Johdanto Ruotsin sosiaalihallitus (Socialstyrelsen) ja vakuutuskassa (Försäkringskassan) saivat marraskuussa 2005 silloiselta hallitukselta tehtäväkseen [1] kehittää entistä laadukkaampi, yhtenäisempi ja oikeusturvan kannalta parempi sairaaksikirjoittamisjärjestelmä. Osana toimeksiantoa niiden piti laatia ohjeisto kansallisella tasolla tehtävän vakuutuslääketieteellisen päätöksenteon tueksi kehittää edelleen vakuutetun toiminta- ja työkyvyn arviointimenetelmiä selvittää, onko nykyään käytettäviä päätöksentekoperusteita kehitettävä tarkistaa vakuutuslääkäreiden asemaa järjestelmässä. Näiden viranomaisten yhteinen vastaus toimeksiantoon [2] esiteltiin joulukuussa 2006 yhdessä sosiaalihallituksen raportin kanssa. Raportti sisälsi ehdotuksen vakuutuslääketieteellisen päätöksenteon tukivälineen malliksi ja tukivälineen käsittelyä koskevan alustavan työsuunnitelman[4]. Hallitus antoi tämän perusteella viranomaisten tehtäväksi viedä työ loppuun muun muassa valmistelemalla vakuutuslääketieteellisen päätöksenteon tukiväline, joka sisältää suosituksia eri sairauksien yhteydessä toteutettavien sairaaksikirjoittamisten pituudesta [3]. Toimeksiannon mukaan edellä kuvatun mallin mukainen tukiväline olisi laadittava 1. lokakuuta 2007 mennessä. Psyykkisten sairauksien diagnooseja ja oireita koskevien suositusten oli määrä valmistua vuoden 2007 loppuun mennessä. Sosiaalihallitus kantaa päävastuun päätöksenteon tukivälineen laatimisesta yhteisymmärryksessä vakuutuskassan kanssa sekä ohjeiston jatkuvasta arvioinnista ja laadunvarmistuksesta. Kaksiosainen tukiväline Päätöksenteon tukiväline on jaettu kahteen osaan. Tämä osa on yleisluonteinen ja se on julkaistu Ruotsissa painetussa muodossa. Toinen osa koostuu diagnoosikohtaisista suosituksista, ja se on julkaistu käännöksenä sähköisessä muodossa. Tämä osa sisältää kaikkia sairaaksikirjoittamisarviointeja koskevat yleisperiaatteet ohjeet diagnoosikohtaisten suositusten käyttämisestä selvityksen siitä, miten päätöksenteon tukiväline on laadittu ja miten sitä on tarkoitus kehittää. Päätöksenteon tukivälineessä kerrotaan keskeisistä menettely- ja työskentelytavoista, joita asiaankuuluvien toimijoiden on noudatettava työssään käyttäessään sairaaksikirjoittamista hoitomenetelmänä ja sosiaalivakuutuksen välineenä. Diagnoosikohtaisia suosituksia käytetään sairaaksikirjoittamisarviointien tukena, toisin sanoen lähtökohtana ja viitemateriaalina työkykyä arvioitaessa. Diagnoosikohtaiset suositukset julkaistaan vain sähköisessä muodossa. Näin suosituksia on helppo täydentää ja tarkistaa. Ajatuksena on myös se, että sidosryhmillä on oltava koko ajan käytettävissään ajan tasalla olevat suositukset.
I OSA Yleisperiaatteet Yleisperiaatteet ovat vastaus kysymyksiin, joita lääkärit, Ruotsin vakuutuskassa (Försäkringskassan) ja muut toimijat kohtaavat sairaaksikirjoittamisasioiden yhteydessä. Periaatteet sisältävät muun muassa yhteenvedon sairaaksikirjoittamisessa sovellettavista säädöksistä [21 26]. Koska sairaaksikirjoittaminen voi vaikuttaa yksilöön kielteisesti, sairaaksikirjoittamiskäytäntöä on tuettava ja ohjattava samoilla laatuvaatimuksilla kuin terveydenhuollon ja sairaanhoidon muutakin toimintaa. Terveydenhuollon vastuuelinten ja vakuutuskassan tehtävänä on varmistaa, että tätä varten on olemassa järjestelmät ja hallintorakenteet. Päätöksenteon tukiväline on nähtävä osana tällaisia rakenteita. 1. Arviointi ja päätöksenteko Terveydenhuollolla ja vakuutuskassalla on sairaaksikirjoittamisjärjestelmässä erilliset tehtävät. Terveydenhuollon tehtävänä on dokumentoida diagnoosi, arvio toimintakyvystä, ilmoitetut työhön liittyvät vaatimukset ja arvioitu työkyky käyttämällä lääkärinlausuntolomaketta. Vakuutuskassa päättää sairauspäivärahasta. Tämä päätös perustuu lääkärinlausuntoon. Lääkärinlausuntoon kirjatut lääkärin arviot eivät oikeuta potilasta automaattisesti sairauspäivärahaan, vaan toimivat päätöksenteon perustana. Osapuolten tehtävänä on tehdä läheistä yhteistyötä ja toteuttaa näin järjestelmä, jonka tavoitteena on potilaan etu. Tämä tarkoittaa muun muassa sitä, että jos hoitavan lääkärin arvio herättää kysymyksiä, niistä on käytävä rakentavaa keskustelua. Keskustelussa osapuolten on määrätietoisesti pyrittävä yhteisymmärrykseen. 2. Sairaaksikirjoittaminen on osa hoitoa Lääkärin tekemä arvio potilaan työkyvystä on osa hoitoa. Tämä tarkoittaa sitä, että arviota tehdessään lääkärin on toimittava yhtä harkitusti, järjestelmällisesti ja ammattimaisesti kuin muitakin toimenpiteitä suorittaessaan. Tärkeä lähtökohta on, että sopiva kuormitus johtaa usein optimaaliseen parantumiseen. Monien vaivojen kohdalla täysi toimettomuus tai passiivinen lepo estää tai hidastaa paranemista. Toisaalta on myös tärkeää ottaa huomioon, että liian lyhyet sairaaksikirjoittamisjaksot voivat johtaa vaivan palaamiseen, mikä pitkittää sairaaksikirjoittamistarvetta ja vaikuttaa kielteisesti työkykyyn ja terveyteen pitkällä aikavälillä (esimerkiksi aivovaurion tapauksessa). 3. Arvion yksilöllisyys päätöksenteon tukiväline on ainoastaan ohjeellinen Päätöksenteon tukivälineen osa, jossa esitetään diagnoosikohtaisia suosituksia, antaa lääkäreille ja vakuutuskassan virkailijoille opastusta sairaaksikirjoittamisasioissa. Suositusten ohjeellisuus tarkoittaa, että niitä tulkittaessa ja käytettäessä on otettava huomioon tapauskohtaiset olosuhteet tilanteessa, jossa sairaaksikirjoittamista sovelletaan. Suosituksissa annetaan täydentäviä tietoja sekä yksilölle että lääkärille. Lääkärin lopullisen arvion on oltava yksilöllinen, ja päätös on tehtävä kunnioittaen yksilön koskemattomuutta ja ottaen huomioon tapauskohtaiset olosuhteet. Arvion on oltava potilaan näkökulmasta selvä, avoin ja ymmärrettävä. Poikkeamat suosituksista on perusteltava ja dokumentoitava. Tietyn sairauden vaikutus työkykyyn on yksilöllistä. Tämä voi olla syy poiketa suosituksesta. Toinen syy voi olla useamman sairauden sairastaminen samanaikaisesti. 4. Potilaan osallistuminen Päätöksenteon tukivälineen tarkoituksena on parantaa ennakoitavuutta potilaan kannalta. Suosituksia on käytettävä siten, että potilas osallistuu prosessiin itse [22]. Huolella tehty arvio edellyttää potilaan ja lääkärin välistä toimivaa vuoropuhelua. Potilaan käsitys omista vaivoistaan ja niiden vaikutuksesta hänen toiminta- ja työkykyynsä on keskeisessä asemassa. Lääkärin ja potilaan on keskusteltava vaihtoehdoista, jotka koskevat mahdollista sairaaksikirjoittamisastetta ja mahdollisuuksia mukauttaa työtehtäviä tai muuttaa matkustustapaa työhön ja takaisin jne. Jos kyseisestä vaivasta on annettu erityisiä suosituksia, ne on otettava esiin.
5. Puuttuminen varhaisvaiheessa Henkilön sairastuessa sairauden myöhemmän kehityksen ratkaisee usein se, millä tavoin sairauteen aluksi puututaan [16]. Vaarana on, että elämään normaalina osana kuuluvat tapahtumat medikalisoidaan. Myös yksilön omia voimavaroja on tärkeää hyödyntää. Lisäksi on tärkeää korostaa, että vaikeassa elämäntilanteessa oleva henkilö voi tarvita tukea muulla tavalla kuin sairaaksikirjoittamisen muodossa. Potilaalle on muun muassa kerrottava seuraavat seikat: Työkyky ratkaisee, onko sairaaksikirjoittaminen perusteltua. Lähtökohta on, että potilas on usein työkykyinen lääketieteellisestä diagnoosista huolimatta. Tietynlainen toimeliaisuus edistää usein toimintakyvyn palautumista toimettomuutta paremmin. Alkuvaiheen toimenpiteissä varhainen yhteydenpito työnantajaan on tärkeässä asemassa. Vakuutuskassan tehtävänä on ottaa työpaikkaan liittyvät toimijat mukaan mahdollisimman nopeasti esimerkiksi yhteisen tapaamisen muodossa. Työnantaja, työterveyshuolto ja ammattiliittojen edustajat voivat tehdä paljon rakentavien ratkaisujen eteen. Potilaan työtehtäviä tai työn kuormittavuutta voidaan muuttaa, potilaalle voidaan antaa asianmukaista tukea jne. 6. Sairaaksikirjoittaminen aktiivisena toimenpiteenä Sairaaksikirjoittamisen on oltava aktiivinen toimenpide. Neuvontaan ja tukeen yhdistettynä sairaaksikirjoittamisen on autettava potilasta käyttämään kykyjään mahdollisista rajoituksista huolimatta. On tärkeää, että sairaaksikirjoittamisella on selvä tavoite. Lisäksi lääkärin ja vakuutuskassan on valvottava yhdessä, että potilas osallistuu aktiivisesti kuntoutukseensa. Potilaan on, sikäli kuin sairaus sen sallii, osallistuttava kuntoutusprosessiin eri tavoin, kuten tekemällä osa-aikatyötä, kuntoilemalla, käymällä fysioterapiassa, tai siten, että työmatkoille järjestetään kuljetus sairaaksikirjoittaminen sijasta, jos liikkuminen työhön ja sieltä pois on sairauden vuoksi rajoittunut. Asianomaiset toimijat vastaavat tuloksekkaiden toimenpiteiden toteuttamisesta ja tehokkaiden kuntoutusvaihtoehtojen tarjoamisesta. 7. Yhteydenpito työpaikkaan Potilaan on, sikäli kuin se vain on mahdollista, säilytettävä yhteydet työpaikkaansa esimerkiksi tekemällä osa-aikatyötä. Normaalitapauksessa tavoitteena on kuitenkin oltava, että osa-aikainen sairaaksikirjoittamisaika päättyy samojen kriteerien mukaisesti kuin kokoaikainen sairaaksikirjoittamisaika. Silti tietyissä tapauksissa, joissa työ on hyvin kuormittavaa eikä työtehtävän vaihtaminen tule kyseeseen, myös pidempi osa-aikainen sairaaksikirjoittaminen voi olla sopiva vaihtoehto kokoaikaisen sairaaksikirjoittamisen välttämiseksi. Jos lääkäri arvioi kokoaikaisen sairaaksikirjoittamisen olevan tarpeen, potilasta on kannustettava ylläpitämään sosiaalisia yhteyksiä työpaikalle sopivalla tavalla. Lääkärin on kuitenkin kiinnitettävä huomiota siihen, voivatko yhteydet työpaikalle pahentaa sairautta, esimerkiksi masennusta. 8. Työkyvyn arviointi Sairaaksikirjoittamista koskevan päätöksenteon on perustuttava aina arvioon työkyvystä. Juuri sairauden vaikutukset toiminta- ja työkykyyn ei sairaus itsessään ovat syy sairaaksikirjoittamiseen. Sairaaksikirjoittaminen voi olla perusteltua tilapäisesti osana mukautumisprosessia, vaikka potilaan toimintakyky itsessään ei estäisikään työntekoa (esimerkiksi vasta puhjennut astma henkilöllä, jonka työympäristö on pölyinen). Lähtökohta on kuitenkin, että tilanne on ratkaistava ensisijaisesti muuttamalla työtehtäviä tai vaihtamalla työtä. Tässä yhteydessä työnantaja ja Ruotsin työvoimatoimisto ovat tärkeitä toimijoita. 9. Toimintakyky, työn vaatimukset ja työkyky Lääkärillä on oltava ensinnäkin selvä käsitys yksilön toimintakyvystä ja toiseksi tietoa hänen työskentelyolosuhteistaan ja siitä, millaiset mahdollisuudet niitä on muuttaa, jotta hän voisi arvioida yksilön työkykyä. Myös muiden ammattilaisten kuin lääkärin osallistumisesta toiminta- ja työkyvyn arviointiin voi olla hyötyä. Tällaisia ammattilaisia ovat esimerkiksi fysioterapeutit, työterapeutit, kuraattorit ja psykologit. Toimintakykyä koskevat arviot on esitettävä siitä näkökulmasta, mistä yksilön odotetaan suoriutuvan ja mitä häneltä ei voida odottaa. On tärkeää, että lääkäri arvioi vain asioita, joita hän voi todella arvioida ja joista hän voi ottaa vastuun. Tietyissä tapauksissa tämä voi johtaa siihen, ettei potilaan työkykyä voida arvioida. Tällaisessa tilanteessa lääkärin on ilmoitettava asiasta selvästi vakuutuskassalle ja potilaalle. Työkykyä koskevan arvion tekeminen edellyttää tietoa siitä, millaisia vaatimuksia työ asettaa yksilölle. Nämä
vaatimukset voidaan määritellä esimerkiksi WHO:n toimintakykyluokituksessa [27] käytetyn järjestelmän mukaisesti fyysisiksi, kognitiivisiksi, emotionaalisiksi tai sosiaalisiksi vaatimuksiksi. Potilaan tehtävänä on antaa lääkärille oikeat tiedot työn asettamista vaatimuksista. Tietoa voidaan antaa eri tavoin: suullisesti lääkärikäynnin yhteydessä tai siten, että potilas täyttää jonkinlaisen kyselylomakkeen tai että työnantaja toimittaa kuvauksen potilaan työtehtävistä. Lääkärin on erityisen tärkeää saada tietoa siitä, voidaanko työolosuhteita muuttaa. Lääkärin tehtävänä on kirjata tämä tieto lääkärinlausuntolomakkeeseen. 10. Sairauden käsite Terveydenhuolto ja vakuutuskassa eivät saa myötävaikuttaa siihen, että sairauden käsite muuttuu liukuvaksi ja laajaksi. Lääkärin tehtävänä on antaa lausunto yksilön sairaudesta ja toimintakyvystä ja siitä, kuinka nämä tekijät vaikuttavat työkykyyn. Siksi määritelmät siitä, mikä katsotaan ja mitä ei katsota sairaudeksi, ovat keskeisiä. Ruotsin yleisen vakuutuslain [23] lähtökohtana on lääketieteellinen käsitys, jonka mukaan sairaus on kehon tai mielen epänormaali tila, joka ei ole yhteydessä elämän normaaleihin tapahtumiin. Vaikka lakiin tehtiinkin vuonna 1995 selvennys, jonka mukaan työmarkkinoihin liittyvät, taloudelliset ja sosiaaliset olosuhteet eivät saa vaikuttaa arvioon siitä, onko henkilö sairas, määritelmä ei ole riittävän ohjaava. Myös perinteiset sairauden määritelmät, joissa keskitytään elimistön havaittavissa oleviin muutoksiin, ovat selvästi riittämättömiä. Ne perustuvat kuitenkin pyrkimykseen todentaa sairaus, mihin onkin tähdättävä. On tärkeää, että lääkäri tekee jokaisessa yksittäisessä potilastapaamisessa arvionsa mahdollisimman objektiivisten kriteerien perusteella, esimerkiksi käyttämällä vahvistettuja arviointiasteikkoja. Lääkärin on määritettävä havaittujen oireiden laatu ja aste. Lääkärikäyntien ja tutkimusten on oltava järjestelmällisiä. Kliinisten löydösten luonne ja esiintyvyys vaihtelevat erityyppisissä lääketieteellisissä vaivoissa. Tästä huolimatta jokaisella potilaalla on yhtäläinen oikeus asiaankuuluviin tutkimuksiin ja mahdolliseen hoitoon. 11. Jokainen arvio on tärkeä Lääkärin on merkittävä arvionsa selvästi lääkärinlausuntolomakkeeseen ja sairauskertomukseen myös uutta lausuntoa antaessaan. Sairaaksikirjoittamisen jatkamista koskevan päätöksen on perustuttava aina uuteen arvioon sairaudesta ja toimintakyvystä sekä hoidosta ja sairauden kulusta. Lääkärin ei pitäisi tehdä sairaaksikirjoittamista puhelinkonsultaation perusteella tai takautuvasti muutoin kuin poikkeustapauksissa. Kun lääkäri käsittelee sairaaksikirjoittamisaasiaa, jota on aiemmin käsitellyt toinen lääkäri, hänen on otettava erityisesti huomioon se, mihin edellinen lääkäri on tähdännyt sairaaksikirjoittamisella. 12. Uuden työkykyarvioinnin tekeminen Mikäli potilaan työkykyä on arvioitava uudelleen (myöhemmin sairauspoisaolon aikana), arviointilomakkeessa on annettava entistä enemmän tietoja esimerkiksi potilaan työstä ja motivaatiosta palata työhön. Optimaalisen hoitostrategian löytämiseksi hoitavan lääkärin on voitava punnita toimintakykyyn ja työkyvyn palautumiseen vaikuttavia eri tekijöitä. Kyse on sekä yksilöllisistä tekijöistä, kuten motivaatiosta ja persoonallisuudesta, että ympäristön resursseista, kuten kuntoutusmahdollisuuksista sekä perhe-elämän ja työpaikan asettamista vaatimuksista ja näiden tarjoamasta tuesta. Potilaan työhönpaluuseen tähtäävien toimien on perustuttava selviin tavoitteisiin, ja niiden vaiheet ja jälkiarvioinnin ajankohdat on määritettävä huolella. Menettelyn tukena voidaan käyttää erilaisia arviointivälineitä. Jos asiaan liittyy epäselvyyksiä tai jos jotkin tekijät saattavat aiheuttaa pitkäaikaisen sairauspoissolon vaaran, lääkäri voi kirjoittaa ajoissa lähetteen työterveyshuoltoon, fysiatrille tai työ- ja ympäristölääketieteen asiantuntijalle. Työpaikan kanssa voidaan järjestää varhaisessa vaiheessa yhteisiä tapaamisia. Vakuutuskassa vastaa niiden koordinoinnista. Mikäli potilaan täydellistä paranemista pidetään epätodennäköisenä, potilaan täytyy alkaa orientoitua paranemisvaiheessa sopivassa tahdissa uusiin työtehtäviin tai työnantajan vaihtoon. Tältä osin on tärkeää käydä työnantajan ja työterveyshuollon kanssa rakentavaa keskustelua. Potilaan rajoitukset on dokumentoitava huolellisesti. Tällaisissa tapauksissa on myös hyvin tärkeää ottaa varhaisessa vaiheessa yhteyttä työvoimatoimistoon. 13. Työttömän työkyky Työttömän työkykyä voi olla vaikeaa arvioida. Työkykyä on arvioitava suhteessa työmarkkinoilla tavallisesti tehtäviin töihin. Näiden ajateltavissa olevien töiden asettamia vaatimuksia voi olla vaikeaa määrittää.
14. Sairaaksikirjoittamista koskevat menetelmät Sairaaksikirjoittamisen osaaminen perustuu perinteisiin ja kokemuksiin. Tätä osaamista on hyödynnettävä parhaalla mahdollisella tavalla kussakin yksittäistapauksessa. Tämä tarkoittaa muun muassa seuraavaa: Sairaaksikirjoittamisjakson on hyvä päättyä kesken potilaan työviikkoa eikä vasta sen lopussa: tämä helpottaa palaamista työhön. Pitkä kokoaikainen sairaaksikirjoittamisjakso voidaan lopettaa porrastetusti osa-aikatyön muodossa. Uutta lääkärikäyntiä ei pidä sijoittaa automaattisesti sairaaksikirjoittamisjakson loppuun. Potilaan ei pidä käsittää lääkärikäyntiään mahdollisuutena pidentää sairaaksikirjoittamista, vaan se on nähtävä tilaisuutena arvioida tuloksia ja toimenpiteitä. Sairaaksikirjoittamisen päättyminen on suunniteltava ja dokumentoitava jo sairaaksikirjoittamisen alussa. 15. Seuranta ja laadunvarmistus Sairaaksikirjoittamiseen osallistuvat toimijat vastaavat seurannasta ja laadunvarmistuksesta. Tämä on suuri ja tärkeä tehtävä. Käytäntöä on tarkasteltava, arvioitava ja kehitettävä. Terveydenhuollosta vastaavien tahojen ja vakuutuskassan tehtävänä on varmistaa, että sairaaksikirjoittamisen laadunvalvontaa ja osaamisen kehittämistä varten on olemassa järjestelmät ja hallintorakenteet. Terveydenhuolto ja vakuutuskassa vastaavat siitä, että rekisteriin kerättävät tiedot ovat laadukkaita diagnoosin ja ilmoitetun diagnoosikoodin osalta. Tämä edellyttää muun muassa sitä, että lääkärinlausuntolomakkeet ja sairauskertomukset on täytetty oikein. Lääkärinlausuntolomakkeessa ilmoitetaan työkyvyn mahdollisen aleneman kannalta keskeisin diagnoosikoodi.
Diagnoosikohtaiset suositukset Yleisperiaatteissa vahvistetaan muun muassa, että tehdessään ja dokumentoidessaan sairaaksikirjoittamisarvioitaan lääkärin on noudatettava samoja luotettavuus- ja tarkoituksenmukaisuustavoitteita kuin suorittaessaan muita terveydenhuollon toimenpiteitä. Tämä tarkoittaa muun muassa sitä, että arvioiden tukena on käytettävä diagnoosikohtaisia suosituksia. Suositusten on ohjattava arviointien tekemistä. Arvioinnit tehdään yksilöllisesti, ja niiden on perustuttava potilaan yksilölliseen tilanteeseen. Ne perustuvat tietoon sairauksien luonnollisesta kulusta ja vaikutuksesta toimintakykyyn sekä työn kuormitus- ja vaatimustyyppien luokitteluun. Siispä suositusten tarkoituksena on kuvata ajatusketju, jota voidaan soveltaa yksilölliseen tilanteeseen. Suositukset keskustelun tukena Diagnoosikohtaisten suositusten on määrä tukea sekä terveydenhuollon ammattilaisten että vakuutuskassan virkailijoiden työtä. Tarkoituksena on, että tiedot normaalitilanteissa sopivien sairaaksikirjoittamisjaksojen pituudesta ohjaavat hoitavan lääkärin päätöksentekoa eri tilanteissa ja että lääkäri ymmärtää suositusten olevan tuki, jota hän voi käyttää keskustellessaan potilaan kanssa. Toiveena on, että suositukset auttaisivat vakuutuskassan virkailijoita ymmärtämään arviota, jonka lääkäri on kirjannut lääkärinlausuntolomakkeeseen (lääkärintodistukseen). Keskeisenä tavoitteena onkin parantaa tällä tavoin näiden kahden toimijan välisen vuoropuhelun laatua. Päätöksenteon tukivälineen ei ole tarkoitus korvata vuoropuhelua vaan parantaa sitä. Jotta tässä onnistuttaisiin, molempien osapuolten on tarkasteltava ja käytettävä välinettä samalla tavalla. Tämä tarkoittaa muun muassa sitä, ettei suosituksia saa pitää uusina ohjaavina sääntöinä siitä, kuinka sairaaksikirjoittamista arvioidaan. Kutakin yksittäistapausta on edelleen arvioitava yksilöllisesti. Tämä tarkoittaa sitä, että suosituksista voidaan aina poiketa. Tiettyjen diagnoosien kohdalla tällaisten poikkeamien voidaan odottaa olevan tavallisempia kuin muissa tapauksissa. Näissä tapauksissa laadunparantamistavoite liittyy lääkärin esittämiin perusteluihin. Tämän odotetaan lisäävän harkittuun ja selvään hoitostrategiaan perustuvien sairaaksikirjoittamispäätösten osuutta. Useampi samanaikainen sairaus Diagnoosikohtaiset suositukset on laadittu pitäen silmällä tietynlaista tilannetta, jossa potilaalla on vain yksi, tarkkaan määritelty diagnoosi. Lääkärit kohtaavat kuitenkin työssään usein tilanteita, joissa potilaalla on samanaikaisesti monta sairautta ja joissa erilaisia oireita on vaikeaa lajitella selvärajaisiksi diagnooseiksi. Potilaat esimerkiksi hakeutuvat usein hoitoon sellaisten oireiden perusteella, jotka voivat johtaa erilaisiin diagnooseihin. Tällaisissa tapauksissa sairaaksikirjoittamista koskeva arvio on tehtävä sen diagnoosin perusteella, jonka arvioidaan vaikuttavan potilaan toimintakykyyn eniten. Jos lääkäri arvioi usean sairauden samanaikaisen sairastamisen pahentavan toimintakyvyn alenemaa, hän voi esittää tätä perusteeksi poiketa suosituksesta. Jos useampi samanaikainen sairaus johtaa tilaan, jossa päädiagnoosia on vaikeaa tai sitä ei ole mielekästä esittää, asia on ilmoitettava lääkärinlausuntolomakkeessa (lääkärintodistuksessa). Diagnoosikohtaisten suositusten sisältämät lääketieteelliset tiedot Diagnoosikohtaisia suosituksia laadittaessa on käytetty rakennetta, jonka on tarkoitus ohjata sekä hoitavaa lääkäriä että vakuutuskassan virkailijoita. Kielenkäyttö ja sisältö vastaavat tätä tarkoitusta. Osa tiedoista on suunnattu ensisijaisesti terveydenhuollolle, osa puolestaan vakuutuskassalle. Vakuutuskassalle tarkoitettuja tietoja annetaan esimerkiksi otsikon Oireet, ennuste ja hoito alla. Tässä kohdassa pyritään ensisijaisesti määrittelemään, mitä diagnoosia tai diagnooseja suositus koskee. Tietojen tarkoituksena ei ole toimia suorina hoito-ohjeina. Lääketieteelliset tiedot muodostavat vain taustan, jota vasten toiminta- ja työkykyä koskevia arviota voidaan ymmärtää. Työn kuormitus ja vaatimukset Diagnoosikohtaisissa suosituksissa ilmoitetaan, millaisesta työkuormituksesta ja millaisista työvaatimuksista henkilö, jonka toimintakyky on alentunut tietylle tasolle, selviytyy tai ei selviydy. Asia ilmoitetaan usein käyttäen vain suurpiirteisiä luokituksia viittaamalla esimerkiksi fyysisesti raskaaseen tai fyysisesti kevyeen työhön. Lääkärin ja vakuutuskassan virkailijan on arvioitava itse, mitkä työt kuuluvat mihinkin luokkaan. Arviointi edellyttää, että lääkärillä on tietoa potilaan työstä, työtehtävistä ja niiden asettamista vaatimuksista. Tavoitteena on antaa ajan kuluessa tulevissa tarkistetuissa suosituksissa entistä tarkempia tietoja.
Oma ilmoitus sairauspoissaolosta Ruotsissa työntekijä voi usein ilmoittaa itse enintään viikon mittaisesta sairauspoissaolostaan. (Tietyissä tapauksissa työnantaja ja vakuutuskassa voivat kuitenkin vaatia lääkärintodistuksen jo ensimmäisestä päivästä lähtien.) Kun suosituksissa ilmoitetaan, ettei sairaaksikirjoittamista voida pitää normaalitapauksessa aiheellisena, on huomioon otettu se, että työntekijällä on tavallisesti mahdollisuus ilmoittaa itse sairauspoissaolostaan. Suositukset ovat voimassa siitä hetkestä alkaen, jona potilas hakeutuu terveydenhuoltoon. Tämä tarkoittaa sitä, että sairauspäivien määrä voi poiketa hieman sen mukaan, onko potilas itse ilmoittautunut sairaaksi ennen käyntiään lääkärillä. Tämä perustuu ajatukseen siitä, että suositusten soveltamisen on oltava mahdollisimman yksinkertaista. Sairaaksikirjoittamisen jatkaminen Sairaaksikirjoittamisen pituutta koskevat suositukset koskevat saman sairaustapauksen vuoksi määrättyjen, mahdollisesti toistuvien sairaaksikirjoittamisten yhteenlaskettua pituutta. Lääkärin on siis kiinnitettävä huomiota tällaisiin tietoihin. Diagnoosikoodit Diagnoosit, joita varten suositukset on laadittu, perustuvat kansainväliseen ICD-10-tautiluokitukseen [28]. Ruotsin sosiaalihallitus on julkaissut koko luettelon lisäksi perusterveydenhuollon käyttöön tarkoitetun yksinkertaistetun version [29]. Suosituksiin liittyvissä koodi-ilmoituksissa on käytetty mahdollisimman pitkälti perusterveydenhuollon versiota. Päätöksenteon tukivälineen mielekäs käyttö edellyttää, että lääkäri ilmoittaa mahdollisimman tarkan diagnoosikoodin.
Päätöksenteon tukivälinettä koskevat Ruotsin sosiaalihallituksen lähtökohdat ja tukivälineen käsittely Nykyinen sairaaksikirjoittamiskäytäntö ei parhaalla mahdollisella tavalla edistä terveyttä [5 14]. Tämä oli Ruotsin sosiaalihallituksen lähtökohta vakuutuslääketieteellisen päätöksenteon tukivälineen laatimiseen tähtäävässä työssä. Kokemukset osoittavat, että potilas menettää nopeasti yhteyden työpaikkaansa ja jää normaalin sosiaalisen yhteisön ulkopuolelle. Kriittisen rajan on ilmoitettu kulkevan jo kolmessa kuukaudessa [15]. Pitkät sairaaksikirjoittamiset heikentävät usein yksilön elämänlaatua ja aiheuttavat lääketieteellistä ja sosiaalista sairaalloisuutta. Myös sairaaksikirjoittaminen, johon ei yhdistetä muita toimenpiteitä, voi aiheuttaa terveydellisiä ongelmia. Saatavilla olevat tiedot osoittavat, että pitkillä sairaaksikirjoittamisilla on usein taipumusta pikemminkin estää kuin helpottaa paluuta normaaliin elämään [5 14]. Taustalla vaikuttaviin mekanismeihin kuuluu niin lääketieteellisiä, psykologisia kuin sosiaalisiakin tekijöitä. Parhaat edellytykset välttää pitkiä sairaaksikirjoittamisia ovat sairaaksikirjoittamisen alussa. Sopivan pituinen sairaaksikirjoittaminen yhdistettynä varhaisessa vaiheessa aloitettuun hoitoon ja kuntoutukseen on asian kannalta ratkaisevassa asemassa. Sosiaalihallitus aikoo jatkaa ja tukea tieteelliseen näyttöön perustuvaa kehitystä tällä alalla. Sosiaalihallituksen toiminta terveydenhuollon alalla perustuu viranomaisten tulkintaan Ruotsin terveyden- ja sairaanhoitotolaissa käytetystä hyvän hoidon käsitteestä. Hyvän hoidon on perustuttava tietoon ja oltava tarkoituksenmukaista, turvallista, tehokasta, tasa-arvoista ja potilaslähtöistä, ja sitä on annettava kohtuullisessa ajassa [17]. Näin ollen sairaaksikirjoittamiseen mahdollisesti johtavien arvioiden on perustuttava harkittuihin kannanottoihin mahdollisen sairaaksikirjoittamisen tehokkuudesta ja tarkoituksenmukaisuudesta. Keskeistä on muun muassa, johtaako sairaaksikirjoittaminen parhaaseen mahdolliseen tervehtymiseen ja minimoiko se vammojen riskin. Lisäksi tämä tarkoittaa sitä, että koko maassa ja samassa tilanteessa olevien potilaiden kohdalla on käytettävä samoja arviointiperusteita. Päätöksenteon tukivälineen tavoitteena on selkeyttää ohjeita ja parantaa ennakoitavuutta. Päätöksenteon tukivälineen käsittely Tällä hetkellä saatavissa on rajallisesti tieteellistä tietoa esimerkiksi sairaaksikirjoittamisen parhaista mahdollisista pituuksista eri vaivojen yhteydessä ja suhteessa eri töiden erilaisiin kuormituksiin ja vaatimuksiin [18]. Siispä suositukset perustuvat lähinnä tietoon ja kokemukseen sairauksien kulusta ja eri sairauksien vaikutuksesta ihmisen toimintakykyyn. Siksi työskentelymenetelmät ovat poikenneet huomattavasti niistä menetelmistä, joita noudatettiin laadittaessa käypää hoitoa koskevia kansallisia suuntaviivoja [19]. Diagnoosikohtaisten suositusten laatiminen jakautui käytännössä moneen vaiheeseen. Ensimmäisessä vaiheessa lukuisat lääketieteen asiantuntijat laativat suositukset sellaisia diagnooseja varten, jotka ovat tavallisia sairaaksikirjoittamisen syitä [20]. Ruotsin lääkäriliiton asiantuntijayhdistysten ja Ruotsin lääkäriyhdistyksen jaostojen johtokunnat valitsivat nämä asiantuntijat. Suositusten jäsentely esitettiin Ruotsin hallitukselle joulukuussa 2006 annetussa raportissa [4]. Tämän jälkeen kunkin erikoisalan edustajat, perusterveydenhuollon lääkärit ja asiaankuuluvan asiantuntijayhdistyksen edustajat tarkistivat suositukset. Koska suuri osa sairauspoissaolopäivien kokonaismäärästä johtuu liikuntaelinten sairauksista, niihin liittyviä diagnooseja käsitelleet työryhmät olivat muita suurempia. Tällä alalla on myös järjestetty potilasjärjestöjen edustajien kuulemistilaisuus. Ruotsin sosiaalihallitus ja vakuutuskassa ovat tiedottaneet päätöksenteon tukivälineestä jatkuvasti muille kansallisille toimijoille: Ruotsin lääkäriyhdistykselle, Ruotsin lääkäriliitolle, Ruotsin kuntaliitolle ja Maakäräjille sekä Ruotsin terveydenhuollon osaamiskeskukselle (SBU). Hyväksyntä ja arviointi Koska diagnoosikohtaiset suositukset perustuvat pitkälti kokemukseen, on tärkeää, että niiden laatu varmistetaan toteuttamalla seurantaa ja tekemällä tarkistuksia. Hyvää sairaaksikirjoittamiskäytäntöä koskevien viimeisteltyjen tietojen määrän odotetaan tällä tavoin kasvavan nopeasti. Sosiaalihallituksen on seurattava jatkuvasti muun muassa sitä, ovatko sairaaksikirjoitamisen suosituspituudet asianmukaisia ja pitäisikö tiettyjen suositusten olla luonteeltaan yleisempiä ja toisten mahdollisesti tarkempia. Sosiaalihallituksen on luotava organisaatiorakenne päätöksenteon tukivälineen laajentamista, ylläpitämistä ja kehittämistä varten. Tällaiseen rakenteeseen voidaan ottaa yhdeksi osaksi paneeli, joka muodostuu lääkärin ammattia harjoittavista henkilöistä. Heidän on oltava valmiita tarkkailemaan sitä, kuinka suositukset toimivat heidän mielestään käytännössä, ja raportoitava havaitsemistaan ongelmista. Suosituksiin tehtävien laadullisten muutosten lisäksi sosiaalihallitus pitää hyvin tärkeänä sitä, että päätöksenteon tukivälineen käyttöönottoa arvioidaan laajalti. Tässä yhteydessä on ensinnäkin selvitettävä, kuinka päätöksenteon tukiväline on otettu vastaan ja kuinka sitä on käytetty (prosessin mittaaminen), ja toiseksi analysoitava,
kuinka tukiväline on vaikuttanut sairaaksikirjoittamiskäytäntöihin ja potilaiden kokemuksiin (tulosten mittaaminen). Tätä varten on kehitettävä laatuindikaattoreita, samoin kuin avointen vertailujen mahdollistamiseksi ajan mittaan. Päätöksenteon tukiväline ja sosiaalihallituksen toiminta viranomaisena Ammatinharjoittamisesta terveydenhuollon alalla annetun lain (1998:531) 6 luvun 1 :n mukaan Ruotsin sosiaalihallitus valvoo terveydenhuoltoa ja sen henkilökuntaa [27]. Saman lain 6 luvun 3 :ssä säädetään, että sosiaalihallituksen valvonnan on tähdättävä ensisijaisesti vahinkojen estämiseen ja riskien poistamiseen terveydenhuollossa. Sosiaalihallituksen on valvonnan avulla tuettava ja arvioitava toimintaa ja terveydenhuoltohenkilökunnan toimenpiteitä. Kyseisen pykälän mukaan valvonnan tarkoituksena on parantaa omalta osaltaan potilasturvallisuutta ja hoidon laatua. Sairaaksikirjoittamiskäytäntö ei itsessään koske suoraan potilasturvallisuutta eikä ole siksi sellaisenaan valvottava asia. Kun sairaaksikirjoittaminen vaikuttaa potilasturvallisuuteen, sosiaalihallituksen saattaa kuitenkin olla tarpeen toteuttaa valvontatoimia. Myös pitkiin sairaaksikirjoittamisjaksoihin johtavat rutiininomaiset arvioinnit voivat antaa aihetta sosiaalihallituksen valvontatoimiin.
Viitteet 1. Socialdepartementet, 2005, Uppdrag att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess (Ruotsin sosiaaliministeriö, 2005, Entistä laadukkaamman, yhtenäisemmän ja oikeusturvan kannalta paremman sairaaksikirjoittamisjärjestelmän laatimista koskeva toimeksianto). 2. Försäkringskassan & Socialstyrelsen, 2006, Svar på regeringsuppdrag Uppdrag att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess (Ruotsin vakuutuskassa ja sosiaalihallitus, 2006, Vastaus hallituksen toimeksiantoon Entistä laadukkaamman, yhtenäisemmän ja oikeusturvan kannalta paremman sairaaksikirjoittamisjärjestelmän laatimista koskeva toimeksianto). 3. Socialdepartementet, 2007, Uppdrag att fullfölja arbetet med de försäkringsmedicinska riktlinjerna (Ruotsin sosiaaliministeriö, 2007, Vakuutuslääketieteellisen ohjeiston viimeistelemistä koskeva toimeksianto). 4. Socialstyrelsen, 2006, Beslutsstöd i form av försäkringsmedicinska riktlinjer En del av en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess (Ruotsin sosiaalihallitus, 2006, Vakuutuslääketieteellisen ohjeiston muodossa oleva päätöksenteon tukiväline Osa entistä laadukkaampaa, yhtenäisempää ja oikeusturvan kannalta parempaa sairaaksikirjoittamisjärjestelmää). 5. Alexandersson K., et al., 2005, Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning (Potilaiden sairaaksikirjoittamisen käsittelyyn liittyviä terveydenhuollon ongelmia), Karolinska Institutet, Tukholma. 6. Alexandersson K., et al., 2005, Läkares arbete med sjukskrivning en enkätstudie (Sairaaksikirjoittamista koskeva lääkärin työ kyselytutkimus), Landstinget Östergötland, Stockholms Läns landsting. 7. Engblom M., et al., 2005, Inte doktors bord : ett vanligt dilemma i sjukskrivningskonsultatitionen ( Ei tohtorin pöydälle : tavallinen pulma sairaaksikirjoittamiskonsultaatioissa), Läkartidningen, 102:48, s. 3 666 3 674. 8. Englund L., Svärdsudd K., 2000, Sick-listing habits among general practitioners in a Swedish county (Sairaaksikirjoittamiskäytännöt yleislääkärien keskuudessa ruotsalaisessa läänissä), Scand J Prim Health Care 2000; 18:81 86. 9. Palmer E. (toim.), 2006, Sjukförsäkring, Kulturer och Attityder (Sairausvakuutus: kulttuureja ja asenteita), Försäkringskassan analyserar 2006:16, Tukholma. 10. Socialstyrelsen, 2003, Sjukskrivningstider efter hjärtinfarkt eller bröstcancer finns det någon skillnad? (Ruotsin sosiaalihallitus, 2003, Sairaaksikirjoittamisjaksojen pituudet sydäninfarktin tai rintasyövän jälkeen onko niissä eroa?) EpC, Ruotsin sosiaalihallitus, Tukholma. 11. Socialstyrelsen, 2004, Sjukskrivningsprocessen i primärvården återföring av tillsynsbesök 2004 (Ruotsin sosiaalihallitus, 2004, Sairaaksikirjoittamiskäytäntö perusterveydenhuollossa valvontakäyntien palaute 2004). 12. Socialstyrelsen, 2005, Sjukskrivningsprocessen i företagshälsovården återföring av tillsynsbesök 2005 (Ruotsin sosiaalihallitus, 2005, Sairaaksikirjoittamiskäytäntö työterveyshuollossa valvontakäyntien palaute 2005). 13. Socialstyrelsen, 2005, Sjukskrivningsprocessen hos privatläkare inom specialiteterna allmänmedicin, ortopedi och psykiatri återföring av tillsynsbesök 2005 (Ruotsin sosiaalihallitus, 2005, Sairaaksikirjoittamiskäytäntö yleislääketieteeseen, ortopediaan ja psykiatriaan erikoistuneiden yksityislääkäreiden keskuudessa valvontakäyntien palaute 2005). 14. Socialstyrelsen, 2007, Sjukskrivningsprocessen i psykiatrisk öppenvård och primärvård Patienter med vissa psykiatriska diagnoser. Återföring av tillsynsbesök 2006-2007 (Ruotsin sosiaalihallitus, 2007, Sairaaksikirjoittamiskäytäntö psykiatrisessa avohoidossa ja perusterveydenhuollossa Tiettyjä psykiatrisia diagnooseja saaneet potilaat. Valvontakäyntien palaute 2006 2007). 15. Socialstyrelsen, 1992, Socialstyrelsens allmänna råd om sjukskrivning (Ruotsin sosiaalihallitus, 1992, Sosiaalihallituksen yleiset ohjeet sairaaksikirjoittamisesta), Socialstyrelsens författningssamling 1992:16. 16. RFV, 2004, Sjukskrivning ett år eller längre riskfaktorer (Vuoden mittainen tai pidempi sairaaksikirjoittaminen riskitekijöitä), RFV analyserar 2004:18. 17. Socialstyrelsen, 2006, God vård om ledningssystem för kvalitet i hälso- och sjukvården (Ruotsin sosiaalihallitus, 2006, Hyvää hoitoa terveydenhuollon laatujohtamisjärjestelmä). 18. SBU, 2003, Sjukskrivning orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöversikt (Sairaaksikirjoittaminen syyt, seuraukset ja käytäntö. Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus), Tukholma.
19. Socialstyrelsen, 2007, Styrdokument för Nationella riktlinjer för god vård (Ruotsin sosiaalihallitus, 2007, Ohjeasiakirja hyvää hoitoa koskevien kansallisten suuntaviivojen laatimista varten). 20. Ruotsin vakuutuskassan (Försäkringskassan) rekisteristä haetut tiedot vuonna 2005 päättyneistä sairaaksikirjoittamisjaksoista. 21. Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) (Ruotsin laki ammatinharjoittamisesta terveydenhuollon alalla). 22. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) (Ruotsin terveydenhuoltolaki). 23. Lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) (Ruotsin yleinen vakuutuslaki). 24. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (Ruotsin sosiaalihallituksen määräyksiä ja yleisiä ohjeita laatujohtamisjärjestelmästä ja potilasturvallisuudesta terveydenhuollossa). 25. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården mm. (Ruotsin sosiaalihallituksen määräyksiä todistusten myöntämisestä terveydenhuollossa ym.) 26. Patientjournallagen (1985:562) (PjL) (Ruotsin laki sairauskertomuksesta). 27. Socialstyrelsen/WHO, 2003, Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (Ruotsin sosiaalihallitus / WHO, 2003, Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus). 28. Socialstyrelsen/WHO, 1997, Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 Systematisk förteckning (Ruotsin sosiaalihallitus / WHO, Tautiluokitus 1997 Järjestelmällinen luettelo). 29. Socialstyrelsen, 1997, Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 Primärvård (Ruotsin sosiaalihallitus, 1997, Tautiluokitus 1997 Perusterveydenhuolto).