä paitsi kävelystä, sillä tietokoneen käyttö kävelytestin aikana oli mahdotonta. Kirjallisuudesta ei löydy yhtenäisiä oikeaksi todettuja suositusarvoja EMGmittauksesta saataville arvoille. Tämän vuoksi työssä analysoidaan potilascasien EMG-mittausten tuloksia Keski-Suomen sairaanhoitopiirin Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikön käyttämien suositusarvojen pohjalta. Casien tarkat analysoinnit on laitettu liitteiksi (liitteet 10 13) työn loppuun opinnäytetyön selkeyttämiseksi. 6.1 Case 1 Kyseessä on keski-ikäinen, perusterve nainen, joka hakeutui terveyskeskukseen viitisen vuotta kestäneen virtsankarkailun vuoksi. Potilas oli aiemmin tehnyt omatoimisesti lantionpohjan lihasten harjoitteita ja harjoittelua kuulien avulla, joista ei kuitenkaan ollut apua. Hänellä ei ollut säännöllisiä lääkityksiä. Potilas oli normaalipainoinen, kuukautiset olivat säännölliset. Hänellä oli ollut nuoruusiästä lähtien toistuvia virtsatieinfektioita, lisäksi hän oli lapsena nivus-

49 tyräleikkauksessa. Potilas synnytti 1990-luvun alussa kahdesti normaalilla alatiesynnytyksellä. Lähisuvussa oli ollut virtsankarkailua sekä laskeumavaivoja, jotka oli leikattu. Terveyskeskuksesta potilas lähetettiin gynekologian erikoislääkärille, josta hänet ohjattiin fysioterapiaan ohjattuun lihasharjoitteluun kolmen kuukauden ajaksi. Potilas ei halunnut lääkehoitoa. Virtsankarkailua ilmeni aivastaessa, nostaessa, ponnistaessa, hyppiessä sekä esimerkiksi pitkällä lenkillä, jolloin tuli äkillinen virtsaamistarve. Täydellä rakolla tuli kiire WC:hen ja voimakkaasti yskiessä karkasi muutama tippa. Potilaalla oli tunne, että rakko ei tyhjene aina kokonaan. Ajoittain hän ei tunnistanut virtsankarkaamista. Gynekologin tekemissä tutkimuksissa ei ilmennyt laskeumia, mutta todettiin emättimen etuseinämässä oleva fysiologinen väljyys, yskäisytestien aikana virtsaa ei karannut. Lantionpohjan lihasaktiviteetti todettiin kohtalaiseksi, mutta lihasten kestävyys heikoksi. 6.1.1 Alkumittaukset Potilaan täyttämän oirekyselykaavakkeen mukaan virtsankarkailun erottelupisteet olivat 9/20, jolloin kyseessä oli rakon instabiliteetti. Anamneesista ilmenevä virtsankarkailu ponnistustilanteissa viittasi ponnistusinkontinenssiin ja tunne äkillisestä virtsaamistarpeesta pakkoinkontinenssiin. Erottelupisteiden ja anamnestisten tietojen mukaan kyseessä oli luultavimmin sekamuotoinen inkontinenssi. Potilas koki virtsankarkailun haittaavan ajoittain jokapäiväistä elämää, oirekyselykaavakkeesta saatiin haitta-asteeksi 6/20. Haitan kokeminen VAS janalla oli 6/10. Kokonaisuudessaan EMG:n avulla suoritetusta alkumittauksesta (ks. yhteenveto taulukosta 2) ilmeni, että virtsanpidätyskyvyn kannalta potilas ei pysty tuottamaan riittävää tahdonalaista lantionpohjan lihasten supistustasoa (18 20 µv) missään alkuasennossa. Myös supistustason ylläpitäminen oli hankalaa, mikä kertoo lantionpohjan lihasten heikosta kestävyydestä. Supistuksen ja rentouden saavuttaminen onnistuivat pääsääntöisesti hyvin. Lantionpohjan lihasten hallinta levossa oli hyvä, koska aktiviteettitaso pysyi melko tasaisena EMG-käyrässä. EMG-käyrä oli tahdonalaisten supistusten aikana epätasainen, mikä viittaa lantionpohjan lihasten hallinnan vaikeuteen.

Reflektorinen vaste löytyi. (Ks. tarkempi analysointi alkumittauksesta liitteestä 10.) 50 TAULUKKO 2. Yhteenveto case 1:n alkumittauksista. Supistuksen keskiarvo Supistuksen keskiarvon poikkeama Keskiarvoinen aika supistuksen saavuttamiseen Levon keskiarvo Levon keskiarvon poikkeama Keskiarvoinen aika rentouden saavuttamiseen Tooninen aktiviteetti levossa wc-tuolilla istuen - - - 4,2 µv - - Tooninen aktiviteetti levossa seisten - - - 5,6 µv - - Tahdonalainen aktiviteetti wc-tuolilla istuen 15,6 µv 0,9 µv 0,7 s 3,7 µv 0,3 µv 1,1 s Tahdonalainen aktiviteetti seisten 14,1 µv 0,8 µv 0,8 s 4,6 µv 0,2 µv 1,1 s Aktiviteetti seisomaannousun aikana 16,0 µv 1,9 µv 0,5 s 4,9 µv 0,4 µv 1,2 s Aktiviteetti step-laudalle noustessa 11,0 µv 1,2 µv 0,5 s 3,5 µv 0,3 µv 1,1 s Aktiviteetti kävelyn aikana 14,5 µv 1,3 µv 0,1 s 4,6 µv 0,6 µv 0,8 s Alkutestausten jälkeen fysioterapeutti testasi potilaan sähköntunnistamistason, josta ilmeni, että sähkön tunnistaminen oli alentunut. Tämän vuoksi potilaan oli myös vaikea tunnistaa lantionpohjan lihaksiaan. Fysioterapeutti suositteli potilaalle lantionpohjan lihasten harjoitteiden lisäksi sähköstimulaatiohoitoa

51 kotiharjoitteluohjelmaan. Sähköstimulaatiohoidon tavoitteena oli lantionpohjan lihasten tahdonalaisen lihastoiminnan käytön parantamisen lisäksi auttaa potilasta lantionpohjan lihasten tunnistamisessa. 6.1.2 Kotiharjoitteluohjelma Potilaan kotiharjoitteluohjelmaan kuului sähköstimulaatioharjoittelu yhdessä lantionpohjan lihasten harjoitteiden kanssa. Fysioterapeutti määritteli kotiharjoitteluohjelman anamneesin ja EMG-mittauksen pohjalta. Kotiharjoittelulaitteeseen oli asennettu valmiiksi kaksi ohjelmaa (ks. taulukko 3). Ohjelma 1 (PC1) oli tarkoitettu nopeiden lihassolujen harjoittamiseen ja sitä toteutettiin yhden harjoittelukerran aikana kaksi kertaa. Ohjelman taajuudeksi oli määritelty 40 Hz, pulssin pituudeksi 450 µs, supistuksen kestoksi 4 sekuntia, lepotauon ajaksi 8 sekuntia, ramp-up ajaksi 2 sekuntia ja kokonaiskestoksi 5 minuuttia. Ohjelma 2 (PC2) kehitti hitaita lihassoluja ja se tehtiin yhden kerran yhden harjoituskerran aikana. Ohjelman 2 taajuudeksi oli määritelty 20 Hz, pulssin pituudeksi 450 µs, supistuksen kestoksi 6 sekuntia, lepotauon ajaksi 12 sekuntia, ramp-up ajaksi 3 sekuntia ja kokonaiskestoksi 6 minuuttia. Potilas itse sääti virran voimakkuuden tasolle, jossa se selvästi tuntui, mutta ei sattunut. Ohjelmat suoritettiin vuorotellen, jotta vältettiin lihassolujen väsyminen. Yhden harjoituskerran kesto oli yhteensä 16 minuuttia. TAULUKKO 3. Case 1:n kotiharjoituslaitteen ohjelmat. Ohjelma Taajuus Pulssin pituus Supistus Tauko Kokonaiskesto Ramp-up PC 1 40 Hz 450 µs 4 s 8 s 5 min 2 s PC 2 20 Hz 450 µs 6 s 12 s 6 min 3 s Potilaalla esiintyi virtsankarkailua ponnistustilanteissa, joten harjoitteissa keskityttiin nopeiden lihassolujen kehittämiseen. Tämän vuoksi ohjelma 1 (PC1) toteutettiin kaksi kertaa. Koska potilaalla oli hankaluuksia myös lantionpohjan lihasten kestävyydessä, tavoitteena oli kehittää myös hitaita lihassoluja toteuttamalla ohjelma 2 (PC2) yhden kerran.

52 Potilas toteutti sähköstimulaatioharjoitusohjelmaa lantionpohjan lihasten harjoittelun tukena noin kolme kertaa viikossa. Lisäksi potilas teki omatoimisia lantionpohjan lihasten harjoitteita ilman sähköstimulaatiohoitoa toiminnallisissa tilanteissa. 6.1.3 Loppumittaukset Loppumittauksissa potilas täytti uudelleen oirekyselykaavakkeen sekä suoritti samanlaiset testit kuin alkumittauksessa (lukuun ottamatta yskimistestiä ja toonisen lepoaktiiviteetin mittausta seisten). Oirekyselykaavakkeen mukaan virtsankarkailun erottelupisteet olivat loppumittauksessa 6/20, mikä viittasi ponnistusinkontinenssiin. Potilaan kokema haitta-aste oli 4/20, minkä mukaan intensiivihoito ei ole perusteltua. Haitan kokeminen VAS janalla oli 4/10. Kokonaisuudessaan EMG:lla suoritetusta loppumittauksesta (ks. yhteenveto taulukosta 4) ilmeni, että supistuksen keskiarvo oli kaikissa alkuasennoissa suositusarvojen mukaisesti riittävä. Lantionpohjan lihasten hallinnassa oli heikkoutta tahdonalaista aktiviteettia, seisomaannousua ja step-laudalle nousua mitattaessa. Kestävyydessä ilmeni heikkoutta tahdonalaisen aktiviteetin ja seisomaannousun aikana. Supistukseen ja rentoutukseen pääseminen onnistuivat pääsääntöisesti hyvin. (Ks. tarkempi analysointi loppumittauksesta liitteestä 11.)

53 TAULUKKO 4. Yhteenveto case 1:n loppumittauksista. Supistuksen keskiarvo Supistuksen keskiarvon poikkeama Keskiarvoinen aika supistuksen saavuttamiseen Levon keskiarvo Levon keskiarvon poikkeama Keskiarvoinen aika rentouden saavuttamiseen Tooninen aktiviteetti levossa tuolilla istuen Tooninen aktiviteetti levossa seisten Tahdonalainen aktiviteetti tuolilla istuen Tahdonalainen aktiviteetti seisten Aktiviteetti seisomaannousun aikana Aktiviteetti step-laudalle noustessa Aktiviteetti kävelyn aikana - - - 3,3 µv - - - - - 7,2 µv - - 20,9 µv 1,4 µv 0,5 s 4,2 µv 0,3 µv 1,2 s 23,8 µv 1,5 µv 0,6 s 7,2 µv 0,5 µv 1,5 s 23,4 µv 1,9 µv 0,5 s 6,9 µv 0,5 µv 1,2 s 26,2 µv 4,0 µv 0,5 s 6,6 µv 0,4 µv 0,5 s 33,5 µv 5,0 µv 0,4 s 8,8 µv 1,5 µv 1,4 s 6.1.4 Alku- ja loppumittausten tulosten vertailu Oirekyselykaavakkeen mukaan potilaalla ei loppumittauksissa ollut enää rakon instabiliteettia, ja erotusdignostiset pisteet viittasivat enemmän ponnistusinkontinenssiin kuin sekamuotoiseen inkontinenssiin. Potilaan tunnistuskyky oli parantunut, sillä hän mainitsi tuntevansa ajoittain virtsaamistarpeen ennen virtsan karkaamista, kun alkumittauksessa hän ei tuntenut lainkaan virtsaamistarvetta ennen karkailua. Ponnistustilanteissa ilmennyt karkailu oli vähentynyt joskus ilmennneistä tilanteista harvoin ilmenneisiin tilanteisiin. Lisäksi virtsankarkaamismäärä oli vähentynyt. Lantionpohjan lihasten voima oli

54 parantunut muun muassa sen perusteella, että potilas pystyi loppukyselyn mukaan keskeyttämään virtsaamisen melko hyvin, kun ennen harjoittelua se ei onnistunut lainkaan. Oirekyselykaavakkeesta ilmeni, että virtsankarkailun haitta-aste oli vähentynyt harjoittelun myötä. Potilas ei enää pelännyt, että muut huomaavat virtsan karkaamisen aiheuttaman hajun ja märkyyden, toisin kuin alkukyselyn aikaan. Lisäksi ulkosynnyttimien ärtymistä ei enää ilmennyt. Oireet haittasivat edelleen potilaan sukupuolielämää, siihen ei ollut tullut muutosta. Ainoa negatiivinen muutos oli, että potilas koki oireiden haittaavan hänen harrastuksiaan ja menojaan, mitä ei alkukyselyn mukaan ilmennyt. Elämänlaatukyselyn mukaan potilas koki terveydentilansa olleen hyvä ennen alkumittauksia ja erinomainen kaksi vuotta loppumittausten jälkeen. Alkukyselyn mukaan terveydentila rajoitti suoriutumista ponnistusta vaativista tilanteista sekä vähensi työhön ja muihin tehtäviin käytettyä aikaa. Loppukyselyssä terveydentila rajoitti enää vain huomattavia ponnistuksia vaativia toimintoja. Psyykkiset tekijät rajoittivat roolitoimintaa hieman sekä alku- että loppukyselyn mukaan. Potilas mainitsi loppukyselyn yhteydessä tämän johtuvan osittain siitä, että hänellä on ollut stressiä ulkoisten tapahtumien vuoksi. Loppukyselyn mukaan ruumiillinen terveydentila tai tunne-elämän vaikeudet eivät kuitenkaan enää rajoittaneet potilaan tavanomaista sosiaalista toimintaa perheen, ystävien, naapureiden tai muiden ihmisten parissa. Alkumittauksissa potilaalla oli lieviä ruumiillisia kipuja, jotka häiritsivät hieman tavanomaista työtä. Loppukyselyn mukaan potilaalla ei ollut enää lainkaan ruumiillisia kipuja. Psyykkinen hyvinvointi oli parantunut kyselyjen välillä. EMG:lla mitattu tooninen aktiviteettitaso levossa istuen ja seisten oli normaalin keskiarvon (2-8 µv) mukainen sekä alku- että loppumittauksessa, eikä se ollut merkittävästi muuttunut (<2 µv). EMG käyrät olivat kyseisissä tutkimuksissa tasaisia, mikä kertoo hyvästä lantionpohjan lihasten hallinnasta levossa. Tahdonalaisen aktiviteetin keskiarvo istuen parantui 5,3 µv ja oli tällöin riittävä virtsanpidätyskyvyn kannalta. EMG -käyrän mukaan potilas jaksoi pitää viiden sekunnin aikaista supistusta kauemmin yllä ja tasaisempana loppumittauksis-

55 sa, joten potilaan lantionpohjan lihasten kestävyysvoima ja hallinta oli parantunut. Supistuksen saavuttaminen oli hallitumpaa loppumittauksissa. Seisten mitatun tahdonalaisen aktiviteetin keskiarvo oli parantunut loppumittauksissa 9,7 µv sekä lepotilan keskiarvo noussut 2,6 µv. Loppumittauksessa arvot olivat virtsanpidätyskyvyn kannalta riittävät. Supistuksen ylläpitäminen ja hallinta loppumittauksissa olivat parantuneet alkutilanteeseen verrattuna, mikä näkyy EMG -käyrän pysymisenä tasaisempana pidempään supistustilanteessa. Supistukseen pääsemisessä ei ollut alku- ja loppumittauksissa merkitseviä eroja. Lepotilaan pääsy loppumittauksessa oli hieman hitaampaa, mikä näkyi käyrän loivempana laskuna supistuksen jälkeen. Seisomaannousussa kuormituksen keskiarvo oli parantunut 7,4 µv. Koska EMG-käyrän mukaan potilas pystyi loppumittauksessa tuottamaan suuremman supistusarvon samassa ajassa kuin alkumittauksessa, oli nopeusvoima kehittynyt. Loppumittauksessa myös supistukseen pääseminen oli hallitumpaa, mikä ilmeni siten, että EMG-käyrä nousi jyrkemmin eikä pykälittäin, kuten alkumittauksissa. EMG käyristä ja levon keskiarvon noususta (+2,0 µv) ilmeni, että loppumittauksissa potilas ei saavuttanut samaa lepotilaa kuin alkumittauksissa. Loppumittauksessa EMG -käyrä oli tasaisempi ja potilas pystyi ylläpitämään supistusta samalla tasolla kauemmin, joten lantionpohjan lihasten hallinta ja kestävyysvoima olivat parantuneet. EMG käyrässä oli kuitenkin vielä epätasaisuutta, joten jatkossa lantionpohjan lihasten hallintaa tulisi harjoitella lisää kestävyystyyppisillä harjoitteilla. Step laudalle nousussa supistusten keskiarvo oli parantunut 15,2 µv ja lepotilojen keskiarvo noussut 3,1 µv. Myös EMG-käyrän mukaan selvää edistystä oli tapahtunut supistuksen voimakkuudessa ja ylläpidossa. Jatkossa supistusten hallintaa tulisi vielä kehittää, koska EMG-käyrässä näkyi vielä epätasaisuutta. Loppumittauksissa rentoutuminen tapahtui nopeammin, mikä näkyy EMG arvoissa ja käyrissä. Lepotila jäi kuitenkin hieman korkeammalle kuin alkumittauksessa. (Ks. kuvio 15.)

56 KUVIO 15. Case 1:n step-testin alku- ja loppumittausten EMG-käyrät. Vasemmalla kuva alkutestin EMG-käyrästä, oikealla lopputestin EMG-käyrästä. Pystyakseli kuvaa supistuksen voimakkuutta mikrovoltteina (µv) ja vaakaakseli aikaa sekunteina (s). Kävelyn aikaisten supistusten keskiarvo oli parantunut 19 µv ja lepotilojen keskiarvo noussut 4,2 µv. Loppumittauksessa supistusten keskiarvo oli virtsanpidätyskyvyn kannalta riittävä. Lepotilassa ilmeni pieni ylijännitystila. Yhteenvetona voidaan todeta, että supistuksen keskiarvo (ks. yhteenveto kuviosta 16) oli harjoittelun myötä lisääntynyt jokaisessa alkuasennossa ja oli kontinenssin kannalta hyvällä tasolla. Lepotilan keskiarvo (ks. yhteenveto kuviosta 17) oli noussut, mutta oli pääsääntöisesti suositusten mukaisella tasolla. Lantionpohjan lihasten hallinta oli hieman kehittynyt alkutilanteeseen verrattuna. Supistukseen ja rentoutukseen pääsy onnistuivat vaikeuksitta. Kokonaisuudessaan potilaan tilanne oli parantunut alkumittauksiin verrattuna. EMG käyrässä oli kuitenkin vielä epätasaisuutta, joten jatkossa hallintaa tulisi harjoitella lisää kestävyystyyppisillä harjoitteilla.

57 40 35 30 Mikrovoltti 25 20 15 Alkumittaus Loppumittaus 10 5 0 TAI TAS ASNA ASLN AKA KUVIO 16. Case 1:n alku- ja loppumittausten supistusten keskiarvon vertailua. (TAI = tahdonalainen aktiviteetti istuen, TAS = tahdonalainen aktiviteetti seisten, ASNA = aktiviteetti seisomaannousun aikana, ASLN = aktiviteetti steplaudalle nousussa, AKA = aktiviteetti kävelyn aikana.) 10 9 8 7 Mikrovoltti 6 5 4 3 Alkumittaus Loppumittaus 2 1 0 ALI ALS TAI TAS ASNA ASLN AKA KUVIO 17. Case 1:n alku- ja loppumittausten lepotilojen keskiarvon vertailua eri testeissä. (ALI = tooninen aktiviteetti levossa istuen, ALS = tooninen aktiviteetti levossa seisten, TAI = tahdonalainen aktiviteetti istuen, TAS = tahdonalainen aktiviteetti seisten, ASNA = aktiviteetti seisomaannousun aikana, ASLN = aktiviteetti step-laudalle nousussa, AKA = aktiviteetti kävelyn aikana.)

58 6.2 Case 2 Potilas 2 on keski-ikäinen, perusterve nainen, joka hakeutui työterveyslääkärin kautta gynekologian poliklinikalle erikoislääkärin vastaanotolle virtsankarkailun vuoksi. Hänelle ei oltu tehty leikkauksia. Potilaalla oli normaali ruumiinrakenne ja hän oli liikunnallisesti erittäin aktiivinen (harrasti muun muassa ratsastusta, hiihtoa, aerobicia). 1990-luvun lopulla hän synnytti kaksoset alatiesynnytyksellä, toinen syntyi imukuppisynnytyksellä. Synnytyksestä asti oli ollut virtsanpidätyskyvyttömyyttä ponnistukseen liittyen. Potilaalla oli myös pakkotyyppistä virtsankarkailua rakon ollessa täynnä. Lisäksi hänellä oli tunne, että rakko ei tyhjene kokonaan. Päivittäistä siteiden tarvetta ei ollut. Gynekologin tutkimuksissa todettiin, että rakko oli laskeutunut ja yskäistäessä vaginan etuseinämä pullistui. Aiemmin potilas oli käynyt EMG-mittauksessa, jossa lepotasoon pääsy oli ollut vaikeaa. Tällöin oli päädytty kolmen kuukauden ohjattuun tehostettuun lantionpohjan lihasten harjoitteluun. 6.2.1 Alkumittaukset Potilaan täyttämän oirekyselykaavakkeen mukaan virtsankarkailun erottelupisteet olivat 9/20, jolloin kyseessä oli rakon instabiliteetti. Anamneesista ilmeni, että potilaalla oli ponnistus- ja pakkoinkontinenssia, eli kyseessä oli sekamuotoinen inkontinenssi. Potilas koki virtsankarkailun haittaavan jokapäiväistä elämää joskus, oirekyselykaavakkeesta saatiin haitta-asteeksi 11/20 ja VAS janan arvoksi 7/10. Kokonaisuudessaan EMG:n avulla suoritetusta alkumittauksesta (ks. yhteenveto taulukosta 5) ilmeni, että pystyasennossa lepotilan aktiviteetti oli hieman koholla ja lepotilaan pääsy oli vaikeaa. Näiden mukaan lantionpohjan lihaksissa olisi ollut lievää ylijännitystä. Lantionpohjan lihasten heikosta kestävyydestä kertoi se, että potilaan oli vaikea ylläpitää supistustasoa kontinenssin kannalta tarpeeksi korkealla tasolla. EMG-käyrien perusteella potilaan lantionpohjan hallinta oli heikkoa kaikissa alkuasennoissa. Reflektorinen vaste yskäisytestissä löytyi. (Ks. tarkempi analysointi alkumittauksesta liitteestä 12.)

59 TAULUKKO 5. Yhteenveto case 2:n alkumittauksista. Supistuksen keskiarvo Supistuksen keskiarvon poikkeama Keskiarvoinen aika supistuksen saavuttamiseen Levon keskiarvo Levon keskiarvon poikkeama Keskiarvoinen aika rentouden saavuttamiseen Tooninen aktiviteetti levossa tuolilla istuen Tooninen aktiviteetti levossa seisten Tahdonalainen aktiviteetti tuolilla istuen Tahdonalainen aktiviteetti seisten Aktiviteetti seisomaannousun aikana Aktiviteetti step-laudalle noustessa Aktiviteetti kävelyn aikana - - - 5,9 µv - - - - - 8,6 µv - - 14,4 µv 1,4 µv 0,7 s 5,6 µv 0,4 µv 1,9 s 16,7 µv 1,4 µv 0,4 s 9,3 µv 0,7 µv >2 s 20,5 µv 1,9 µv 0,9 s 8,1 µv 0,5 µv 1,4 s 18,7 µv 1,6 µv 0,6 s 9,6 µv 0,8 µv >2 s 28,7 µv 4,3 µv 0,2 s 9,2 µv 0,7 µv 1,2 s Fysioterapeutin testaaman sähköntunnistamistason mukaan potilaan sähköntunnistamistaso oli normaalilla tasolla. Fysioterapeutti ohjasi potilaalle lantionpohjan lihasten harjoitteiden lisäksi sähköstimulaation käytön kotiharjoittelulaitteella. Sähköstimulaatiohoidon tavoitteena oli hoitaa virtsankarkailua vaikuttamalla alkumittauksessa ilmenneisiin ongelmiin.

60 6.2.2 Kotiharjoitteluohjelma Potilaalta täytyi löytää lepotila ennen kotiharjoittelulaitteen käyttöä. Potilaan kotiharjoitteluohjelmaan kuului 3,5 kuukauden sähköstimulaatioharjoittelu yhdessä lantionpohjan lihasharjoitteiden kanssa. Potilaan fysioterapeutti määritteli kotiharjoitteluohjelman anamneesin ja EMG-mittauksen pohjalta. Kotiharjoittelulaitteeseen oli asennettu valmiiksi kaksi ohjelmaa (ks. taulukko 6). Ohjelma 1 (PC1) oli tarkoitettu hitaiden lihassolujen harjoittamiseen ja sitä toteutettiin yhden harjoittelukerran aikana kaksi kertaa. Ohjelman taajuudeksi oli määritelty 20 Hz, pulssin pituudeksi 450 µs, supistuksen kestoksi 6 sekuntia, lepotauon ajaksi 12 sekuntia, ramp-up ajaksi 4 sekuntia ja kokonaiskestoksi 6 minuuttia. Ohjelma 2 (PC2) kehitti nopeita lihassoluja ja se tehtiin yhden kerran yhden harjoituskerran aikana. Ohjelman 2 taajuudeksi oli määritelty 40 Hz, pulssin pituudeksi 450 µs, supistuksen kestoksi 4 sekuntia, lepotauon ajaksi 8 sekuntia, ramp-up ajaksi 1,2 sekuntia ja kokonaiskestoksi 5 minuuttia. Ohjelmat suoritettiin vuorotellen, jotta vältettiin lihassolujen väsyminen. Yhden harjoituskerran kesto oli yhteensä 17 minuuttia. TAULUKKO 6. Case 2:n kotiharjoituslaitteen ohjelmat. Ohjelma Taajuus Pulssin pituus Supistus Tauko Kokonaiskesto Ramp-up PC 1 20 Hz 450 µs 6 s 12 s 6 min 4 s PC 2 40 Hz 450 µs 4 s 8 s 5 min 1,2 s EMG -alkututkimuksen mukaan potilaan 2 suurin ongelma oli lantionpohjan lihasten kestävyysvoiman puute, minkä takia harjoitusohjelman tavoitteena oli kehittää hitaita lihassoluja. Tämän vuoksi ohjelma 1 (PC1) toteutettiin kaksi kertaa. Anamneesin mukaan potilaalla oli lisäksi ponnistustilanteissa karkailua, joten myös nopeita lihassoluja tuli harjoitella. Potilas käytti sähköstimulaatiota 2-3 kertaa viikossa lantionpohjan lihasharjoitteiden tukena. Lisäksi hän myös toteutti lantionpohjan lihasharjoittelua harrastuksien yhteydessä ilman sähköstimulaatiota.

61 6.2.3 Loppumittaukset Loppumittauksissa potilaan uudelleen täyttämän oikekyselykaavakkeen mukaan virtsankarkailun erottelupisteet olivat 4/20, mikä viittasi ponnistusinkontinenssiin. Potilaan kokema haitta-aste oli 1/20, minkä mukaan intensiivihoito ei ollut enää perusteltua. Haitan kokeminen VAS janalla oli 0,7/10. Potilas suoritti loppumittauksessa yskimistestiä ja toonisen lepoaktiiviteetin mittausta seisten lukuun ottamatta samanlaiset testit kuin alkumittauksessa. Yhteenvetona EMG:lla toteutetusta loppumittauksesta (ks. yhteenveto taulukosta 7) voidaan todeta, että toiminnallisissa testeissä supistusten keskiarvo oli suositusten mukaan hyvällä tasolla virtsanpidätyskyvyn kannalta. Supistusten aikana lantionpohjan lihasten hallinnassa oli kuitenkin heikkoutta supistusten keskiarvojen poikkeamien mukaan. Myös EMG-käyrissä seisomaannousutestin ja step-testin osalta oli epätasaisuutta supistusten aikana. Toiminnallisissa testeissä lepotilojen keskiarvot olivat pääsääntöisesti suositusten mukaiset. (Ks. tarkempi analysointi loppumittauksesta liitteestä 13.)

62 TAULUKKO 7. Yhteenveto case 2:n loppumittauksista. Supistuksen keskiarvo Supistuksen keskiarvon poikkeama Keskiarvoinen aika supistuksen saavuttamiseen Levon keskiarvo Levon keskiarvon poikkeama Keskiarvoinen aika rentouden saavuttamiseen Tooninen aktiviteetti levossa tuolilla istuen Tooninen aktiviteetti levossa seisten Tahdonalainen aktiviteetti tuolilla istuen Tahdonalainen aktiviteetti seisten Aktiviteetti seisomaannousun aikana Aktiviteetti step-laudalle noustessa Aktiviteetti kävelyn aikana - - - 7,9 µv - - - - - 8,5 µv - - 22,4 µv 2,6 µv 0,8 s 8,1 µv 0,6 µv 1,6 s 17,0 µv 1,8 µv 0,9 s 8,0 µv 0,6 µv 1,9 s 26,0 µv 3,8 µv 1,0 s 8,3 µv 0,6 µv 1,3 s 29,6 µv 3,3 µv 0,9 s 7,5 µv 0,6 µv 1,4 s 32,6 µv 4,1 µv 0,3 s 6,6 µv 0,6 µv 1,1 s 6.2.4 Alku- ja loppumittausten tulosten vertailu Loppumittauksissa oirekyselykaavakkeen mukaan potilaalla ei ollut enää rakon instabiliteettia. Erotusdignostiset pisteet viittasivat enemmän ponnistusinkontinenssiin kuin sekamuotoiseen inkontinenssiin. Virtsaamiskerrat olivat potilaan mukaan vähentyneet 8-10 kerrasta 5-7 kertaan päiväsaikana ja rakkoon ei enää jäänyt virtsaa virtsaamisen jälkeen. Alkutilanteessa virtsankarkailua esiintyi ponnistustilanteiden lisäksi joskus myös muissa tilanteissa. Loppukyselyn mukaan virtsaa karkasi enää joskus voimakkaissa ponnistustilanteissa, kuten aerobicissa. Vähäisissä ponnistuksissa virtsaa ei karannut enää

63 lainkaan. Myös virtsankarkailun määrä oli vähentynyt alkutilanteessa karkailevista lirahduksista lopputilanteessa karkaileviin tippoihin. Alkukyselyn mukaan potilas ei kyennyt keskeyttämään virtsaamista, mutta loppukyselyn mukaan se onnistui melko hyvin. Tämä kertoo lantionpohjan tahdonalaisen lihaksiston lihasaktiviteetin parantumisesta. Oirekyselykaavakkeesta ilmeni, että virtsankarkailun haitta-aste oli vähentynyt huomattavasti harjoittelun myötä. Loppukyselyn mukaan virtsankarkailu ei enää haitannut jokapäiväisiä askareita, sukupuolielämää, harrastuksia tai menoja, kun alkukyselyssä se oli haitannut jokapäiväisiä askareita ja sukupuolielämää joskus sekä harrastuksia ja menoja usein. Potilaan ei enää tarvinnut pelätä, että muut huomaisivat virtsan karkaamisen aiheuttaman hajun ja märkyyden. Lisäksi ulkosynnyttimien ärtymistä ei enää ilmennyt, eikä potilaan enää tarvinnut käyttää vaippoja tai siteitä. Potilaan kokema haitta myös VASjanan mukaan oli vähentynyt merkittävästi. Elämänlaatukyselyn mukaan potilas koki terveydentilansa olleen varsin hyvä ennen alkumittauksia ja erinomainen kaksi vuotta loppumittausten jälkeen. Alkukyselyn mukaan terveydentila rajoitti suoriutumista ponnistusta ja kestävyyttä vaativissa tilanteissa sekä työtehtävissä. Potilaan fyysinen toimintakyky parantui huomattavasti, terveydentila ei enää rajoittanut päivittäisistä toiminnoista suoriutumista muuten kuin huomattavia ponnistuksia vaativissa toiminnoissa. Psyykkiset tekijät rajoittivat roolitoimintaa hieman sekä alku- että loppukyselyn mukaan. Alkumittauksissa potilaalla oli lieviä ruumiillisia kipuja, jotka häiritsivät hieman tavanomaista työtä. Loppukyselyn mukaan potilaalla ei ollut enää lainkaan ruumiillisia kipuja. Psyykkinen hyvinvointi oli huonontunut kyselyjen välillä. Potilas oli lisännyt loppukyselyn yhteyteen viestin, jossa hän kertoi psyykkisen hyvinvoinnin huonontumisen johtuneen muusta syystä kuin virtsankarkailusta. EMG:n avulla mitattu tooninen aktiviteettitaso levossa istuen oli loppumittauksessa noussut hieman (+2 µv) alkumittaukseen verrattuna. Se oli kuitenkin molemmissa mittauksissa normaalin keskiarvon (2-8 µv) mukainen. Tooninen aktiviteetti levossa seisten oli alku- ja loppumittauksessa hieman suositusarvo-

64 ja (2-8 µv) korkeampi, minkä perusteella kyseessä oli lievä ylijännitystila. EMG-käyrät olivat sekä alku- että loppumittauksissa molemmissa mittausasennoissa mitattuina huomattavan epätasaisia. Tämä saattaa johtua siitä, että potilas ei ole harjoitellut istuma-asennossa. Kuitenkin muissa asennoissa tehdyistä mittauksista huomaa, että lantionpohjan lihasten tahdonalainen rentouttaminen ja supistaminen ovat parantuneet. Tahdonalaisen aktiviteetin supistusten keskiarvo istuen parani loppumittauksessa 8 µv alkumittaukseen verrattuna ja oli suositusarvojen mukaan riittävä virtsanpidätyskyvyn kannalta. EMG-käyrää tarkastellessa kävi kuitenkin ilmi, että potilas ei pystynyt ylläpitämään supistusta viiden sekunnin ajan riittävän korkealla tasolla kontinenssin kannalta. Kestävyysvoimaa täytyi siis edelleen harjoitella. EMG-käyrän mukaan potilas saavutti loppumittauksessa samassa ajassa huomattavasti voimakkaamman supistuksen kuin alkumittauksessa, joten kehitystä oli tapahtunut lantionpohjan lihasten nopeusvoimassa. Supistuksen hallinta oli loppumittauksessa vielä heikkoa, sillä EMG-käyrä oli edelleen hyvin epätasainen. Lepotilan keskiarvo oli kohonnut 2,5 µv ja EMGkäyrän mukaan potilaan oli hankala saavuttaa lepotila. Seisten mitatun tahdonalaisen aktiviteetin supistuksen keskiarvo ei loppumittauksessa ollut merkittävästi parantunut ja arvo oli edelleen liian matala kontinenssin kannalta (<18 20 µv). Lepotilan keskiarvo oli vähentynyt 1,3 µv ja oli tällöin suositusarvojen (2-8 µv) ylärajoilla. EMG-käyrän mukaan lepotilaan pääseminen oli edelleen hankalaa, sillä aktiivisuus laski portaittain eikä suoraviivaisesti. Sekä supistuksessa että lepotilassa lantionpohjan lihasten hallinta oli heikkoa EMG-käyrän ollessa epätasainen. Seisomaannousu-testissä supistusten keskiarvo oli parantunut 5,5 µv ja oli edelleen tarpeeksi korkea kontinenssin kannalta. Kuitenkin EMG-käyrää tarkasteltaessa ilmeni, että lantionpohjan lihasten hallinta supistusten aikana oli edelleen heikkoa ja ajoittain supistustaso laski liian alhaiseksi, jolloin virtsankarkailua saattoi ilmetä. Muut EMG:n avulla saadut arvot eivät olleet merkittävästi muuttuneet alku- ja loppumittausten välillä. Step-testissä supistusten keskiarvo oli noussut 10,9 µv ja oli kontinenssin kannalta hyvällä tasolla. Su-

65 pistuksen hallinnassa oli kuitenkin vielä heikkoutta, sillä EMG-käyrän mukaan supistustaso vaihteli runsaasti. EMG-käyrän mukaan lepotilaan pääsy ja hallinta levossa olivat parantuneet alkumittauksiin verrattuna. Kävelyn aikaisen supistusten keskiarvo oli parantunut 3,9 µv ja levon keskiarvo oli laskenut 2,6 µv. Muissa arvoissa ei ollut merkittäviä muutoksia ja kaiken kaikkiaan kävelytestistä saadut arvot olivat loppututkimuksessa suositusarvojen mukaisia. Yhteenvetona voidaan todeta, että EMG-käyrän epätasaisuuden vuoksi lantionpohjan lihasten hallinnan harjoittelua oli hyvä jatkaa. Nopeusvoima oli harjoituksen myötä kehittynyt hyvälle tasolle, mutta supistuksen ylläpidossa oli yhä vaikeuksia. Supistusten keskiarvo oli noussut (ks. kuvio 18). Tämän vuoksi myös kestävyysvoimaa tuli vielä harjoitella. Potilaalla toiminnallisissa testeissä ilmennyt ylijännitystila oli pääsääntöisesti korjaantunut (ks. kuvio 19). Kokonaisuudessaan potilaan tilanne oli edistynyt alkumittauksiin verrattuna. Lantionpohjan lihasten harjoittelua oli kuitenkin hyvä jatkaa erityisesti kestävyysvoiman ja hallinnan osalta. 35 30 25 Mikrovoltti 20 15 Alkumittaus Loppumittaus 10 5 0 TAI TAS ASNA ASLN AKA KUVIO 18. Case 2:n alku- ja loppumittausten supistuksen keskiarvon vertailua. (TAI = tahdonalainen aktiviteetti istuen, TAS = tahdonalainen aktiviteetti seisten, ASNA = aktiviteetti seisomaannousun aikana, ASLN = aktiviteetti step-laudalle nousussa, AKA = aktiviteetti kävelyn aikana.)

66 KUVIO 19. Case 2:n alku- ja loppumittausten levon keskiarvon vertailua eri testeissä. (ALI = tooninen aktiviteetti levossa istuen, ALS = tooninen aktiviteetti levossa seisten, TAI = tahdonalainen aktiviteetti istuen, TAS = tahdonalainen aktiviteetti seisten, ASNA = aktiviteetti seisomaannousun aikana, ASLN = aktiviteetti step-laudalle nousussa, AKA = aktiviteetti kävelyn aikana.) 7 POHDINTA Opinnäytetyömme tavoitteena oli arvioida sähköstimulaatiohoidon vaikuttavuutta naisten virtsainkontinenssissa, erityisesti ponnistusinkontinenssissa. Lähtöolettamuksemme oli, että sähköstimulaatiohoito yhdessä lantionpohjan lihasten harjoitteiden kanssa vähentää virtsankarkailua. Opinnäytetyötä tehdessämme löysimme eri tutkimuksista ristiriitaista tietoa siitä, onko sähköstimulaatiohoidolla yksittäisenä terapiana vaikuttavuutta virtsankarkailun hoidossa. Joidenkin tutkimusten (esim. Amaro 2003, 204 208) ja casien mukaan sähköstimulaatiohoito yhdessä lantionpohjan lihasten harjoitteiden kanssa on tehokas hoitomuoto. Sähköstimulaatiota tulisikin käyttää yhdessä muiden hoitomuotojen kanssa vaikuttavuuden tehostamiseksi, ei ainoana hoitokeinona. Lähteitä etsimme sähköisistä tietokannoista, kuten Cochrane, Cinahl, PubMed ja EBSCO. Hakusanoina olivat muun muassa electrical stimulation, stress urinary incontinence, urinary incontinence, pelvic floor, pelvic floor muscles ja

67 electrotherapy. Lisäksi etsimme lähteitä kirjallisuudesta. Sähköstimulaatiosta löytyi paljon yleistä tietoa, mutta tarkkaa tietoa sähköstimulaation käytöstä lantionpohjan lihasten toimintahäiriöissä oli vaikea löytää. Suurin osa löytämistämme tutkimuksista käsittelee puhdasta ponnistusinkontinenssia. Uutta tietoa oli kuitenkin hankala saada, sillä useimmat tutkimukset oli tehty 90-luvun loppupuolella. Teimme yhteistyötä Keski-Suomen keskussairaalan Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikön kanssa ja saimme sieltä paljon käytännön tietoa lantionpohjan lihasten sähköstimulaatiosta. Hoidossa käytettävät laitteet ja välineet, kuten vaginaalielektrodit, ovat muuttuneet vuosien kuluessa, joten tutkimustuloksia oli hankala verrata keskenään. Myös samana vuonna tehdyissä tutkimuksissa käytetään erilaisia hoitoparametreja ja -laitteita. Tämän vuoksi tutkimuksista oli hankala tehdä yhteenvetoa. Optimaalisia hoitoparametreja ei voida määrittää myöskään sen takia, että jokaisella potilaalla on yksilöllinen lantionpohjan toiminta ja näin ollen myös hoitoparametrit tulee määritellä yksilöllisesti. Yksilöllisyyden vuoksi yhtenäisiä oikeaksi todettuja EMG-mittauksen suositusarvoja ei ole määritelty. Tämän takia olemme analysoineet opinnäytetyössämme potilascasien EMGmittausten tuloksia Keski-Suomen sairaanhoitopiirin Lantionpohjan tutkimusja hoitoyksikön käyttämien suuntaa-antavien arvojen pohjalta. Pulssin pituus vaihteli eri tutkimusten kesken. Tämä saattaa johtua siitä, että tutkimuksissa on käytetty erilaisia virranmuotoja, esimerkkinä monofaasinen* ja bifaasinen virranmuoto. Lisäksi joissain tutkimuksissa jätetään kertomatta, mitä virranmuotoa on käytetty. Joissain tutkimuksissa puhutaan pulssin leveydestä/kestosta (pulse width/duration*) ja joissain pulssin yhden vaiheen kestosta (phase duration), mikä osaltaan sekoittaa johtopäätösten tekemistä käytetyistä parametreistä. Ristiriitaisia tutkimustuloksia löytyi myös siitä, auttaako sähköstimulaatio potilasta lantionpohjan lihasten tunnistamisessa. Molemmat casepotilaat olivat sitä mieltä, että harjoittelun alkuvaiheessa sähköstä oli apua lantionpohjan lihasten tunnistamisessa ja oikeanlaisen supistuksen aikaansaamisessa. Ca-

68 sepotilaiden kohdalla myös lantionpohjan lihasten kestävyysvoima ja tahdonalaisen supistuksen ajoitus parantuivat. Hoidon vaikuttavuuden arvioimisessa on mittaustulosten lisäksi tärkeää ottaa huomioon potilaan kokemat oireet. Erityisesti alkumittauksissa potilas saattaa saada hyvät arvot virheellisellä suoritustekniikalla - lantionpohjan lihasten lisäksi aktivoituvat vartalon muut lihakset (ks. kuvio 10, s.27), jolloin supistusvoima näyttää tulosten perusteella suuremmalta. Loppumittauksissa potilas osaa usein supistaa lantionpohjan lihaksensa oikein. Tällöin arvot saattavat jäädä pienemmiksi, vaikka lantionpohjan lihasten supistusvoima ja hallinta on parempi. Sähköstimulaatiohoidon vaikuttavuutta arvioitaessa tulee ottaa huomioon, että potilaan subjektiivinen kokemus ei välttämättä vastaa hoidon objektiivista vaikuttavuutta. Joissain tutkimuksissa (esim. Miller ym. 1998, 265 270) ja casepotilaan 2 kohdalla ilmeni, että vaikka hoidolla ei ole merkittävää vastetta, jotkut potilaat kokevat hoidolla olevan suurta vaikutusta elämänlaatuunsa. Fysioterapialla voidaan näin ollen vaikuttaa potilaan elämänlaatuun, vaikka potilaan virtsankarkailua ei pystyttäisi täysin poistamaan. Potilaan omalla motivaatiolla ja aktiivisuudella on suuri vaikutus hoidon tuloksellisuuteen. Potilas 2 suoritti lantionpohjan lihasten harjoitteita aktiivisesti ja oli liikunnallinen vapaa-ajallaan. Tämän voidaan ajatella vaikuttavan hoidon tuloksiin positiivisesti. Potilas 2 toteutti lantionpohjan lihasten harjoitteita harrastustensa yhteydessä ja arkipäivän tilanteissa. Tämän vuoksi kontinenssikyky kehittyikin juuri kyseisissä tilanteissa, millä voi olla vaikutusta hoidon tulosten hyvään subjektiiviseen kokemiseen. Koska potilas ei tehnyt harjoitteita niin paljon toiminnoissa, joita EMG-mittauksessa käytettiin, hänen objektiiviset tuloksensa jäivät oletettua huonommiksi. Potilas 1 ei ollut liikunnallisesti aktiivinen ja motivaatio harjoitteiden suorittamiseen oli vaihtelevaa. Potilas 1 toteutti harjoitteita mittauksia vastaavissa toiminnoissa, minkä voidaan ajatella olevan osasyy siihen, että potilaan objektiiviset tulokset paranivat, mutta subjektiivinen kokemus ei vastannut objektiivisia tuloksia.

69 Mittaustilanteissa ja sähköstimulaatiohoitoa annettaessa on otettava huomioon yksinkertaisia, mutta tärkeitä asioita. Ensinnäkin terapeutin tulee päättää, minkälainen elektrodi on potilaalle sopiva. Potilaalle tulee myös antaa tarkat ohjeet siitä, miten ja missä asennossa elektrodi asetetaan paikoilleen. Elektrodin paikka on erittäin tärkeä virtsaputken sulkeutumisen vuoksi, sillä väärä sijainti voi aiheuttaa huonon stimulaation (Yamanishi ym. 1998, 284). On myös mietittävä, onko mittaustilanne luotettava, mikäli potilas itse laittaa elektrodin, vai tulisiko terapeutin tehdä se. Mittauksessa tulee huomioida lisäksi potilaan asento sekä se, että potilaalla on käytössään sama laite ja anturi kuin aiemmissa tutkimuksissa. Väliaineen laatu on tärkeää, sillä huono laatu saattaa vääristää tuloksia. Huomasimme, että mittauksesta saatujen numeeristen arvojen lisäksi on tärkeää analysoida myös EMG-käyriä luotettavien johtopäätösten tekemiseksi. Numeeriset tulokset eivät kerro esimerkiksi tarpeeksi lantionpohjan lihasten hallinnasta. EMG-mittaukseen vaikuttavat häiriöt ovat helpommin tulkittavissa EMG-käyrästä kuin numeerisista arvoista. Häiriötekijöitä voivat aiheuttaa esimerkiksi elektrodien kosketushäiriö ja ympäristön ärsykkeiden vaikutus potilaan keskittymiseen. Lisäksi potilaalla oleva ylijännitystila vaikuttaa mittausten luotettavuuteen. Esimerkiksi potilaan 2 tuloksia ei voida pitää täysin luotettavina, sillä ylijännitystila nostaa EMG-mittauksen arvoja. Kun ylijännitystila saadaan hoidettua, mittaustulokset laskevat. Tämä saattaa antaa virheellisen kuvan siitä, että supistusvoima on heikentynyt. Potilaan lantionpohjan lihasten toimintaa tutkitaan monilla eri EMGmittaukseen kuuluvilla osioilla. Tästä johtuen lantionpohjan lihasten väsyminen viimeisten testien aikana saattaa vaikuttaa mittaustuloksiin heikentävästi. Tämä voi antaa väärän kuvan potilaan virtsanpidätyskyvystä niissä tilanteissa, joissa viimeiset testit suoritetaan. Esimerkiksi kävelytestin ollessa viimeisenä, saatetaan ajatella, että virtsankarkailua tapahtuu erityisesti kävelyn aikana, vaikka kyse saattaa olla kestävyysvoiman puutteesta. Anamneesista voi kuitenkin selvitä, että potilaalla ei tapahdu virtsankarkailua kävelyn aikana. Tämän vuoksi potilaan haastattelu ja anamneesin analysointi on tärkeää.

70 Tutkimusten luotettavuutta voidaan arvioida muun muassa sen perusteella, onko tutkimuksessa käytetty lumeryhmää, jolloin vaikuttavuutta voidaan vertailla lumeryhmän ja varsinaisen koeryhmän välillä. Tämä on tärkeää, sillä harvoin vaikuttavuutta voidaan vertailla eri tutkimusten välillä erilaisten hoitoparametrien vuoksi. Luotettavuuteen vaikuttaa myös, onko tutkimus ollut kaksoissokkotutkimus. Tällöin tutkimus on mahdollisimman objektiivinen, eikä tieto siitä, kumpaan ryhmään tutkittavat kuuluvat, vaikuta tutkittavien tai tutkijoiden subjektiiviseen kokemukseen hoidon vaikuttavuudesta. Lisäksi luotettavuuteen vaikuttaa tutkimuksen uutuus ja tutkittavien riittävän kattava otos. Koetimme ottaa kyseiset asiat huomioon valikoidessamme tutkimuksia. Yhteenvetona voidaan todeta, että sähköstimulaatiohoidosta on yhdessä lantionpohjan lihasten harjoitteiden kanssa hyötyä ponnistusinkontinenssin hoidossa. Mikäli potilas toteuttaa hoitojakson kotiharjoitteluohjelmalla, on potilaan suositeltavaa käydä kontrollikäynneillä säännöllisin väliajoin. Tällöin pystytään tarkastelemaan potilaan edistymistä sekä pitämään hänen motivaatiotaan paremmin yllä koko harjoittelujakson ajan. Sähköstimulaation käytöstä yksittäisenä terapiamuotona löytyy ristiriitoja, joten aiheesta on syytä tehdä suurempia kliinisiä tutkimuksia yhdenmukaisilla menetelmillä. Emme löytäneet tutkimuksia, joissa olisi vertailtu sähköhoitoa yksittäisenä hoitomuotona ja sähköhoitoa yhdessä lantionpohjan lihasten harjoitteiden kanssa. Mielestämme tämä olisi hyvä tutkimuksen aihe. Tällöin hoitomuodot olisivat vertailukelpoisia, koska niissä olisi käytetty samoja hoitoparametreja ja vaikuttavuuden arviointimenetelmiä. Tämä lisäisi tutkimustulosten vertailun luotettavuutta. Työn edetessä huomasimme, että olisimme voineet jaksottaa opinnäytetyön tekemisen pidemmälle ajanjaksolle. Tällöin olisimme ehtineet syventyä aiheeseen vielä enemmän. Aihe itsessään oli meille vieras, sillä peruskoulutuksessamme ei mielestämme puhuta tarpeeksi lantionpohjan lihasten sähköstimulaatiohoidosta. Työn tekeminen oli kiinnostavaa ja opimme sen avulla paljon uutta lantionpohjan toiminnasta. Saimme valmiuksia virtsainkontinenssipotilaan hoitoon. Kehittämisideamme tuleville opinnäytetyön tekijöille on käytän-

71 nön tutkimuksen tekeminen sähköstimulaation vaikuttavuudesta virtsainkontinenssin hoidossa. Tutkimuksen toteutuksessa on otettava huomioon luotettavuuteen vaikuttavat tekijät. Näitä olemme koettaneet tuoda esiin opinnäytetyössämme.

72 LÄHTEET Aalto, A., Aro, A. R. & Teperi, J. 1999. RAND-36 terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina: Mittarin luotettavuus ja suomalaiset väestöarvot. Helsinki: Stakes, Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Viitattu 21.11.2008. http://www.stakes.fi/verkkojulkaisut/muut/tu101.pdf. Aalto, R. 2005. Vahvista ja venytä. Opas parempaan lihaskuntoon. Saarijärvi: Saarijärven Offset. Airaksinen, O. 2007. Lantionpohjan ohjattu lihasharjoittelu ja kuntoutus. Teoksessa inkontinenssin ABC opas hyvään hoitoon. Toim. Kiilholma, P & Päivärinta, E. Gummerus Kirjapaino, 64 67. Amaro, J. L., Gameiro, M. O. & Padovani, C. R. 2003. Treatment of urinary stress incontinence by intravaginal electrical stimulation and pelvic floor physiotherapy. International Urogynecological Journal 14, 204-208. Amaro, J.L., Gameiro, M. O. & Padovani, C.R. 2005. Effect of intravaginal electrical stimulation on pelvic floor muscle strength. International Urogynecology Journal 16, 355-358. Ashton-Miller, J. & Delancey, J. 2007. Functional anatomy of the pelvic floor, Teoksessa Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Bridging Science and Clinical Practice. Ed. by Bø, K., Berghmans, B., Mørkved, S & Van Kampen, M. Elsevier Ltd, 19 33. Aukee, P.2003. Biofeedback training in stress urinary incontinence, effect on muscle activity, the application of home biofeedback device and the function of the pelvic floor musculature. Väitöskirja. Kuopion yliopisto. Lääketieteellinen tiedekunta. Aukee, P., Penttinen, J. & Airaksinen, O. 2003. The effect of aging on the electromyographic activity or pelvic floor muscles. A comparative study among stress incontinent patiens and asymptomatic women. Maturitas 44, 253 257. Aukee, P. & Åkerman, P. 2006. Naisten lantionpohjan lihasten kuntoutus. Keski-Suomen Sairaanhoitopiirin sivustot. Viitattu 9.9.2008. www.ksshp.fi, Sairaalat ja yksiköt, Keski-Suomen keskussairaala, Lantionpohjan tutkimusyksikkö, Hoito-ohjeita potilaille, Naisten lantionpohjan lihasten kuntoutus. Aukee, P., Kinnunen, P., Huhtala, T., Åkerman, P., Lundsted, M. & Kairaluoma, M. 2006. Kuinka edistämme kuivana pysymistä? Suomen Lääkärilehti 61, 49 50, 5173 5176. Aukee, P. 2007. Naisten inkontinenssi. Teoksessa Inkontinenssin ABC opas hyvään hoitoon. Toim. Kiilholma, P. & Päivärinta, E. Gummerus Kirjapaino, 35 40.

Aukee, P. 2008a. Virtsarakon kouluttaminen potilasohje. Viitattu 17.9.2008. http://www.terveysportti.fi, Terveysportti, lääkärin tietokannat, virtsarakon koulutus. Kustannus Oy Duodecim. Aukee, P. 2008b. Virtsankarkailun hoitoketjumalli. Sähköpostiviesti 9.9.2008. Lähettäjä P. Åkerman. Vastaanottaja N. Friman, P. Hytönen & A-E. Villa. Barroso, J. C. V., Ramos, J. G. L., Martins-Costa, S., Sanches, P. R. S. & Muller, A. F. 2004. Transvaginal electrical stimulation in the treatment of urinary incontinence. Bju International 93, 319-323. Beata Stach-Lempinen. 2006. Viitattu 22.11.2008. http://www.kaypahoito.fi/kh/kh_julkaisu.naytaartikkeli?p_artikkeli=nix00577 Berghmans, B. 2007. Electrical stimulation for SUI. Teoksessa Evidencebased physical therapy for the pelvic floor. Ed. by Bø, K., Berghmans, B., Morkved, S. & Van Kampen, M. Elsevier Ltd, 187-201. Bjålie, J., Haug, E., Sand, O., Sjaastad, O. & Toverud, K. 2005. Ihminen. Fysiologia ja anatomia. Helsinki: WSOY. Bourcier, A. P., Juras, J. C. & Jaquetin, B. 1999. Urinary incontinence in physically active and sportswomen. Teoksessa Pelvic Floor Dysfynction, Investications & Conservative Treatment. Toim. Appell, R.A., Bourcier, A.P & La Torre, F. Litografica IRIDE: Rooma, 9-16. Bourcier, A. P., Mamberti-Dias, A. & Susset, J. 1999. Functional electrical stimulation in Uro-gynecology. Teoksessa Pelvic Floor Dysfynction, Investications & Conservative Treatment. Toim. Appell, R.A., Bourcier, A.P & La Torre, F. Litografica IRIDE: Rooma, 259-265. Bø, K. 1999. Single blind, randomized controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. British Medical Journal 2, 1-13. Bø, K. & Aschehoug, A. 2007. Strenght training. Teoksessa Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Bridging Science and Clinical Practice. Ed. by Bø, K., Berghmans, B., Mørkved, S & Van Kampen, M. Elsevier Ltd, 119-131. Bø, K.,Mørkved, S. 2007. Motor learning. Teoksessa Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Bridging Science and Clinical Practice. Ed. by Bø, K., Berghmans, B., Mørkved, S & Van Kampen, M. Elsevier Ltd, 113-118. 73 Castro, R. A., Arruda, R. M., Zanetti, M. R. D., Santos, P. D., Sartori, M. G. F. & Girao, M. J. B. C. 2008. Single blind, randomized,controlled trial of pelvic floor muscle training, electrical stimulation, vaginal cones, and no active treatment in management of stress urinary incontinence. Clinics 64, 465 472.

Corcos, J. & Mattiasson, A. 2007. Female stress urinary incontinence. Teoksessa Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Ed. by Bø, K., Berghmans, B., Morkved, S. & Van Kampen, M. Elsevier Ltd 164 171. Cornella, J. L. 2004. Management of stress urinary incontinence. Urology 6, 18 25. Di Benedetto, P. 1999. Treatment of urinary stress incontinence with pelvic floor exercises. Teoksessa Pelvic Floor Dysfynction, Investications & Conservative Treatment. Ed. by Appell, R. A., Bourcier, A. P & La Torre, F. Rooma: Litografica IRIDE. Egoscue, P. & Gittines, R. 2002. Pain free for women the Revolutionary Program for Ending Chronic Pain. New York: A Division of Random House Inc. Electrical stimulation utilization parameters. 2008. Viitattu 22.11.2008. http://www.incontinet.com/ccestimup.htm. Hahn, I. Sommar, S. & Fall, M. 1999. A comparative study of pelvic floor training and electrical stimulation for the treatment of genuine female stress urinary incontinence. Neurology and Urodynamics 10, 545 554. Heittola, S. 1996. Lantionpohjan lihaksilla laatua naisen elämään. Tamme- Paino: Tampere. Helsingin ja Uudenmaan Sairaanhoitopiiri. 2004. Kivun mittaaminen. Viitattu 22.11.2008. www.hus.fi, Potilaat ja läheiset, Hoitopaikat, Sairaalat, Jorvinsairaala, Anestesiologia, teho- ja kivunhoito, Kivunhoito, Kivun mittaaminen. Herschorn, S. 2004. Female pelvic floor anatomy: The Pelvic floor, Supporting Structures, and Pelvic Organs. Reviews in Urology. 5, 6. Viitattu 22.11.2008. www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1472875. Hodges, S. 2005. Lannerangan ja lantion abdominaalinen mekanismi ja tuki. Teoksessa Terapeuttinen harjoittelu ja keskivartalon hallinta. Toim. Richardson, C., Hodges, P. & Hides, J. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino, 31 57. Höfler, H. 2001. Lantionpohjan jumppaa. Keuruu: Otava. Jernfors, V. 2004. Fysioterapiasta apua vulvan vestibuliittioireyhtymään. Fysioterapia 51, 6, 21 23. Jernfors, V., Rekonen, S. & Paavonen, J. 2004. Fysioterapia yhdyntäkipua aiheuttavan vulvan vestibuliittioireyhtymän hoidossa. Suomen Lääkärilehti 59, 20, 2142. Jeyaseelan, S. M., Haslam, E. J., Winstanley, J., Roe, B. H. & Oldham, J. A. 2000. An evaluation of a new pattern of electrical stimulation as a treatment of urinary stress incontinence; a randomized, double-blind, controlled trial. Clinical Rehabilitation 14, 632 639. 74

75 Kairaluoma, M., Aukee, P., Lupsakko, T., Vanhala, M. & Ahonen, T., 2005. Kiireettömän hoidon kriteerit. Sähköpostiviesti 9.9.2008. Lähettäjä P. Åkerman. Vastaanottaja N. Friman, P. Hytönen & A-E. Villa. Kiilholma, P. 2006. Urodynaamiset mittaukset naisen virtsainkontinenssin diagnostiikassa. Viitattu 22.11.2008. Http://www.kaypahoito.fi, http://www.kaypahoito.fi/kh/kh_julkaisu.naytaartikkeli?p_artikkeli=nix00567. Kustannus Oy Duodecim. Kiilholma, P. & Päivärinta, E. 2007. Inkontinenssi on yleinen ongelma. Teoksessa Inkontinenssin ABC opas hyvään hoitoon. Toim. Kiilholma, P.& Päivärinta, E. Gummerus Kirjapaino, 20-21. Kujansuu, E., Törnävä, M., Mäkinen, S., Vilenius, A., Kolu, S., Matinlompolo, K., Jokela, R., Ristilä, K., Hätinen, M-L. & Pekkarinen, L. 2002. Virtsainkontinenssin alueellisen hoitoketjumallin luominen ja arviointi. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja. Tampereen Yliopistopaino 14. Kujansuu, E. 2006. Virtsainkontinenssin ilmaantuvuus ja esiintyvyys. Käypähoito. Viitattu 8.9.2008. http://www.kaypahoito.fi/kh/kh_julkaisu.naytaartikkeli?p_artikkeli=nix00570. Kustannus Oy Duodecim. Kupari, A. 2002. Vartalon syvät lihakset -mitä tekemistä niillä on taidon kanssa? Kamae 3, 4-5. Käypähoito. 2006. Naisten virtsankarkailun hoito. Viitattu: 7.9.2008. www.terveysportti.fi, lääkärin tietokannat, naisten virtsankarkailun hoito, Käypä hoito. Low, J. & Reed, A. 2004. Electrotherapy explained: Principles and practice. 3. ed. Butterworth-Heinemann. Luber, K. M. & Wolde-Tsadik, G. 1997. Efficacy of Functional Electrical Stimulation in Treating Genuine Stress Incontinence: A Randomized Clinical Trial. California: Wiley-Liss Inc. Neurourology and Urodynamics 16, 543-550. Malaska, T. 2006. Kipu koettelee lantionpohjan alueen toimintahäiriöissä. Kuivaksi.fi. Inkontinenssi on meidän kaikkien asia. Viitattu 3.12.2008. http://www.kuivaksi.fi/, virtsainkontinenssi. McDonough, S. 2008. Neuromuscular and muscular electrical stimulation. Teoksessa Electrotherapy: Evidence-based practice. Ed. by Watson, T. 12. ed. Churchill Livingstone: Elsevier Ltd 231-251. Messelink, B., Benson, T., Bergmans, B., Bø, K., Corcos, J., Fowler, C., Laycock, J., Huat-Chye Lim, P., Van Lunsen, R., Lycklama á Nijeholt, G., Pemberton, J., Wang, A., Watier, A. & Van Kerrebroeck, P. 2005. Standardization on Terminology of Pelvic Floor Muscle Function and Dysfunction: Report From the Pelvic Floor Clinical Assessment Group of the International Continence Society. Neurology and Urodynamics 24, 374 380.

76 Metsola, P. & Raivio, P. 2002. Kokonaisvaltainen ote lantionpohjan toimintahäiriöiden fysioterapiaan. Fysioterapia 49, 1, 17 21. Metsola, P. NeuroTrac Continence. Viitattu 10.10.2008. Http://www.physiopirkkometsola.fi/stimulaatio.html. Miller, K., Richardson, D. A., Siegel, S. W., Karram, M. M., Blackwood, N. B. & Sand, P. K. 1998. Pelvic Floor Electrical Stimulation for Genuine Stress Incontinence: Who Will Benefit and When? Springer-Verlag London Ltd. International Urogynecology Journal 9, 265-270. Nature Clinical Practice Urology. 2004. Viitattu 22.11.2008. http://www.nature.com/ncpuro/journal/v1/n1/full/ncpuro0027.html Oats, J. & Abraham, S. 2005. Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology. 8. ed. Espanja: Elsevier, Mosby. Oiva hoiva malli. 2007. Teoksessa inkontinenssin ABC opas hyvään hoitoon. Toim. Kiilholma, P & Päivärinta, E. Gummerus Kirjapaino 29 33, 104 111. Prentice, W. E. 1998. Basic principles of electricity. Teoksessa Therapeutic Modalities for Allied Health Professionals. Toim. Prentice, W. E. USA: McGraw-Hill Companies Inc 51-72. Regence. 2008. Allied Health Section - Pelvic Floor Stimulation as a Treatment of Urinary Incontinence. Medical Policy. Viitattu 22.11.2008. http://blue.regence.com/trgmedpol/alliedhealth/ah04.html. Rett, M. T., Simoes, J. A., Herrmann, V., Pinto, C. L. B., Marques, A. A. & Morais, S. S. 2007. Management of stress urinary incontinence with surface electromyography assisted biofeedback in women of reproductive age. American Physical Therapy Association. Physical Therapy 87, 2, 136 142. Richardson, D. A., Miller, K. L., Siegel, S. W., Karram, M. M., Blackwood, N. B. & Staskin, D. R. 1996. Pelvic floor electrical stimulation: a comparison of daily and every-other-day therapy for genuine stress incontinence. Elsevier Science Inc. Urology 48, 110-118. Vodušek, D. B. 2004. Anatomy and Neurocontrol of the Pelvic Floor. OASIS Progress Report. Viitattu 22.11.2008. www.karger.com, http://content.karger.com/produktedb/produkte.asp?typ=pdf&doi=77874 Digestion 69, 87 92. Vodušek, D. B. 2007. Electromyography. Teoksessa Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Bridging Science and Clinical Practice. Toim. Bø, K., Berghmans, B., Mørkved, S & Van Kampen, M. Elsevier Ltd, 56-63.

Walsh, D. M. 2008. Introduction to low-frequency currents. Teoksessa Electrotherapy: Evidence-based practice. Ed. by Watson, T. 12. ed. Churchill Livingstone: Elsevier Ltd 203-210. Wilson, L. 2003. Continence and older people: the importance of functional assessment. Nursing Older People 15, 4, 22. Yamanishi, T. & Yasuda, K. 1998. Electrical Stimulation for Stress Incontinence. International Urogynecol Journal 9, 281 290. Åkerman, P. 21.5.2007. Toiminnalliset sähköhoidot. Luentomateriaali. Keski- Suomen keskussairaala. Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikkö. Åkerman, P. Fysioterapeutti, Keski-Suomen keskussairaala, Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikkö. Haastattelu 17.11.2008. 77

78 LIITTEET Liite 1. Sanasto Afferentti hermosäie Ampeeri Amplitudi Bifaasinen virta (AC=alternating current) Efferentti hermosäie Elämänlaatukysely RAND-36 Emättimen painotesti Intra-anaalinen Intravaginaalinen Kaksoissokkotutkimus Kontinenssikaari Monofaasinen virta (DC=direct current) Phase duration Tuova hermosäie Mittayksikkö, joka osoittaa, millä tasolla/nopeudella sähkövirta kulkee. (Prentice 1998, 71). Virran intensiteetti, jonka suuruuden osoittaa virran korkeus lähtötasosta (Prentice 1998, 71). Virta, jonka napaisuus muuttuu tietyin määräajoin. Elektronit liikkuvat negatiiviselta puolelta positiiviselle, vaihtaen suuntaa aina kun napaisuus muuttuu. (Prentice 1998, 54.) Vievä hermosäie Elämänlaatukysely, joka mittaa terveydentilaan ja hyvinvointiin liittyvää elämänlaatua kahdeksalla eri osa-alueella. Näitä ovat fyysinen ja sosiaalinen toimintakyky, koettu terveydentila, psyykkinen hyvinvointi, kivuttomuus, tarmokkuus, roolitoiminnassa fyysisistä syistä johtuvat ongelmat ja roolitoiminnassa psyykkisistä syistä johtuvat ongelmat. (Aalto, Aro & Teperi 1999, 6.) Arvioi lantionpohjan lihasten lihasvoimaa ja tunnistamista dynaamisen suorituksen aikana, kuten kävelyn. Potilaan vaginaalikanavaan laitetaan emätinkuula ja potilaan tarkoituksena on kävellä esimerkiksi viiden minuutin ajan tasaisella alustalla ja pitää kuula sisällään. Kuulan painoa lisätään niin kauan kunnes maksimipaino löydetään. (Amaro ym. 2005, 356.) Peräsuolen sisäinen Emättimen sisäinen. Joissain tutkimuksissa käytetään myös termiä transvaginaalinen samassa merkityksessä. Potilaat ja tutkijat eivät tiedä, ketkä potilaista saavat oikeata hoitoa ja ketkä lumehoitoa tutkimuksen aikana. Inkontinenssitarvike Yhdensuuntainen virtamuoto. Elektronit suuntaavat joko positiiviselle tai negatiiviselle puolelle. (Prentice 1998, 53 54.) Pulssin yhden vaiheen kesto

79 Perineometri Prevalenssi Pulse duration/width Ramp-up-time Työ-/leposykli Urodynaamiset testit Vaippatesti VAS-jana (Visual Analog Scale) Lantionpohjan lihasten harjoitusväline, jonka avulla voidaan tarkastella lihasten määrällistä supistusta. Esiintyvyys Yhden pulssin kesto/leveys Virran nousujyrkkyys. Ilmoittaa supistus- ja lepoajan. Esimerkiksi työ- /leposyklin ollessa 5/10 sekuntia, supistuksen kesto on 5 sekuntia ja levon kesto 10 sekuntia. Urodynaamisia mittausmenetelmiä naisten virtsainkontinenssin diagnostiikassa ovat: rakon painemittaus (kystometria), virtsaputken painemittaus, virtsasuihkun virtausmittaus (flowmetria) sekä jäännösvirtsan mittaaminen. (Kiilholma 200 Vaippatestin avulla voidaan määritellä karkaavan virtsan määrä grammoissa virtsainkontinenssi potilailla esimerkiksi 60 minuutin ajalta. Vaippa punnitaan ennen ja jälkeen testin. Yhden tai useamman gramman lisäys vaipan painossa merkitsee positiivista testitulosta. (Beata Stach-Lempinen 2006; Nature Clinical Practice Urology 2004.) Kipujana, jolle potilas merkitsee poikkiviivan siihen kohtaan, joka vastaa hänen sen hetkistä subjektiivista kokemustaan kivun voimakkuudesta. Mittarin asteikko on 0-10, jossa 0 merkitsee kivuttomuutta ja 10 pahinta mahdollista kipua. (Helsingin ja Uudenmaan Sairaanhoitopiiri 2004.)

80 VIRTSANKARKAILUPOTILAS - perussairaudet, lääkitys,elintavat -oirekysely, virtsaamislista, status, PLV KONSERVATIIVINEN HOITO elintapamuutokset, ohjattu fysioterapia lausuntoineen,lääkehoito Liite 2. Keski-Suomen Sairaanhoitopiirin virtsainkontinenssin tutkimus- ja hoitokaavio Erotusdiagnostinen ongelma Hoito tehoaa Hoito ei tehoa Hoito jatkuu LÄHETE Komplisoitumaton ponnistusvirtsankarkailu Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikkö Urodynaminen tutkimus, kystoskopia Sekamuotoinen Yliaktiivinen rakko Leikkaus Hoidot jatkuvat

Liite 3. Pirkanmaan Sairaanhoitopiirin virtsainkontinenssin tutkimus- ja hoitokaavio 81

Liite 4. Keski-Suomen Sairaanhoitopiirin alueella käytettävä virtsankarkailupotilaiden virtsaamislista 82

Liite 5. Keski-Suomen Sairaanhoitopiirin alueella käytettävä virtsankarkailupotilaiden oirekyselykaavake 83

84