tieteessä Kimmo Räsänen LT, työterveyshuollon professori Itä-Suomen yliopisto, lääketieteen laitos, kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö kimmo.rasanen@uef.fi Perustellut ammattitautiepäilyt ilmoitettava aina Kaikkien lääkärien velvollisuus on ilmoittaa perustellut ammattitautiepäilyt työsuojeluviranomaiselle. Ilmoitusvelvollisuuden laiminlyönyt lääkäri voidaan tuomita työsuojelurikkomuksesta sakkoon. Ilmoitus on tehtävä aina, kun lääkäri laatii E-lausunnon joko itse toteamastaan tai diagnoosin varmistamiseksi jatkotutkimuksiin lähettämästään uudesta ammattitautiepäilystä. Laissa mainittua ilmoitusvelvollisuutta työstä johtuvasta muusta työperäisestä sairaudesta ei ole tarkemmin ohjeistettu. Ammattitautiepäilyjen viiveetön ilmoittaminen työsuojeluviranomaiselle voi edistää muidenkin työperäisten sairauksien ehkäisemistä. Ilmoitusmenettelyä on syytä yksinkertaistaa. Vertaisarvioitu VV Työperäiset sairaudet voivat olla pääasiallisesti työn aiheuttamia (ammattitaudit) tai työ voi olla osasyy sairauden syntyyn. Ammattitautien ja muiden työperäisten sairauksien välinen raja voi muuttua tutkimustiedon lisääntyessä. Raja vaihtelee eri maissa, koska ammattitaudin käsite riippuu myös niiden omasta lainsäädännöstä (1,2). Suomessa ammattitaudeilla tarkoitetaan sairauksia, jotka todennäköisesti on pääasiallisesti aiheuttanut jokin työssä oleva fysikaalinen, kemiallinen tai biologinen tekijä, ja niistä on tarkemmin säädetty ammattitautilaissa (1343/88) sekä ammattitautiasetuksessa (1347/88). Suomessa kaikki lääkärit on jo vuodesta 1974 alkaen velvoitettu ilmoittamaan toteamansa uuden ammattitaudin salassapitosäännösten estämättä työsuojeluviranomaiselle (3). Työsuojeluviranomaisen suorittaman ammattitautien tutkinnan tavoitteena on ensisijaisesti ennaltaehkäistä ilmoitettuja ammattitauteja vastaavat sairastumiset työpaikalla ja osaltaan varmistaa työntekijän oikeusturvaa (4). Ammattitauteja ja niiden ilmoittamisvelvollisuutta on käsitelty Suomen Lääkärilehdessä viimeksi kymmenen vuotta sitten (3,4,5). Ilmoitusvelvollisuutta säätelevä laki ja sen sanamuoto ovat kuitenkin muuttuneet merkittävästi vuonna 2006 (6). Aiempi laki työsuojelun valvonnasta (131/ 1973) edellytti ilmoitusta todetusta ammattitaudista tai työstä johtuneesta muusta sairaalloisesta tilasta. Vuodesta 2006 alkaen lääkärien on pitänyt ilmoittaa perustellusta ammattitautiepäilystä tai työstä johtuneesta muusta työperäisestä sairaudesta (taulukko 1). Mielenkiintoiseksi lainuudistuksen tekee se, että sen valmistelussa ei ole sanallakaan perusteltu näitä muutoksia (7,8). Kuitenkin kyseessä on merkittävä muutos ilmoitettavien tilojen määrittelyssä olipa tuo muutos tarkoituksellinen tai lainsäätäjän tahattomasti aiheuttama. Huomionarvoista on myös, että tahallinen tai huolimattomuudesta johtuva ilmoitusvelvollisuuden rikkominen muuttui uudistuksessa työsuojelutietojen ilmoitusvelvollisuuden laiminlyönnistä työsuojelurikkomukseksi, joista kummastakin on säädetty sakkorangaistus (taulukko 1). Ilmoitusvelvollisuus koskee edelleen kaikkia lääkäreitä. Vanhan lain ongelmakohtia Ennen vuotta 2006 voimassa olleen lainsäädännön mukaan lääkärin tuli ilmoittaa itse toteamansa uudet ammattitaudit riippumatta siitä, hyväksyisikö vakuutusyhtiö ne lopulta ammattitaudeiksi (siis myös ammattitautiepäilyt). Epäselvyyttä on varmaankin ollut siitä, mitä sairauksia ilmoitetaan työstä johtuvina muina sairaalloisina tiloina. Alkuperäisen työsuojelun valvontaa koskevan lain säätämisen yhteydessä vuonna 1973 työsuojeluhallitus totesi yleiskirjeessään, että työstä johtuneella muulla sairaalloisella tilalla tarkoitettiin kaikkia sellaisia sairauksia, joiden syntymiseen tai kehittymiseen työllä tai työolosuhteilla on ollut merkittävä vaikutus ja joita ei korvata 2287
Taulukko 1. Ammattitautien ilmoittamista säätelevä lainsäädäntö vuodesta 1973 vuoteen 2010. Laki työsuojelun valvonnasta (131/1973, kumottu) 22 Milloin lääkäri on todennut työn suorittajassa 29 päivänä joulukuuta 1967 annetussa ammattitautilaissa (638/67) tai sen nojalla annetuissa säännöksissä tai määräyksissä tarkoitetun ammattitaudin tai työstä johtuneen muun sairaalloisen tilan, on hänen viipymättä tehtävä asiasta ilmoitus lääninlääkärille ja työsuojelun piiriviranomaiselle vahvistettua lomaketta käyttäen. (22 :ään tehty muutoksia 1.1.1989, 1.1.1994, 1.4.1997) 25 2 mom. Joka rikkoo tämän lain 21, 22 tai 23 :ssä olevia säännöksiä taikka niiden soveltamisesta tämän lain nojaa annettuja säännöksiä ja määräyksiä, on tuomittava työsuojelutietojen ilmoitusvelvollisuuden laiminlyömisestä sakkoon. Laki työsuojelun valvonnasta ja työpaikan yhteistoiminnasta (44/2006) 46 Jos lääkäri perustellusti epäilee ammattitautilaissa (1343/1988) tarkoitettua ammattitautia tai työstä johtuvaa muuta työperäistä sairautta, hänen on viipymättä tehtävä salassapitosäännösten estämättä asiasta ilmoitus aluehallintovirastolle 1. 1 työsuojelupiiri korvattu aluehallintovirastolla (työsuojelun vastuualue) vuoden 2010 alusta. 51 Joka tahallaan tai huolimattomuudesta rikkoo tämän lain 46 tai 48 :ssä säädettyä ilmoitusvelvollisuutta, on tuomittava, jollei muualla laissa säädetä ankarampaa rangaistusta, työsuojelurikkomuksesta sakkoon. ammattitautilain mukaisina ammattitauteina. Tällaisia sairauksia olivat nykyisin tapaturmavakuutuslain (1314/2002) 4 :ssä mainitut vamman luonteiset tilat. Yleiskirjeessä kuvattiin myös muita sairaalloisia tiloja (mm. eräät hengityselinten ärsytystilat, jotkut TULE-muutokset fyysisesti raskaissa töissä sekä epätyypilliset hampaiden syöpymät ja muut sairaalloiset tilat, jotka voivat olla syy-yhteydessä työhön) (3). Ohjeistus ei ollut riittävän selkeä ja niinpä työsuojeluhallinnon silloisen ylilääkärin pitikin vielä selventää tilannetta vuonna 1979 (9). Hän totesi artikkelissaan, että sairauden työperäisyyden ja syy-yhteyden toteaminen jää aina toteavan lääkärin harkinnan varaan. Tarkoituksenmukaista ei kuitenkaan olisi nopeasti ohimenevien, satunnaisten, lievien työperäisten haittojen ilmoittaminen varmuuden vuoksi ja oman selän turvaamiseksi (referoitu viitteessä 3). Nykyinen säädöstö ja käytännöt Nykyinen laki työsuojelun valvonnasta ja työpaikan yhteistoiminnasta (44/2006) velvoittaa lääkärin tekemään ammattitauti-ilmoituksen aina, kun hän joko itse toteaa uuden ammattitaudin (epäilyn) tai perustellusti epäilee ammattitautia ja lähettää potilaan jatkotutkimuksiin. Vuonna 2005 voimaan tulleen täyskorvausvastuujärjestelmän (täky) myötä lääkäri laatii näissä tilanteissa käytännössä aina myös E-lausunnon työntekijän työnantajan tapaturmavakuutusyhtiölle (taulukko 2). Hämmennystä voi sen sijaan edelleen aiheuttaa ilmoitusvelvollisuus työstä johtuneesta muusta työperäisestä sairaudesta. Millaisessa tilanteessa ilmoitus tulee tehdä? Lain perusteluista ei ohjeistusta löydy eikä asiasta ole lain säätämisen jälkeenkään annettu tarkempia ohjeita. Nykyisen sanamuodon perusteella esimerkiksi työuupumus ei kuuluisi ilmoitusvelvollisuuden piiriin sehän ei ole sairaus, vaikka onkin sairaalloinen tila. Toisaalta työntekijöillä esiintyy runsaasti sairauksia, joita voidaan usein pitää työstä johtuvina (alaselkävaivat, kiertäjäkalvosimen oireyhtymät ym.) (10). Koskeeko ilmoitusvelvollisuus kaikkia näitä tilanteita? Käytännössä tiedetään, että lääkärit eivät juuri ilmoittele työstä johtuvia muita työperäisiä sairauksia ja perusteltujen ammattitautiepäilyjenkään osalta ilmoituksia ei tehdä läheskään aina (5,11). Asiaa hankaloittaa lisäksi se, että verkosta ladattava ilmoituslomake on vielä vanhan lainsäädännön mukainen ja ohjaa ilmoittamaan todettuja ammattitauteja tai työstä johtuvia muita sairaalloisia tiloja eikä perusteltuja ammattitautiepäilyjä tai työstä johtuvia muita työperäisiä sairauksia (www.stm.fi/julkaisut/ lomakkeet). Kirjoittaja ei löytänyt tietoa siitä, onko lääkäreitä tuomittu ilmoitusvelvollisuuden laiminlyönnistä sakkoihin, mutta hyvin harvinaista se ainakin on. Ilmoitusmenettelyn tehostaminen Ammattitaudit ovat periaatteessa ehkäistävissä. Suomalainen työelämä on oleellisesti muuttunut 1970-luvun alkupuolelta, jolloin ammattitautien ilmoitusvelvollisuus säädettiin. Perinteisille ammattitautien aiheuttajille altistuvien työntekijöiden määrä vähentynyt ja työterveyshuolto kattaa valtaosan palkansaajista. Perinteiset ja uudet altisteet aiheuttavat kuitenkin edelleen sairastumisia erityisesti pienissä yrityksissä, jotka eivät välttämättä ole järjestäneet työterveyshuoltoa tai joissa yhteys työterveyshuollon ja työpaikan välillä on olematon. 2288
tieteessä Kirjallisuutta 1 Uitti J, Taskinen H toim. Työperäiset sairaudet. Helsinki: Työterveyslaitos 2011. 2 Walters D. An international comparison of occupational diseases and injury compensation schemes. A research report prepared for the Industrial Injuries Advisory Council 2007 (katsottu 28.5.2013) http:// iiac.independent.gov.uk/pdf/ reports/internationalcomparisons- Report.pdf 3 Aalto A. Ammattitaudeista ja niiden ilmoittamisesta. Suom Lääkäril 2003;58:1482. 4 Mäkinen P. Ammattitautien tutkinta Uudenmaan työsuojelupiirissä. Suom Lääkäril 2003;58:1694 5. 5 Söderlund K, Pakkala L. Ammattitautiepäily avoterveydenhuollossa. Suom Lääkäril 2003;58:1191 97. 6 Laki työsuojelun valvonnasta ja työpaikan yhteistoiminnasta 44/2006. www.finlex.fi. 7 Sosiaali- ja terveysministeriö. Työsuojelun valvontalakitoimikunnan mietintö. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2004:19. 8 Hallituksen esitys 94/2005 Eduskunnalle laiksi työsuojelun valvonnasta ja työpaikan työsuojeluyhteistoiminnasta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi. 9 Waal J. Lääkärin ilmoitusvelvollisuus työsuojelun valvontalain perusteella. Suomen Ammattitautirekisteri v. 1978. Työterveyslaitos 1979, Katsauksia 28. 10 Räsänen K, Seuri M. Sairauksien työhön liittyvyys käyntiluokittelua tarvitaan ja se on mahdollista toteuttaa. Työterveyslääkäri 2007;25:56 60. 11 Ruotsala R, Uusitalo H, Niskanen T, Lappalainen J, Piispanen P, Mäkelä T. Työsuojelun valvontalain vaikutus työsuojelun viranomaisvalvontaan. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:20. 12 Soini S, Suuronen K, Sauni R. Työpaikan ja työterveyshuollon yhteistyö työperäisten sairauksien ehkäisyssä. Työterveyslääkäri 2011;29:83 5. 13 Oksa P, Palo L, Saalo A, Jolanki R, Mäkinen I, Kauppinen T. Ammattitaudit ja ammattitautiepäilyt 2010. Työperäisten sairauksien rekisteriin kirjatut uudet tapaukset. Helsinki: Työterveyslaitos 2012. 14 Särkioja T. Oikeuslääkärin näkökulma ammattitautien selvittelyyn. Työterveyslääkäri 2012;30:31 3. Sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): ei sidonnaisuuksia. Taulukko 2. Ilmoitus perustellusta ammattitautiepäilystä tai työstä johtuvasta muusta työperäisestä sairaudesta. Ohjeet pähkinänkuoressa. Teet itse E-lausunnon vakuutusyhtiöön epäilemästäsi uudesta ammattitaudista (rasti kohtaan ammattitauti ) Aina ilmoitus perustellusta ammattitautiepäilystä Ohjaa aina työterveyslääkärille (jos on), työterveyslääkäri on yhteydessä työpaikalle. Teet lähetteen jatkotutkimuksiin epäilemäsi uuden ammattitaudin takia ja käytännössä samalla E-lausunnon vakuutusyhtiöön (rasti kohtaan tutkimus ammattitautiepäilyn vuoksi ) Aina ilmoitus perustellusta ammattitautiepäilystä Ohjaa aina työterveyslääkärille (jos on), työterveyslääkäri on yhteydessä työpaikalle. 1 lieviä, satunnaisia sairauksia ei tarvitse ilmoittaa, mutta harkinta on aina hoitavalla lääkärillä. Muut työstä johtuvat työperäiset sairaudet 1 Harkitse ilmoitusta työstä johtuvasta muusta työperäisestä sairaudesta Ohjaa tarvittaessa työterveyslääkärille (jos on). Työsuojeluviranomaiselle tehdyt ilmoitukset mikäli ne johtavat valvontatoimenpiteisiin edistävät siten työperäisten sairauksien tunnistamista ja ehkäisyä varsinkin näillä työpaikoilla. Siksi tiedonkulun työsuojeluviranomaiselle tulisikin olla viiveetöntä ja mahdollisimman kattavaa terveydenhuollon eri toimipisteistä, ei vain työterveyshuollosta (4,12). Sosiaali- ja terveysministeriön on syytä välittömästi päivittää vastuullaan oleva ilmoituslomakepohja nykyisen lainsäädännön mukaiseksi. Lomake pitäisi otsikoida Ilmoitus perustellusta ammattitautiepäilystä/ilmoitus työstä johtuvasta muusta työperäisestä sairaudesta, jolloin se ohjaisi lääkäreitä tekemään ilmoitukset varhaisessa vaiheessa jo silloin kun potilas lähetetään jatkotutkimuksiin ammattitautiepäilyn vuoksi. Alle puolet Työterveyslaitoksen työperäisten sairauksien rekisteriin tapaturmavakuutusjärjestelmästä ja työsuojeluviranomaisilta kertyneistä ammattitautiepäilyistä vahvistetaan lopulta ammattitaudeiksi (12), mutta ehkäisevät toimenpiteet voivat vähentää myös muita työperäisiä sairauksia. Koko ilmoitusprosessia tulisi yksinkertaistaa. Erillisen ilmoituslomakkeen käyttämistä on perusteltu sillä, että lääkärien ilmoituksista saadaan Työterveyslaitoksen ylläpitämään työperäisten sairauksien rekisteriin tarkempaa tietoa altistumisesta kuin vakuutusyhtiön kautta tulevista ilmoituksista (5). Käytännössä ilmoituslomake sisältää kuitenkin samat tiedot kuin E- lausunnon etusivu. E-lausunnot lähetetään terveydenhuollon toimipisteistä vakuutus yhtiöön usein sähköisenä, joten ne voisi samalla lähettää myös Sähköistä ilmoitusmenettelyä työsuojeluviranomaisen suuntaan on esitetty jo aiemmin (5) ja sitä on ilmeisesti ennakoitu myös nykyisen lain valmistelussa. Lain 46 :ssä todetaan, että valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä ilmoituksen sisällöstä ja lähettämisestä. Nyt viimeistään olisikin aika säätää asetuksella ilmoitusmenettelyn uudistamisesta ja samalla määritellä työstä johtuvien muiden työperäisten sairauksien ilmoituskäytännöt. On myös hyvä muistaa, että mahdollinen ammattitauti pitää selvittää myös kuoleman jälkeen, jos sen epäillään olevan osasyynä kuolemaan. Tällöin ei riitä ilmoituksen tekeminen työsuojeluviranomaiselle, vaan tarvittaessa on tehtävä oikeuslääketieteellinen kuolemansyynselvitys (14). Tuoretta tietoa ammattitaudeista löytyy mm. Työterveyslaitoksen sivuilta (www.ttl.fi/fi/terveys_ja_tyokyky/ammattitaudit/sivut/default. aspx). Tosin sielläkin ammattitaudit kehotetaan vielä ilmoittamaan työsuojelupiiriin, vaikka oikea osoite on ollut jo vuoden 2010 alusta paikallinen aluehallintovirasto, työsuojelun vastuualue. 2289
Tiedonkulun työsuojeluviranomaiselle tulee olla viiveetöntä ja mahdollisimman kattavaa. Korvausmenettelyn kehittäminen Oman yhteiskunnallisen keskustelunsa kaipaisi myös ammattitautien korvausmenettely (2). Meillähän ammattitautitapauksissa maksettavat korvaukset ja muu sosiaaliturva ovat huomattavasti paremmat kuin muissa sairauksissa. Ammattitaudit on rajattu fysikaalisten, kemiallisten ja biologisten tekijöiden aiheuttamiksi. Nykyisen työelämän terveysongelmia aiheuttavat altisteet ovat usein psykososiaalisia, mutta niiden aiheuttamat sairastumiset on rajattu korvattavuuden ulkopuolelle. Lisäksi ammattitautiselvittelyt ovat usein työläitä ja niihin voi liittyä myös pitkiä vakuutusoikeudellisia prosesseja, jotka eivät välttämättä edistä potilaan työ- ja toimintakyvyn säilymistä. Tutkimustietoa näistä prosesseista kaivattaisiin. Ammattitautien ja työperäisten sairauksien ilmoittaminen ja rekisteröinti korvauskäytännöstä riippumatta on joka tapauksessa tärkeää paitsi EU:n niin edellyttäessä, myös tulevien sairastumisten ehkäisemiseksi (13). Ehkäisy voi kuitenkin onnistua vain, jos työterveyshuollon ja työsuojeluviranomaisen aktiivinen toimintaketju ulottuu aina työpaikoille asti. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Notification of suspected occupational and other work-related diseases review of statutes, practices and needs for modification in Finland 2290
tieteessä english summary Kimmo Räsänen M.D., Ph.D., Professor of Occupational Medicine Institute of Public Health and Clinical Nutrition School of Medicine University of Eastern Finland, Kuopio Campus kimmo.rasanen@uef.fi Notification of suspected occupational and other work-related diseases review of statutes, practices and needs for modification in Finland In Finland all physicians are required by law to notify suspected occupational diseases to the occupational health and safety authorities. Wilful neglect of this responsibility can lead to a fine. In principle the notification must be done whenever a physician diagnoses a suspected new case of occupational disease or refers a patient with a suspected occupational disease for further investigations. In both cases the doctor needs to write a so-called E-statement for the injury insurance company of the patient s employer. There is also an obligation to notify other work-related diseases, but there is a lack of directions as to the kind of situations in which these diseases should be notified. Less than half of the suspected occupational diseases gathered by the Finnish Institute of Occupational Health s Register of Occupational Diseases are eventually recognized as occupational diseases. However, it is important to notify even suspected occupational diseases to the occupational health and safety authorities without delay. This may enhance the prevention of other work related diseases at the workplaces. Even though the notification of suspected occupational diseases is required by law, there seems to be underreporting of these to the occupational health and safety authorities. Therefore, the notification system should be simplified. 2290a