POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- 1 (8) Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymäkonsernin sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteet
POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- 2 (8) Sisäinen valvonta ja riskienhallinta käsitteinä Sisäisellä valvonnalla tarkoitetaan kuntayhtymän sisäisiä menettely- ja toimintatapoja, joilla pyritään varmistamaan toiminnan laillisuus ja tuloksellisuus. Se on osa kuntayhtymän johtamisjärjestelmää sekä kuntayhtymän johdon ja hallinnon työväline, jonka avulla arvioidaan asettujen tavoitteiden toteutumista, toimintaprosesseja ja riskejä. Sisäisen valvonnan tarkoituksena on edistää organisaation tehokasta johtamista, riskienhallintaa ja toiminnan tuloksellisuuden arviointia. Lisäksi toimivan ja tehokkaan sisäisen valvonnan avulla mm. tunnistetaan ja vältetään vaarallisia työyhdistelmiä sekä ehkäistään ja havaitaan mahdollisia väärinkäytöksiä ja virheitä. Sisäisen valvonnan tavoitteet Sisäisen valvonnan tavoitteena on osaltaan tuottaa kohtuullinen varmuus siitä, että - toiminnalle asetetut tavoitteet saavutetaan - toiminta on tehokasta ja tuloksellista - toimintaa ja taloutta koskeva informaatio on luotettavaa ja oikeaa - säännöksiä ja toimintaperiaatteita noudatetaan - varat turvataan Sisäisen valvonnan tehtävät ja vastuut Sairaanhoitopiirin hallintosäännön 27.1 :n 4 kohta edellyttää, että organisaation kaikilla tasoilla ja kaikissa toiminnoissa on riittävä sisäinen valvonta. Valtuusto Kuntayhtymän valtuuston tulee päättää kuntayhtymäkonsernin sisäisen valvonnan perusteista (kuntalain 13 ). Valtuusto hyväksyy vuosittain talousarvion, jossa kuntayhtymälle asetetaan toiminnalliset ja taloudelliset tavoitteet. Sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan yhtenä tehtävänä on varmistaa asetettujen tavoitteiden toteutumista. Hallitus, toimielimet ja toimiva johto Hallituksen ja sairaanhoitopiirin johtajan vastuulla on sisäisen valvonnan järjestäminen ja operatiivinen toiminta. Sisäinen valvonta ja riskienhallinta ovat osa kuntalain 23 :ssä hallitukselle säädettyä kuntayhtymän hallinnon ja taloudenhoitoa johtotehtävää. Sairaanhoitopiirin johtaja, johtajaylilääkäri, hallintoylihoitaja, talousjohtaja, henkilöstöjohtaja, tulosalueen johtaja, vastuualueenjohtaja, tulosalueen ylihoitaja ja ylihoitaja vastaavat omalla tehtäväalueellaan sisäisen valvonnan toimeenpanosta ja toteuttamisesta (hallintosäännön 9-11 :ssä määritellyt viranhaltijat). Hallintoylilääkäri, kehitysjohtaja, tekninen johtaja, tietohallintojohtaja, sairaanhoitopiirin tarkastaja, hallintolakimies, turvallisuuspäällikkö ja ohjelmajohtaja vastaavat omalla tehtäväalueellaan sisäisen
POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- 3 (8) valvonnan toimeenpanosta ja toteuttamisesta (hallituksen 6.4 :n 5 kohdan perusteella määrittelemät johtavassa ja itsenäisessä asemassa olevat viranhaltijat). Hankintapäällikkö ja apteekkari vastaavat omalla tehtäväalueellaan sisäisen valvonnan toimeenpanosta ja toteuttamisesta (hallituksen 6.4 :n 14 kohdan perusteella hankintavaltuutta saaneet viranhaltijat). Kullakin toimielimellä ja jokaisella esimiesasemassa olevalla on vastuu sisäisen valvonnan toteuttamisesta. Sisäinen tarkastus Sisäinen tarkastus on osa sisäistä valvontaa. Sisäinen tarkastus tukee johtoa kuntayhtymän tavoitteiden saavuttamisessa tarjoamalla järjestelmällisen lähestymistavan organisaation riskienhallinta-, valvonta-, johtamis- ja hallintoprosessien tuloksellisuuden arviointiin ja kehittämiseen. Sisäisen valvonnan raportointi Hallitus on velvollinen vuosittain toimintakertomuksessa raportoimaan sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan järjestämisestä ja keskeisistä johtopäätöksistä (kuntalain 69 ). Selonteosta tulee ilmetä miten sisäinen valvonta ja riskienhallinta on järjestetty, siinä havaitut puutteet sekä keskeiset toimenpiteet niiden korjaamiseksi. Sairaanhoitopiirin johtaja raportoi hallitukselle säännönmukaisesti toiminnallisten ja taloudellisten tavoitteiden toteutumisesta. Lisäksi sairaanhoitopiirin johtaja raportoi hallitukselle sisäisen valvonnan tavoitteiden saavuttamisen kannalta merkityksellisistä asioista. Tulosalueen johtaja raportoi tehtäväalueensa osalta sisäisen valvonnan toteutumisesta sairaanhoitopiirin johtajalle ja johtajaylilääkärille. Sairaanhoitopiirin työntekijät raportoivat sisäisen valvonnan toimivuudesta esimiehelleen. Sisäinen tarkastus raportoi tarkastuksen perusteella tekemistä sisäisen valvonnan havainnoista sairaanhoitopiirin johtajalle. Sisäisen valvonnan raportoinnin menettelytavoista päättää esimies. Konsernivalvonta ja riskienhallinta Valtuusto on hyväksynyt 8.12.2008 konserniohjeen, jossa on määräykset konsernivalvonnasta, riskienhallinnasta ja konserniraportoinnista. PPSHP-konsernin toiminnot on järjestettävä siten, että valtuuston talousarviossa asettamat toiminnalliset ja taloudelliset tavoitteet saavutetaan vastuu johtamisesta (toiminnasta ja taloudesta) on selkeä kaikilla organisaation tasoilla sisäisen valvonnan vastuut ovat selkeät jokaisella esimiesasemalla olevalla henkilöllä konsernin johtamisessa konsernietu varmistuu ja estetään osaoptimointi
POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- 4 (8) riskienhallinta on suunnitelmallista ja tehokasta. Konserniin kuuluvien yhteisöjen toimintaan liittyvät riskit tunnistetaan, arvioidaan ja hallintakeinoja suunnitellaan, toteutetaan sekä seurataan. suunnitellut toiminnan tehostamistoimenpiteet ja rakennejärjestelyt toteutetaan Konsernivalvonta Konsernivalvonnasta vastaa kuntayhtymän konsernijohto (konserniohjeen 6. kohta). Konserniohjeessa määritellään konsernijohdon tehtävät. Konsernijohto vastaa kuntakonsernin johtamisesta, ohjauksesta ja konsernivalvonnan järjestämisestä. Konsernivalvonnan kohdealueita ovat erityisesti konserniyhtiöiden toiminnan ja talouden sekä valtuuston tytäryhteisöille asettamien tavoitteiden toteutumisen seuranta, analysointi ja raportointi (konserniohjeen 8.1 kohta). Riskienhallinta Kuntayhtymäkonsernin yhteisöjen sisäinen valvonta ja riskienhallinta kuuluvat yhteisöjen hallitusten ja toimitusjohtajien vastuulle. Konserniyhteisöjen tulee ottaa riskienhallinnassa huomioon kuntayhtymän omistajapoliittiset tavoitteet ja konserniohjeet hyvän hallintotavan mukaisesti. Kuntayhtymän riskienhallintaryhmä konsultoi tytäryhteisöjä riskikartoitusten tekemisessä sekä antaa ohjeita yhtenäiseen riskienhallintaan liittyvissä asioissa. Raportointi Sairaanhoitopiirin konserniohjeen 6. kohdan mukaan tytäryhteisöjen tulee raportoida toiminnasta ja taloudesta konsernijohdolle konserniohjeen mukaisesti. Konserniyhteisöjen tulee raportoida konsernijohdolle niitä koskevista merkittävistä riskeistä sekä riskienhallinnan toimivuudesta ja riittävyydestä. RISKIENHALLINTAPOLITIIKKA Kokonaisvaltaisen riskienhallinnan tarkoitus on varmistaa häiriötön palvelutuotanto ja asetettujen tavoitteiden saavuttaminen. Kokonaisvaltainen riskienhallinta tukee vision, strategian sekä toiminta- ja taloussuunnitelman toteuttamista. Kokonaisvaltaisessa riskienhallinnassa arvioidaan hoito- ja palveluketjuihin liittyvien riskien lisäksi OYS:n erityisvastuualueen toimintaan liittyviä riskejä. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä riski koetaan asiaksi, joka estää tavoitteiden saavuttamisen tai mahdollisuuksien hyödyntämisen. Perusteet Kokonaisvaltainen riskienhallinta on osa sairaanhoitopiirin hyvää hallintotapaa sekä johtamis- ja laatujärjestelmää.
POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- 5 (8) Kokonaisvaltainen riskienhallinta on järjestelmällistä toimintaa missä riskit tunnistetaan, arvioidaan ja hallintakeinoja suunnitellaan, toteutetaan sekä seurataan. Riskit jaetaan neljään riskialueeseen: Strategiset riskit, jotka liittyvät usein ulkoisten tapahtumien muutoksiin, pitkän aikavälin suunnitelmiin, strategisiin tavoitteisiin tai sidosryhmäyhteistyöhön. Toiminnalliset riskit, jotka liittyvät päivittäiseen toimintaan. Taloudelliset riskit, jotka liittyvät taloudellisiin ja rahoituksellisiin tekijöihin. Vahinkoriskit, jotka aiheutuvat odottamattomista ja äkillisistä tapahtumista. Riskialueisiin voi kuulua sisäisiä ja ulkoisia riskejä. Yhteys toimintaan ja tavoitteisiin Kokonaisvaltaista riskienhallintaa käsitellään: Yhtymähallinnon tasolla. Tukee johdon päätöksentekoa, taloussuunnittelua sekä kokonaisuuden hallintaa. Yhtymähallinnon riskikartoitukset Tulosalueiden tasolla. Tukee laadukkaan ja keskeytymättömän potilaiden hoidon sekä asetettujen tavoitteiden ja kehitystoiminnan tavoitteiden saavuttamista. Tulosalueiden toiminnan, talouden ja palveluiden laatu Potilas- ja lääketurvallisuus Opetus-, tutkimus- ja kehittämistoiminta Toimitilat ja työympäristö Henkilöstö ja työhyvinvointi Tietoturvallisuus Vastuut ja velvollisuudet Sairaanhoitopiirin valtuusto päättää kokonaisvaltaisen riskienhallinnan perusteista. Valtuusto hyväksyy riskienhallintapolitiikan osana sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteita. Sairaanhoitopiirin hallitus seuraa riskienhallintaprosessin toteuttamista ja tavoitteenmukaisuutta. Hallitus ja sairaanhoitopiirin johtaja vastaavat riskienhallinnan järjestämisestä. Sairaanhoitopiirin johtaja yhdessä toimivan johdon kanssa vastaa riskienhallinnan täytäntöön panosta. Riskienhallinnassa noudatetaan voimassa olevaa hallintosääntöä ja muita ohjeistuksia. Riskienhallintaryhmä vastaa riskienhallinnan ohjeistuksesta, yhdenmukaistamisesta, tiedottamisesta ja kehittämisestä. Sairaanhoitopiirin yhtymähallinnon sekä yhteistoimintaelinten henkilöstö osallistuu riskienhallintaprosessin toteuttamiseen, kehittämiseen ja yhteensovittamiseen omien toimenkuvien mukaisesti.
POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- 6 (8) Tulosalueiden johtajat vastaavat omien tulosalueiden riskienhallintaprosessin toteuttamisesta ja riskien asianmukaisesta käsittelystä. Tulosalueiden johto, laatupäälliköt ja vastuualuejohtajat tuottavat tulosaluekohtaisen riskirekisterin. Johtajaylilääkäri vastaa yhdessä hallintoylihoitajan, hallintoylilääkärin, laatupäällikön ja apteekkarin kanssa potilas- ja lääketurvallisuusriskien raportoinnista ja käsittelystä. Esimiehet vastaavat omalla alueellaan riskienhallinnan toteuttamisesta olemassa olevien ohjeistusten mukaisesti. Jokainen sairaanhoitopiirin työntekijä vastaa omalta osaltaan riskienhallintaan ja turvallisuuteen liittyvien ohjeiden noudattamisesta sekä poikkeamien tai riskien asianmukaisesta ilmoittamisesta. Opetus-, tutkimus- ja kehittämistoiminnan riskit käsitellään tehtävästä vastaavien henkilöiden tai ryhmien toimesta. Raportointi ja viestintä Jokainen työntekijä raportoi tehtävissään esiintyvistä riskeistä ja niiden hallintakeinoista olemassa olevan toimintamallin mukaisesti. Edellisessä luvussa kuvatut vastuutahot ja -henkilöt huolehtivat merkittävimpien riskien, riskienhallintakeinojen ja -suunnitelmien raportoinnista riskienhallintaryhmälle. Riskienhallintaryhmä koostaa ja yhdenmukaistaa raportoidun riskienhallintamateriaalin. Sairaanhoitopiirin johtaja käsittelee tulosaluetasoiset riskit yhdessä yhtymähallinnon johtoryhmän ja riskienhallintaryhmän jäsenten kanssa. Tulosaluetason riskeihin lisätään yhtymähallintotason riskit, riskienhallintakeinot ja -suunnitelmat. Sairaanhoitopiirin merkittävimmät riskit ja keskeiset johtopäätökset raportoidaan toimintakertomuksessa, jonka hallitus esittää valtuustolle. Kokonaisvaltaiseen riskienhallintaan liittyvässä ulkoisessa ja sisäisessä viestinnässä noudatetaan viestintäsuunnitelman sisältämiä menettelyohjeita sekä viestintäkanavia. Riskienhallinnan kehittäminen Kokonaisvaltainen riskienhallinta on prosessi, jonka yksi osa on jatkuva arviointi ja kehittäminen. Kokonaisvaltainen riskienhallinnan kehittäminen jakautuu hallituksen ohjaukseen ja riskienhallintaryhmän toimintaan sekä raportointiin liittyvään palautteeseen ja tiedottamiseen. Sairaanhoitopiirin hallitus ohjaa riskienhallinnan kokonaisuutta. Riskienhallintaryhmä arvioi ja kehittää riskienhallintaprosessin toimivuutta säännöllisissä kokouksissaan. Riskienhallinnan raportointiin kuuluu molemminpuolinen palautteen anto. Raportin saavan tahon tehtävä on antaa konkreettista palautetta tehdystä työstä. Raportoivan tahon palaute voi liittyä muun muassa
POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- 7 (8) käytännön työn kehittämiseen. Riskienhallintaryhmä käy vuosittain läpi vastuutahojen kanssa sairaanhoitopiirin riskirekisterin. Turvallisuuspäällikkö toimii riskienhallinnan sisäisenä asiantuntijana. Turvallisuuspäällikkö tukee eri vastuutahoja riskienhallintaprosessin toteuttamisessa ja edistää riskienhallintaan liittyvää viestintää.
POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- 8 (8)