Ak-hoitajan työ ja sen haasteet Th Heli Hilli-Sutinen Palokan terveysasema /JYTE 5.1.2017 05.01.2017 Sairaanhoitajan tehtävät Marevan hoidossa Marevan hoidonohjaus (apuna Sydänliiton Marevan-hoito opas) Hoidon tarkoitus, yhteystietojen tarkastus. Huomioitavaa Marevan hoidossa; ottotapa, päiväannos tablettina ja viikkoannos milligrammoina, Marevan-kortti. Mahdollisimman tasainen lääkeannostelu päivittäin. Lääkkeen unohtaminen, ylimääräinen annos vahingossa (lääkedosetti). Marevan ja yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa. Marevan ja ruoka-aineet. Alkoholin käyttö ja tupakoinnin lopettaminen. Yhteys hoitopaikkaan jos; poikkeavia verenvuotoja, laaja-alaisia mustelmia, äkillinen vatsatauti, voimakas äkillinen päänsärky, vatsakipu, vamma (pää, kaula, niska, selkä, vatsa), korkea verenpaine ja herkästi aina jos jotain kysyttävää. Paikallisohjeet; näytteenotto ja vastauksen saaminen. 05.01.2017 2 1
Sairaanhoitajan tehtävät Marevan hoidossa Kestolähete laboratorioon. (Uusittava aina vuoden alussa + ttr-lähete.) Soittoaika hoitajalle, potilaiden ohjaus tarpeen mukaan puhelimessa ja lääkärikonsultaatio tarvittaessa. Lääkelistan tarkistus ja tarvittaessa tulostaminen potilaalle. Sopivien potilaiden löytäminen itsesäätelyä varten; jos potilas on soveltuva/kiinnostunut kysytään vielä lupa lääkäriltä ja tämän jälkeen kutsutaan itsesäätelyryhmäohjaukseen. Ryhmäohjaukset (kirjaaminen potilaspapereihin, antikolehdelle, kestolähete P-eINR) 05.01.2017 3 ANTIKO-lehden täyttäminen Hoidon syy/diagnoosi. Hoidon kesto. Hoidon aloituspäivämäärä. Hoidon lopetuspäivämäärä/ pysyvä. Hoidon tavoitetaso. Tutkimus P INR, kestolähete. Lääkkeen vahvuus. Seuraava INR kontrolli Puhelinnumeron tarkistaminen. 05.01.2017 4 2
Uusi ANTIKO-lomake on jatkuva, lomakkeen oikealla puolella on sarake, johon voi kirjoittaa. Tiedot lyhyesti esim.: vihreä++, AB-kuurin aloitus tai lopetus, tähystyksestä tai TMP:stä johtuva tauko, kortisonikuuri, lääkemuutokset, laihdutus, virustauti, ripuli, oksennustauti, unohdukset, loma, matka ulkomailla, yliannos, paasto, uudet sairaudet, pistokset, esim. niveliin. 05.01.2017 5 Inr-tuloksen perusteella määräytyvä viikkoannos Normaali hoitotaso INR 2-3 INR Muutos Kontrolli INR < 1.5 Nosta viikkoannosta 20% 1 vk 1.5-1.7 Nosta viikkoannosta 10% 1-2 vk 1.8-1.9 Peräkkäisissä INR-mittauksissa nouseva taso: jatka samaa annosta. Peräkkäisissä INR-mittauksissa stabiili tai laskeva taso: lisää viikkoannosta 10%. 2-4 vk 1-2 vk 2.0-3.0 Sama viikkoannos 4-8 vk 3.1-3.5 Peräkkäisissä INR-mittauksissa laskeva taso: jatka samaa annosta. Peräkkäisissä INR-mittauksissa stabiili tai nouseva taso: pienennä viikkoannosta 10%. 2-4 vk 1-2 vk 3.6-4.5 Pienennä viikkoannosta 10% 1 vk 4.6-5.9 Tauko, kunnes INR hoitotasolla, sitten 20% pienempi viikkoannos. Päivittäin, annosmuutoksen jälk. 1 vk 05.01.2017 6 3
Hoitotaso 2.5-3.5 INR Muutos Kontrolli INR 2.0-2.2 Nosta viikkoannosta 10% 1-2 vk 2.3-2.4 Peräkkäisissä INR-mittauksissa nouseva taso: jatka samaa annosta. Peräkkäisissä INR-mittauksissa stabiili tai laskeva taso: lisää viikkoannosta 10%. 2 vk 1-2 vk 2.5-3.5 Sama viikkoannos 4 vk 3.6-3.9 Peräkkäisissä INR-mittauksissa laskeva taso: jatka samaa annosta. Peräkkäisissä INR-mittauksissa stabiili tai nouseva taso: pienennä viikkoannosta 10% 2-4 vk 1-2 vk 4.0-4.9 Pienennä viikkoannosta 10% 1-2 vk 05.01.2017 7 Viikkoannos määritellään tasaiseksi. Jos INR heittelyä, tulee keskustella potilaan kanssa ennen Marevan-annoksen määrittelyä. Annosmuutokset vasta sen jälkeen kun heittelyn mahdollinen syy on selvinnyt. Jos INR on vain vähän ohi tavoitetason, muutoksia lääkitykseen ei kannata tehdä, vaan INR kontrolloidaan tiheämpään. Merkintä mg/vko, uudella Antiko- lehdellä lasku tapahtuu automaattisesti. Joka kerta kysytään potilaalta, että miten hän on ottanut Marevanin. Jos hoidon tavoitetaso on 2-3, niin INR:n ollessa 2 tai 3, on hoito edelleen hoitotasolla. 05.01.2017 8 4
05.01.2017 9 Riskitietojen merkitseminen 05.01.2017 10 5
05.01.2017 11 Marevanin tehoon vaikuttavia tekijöitä Marevanin vaikutusta voi muuttaa: Monet lääkkeet Luontaistuotteet Ruokavalio Alkoholi Kirurgiset ja muut toimenpiteet Loma 05.01.2017 12 6
Marevan ja muut lääkkeet Marevan -lääkkeellä on lukuisia yhteisvaikutuksia eri lääkevalmisteiden kanssa riippumatta valmistemuodosta (tabletti, voide, geeli, pulveri, injektiot, rokotukset). AINA kun muu lääkitys muuttuu, on otettava ylimääräinen INR kontrolli, viimeistään viikon kuluttua lääkemuutoksesta. uuden lääkkeen aloittaminen lääkekuurin aloittaminen (esim. antibiootti) lääkkeen annostus muuttuu lääkkeen käytön lopettaminen käsikauppalääkkeet apteekista 05.01.2017 13 Marevanin tehoa voimistavat käsikauppalääkkeet (= INR arvo nousee) Ei saa käyttää seuraavia lääkkeitä ilman lääkärin lupaa: ASA (Primaspan, Disperin, Aspirin, Asa-ratiopharm ) Muut tulehduskipulääkkeet, joiden vaikuttavana aineena on esim. ibuprofeeni, naprokseeni, diklofenaakki (esim. Burana, Ketorin, Naprometin, Voltaren ) Flunssalääkkeet (esim. Finrexin, Coldrex, Posinova,Treo ) Sienilääkkeet: myös paikallishoitovalmisteet (voide, suugeeli, emätinpuikko) (Diflucan, Nizoral, Daktarin ) Vatsahappolääkkeistä ns. protonipumpunestäjät kuten omepratsoli (Losec ) 05.01.2017 14 7
Marevan ja kipulääkitys Parasetamoli (esim. Panadol, Para-Tabs ) on turvallinen ja ensisijainen tilapäisen kivunhoidon lääke yli 2 g:n päiväannoksen käyttö useita viikkoja voi lisätä verenvuotoriskiä pitkäaikaisissa kiputiloissa voi käyttää parasetamolia vain lääkärin luvalla Kovissa kiputiloissa lääkäri voi määrätä potilaalle muita voimakkaampia kipulääkkeitä (Panacod, Tramal ), joita voi käyttää yhdessä Marevanin kanssa. 05.01.2017 15 Luontaistuotteet Vähän tutkittua tietoa, joten yhteiskäyttöä ei voi suositella! Vaikutusta voimistavia ovat esim. omega-3 kapselit, kiinankarhuputki, kiinalainen salvia ja neidonhiuspuu Vaikutusta heikentäviä ovat esim. mäkikuisma, ginseng ja ubikinoni Herbalbase näyttöön perustuvaa tietoa rohdosvalmisteista ja ravintolisistä http://www.terveysportti.fi/terveysportti/herbal.koti 05.01.2017 16 8
Marevan ja ravinto Marevan -hoidossa haetaan tasapainoa veren hyytymiseen tarvittavan K-vitamiinin (koagulaatiovitamiini) ja hyytymistä estävän lääkevaikutuksen välillä. K-vitamiinia saa eniten kasvikunnan tuotteista. Elimistö tarvitsee K-vitamiinia, esim. hyytymistekijöiden ja luukudoksen muodostukseen. Marevan -potilaan ei pidä vähentää kasvisten ja K- vitamiinin saantia. Ruokavaliomuutokset, esim. vuodenaikavaihtelut ja pitkät juhlapyhät. 05.01.2017 17 Kasvisruokailijoilla Marevanin tarve voi olla suurempi kuin sekaruokavaliota noudattavilla K-vitamiinia tulee eniten vihreistä lehtivihanneksista: mitä vihreämpi kasvis, sitä enemmän K-vitamiinia (lehti-ja ruusukaali, pinaatti,nokkonen). Myös rasvoissa on K-vitamiinia: eniten rypsi- ja soijaöljyssä, sekä niistä tehdyissä margariineissa. K-vitamiinia on eläinkunnan tuotteissa vähän. Lautasmalli ja säännöllinen ruokarytmi helpottavat INRtavoitteessa pysymistä. C-vitamiini suurina annoksina heikentää Marevanin tehoa. 05.01.2017 18 9
Alkoholi Alkoholi häiritsee maksan toimintaa ja K-vitamiinin käsittelyä ja lisää vuotoriskiä (esim. vatsahaava). Kohtuukäyttö eli 1-2 olutta (33cl) tai 1-2 viinilasillista (12cl) vuorokaudessa on mahdollista. Runsas käyttö sekoittaa INR -tason eikä sovi yhteen Marevan hoidon kanssa. Holtiton alkoholin käyttö altistaa tapaturmille ja krapula lisää vakavien sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä. 05.01.2017 19 Marevan-hoito ja loma Kun INR on hoitotasolla, voi matkustaa turvallisesti. Yli 6 tunnin istuminen lisää tukosriskiä. Matkan aikana voi pienentää veritulppariskiä seuraavilla toimenpiteillä: Kannattaa juoda riittävästi nestettä (vähintään lasillinen vettä 1-2 tunnin välein). Ei alkoholia ja kahvia, koska ne kuivattavat. Pieni kävely 1-2 tunnin välein. WC:ssä käynti ja rakon tyhjentäminen riittävän. Lento- tai hoitosukkien käyttö. 05.01.2017 20 10
TTR (time in therapeutic range, %) ilmoittaa aikaa, jona varfariinihoito on ollut terapeuttisella INR-tavoitealueella. TTR-arvo kuvastaa varfariinihoidon toteutumista ja hoidon tasapainoa varfariinia säännöllisesti käyttävällä potilaalla, jonka INR-arvoa seurataan säännöllisesti. Suuntaa-antava tulkinta: TTR < 60% TTR 60 % - 70 % TTR > 70 % huono kohtalainen hyvä 05.01.2017 21 Esimerkkejä Ak-hoidosta 05.01.2017 22 11
05.01.2017 23 05.01.2017 24 12
05.01.2017 25 05.01.2017 26 13
05.01.2017 27 05.01.2017 28 14
05.01.2017 29 05.01.2017 30 15
05.01.2017 31 05.01.2017 32 16
05.01.2017 33 Annostus voi olla joka toinen viikko erilainen: ma ti ke to pe la su 1. Viikko ½ 1 ½ 1 ½ 1 ½ 2. Viikko 1 ½ 1 ½ 1 ½ 1 Riittävien tietojen kirjaaminen on sen vastuulla, joka avaa Antiko- lehden ja määrittelee Marevan-annoksen. 05.01.2017 34 17
05.01.2017 35 05.01.2017 36 18
05.01.2017 37 Alle 40 mg varfariinin viikkoannoksissa suositaan 3 mg tablettivahvuutta, suuremmissa annoksissa 5 mg on usein käyttökelpoinen. Yksilöllisiä eroja paljon siinä, että millä annoksella hoitotasapaino pysyy hyvänä. Tarvittaessa konsultoidaan herkästi omalääkäriä. 05.01.2017 38 19
05.01.2017 39 05.01.2017 40 20
05.01.2017 41 05.01.2017 42 21
Hoidon onnistumisen tukena Lääkedosetti on paras keino lääkehoidon onnistumisen varmistamiseen. SFINX-lääkeinteraktiot : lääkkeiden yhteisvaikutuksen tarkistaminen Terveysportin kautta. 05.01.2017 43 THL:n Antikoagulaatiohoidon käsikirja https://www.thl.fi/documents/10531/125056/muu%20201 1%20283.pdf (Omahoitoon siirtyminen, s. 34) 05.01.2017 44 22
Marevan itsesäätelijäksi? Kuka soveltuu itsesäätelijäksi? Eteisvärinäpotilaat, jotka täyttävät seuraavat kriteerit INR-arvo on pysynyt hoitotasolla kahden kuukauden ajan käytössä on käsipuhelin, jonka tekstiviestitoimintoa osaa käyttää on ymmärrys elintapojesi vaikutuksesta Marevan lääkkeeseen ja noudattaa annettuja ohjeita on itse halukas lääkityksen itsesäätelyyn ja vastuunottoon sitoutuu käymään INR -laboratoriokokeessa ohjeen mukaan ja merkitsee Marevan -annostuksen antikoagulanttihoidon seurantakorttiin Lääkärin tarkan harkinnan mukaan myös tulppapotilaat, jos hoito jää pysyväksi. 05.01.2017 45 Kun potilas siirtyy Marevan-itsesäätelijäksi Hän osallistuu sairaanhoitajan pitämään koulutukseen ja hänen on suoritettava hyväksytysti ajokorttikoe koulutuksen jälkeen (THL:n materiaali koulutuksen pohjana). Hoitaja poistaa P-INR-kestolähetteen ja tekee P-eINRkestolähetteen (9953). Koulutuksen yhteydessä tarkistetaan puhelinnumero, koska vastaukset lähetetään tekstiviestinä suoraan laboratoriosta. Hoito- ja ANTIKO- lehdelle kirjataan tieto koulutukseen osallistumisesta ja itsesäätelyyn siirtymisestä 05.01.2017 46 23
Suorat antikoagulantit Suorat antikoagulantit (apiksabaani = Eliquis, dabigatraani = Pradaxa, edoksabaani=lixianna, rivaroksabaani=xarelto) ovat vähintään yhtä tehokkaita kuin varfariini. Valinta suorien antikoagulanttien ja varfariinin välillä tehdään yksilöllisesti huomioiden lääkkeiden edut ja haitat Suorat antikoagulantit aiheuttavat vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariini, mutta niitäkään ei pidä käyttää, jos vuotovaaraa on suurempi kuin tukosvaara. 05.01.2017 47 Suorat antikoagulantit tarjoavat mukavuushyötyä työikäisillä, mutta iäkkäillä ja monisairailla INRseurantaan liittyvät säännölliset kontaktit terveydenhuoltoon voivat olla hyödyllisiä. Tekoläppäpotilailla ja mitraaliläpän ahtaumassa sekä vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa suorat antikoagulantti ovat vasta-aiheisia, mutta varfariinia voidaan käyttää. Suora antikoagulantti on paras vaihtoehto lyhytaikaiseen hoitoon (esim. kardioversion jälkeen tai ablaatiohoidon yhteydessä), koska varfariinin hoitotasapainon ja antikoagulaatiotehon saavuttaminen on hidasta useille uusille potilaille (hoitomyöntyvyys on varmistettava ennen lääkityksen aloittamista). 05.01.2017 48 24
Hyvin toteutettua varfariinihoitoa ei kannata vaihtaa, mutta jos varfariinia ei voida jatkaa esim. allergian takia, INR-seuranta ei onnistu tai TTR on < 70 % hyvästä hoitomyöntyvyydestä huolimatta, pikainen vaihto suoraan antikoagulanttiin on aiheellinen. Suoria antikoagulantteja ei ole vertailtu keskenään, eikä valintaan niiden välillä voida tässä vaiheessa ottaa kantaa. 05.01.2017 49 25