ETELÄKÄRJEN YMPÄRISTÖTERVEYS SYDSPETSENS MILJÖHÄLSA Saapunut: Elintarvikelain 23/2006 14 ja/tai 21 mukainen elintarvikehuoneiston ja/tai omavalvontasuunnitelman hyväksymishakemus Elintarvikkeiden tarjoilu, kiinteät elintarvikehuoneistot Hyväksymishakemus koskee: toiminnan aloittamista toiminnan olennaista muuttamista omavalvontasuunnitelmaa muuta, mitä Hakija täyttää soveltuvin osin 1. Hakija Toimija Y-tunnus Osoite ja postitoimipaikka Faksi Yhteyshenkilö tai vastuuhenkilö Laskutusosoite Sähköpostiosoite Kotikunta 2. Toimipaikka Nimi Käyntiosoite ja postitoimipaikka Faksi Yhteyshenkilö tai vastuuhenkilö Sähköpostiosoite Kiinteistön isännöitsijä Huoneisto sijaitsee Toimistorakennuksessa Liikekiinteistössä Asuinkiinteistössä Teollisuuskiinteistössä Muualla, missä? Tilan rakennusluvan mukainen käyttötarkoitus Aukioloajat (klo, pvä, kk) 3. Omavalvonta- Omavalvontasuunnitelman laatija: suunnitelma Laatimispäivämäärä: Omavalvonnan vastuuhenkilö: 4. Toiminnan Arvioitu aloittamisajankohta arvioitu aloittamis- jatkuva ajankohta määräaikainen, toiminnan kesto:
5. Toiminta Ravintolatoiminta (ruoan valmistus ja tarjoilu samassa paikassa) Grilli ja pikaruokatoiminta (luukulta tilattavien ruoka-annosten tarjoilua, hampurilaisravintolat; sisältää niiden asiakaspaikat) Kahvilatoiminta (kahvileipätuotteet, salaatti- ja patonkitarjoilu) Pubitoiminta (juomatarjoilu, vähäinen elintarviketarjoilu) Suurtalous, laitoskeittiötoiminta (esim. koulujen, päiväkotien keittiöt) Suurtalous, keskuskeittiötoiminta (keittiö toimittaa ruokaa myös muualle) Pitopalvelu Suurtalous, tarjoilukeittiötoiminta (ei ruoanvalmistusta, voi olla vähäistä välipalojen ja jälkiruokien valmistusta) 6. Elintarvikkeiden Luettelo tarjottavista, myytävistä ja kuljetettavista elintarvikkeista käsittely (erillinen liite tarvittaessa) 7. Tarjoilu- Asiakaspaikat Asiakaspaikat ulkona toiminnan Sisällä vain kesäkäytössä laajuus Ulkona ympärivuotisesti käytössä Erillinen tupakointitila Ruokailijoiden keskimääräinen määrä/pvä on ei Valmistettavien aterioiden keskimääräinen määrä/pvä 8. Elintarvikkeiden Elintarvikkeiden myynti: laajaa vähäistä myynti ja ensi- Ensisaapumispaikkatoimintaa saapumistoiminta Muuta, mitä? 9. Tilat, rakenteet Huoneiston kokonaispinta-ala ja ilmanvaihto Tilojen pinta-alat ja pintamateriaalit (tarvittaessa erillinen liite) Huonetila Pinta-ala Lattiat Seinät Katto Työtasot Keittiö Palvelutiski Käsittelytilat Pakkaustilat Asiakastilat Varastot Siivousvälinetila Sosiaalitilat Muut
Huoneiston ilmanvaihto Koneellinen poisto Koneellinen tulo ja poisto Muu kohdepoisto, mikä? Painovoimainen Astianpesukoneella höyrykupu Kuumennus- ja paistolaitteet on varustettu rasvasuodattimella ja höyrykuvulla Huonetilojen ilmamäärät (l/s/m²) 10. Käsienpesu- Keittiössä erillisiä käsienpesupisteitä pisteet Kosketusvapaa hana Paperipyyheteline Mekaanisesti avattava hana Nestesaippua-annostelijat Käsien desinfiointiaine 11. Muut vesipisteet Vesipisteiden sijoitus Irto- ja pehmytjäätelön myyntitila Ruoanvalmistustila Pakkaustila/varasto Paisto-/grillaustila Keittiössä erillinen vesipiste Palvelutiski lattianpesuletkulle 12. Astioiden ja Esipesu suihkulla Muu, mikä? välineiden pesu Ylöspäin aukeava astianpesukone Astianpesukone 13. Kylmäsäilytys- Erillinen laiteluettelo ja kalustepiirustus ja valmistus- Kylmäsäilytyslaitteet Kylmälaitteiden lämpötilaseuranta laitteet Kylmähuoneet/kylmiöt Automaattinen Kylmäallas-/tasot Manuaalinen Jääkaapit Hälytysjärjestelmä Jäädytyskaapit Jäähdytyskaapit Jäädytetäänkö elintarvikkeita Pakastekaapit/-altaat Kyllä Ei Pakastehuoneet/ varastot < 10 m³ Jäähdytetäänkö elintarvikkeita Pakastehuoneet/ Kyllä Ei varastot 10 m³ Muut kylmälaitteet, mitkä? Ruoanvalmistuslaitteet Uunit Kippikattilat Grillit Parilat/paistotasot Liedet Jääpalakone Rasvakeittimet Pehmytjäätelökone Muut valmistuslaitteet, mitkä? 14. Muut tilat Säilytystilat ja varastot Elintarvikekuljetuslaatikoiden Huoneenlämmössä säilytettävien pesutila elintarvikkeiden säilytystila Ruokakuljetuslaatikoiden ja - Pakkausmateriaalien vaunujen säilytystila säilytystila Huoneiston ulkopuolella on Elintarvikekuljetuslaatikoiden säilytys- elintarvikkeiden kylmäsäilytys- ja tila, tuleva tavara varastotila, missä? Elintarvikekuljetuslaatikoiden säilytystilat, lähtevä tavara Palvelu- ja itsepalvelulinjasto Kylmäkaluste kylmänä tarjottavia ruokia varten Pisarasuojus Lämpöhaude kuumana tarjottavia ruokia varten
15. Siivousväline- Kaatoallas Teline varrellisille siivousvälineille tila Vesipiste Koneellinen ilmanvaihto Lattiakaivo Painovoimainen ilmanvaihto Lämpökuivaus Lattianpesulaite Hyllyt Siivousliinojen pesukone Asiakastiloille erillinen siivousvälinetila Varastoille erillinen siivousvälinetila 16. Henkilökunnan Pukuhuoneet Käymälät sosiaalitilat ja Naiset hlöä Wc:itä käymälät Miehet hlöä Wc-istuin kahden oven takana Yhteinen hlöä elintarviketiloista Ei pukuhuonetta, vain pukukaapit Käsienpesupisteet Pukutilat sijaitsevat huoneiston Nestesaippua-annostelija ulkopuolella Käsien desinfiointiaine Käsienpesupisteet Paperipyyheteline Suihku(t) Wc:t sijaitsevat huoneiston ulkopuolella 17. Asiakas- Naisille wc-istuimia käymälät Miehille wc-istuimia Miehille urinaaleja tai kouruja Inva-wc:itä Käsienpesupisteitä Wc:t sijaitsevat huoneiston ulkopuolella 18. Elintarvikkeiden Kuvaus elintarvikkeiden vastaanottamisesta (missä elintarvikkeet vastaanotto vastaanotetaan, vastaanottotilan pinnoitteet ja niiden puhdistettavuus ym.) Vesipiste 19. Lähtevät Kuvaus elintarvikkeiden lähettämisestä ja tiloista (mitä tiloja käytetään, elintarvikkeet tilojen pinnoitteet ja niiden puhdistettavuus ym.) Vesipiste 20. Elintarvikkeiden Omat kuljetusajoneuvot ja -laitteet, mitkä? kuljetus pakastekuljetus kuljetus jäähdytettynä kuljetus lämpimänä saapuva kuljetus lähtevä kuljetus Kuljetus ostopalveluna, mistä? saapuva kuljetus lähtevä kuljetus 21. Veden hankinta Liitetty yleiseen vesijohtoverkostoon Muu, mikä? Talousvesi tutkittu, milloin? Tutkimustodistus liitteenä 22. Jätevedet ja Jätevedet johdetaan yleiseen viemäriin viemäröinti Jätevedet johdetaan kiinteistökohtaiseen järjestelmään Varustettu rasvanerotuskaivolla Varustettu hiekanerotuskaivolla Jätevedet johdetaan muualle, minne?
23. Jätehuolto Huoneisto liittynyt järjestettyyn jätehuoltoon Jätekatos Suljettavat jäteastiat Jätehuone Jäähdytetty jätehuone Jätteiden lajittelu Bio Pahvi Lasi Paperi Metalli Muu, mikä? Ongelmajätteiden varastointi, käsittely ja kuljetus 24. Pihan päällysmateriaali 25. Toiminnan Selvitys mahdollisista haitoista, joita toiminnasta saattaa aiheutua naapureiden mahdollisesti tai asiakkaiden terveydelle tai ympäristölle (esim. melu, jätevedet, päästöt) aiheuttama haitta Haittojen torjuntatoimenpiteet 26. Lisätiedot 27. Allekirjoitus ja Päiväys Allekirjoitus päiväys Nimen selvennys 28. Liitteet Asemapiirustus Jäljennös rakennus-/toimenpide- Pohjapiirustus, jossa kalusteiden ja luvasta laitteiden sijoittelu Vireillä olevat luvat LVI-piirustukset Talousveden tutkimustodistus Omavalvontasuunnitelma Muut liitteet Laiteluettelo Viranomainen Saapunut täyttää Hakemus on täytetty asianmukaisesti tarvittavine liitteineen kyllä ei Rakennusvalvontaviranomaisen käyttöönottokatselmus on suoritettu kyllä, milloin? ei Asiakirjojen täydennyspyyntö on lähetetty / annettu Pyydetyt asiakirjat on saatu Hakemus liitteineen toimitetaan osoitteeseen: Terveystarkastajat Eteläkärjen ympäristöterveys Hangon toimipiste tai Tammisaaren toimipiste Puh.: 019-22031*; Faksi: 019-2203379 Santalantie 2 Seminaaripolku 2 s-posti: terveystarkastajat@symi.fi 10960 Hanko 10600 Tammsiaari nettiosoite: www.symi.fi Tiedot voidaan kirjata valvontaviranomaisen TerveKuu-tietokantaan. Henkilötietolain mukainen rekisteriseloste on saatavissa viranomaiselta, osoite yllä.