Vammaispalvelu KULJETUSPALVELUHAKEMUS SAAPUMISPÄIVÄ Sukunimi ja etunimet Hkilötunnus Lähiosoite Ammatti Postinumero ja postitoimipaikka Puhelin Perhesuhde naimaton avio-/avoliitossa eronnut leski Ha kuljetuspalvelua seuraaviin matkoihin asioimis- ja virkistys opiskelu työ Montako yhdsuuntaista asioimis- ja virkistysmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa Vamma tai sairaus Oletko pysyvästi laitoshoidossa Saatteko kotipalvelua Saatteko kotisairaanhoitoa Liikkumis apuvälineet Sisällä apuvälintä keppi yksi kyynärsauva kaksi kyynärsauvaa rollaattori pyörätuoli (kokoontaittuva) pyörätuoli (-taittuva) sähköpyörätuoli muu, mikä? Ulkona apuvälintä keppi yksi kyynärsauva kaksi kyynärsauvaa rollaattori pyörätuoli (kokoontaittuva) pyörätuoli (-taittuva) sähköpyörätuoli muu, mikä? Millaisia vaikeuksia tllä on liikkumisessa kodin ulkopuolella Kuinka pitkä matka asunnostanne on linja-autopysäkille Voitteko käyttää julkisia joukkoliiknevälintä metriä ajoittain saattajan avulla lainkaan Voitteko käyttää Lieksan alueella liiknöiviä palvelubusseja / kimppakyyti- palveluliiknettä miksi? Minulla ole tietoa palvelubusssta Lomake: VKN281
Mitä kulkuneuvoa olette tähän asti käyttänyt Onko perheessänne auto Ajatteko itse autoa, kuka ajaa Oletteko saanut auton hankintaan autoveron palautuks tai muun korvauks, vuonna minkä? Mikä kulkuneuvo on vamman tai sairaud vuoksi välttämätön taksi invataksi sairasauto Saattoapu tarvitse, mutta vain autoon nousemisessa ja poistumisessa, minut on noudettava asunnostani, miksi? koko matkan ajan, miksi? Kuka ylesä toimii saattajana Onko tllä jokin sellain terveydtilaanne liittyvä tekijä, joka vaikuttaa siih, mit pitkään voitte istua autossa yhtäjaksoisesti?, mikä? Onko tllä jokin sellain terveydtilaanne liittyvä tekijä, jonka vuoksi ette voi matkustaa yhdessä toist hkilöid kanssa?, mikä? Suostun kuljetuspalvelupäätöks tekemise tarvittavi tietoj hankkimise muilta viranomaisilta. Suostun tietoji (nimi, osoite, puhelinnumero, hkilötunnus, vamma tai sairaus) antamise Pohjois-Karjalan Matkojyhdistelykeskukselle kuljetuspalvelun asiakasprofiilia vart. Paikka ja päivämäärä Hakija allekirjoitus Kuljetuspalvelua simmäistä kertaa haettaessa on mukaan liitettävä lääkärinlausunto tai muun terveydhuollon viranomais antama lausunto, josta ilmee ne vaikeudet, joita hakijalla on liikkumisessa. Postiosoite Lieksan kaupunki, Vammaispalvelu Jokikatu 2 81700 LIEKSA Käsittelytiedot (sosiaaliviranomain täyttää)
TÄMÄ LIITE PALAUTETTAVA TÄYTETTYNÄ KULJETUSPALVELUHAKEMUKSEN MUKANA Lyhyt kuvaus terveydtilasta, vammaisuudesta ja apuvälind käytöstä: Voitteko käyttää julkisia joukkoliiknevälintä? En: Perustelut Kyllä: Perustelut Lyhyt selvitys päivittäisistä toiminnoista ja niistä selviytymin: Lisätietoja: Päiväys Allekirjoitus Kuljetuspalvelun myöntämis edellytykset Kuljetuspalvelua ja niihin liittyviä saattopalveluja järjestettäessä vaikeavammaisa pidetään hkilöä, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka vammansa tai sairautsa vuoksi voi käyttää julkisia joukkoliiknevälintä ilman kohtuuttoman suuria vaikeuksia. Kuljetuspalveluja järjestetä hkilölle, joka saa näitä palveluja muun lain nojalla. (Vammaispalveluasetus 759/87, 5 )
LIEKSAN KAUPUNKI Vammaispalvelu Jokikatu 2 81700 LIEKSA LÄÄKÄRINTODISTUS KULJETUSTUEN TARPEESTA HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Nimi Hkilötunnus Lähiosoite Postinumero ja postitoimipaikka TÄYTTÖOHJEET HAITTALUOKKA 1. Lievä toiminnanvajaus 2. Keskivaikea toiminnanvajaus 3. Vaikea toiminnanvajaus 4. Erittäin vaikea toiminnanvajaus LIIKUNTAKYKY tarkoittaa tässä yhteydessä vamman tai sairaud vaikutusta hakijan kykyyn käyttää julkisia liiknevälintä. 1. Ei haittaa merkittävästi julkist liiknevälind käyttöä. 2. Haittaa jonkun verran, mutta yksistäään ole este niid käytölle. 3. Haittaa ajoittain kohtuuttomasti, esimerkknä vaikeat sää- ja keliolosuhteet, Sairaudtilan suuret vaihtelut, asunnon liikteellisesti hankala sijainti. 4. Ei kyke käyttämään julkisia liiknevälintä. HAKIJAN VAMMAT / SAIRAUDET Diagnoosit aina suomeksi ja tarvittaessa myös latinaksi tärkeysjärjestyksessä kuljetustu tarvetta ajatell. Laita rasti (x) sopivimman haittaluokan ja liikuntakyvyn numeron alle sekä jäljempänä vaihtoehdoista tai on kohtiin. Pelkät diagnoosit harvoin kertovat päätöks peruste eli syyn miksi kuljetustu hakija kyke käyttämään julkisia liiknevälintä. Erilaisista objektiivisista mittaustuloksista voi olla ratkaisevasti apua. Toiminnallin kuvaus on yhteveto, johon on syytä paneutua huolellisesti jott lisäkyselyjä tarvita. Lääkärin käsitys kuljetustu tarpeesta on hkilökohtain mielipide, joka kuitkaan sido päätökstekijää. VAMMAT / SAIRAUDET HAITTALUOKKA LIIKUNTAKYKY 1. 1 2 3 4 1 2 3 4 2. 1 2 3 4 1 2 3 4 3. 1 2 3 4 1 2 3 4 4. 1 2 3 4 1 2 3 4 TOIMINNALLINEN KUVAUS Onko haitta pitkäaikain (yli vuod kestävä)? on Mit ja paljonko vamma tai sairaus haittaa ylst liiknevälind käyttöä?
OBJEKTIIVISIA HAVAINTOJA JA TIETOJA HAKIJAN LIIKUNTAKYVYSTÄ Onko hakijalla käytössä ON EI 1. Pyörätuoli 1. 2. Rollaattori 2. 3. Kyynärsauvat 3. 4. Keppi/kepit 4. Onko hakija hkkonäköin (v.o.dx = v.o.sin = lasi avulla) Onko hkkonäköisyys 5. haitaksi ylst liiknevälind käytölle 5. 6. hakija on sokea 6. Suoriutumiskyky 7. Onko hakijalla hgahdistusta sisällä liikkuessa, 7. 8. selviä vaikeuksia pukeutumisessa 8. 9. tai tutkimuspöydälle nousussa 9. 10. Hakija käy vastaanotolla saattajan kanssa 10. 11. Onko hakijalla sv-lain mukain pysyvä oikeus käyttää taksia, invataksia tai sairasautoa 11. 12. Onko hakija kotipalvelun asiakas 12. 13. Onko hakija kotisairaanhoidon asiakas 13. 14. Muu, mikä 14. MUITA HUOMAUTUKSIA TAI SELVENNYKSIÄ HOITOSUHDE Lääkäri tuntee hakijan hkilökohtaisesti vuodesta asiakirjoj perusteella Hakija käy vastaanotolla vuodessa noin kertaa. Lääkäri käy ylesä kotikäynnillä hakijan luona vuodessa kertaa. LÄÄKÄRIN KÄSITYS KULJETUSTUEN TARPEESTA Vammaisuud / sairaud perusteella on tarpe taksi invataksi saattaja Lääkärin puhelinnumero ja sopivin yhteydottoaika Toimipaikka ja osoite Päiväys lääkärin allekirjoitus ja nimselvnys