www.pediatric-rheumathology.printo.it BEHÇETIN TAUTI Mikä se on? Behçetin oireyhtymä eli Behçetin tauti (BT) on systeeminen vaskuliitti (verisuonitulehdus), jonka syytä ei tunneta. Taudille ominaisia piirteitä ovat toistuvat haavaumat suun ja sukupuolielinten alueella sekä silmä-, nivel-, iho-, verisuoni- ja hermosto-oireet. Tauti on nimetty turkkilaisen lääkärin Hulusi Behçetin mukaan, joka kuvasi sen vuonna 1937. Kuinka tavallinen se on? Behçetin tauti keskittyy tietyille maantieteellisille alueille, ja eniten sitä esiintyy historiallisen Silkkitien varrella. Sitä tavataan pääasiassa Kaukoidän, Lähi-idän ja Välimeren alueen maissa, esimerkiksi Japanissa, Koreassa, Kiinassa, Iranissa, Turkissa, Tunisiassa ja Marokossa. Japanissa tautia sairastaa yksi aikuinen kymmenestä tuhannesta, ja Turkissa yhdestä kolmeen aikuista tuhannesta. Pohjois-Euroopassa tautia sairastaa noin yksi ihminen kolmestasadasta tuhannesta. Yhdysvalloissa ja Australiassa tautia on hyvin vähän. Behçetin tauti on lapsilla harvinainen, myös niillä alueilla, joilla sairastumisriski on suuri. Taudin diagnostiset kriteerit täyttyvät ennen kuudentoista vuoden ikää vain noin kolmella prosentilla potilaista. Tauti puhkeaa tavallisesti 20 35 vuoden iässä. Se on yhtä yleinen miehillä ja naisilla, mutta taudin oireet ovat miehillä vaikeammat. Mikä sen aiheuttaa? Tauti on idiopaattinen, eli se alkaa ilman tunnettua syytä. Perinnöllinen alttius saattaa vaikuttaa taudin puhkeamiseen, mutta taudin laukaisevaa tekijää ei ole tiedossa. Taudin syitä ja hoitoa tutkitaan useissa tutkimuslaitoksissa. Periytyykö se? Tauti ei periydy, mutta siihen liittyy perinnöllinen sairastumisalttius. Erityisesti Välimeren alueelta ja Kaukoidästä peräisin olevilla potilailla oireyhtymä on yhteydessä perinnölliseen tekijään (HLA- B5). Kirjallisuudessa on kuvattu joitain tapauksia, joissa tautia on esiintynyt perheittäin. Miksi lapsellani on se? Voidaanko sitä ehkäistä? Taudin syytä ei tiedetä, eikä sitä voida ehkäistä. Tarttuuko se? Behçetin tauti ei tartu. Mitkä ovat tärkeimmät oireet ja löydökset? 1) Suun haavaumat eli aftat: Lähes kaikilla potilailla on limakalvohaavaumia suussa. Ne ovat taudin ensimmäinen merkki noin kahdella kolmasosalla potilaista. Suurimmalla osalla lapsipotilaista on suussa useita pieniä haavaumia, jotka eivät poikkea lapsuusiässä yleisesti esiintyvistä haavaumista. Laajemmat haavaumat ovat harvinaisempia, ja niitä voi olla vaikea hoitaa. 2) Sukuelinten haavaumat: Pojilla sukuelinten haavaumia on pääasiassa kivespussin alueella, harvemmin peniksessä. Aikuisilla haavaumista jää lähes poikkeuksetta arpi. Tytöillä haavaumia on lähinnä ulkosynnyttimissä. Haavaumat muistuttavat suussa esiintyviä aftoja. Sukuelinten haavaumia esiintyy harvemmin ennen murrosikää. Pojilla voi olla toistuva kivestulehdus (orkiitti). 3) Iho-oireet: Potilaiden iho-oireet vaihtelevat. Aknetyyppisiä oireita esiintyy ainoastaan murrosiän 1
jälkeen. Kyhmyruusu (Erythema nodosum) aiheuttaa iholle punaisia, kivuliaita kyhmyjä, tavallisesti sääriin polven alapuolelle. Kyhmyruusua esiintyy yleisemmin ennen murrosikää. Behçetin tautia sairastavien potilaiden iho reagoi voimakkaasti neulanpistoon (pathergia), mitä voidaan käyttää apuna diagnoosin määrityksessä. Jos potilaan käsivarren ihoon tehdään pisto steriilillä neulalla, pistokohtaan muodostuu kohouma 1 2 vuorokauden kuluessa. 4) Silmätulehdus: Silmäoireet ovat yksi taudin vakavimmista ilmenemismuodoista. Silmäoireita on 50 prosentilla kaikista potilaista, mutta pojista niitä on 70 prosentilla. Tytöillä silmäoireet ovat harvinaisempia. Pääosalla potilaista oireita on molemmissa silmissä. Oireet ilmenevät tavallisesti kolmen vuoden kuluessa sairastumisesta. Silmätulehdus on krooninen, ja välillä tulehdusoireet pahenevat. Silmätulehdusta esiintyy sekä silmän etu- että takaosassa (anteriorinen ja posteriorinen uveiitti, eli silmän etuosan ja takaosan suonikalvon tulehdus). Oireiden uusiutuminen aiheuttaa aina silmävaurioita, jotka johtavat vähitellen näön heikkenemiseen. 5) Niveltulehdus: Noin 30 50 prosenttia Behçetin tautia sairastavista lapsista kärsii niveloireista. Yleensä oireita on nilkoissa, polvissa, ranteissa ja kyynärpäissä. Lapsella voi olla joko monoartriitti (tulehdus vain yhdessä nivelessä) tai oligoartriitti (tulehdus korkeintaan neljässä nivelessä). Niveltulehdus kestää yleensä muutaman viikon ja paranee täysin. Behçetin tautiin liittyvä niveltulehdus aiheuttaa äärimmäisen harvoin pysyviä nivelvaurioita. 6) Hermosto-oireet: Behçetin tautia sairastavilla lapsilla saattaa joskus harvoin olla hermostooireita. Tyypillisiä oireita ovat kouristuskohtaukset, kallonsisäisen paineen nousu ja siihen liittyvä päänsärky ja aivoperäiset oireet. Vakavimpia oireita esiintyy miespuolisilla potilailla. Joillekin potilaille saattaa kehittyä psykiatrisia oireita. 7) Noin 12 30 prosentilla nuoruusiän Behçetin tautia sairastavista potilaista esiintyy erityisesti suurten verisuonten tulehdusta. Se saattaa olla huonon ennusteen merkki. Tavallinen oireiden esiintymispaikka ovat pohkeiden verisuonet, mikä aiheuttaa pohkeiden kivuliasta turvotusta. 8) Maha-suolikanavan oireet: Maha-suolikanavan oireet ovat erityisen yleisiä Kaukoidästä peräisin olevilla potilailla. Suoliston tähystyksessä tulee esille haavaumia. Onko tauti kaikilla lapsilla samanlainen? Ei ole. Joillakin potilailla voi olla lievä tautimuoto, jonka oireita ovat suun haavaumat ja ihomuutokset. Toisilla voi olla silmä- tai hermosto-oireita. Tyttöjen ja poikien välillä on myös jonkin verran eroja. Tauti on pojilla yleensä vaikeampi, ja silmä- ja verisuonioireet ovat pojilla yleisempiä kuin tytöillä. Onko tauti lapsilla erilainen kuin aikuisilla? Behçetin tauti on lapsilla harvinainen aikuisiin verrattuna. Taudin kulussa on joitain eroja sen mukaan, onko potilaalla jo ollut murrosikä. Murrosiän jälkeen tauti muistuttaa enemmän aikuisten sairastamaa muotoa. Perheittäin esiintyvä BT on lapsilla yleisempi kuin aikuisilla. Pienistä eroista huolimatta lasten sairastama BT muistuttaa aikuisten vastaavaa tautia. Miten se todetaan? Diagnoosi on pääasiassa kliininen, eli se perustuu taudin ilmenemismuotoihin. Voi kestää yhdestä viiteen vuotta, ennen kuin lapsi täyttää kansainväliset BT-kriteerit. Lopullinen diagnoosin määrittely viivästyy tavallisesti keskimäärin kolme vuotta. Behçetin taudille ei ole olemassa tyypillisiä laboratoriolöydöksiä. Noin puolet sairastuneista lapsista on HLA-B5-positiivisia, millä on yhteys vakavampaan tautimuotoon. Noin 60 70 prosentilla potilaista neulanpistotesti aiheuttaa ihoreaktion. Verisuonten ja aivojen kuvantaminen voi olla tarpeen verisuoniston ja hermoston oireiden selvittämiseksi. Koska BT vaikuttaa moniin elimiin, on sekä silmälääkärin, ihotautilääkärin että neurologin asiantuntemus tarpeen potilaan hoidossa. 2
Mikä merkitys laboratoriokokeilla on? 1) Ihon reagointiherkkyys- eli pathergiatesti on diagnoosin kannalta tärkeä. Se on yksi Behçetin taudin kansainvälisesti tunnustetuista kriteereistä. Käsivarren sisäpuolelle tehdään kolmesta viiteen pistoa steriilillä neulalla. Tästä aiheutuu potilaalle hyvin vähän kipua. Tuloksia arvioidaan 1 2 vuorokauden kuluttua. Vastaava voimakas reaktio tulee ilmi myös verinäytteiden oton ja leikkausten yhteydessä, minkä vuoksi Behçetin tautia sairastavien potilaiden kohdalla tulisi välttää turhia toimenpiteitä. 2) Jotkut verikokeet ovat tarpeen taudin erottamiseksi muista samantapaisista sairauksista, mutta Behçetin taudille ei ole olemassa omaa testiä. Laboratoriokokeista ilmenee, että yleiset tulehdusta kuvaavat arvot ovat lievästi koholla. Kokeissa voi myös tulla esille kohtalainen anemia sekä kohonnut valkosolujen määrä. Laboratoriokokeita ei tarvitse uusia, ellei taudin aktiivisuutta ja lääkkeiden haittavaikutuksia ole tarpeen seurata. 3) Erilaisia kuvantamismenetelmiä käytetään verisuoni- ja hermosto-oireista kärsivien lasten tutkimiseen. Voidaanko sitä hoitaa/parantaa? Tauti voi välillä olla oireeton, mutta oireet saattavat uusiutua. Tauti voidaan saada hallintaan, mutta sitä ei voida parantaa. Miten sitä hoidetaan? Koska Behçetin taudin syytä ei tiedetä, taudille ei ole olemassa spesifistä eli juuri sille ominaista hoitoa. Eri elimissä ilmenevien oireiden hoitoon on useita vaihtoehtoja. Osalla potilaista oireet ovat niin lieviä, ettei hoitoa tarvita lainkaan. Erityisesti silmä-, hermosto- ja verisuonioireista kärsivät potilaat voivat sen sijaan tarvita laajaa yhdistelmähoitoa. Lähes kaikki Behçetin taudin hoitoa koskeva tieto on peräisin aikuisilla tehdyistä tutkimuksista. Seuraavassa on kuvattu tärkeimmät taudin hoitoon käytetyt lääkkeet. a) Kolkisiini: Aiemmin kolkisiinia käytettiin lähes kaikkien Behçetin taudin oireiden hoitoon, mutta tuoreen tutkimuksen mukaan se tehoaa parhaiten niveloireiden ja kyhmyruusun hoitoon. b) Kortikosteroidit hillitsevät erittäin tehokkaasti tulehdusta. Steroideja annetaan pääasiassa niille lapsille, joilla on silmä-, keskushermosto- ja verisuonioireita. Yleensä steroideja annetaan suurena annoksena (1 2 mg/kg/vrk). Tarpeen mukaan niitä voidaan antaa myös suoraan suoneen vielä suurempana annoksena (30 mg/kg/vrk kolmen päivän ajan) välittömän vaikutuksen aikaansaamiseksi (steroidipulssihoito). Steroideja käytetään myös paikallisesti suun haavaumien hoitoon ja silmäoireiden hoitoon silmätippoina. c) Immunosuppressorit eli immuunivastetta heikentävät lääkkeet: Tähän ryhmään kuuluvia lääkkeitä annetaan vaikeaa tautimuotoa sairastaville lapsille, erityisesti jos heillä on oireita silmissä ja tärkeissä elimissä. Näitä lääkkeitä ovat atsatiopriini, syklosporiini A ja syklofosfamidi. d) Verenohennuslääkkeitä ja veren hyytymistä estäviä lääkkeitä käytetään tietyissä tapauksissa, jos potilaalla on verisuonioireita. Aspiriini on valtaosalla potilaista tähän tarkoitukseen riittävän tehokas lääke. e) Paikallisesti käytettävät, suun ja sukuelinten haavaumien hoitoon tarkoitetut lääkkeet. f) TNF-estäjät ovat uusia lääkkeitä, joiden käyttöä Behçetin taudin hoidossa tutkitaan parhaillaan. g) Talidomidia käytetään joissakin hoitolaitoksissa laajojen suun haavaumien hoitoon. Behçetin tautia sairastavien potilaiden hoito ja seuranta vaatii usean lääkärin työpanosta. Lasten reumalääkärin lisäksi tarvitaan silmälääkäriä ja veritautien erikoislääkäriä. Potilaan tai hänen perheensä tulisi jatkuvasti olla yhteydessä hoidosta vastaavaan lääkäriin tai laitokseen. Mitä haittavaikutuksia lääkehoidolla on? 1) Kolkisiinin yleisin haittavaikutus on ripuli. Se saattaa myös harvinaisissa tapauksissa alentaa valkosolujen tai verihiutaleiden määrää. Kolkisiinin haittavaikutuksiin kuuluu myös siittiökato (atsoospermia), mutta se ei ole merkittävä ongelma lääkehoidossa käytetyillä annoksilla. 3
2) Kortikosteroidit ovat tehokkaimpia tulehduslääkkeitä. Niiden käyttöä rajoittaa kuitenkin se, että pitkäaikaiseen käyttöön liittyy merkittäviä haittavaikutuksia, kuten diabetes, kohonnut verenpaine, osteoporoosi eli luukato, kaihimuodostus ja kasvun hidastuminen. Jos kortikosteroidihoito on tarpeen, lääke tulisi antaa lapselle kerran päivässä aamuisin. Jos steroidien käyttö jatkuu pitempään, potilaalle tulee antaa myös kalsiumia. 3) Immuunivastetta heikentävät lääkkeet: Atsatiopriini saattaa olla hepatotoksista eli haitallista maksalle. Se voi myös vähentää verisolujen määrää ja lisätä tulehdusalttiutta. Syklosporiini A voi olla haitallista munuaisille ja nostaa verenpainetta. Se lisää myös karvoitusta ja aiheuttaa ikenien turvotusta. Syklofosfamidin pääasiallisia haittavaikutuksia ovat luuydinlama (verisolujen tuoton väheneminen) ja virtsarakko-ongelmat (verivirtsaisuus). Lääkkeen pitkäaikainen käyttö häiritsee kuukautiskiertoa ja saattaa aiheuttaa hedelmättömyyttä. Näitä lääkkeitä käyttäviä potilaita tulee seurata tarkoin. Heiltä tulee ottaa veri- ja virtsanäyte kuukauden tai kahden välein. Kuinka kauan hoidon tulisi kestää? Kysymykseen ei voida antaa yksiselitteistä vastausta. Tavallisesti immuunivastetta heikentävä lääkitys lopetetaan aikaisintaan kaksi vuotta hoidon aloittamisen jälkeen, tai kun potilas on ollut kahden vuoden ajan oireeton. Oireita ei yleensä saada täysin häviämään niillä lapsilla, joilla on verisuoni- ja silmäoireita. Heidän kohdallaan hoitoa joudutaan jatkamaan ehkä koko eliniän. Näissä tapauksissa lääkkeet ja annostus valitaan taudin kliinisten ilmenemismuotojen mukaan. Entä vaihtoehtoiset/täydentävät hoitomuodot? Behçetin taudin hoitoon ei ole olemassa vaihtoehtoisia tai täydentäviä hoitomuotoja. Minkälaista säännöllistä seurantaa tarvitaan? Säännölliset kontrollikäynnit ovat tarpeen, jotta taudin aktiivisuutta ja hoitoa voidaan seurata. Erityisen tärkeää se on silmätulehduksesta kärsivien lasten kohdalla. Suonikalvon tulehduksen hoitoon perehtyneen silmälääkärin tulee tutkia potilaan silmät. Seurantakäyntien tiheys riippuu siitä, miten aktiivinen tauti on ja mitä lääkkeitä potilas käyttää. Kuinka kauan tauti kestää? Yleensä taudin kululle on tyypillistä, että oireet katoavat ajoittain ja pahenevat sitten uudelleen. Tavallisesti tauti muuttuu ajan myötä lievemmäksi. Mikä on sen pitkäaikaisennuste? Lapsuusiän Behçetin tautia sairastavista potilaista ei ole olemassa riittävästi pitkäaikaista seurantatietoa. Saatavilla olevan tiedon mukaan tiedetään, että monet Behçetin tautia sairastavat potilaat eivät tarvitse lainkaan hoitoa. Ne lapset, joilla on silmä-, hermosto- ja verisuonioireita, tarvitsevat kuitenkin erikoislääkärin hoitoa ja jatkuvaa seurantaa. Tauti on pojilla jonkin verran vaikeampi kuin tytöillä. Silmäoireet ilmaantuvat muutaman vuoden kuluessa taudin puhkeamisesta. Behçetin tauti saattaa harvinaisissa tapauksissa johtaa kuolemaan verisuonioireiden takia (keuhkovaltimossa tai jossain muussa valtimossa sijaitsevan pullistuman puhkeaminen). Muita kuolemaan johtavia syitä ovat vaikeat keskushermosto-oireet ja suoliston haavaumat ja puhkeamat, joita esiintyy tietyillä etnisillä ryhmillä (japanilaiset potilaat). Suurin pitkäaikaisia ongelmia aiheuttava tekijä on silmätulehdus, joka voi olla hyvin vakava. Steroidihoito saattaa hidastaa pituuskasvua. Voiko siitä parantua täysin? Jos kyseessä on lievä tautimuoto, potilas voi parantua täysin, mutta suurimmalla osalla potilaista Behçetin tauti on pitkäaikaissairaus, jossa on pitkiä oireettomia kausia. 4
Miten se vaikuttaa lapsen ja perheen jokapäiväiseen elämään? Kuten kaikki krooniset sairaudet, Behçetin tauti vaikuttaa lapsen ja perheen jokapäiväiseen elämään. Jos kyseessä on taudin lievä muoto eikä potilaalla ole silmäoireita tai muita vakavia elinoireita, perheen elämä voi tavallisesti jatkua normaaliin tapaan. Tähän ryhmään kuuluvien potilaiden yleisin ongelma ovat yleensä toistuvat suun haavaumat, jotka voivat olla hankalia. Haavaumat voivat olla hyvin kivuliaita ja haitata syömistä ja juomista. Lapsen mahdolliset silmäoireet voivat myös olla koko perheelle raskas taakka. Voiko lapsi käydä normaalisti koulua? On tärkeää, että pitkäaikaissairaat lapset jatkavat koulunkäyntiä tavalliseen tapaan. Behçetin tautia sairastavat lapset voivat käydä koulua normaalisti, jos heillä ei ole silmäoireita tai muita vakavia elinoireita. Erikoisjärjestelyt voivat olla tarpeen, jos lapsen näkö heikkenee taudin seurauksena. Voiko lapsi harrastaa liikuntaa? Jos lapsella on vain iho- ja limakalvo-oireita, liikunnan harrastamiselle ei ole estettä. Niveltulehduksen aikana urheilua ja liikuntaa tulisi välttää. Behçetin tautiin liittyvä niveltulehdus ovat kuitenkin ohimenevä ja paranee hyvin, ja lapsi voi aloittaa liikunnan uudelleen tulehduksen mentyä ohi. Silmä- ja verisuonioireista kärsivien lasten liikunta- ja urheiluharrastusta tulee rajoittaa. Pitkäaikaista paikallaan seisomista tulee välttää, jos potilaalla on verisuonioireita jalkojen ja säärten alueella. Onko ruokavaliolla vaikutusta? Potilailla ei ole mitään rajoituksia ruokavalion suhteen. Onko ilmastolla vaikutusta taudin etenemiseen? Ilmastolla ei ole vaikutusta Behçetin taudin ilmenemismuotoihin. Voiko lapsi saada rokotuksia? Lääkäri päättää, mitä rokotuksia lapselle voidaan antaa. Jos potilasta hoidetaan immuunivastetta heikentävillä lääkkeillä (mm. steroidit, atsatiopriini, syklosporiini A, syklofosfamidi, TNF-estäjät), eläviä mikro-organismeja sisältävien rokotteiden (vihurirokko, tuhkarokko, sikotauti, Sabin-rokote poliota vastaan) antaminen on siirrettävä tuonnemmaksi. Potilaalle voidaan sen sijaan antaa sellaisia rokotteita, jotka eivät sisällä eläviä mikro-organismeja, vaan pelkästään tartunnanaiheuttajan valkuaisaineita (jäykkäkouristus, kurkkumätä, Salk-rokote poliota vastaan, B-hepatiittirokote, hinkuyskärokote, pneumokokkirokote, Hib-rokote, meningokokkirokote). Miten tauti vaikuttaa sukupuolielämään, raskauteen ja raskauden ehkäisyyn? Sukuelinten haavaumat ovat yksi suurimmista sukupuolielämään liittyvistä ongelmista Behçetin tautia sairastavilla potilailla. Haavaumat voivat olla toistuvia ja hyvin kivuliaita, ja ne voivat haitata yhdyntää. Koska Behçetin tauti on naisilla lievä, normaali raskaus on mahdollinen. Ehkäisy voi kuitenkin olla tarpeen, jos potilas käyttää immuunivastetta heikentäviä lääkkeitä. Potilaan on keskusteltava ehkäisystä ja mahdollisesta raskaudesta lääkärin kanssa. 5