(Viranomainen täyttää) Dnro Vastaanottaja Päätöstiedot

Transkriptio

1 HAKEMUS Elintarvikelain (23/2006) 14 :n /tai 21 :n mukainen elintarvikehuoneiston /tai omavalvontasuunnitelman hyväksymishakemus: Elintarvikkeiden myynti Viranomainen vastaanottanut / 20 (Viranomainen täyttää) Dnro Vastaanotta Päätöstiedot / 20 Haki täyttää soveltuvin osin Hyväksymishakemus koskee Toiminnan aloittaminen, uusi elintarvikehuoneisto omavalvontasuunnitelmaa Toiminnan / tilojen olennainen muutos muuta, mitä? 1. Toimi Toimin nimi Y-tunnus (tai hlötunnus) Osoite postitoimipaikka Kotikunta Fax / sähköpostiosoite Yhteyshenkilö Laskutusosoite 2. Toimipaikka Nimi Yhteyshenkilö tai vastuuhenkilö Käyntiosoite postitoimipaikka Fax / sähköpostiosoite Kiinteistön isännöitsijä Huoneisto siitsee Liikekiinteistössä Teollisuuskiinteistössä Toimistorakennuksessa Asuinkiinteistössä Muualla, missä? Tilan rakennusluvan mukainen käyttötarkoitus 3. Omavalvontasuunnitelma Omavalvontasuunnitelman laati Laatimispäivämäärä Omavalvonnan vastuuhenkilö

2 4. Arvioitu toiminnan aloittamisankohta määräaikaisen toiminnan kesto Arvioitu aloittamisankohta tkuva määräaikainen, toiminnan kesto 5. Toiminta Elintarvikkeiden myynti Suoraan kuluttajille Tukkumyyntiä Muuta, mitä? Myytävät tuotteet Teollisesti pakattu, ei helposti pilaantuvia elintarvikkeita Teollisesti pakattu, helposti pilaantuvia elintarvikkeita Pakkaamattomia elintarvikkeita Pakkaamattomia helposti pilaantuvia elintarvikkeita (palvelumyynti) Elintarvikkeiden myynnin lisäksi: Ruoanvalmistusta Käsitellään helposti pilaantuvia elintarvikkeita (leikkeleiden siivutusta, uhelihan valmistusta, kalankäsittelyä tms.) Tarjoilualue; asiakaspaikko kpl Elintarvikkeiden kuljetustoimintaa asiakkaille Oma kalusto Kuljetus ostopalveluna, keneltä? Muuta toimintaa, mitä? 6. Maahantuonti sisämarkkinakauppa Omaa maahantuontia kyllä ei Elintarvikkeita vastaanotetaan muista EU-jäsenmaista (eläimistä saatavien elintarvikkeiden ensisaapumistoiminnasta on tehtävä kirllinen ilmoitus Eviraan) Elintarvikkeita tuodaan suoraan EU alueen ulkopuolelta 7. Tilat, rakenteet ilmanvaihto Huoneiston kokonaispinta-ala: m 2 Tilojen pinta-alat materiaalit (myymälä, palvelutiski, käsittelytilat, varastot, sosiaalitilat ym., tarvittaessa erillinen liite) huonetila pinta-ala, m 2 huonekork., m lattiapinnoite seinäpinnoite kattopinnoite työtasot Myyntitila Palvelutiski Käsittelytilat Varastot Sosiaalitilat

3 Huoneiston ilmanvaihto Koneellinen tulo poisto Koneellinen poisto Painovoimainen Muu kohdepoisto, mikä? Astianpesukone on varustettu höyrykuvulla Kuumennus- paistolaitteet on varustettu rasvasuodattimella höyrykuvulla 8. Käsienpesu muut vesipisteet myymälätiloissa (sosiaalitiloje varustus on kohdassa 13) et Ruoanvalmistustila Paisto-/grillauspiste Palvelutiski Kalan/lihan käsittelytila Siipikarnlihan käsittelytila Hedelmien vihannesten käsittelytila Pakkaustila/varasto Irtojäätelön mehmytjäätelön myyntitila Käsienpesupisteiden varustelu Paperipyyheteline Nestesaippua-annosteli Käsien desinfiointiaine Työvälinen pesu allas Astianpesukone 9. Kylmäsäilytys elintarvikkeiden valmistuslaitteet Kylmälaitteet: Kylmähuoneet/kylmiöt kpl Kylmäaltaat/tasot kpl Jääkaapit kpl Pakastekaapit/altaat kpl Pakkasvarastot < 10 m 3 kpl Pakkasvarastot 10 m 3 kpl *) Palvelu/itsepalvelumyyntilaitteet Kylmäkalusteet kylmänä myytäviä ruokia varten kpl Kalusteet kuumana myytäviä ruokia varten kpl Ruoan valmistuslaitteet Uuni kpl Paisto- grillil. kpl Jäähdytyslaitteisto Muut valmistuslaitteet mitkä? Pehmytjäätelökone Kuumajuomalaite 10. Lämpötilojen seuranta Kylmälaitteet: Kypsennyslaitteet: Jäähdytyslaitteet 11. Muut tilat Säilytystilat varastot Huoneenlämmössä säilytettävien elintarvikkeiden säilytystila Pakkausmateriaalien kuljetuslaatikoiden säilytystila Huoneiston ulkopuolella oleva elintarvikkeiden kylmäsäilytys- varastotila, missä? Kuljetuslaatikoiden pesutila 12. Siivousvälinetila 13. Henkilökunnan sosiaalitilat käymälät Kaatoallas Lattiakaivo Lämpökuivaus Hyllyt Pukuhuoneet Naiset hlöä Miehet hlöä Yhteinen hlöä Ei pukuhuonetta, vain pukukaapit kpl Pukutilat siitsevat huoneiston ulkopuolella Käsienpesupisteet kpl Suiku(t) kpl Teline varrellisille siivousvälineille Koneellinen ilmanvaihto Painovoimainen ilmanvaihto Lattianpesulaite Siivousliinojen pesukone Käymälät kpl wc:itä Wc-istuin kahden oven takana elintarviketiloista Wc:t siitsevat huoneiston ulkopuolella missä? Käsienpesupisteet Nestesaippua-annostelit Käsien desinfiointiaine Paperipyyheteline tai vastaava 14. Asiakaskäymälät On kpl Käsienpesupiste Ei ole

4 15. Elintarvikkeiden vastaanotto 16. Lähtevät elintarvikkeet Kuvaus elintarvikkeiden vastaanotosta: vastaanottotilan pinnoitteet niiden puhdistettavuus ym. sisällä ulkona Kuvaus elintarvikkeiden lähettämisestä; mitä tilo käytetään lähettämiseen; tilojen pinnoitteet niiden puhdistettavuus 17. Veden hankita Liitetty yleiseen vesijohtoverkostoon Muu, mikä Vesi tutkittu, milloin? Tutkimustodistus liitteenä 18. Jätevedet viemäröinti Jätevedet johdetaan yleiseen viemäriin Jätevedet johdetaan kiinteistökohtaiseen järjestelmään Varustettu rasvanerotuskaivolla Varustettu hiekanerotuskaivolla Jätevedet johdetaan muualle, minne? 19. Jätehuolto Kiinteistö liittynyt järjestettyyn jätehuoltoon Suljettavat jäteastiat Jätekatos Jätehuone Jäähdytetty jätehuone Jätteiden lajittelutavat Bio Lasi Metalli Ongelmajätteiden varastointi, käsittely kuljetus Pahvi Paperi Muu, mikä? 20. Pihan päällystemateriaali 21. Toiminnan mahdollisesti aiheuttama haitta Selvitys mahdollisista haitoista, joita toiminnasta saattaa aiheutua naapureiden tai asiakkaiden terveydelle tai ympäristölle (esim. melu, jätevedet, päästöt tms.) Haittojen laatu vaikutusalue Haittojen torjuntatoimenpiteet Nimi yhteystiedot 22. Lisätiedot

5 Allekirjoitus päivämäärä allekirjoitus nimenselvennys Liitteet Pakolliset liitteet: asemapiirustus pohpiirustus, josta näkyvät kalusteiden laitteiden sijoittelu LVI-piirustukset omavalvontasuunnitelma laiteluettelo Jäljennös rakennus-/toimenpidelupapäätöksestä Vireillä olevat luvat Mahdollinen veden tutkimustodistus (kun ei käytetä verkostovettä) muu, mikä? HAKEMUS LIITTEINEEN TULEE TOIMITTAA KAHTENA KAPPALEENA, JOISTA TOINEN PALAUTUU PÄÄTÖKSEN MUKANA ELINTARVIKETOIMIJALLE. HAKEMUS TOIMITETAAN OSOITTEESEEN: PL KAUHAJOKI TOIMIJAN ON SÄILYTETTÄVÄ HAKEMUSASIAKIRJAT JA HYVÄKSYMISPÄÄTÖS ELINTARVIKEHUONEISTOSSA, JOSSA NIIDEN ON OLTAVA HUONEISTOA VALVOVAN VIRANOMAISEN NÄHTÄVILLÄ (Valtioneuvoston asetus elintarvikevalvonnasta 321/2006 7) Viranomainen täyttää Saapunut (pvm) / 20 Hakemus on täytetty asianmukaisesti tarvittavineliitteineen Kyllä Ei Hakemuksen Rakennusvalvontaviranomaisen tarkastus käyttöönottokatselmus on suoritettu Asiakirjojen täydennyspyyntö lähtetty / annettu Pyydetyt asiakirt on saatu kyllä Ei Toimipaikan tarkastus