Työkaluja haavahoidon haasteisiin Sinus pilonidaliksen ja fistelin hoitotyö Helena Wallenius Auktorisoitu haavahoitaja, sairaanhoitaja Järvenpään terveyskeskus
Haavaonkalo, onkalohaava (sinus) ja fisteli Määritelmä: Onkalohaava on onkalo ja/tai käytävä, jossa haavanpohja on tunnettavissa. Onkalo ulottuu yleensä ihon pinnalta sisälle kudoksiin Fisteli on mikä tahansa ihonalaisten kudosten välinen käytävä. Käytävä voi olla kahden tai useamman elimen välillä 2
Haavan synty ja kliininen kuva Haava on voinut syntyä tulehduksen, paineen, leikkauksen, vierasmateriaalin, kasvaimen tai jonkin elimen sairauden seurauksena Iholle avautuu käytävä tai haavaonkalo, jossa on usein taskumuodostusta Haavan suuaukko antaa usein virheellisen käsityksen pienemmästä haavasta kuin mistä todellisuudessa on kyse 3
Haavojen osat; pinnallinen haava, haavatasku, sinushaava, syvä haava, onkalohaava, fistelihaava Kuva Duodecim Oppiportti 4
Sinus pilonidalis eli pakaravaon paise Sijaitsee pakaravaon yläosassa, keskiviivassa häntäluun yläpuolella, ei ole synnynnäinen Iholla on usein nähtävissä vain pieni aukko, joskus useampikin Miehillä neljä kertaa yleisempi kuin naisilla Sille altistaa syvä ja karvainen pakaravako, epäpuhtaudet, liikapaino, istumatyö Ilmenee kolmena erilaisena sairaustyyppinä; akuuttina absessina (märkäpesäke), sinus pilonidaliksena ja komplisoituneena uusiutuvana sairautena 5
Saa alkunsa karvatupentulehduksesta eli follikuliitista Karvatupessa oleva paise puhkeaa ihonalaiseen rasvakudokseen ja karva irtoaa >jää pieni reikä Pakaravakoon syntyy karvatupen aiheuttama sinus Pakaravakoon kerääntyy alaselästä irtoavaa hilsettä, irtokarvoja, vaatenöyhtää, hikeä Istumisen paine painaa nämä sinus aukosta ylös ristiluun päälle ihonalaiseen rasvakudokseen Usein ne tulehtuvat aiheuttaen kivuliaan absessin Tästä paiseontelosta on fisteliyhteys pakaravaon sinuskuoppaan ja potilaalla on usein kaksi erittävää reikää takapuolessa 6
Absessin hoito Kivulias absessi puudutetaan ja avataan kunnolla, märkäerite, karvat ja nöyhtä poistetaan atuloilla Huuhdellaan NaCl:lla / hanavedellä, tarv. käytetään katetria apuna. Voidaan myös kuohauttaa vetyperoxidilla ja huuhdella tämän jälkeen vedellä Ajetaan pakaravaon karvat Paikallishoitona hydrofobinen nauha (Sorbact ) ja imevä sidos Päivittäiset suihkuttelut, riittävä kipulääkitys Antibioottikuuri on usein tarpeeton Arviolta noin 60% potilaista paranee absessin hoidon jälkeen Noin 40%:lle kehittyy sinus pilonidalis 7
Haavahoidon tavoitteet Onkalon puhdistaminen ja paranemisen tukeminen pohjalta käsin niin ettei haavan ulkosuu kasva kiinni ennen kuin onkalo on kasvanut umpeen Kuolleen kudoksen poisto tarvittaessa Haavaeritteiden hallinta Kosteuden ylläpito tai liiallisen kosteuden hallinta Tarpeenmukaisesta kipulääkityksestä huolehtiminen ennen haavahoitoa 8
Haavahoitoon valmistautuminen Varaa riittävästi aikaa haavahoidon suunnitteluun ja potilaan hoitoon perehtymiseen Huolehdi potilaalle tarpeenmukainen kipulääkitys Kerää haavan hoidossa tarvittavat välineet ja sidostarvikkeet Käytä kertakäyttöistä esiliinaa, työvaihekohtaisia tehdaspuhtaita suojakäsineitä Käytä suu-nenäsuojaa jos vaara eritteiden roiskumisesta Desinfioi kädet käsihuuhteella sekä aina ennen ja jälkeen potilaan kosketusta että aina ennen suojakäsineiden pukemista ja riisumista 9
Haavan hoito Potilas voi käydä edeltävästi tavalliseen tapaan suihkussa ja suojata haavan tämän jälkeen imevällä sidoksella Huuhdo onkalo kehonlämpöisellä NaCl:lla / hanavedellä ruiskun tai katetrin avulla niin kauan kunnes ulostuleva vesi on kirkasta Poista kate mekaanisesti kauhalla, atuloilla tai kyretillä Kuivaa onkalo huolellisesti vanutikun / taitoksen avulla Suojaa haavaa ympäröivä iho ihoöljyllä, sinkkioksidi- tai ksylitolipitoisella voiteella, ihonsuojakalvolla tai voiteella / suihkeella 10
Haavahoitotuote Valitse tuote haavan syvyyden ja erityksen mukaan Laita kapeaan onkaloon tuote, joka ei hajoa kostuessaan Paina onkalosidos haavan pohjaan asti löyhästi ja vanutikulla kevyesti painellen Liian tiiviisti pakattu sidos voi aiheuttaa painetta ja haitata haavan verenkiertoa Yleisimmin käytettäviä tuotteita ovat mm. hydrofobinen nauha, (Sorbact ), vahvistekuidullinen hydrofibernauha, (Aquacel Extra), hopeatuotteet (Aquacel Ag+, Acticoat Flex, SG Soft ) 11
Haavatuotteen vaihtoväli Vaihda onkalosidos päivittäin haavaerityksen ollessa runsasta Haavan pohjan ollessa puhdas ja eritys vähäistä voi sidosvaihdon tehdä kaksi-kolme kertaa viikossa Kaikkien toimenpiteiden jälkeen tulee huolehtia haavaalueen hygieniasta ja karvojen poistosta, jotta haavapinta voi rauhassa parantua Osa sinus pilonidaliksista uusiutuu sitkeästi Korjausleikkausmenetelmiä on useita, ne vaativat sairaalaolosuhteet 12
Anaali- eli peräaukon absessi ja fisteli Peräaukon absessi ja fisteli ovat samasta sairaudesta johtuvia eli sen akuutti ja krooninen muoto Miehillä sairaus on yleisempi kuin naisilla Absessi ja fisteli syntyvät anaalirauhasen tulehduksen seurauksena Anaalirauhasia on peräaukon ympärillä 4-10 kpl Suurin osa niistä ulottuu limakalvon alle, osa sijaitsee sulkijalihasten välitilassa Tulehduksen seurauksena syntyy absessi, joka voi kiertää hevosenkenkämäisesti anaalikanavan ympäri Absessista kehittyy anaalifisteli 20-50%:ssa 13
Perianaaliabsessin synty ja oireet Chronin taudin leikkaushoidon komplikaationa, suolistoperäisen tai lantion alueen tulehduksen seurauksena, maligneista verisairauksista ja muista immunosuppressiotiloista (solunsalpaajat, HIV-infektio) Oireena voimakas kipu peräaukon ympärillä Kuume osalla potilaista Peräaukon ympäristö voi olla turvoksissa ja punoittaa Voi olla virtsaamisvaikeuksia johtuen absessin aiheuttamasta kivusta Absessin puhjettua itsestään helpottaa myös kipu 14
Hoito Absessin avaus eli insisio päivystysleikkauksena leikkaussaliolosuhteissa Dreneeraus eli puhdistaminen on tällöin parempi ja absessin sijainti pystytään tarkemmin selvittämään Antibioottihoito aloitetaan jos potilaalla on voimakkaita yleisoireita, kuten kuumetta Kivun hoito, säännöllinen kipulääkitys Haavan suihkuttelu > kudoseritteen poisto haavan pinnalta Leikkaava lääkäri määrää käytettävän haavanhoitotuotteen 15
Haavanhoito Haavan suihkuttelu, myös aina wc-käynnin jälkeen Suojaus imevällä sidoksella / terveyssiteellä Paikallishoitotuotteena erityksen mukaan onkaloihin tarkoitettuja tuotteita ja nauhoja esim. hydrofobinen-, hydrofiber- tai polyuretaanivaahtosidos Tärkeää huomioida tuotteen vetolujuus ja tuotteen turvallinen poisto Haavaympäristön suojaus maseraatiolta (vettymiseltä) 16
Potilastapaus I Mies, 56-vuotias T2 dm, tablettihoito, hyperkolesterolomia, RR-tauti, Marevan lääkitys (FA), obesiteetti, hoito ja seuranta tth:ssa Ei tupakoi Anaaliabskessi avattu 5/2015 Abskessiontelo ja fisteli leikattu 30.9.2015 Laitettu Seton- lanka (2 kpl), haavanhoitotuotteena hydrofobinen nauha Haava-aukko n. 4 cm, kohtisuora syvyys n. 7 cm ja ylös pakaraan päin n. 3 cm Esh:n kontrolli 12/2015 Magneettikuvaus 28.2.16, todettu kaksi fisteliä Uusintaleikkaus tehty 8/2016 17
Anaalifisteli, Seton-langat Seton- langat (2kpl) on tässä sidottu löyhästi Käytön tarkoituksena on fistelikanavan puhdistaminen eli kanavoida märkäerite pois Samalla se valmistaa fistelikäytävää myöhemmälle parantavalle leikkaukselle Leikkauksen jälkeen potilaalle on yleensä kirjoitettu sairauslomaa kolme viikkoa 18
Fistelin hoito Päivittäiset suihkuttelut, myös wc-käyntien jälkeen Hoidot hoitajan vastaanotolla keskimäärin kaksi kertaa viikossa, jolloin viggon ja ruiskun avulla NaCl:lla huuhdeltu fisteli Fistelistä voi huuhtoutua myös ulostetta Hoitotuotteena hydrofobinen nauha (Sorbact ) löyhästi fisteliin ja päälle imevä sidos Potilas ollut kivuton Leikkauksen jälkeen 8/2016 potilas ei ole ollut yhteydessä 19
Potilastapaus II Mies, 53-vuotias Wegenerin granulomatoosi (GPA) 2008, vaskuliitti, verisuonitulehdus GPA:n liittyen nekrotisoiva glomerulonefriitti (munuaiskerästulehdus), munuaisvajaatoiminta RR-lääkitysmuutoksia, haavahoitojen yhteydessä RRmittaus Hankala alaraajojen polyneuropatia (monihermosairaus), lääkehoitokokeiluja ollut runsaasti Ei tupakoi 20
Potilastapaus II Suuriannoksisen steroidihoidon seurauksena 4/2013 glostridium ripuli ja suoliperforaatio (suolen puhkeama), vatsalle avanne, joka suljettu 8/2015 Perianaaliabsessi 7/2013, joka avattu, parani paikallishoidolla Perianaaliabsessi 11/2015, joka avattu leikkaussalissa, kookas onkalo Tehty fisteli - MRI 3/2016, fistelikanava, absessiontelo, josta pakaraan fisteli, pituus 14 cm, paksuus 6-8 mm Skopia kevät 2016 Ohjelmoitu liukuläppäleikkaus 21
Fistelin hoito Suihkuttelut kotona Hoitajan vastaanotolla käynnit kaksi kolme kertaa viikossa, jolloin fistelin huuhtelu NaCl:lla naisten katetria apuna käyttäen Huuhteluvesi poistuu sekä peräaukosta että haavasta Fisteliin laitettu kapea suikale SGSOFT- hopeanauhaa pitämään haava-aukkoa auki, päälle imevä sidos Tarv. haava-aukon ympäristön suojaus vettymiseltä Pot fistelihaavan suhteen kivuton 22
Potilastapaus II, haavan koot Fisteliaukon pituus n. 7 mm, syvyys n. 14 cm, 4/2016 Huuhdeltu haavaa naisten kertakäyttöistä katetria apuna käyttäen, vesi valuu sekä haavasta että peräaukosta ulos Uusi leikkaus 10/2016, jolloin laitettu Seton-lanka Haava-aukon pituus leikkauksen jälkeen n. 5 cm, leveys 3-4 cm 23
Fistelin leikkaus 10/2016 Ohjelmoitu keväällä liukuläppäleikkaus Tilannearvio leikkaussalissa, mahdollisesta toimenpidemuutoksesta sovittu potilaan kanssa etukäteen Päädytty laittamaan Seton - lanka löyhäksi lenkiksi Fistelikanava laajentunut sinuksen kaltaiseksi onkaloksi Hoitotuotteena hydrofobinen nauha Huonontuneen immuniteetin vuoksi antibioottihoito jatkuu kotona viikon verran 24
Haavan hoito leikkauksen jälkeen Suihkuttelu kotona Hoitajan vastaanotolla NaCl-huuhtelu ja hydrofobinen nauha haavaan Pyrkimyksenä pitää Seton lanka ihohaavan dorsaalireunassa (selänpuoleinen), jotta fistelikanava lyhentyisi Päivittäiset haavahoidot erityksen vuoksi Kontrolli kirurgian pkl:lla 4-6 viikon kuluttua Uusi MRI - kuvaus ja jatkotoimenpiteiden suunnittelu 25
Hoitotarvikepöytä instrumentteineen 26
Kirjaaminen ja muuta tärkeää Kirjaa miten haava on erittänyt sekä sidosten imukyvyn riittävyys Haavan ulkonäkö, ulkoaukon pituus, leveys ja onkalon syvyys Haavaympäristön tila Kipu, lääkitys Käytetyt paikallishoitotuotteet, lukumäärä Seuraava haavahoitokerta Tärkeää on potilaan kuunteleminen, keskustelu, tukeminen ja kannustaminen jaksamaan pitkäkestoisen hoidon eri vaiheissa 27
Lähteet: Haavahoidon periaatteet, Sanoma Pro, 2012, Juutilainen, Hietanen (toim.) Haava, WSOY, 2005, Hietanen, Iivanainen, Seppänen, Juutilainen Hoida ja kirjaa, Hygieia, 2010, Iivanainen, Syväoja Duodecim, Anaaliabsessi ja fisteli, 2013 Haava 2/2012, Onkalot ja fistelit paikallishoito Haava 4/2009, Anaalifistelit Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, Haavapotilaan hoitoketju, Hyvinkään sairaanhoitoalue, 2014 28