ALKUPERÄISTUTKIMUS Sydämenpysähdyspotilaiden pitkäaikaisselviytyminen Markku Kuisma ja Maaret Castrén-Persons Tapahtumapaikalla annettavan elvytyshoidon ansiosta voidaan nykyään kolmannes kammiovärinäpotilaista kotiuttaa sairaalahoidon jälkeen. Muissa sydämenpysähdystapauksissa ennuste ei ole yhtä hyvä, mutta näiden potilaiden osuus selviytyjien kokonaismäärästä on kuitenkin noin kolmannes. Pitkäaikaisselviytyvyyteen vaikuttanevat elvytyksen jälkeinen toimintakyky ja ne toimenpiteet, joilla pyritään ehkäisemään sydämenpysähdyksen uusiminen. Seurasimme 57:n sydämenpysähdyksestä vuonna 1994 selviytyneen potilaan eloon jäämistä vuoden ajan Utsteinin suositusten mukaisesti. Potilaista 88 % oli hengissä vuoden kuluttua sairaalasta pääsystä. Kuolleista puolet kuului neurologisesti huonoimmin selviytyneiden luokkaan. Tilastollisesti yhden vuoden selviytyminen oli sidoksissa hoidon alkamisviiveen pituuteen, spontaanin verenkierron saavuttamisnopeuteen sekä selviytymisen laatuun. Potilaiden hyvä pitkäaikaisennuste tulisi ottaa huomioon yhtenä muuttujana jaettaessa rajallisia tehohoitopaikkoja, ja nykyisin satunnaisen sekundaariprevention mahdollisuuksiin tulisi tulevaisuudessa kiinnittää enemmän huomiota. Valtaosa äkillisistä sydämenpysähdyksistä tapahtuu muualla kuin sairaalassa. Potilaiden pitkäaikaisselviytymistä ei ole juuri tutkittu, vaan seuranta on tavallisesti päättynyt sairaalasta kotiuttamiseen. Kolmessa seurantatutkimuksessa eloonjäämisluvut vuoden kuluttua ovat vaihdelleet välillä 79 83 % (Roine 1993, Kimman ym. 1994, Herlitz ym. 1995). Utsteinin konsensusohjeisto julkaistiin v. 1991 yhtenäistämään tiedon keruuta muualla kuin sairaalassa tapahtuneista sydämenpysähdyksistä ja siten mahdollistamaan eri keskuksissa tehtyjen tutkimusten vertailun (Cummins ym. 1991). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää Utsteinin suositusten mukaisesti, kuinka suuri osa muualla kuin sairaalassa tapahtuneen sydämenpysähdyksen saaneista on elossa vuoden kuluttua sairaalahoidon päättymisestä. Aineisto ja menetelmät Helsingissä oli v. 1994 516 000 asukasta, joista 16.6 % oli alle 16-vuotiaita ja 14.0 % yli 65-vuotiaita. Työssäoloaikana väestömäärä kasvaa noin 10 %. Helsingin aluehälytyskeskus antaa keskimäärin 34 000 kiireellistä lääkinnällistä tehtävää Helsingissä vuosittain. Hälyttäminen perustuu kriteereihin, ja siinä käytetään apuna tietokonetta. Etenkin hätätilanteissa yksikkö hälytetään jo puhelun aikana. Ensihoitojärjestelmä on kolmiporrasteinen ja huolehtii kiireellisistä lääkinnällisistä pelastustehtävistä. Terveysvirasto ostaa palvelut Helsingin pelastuslaitokselta. Kaupunki on jaettu kahdeksaan maantieteelliseen alueeseen, joilla kullakin on oma pelastusasemansa. Järjestelmän ensimmäinen porras koostuu seitsemästä ambulanssista ja kahdeksasta pelastusautosta. Pelastusautoja käytetään ns. ensivasteyksikkönä, kun oman alueen ambulanssi ei ole käytettävissä. Ensimmäinen porras kykenee elottoman potilaan defibrillaatioon puoliautomaattisella defibrillaattorilla (AED) sekä yleensä elottoman aikuispotilaan intubaatioon. Saapuessaan potilaan luokse yksikkö käynnistää puoliautomaattisen defibrillaattorin, mikä mahdollistaa potilaan todellisen tavoittamisviiveen rekisteröimisen. Kolme hoitoyksikköä muodostaa ensihoitojärjestelmän toisen portaan ja yksi lääkäriyksikkö kolmannen. Lääkäriyksikkö osallistuu suuren riskin potilaiden hoitoon sekä vastaa toiminnan lääkinnällisestä johdosta niin kentällä kuin hallinnollisestikin. Hätäkeskuspäivystäjä tekee riskiarvion tapahtumatietojen ja potilaan tilan perusteella. Tämän perusteella sairaankuljetuspyynnöt luokitellaan neljään luokkaan. D on kiireetön, C on kiireellinen mutta ei edellytä hälytysajoa, B:ssä riski on keskisuuri tai tuntematon ja A on suuren riskin tehtävä. Duodecim 113: 141 146, 1997 141
Elvytyskäytännössä on noudatettu American Heart Associationin ohjeita (AHA 1992). Sairaankuljettajat aloittavat elottoman potilaan elvytyksen, mikäli toissijaisia kuolemanmerkkejä ei ole havaittavissa. Päätöksen elvytyksestä luopumisesta tekee päivystävä lääkäri, ellei potilaan tahdonilmauksesta ole tietoa. Ennen siirtoa sairaalaan potilaiden tila vakiinnutetaan spontaanin verenkierron käynnistymisen (return of spontaneous circulation, ROSC) jälkeen aloitettavalla tehohoidolla. Tiedonkeruu. Tutkimussuunnitelma hyväksyttiin Helsingin terveysviraston eettisessä toimikunnassa. Kaikki Helsingissä sairaalan ulkopuolella tapahtuneet sydämenpysähdykset, joissa ei havaittu toissijaisia kuolemanmerkkejä, otettiin mukaan tutkimukseen ajanjaksolta 1. 1. 31. 12. 1994. Tiedot kerättiin prospektiivisesti Utsteinin suositusten mukaisesti (Cummins ym. 1991). Päivystävä lääkäri täytti jokaisesta potilaasta tiedonkeräyslomakkeen, jonka tutkijat tarkistivat seuraavana arkipäivänä. Sydämenpysähdyksen kriteereinä pidettiin reagoimattomuutta, sykkeettömyyttä sekä EKG-valvontalaitteessa rekisteröityä kammiovärinää, kammiotakykardiaa, asystolea tai sykkeetöntä rytmiä (pulseless electrical activity). Sydämenpysähdys luokiteltiin sydänperäiseksi, kun todettiin äkillinen sydäninfarkti, iskeeminen sydänsairaus ilman äkillistä sydänlihasvauriota, aorttastenoosi, kardiomyopatia, primaarinen kammiorytmihäiriö tai mikäli muuta syytä ei löydetty. Syyn määrittämisessä käytettiin ruumiinavausraportteja ja sairauskertomustietoja. Viiveistä rekisteröitiin ensivasteyksikön, hoitoyksikön ja lääkäriyksikön saapuminen potilaan luokse sekä hetki, jolloin spontaani verenkierto saavutettiin. Nollahetkenä käytettiin puhelun kytkeytymistä hätäkeskukseen (Kuisma ja Määttä 1996). Lomakkeilta tiedot siirrettiin erilliseen tiedostoon (StatView 4.0 Macintosh). S e l v i y t y m i s e n m ä ä r i t t ä m i n e n. Seuranta-aika oli yksi vuosi sairaalasta pääsyn jälkeen. Tiedot saatiin sairaaloiden sairauskertomuksista, potilasrekisteristä ja väestörekisteristä. Selviytymisen laadun määrittämiseen sairaalasta pääsyn aikaan käytettiin»overall performance category» -luokitusta (OPC), joka on esitetty taulukossa 1 (Cummins ym. 1991). T i l a s t o l l i s i l l a m e n e t e l m i l l ä selvitettiin tekijät, jotka ovat sidoksissa selviytymiseen. Testeinä käytettiin χ 2 -testiä ei-parametrisille ja Studentin t-testiä parametrisille muuttujille. Tulokset Tutkimusajankohtana v. 1994 Helsingin väestössä tapahtui 982 kuolemantapausta sataatuhatta asukasta kohti, ja muualla kuin sairaalassa tapahtuneiden kuolemien osuus oli 15 %. Sairaalan ulkopuolisen äkillisen sydämenpysähdyksen vuotuiseksi kokonaisesiintyvyydeksi saatiin 79.8/ 100 000, ja sydänperäisten sydämenpysähdysten osalta vastaava luku oli 53.1/100 000. Elvytystä yritettiin 344 potilaalle, joista 57 pääsi elossa sairaalasta. Näistä 46 potilaan OPC-luokka oli I, neljän II ja seitsemän III. T a u l u k k o 1. OPC-luokitus. OPC I Kykenevä normaaliin elämään. Hyvä aivotoiminta (CPC1). Mahdollisesti lieviä psykologisia tai neurologisia puutosoireita. Ei ollenkaan tai vain lievää ei-keskushermostoperäistä toiminnallista haittaa. OPC II Kohtalainen haitta. Tajuissaan. Kohtalainen aivotoiminnan häiriö (CPC 2) tai kohtalainen ei-keskushermostoperäinen haitta tai molemmat. Kykenee suoriutumaan jokapäiväisen elämän askareista. Kykenee mahdollisesti osapäivätyöhön. OPC III Vaikea haitta. Tajuissaan. Vaikea aivotoiminnan häiriö (CPC 3) tai vaikea ei-keskushermostoperäinen haitta tai molemmat. Riippuvainen toisista päivittäistoiminnoissa. OPC IV Kooma, vegetatiivinen tila. Ei tietoisuutta ympäristöstä. Ei verbaalista tai psykologista kanssakäymistä ympäristön kanssa. OPC V Kuollut. Aivokuolema tai kuolema perinteisten kriteerien perusteella. OPC = overall performance category, CPC = cerebral performance category. Vuoden kuluttua sairaalasta pääsystä elossa oli 50 potilasta (9.7/100 000/v). Seitsemästä vuoden aikana kuolleesta viisi menehtyi ensimmäisten kahden kuukauden kuluessa sairaalasta pääsyn jälkeen. Kuolleista neljä kuului OPC-luokkaan III, yksi luokkaan II ja kaksi luokkaan I. Elossa olleilla 50 potilaalla alkurytminä oli 43 tapauksessa kammiovärinä (sydänperäinen syy 42:lla, hukuksiin joutuminen yhdellä), yhdessä tapauksessa kammiotakykardia (sydänperäinen syy), viidessä asystole (sydänperäinen syy, pitkittynyt kouristelu, astma, hukuksiin joutuminen ja hirttäytyminen) sekä yhdessä sykkeetön rytmi (sydänperäinen syy). Vuoden aikana tehdyistä sekundaaripreventiivisistä toimenpiteistä ei ollut saatavissa kattavaa tietoa. Usealle potilaalle tehtiin ohitusleikkaus sepelvaltimotaudin vuoksi tai asennettiin sydämensisäinen defibrillaattori. Tämä tieto oli kuitenkin saatavilla vain yhdessä sairaalassa primaarihoitoa saaneiden potilaiden osalta. Kotidefibrillaattoria ei ollut yhdelläkään potilaalla käytössä. Potilaiden puolisoille ei annettu järjestelmällistä elvytysopetusta. Vertailu tärkeimpien selviytymiseen vaikuttavien muuttujien osalta on esitetty taulukossa 2 ja Utsteinin vuokaavio kuvassa 1. 142 M. Kuisma ja M. Castrén-Persons
T a u l u k k o 2. Pitkäaikaisselviytymiseen vaikuttavat tekijät 57:llä sydämenpysähdyksestä selvinneellä potilaalla. Muuttuja Elossa Kuoli p vuoden vuoden kuluttua kuluessa (50) (7) Sukupuoli 0.975 mies 36 5 nainen 14 2 Ikä, v (SD) 60.2 (15.5) 63.1 (16.0) 0.642 Maallikko- 0.628 elvytys 19 2 Viiveet min (SD) ensivaste 5.3 (2.7) 7.6 (3.3) 0.041 1 ALS 8.3 (4.8) 9.9 (3.3) 0.390 lääkäriyksikkö 9.9 (5.3) 18.7 (11.5) 0.123 ROSC 12.9 (7.2) 19.2 (6.6) 0.033 1 Havainto 0.175 maallikko 43 6 ensihoitohenkilöstö 6 0 löydetty 1 1 Alkurytmi 0.163 VF 43 4 VT 1 0 asystole 5 2 PEA 1 1 Etiologia 0.161 sydänperäinen 45 5 ei-sydänperäinen 5 2 OPC-luokka 0.003 2 I 44 2 II 3 1 III 3 4 Viiveet laskettu aluehälytyskeskukseen tulleen puhelun kytkeytymisajasta siihen hetkeen, kun yksikkö on saapunut potilaan luokse. ALS = advanced life support, OPC = overall performance category,»yleinen toimintakykyluokitus», ROSC = spontaanivererenkierron palautuminen, VF = kammiovärinä, VT = kammiotakykardia, PEA = pulssiton rytmi. 1 p < 0.05 2 p < 0,01 Pohdinta Selvitystyömme tulokset tukevat aikaisempia havaintoja sydämenpysähdyksestä selvinneiden hyvästä pitkäaikaisennusteesta. Roineen (1993) väitöskirjatutkimuksen aineistossa sairaalasta päässeistä kammiovärinäpotilaista 83.1 % (59/71) oli elossa vuoden kuluttua ja samanaikaisesti vaikeasti rajoitteisten potilaiden osuus oli vähentynyt. Göteborgilaisessa 243 potilaan aineistossa vuoden eloonjäämistodennäköisyys oli 79 % (Herlitz ym. 1995). Suurin eloon jäämisen mahdollisuus oli potilailla, joiden OPC-luokka oli I. Vaikeiden neurologisten häiriöiden on myös tuoreessa saksalaisessa selvityksessä todettu liittyvän lisääntyneeseen kuolleisuuteen ensimmäisen vuoden aikana (Hofgartner 1995). Rotterdamissa 1980- luvulla tehdyn tutkimuksen tulokset ovat hyvin samansuuntaiset Göteborgin selvityksen kanssa: vuoden eloonjäämistodennäköisyys oli 80 % (Kimman ym. 1994). Lasten osalta sairaalan ulkopuolisten sydämenpysähdysten ennuste on huono, sairaalasta on voitu kotiuttaa 0 8 % potilaista (Eisenberg ym. 1983, Torphy ym. 1984, Applebaum 1985, Losek ym. 1987). Huono ennuste liittyy etenkin lasten sydämenpysähdysten erilaiseen etiologiaan aikuisiin verrattuna. Lasten pitkäaikaisselviytymistä tarkastelleita aikaisempia tutkimuksia ei ole. Helsinkiläisessä retrospektiivisessa aineistossa vuosilta 1985 94 kaikki elossa sairaalasta päässeet lapsipotilaat olivat elossa myös vuoden kuluttua ja neurologinen selviytyminen oli vuoden aikana parantunut selvästi (Kuisma ym. 1995). Vaikka lasten sydämenpysähdysten ennuste on huomattavasti heikompi kuin aikuispotilailla, ne jotka selviytyvät, ovat todennäköisesti myös pitkäaikaisselviytyjiä, ja heidän mahdollisuutensa laadullisesti normaaliin tai lähes normaaliin elämään ovat suuret. Pyrittäessä vähentämään äkillisten sydämenpysähdysten ilmaantuvuutta aikuisväestössä tärkeimmät toimenpiteet kohdistuvat sepelvaltimotaudin ehkäisyyn ja hoitoon (Cobb ym. 1992). Primaariprevention ongelmana on hoidettujen potilaiden suuri määrä yhtä ehkäistyä äkkikuolemaa kohden. Sekundaariehkäisy puolestaan koskee pientä potilasryhmää (sydämenpysähdyksestä selviytyneitä), mutta heidän ryhmässään kustannus-hyötysuhde on parempi. Sekundaariprevention tarkoituksena on estää hengenvaarallisten rytmihäiriöiden ilmaantuminen uudelleen löytämällä erityisen riskin yksilöt, sekä selvittämällä rytmihäiriön laukaisumekanismit ja rytmihäiriöitä estävät toimenpiteet (Zipes 1992). Mahdollisina toimenpiteinä tulevat kyseeseen sepelvaltimoiden ohi- Sydämenpysähdyspotilaiden pitkäaikaisselviytyminen 143
1. Ensihoitojärjestelmän väestöpohja n = 516 000 2. Varmistetut sydämenpysähdykset (elvytystä harkittiin) n = 412 3. Elvytystä ei yritetty n = 68 4. Elvytystä yritettiin n = 344 6. Ei-sydänperäinen syy n = 89 5. Sydänperäinen syy n = 255 8. Löydetty n = 40 7. Nähty (maallikko) sydämenpysähdys n = 194 9. Ensihoitohenkilöstön todistama sydämenpysähdys n = 21 12. Alkurytmi asystole n = 41 10. Alkurytmi kammiovärinä n = 126 11. Alkurytmi kammiotakykardia n = 1 13. Muu alkurytmi n = 26 14. Määritä maallikkoelvytyksen suorittaminen kullekin alaryhmälle 16. ROSC:tä ei saavutettu n = 69 15. ROSC saavutettiin n = 125 17. Kuoli kentällä ROSC:n jälkeen n = 27 18. Otettiin sairaalaan n = 98 19. Kuoli sairaalassa n = 54 20. Elossa sairaalasta n = 44 21. Kuoli vuoden sisällä n = 5 22. Elossa vuoden kuluttua n = 39 K u v a 1. Sydämenpysähdykset sijoitettuna Utsteinin puustoon. Kohdat 3, 6, 8 ja 9 ovat loppukategorioita ja kohta 7 on varsinainen vertailuryhmä (maallikon havaitsemat sydänperäiset sydämenpysähdykset, joissa yritettiin elvytystä). Loppukategorioista tulevat pitkäaikaisselviytyjät (n = 11) eivät näy kohdassa 22 (elossa vuoden kuluttua). Myös loppukategoriat voidaan erillisissä puustomalleissa purkaa auki. ROSC = spontaaniverenkierron palautuminen 144 M. Kuisma ja M. Castrén-Persons
tusleikkaus tai pallolaajennus, sydämen sisäisen defibrillaattorin asennus, rytmihäiriöpesäkkeen katetriablaatio tai antiarytminen lääkehoito (Every ym. 1992, Meissner ym. 1993, Toivonen 1995). Koska sydämenpysähdyksen syyn perusteellinen selvittäminen on keskeistä, tulisi nämä potilaat hoitaa keskus- tai yliopistosairaaloissa. Jokaisen sydänperäisestä sydämenpysähdyksestä selvinneen potilaan puolisolle tulisi antaa elvytysopetusta sekä toimintaohjeet tilanteen uusiutumisen varalta. Yhdysvalloissa eräät suuren riskin potilaat ovat saaneet kotiinsa täysautomaattisen defibrillaattorin, jota omaiset käyttävät ennen ammattiavun paikalle saapumista. Äkillisen sydämenpysähdyksen ja sitä mahdollisesti seuraavan äkkikuoleman inhimilliset ja taloudelliset vaikutukset ovat huomattavat. Kaikista hätätilapotilaista äkillisen sydämenpysähdyksen saaneet muodostavat kuitenkin vain osan ja vielä pienemmän osan kaikista ensihoitojärjestelmän piirissä hoidetuista kiireellisistä potilaista. Elvytettyjen selviytymistodennäköisyys on vähitellen kasvanut, mutta selviytymisessä ei ole odotettavissa yhtä radikaaleja muutoksia kuin puoliautomaattisten defibrillaattoreiden leviämisen myötä 1990-luvun alussa oli havaittavissa. Kammiovärinäpotilaiden selviytymistodennäköisyys on Helsingissä vuosina 1993 95 kasvanut 29:stä 33 %:iin, ja samalla selviytyjien kokonaismäärä on lisääntynyt 51:stä 63 %:iin. On realistista odottaa, että kammiovärinäpotilaiden selviytymisosuutta voidaan suurentaa lähelle 40 %:a ennen vuosituhannen vaihdetta ottamalla maallikot mukaan aktiiviseksi hoitoketjun osaksi (hätäilmoitus ja maallikkoelvytys), hyödyntämällä satelliittipaikannusjärjestelmiä ensimmäisen lähimmän yksikön hälyttämisessä sekä yhtenäistämällä sydämen jo käynnistyttyä annettavia hoitoja. Maallikkovalistuksen osalta on käynnissä Sydäntautiliiton projekti, joka tähtää sydäninfarktin oireiden ja tilanteeseen mahdollisesti liittyvän äkkielottomuuden varhaiseen havaitsemiseen. Utsteinin konsensuskokouksen suositukset sisältävät yhtenäisen termistön ja määritelmät kriittisille viiveille, määritelmät selviytymiselle, mittarin selviytymisen laadulle, vuokaaviomallin sekä ohjeet siitä, miten ensihoitojärjestelmät tulisi kuvata. Suositusten tarkoituksena on yhtenäistää tiedonkeräys ja sitä kautta mahdollistaa eri keskuksissa tehtyjen tutkimusten vertailu. Useissa ennen Utsteinin suosituksia julkaistuissa tutkimuksissa tarkasteltavaksi otettu potilasaineisto on ollut valikoitunutta ja edustavuus väestöpohjaan nähden huono. Tätä ongelmaa käsitelleissä raporteissa havaittiin tapausten ja selviytymisen määrittelystä riippuvaa merkittävää vaihtelua eloonjäämisluvuissa (Eisenberg ym. 1991, Valenzuela ym. 1992, Joslyn 1994). Suomi on ollut edelläkävijä Utsteinin suositusten käyttöönotossa ja soveltamisessa. Suositusten merkitys tieteellisen tutkimustyön peruselementtinä on koettu merkittäväksi, ja ne ovat olleet apuna kehitettäessä operatiivisen toiminnan laadunarviointia. Suurissa ensihoitojärjestelmissä suositusten käyttö päivittäisseurannassa on kuitenkin melko työlästä ja edellyttää mahdollisimman automaattista tiedonkeräysjärjestelmää. Soveltaessamme Utsteinin mallia yhden vuoden selviytyvyyteen havaitsimme uusiutuviin sydämenpysähdyksiin liittyviä tilastointiongelmia. Mikäli potilas toivuttuaan saa uuden sydämenpysähdyksen vuoden kuluessa, hänet rekisteröidään kuolleeksi ensimmäisen elvytyksen osalta riippumatta siitä, selviääkö hän toisesta sydämenpysähdyksestä vai ei. Tätä suositusta ei voida pitää järkevänä, mikäli vuoden selviytyvyyttä käytetään yhtenä ensihoitojärjestelmän tehokkuuden mittarina. Eräs potilaistamme on vuoden aikana elvytetty menestyksekkäästi kolme kertaa, ja näin ollen hänet on jouduttu tilastoimaan kahdesti kuolleeksi. Nollahetken ja etiologian määrittämiseen liittyviä ongelmia ja muutosehdotuksia on äskettäin käsitelty toisaalla (Kuisma ja Määttä 1996). Kirjallisuutta AHA (American Heart Association): Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Recommendations of the 1992 national conference. JAMA 268: 2251 2275, 1992 Applebaum D: Advanced prehospital care for pediatric emergencies. Ann Emerg Med 14: 656 659, 1985 Cobb L A, Weawer W D, Fahrenbruch C E ym.: Communitybased interventions for sudden cardiac death. Circulation 85 Sydämenpysähdyspotilaiden pitkäaikaisselviytyminen 145
[Suppl I]: 98 102, 1992 Cummins R O, Chamberlain D A, Abramson N S, ym.: Recommended guidelines for uniform reporting of data from outof-hospital cardiac arrest: the Utstein style. Ann Emerg Med 20: 861 874, 1991 Eisenberg M, Bergner L, Hallstrom A: Epidemiology of cardiac arrest and resuscitation in children. Ann Emerg Med 12: 672 674, 1983 Eisenberg M S, Cummins R O, Larsen M P: Numerators, denominators, and survival rates: reporting data from out-of-hospital cardiac arrest. Am J Emerg Med 9: 544 546, 1991 Every N R, Fahrenbruch C E, Hallstrom A P, ym.: Influence of coronary bypass surgery on subsequent outcome of patients resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 19: 1435 1439, 1992 Herlitz J, Ekström L, Wennerblom B, ym.: Prognosis among survivors of prehospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 25: 58 63, 1995 Hofgartner F, Messelken M, Stebisc M, ym.: Preclinical resuscitation which factors influence the long-term course? A 5-year follow-up. Dtsch Med Wochenschr 120: 1267 1272, 1995 Joslyn S A: Case definition in survival studies of out-of-hospital cardiac arrest. Am J Emerg Med 12: 299 301, 1994 Kimman G P, Ivens E M, Hartman J A, ym.: Long-term survival after successful out-of-hospital resuscitation. Resuscitation 28: 227 232, 1994 Kuisma M, Suominen P, Korpela R: Paediatric out-of-hospital cardiac arrests epidemiology and outcome. Resuscitation 30: 141 150, 1995 Kuisma M, Määttä T: Out-of-hospital cardiac arrests in Helsinki: Utstein style reporting. Heart 76: 18 23, 1996 Losek J D, Hennes H, Glaeser P, ym.: Prehospital care of the pulseless, nonbreathing pediatric patient. Am J Emerg Med 5: 370 374, 1987 Meissner M D, Lehmann M H, Steinman R T, ym.: Ventricular fibrillation in patients without significant structural heart disease: a multicenter experience with implantable cardioverterdefibrillator therapy. Am J Coll Cardiol 21: 1406 1412, 1993 Roine R O: Long-term survival and functional outcome. Väitöskirja, Helsingin yliopisto 1993 Toivonen L: Rytmihäiriöiden hoito sisäisellä defibrillaattorilla: Suom Lääkäril 50: 3583 3586, 1995 Torphy D E, Minter M G, Thompson B M: Cardiorespiratory arrest and resuscitation of children. AJDC 138: 1099 1102, 1984 Valenzuela T D, Spaite D W, Meislin H V, ym.: Case and survival definitions in out-of-hospital cardiac arrest: effect on survival rate calculation. JAMA 267: 272 274, 1992 Zipes D P: Sudden cardiac death: Future approaches. Circulation 85 [Suppl I]: 160 166, 1992 MARKKU KUISMA, LL, MQ MAARET CASTRÉN-PERSONS, LT Helsingin terveysvirasto, ensihoitoyksikkö, Agricolankatu 15 A, 00530 Helsinki Jätetty toimitukselle 26. 7. 1996 Hyväksytty julkaistavaksi 24. 10. 1996 146