Sosiaalivakuutus. Utsjoella on totuttu pärjäämään s. 10. kel an sid osryhmälehti 2 2010

kel an sid osryhmälehti 2 2010 Sosiaalivakuutus Utsjoella on totuttu pärjäämään s. 10 Teema Terveyden tasa-arvo Nyt on aika keskustella terveysrahastosta s. 24 Tutkijalta Kelan ja apteekkien yhteistyö toimii s. 40 Sosiaalityöntekijä soittaa > Terveyserot puntarissa > Raitistumisen reitit > verkossa 8% > Svenska sidor

sisällys pääkirjoitus 28 Miten vähentää sairauspoissaoloja? Ruotsin, Norjan, Hollannin ja Ison-Britannian asiantuntijat kertovat maidensa uusista käytännöistä. Terveyden tasa-arvo puhuttaa Kela avaa keskustelua terveyseroista ja terveydenhuollon rahoituksesta. teema Terveyden tasa-arvo 10 Pohjoisessa on totuttu pärjäämään Uula Raadarin pitkät lääkärireissut 15 tutkijalta Päivi Paltta: Osoite kertoo paljon terveydestä 16 Bisnestä vai palvelua? Asiantuntijana Heikki Hiilamo 16 Terveyttä on vaikea punnita Asiantuntijoina Timo Hujanen ja Lauri Virta 22 Terveysrahastosta ratkaisu? Asiantuntijana Jorma Huuhtanen 28 Takaisin töihin tai muuten EU-maissa etsitään keinoja vähentää sairauspoissaoloja 32 Asiantuntijalääkäri arvioi Asiantuntijana Kyösti Haukipuro 36 Sitkeää jarrutusta lääkekorvauskuluissa Asiantuntijoina Jaana Martikainen, Sinikka Rajaniemi, Lauri Pelkonen 39 vastauksia Asiantuntijana Suvi-Anne Siimes keskustelua 14 MITEN lisätään terveyden tasa-arvoa? Vastaamassa viisi Kelan valtuutettua 9 Kolumni Erkki Meriläinen 21 Kolumni Hennamari Mikkola joka numerossa 6 kumppani Palkka-asiainhoitaja Maarit Silta Oy:stä 34 Tutkijalta Karoliina Koskenvuo: Lisääkö vuorotyö riskiä sairastua sydän- ja verisuonitauteihin? 35 Tilastoilmiö Reeta Pösö: Vammaisetuuksien saajia vähiten Etelä-Suomessa 40 Tutkijalta Teija Uusitalo ym.: Kelan ja apteekkien yhteistyö toimii 42 Väitös Katja Kuusisto 43 julkaisut 47 svenska sidor 51 Joskus ennen FIMEA:n ylijohtaja Sinikka Rajaniemi Sosiaalivakuutus 2.2010. 48. vuosikerta. Sosiaali- ja terveysturvan asiantuntijalehti Kelan sidosryhmille. Vuonna 2010 ilmestyy neljä numeroa. Facktidskrift om social- och hälsoskyddet för FPA:s intressentgrupper. Tidningen utkommer med fyra nummer år 2010 Julkaisija Kansaneläkelaitos, PL 450, 00101 Helsinki Puhelin 020 634 11 Sähköposti sosiaalivakuutus@kela.fi tai etunimi.sukunimi@kela.fi Verkossa www.kela.fi/sosiaalivakuutus Päätoimittaja Seija Kauppinen Toimitussihteeri Minna Latvala Kieliasun tarkistus Kaino Laaksonen Kuvankäsittely Nana Uitto Toimituksen sihteeri Christel Stenström Kansi Harri Nurminen Taitto BOTH Oy Osoitelähde Kelan osoiterekisteri Osoitteenmuutokset ja tilaukset sosiaalivakuutus@kela.fi tai puh. 020 634 1459 Paino PunaMusta Oy, Joensuu ISSN 0584-1410 Vapaasti lainattavissa, jos lähde mainitaan. Kirjoituksissa esiintyvät kannanotot eivät välttämättä vastaa Kelan kantaa. kuva jaakko PALLASVUO kuva nana UITTO Lienemme yhtä mieltä siitä, että kaikilla on oltava oikeus terveydenhoitoon. Oikeus toteutuukin tavallaan, mutta tasa-arvoisia emme terveyspalvelujen kuluttajina ole. Työterveyshuolto toimii Suomessa varsin hyvin ja takaa hoidon niille, jotka ovat työsuhteessa. Taso tosin vaihtelee huomattavasti työnantajittain. Joillekin on tarjolla vain peruspalveluja, toisille työnantaja kustantaa myös erikoislääkärillä käynnit, fysikaalisen hoidon ja vaikkapa silmälasit. Joka tapauksessa työterveyshuolto tarjoaa mahdollisuuden saada hoitoa helposti ja nopeasti ilman, että joutuu vaivaamaan päätään sillä, minne milloinkin pitäisi hakeutua. Työterveyshuolto myös ehkäisee sairauksia ennalta kiinnittämällä huomiota työpaikan ergo nomiaan ja terveysriskeihin. Työnantaja huolehtii usein myös siitä, että palkolliset saavat terveellistä ruokaa työpäivän aikana, sekä kannustaa ja tarjoaa mahdollisuuksia ilmaiseen tai edulliseen liikuntaan. Työelämän ulkopuolelle jääneet ovat heikommassa asemassa. Ei voi sanoa, että he olisivat oman onnensa nojassa. Vaikka julkista terveydenhuoltoa yleisesti arvostellaankin, se tarjoaa reitin erikoissairaanhoidon palvelujen ääreen silloin, kun niitä kipeimmin tarvitsee. Aikaa tosin saattaa jonottaessa kulua. Voi myös käydä niin, että hoitoon hakeutuminen ei motivoi, jos kukaan ei kysele perään, vaikka viettäisi pitkäänkin sairasvuoteella. Sosiaaliryhmien terveyserot ovat tutkitusti kasvaneet. Suurituloiset ovat terveempiä kuin pienituloiset. Paitsi että he yleensä ovat työterveyshuollon piirissä, heillä on myös varaa hankkia haluamiaan yksityissektorin terveyspalveluja. Voi tietysti kysyä, mitä palveluja yhteisin varoin on syytä rahoittaa. Johonkin raja joudu- Terveyden tasa-arvo keskusteluttaa tällä hetkellä paljon ja noussee myös vaaliteemaksi. taan aina vetämään, ja normin ylittävät palvelut, jos sellaisia haluaa, saa maksaa omasta pussistaan. Myös maantieteelliset erot ovat merkittäviä, kuten Kelan Terveyspuntari kertoo. Hoitoon pääsy ja hoidon taso eivät saisi riippua siitä, missä sattuu asumaan. Maantiede kumminkin vaikuttaa asiaan. Utsjoella ei piipahda lääkärin puheilla tai apteekissa yhtä helposti kuin Helsingissä, kuten Kirsti ja Uula Paadar kertovat haastattelussaan. Maantieteellinen tasaarvo terveyspalvelujen tarjonnassa tuskin on paranemassa, pikemminkin päinvastoin, kun väestö entistä enemmän keskittyy kasvukeskuksiin. Köyhillä ja vähäväkisillä kunnilla on suuria ongelmia pitää terveyspalvelunsa kunnossa ja kaikkien saatavilla. Terveyden tasa-arvo keskusteluttaa tällä hetkellä paljon ja noussee myös vaaliteemaksi. Ajatus kansallisesta terveysrahastosta, suuresta yhteisestä rahapussista, josta kaikki terveysmenot rahoitettaisiin, on saanut niin kannattajia kuin vastustajiakin. Kelan pääjohtaja Jorma Huuhtanen kuuluu rahaston kannattajiin ja perustelee ajatuksiaan tämän lehden haastattelussa. Ääneen on päässyt myös ajatuksen vastustaja THL:n Simo Kokko, joka näkee kansallisen terveysrahaston aivan toisin kuin Huuhtanen. Kaikki merkit viittaavat siihen, että keskustelu asiasta jatkuu. n Terveellistä kevättä Sosiaalivakuutuksen lukijoille! Seija Kauppinen Päätoimittaja 2 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 3

lyhyesti lyhyesti Asiakaspalvelu 8 % hakemuksista tuli verkossa Kela vastaanotti viime vuonna kaikkiaan 3,4 miljoonaa etuushakemusta. Niistä 8 % tuli Kelaan sähköisesti. Eniten sähköistä hakemusta hyödynsivät vanhempainpäivärahojen hakijat. Joka viides heistä haki etuutensa verkossa Kelan asiointipalvelun kautta. Asiointipalvelun suosio on kasvanut jopa odotuksia nopeammin. Viime vuoden tammikuussa 15 % vanhempainpäivärahojen hakemuksista tuli Kelaan sähköisesti, mutta tämän vuoden tammikuussa jo 30 % hakemuksista tuli verkossa. Myös opintotuessa sähköisten hakemusten osuus kasvaa vauhdilla. Kuvateksti xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx Uutta Työttömyysturvan haku helpottui Sosiaalityöntekijä soittaa Kelaan Asiakkaan etuusasiaa selvitellään usein puhelimessa viranomaisten kesken. Sosiaalityöntekijän oikeus saada tietoa asiakkaansa asiasta perustuu joko lakiin tai asiakkaan antamaan valtakirjaan. Usein sosiaalityöntekijä ja asiakas soittavat Kelaan yhdessä. Asiakas ei ymmärrä, mitä Kela on häneltä pyytänyt, tai asiakas sanoo, että Kelasta tuli joku kirje, mutta hän ei muista, mitä siinä sanottiin. Tällaista apua kaipaavat usein mielenterveys- tai päihdekuntoutujat, juuri vankilasta vapautuvat tai vanhukset, Yhteyskeskuksen johtaja Pirjo Myyry kuvailee. Kaikilla sosiaalityöntekijöillä ei ole oikeutta saada tietoja asiakkaansa etuusasioista. Laissa on tarkasti määritelty tilanteet, joissa viranomaisten tiedonvaihto on mahdollista. Laajin oikeus tiedonsaantiin on kunnan palveluksessa olevalla sosiaalityötekijällä. Terveydenhuollon sosiaalityöntekijällä se on suppeampi. Yksityisessä laitoksessa tai järjestössä työskentelevällä sosiaalityön- Kelan viranomaislinja palvelee numerossa 020 692 235 arkisin klo 8 16. Valitse ensin, mitä etuutta asiasi koskee (eläke, kuntoutus, sairausetuudet tai työttömyys ja muut Kelan etuudet). > www.kela.fi/viranomaislinja tekijällä ei ole oikeutta saada tietoa ilman asiakkaan valtuutusta. Mitä sosiaalityöntekijät kysyvät Kelasta? Tavallinen tilanne on, että asiakkaalle on tekeillä päätös toimeentulotuesta. Sosiaali työntekijä haluaa tietää, mitä tukia asiakas on hakenut Kelasta ja milloin. Usein kysytään myös, miksi asiakkaan hakemus on hylätty, Myyry kertoo. Näissä tilanteissa sosiaalityöntekijät voivat soittaa Kelan viranomaislinjalle, joka vastaa sosiaalitoimistojen yksittäistä asiakasta koskeviin tiedusteluihin. Linjalle tuleva puhelu ohittaa jonossa tavalliset asiakaspuhelut. Kela sai vuodenvaihteessa päätökseen uudis tuksen, jossa kaikki asiakaspuhelut keskitettiin Yhteyskeskuksen palvelunumeroihin. Asiakkaiden puhelinpalvelua ei enää hoideta toimistoissa, mutta osa viranomaisten puhelinpalvelusta hoidetaan silti yhä Kelan toimistoissa. Jos esimerkiksi etsii Kelan edustajaa puhumaan johonkin tilaisuuteen, kannattaa soittaa Viranomaislinjan sijaan suoraan paikalliseen vakuutuspiiriin, Myyry opastaa. n Minna Latvala Kelan vakuutuspiirit palvelevat viranomaisia puhelimitse sopimuksia, yhteistyötä tai paikallista asiaa koskevissa kysymyksissä. Vakuutuspiirien puhelinnumerot ovat osoitteessa > www.kela.fi/vakuutuspiirit kuvitus ELIna minn KUVA Nina KAVERInen Maaliskuussa Kela avasi verkkoon uuden asiointipalvelun, jossa työttömäksi jäänyt voi helposti täyttää ensimmäisen työttömyysturvahakemuksensa. Uusi palvelu helpottaa tuhansien työttömien asiointia. Tällä hetkellä Kela vastaanottaa kuukausittain noin 20 000 uutta työttömyysturvahakemusta. Kelan asiointipalveluun www.kela.fi / asiointi kirjaudutaan omilla verkkopankkitunnuksilla. Palvelusta työtön työnhakija näkee mm., onko peruspäiväraha tai työmarkkinatuki myönnetty ja onko työvoimapoliittinen lausunto tullut Kelaan. Tammi-maaliskuussa Kela vastaanotti yhteensä lähes 70 000 työttömyysturvahakemusta. Viime vuonna vastaavana aikana hakemuksia tuli vajaat 55 000. Maaliskuussa työmarkkinatuen saajia oli kaikkiaan 56 300 ja peruspäivärahan saajia 22 000. Viime vuoden maaliskuussa vastaavat luvut olivat 47 900 ja 17 200. Tulossa Ajanvaraus testikäytössä Kela testaa tänä keväänä uutta ajanvarauspalvelua Keski-Suomessa, Pohjois-Savossa, Päijät-Hämeessä, Satakunnassa ja Ylivieskan seudulla. Testissä ajanvaraukselle rakennetaan toimintamallia ja samalla arvioidaan sähköisen ajanvarausjärjestelmän toimivuutta käytännössä. Koko Kelassa ajanvarauspalvelu on tarkoitus ottaa käyttöön lokakuussa 2010. Asiakaspalvelu Maaliskuussa Kela vastaanotti 18 000 pienten lasten hoidon tuen hakemusta. Joka neljäs hakemus tehtiin verkossa. Aluksi palveluneuvojat arvioivat asiakkaan palvelutarpeen ja varaavat asiakkaalle sen perusteella ajan toimistoon. Asiakkaat pääsevät itse varaamaan aikoja Kelan internetsivujen kautta vasta sitten, kun ajanvarauspalvelun käytöstä on riittävästi kokemuksia. Yhteistyö Kyky-hanke tiivistää sidosryhmäyhteistyötä Kela kehittää sidosryhmiensä kanssa uusia toimintatapoja sairauspäiväraha- ja kuntoutusasiakkaiden työ- ja toimintakyvyn ylläpitämiseksi ja parantamiseksi. Tavoitteena on palvelukokonaisuus, joka tukee työelämässä jaksamista, työurien pidentymistä ja eläkeiän nousemista. Etelä-Karjalan, Espoon ja Kainuun vakuutuspiireissä on käynnissä kokeiluja, joissa mm. lisätään yhteistyötä perusterveydenja työterveyshuollon kanssa. Kokeiluissa sairaus päivärahatietoja ja Kelan käytössä olevia terveydentilaa kuvaavia lausuntoja ja selvityksiä voidaan asiakkaan suostumuksella välittää häntä hoitavalle lääkärille. Tilastot Alkuvuoden suosituin Kelan tilastollinen vuosikirja 2008 oli Kelan internetsivujen ladatuin tilastotuote alkuvuonna. Vuosikirjan pdf-versio on maksuton, ja siinä kerrotaan kattavasti Kelan etuuksien sisällöstä ja määräytymisperusteista. Mukana on tilastotietoa myös muiden organisaatioiden hoitamasta sosiaaliturvasta. Lisäksi liiteosioon on koottu etuuksiin vaikuttaneet keskeiset lainmuutokset vuodesta 1990 alkaen. Vuosikirjan jälkeen seuraavaksi eniten asiakkaita kiinnostivat Kelan sairausvakuutustilasto sekä neljä kertaa vuodessa vain verkossa ilmestyvä lapsiperhe-etuuksien neljännesvuositilasto. Lue lisää > www.kela.fi/tilastot 4 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 5

kumppani lyhyesti Lainsäädäntö EU-maiden välillä liikkuvien oikeudet vahvistuvat Toukokuussa voimaan tuleva asetus 883/2004 päivittää EU-maiden välillä liikkuvien henkilöiden sosiaaliturvaa. Suurin osa muutoksista koskee hallinnollisia menettelyjä, mutta myös vakuutettujen oikeudet parantuvat. Uudet säädökset korostavat sosiaaliturvalaitosten välisen yhteistyön merkitystä. Asetuksen mukaan EU-maiden välillä liikkuvien henkilöiden pitää voida hyötyä oikeuksistaan mahdollisimman nopeasti. Esimerkiksi maiden on alettava maksaa etuuksia väliaikaisesti silloin, kun on epäselvää, mikä maa vastaa etuuksien maksusta. Myös työelämän ulkopuolella olevien henkilöiden oikeuksia laajennetaan. Tällaisia henkilöitä ovat esimerkiksi opiskelijat ja eläkkeensaajat. He saavat sosiaaliturvaoikeutensa pääsääntöisesti asuinvaltiostaan. Lisäksi asetus velvoittaa sosiaaliturvalaitokset siirtymään kahdessa vuodessa sähköiseen tiedonvaihtoon. Kela rakentaa järjestelmän, jolla siirretään tietoa Suomen ja muiden EU-maiden sosiaaliturvalaitosten välillä. Kahden vuoden siirtymäaikana laitosten tietojenvaihdossa käytetään vanhojen E-lomakkeiden lisäksi sähköisiä rakenteellisia dokumentteja (SED). Joissakin tilanteissa asiakas voi myös saada esitettävän asiakirjan (PD), joka osoittaa hänen oikeutensa etuuteen toisessa EU-maassa. Lainsäädäntö Kela on ryhtynyt tiedottamaan asiakkaille uuden EU-asetuksen mukanaan tuomista muutoksista. Nimityksiä Työnantajakin asioi verkossa Palkka-asiainhoitaja Maarit, Silta Oy, Salo Työkseni lasken teknologiateollisuuden palkkoja Silta Oy:ssä, joka tarjoaa yrityksille palkka- ja taloushallinnon palveluita. Palvelukeskuksessani meitä on 22 teknologiateollisuuden palkanlaskijaa eri puolilla Suomea. Yhteistyöni Kelan kanssa on palkkatodistusten lähettämistä eri tarkoituksiin. Todistusta tarvitaan, kun työntekijä jää äitiys- tai vanhempainvapaalle, joutuu sairauslomalle tai päätyy kuntoutukseen. Lähetän Kelaan tietoja sekä perinteisesti lomakkeilla että asiointipalvelun kautta. Asiointipalvelua on helppo käyttää. Kelasta emme saaneet siihen koulutusta emme kyllä pyytäneetkään. Tartumme itse toimeen. Palvelun opettelu kävi nopeasti. Työkaverini kritisoivat ajoittaisia käyttökatkoksia: tietoja ei aina pysty lähettämään eteenpäin tai ne eivät tallennu. Itselläni on ollut hyvä tuuri, eikä moista ole tullut eteen. Asiointipalvelun etu on, että tiedot saa näppärästi asiakkaan henkilötunnuksella. Samalla näkee asiakkaan aikaisemmat tiedot. Tieto löytyy helposti yhdestä paikasta. Kun tietoja ilmoittaa Kelalle verkossa, liitteet, esimerkiksi lääkärintodistukset, pitää toimittaa postitse. Se sujuu rutiinilla, koska olen tottunut siihen, että Kelaan pitää postittaa tiettyjä juttuja. Silti ihmettelen, miksi pitää toimittaa alkuperäiskappaleet liitteistä, koska tietääkseni ne skannataan Kelassakin? Olisi parempi, jos sähköisen hakemuksen liitteetkin voisi toimittaa sähköisesti. Jos Kelan päätöksessä on jotakin epäselvää, soitan päätöksessä olevaan numeroon. Kun soittaa aamulla yhdeksältä, pääsee hyvin läpi. n Salla Suneli Lue lisää > www.kela.fi/tyonantajat Palstalla Kelan erilaiset yhteistyökumppanit kertovat työstään ja lähettävät terveisiä Kelalle. kuva antero AALTOnen Asiakaspalvelu In To:n suosio nousussa Verohallinnon ja Kelan yhteinen In To -palvelupiste on runsaan vuoden aikana neuvonut jo yli 4 000:ta asiakasta. Helsingin Kampissa sijaitseva palvelupiste on tarkoitettu pääkaupunkiseudulle töihin, yrittäjäksi tai opiskelemaan saapuville ulkomaalaisille, paluumuuttajille sekä ulkomaista työvoimaa käyttäville työnantajille. Suurimmat asiakasryhmät ovat tulleet Virosta, Venäjältä, Intiasta sekä Englannista. Kela keskittyy palvelupisteessä Suomen sosiaaliturvan alkuvaiheen neuvontaan ja ohjaukseen. In To:ssa asiakas voi hoitaa kaikki samat asiat kuin Kelan ja Verohallinnon muista toimipaikoissa. Tänä vuonna In To pyrkii tavoittamaan etenkin pienten ja keskisuurten työnantajien palveluksessa työskenteleviä, esim. ravintolatyöntekijöitä. Lue lisää > www.intofinland.fi Maija Sakslinista apulaisoikeus asiamies Vastaava tutkija, oikeustieteen lisensiaatti Maija Sakslin Kelan tutkimusosastolta on valittu eduskunnan toiseksi apulaisoikeusasiamieheksi. Sakslin aloitti uudessa tehtävässään 1.4., ja hänen toimikautensa jatkuu 31.3.2014 saakka. Vastaavana tutkijana Maija Sakslin on vastannut Kelan oikeudellisen tutkimuksen suunnittelusta ja koordinoinnista vuodesta 1999 alkaen. Hänellä on lisäksi lukuisia, erityisesti perustuslakiin ja sosiaaliturvaan liittyviä asiantuntijatehtäviä suomalaisissa ja eurooppalaisissa työryhmissä ja tutkimushankkeissa. Sakslin on tutkimuksessaan tarkastellut erityisesti EU:ta ja sen jäsenvaltioiden välistä toimivallan jakoa. Apulaisoikeusasiamiehen tehtävään ilmoittautui 9 hakijaa, jotka eduskunnan perustuslakivaliokunta arvioi. Vaali käytiin eduskunnassa umpilipuin. Sakslin sai vaalissa 161 ääntä. Hänet, kuten myös oikeusasiamies, voidaan valita uudelleen toimikauden päätyttyä. Toimikausi ei noudata eduskunnan vaalikautta. Toisen apulaisoikeusasiamiehen tehtävä vapautui, kun Petri Jääskeläinen valittiin oikeusasiamieheksi eläkkeelle jäävän Riitta- Leena Paunion jälkeen. 6 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 7

mediassa kolumni Uutuus Kela-Kertulle on tilausta Maaliskuussa avattiin Suomi24.fi:ssä Kelan oma keskustelupalsta, jossa Kela- Kerttu vastaa lapsiperheiden kysymyksiin. Palsta käynnistyi erinomaisesti. Ensimmäisen kuukauden aikana palstalla kävi 11 000 henkilöä ja viestejä luettiin yli 30 000 kertaa. Pilotti jatkuu toukokuun loppuun saakka. Soraääniä siitä, miksi Kela on lähtenyt sosiaaliseen mediaan, ei ole kuulunut. Päinvastoin myös muille kohderyhmille toivotaan vastaavaa palstaa. Asiakkaiden viesteistä näkyy, että viranomaisasiat koetaan vaikeiksi ja terminologia vieraaksi. Eniten Kertulta kysytään äitiysrahan määräytymisestä, isyyslomasta, elatustuesta ja kotihoidon tuesta. Ei nämä jutut ole helppoja ihmisille, jotka eivät ole joutuneet niiden kanssa tekemisiin. Paljon hain apua keskustelupalstoilta, että osasin edes kysyä oikeita asioita viranhaltijoilta. Lue lisää > www.suomi24.fi Kysy lapsiperheen etuuksista kommentti Tekemällä oppii Mitä vaaditaan, että saadaan Kelan perhe-etuuksien asiantuntija vastaamaan keskustelupalstalla nimimerkin Vilttis2 kysymykseen äitiyspäivärahasta? Paljon työtä, uusien asioiden opettelua ja joustavaa ongelmanratkaisua. Kun pohdimme tapoja lähteä mukaan Verkossa Sosiaalinen media seurannassa Sosiaaliturva-aiheisia verkkokeskusteluja seurataan Kelassa säännöllisesti. Seurannan kohteena ovat erityisesti Suomi24:n, MTV3:n, Helsingin Sanomien, Iltalehden ja lapsiperhesivustojen keskustelut. Kun perinteinen media uutisoi Kelaa koskevasta aiheesta, keskustelu jatkuu verkossa. Kiivaimmat verkkokeskustelut nousevat entistä helpommin myös valtakunnan median uutisaiheiksi. Meidän pitää tietää, mitä meistä puhutaan, perustelee viestintäpäällikkö Seija Kauppinen. Alkuvuodesta verkkokeskustelujen suosikkiaiheita ovat olleet mm. opintotuen takaisinperintä, Kelan pääjohtajan valinta ja työttömyysturvan kiemurat. Keskustelua Aktivointiraha kismittää Verkkokeskusteluissa on alkuvuonna purnattu uudesta työttömien aktivointirahasta. Vuoden 2010 alusta työtön työnhakija voi saada työttömyysturvaansa korotusta silloin, kun hän osallistuu työllistymistä edistäviin palveluihin. Uusi korotusosa on 4,41 /pv eli noin 95 /kk. Keskustelupalstoilla uutta aktivointirahaa pidetään jonkinlaisena rikkaiden metkuna, koska se ei todellisuudessa hyödytä toimeentulotukea saavia lainkaan. > Kukahan älypää hankki kannustimensa tämän virityksen lobbaamisesta. > Ja ketä tämä aktivointilisä aktivoi? Ei ainakaan pitkäaikaistyötöntä. Ja ilmeisesti verollisena tulona tuo vähentää asumistukea, puhumattakaan toimeentulotuen kanssa plus miinus nolla koko juttu. > Nyt ainakaan en enää ikinä mene koulutuksiin, kun kerran päivät vähenee silti niin mieluummin makaan kotona 500 päivää. > Toista kertaa en kyllä mene, koska rahaa en saa yhtään enempää ku toimeentulotuki on sit vaan saman verran pienempi mitä Kelasta tulee enemmän, ilmoittaa eräs kirjoittaja. korjaus Naisten työssäoloaikojen vertailussa virhe Sosiaalivakuutus 1/10 vertaili työssäoloaikojen pituuksia eri EU-maissa. Naisten työvoima-ajan odotteita vertailevaan taulukkoon on lehden valmistusvaiheessa pujahtanut virhe. Taulukon kuuden ylimmän maan tiedot ovat virheelliset. Tässä oikeat tiedot: Naisten työvoima-ajan odote, vuosia (% elinajan odotteesta): Ruotsi 37,6 (55,1) Tanska 37,1 (56,3) Suomi 35,3 (52,0) Hollanti 34,0 (50,6) Iso-Britannia 33,8 (50,8) Portugali 33,6 (50,3) sosiaaliseen mediaan, oli selvää, että mitä ikinä siellä tekisimmekään, asiakkaiden tarpeiden ja toisaalta Kelan palvelujen pitäisi kohdata. Niinpä sosiaalisen median pilotin kohderyhmäksi valittiin lapsiperheet, jotka ovat aktiivisia verkon käyttäjiä ja joille Kela tarjoaa kaikki palvelut myös sähköisinä. Ensimmäiseksi keskustelupalstalle piti etsiä sopiva koti verkosta. Vertailujen jälkeen päädyttiin Suomi24.fi:hin. Palsta rakennettiin palveluntarjoajan ja mainostoimiston kanssa. Kela-Kerttua piirrettiin moneen otteeseen, kun ensimmäinen hahmo näytti liian ilkeältä tai irstaalta. Piti myös päättää, milloin palstalla vastataan ja miten varmistetaan se, etteivät ihmiset jaa henkilötietojaan verkossa. Kela-Kertuiksi rekrytoitiin 10 perheetuuksien asiantuntijaa, jotka olivat halukkaita kokeilemaan uutta tapaa kohdata asiakkaita. Kukaan heistä ei ollut internetin saati sosiaalisen median hevijuuseri. Kertut koulutettiin paitsi palstan tekniseen käyttämiseen, myös verkkokeskustelujen maailmaan. Harjoitusten avulla pohdittiin, minkälaisella sävyllä ja syvyydellä kysymyksiin pitäisi vastata. Nyt asiantuntijat kerttuilevat pari tuntia viikossa, mikä vaatii työnsuunnittelua eri puolilla valtakunnallista organisaatiota. Palstan avaamisen jälkeen Kela-Kerttu on löytänyt oman tyylinsä ja sopivan vastaustavan. Tekemällä oppii, myös sosiaalisessa mediassa. n Pipsa Lotta Marjamäki Kirjoittaja on Kelan tiedottaja. kuva nana UITTO Miten paikataan miljardin aukko? Kansaneläkemaksun poistaminen ja työttömyys synkistävät Kelan talouden näkymiä. Kuva nana UITTO toimintamme vakuutettujen ja työnantajien maksuilla sekä julkisen sektorin osuuksilla. Vakiinnutamme rahoituksen suunnitelmalliselle ja kestävälle pohjalle ja varmistamme maksuvalmiuden. Rahoitamme Näin lausutaan Kelan toiminta- ja taloussuunnitelmassa 2010 2013. Rahoituksen näkökulmasta koimme viime vuonna jonkinmoisen takaiskun. Osana valtion elvytyspakettia alennettiin työnantajan kansaneläkemaksua huhtikuun 2009 alusta 0,801 prosenttiyksiköllä kaikilta työnantajilta. Näin syntyneen vajeen kattamiseksi valtion 53 %:n rahoitusosuus kansaneläkkeisiin korotettiin 76 %:iin. Tämän vuoden alusta voimaan tulleella lainmuutoksella kansaneläkerahastosta maksettavat etuudet sekä niiden toimeenpanon Kelalle aiheuttamat toimintakulut rahoitetaan kokonaan valtion varoista. Kansaneläkerahaston maksuvalmius turvataan edelleen rahoitusomaisuuden vähimmäismääräsäännöksellä. Rahaston nettorahoitusomaisuuden määrä pienenee aikaisemman 5 %:n sijasta 3,5 %:iin kansaneläkevakuutuksen vuotuisista kokonaiskustannuksista. Kansaneläkerahaston puskuri kutistuu tämän seurauksena 38 milj. eurolla kuluvan vuoden loppuun mennessä. Työnantajan kansaneläkemaksun poistamisen tarkoituksena on ollut alentaa sekä yksityisen että julkisen alan työnantajien työvoimakustannuksia. Näin on haluttu lieventää paineita lomautuksiin ja irtisanomisiin. Toimenpiteen konkreettisista vaikutuksista ei ole vielä tutkimus- tai muutakaan tietoa. Ennen finanssi- ja talouskriisin alkua syksyllä 2008 ennakoitiin, että työttömyysaste olisi putoamassa Suomessa alle 6 %:n. Tuoreimpien arvioiden mukaan työttömyys noussee tänä vuonna yli 10 %:n. Työttömyys uhkaakin jäädä korkealle tasolle useaksi vuodeksi. Tällä on vaikutuksensa Kelan etuusmenojen kasvuun mutta myös sairausvakuutuksen rahoituksen kannalta tär- Työttömyys lisää etuusmenoja, mutta samalla se myös pienentää vakuutusmaksujen kertymiä. keiden vakuutusmaksujen kertymiin. Kansaneläkemaksun alentamisen seurauksena Kelan vakuutusmaksutuotot vähenivät viime vuonna noin 400 milj. euroa edellisvuodesta. Työnantajan kansaneläkemaksun kokonaan poistamisen vuositason vaikutus on puolestaan arviolta 1,1 mrd. euroa. Valtion rahoitusosuuden lisäys kansaneläkkeiden rahoitukseen katetaan aluksi lisäämällä valtion lainanottoa. Nettolainanotto on kaikkiaan tänä vuonna noin 13 mrd. euroa. Kansaneläkemaksun poistaminen on tarkoitus rahoittaa pysyvästi korottamalla ensi vuonna energia- ja ympäristöveroja. Myönteinen seikka työnantajan kansaneläkemaksun poistamisen yhteydessä oli toki se, että kansaneläkkeisiin suoritettavan valtion osuuden maksamista aiennettiin kahdella päivällä. Valtion osuus maksetaan viimeistään kolme päivää ennen eläkkeiden maksupäivää. Näin voidaan välttää ainakin maksu- ja rahaliikenteen tilapäiset häiriöt. Kun työnantajan kansaneläkemaksua ei enää kanneta, alennettiin samalla Kelan osuutta Verohallinnon kustannuksista noin 10 milj. eurolla. Työnantajan kansaneläkemaksun poistamisen vuoksi kansaneläke ei ole enää vakuutusmuotoinen etuus. Järjestelmä muuttui puhtaasti sosiaaliavustuksen luonteiseksi. Kansaneläkkeiden rahoitus on vuosittaisten budjettipäätösten varassa. Kelan koko rahoituksesta valtion osuus oli viime vuonna 64 %, ja se on tänä vuonna kasvamassa yli 68 %:iin. Kansaneläke on monelle eläkkeensaajalle edelleen tärkeä toimeentulon lähde. Viime vuoden lopussa kansaneläkkeen saajia oli noin 680 000. Pelkän kansaneläkkeen varassa elää runsaat 90 000 henkilöä. Pienimpiä eläkkeitä saavien toimeentuloturvaa parantaa osaltaan ensi vuoden maaliskuussa käyttöön otettava takuueläke. n Erkki Meriläinen Kirjoittaja on Kelan talousosaston päällikkö. 8 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 9

Utsjoella lääkärissäkäynti voi kestää päivän tai pari Pohjoisessa on totuttu pärjäämään Euroopan unionin pohjoisimmassa kunnassa välimatkat ovat puuduttavan pitkiä, pakkaset tiukkoja ja palvelut vähäisiä. Siitä huolimatta siellä selvitään vähintään siinä kuin muuallakin. Vielä kun saisi palveluja omalla kielellään. Teksti Mikko Penttilä Kuvat Harri Nurminen Kuntokeskus Utsjoen malliin. Uula Paadar tuli vaaran laelta palaavaa Kirsti-vaimoa vastaan. 10 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 11

Puolilta päivin Kirsti Paadar napsauttaa kahvinkeittimen päälle ja laittaa vohvelit paistumaan, mikä on perin harvinaista. Yleensä hän on tähän aikaan päivästä vaaran laella. Ehkä pikkuhiljaa jo laskeutumassa kotia kohti tai ehkä sittenkin vielä lumikengät jalassa kiertelemässä ja katselemassa. Poroja näkyy melkein aina. Joskus samoja reittejä kulkee kettu, taivaalla saattaa käydä kotka kaartelemassa. Ei sieltä ole kiire takaisin. Se on monen tunnin reissu. Ylös ja alas jyrkkää vaaran reunaa, säässä kuin säässä, kuusi kertaa viikossa. Vaan mitäpä tuosta. Se, mikä monelle olisi omien rajojen koettelemista, extremeä, on täällä arkipäivää. Käynti vastaanotolla tuhat kilometriä Kun Kirsti-vaimo suuntaa vaaralleen, jää Uula Paadar kotimieheksi. Aika kuluu talon puuhissa, vaikka paulontakäpyjä kalamiehille tehdessä. Kulkeminen ei silti ole Uulalle ihan vierasta. Jo koulumatka kotoa Karhujärveltä oli reilunpuoleinen, vajaat 60 kilometriä suuntaansa. Ja poromiehenhommiin opeteltiin siihen aikaan, kun moottorikelkkoja ei ollut. Vielä 60-luvulla porojen perässä mentiin suksilla. Sehän on kyllä raskasta hommaa. Vaan oli kuntokin sitten sen mukainen, Paadar nauraa. Porohommien ohella kesäisin vedettiin puhelin- ja sähkölinjoja pitkin Lappia. Muu aika kuljettiin kalassa, marjassa ja metsällä. Kyllä siinä kunto korkealla pysyy. Kalassa Paadar oli silloinkin, kun rivakampi kulkeminen sai yhtäkkiä luvan jäädä. Tunsin kyllä, että rinnasta ahdistaa, mutta kun oli juuri kala syömässä, niin rupesin sitä kumminkin koettamaan. Koukullakin yritin, mutta se ei vain väsynyt, Paadar muistelee. Ei väsynyt kala, vaan mies väsyi. Sydäntauti oli lähettänyt ensimmäiset oireensa. Autossa sitten alkoivat silmät mennä sameaksi, ja minun piti aivan pysäyttää hetkeksi. Kotona Kirsti haki nitroja terveysasemalta, ja niillä ja pikku levolla se meni ohi. Onneksi meni. Jos olisi sydänlääkäriä tarvittu, olisi Paadar saanut istua autossa vielä muutaman tovin. Utsjoelta nimittäin käydään vakavammissa sydänasioissa Lapin keskussairaalassa Rovaniemellä. Sinne on melkein 500 kilometriä. Ja kun Paadarille sitten tehtiin varjoainekuvaus, oli mentävä Oulun yliopistosairaalaan, vajaan 700 kilometrin päähän. Se mikä monelle olisi rajoja koettelevaa extremeä, on täällä arkipäivää. Niukkuudessa eläminen opettaa monenlaisia kädentaitoja. Kirsti Paadar tekee saamelaishuiveja, jollaisia ei kaupan hyllyltä löydä. Kela osallistuu Paadarien lääkärissäkäynteihin sadoilla euroilla. Vielä kun saisi asioida äidinkielellään. Niinpä, vaikka vaarojen hiihtely porojen perässä on saanut vaihtua työkyvyttömyyseläkkeeseen, ei kulkeminen ole loppunut. Kylällä on terveyskeskus, ja lääkärikin saadaan töihin taas huhtikuussa, mutta erikoislääkärit, tarkemmat tutkimukset ja isommat operaatiot vaativat matkan Rovaniemelle. Siellä ei noin vain käväistä. Aamukuuden autoon kun hyppää, niin keskussairaalassa on kahdeltatoista. Takaisin kotona on kahdeltatoista yöllä. Eihän se ole kuin päivän reissu, kohauttaa isäntä harteitaan. Vaan pitää koettaa saada lääkäriajat sovittua torstaiksi tai perjantaiksi, Kirsti Paadar muistuttaa. Alkuviikosta ei tule linja-autoa takaisinpäin. Silloin pitää jäädä Kaamaseen tai Inariin. Järjestelyitä vaatii myös lääkkeiden hankkiminen, sillä lähin apteekki on Ivalossa. Pikku jomotukseen ei ehkä tule särkylääkettä haettua, jos se tietää viiden tunnin reissua. Ei täällä ole koskaan apteekkia ollutkaan. Mutta me käymme apteekissa samalla, kun on Ivaloon muutakin asiaa. Tai sitten voi tilata lääkkeet, parissa päivässä tulevat. 12 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 13

tutkijalta Omankieliset palvelut kateissa Uula Paadar levittää pöydälle nipun Kelasta tullutta postia. Päätöksiä sairaanhoitokustannusten korvaamisesta. Ei niitä paljon Mikä on mielestäsi paras keino lisätä terveyden tasa-arvoa Suomessa? Vastaamassa viisi Kelan valtuutettua. Arja Karhuvaara (kok) Paras vaihtoehto olisi saada ihmiset kantamaan vastuu ja ymmärtämään seuraukset valinnoistaan ja tavastaan elää. Lisäksi julkinen terveydenhuolto ja sen toiminta-asenne tulisi muuttaa asiakasta arvostavaksi ja asiakkaan tarpeista lähteväksi. Nykyään valitetaan usein aika lailla turhasta. Ihan vain valittamisen ilosta. Kun ei meillä täällä Suomessa ole mitään hätää. Anneli Kiljunen (sd) Paras keino on vahvistaa julkista terveydenhuoltojärjestelmää, johon sisältyvät myös neuvolat, kouluterveyden- ja oppilashuolto sekä erilaiset terapiat. Kerran tarjottiin papereita, jotka olivat kolttasaameksi. Mitäpä minä niistä hyödyn? Tai ruotsinkielisistä? Uulan äidinkieli on inarinsaame, Kirstin ole, mutta summat ovat pohjoissaame. Kumpikaan ei ole puhunut tuntuvia, parhaimmillaan satoja euroja. suomea kouluun mennessään, eikä suomesta Paadarin nippu kertoo hyvin, missä ollaan. ole koskaan tullut heidän omaa kieltään. Kelan tilaston mukaan utsjokisen lääkärimatka maksoi viime vuonkoinaan koulussa ei Yritetty kyllä on. Aina kolme kertaa niin liiem min herunut ymmärrystä saamelaisille. paljon kuin vaikkapa helsinkiläisen. Matkat Oppilaista tahdottiin maksavat. Koko maa Helsinki suomenkielisiä Utsjoki vaikka Toisaalta vastaanotolle ei mennä kovin pie- Opettaja veti tukas- väkisin. Väestö 5 351 347 582 947 1 297 S A I R A U S P ä I V ä R A H A n S A A J I A, 6,1 % 5,3 % 6,6 % niä kolotuksia hoidat- R A H A / S ATäällä A J A käydään lääkärissä vain 2447,20 kol- e la tyhmä 2412,40 kun et e tajua suomea, 2714,30 Uula e Paata ja kysyi, oletkos Uu- V ä E S T ö O S U U S S A I R A U S P ä I V ätamaan. mannes siitä mitä Helsingissä. dar muistelee. L ä ä K E K O R V A U S T E n S A A J I A, 70,2 % 68,1 % 69,5 % Jääkö vaivoja hoitamatta vai ollaanko Nyt ymmärrystä riittää, mutta monen V ä E S T ö O S U U S L ä ä K E K O R V A Utäällä K S E T / Sterveempiä? A A J A Voi olla, että 331,40 molempia. Missä kunnossa Uulan sydän olisi il- liian usein vain juhlapuheisiin asti. Oppi- e saamenkielisen 312,70 e kokemuksen 817,40 emukaan Y K S I T Y I S L ä ä K ä R I K ä Y n n I S T ä K O R V A U S T A 30,1% 35,3 % 16,8 % man raakoja työvuosia ja vaaroilla hiihte- Y n n ITai n K UKirstin, S T A n n U S jos hän ei joka aamu 77,38 ekii- innostuksen 82,77 varassa, e eikä virastoissa 77,60 e asioinkirjat ovat edelleen paljon oman kopiointi- S A A n E I T A, V ä E S T ö O S U U S L ä ä K ä R I S S ä K älyä? K ä Y n T I ä K O H Tpeäisi I Ánnaš skaidille? ti tahdo onnistua omalla äidinkielellä. Lomakkeet, päätökset, diagnoosit ja hoito- H A M M A S H O I T O K O R V A U S T E n S A A J I A, 19,6 % 25,0 % 12,4 % Saamelaisina Paadarit eivät tiedä vaaralleen V ä E S T ö O S U U S H A M M A S H O I T Omuuta K O R V Animeä. U K S E n MSiitä ä ä R ä huolimatta / S A A J A, Kelan 119 lomakkeet keittiön pöydällä ovat kaikki suomeksi. jos ollenkaan. e ohjeet kääntyvät 128,20 e saameksi 105,50 kovin e hitaasti M A T K A K O R V A U K S I E n S A A J I A, V ä E S T ö O S U U S 12,5 % 8,6 % 52,9 % Niin se on. Kelan kanssa ei voi asioi- T Momalla A T K A A Käidinkielellään, O H T I, napauttaa 51,75 Kirs- e reissa kieli 43,96 on eniin monimutkaista, 130,91 e että hel- Kyllä se on hankalaa. Virallisissa pape- K U S T A n n U K S Eda ti Paadar. posti tulee ymmärretyksi väärin. Tiedän Kirsi Ojansuu (vihr) Tärkeintä on saada perusterveydenhuolto kuntoon. Hyvin toimivat neuvolat, kouluterveydenhuolto ja terveyskeskukset ovat kaiken A ja O. Ne ovat matalan kynnyksen paikkoja, joissa tehdään ennaltaehkäisevää perustyötä terveyserojen kasvun ehkäisemiseksi. kyllä, miten sanoisin asiat saameksi, mutta kun se pitää aina kääntää suomeksi, vieraalle kielelle, Uula Paadar selittää. Tässä asiassa me emme ole tasa-arvoisia. Vähemmälläkin voi pärjätä Viisikymmentä kilometriä kouluun, jossa saa tukkapöllyä, kun on vääränkielinen. Viisisataa kilometriä sydänlääkärille, kaksi tuntia apteekkiin ja hammaslääkäriin. On sydänvaivaa, astmaa ja uniapneakin. Luulisi jo terveydenhoidon olevan sen verran vaivalloista, että tekisi mieli valittaa. Edes vähän. Vaan täällä on totuttu matkoihin ja muuhunkin ponnisteluun. Sellaista elämä Euroopan katolla nyt vain sattuu olemaan, selviytymistä. Aina on lääkäriin päässyt, kun on ollut tarvis. Nykyään menee maantiekin, jota pitkin kulkea. Ei tähän voi olla muuta kuin tyytyväinen. Silloin kun evakosta tultiin, ei täällä ollut mitään. Ei minkäänlaisia yhteyksiä, teitä, sähköjä, puhelimia, ei kerrassaan mitään. Vaateavustuksia saatiin ulkomailta, mutta nekin olivat kesävaatteita.. Eihän niillä tee täällä mitään, Uula Paadar nauraa. Mutta täällä on ollut poroja, kalaa järvissä ja marjoja metsässä. Niitä on osattu ottaa ja käyttää. Minusta kyllä tuntuu, että nykyään valitetaan usein aika lailla turhasta. Ihan vain valittamisen ilosta. Kun ei meillä täällä Suomessa ole mitään hätää. n Kari Rajamäki (sd) Työllisyyttä ja sosiaalista perusturvallisuutta sekä asuinpaikasta ja varallisuudesta riippumatonta perusterveydenhuoltoa on vahvistettava. Erikoissairaanhoidossa tarvitaan tiiviimpää yhteistyötä ja parempaa hoidon porrastusta. Mitä mieltä sinä olet? Oman mielipiteen voi esittää Kelan tutkimusblogissa > www.kela.fi/tutkimusblogi Unto Valpas (vas) Terveyspalveluja pitää saada koko maassa kohtuuhintaisina. Valtiovallan on otettava vastuu yhdessä kuntien kanssa siitä, että palvelut, myös ennaltaehkäisevä työ, turvataan kaikille tasaarvoisesti. s a i r a a n h o i t o K o r v a u K s e t 2 0 0 9 Osoite kertoo paljon terveydestä Harvaan asutussa Suomessa asukkaiden terveydessä on suurta alueellista vaihtelua. Päivi Paltta Tutkija, Kelan tutkimusosasto Suomalaisen terveyspolitiikan tavoitteena on jo pitkään ollut terveyden tason kohottaminen ja toisaalta terveyden tasaarvoinen jakautuminen. Terveyspalvelujen käytön tasa-arvoa tarkastellaan usein käyttäjien sosioekonomisen aseman koulutuksen, ammatin, tulojen mukaisissa ryhmissä. Varsin tyypillinen tulos on, että paremmassa sosiaalisessa asemassa olevat saavat tarpeeseen suhteutettuna enemmän hoitoa kuin muut. Eräs viime vuosina vähemmälle jäänyt näkökulma on alueellisen vaihtelun tarkastelu. Osmo Soininvaara totesi Terveystaloustieteen päivillä helmikuussa pitämässään esityksessä, että osoitteen mukaiset terveyserot ovat suurempia kuin koulutuksen tai tulojen mukaiset. Mikä vaikuttaa alueellisiin eroihin? Osin ne johtuvat siitä, että väestörakenne ja sen seurauksena sairastavuus vaihtelevat alueellisesti. Koulutetumpi tai koulutushakuisempi väestönosa on lähtenyt maaseudulta kaupun- keihin ja taajamiin tai pohjoisesta etelään, ja tämän seurauksena väestörakenne eroaa toisistaan harvaan ja taajaan asutuilla seuduilla. Toisaalta suurten kaupunkien sisälläkin voi olla suuria alueellisia eroja. Toinen keskeinen seikka on etäisyys palveluista. Terveyspalvelujen käytön on niin Suomessa kuin kansainvälisestikin todettu vaihtelevan sen mukaan, kuinka kaukana palvelut ovat. Esimerkiksi sairausvakuutuksen korvaamia yksityislääkärissäkäyntejä on Suomessa vähemmän maaseudulla kuin tiheimmin asutuilla alueilla asuvilla, vaikka koulutus- tai ammattiasema olisi sama. Vastaavia eroja on havaittu myös tarpeeseen suhteutetussa erikoissairaanhoidon ja päivystyspalvelujen käytössä. Pitkät etäisyydet tulevat esille etenkin Suomen kaltaisessa poikkeuksellisen harvaan asutussa maassa. Yksi Suomen harvimmin asuttuja kuntia on Utsjoki, jossa neliökilometriä kohti laskettuna asuu 0,3 henkilöä. Tätä harvempaa asutus on vain Savukoskella ja Enontekiöllä: 0,2 asukasta/km 2. Suomen tiheimmin asuttu kunta on Helsinki. Sekin on kansainvälisesti harvaan asuttua seutua, jossa neliökilometrille mahtuu 2 700 henkilöä. Utsjokelaisten etäisyyksiä voidaan tarkastella esimerkiksi sairausvakuutuksen matkakorvausten kautta: viime vuonna taksimatka maksoi keskimäärin 225 euroa, mikä päiväsaikaan ja ilman odotusaikoja tehtynä Koko maa Helsinki Utsjoki v ä e s t ö 5 351 347 582 947 1 297 S A I R A U S P ä I V ä R A H A n S A A J I A, V ä E S T ö O S U U S, % 6,1 5,3 6,6 M A K S E T U T S A I R A U S P ä I V ä R A H A T / S A A J A, 2 447,20 2 412,40 2 714,30 L ä ä K E K O R V A U S T E n S A A J I A, V ä E S T ö O S U U S, % 70,2 68,1 69,5 L ä ä K E K O R V A U K S E T / S A A J A, 331,40 312,70 817,40 Y K S I T Y I S L ä ä K ä R I K ä Y n n I S T ä K O R V A U S T A S A A n E I T A, V ä E S T ö O S U U S, % 30,1 35,3 16,8 L ä ä K ä R I S S ä K ä Y n n I n K U S T A n n U S K ä Y n T I ä K O H T I, 77,38 82,77 77,60 H A M M A S H O I T O K O R V A U S T E n S A A J I A, V ä E S T ö O S U U S, % 19,6 25,0 12,4 H A M M A S H O I T O K O R V A U K S E n M ä ä R ä / S A A J A, 119 128,20 105,50 M A T K A K O R V A U K S I E n S A A J I A, V ä E S T ö O S U U S, % 12,5 8,6 52,9 K U S T A n n U K S E T M A T K A A K O H T I, 51,75 43,96 130,91 merkitsee noin 170 kilometrin kuljetusta. Ambulanssimatkat olivat vieläkin pidempiä: keskihinta 925 euroa merkitsee reilusti yli 200 kilometrin matkaa lähtöpisteestä hoitopaikkaan. Omalla autolla tehdyn matkan keskipituus oli 260 km. Sairastavuus ja palvelujen käyttö heijastuvat myös Kelan etuuksien käytön alueellisena vaihteluna. Jos lääkärissäkäynti ei toteudu lainkaan, voi jäädä saamatta sellaisia Kelan etuuksia, joiden myöntäminen vaatii lääkärintodistuksen. Hakemisalttiudessakin on eroja. Myös ratkaisukäytännöissä eli hakemusten hyväksymisessä voi esiintyä alueellista vaihtelua. Etuuksien tai palveluiden toteutuneeseen käyttöön perustuva rekisteritieto ei näistä syistä kuvaa kattavasti todellista taustalla olevaa ilmiötä, sillä ns. alikäyttö ei kirjaudu rekistereihin. Viime vuosikymmeninä terveydenhuollon palvelujärjestelmä on laajentunut ja monimutkaistunut. Tutkimuksessa vähemmälle huomiolle on jäänyt sosiaalipoliittinen näkökulma terveyden tasa-arvoon tai kansanterveyteen. Toimiiko sosiaaliturvajärjestelmä niin, että se osaltaan edistää terveyden tasa-arvoa? Onnistutaanko esimerkiksi lapsiperheiden köyhyyttä vähentämään niin tehokkaasti, että se poistaisi jo lapsuudessa tapahtuvaa jakoa, mikä ajan mittaan voi muuttua terveyden epätasa-arvoksi? n 14 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 15

Vähävarainen jättää usein lääkärissäkäynnin väliin ja lääkkeet ottamatta rahanpuutteen vuoksi. Suomessa terveydenhuollon asiakasmaksujen taso on kehittyneistä maista korkeimpia maailmassa. Myös lääkkeet ovat kalliita. Hiilamo toteaakin, että asiakasmaksujen uudistaminen ja lääkekulukysymykset vaativat tarkempaa tutkimusta. Selvitystä vaatii yhtenäinen maksukatto, joka kattaisi poliklinikka-, lääke- ja matkakulut. Myös lääkkeiden omavastuita on syytä pohtia, samoin kuin sitä, miten mahdolliset uudistukset näissä asioissa vaikuttaisivat toimeentulotukea saaviin tai sen rajamailla olevien tilanteeseen. Bisnestä, palvelua vai molempia? Heikki Hiilamo haluaa käydä arvokeskustelua terveydenhuollosta. Nyt tarvitaan periaatekeskustelua siitä, miten yhteiskunnassa suhtaudutaan kansalaisten terveyteen, sanoo helmikuussa Kelassa työnsä aloittanut tutkimusprofessori Heikki Hiilamo. Onko kaikkien kansalaisten terveys suuri yhteinen hyvä, jonka tehokas ja oikeudenmukainen turvaaminen on yhteiskunnan tärkein tehtävä, vai onko terveydenhuolto tämän ohella liiketoiminta-alue, Hiilamo määrittää vaihtoehtoja. Hiilamon mielestä periaatekeskustelun päätepisteessä häämöttää kaksi erilaista terveydenhuollon mallia: järjestelmä, joka on tehokkain, oikeudenmukaisin ja veronmaksajille edullisin, tai hieman tehottomampi ja kustannuksiltaan suurempi järjestelmä, joka kuitenkin tarjoaa enemmän yrittämisen mahdollisuuksia ja työpaikkoja. Hiilamo karsastaa terveyspalvelujen liiallista muuttamista terveysbisnekseksi. Hän pelkää, että kehitys näkyy erityisesti pienituloisimpien terveyden heikentymisenä ja entisestään kasvavina terveyseroina. Tunnettua on, että sosiaaliryhmien väliset terveyserot ovat kasvaneet. Terveys on parantunut ylemmissä tuloluokissa nopeammin kuin muissa: miehillä pienituloisimman kymmenesosan kuolleisuus on lähes 2,5-kertainen verrattuna suurituloisimpiin. Asiakasmaksut ja lääkkeiden omavastuut uudistuslistalla Hiilamo johti viime vuonna julkaistua Sairas köyhyys -tutkimusta, joka tarkasteli terveyskysymyksiä diakoniatyön näkökulmasta. Tutkimus paljasti, että heikoimmassa asemassa olevat ihmiset eivät saa riittävästi palveluita julkisessa terveydenhuollossa. Yhteiskunnan turvaverkkojen läpi putoaminen on yksi syy kasvaviin terveyseroihin. Köyhyys vaikuttaa huonoon terveyteen kahta kautta: toisaalta näiden ihmisten elinolosuhteet ja elintavat ovat muita heikommat, ja toisaalta he saavat myös palveluja vähemmän kuin muut ryhmät, Hiilamo sanoo. Kuvat Nana UITTO & antero AALTOnen Parhaat palvelut kaikkien ulottuville Sairas köyhyys -tutkimus paljasti, että terveyspalveluihin hakeutuminen on hankalampaa työmarkkinoiden ja siten myös työterveyshuollon ulkopuolella oleville. Joskus pelkkä terveyskeskuksen ajanvarausjärjestelmä jonotuksineen ja oireiden selostamisineen voi olla asiakkaalle liian monimutkainen. Päivystykseen hakeutumisessa pitkät välimatkat voivat olla este. Hiilamo karsastaa terveyspalvelujen liiallista muuttamista terveysbisnekseksi. Työterveyshuollosta näyttäisi myös tarvittaessa saavan helpommin lähetteen erikoissairaanhoitoon kuin terveyskeskuksesta. Tämä johtuu siitä, ettei työterveyshuollossa ainakaan yksityisellä puolella ole kannustimia olla lähettämättä ihmisiä jatkohoitoon. Terveyskeskuksissa taas lähettei- Tasa-arvo on keskeinen kysymys terveyspolitiikassa Haastattelussa Heikki Hiilamo ottaa esille tärkeän ja ajankohtaisen kysymyksen suomalaisessa terveyspolitiikassa. Yksi päätavoitteista on jo pitkään ollut tarjota yhtäläiset, laadukkaat ja riittävät palvelut väestölle tarpeen mukaan riippumatta sosioekonomisesta asemasta tai asuinpaikasta. Aiempien tutkimusten perusteella tavoite Heikki Hiilamo johti viime vuonna julkaistua Sairas köyhyys -tutkimusta. den määrää seurataan tarkastikin, Hiilamo toteaa. Hän korostaa, ettei ratkaisu ongelmaan ole missään nimessä työterveyshuollon purkaminen, vaan se, että työssä käyvien ulottuvilla olevat palvelut pitäisi saattaa kaikkien muidenkin saataville. Mielestäni Kelan terveysrahastoajatuksessa voisi olla järkeä, Hiilamo sanoo. Terveysrahastojärjestelmä tekisi kunnallisista terveyskeskuksista, sairaaloista, yksityisistä terveysasemista ja kolmannen sektorin toimijoista palveluntuottajia. Tilaaja ja rahoittaja olisi kansallinen terveysrahasto, johon kerättäisiin kaikki se valtion, kuntien ja Kelan raha, joka nyt käytetään terveyden- ja sairaanhoitoon. Heikoimpien ääni kuuluviin Vaikka julkinen terveydenhuolto ei palvele parhaalla mahdollisella tavalla heikoimmassa asemassa olevia kansalaisia, ei Hiilamo kuitenkaan pidä terveydenhuoltojärjestelmää täysin rapautuneena. Perusterveydenhuollon tasossa on suuria alueellisia eroja. Systeemi toimii moitteetta joissakin kunnissa, mutta toisissa on suuria ongelmia. Samassakin kaupungissa jokin terveysasema toimii hyvin, toinen heikommin. Sairas köyhyys -tutkimuksen mukaan diakoniatyön asiakkaaksi hakeudutaan entistä useammin terveysongelmien vuoksi. Köyhyys ja sairaus ovat toisiaan ruokkiva noidankehä, johon joutuneella on vaara pudota yhteiskunnan avun ja julkisen tervey denhuollon ulottumattomiin. Diakoniatyön asiakkaita haastattelemalla tehty tutkimus on harvinainen esimerkki terveyserojen tutkimisesta laadullisin menetelmin. Hiilamo suunnittelee työlle jatkoa. Olisi mielenkiintoista tarkastella menestystarinoita eikä vain kurjuuden kierrettä. Millä eväillä ja millaisella tuella heikoimmassa asemassa olevat ihmiset voivat päästä parempaan tilanteeseen? n Laura Kosonen ei kaikilta osin toteudu. Suomessa on suuria eroja sosioekonomisten ryhmien välillä palvelujen käytössä, laadussa ja lopputuloksissa. Eroja näyttää esiintyvän eri puolilla järjestelmää ehkäisevistä palveluista erikoissairaanhoitoon. Hiilamon johtama tutkimus valaisee kaikkein heikoimmassa taloudellisessa asemassa olevien tilannetta. Kysymys kuitenkin koskettaa laajemminkin koko väestöä, sillä erot palvelujen käytössä näyttävät läpäisevän koko sosiaalisen hierarkian. Tutkijat ovat arvioineet terveydenhuollon rakennetekijöiden eli kunnallisten avopalvelujen heikkenevän palvelukyvyn sekä avopalvelujen jakautumisen kunnallisiin terveyskeskuspalveluihin, työterveyspalveluihin ja yksityisiin palveluihin vaikuttavan eroihin palveluihin pääsyssä ja asiakkaan maksuosuudessa. Järjestettiinpä sosiaali- ja terveyspalvelut tulevaisuudessa miten tahansa, on tärkeää turvata niiden riittävä saatavuus ja käyttö koko väestölle maksukyvystä tai asuinpaikasta riippumatta. Kristiina Manderbacka, tutkimuspäällikkö, THL 16 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 17

Terveyttä on vaikea punnita Terveyserot eivät taivu helpoiksi tilastoiksi. Niiden mittaamiseen tarvitaan monipuolista työkalupakkia. Teksti Laura Kosonen kuvitus Pietari Posti 18 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 1 2010 19

Terveys ja sairaus > Terveyspuntari mittaa sairastavuutta kolmella muuttujalla. Ne ovat kuolleisuus, työkyvyttömyyseläkettä saavien määrä sekä lääkkeistä erityiskorvausoikeuksia saavien määrä. > Jokaiselle kunnalle laskettu sairastavuusindeksi kertoo, miten sairasta väestö on suhteessa koko maan keskiarvoon (=100). Jos indeksiluku on paljon päälle sadan, väestö on keskimääräistä sairaampaa, ja jos luku on selvästi alle sadan, asukkaat ovat tavallista terveempiä. > Itä- ja Pohjois-Suomessa sairastetaan enemmän kansansairauksia kuin Lounais- ja Etelä-Suomessa. > Pohjoissavolainen Rautavaaran kunta on vuosia ollut hännänhuippuna kuntavertailussa. Terveyspuntarin mukaan terveimmät suomalaiset asuvat Ahvenanmaalla. Sairastavuusindeksit 2008 ( vakioitu) Lähde Kelan Terveyspuntari K u n n a n S A I R A S T A V U U S I n d E K S I n > 1 1 5 n 1 0 0 1 1 5 n < 1 0 0 r a u t a v a a r a 1 6 8, 0 Terveydenhuollon menot > Vuonna 2008 kunnat käyttivät rahaa terveyden- ja vanhustenhuollon palveluihin keskimäärin 1884 euroa asukasta kohti. > Kartta kertoo siitä, kuinka monta prosenttia yli tai ali maan keskiarvon ovat eri kuntien palvelutar-peisiin suhteutetut menot, > Suurista kunnista eniten rahaa terveysmenoihin asukasta kohden käytti Helsinki, jonka palvelutar-peisiin suhteutetut menot ovat + 15 % yli maan keskiarvon. > Pohjois-Suomessa palvelujen tuottaminen on kallista pitkien välimatkojen vuoksi (esim. Utsjoki 34 % yli maan keskiarvon) > Keskiarvoa suuremmat menot voivat johtua tehottomista palvelurakenteista tai siitä, että kunnalla on varaa tuottaa muita kuntia kalliimpia ja laadukkaampia palveluja. Kuntien terveyden- ja vanhustenhuollon tarvevakioidut menot vuonna 2008 Lähde THL U t s j o k i + 3 4 % M e n o t y l i T A I A L L E M A A n K E S K I A R V O n n < - 1 5 % n < - 5-1 5 % n + - 5 % n > + 5 + 1 5 % l e s t i j ä r v i - 2 3 % n > + 1 5 % l u m p a r l a n d 4 3, 7 Missä asuvat terveimmät suomalaiset? Saako sairastunut yhtä hyvää hoitoa Vantaalla kuin Sastamalassa, Seinäjoella tai Simpeleellä? Onko terveys kiinni varakkuudesta? Terveyserot ovat laaja yhteiskunnallinen kysymys, joka kiinnostaa niin virkamiestä, poliitikkoa, terveydenhuollon ammattilaista kuin tutkijaa. Terveyseroja on Suomessa tutkittu laajasti 1970-luvulta lähtien, mutta terveyden ja hyvinvoinnin mittaaminen aukottomasti on mahdotonta. Erilaiset lähestymistavat, kuten sairastavuuden ja kuolleisuuden mittaaminen tai kulujen kartoittaminen, johdattavat olennaisten kysymysten äärelle, mutta johtopäätösten teko jää lukijalle. Terveyspuntari popularisoi virallista tilastotietoa. Terveyspuntari kokoaa Kelan tilastoja Tilastojen numerot kertovat kovin vähän, mutta kun tieto väännetään graafiseksi esitykseksi Suomen kartalle, maallikkokin hahmottaa tilastojen annin. Kelan Terveyspuntarin kartta on Lounais- ja Länsi-Suomessa vaaleampi kuin idässä ja pohjoisessa. Se tarkoittaa, että esimerkiksi Varsinais-Suomessa asuu keskimäärin terveempiä ihmisiä kuin vaikkapa Kainuussa. Terveyspuntarin tilastojen perusteella Suomen kunnat voi pistää paremmuusjärjestykseen terveyden perusteella: ykkössijalla paistattelee pieni Lumparland Ahvenanmaalta ja hännänhuipuksi jää Rautavaaran kunta Savossa. Onko terveyden ja sairauden mittaaminen näin yksinkertaista, Kelan tutkijalääkäri Lauri Virta? Terveyspuntari ei ole tietenkään tieteellisen tarkka mittari, vaan sen avulla on pyritty popularisoimaan Kelan virallista tilastotietoa, Virta sanoo. Kelan tutkimusosaston internetsivuilta löytyvä puntari mittaa terveyttä ja sairautta kolmen muuttujan avulla. Ne ovat kuolleisuus, työkyvyttömyyseläkettä saavien osuus kunnan työikäisestä väestöstä sekä lääkkeistä erityiskorvausoikeuksia saavien eli pitkäaikaissairaiden kuntalaisten osuus. Ikävakioitu indeksi poistaa kuntien erilaisten ikärakenteiden vaikutuksen tilastoihin. Kuolleisuutta lukuun ottamatta Terveyspuntari mittaa siis terveyttä ja sairautta vakuutusetuuksien rahanjaon perusteella. Pureskellulle tiedolle on tarvetta Kelan terveystutkimuksen edesmennyt päällikkö Timo Klaukka kehitti Terveyspuntarin 2000-luvun alussa. Niihin aikoihin terveydenhuollosta ei saanut juuri mitään lukuja ulos, ja tarve tämäntyyppisille luokitteluille oli suuri. Arvi- oisin, että nykyisin sairaanhoitopiireillä alkaa olla jo aiheeseen soveliaampia mittareita kuin meillä Kelassa, Lauri Virta sanoo. Alusta saakka Terveyspuntari on ollut verkossa kaikkien käytössä. Usean vuoden ajan se oli Kelan tutkimusosaston suosituin nettisivu. Siitä ovat olleet kiinnostuneita kuntapäättäjät ja sairaanhoitopiirien ihmiset ja tietenkin toimittajat, jotka työsään tarvitsevat sopivasti kansantajuistettua tilastotietoa. Terveyspuntarista löytyykin monia mielenkiintoisia yksityiskohtia: Miksi Rautavaara jää tilastojen peränpitäjäksi vuodesta toiseen? Oulunsalossa puolestaan tuntuu asuvan harvinaisen terveitä ihmisiä, samoin kuin muissakin kasvukeskusten ympäryskunnissa. THL kehittää kuntapäättäjille uusia indikaattoreita. Luvut herättävät pohtimaan Yksittäisten kuntien vertaaminen keskenään on kiinnostavaa, sillä erot niiden välillä voivat johtua terveydenhuollon eroista. Toisaalta ne voivat kertoa myös Kelan etuuksien myöntämisestä eri alueilla. Terveyspuntaria tutkaileva päättäjä, virkamies tai toimittaja joutuukin itse pohtimaan lukujen taustoja. Terveyden ja sairauden mittaaminen on vaikeaa ja virhelähteitä on paljon, myöntää Lauri Virta. Terveyspuntari on tarkoitettu eri alueiden vertailuun ja tarkasteluun samana vuonna, joten eri vuosien tilastot eivät ole vertailukelpoisia nyt käytetyllä vakioinnilla. Yksi kehittämisajatus voisi olla vaikkapa alkaneiden työkyvyttömyyseläkkeiden käyttö mittarissa eläkettä pitkään saaneiden asemesta. Tällöin kehitystä voisi seurata vuodesta toiseen, kun mittari reagoisi nopeammin kunnissa tapahtuviin muutoksiin, Virta pohtii. Terveysmenot mittaavat palvelujen tasoa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa (THL) terveyseroja on lähestytty tutkimalla muun muassa terveyden- ja vanhustenhuoltoon käytettyjä menoja. THL on seurannut tarvevakioitujen menojen kehitystä vuodesta 2000 lähtien. Tällä perusteella arvioidaan, miten kuntien palveluihin käyttämät rahat vastaavat kuntalaisten palvelutarpeita. THL:n kartalla pääkaupunkiseutu ympäryskuntineen näyttää punaiselta: ruuhka-suomessa terveydenhuoltoon käytetään maan keskiarvoa enemmän rahaa. Pakkasen puolella sen sijaan ovat sinisellä merkityt syrjäseutujen alueet esimerkiksi Kainuussa ja erityisesti yksittäiset kunnat, jotka sijaitsevat kaukana pääteiden varsilta. Kainuun kunnat käyttävät terveyspalveluihin keskimäärin neljänneksen vähemmän rahaa kuin Helsinki. Kartta kertoo tylyn tosiasian terveydenhuollon eriarvoisuu- 20 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 21

kolumni Pientä pintaremonttia vai suurempi sampo? Alkamassa on kilpailu siitä, kuka keksii terveydenhuoltoon parhaan rahoitusmallin. Rahaa tarvitaan paljon. Tutkija Timo Hujanen THL:sta ja tutkijalääkäri Lauri Virta Kelasta ovat molemmat perehtyneet suomalaisten terveyden ja terveydenhuollon pirstalaiseen kuntakenttään. desta. Osa kunnista, jotka ovat huomattavasti maan keskiarvon alapuolella, ei luultavasti resurssipulan vuoksi pysty tuottamaan samantasoisia palveluita kuin vauraammat alueet, tutkija Timo Hujanen sanoo. Hujanen muistuttaa, että toisaalta joissakin kunnissa palvelut pystytään tuottamaan erityisen kustannustehokkaasti tai että joillakin alueilla väki tulee toimeen pienemmillä julkisilla satsauksilla. Tällöin vakioidut menot ovat keskiarvoa pienemmät. Todennäköistä kuitenkin on, että suuret erot kuluissa näkyvät väistämättä myös palvelujen laadussa ja saatavuudessa. Tilauksessa terveyserojen työkalupakki Hujanen korostaa, että syitä suuriin kulueroihin on yhtä paljon kuin palveluja tuottavia kuntia, eikä niitä voi tulkita pelkistä kulutilastoista. Myöskään terveysmenojen ja kansanterveyden yhteyksistä on vaikea sanoa mitään. Jos haluamme mitata terveyseroja ja aidosti vaikuttaa käytäntöön, pitäisi tutkimusta olla huomattavasti enemmän, Timo Hujanen sanoo. Hänen mielestään eri näkökulmista, kuten julkisista terveysmenoista, terveyden ja sosioekonomisen aseman välisistä yhteyksistä tai kansanterveyteen liittyvistä tilastoista pitäisi kehittää yhteinen työkalupakki, jonka avulla terveyseroja voitaisiin tarkastella monipuolisesti. Monenlaista osa-arviointia on paljon, mutta yhteenveto puuttuu. Asiantuntijat korostavat helposti vain omaa näkökulmaansa, Hujanen pohtii. Käytännön sovelluksia suunnitteilla Parantamisen varaa on myös siinä, kuinka tutkijoiden tuottamaa tietoa sovelletaan käytännössä terveydenhuollon kentällä. Erilaisten projektien suohon voidaan hukkua ja hukata paljon resursseja, Hujanen varoittaa. THL:ssä kehitellään parhaillaan tilastotiedon käytännön sovellusta kuntapäättäjille. THL:n johdolla kehitettävät avainindikaattorit mittaavat terveyttä ja hyvinvointia sekä palvelujärjestelmän toimivuutta. Idea on, että kuntapäättäjät saisivat käyttöönsä helppokäyttöiseksi tiivistettyjä indikaattorilukuja ja grafiikoita, jotka kertovat alueen asukkaiden terveydentilasta, hyvinvoinnista ja palvelujärjestelmän tehokkuudesta. Indikaattoreiden avulla kuntia voisi myös verrata keskenään. Palvelu on tarkoitus ottaa käyttöön vuoteen 2012 mennessä. Timo Hujanen kuvailee suomalaista kuntakenttää hyvin hajanaiseksi. Kasvukeskuksilla on varaa panostaa kehittämistyöhön, mutta syrjäseutujen pikkukunnissa eletään kädestä suuhun. Tutkimuksen pitäisi tuottaa tietoa myös niiden kuntien käyttöön, jotka eivät itse ole aktiivisia. Hujasen mielestä myös kuntayhteistyötä pitäisi kehittää monella tavalla. Joskus tutkijana törmää siihen, että kunnat suhtautuvat torjuvasti tutkimukseen, jonka tiedot ovat niiden kannalta negatiivisia. Pitäisi muistaa, ettei tutkimus ole tarkoitushakuista. Päämääränä on tarjota välineitä käytännön työhön, jotta yhteisillä verovaroilla voitaisiin tuottaa mahdollisimman hyviä palveluita. n Lue lisää > www.kela.fi/terveyspuntari KUVAT AnTERO AALTOnen ja AnnIKA SödERBLOM Kuva nana UITTO Aloitin tutkijanurani kuntien valtionosuusperusteiden parissa 1990-luvun puolivälissä. Valtionosuusuudistuksen seurauksena terveydenhuoltojärjestelmämme muuttui kertaheitolla ainutlaatuiseksi maailmassa. Uudistuksessa ei otettu muista maista mallia, vaan palvelujen järjestämis- ja rahoitusvastuu siirtyi jopa alle tuhannen asukkaan kunnille. Kiitos uudistuksen ja 1990-alun syvän talouslaman tutkittavaa on riittänyt. Suomeen kasvoi uusi tieteentekijöiden joukko terveystaloustieteilijät, joihin myös itse lukeudun. Vuosien takainen uudistus oli niin raju, että sen jälkeen siirryttiin pieniin pintaremontteihin. Näihin uudistuksiin haettiin mallia naapurimaista. Innostus hoitotakuukseen saatiin, kun kansainvälisissä vertailuissa jonotusajat tiettyihin leikkauksiin olivat Suomessa huomattavan pitkät. Palveluseteleihin malli saatiin Ruotsista. Myöhemmin palvelusetelit havaittiin käyttökelpoisiksi kaikissa sosiaali- ja terveyspalveluissa. Uudistuksessa jäi vähälle huomiolle se, että terveyspalvelusetelin idea muistuttaa Kelan sairausvakuutuskorvausta yksityisiin palveluihin. Maksaja on tosin eri taho. Terveyspalvelusetelin voivat saada vain seteliä jakavan kunnan asukkaat. Kela-korvaus on sen sijaan kaikille käytännössä kuitenkin lähinnä vain maksukykyisille ja niille kaupunkilaisille, joille on tarjolla yksityisiä palveluja. Hoitotakuussa ja lääkekustannuksia rajoittavissa uudistuksissa on ajateltu koko kansaa. Toteutuakseen nämä ovat vaatineet kansalliset valvonta- ja säätelymekanismit. Hoitotakuun toteutus vaatii jatkuvaa valvontaa. Kansalaiset ovat hyötyneet selvää rahaa lääkkeiden viitehintajärjestelmästä. Hoitotakuun ansiosta ainakin ortopedisiin leikkauksiin pääsee nyt nopeammin. Nyt mikään taho ei valvo terveyspalvelumarkkinoiden kehitystä, vaan jokainen kunta kilpailuttaa omat palvelunsa. Järjestelmässä on tapahtumassa sellaistakin, jonka aloite ei ole lähtöisin keskushallinnosta. Kunnat ovat ryhtyneet ulkoistamaan erikoissairaanhoidon jalkoihin jäänyttä perusterveydenhuoltoa. Vanhusten palveluasumisestakin huolehtivat jo valtaosin säätiöt ja yritykset. Laajeneva työterveyshuolto ja yksityissektori vievät lääkärit terveyskeskuksista tulevaisuudessa uusilta Paras-hankkeen yhteistoiminta-alueilta. Nyt mikään taho ei valvo terveyspalvelumarkkinoiden kehitystä, vaan jokainen kunta kilpailuttaa omat palvelunsa. Kela -korvattuinakin yksityisten palvelujen hintaerot näyttävät suurilta. On jännittävää nähdä, mitä seuraavaan hallitusohjelmaan kirjoitetaan. Onko tällä kertaa luvassa suurempi remontti pienten sijaan? Uusi terveydenhuoltolainsäädäntö muuttaa organisaatiorakenteita, mutta ei puutu rahoitukseen. Vuosien jälkeen Kelan johto on avannut keskustelun terveyden- ja vanhustenhuollon rahoituksesta. Luvassa on virkistävää keskustelua, sillä arvostelijoita ja arvioijia riittää. Alkamassa on kilpailu siitä, kuka keksii parhaan rahoitusmallin, jolla turvataan rahoituksen riittävyys. Rahaa tarvitaan paljon. Silti samalla rahoituksen pitäisi ohjata toimintaa kustannuksiltaan vaikuttaviin ja eniten terveyshyötyä tuottaviin palveluihin. On myös turvattava se, että eniten palveluja tarvitsevat saavat niitä. Toisaalta tulisi edistää valinnanvapautta ja ehkäistä sairauksien syntyä. Kuka keksii sammon, joka vastaa näihin kaikkiin tarpeisiin? Olisiko aika yhteistuumin miettiä, miten tuo sampo taotaan? Alan tutkijoilla on valtavasti kotimaista ja kansainvälistä tutkimustietoa hallussaan nyt on aika hyödyntää sitä. n Hennamari Mikkola Kirjoittaja on Kelan terveysturvan tutkimuksen päällikkö. 22 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 23

Rahastosta terveyttä jokaiselle? Kelan pääjohtajan Jorma Huuhtasen mielestä on riittämiin syitä, miksi terveysrahasto pitää perustaa. Nyt on oikea hetki keskustella rahastosta. Teksti Hilkka Arola Kuvat Wilma Hurskainen Pääjohtaja Jorma Huuhtasen mukaan kansalainen olisi terveysrahastojärjestelmässä suurin voittaja. Itse asiassa pääjohtaja Jorma Huuhtasen mielestä on jo kiire ottaa kansallinen terveysrahasto laajaan keskusteluun. Nyt on vuosi aikaa vaikuttaa ja ottaa vastuu kansalaisille keskeisten terveyspalvelujen parantamisesta, Huuhtanen sanoo. Vuoden kuluttua eduskuntavaalien jälkeen kirjoitetaan uusi hallitusohjelma. Terveysrahastoidean tulisi siihen mennessä kirkastua. Tuolloin pitää olla selvillä, mitä terveyspalvelujen tuottamisongelmille tehdään, koska hallitusohjelma ainakin tähänastisen käytännön mukaan sitoo tekemiset moneksi vuodeksi. Jos mitään ei tehdä nyt, ongelmat paisuvat ja yhtälöstä tulee mahdoton. Yhtälöllä hän tarkoittaa terveydenhoidon rajallisten määrärahojen ja palveluiden jakamista tarkoituksenmukaisesti ja tasapuolisesti kaikille. Haluavatko perusoikeuksista vastuussa olevat päätöksentekijät ottaa vastuun niiden mukaisista terveyspalveluista vai ei? Kiinnostaako heitä kaikkien suomalaisten yhtäläinen palveleminen vai ei? Huuhtanen haastaa poliitikkoja ja etujärjestöjä keskusteluun. Terveydenhoito on monin paikoin villissä tilassa. Pilkotut palvelut hallintaan Kaikki tuntuvat tunnustavan, että terveyspalvelujen tuottaminen on nyt liian pilkottua ja että palvelujen tuottamiseen liittyvät ongelmat pahenevat mm. ikääntyneen väestönosan kasvaessa. Taloudellinen kantokyky ratkaista terveydenhoidon ongelmat eri puolilla Suomea vaihtelee. Pienet kunnat joutuvat ostamaan palveluita, ja kuntia rahastetaan kylmän viileästi. Hoitoonpääsy riippuu siitä, missä sattuu asumaan ja mihin sosiaaliluokkaan sattuu kuulumaan. Tälle kehitykselle pitäisi saada stoppi. Kelan selvitysten mukaan näyttää siltä, etteivät kuntaliitoksetkaan ratkaise asiaa, Huuhtanen luettelee ongelmia. Miten voisimme rakentaa sellaisen toimintamallin, jossa isoa rahamäärää käytetään parhaalla mahdollisella tavalla palvelemaan jokaisen terveyttä?, Huuhtanen kysyy. Hän arvioi, että vastaus löytyy kansallisesta terveysrahastosta. Kuntien, valtion ja Kelan terveydenhoitoon käyttämät rahat koottaisiin yhteen rahastoon, ja kaikki yhteiskunnan tarjoamat terveyspalvelut rahoitettaisiin sitä kautta. Rahastoon ohjautuisi noin 15 miljardia euroa. Terveysrahasto parantaisi terveydenhuoltoa ennen kaikkea siksi, että valtakunnassa jokin taho johtaisi kokonaisuutta. Nyt sitä ei johda kukaan. Kokonaisuuden hallitsemisesta ei ole merkkiäkään. Terveydenhoito on kuntien vapaassa vallassa ja monin paikoin villissä tilassa. Huuhtasen mielestä on riittämiin syitä, miksi terveysrahasto pitää perustaa. 24 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 25

näkökulma Maantieteellinen tasa-arvo vaarassa Huonosti tuottavat syrjäseudut eivät kiinnostaisi kansainvälisiä firmoja, joten pienillä paikkakunnilla vaihtoehdoksi jäisivät vain julkiset palvelut. Tämäkään ei Kokon mukaan olisi kovin tasa-arvoista. Jo nyt esimerkiksi silmäsairauksien ja -vammojen hoito koko maan kattavasti on vaikeuksissa. Henkilökuntaa ei riitä päivystyksiin, sillä yksityinen sektori houkuttaa enemmän. Pääjohtaja Jorma Huuhtanen uskoo, että terveydenhuollon organisoinnilla uudelleen lisätään perusterveydenhuollon saatavuutta, laatua ja vaikuttavuutta. Rahastolla päästäisiin perusoikeuksien mukaiseen yhtenäiseen käytäntöön, jossa kaikkien perusterveydenhoito luvataan ja voidaan hoitaa. Jos kansalainen haluaa jotakin enemmän, hän tekee sen rahaston ulkopuolella, eikä sitä tueta yhteiskunnan varoin. Yhden tahdon mukainen toimintajärjestelmä estäisi niin sanotun osaoptimoinnin, jota nykyisin harrastetaan sumeilematta. Kunnat esimerkiksi katsovat, missä kohdin ne voisivat syytää kuluja Kelan maksettavaksi. Erikoissairaanhoidossa taas katsotaan, mitä sysätään perusterveydenhuollon kustannettavaksi jne. Yhtä ja samaa yhteiskunnan keräämää rahaa siirrellään epätarkoituksenmukaisesti paikasta toiseen. Ei ole mitään järkeä hakea vain toista maksajaa, vaan pitäisi miettiä, miten asia hoidetaan viisaimmin. Hyvät kehittämisideat ja parhaat käytännöt saataisiin keskitetysti ja nopeasti liikkeelle. Nyt kukin kunta voi asettua hyviä ideoita vastaan, eikä kenelläkään ole siihen mitään sanomista. Terveydenhuollon ammattilaiset pääsisivät kehittämään palveluita ammatilliselta pohjalta ilman poliittisia siteitä. Ammattilaisilla tulee olla vapaus kehittää palveluiden tuottamista, tosin muistaen, ettei rahaa voi syytää mihin tahansa. Terveysrahasto pitäisi kontrollista huolen, Huuhtanen näkee etuja. Terveysrahasto Kelaan? Terveysrahastossa tarkastelun kohteina ovat paitsi terveyspalveluiden tuottaminen myös mm. Kelan sairauspäivärahat, kuntoutusrahat, lääkekorvaukset ja matkakorvaukset. Siksi terveysrahasto kiinnostaa Huuhtasen mukaan Kelaa mitä suurimmassa määrin. Terveysrahaston abc > Kuntien, valtion ja Kelan terveyteen käyttämät rahat kootaan yhdeksi rahastoksi. > Terveyspalvelujen järjestämisvastuu siirtyy kunnilta kansalliselle rahastolle. > Rahastoa hallinnoidaan keskitetysti ja valtakunnallisesti. > Alueelliset organisaatiot huolehtivat palvelujen järjestämisestä, seurannasta ja rahaliikenteestä keskitetysti ohjattuna ja yhteisen tietojärjestelmän avulla. > Kunnalliset yksiköt, yksityinen ja kolmas sektori tuottavat palveluja tasaveroisina kilpailijoina. Terveysrahasto on erittäin Kela-relevantti yhdestä ja ainoasta syystä: Kela hallinnoi jopa 50 %:a sairauden hoitamiseen liittyvästä rahasta mutta toimii nyt ikään kuin eri etuuksien tahdottomana maksajana. Kela ei pysty juurikaan vaikuttamaan terveydenhoidon strategiaan ja sen operatiivisiin prosesseihin. Uutta organisaatiota terveysrahasto ei tarvitsisi jos niin halutaan. Terveysrahasto voisi olla yksi Kelan rahastoista, kansaneläkerahaston, sairausvakuutusrahaston ja sosiaaliturvan yleisrahaston lisäksi. Sairausvakuutusjärjestelmä tosin sulautuisi terveysrahastoon. Terveysrahastoa voisivat johtaa Kelaa nykyisinkin johtavat eduskunnan valitsemat valtuutetut. Operatiivinen johtaminen kuuluisi Kelan hallitukselle. Organisaatio on jo valmiina, Huuhtanen hahmottelee. Terveysrahasto hankkisi palvelut nykyisistä hyvinvarustetuista sairaaloista ja terveyskeskuksista sekä yksityisistä ja kolmannen sektorin palveluista sen mukaan, miten kulloinenkin tapaus palveluprosessiin sopii. Kaikki etuudet olisivat punnittavina koko ajan. Esimerkiksi maksetaanko potilaalle sadasta päivästä sairauspäivärahaa vai voidaanko palvelu tuottaa kymmenen päivää aikaisemmin, jolloin päivärahakausi lyhenisi, Huuhtanen kuvailee. Palvelujen tarjoajina kunnallinen, yksityinen ja kolmas sektori olisivat samalla viivalla. Yksityinen terveydenhuolto joutuisi taipumaan terveysrahaston pelisääntöihin. Jos ei taipuisi, sen hoito menisi kokonaan asiakkaan kukkarosta. Huuhtanen sanoo, että terveysrahasto haastaisi yksityisen sairausvakuutusjärjestelmän. Luotan, että terveysrahaston kautta väestö saisi niin hyvän terveydenhoidon, ettei potilaiden välttämättä tarvitsisi maksaa yksityisille vakuutuslaitoksille kuten nyt. Kokeillen eteenpäin Huuhtasen mielestä hyvä tie terveysrahastoon olisi kokeilla sen toimivuutta ensi hallituskauden ajan. Voitaisiin kokeilla varsinkin sellaisia osia, jotka eniten epäilyttävät. Toisaalta voitaisiin ottaa riski ja mennä suoraan uuteen järjestelmään. Niin tehtiin, kun kansanterveyslaki tuli voimaan. Siihen innostuttiin. Olin itse toteuttamassa sitä täysillä käytännössä Nilsiän terveyskeskuksessa. Olin siihen aikaan ehkä innokkaimpia sotureita puolustamaan sitä. Tilanne on kuitenkin 40 vuodessa muuttunut. Terveydenhuoltojärjestelmään on tullut kaikenlaisia lieveilmiöitä, Huuhtanen sanoo. n Kuva Antero AALTOnen Yhdysvalloissa vanhoihin supermarketteihin on perustettu suonikohjujen leikkauskeskuksia. Pelkään, että rahastomalli johtaisi Suomessa samaan. Rahastomallista uusia ongelmia Simo Kokon mielestä terveysrahasto johtaa pahimmillaan julkisen terveydenhoidon alasajoon. lienevät yhtä mieltä siitä, että nykyinen malli ei sellaisenaan toimi. Siihen yksimielisyys Kaikki kuitenkin loppuu, sanoo Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen kehittämispäällikkö Simo Kokko. Hän on Jorma Huuhtasen kanssa täysin eri linjoilla terveydenhuollon kehittämisestä. Siinä missä Huuhtanen näkee terveysrahastossa mahdollisuuksia, Kokon mielestä siinä on enimmäkseen uhkia. Mallin myötä luopuisimme maantieteellisestä ohjauksesta. Se vaarantaisi terveydenhoidon tasa-arvon syrjäseuduilla. Lisäksi julkisen ja yksityisen terveydenhoidon rinnakkain asettaminen johtaisi hänen mukaansa helposti julkisen terveydenhoidon kuihtumiseen. Huuhtasen ehdotuksessa kaksi kolmasosaa kuntien nykyisin käyttämistä rahoista siirtyisi valtakunnalliseen ohjaukseen. Kokon mukaan se tietäisi väistämättä demokratiavajetta. Kuntienkin tahoilta ratkaisuissa on ollut huomattavissa kotiin vetämistä. Mitkä lainalaisuudet ohjailisivat rahaston toimintaa? Suurimpana riskeinä Kokko näkee kuitenkin palveluntuottajien keskittymisen yksityistämisten vaikutuksesta. Hän pitää mahdollisena, että iso osa suurten kaupunkien terveyspalveluita siirtyisi yksityiseen omistukseen. Se taas johtaisi helposti tilanteeseen, jossa terveydenhoitomarkkinoita hallitsisi muutama kansainvälinen yhtiö. Väljä kunnallinen ohjailu ei siinä tilanteessa auttaisi. Kansainvälisillä ketjuilla ei ole minkäänlaista sidettä Suomeen. Kunnallisen tai alueel lisen päätöksenteon neuvotteluasema muuttuisi heikoksi. Yksityinen puoli kukoistaa joka tapauksessa. On tärkeää säilyttää kunnallinen puoli sen vastapoolina. Sinänsä Kokko ei vastusta yksityistä sektoria. Se täydentää hyvin julkisia palveluita ja on todella tärkeä palveluntarjoaja esimerkiksi vanhustenhoidossa. Yksityinen palvelutuotanto tulee kukoistamaan joka tapauksessa. On tärkeää säilyttää kunnallinen puoli sen vastapoolina. Rahastomalli kaipaa viilausta Kelan roolia terveysrahaston ohjaajana Kokko ei myöskään sellaisenaan sulata. Kelan asema on määritelty 60-luvulla. Se, mikä toimi hyvin 40 vuotta sitten, ei toimi enää. Toivoisin, että Kelaa kehitettäisiin suuntaan, jossa hankinta, tilaaminen ja ostaminen yhdistyisivät. Kokko ei kuitenkaan täysin tyrmää ajatusta terveysrahastosta. Hän ehdottaa Kelalle rahapussin hoitajan roolia. Se edellyttäisi kuitenkin Kelan aseman ja toimintatapojen uudelleenmäärittelyä. Lisäksi pitäisi huolehtia rahojen oikeudenmukaisesta tasauksesta ja riittävän tiiviistä suhteista kuntiin. Rahastomallin kehittämiseksi Kokko kaipaa uusia ideoita ja aitoa keskustelua. Poliittisella tasolla pitäisi miettiä, mitä kunnalliselle järjestelmälle tehdään. Kokon mielestä tulisi säilyttää koko maan kattava kohtuullinen palveluverkko. Hän on nähnyt kuntien tukalan tilanteen työskennellessään lääkärinä pienessä savolaiskunnassa. Kärjistetysti sanottuna syrjäkylille jäävät vain peräkammarin pojat, joten sinne kasautuu helposti terveysongelmia. Kunnat eivät voi vaikuttaa siihen, kuinka monta mielenterveysongelmaista siellä asuu. n Ilona Hietanen 26 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 27

Takaisin töihin tai muuten Sairauspoissaolojen vähentämiseksi ja työhön paluun varmistamiseksi otetaan yhä kovempia keinoja käyttöön ympäri Eurooppaa. teksti Satu Kontiainen kuvitus Jaakko Pallasvuo kuvat Nana Uitto Huolimatta siitä, ovatko sairauspoissaolot lisääntymässä vai vähenemässä, eri maiden korvauskäytännöt tuntuvat viime vuosina tiukenneen. Tilanne työmarkkinoilla on kova. Työllisyysastetta on välttämätöntä nostaa väestön ikääntymisen vuoksi. Sairauspoissaolot aiheuttavat yhteiskunnalle ja työnantajille valtavia kustannuksia vuosittain. Toisaalta pitkittyvät sairauspoissaolot ovat myös yksilön syrjäytymisriski toimeentulon ja eristäytymisen näkökulmista. Työkyvyn mukaisen työn tiedetään kuntouttavan. Sairas ei voi tehdä töitä on myytti, joka halutaan kumota. Pakotteet kiristyvät Ruotsin kuntoutusketju oli vuoden 2008 radikaali irtiotto vanhasta järjestelmästä. Kuntoutusketjun mukaan sairauspäivärahaa maksetaan ensimmäisten kolmen kuukauden ajan, jos ihminen ei pysty tekemään omia työtehtäviään. Tämän jälkeen ehtona on se, että henkilö ei pysty tekemään mitään nykyisen työnantajansa työtehtäviä. Kuuden kuukauden työkyvyttömyyden jälkeen ehdot kiristyvät yhä niin, että päivärahaa saavat ainoastaan niin vakavasti sairaat, että he eivät kykene tekemään mitään avoimilla työmarkkinoilla tarjolla olevia töitä. Käytännössä tämä jopa tarkoittaa, että kirurgi voidaan velvoittaa kaupan kassalle työkyvyttömyyden jatkuessa yli kuuden kuukauden, toteaa Försäkringskassanin vakuutuslääketieteen erityisasiantuntija Gert Lindenger Tukholmasta. Uusien pakotteiden ja tehostuneen kuntoutuksen ansiosta työhön paluu lisääntyi ensimmäisen puolen vuoden aikana 60 %. Sairauspoissaolot ovatkin nyt Ruotsissa alimmillaan 25 vuoteen, poissaolojen ollessa noin 2,5 % säännöllisestä työajasta. Sosiaalivakuutusjärjestelmän uudistus jatkuu. Kaikki ruotsalaiset pitkäaikaissairaat siirtyivät vuoden alusta vakuutuskassan alaisuudesta työvälitysviranomaisen piiriin. Kaikkiaan tämä tarkoittaa noin 54 000 henkilöä, jotka ovat saaneet sairauspäivärahaa enimmäisajan eli yli vuoden, Lindenger kertoo. He siirtyvät kolmeksi kuukaudeksi työnvälitysviranomaisen tutustuttamisohjelmaan Ruotsissa sairauspoissaolot ovat nyt noin 2,5 % eli alimmillaan 25 vuoteen. ja saavat aktivointitukea työttömyyskassasta. Jos henkilö ei tutustuttamisohjelman jälkeen palaa töihin, hänet voidaan siirtää toisen työmarkkinapoliittisen ohjelman piiriin. Henkilö voidaan esimerkiksi tukityöllistää, tai jos henkilö on hyvin sairas hänelle voidaan myöntää uusi sairauspoissaolo. Uudistukset ovat Lindengerin mukaan herättäneet Ruotsissa kiivasta keskustelua. Monet pitkäaikaissairaat ovat huolissaan terveytensä puolesta joutuessaan tekemään työtä, johon he tuntevat itsensä liian sairaiksi. On ratkaistava, kuinka paljon epämukavuuden sietämistä yhteiskunta voi yksilöltä vaatia, Lindenger pohtii. Täysi työkyvyttömyys poikkeukseksi Myös Norjassa sairauspoissaoloista keskustellaan nyt uuteen sävyyn. Norjassa on vasta saatu aikaan uusi kolmikantasopimus, jonka keskeisen kohdan mukaan yli kahdeksan viikon sairauspoissaolon tulee olla pääsääntöisesti osa-aikaista eli joko 20-, 40-, 28 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 29

Norjassa pitkät sairauspoissaolot ovat jatkossa pääsääntöisesti osa-aikaisia, kertoo osastopäällikkö Thorgeir Hernes nav:sta. Tulevaisuudessa maassamme ei ole odotettavissa kovin hyväkuntoista työvoimaa, sanoo apulaisjohtaja Nerys Williams Ison- Britannian työ- ja eläkeministeriöstä. Försäkringskassanin vakuutuslääketieteen erityisasiantuntija Gert Lindenger pohtii, missä menevät vaivannäön rajat elannon hankkimisessa. Hollannissa työnantajan ja työntekijän täytyy pystyä todistamaan, että kuntoutukseen on satsattu, kertoo vanhempi työterveyslääkäri David Bruinvels VU:n yliopiston sairaalasta. Kelan osastopäällikkö Elise Kivimäki sanoo, että Suomen vahvuutena ovat kattava työterveyshuolto ja toimiva erikoissairaanhoito. Esimerkiksi Hollannissa ja Ruotsissa on pulmia hallita jo yli vuoden venyneitä hoitojonoja. 60- tai 80-prosenttista. Taustalla on ajatus, että työ nopeuttaa toipumista ja pienentää syrjäytymisen riskiä. Nelivuotinen sopimus on jatkoa osallistavan työelämän niin sanotulle IA-sopimukselle, joka on ollut käytössä vuodesta 2001. Osallistavan työelämän tavoitteena on Työnantajan vastuu on monissa maissa paljon vahvempi kuin Suomessa. alusta asti ollut vähentää sairauspoissaolojen määrää 20 %:lla, lisätä vajaakuntoisten työelämään osallistumista ja nostaa eläkeikää. Käytännössä keinoina ovat olleet työnantajien ja NAV:n eli Norjan työja hyvinvointihallinnon paikallistason väliset IA-sopimukset. Sopimukset velvoittavat työnantajia ehkäiseviin toimiin ja seurantaan. Vastalahjaksi työnantajat saavat etuja, kuten neuvontaa, yhteistoimintaa ja kymmeniä erilaisia työkaluja, joiden avulla vähentää sairauspoissaoloja. Lähes 60 % kaikista työntekijöistä työskentelee yrityksessä, jolla on IA-sopimus. Toistaiseksi kuitenkin osallistavan työelämän tavoitteista vain eläkeikää on onnistuttu nostamaan noin puolella vuodella. Sairauspoissaolomme ovat yhä noin 8 % säännöllisestä työajasta, joka on lähes kaksinkertainen määrä OECD:n keskiarvoon nähden, kertoo osastopäällikkö Thorgeir Hernes NAV:sta Oslosta. IA-sopimusten lisäksi Norjan sosiaaliturvajärjestelmä on mullistettu täysin muutaman viime vuoden aikana ja toiminta on organisoitu NAV:n alueja paikallisyksiköihin. Hernes arvelee, että parhaita tuloksia ei ole vielä nähty, koska uudistukset eivät ole vielä valmiita. Turnausväsymystäkin alkaa olla ilmassa, sillä vuosien hanke on ollut jatkuvasti median hampaissa. Huomio olennaiseen Isossa-Britanniassa on suunniteltu tämän kevään aikana otettavaksi käyttöön sähköinen työkykytodistus (Fit note) korvaamaan vanha paperinen sairaustodistus (Sick note). Todistuksessa on tarkoitus neuvoa, minkä verran ja miten sairauden tai vamman kanssa voi työskennellä ja mitä työnantaja voi tehdä edistääkseen työhön paluuta. Haluamme keskittyä siihen, miten voimme parhaiten tukea jäljellä olevaa työkykyä ja miten voisimme kehittää työelämän joustoja. Tulevaisuudessa maassamme ei ole odotettavissa kovin hyväkuntoista työvoimaa väestön ikääntyessä ja liikalihavuuden yleistyessä, kertoo apulaisjohtaja Nerys Williams työ- ja eläkeministeriön Työja hyvinvointiyksiköstä Lontoosta. Työkykytodistuksen lisäksi maassa on kehitetty muitakin menetelmiä työhönpaluun edistämiseksi. Williams kertoo, että jokaiselle pitkään sairauslomalla olleelle järjestetään ensimmäisten 13 viikon kuluessa työkykyarviointi, jonka perusteella henkilö siirtyy joko töihin tai jompaankumpaan kahdesta seurantaryhmästä. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat osallistuvat työelämään työkykynsä mukaan sekä säännöllisiin työkykyhaastatteluihin, joissa heille tarjotaan tukea valmistautua sopivaan työhön. Toiseen ryhmään rajataan täysin työkyvyttömät. Odotus on, että tällä tavoin saadaan pienennettyä täysin työkyvyttömien ryhmää yli 30 %:lla. Ison-Britannian terveydenhuoltojärjestelmä on painottunut julkiseen terveyden- huoltoon ja omalääkärisysteemiin. Varsinaista työterveyshuoltoa on Williamsin mukaan vain noin 4 %:ssa yrityksistä. Omalääkäri tulee edelleenkin arvioimaan työkyvyn ja täyttämään työkykytodistuksen. Huolena onkin, pystyvätkö omalääkärit käsittelemään työterveyteen liittyviä kysymyksiä riittävän hyvin. Työnantajat keskeisesti vastuuseen Ratkaisevaa sairauspoissaolojen hallinnassa on työnantajien osallistuminen yhteistyöhön. Hollannissa työnantajien kiinnostusta osallistua lisää se, että työnantajat maksavat sairauspoissaoloajalta täyttä palkkaa ensimmäisen vuoden ja 80 %:n palkkaa toisen vuoden ajan. Järjestelmän yksityistäminen alkoi vuonna 1996, ja sitä on kehitetty edelleen 1998, 2002 ja 2004. Laki velvoittaa työnantajaa hankkimaan työterveyshuollon laillistetulta taholta ja arvioimaan työkyvyttömyyttä sairausvakuutuslain kriteereiden mukaan. Vanhempi työterveyslääkäri David Bruinvels VU:n yliopiston sairaalasta Amsterdamista valottaa työterveyshuollon portinvartijan roolia: Työnantajalla on velvollisuus kertoa työterveyshuollolle yli viikon sairauspoissaoloista. Kahdeksan viikon sairauspoissaolon jälkeen työterveyslääkäri kirjoittaa työkykyarvion. Lisäksi työterveyshuollot tarjoavat työntekijöille, esimiehille ja työpaikoille yhteistyömalleja, kuten yleistä sairauspoissaolojen hallintaa ja työhönpaluuta koskevia toimintamalleja. Sairauden vuoksi poissaolijalla on nimetty yhteyshenkilö työpaikalta. Työnantaja on velvoitettu tekemään työjärjestelyjä, ja työntekijän velvollisuus on käyttää apuvälinettä tai kokeilla uutta järjestelyä. Jos työntekijä ei tee yhteistyötä työhönpaluun helpottamiseksi, työnantajalla ei ole enää velvollisuutta jatkaa palkanmaksua, ja työntekijä voidaan jopa irtisanoa, Bruinvels sanoo. Työnantajan ja työntekijän täytyy myös pystyä todistamaan, että kuntoutukseen on satsattu riittävästi. Sairauspoissaolon jatkuminen edellyttää, että työntekijän ja työnantajan tekemä työhönpaluusuunnitelma arvioidaan maan sosiaalivakuutuslaitokses- sa UWV:ssa kuuden viikon välein. Selkeät, vuosien aikana hioutuneet roolit sekä kannusteet ja sanktiot ovat vähentäneet sairauspoissaoloja ja edistäneet työhön paluuta. Esimerkiksi pitkän, mielenterveyssyystä johtuneen sairauspoissaolon jälkeen palataan työhön Hollannissa seitsemän kertaa yleisemmin kuin Suomessa. Englannissa Sick noten korvaa pian Fit note. Tiedonkulussa parannettavaa Suomella on paljon opittavaa yhteistyön kehittämisestä. Työnantajan vastuu on monissa maissa paljon vahvempi kuin Suomessa. Usein yhteistyössä ovat mukana työ- ja elinkeinotoimistot, joissa etsitään aktiivisesti töitä vajaatyökykyisille, sanoo Kelan terveysosaston osastopäällikkö Elise Kivimäki. Hänen mukaansa työnantajan, terveydenhuollon, Kelan ja työeläkelaitosten rooleja pitäisi täsmentää. Terveydenhuollossa tunnetaan paikoitellen puutteellisesti päivärahan ja eläkkeen perusteet sekä toisaalta työn vaatimukset ja työolot. Siksi lausuntojen kirjoittaminen päivärahaa varten on vaikeaa. Keinoiksi Kivimäki ehdottaa lääkärien kouluttamista tai työterveyslääkärin lausunnon edellyttämistä. Keinoja työurien pidentämiseen pohtinut Ahtelan työryhmä ehdottikin, että 90 sairauspäivän kohdalle tulisi työterveyslääkärin lausunto pakolliseksi. Suuri osa varhaisen puuttumisen ongelmaa on, että tieto työkyvyttömyydestä ei nykyisin tule Kelaan riittävän varhain. Kivimäki pohtii työnantajien takautuvaa neljän kuukauden hakuaikaa. Sairauspoissaolo on silloin jatkunut jo liian pitkään. Yksi vaihtoehto voisi olla takautuvan hakuajan lyhentäminen esimerkiksi kahteen kuukauteen. Toisaalta, jos lääkärinlausunnot siirtyisivät sähköisesti Kelaan, työkykyyn voitaisiin ottaa välittömästi kantaa. Jos näyttäisi, että työkyvyttömyys on vaarassa pitkittyä, tukitoimet saataisiin heti käyntiin. Ihminen ei jäisi myöskään tyhjän päälle odottamaan tietoa tilanteestaan. Kelan Kyky-hankkeessa on parhaillaan käynnissä kokeiluja, joissa Kela voi potilaan luvalla välittää käytössään olevia tietoja työterveyshuoltoon ja toisinpäin. Hankkeessa kehitetään keinoja nopean työhön paluun tueksi. n Eurooppalaiset asiantuntijat kertoivat maansa parhaista käytännöistä ja kehittämisen kohteista Kelassa 21.1.2010 järjestetyssä Kyky-seminaarissa. 30 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 31

Asiantuntijalääkäri perustaa arvionsa lainsäädäntöön Vakuutuslääketieteellinen näkökulma sairauksiin eroaa hoidollisesta näkökulmasta. Kelassa kuten muissakin vakuutuslaitoksissa tarvitaan asiantuntijalääkäreitä valmistelemaan lääketieteellisiä asioita ja tukemaan sairauden perusteella myönnettävien etuuksien ratkaisutyötä. Kelan keskushallinnossa työskentelee noin 30 asiantuntijalääkäriä, joista suurin osa on päätoimisia. Heidän työnsä painottuu lainsäädännön valmisteluun osallistu- Kuva Antero AALTOnen miseen ja soveltamisohjeiden laatimiseen. Lisäksi Kelalla on ympäri maata vakuutusalueilla noin 250 asiantuntijalääkäriä, joista yli puolet työskentelee osa-aikaisesti. Vakuutusalueilla lääkärit osallistuvat etuusasioiden käsittelyyn vakuutuslääketieteen asiantuntijoina ja antavat arvioita etuusratkaisujen tueksi. Arvioita pyydetään esimerkiksi sairauspäiväraha-, kuntoutus-, vammaisetuus- ja lääkekorvausasioissa. Asiantuntijalääkäri arvioi sairauksia, niiden kehitystä ja ennustetta sekä lääketieteen että lainsäädännön näkökulmasta. Asiantuntijalääkärin tehtävä on arvioida hoitavan lääkärin kirjoittamasta lausunnosta ja muista selvityksistä, täyttyvätkö lainsäädännössä määritellyt etuuden myöntämisen kriteerit, Etelä-Suomen vakuutusalueen ylilääkäri Kyösti Haukipuro tiivistää. Asiantuntijalääkäreiden tärkeimpiä sidosryhmiä ovat julkiset ja yksityiset terveydenhuollon toimijat. Yhteistyö on enimmäkseen koulutusta, yhteistyökokouksia ja neuvotteluita. Sen sijaan harvoin otetaan yhteyttä hoitavaan lääkäriin yksittäisen asiakkaan etuusasiassa. Sekä asiantuntijalääkärit että hoitavat lääkärit toivovat, että tulevaisuudessa tieto Kelan päätöksistä voitaisiin joustavasti välittää myös lääkärinlausunnon kirjoittajalle. Palaute palvelisi asioiden oppimista varsinkin silloin, kun päätös on kielteinen. Kelan Kyky-hankkeeseen liittyen Espoon, Etelä-Karjalan ja Kainuun vakuutuspiireissä kokeillaan parhaillaan, miten Kela ja terveydenhuollon eri toimijat voisivat asiakkaan luvalla tehostaa keskinäistä tietojen vaihtoaan. Kyösti Haukipuro uskoo, että yksinkertaisempi lääkekorvausjärjestelmä säästäisi lääkäreiden työaikaa sekä terveydenhuollossa että Kelassa. Ulkopuolista arviointia tarvitaan kaventamaan näkemyseroja. Kaksi näkökulmaa työkyvyn arviointiin Moni etuutta hakeva ihmettelee, miksi Kela ei noudata hoitavan lääkärin suosituksia ja ehdotuksia tunteehan hoitava lääkäri potilaansa terveydentilan paremmin kuin pelkästään asiakirjoja tutkiva asiantuntijalääkäri. Hoitava lääkäri ja asiantuntijalääkäri toimivat eri rooleissa ja arvioivat tilannetta eri näkökulmista. Hoitava lääkäri keskittyy diagnostiikkaan, hoitamiseen ja toimintakyvyn kuvaamiseen, mutta ei välttämättä ole kovin tarkkaan selvillä etuuden myöntämisperusteista. Asiantuntijalääkärin tehtävä on punnita, miltä potilaan tilanne näyttä sosiaalivakuutuksen näkökulmasta, ja näin varmistaa asiakkaiden yhdenmukainen ja tasa-arvoinen kohtelu. Asiantuntijalääkäri voi verrata yksittäisen hakijan tilannetta suureen määrään samankaltaisia tapauksia ja suhteuttaa yksittäisen ratkaisun laajempaan kokonaisuuteen. Vakuutuslääketieteellinen arviointi on asiakkaiden yhdenvertaisuuden kannalta tärkeää. Hoitavien lääkäreiden näkemykset saattavat myös poiketa toisistaan tätäkin eroa kaventamaan tarvitaan ulkopuolista arviointia, Haukipuro uskoo. Kelan Etelä-Suomen alueen asiantuntijalääkäreistä 90 %:lla on erikoislääkärin pätevyys. Heillä on myös pitkä kliininen työkokemus. Osalla Kelan asiantuntijalääkäreistä on lisäksi Lääkäriliiton myöntämä vakuutuslääketieteen erityispätevyys. Vakuutuslääketieteeseen erikoistuneita lääkäreitä työskentelee myös vakuutuslaitoksissa. Suurin osa asiantuntijalääkäreistä toimii myös kliinikkoina. Asiantuntijalääkäri tietysti jäävää itsensä hakemuksen käsittelystä, jos hän on hoitavana lääkärinä kirjoittanut lausunnon Kelaan. Asiantuntijalääkärit eivät ole ollenkaan ulkona siitä maailmasta, mistä lääkärinlausunnot tulevat, Haukipuro painottaa. Asiantuntijalääkärin tärkeimmät dokumentit ovat hoitavan lääkärin kirjoittamat lausunnot. Lääkärinlausunnon lomakepohjat sekä ohjeet niiden täyttämiseksi ovat lääketieteellisessä verkkopalvelu Terveysportissa. Ohjeista selviää, millaista kuvausta lausuntoihin tarvitaan potilaan hakemasta etuudesta riippuen. Lääkärinlausuntojen laatu on sangen kirjava. Hyvässä lausunnossa on tarkkaan mietitty, mitä varten se on kirjoitettu: onko lausunto arvio työkyvystä vai hakemus vammaisetuutta tai kenties lääkkeiden erityiskorvausoikeutta varten. Olennaiset tiedot on osattu tuoda esiin. Mutta on myös huomattavan niukkoja ja puutteellisia lausuntoja, joista ei selviä, miksi ne on tehty. Lääkärinlausunnon merkitys on sitä suurempi, mitä pidempää aikaa etuusratkaisu koskee. Kun kyse on sairauspäiväraha- tai työkyvyttömyyseläkeoikeudesta, sairauksien lisäksi pitää kuvata sitä, millä tavalla sairaudet vaikuttavat henkilön työkykyyn siinä työssä, josta hänen oletetaan selviytyvän. Työkykyä arvioitaessa ammattialan merkitys on olennainen. Fyysinen vamma haittaa enemmän ruumiillisesti raskaassa kuin kevyessä työssä. Masennus taas vie nopeammin työkyvyn henkisesti vaativassa kuin suorittavassa työssä. Enemmän aikaa yhteistyölle Kyösti Haukipuron mukaan nykyinen lääkekorvausjärjestelmä on liian raskas. Yksinkertaisempi korvauskäytäntö säästäisi lääkärityövoimaa niin terveydenhuollossa kuin Kelassa. Kun lääkkeiden korvausoikeuksia myönnetään tietyn sairauden tai lääkkeen perusteella, terveydenhuolto joutuu kirjoittamaan runsaasti lausuntoja, jotka tulevat Kelan asiantuntijalääkäreiden arvioitaviksi. Tämä lausunnonpyöritys syö terveydenhuollon resursseja tärkeämmältä potilastyöltä, kuten työkyvyn ja kuntoutusasioiden selvittelyltä. Haukipuro esittää ratkaisuksi jo monissa maissa käytössä olevaa kustannusperusteista korvausjärjestelmää, jossa satunnaisilla ja suhteellisen vähäisillä lääkekustannuksilla olisi korkeampi omavastuu. Jos lääkekustannukset kasvaisivat sairauksien vuoksi, myös korvausaste nousisi ja omavastuuosuus pienenisi. Silloin ei tarvittaisi erillisiä lääkärinlausuntoja erityiskorvausoikeuden osoittamiseksi. Kelassa järjestelmän yksinkertaistaminen säästäisi asiantuntijalääkäreiden ja toimihenkilöiden aikaa ja antaisi lisää mahdollisuuksia esimerkiksi yhteistyökumppaneiden koulutus- ja ohjaustehtäviin. n Heini Lehikoinen 32 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 33

tutkijalta tilastoilmiö Va m m a i setuuksia sa av i e n vä estöosuudet maakunnitta i n 31.12.2009 U u s i m a a V A R S I n A I S - S U O M I S A T A K U n t a K a n t a - H ä m e P I R K A n M A A vain 3,7 %. Itä-Suomen maakunnissa (Pohjois- ja Etelä-Savo, Pohjois- ja Etelä-Karjala) ja Pohjois-Suomen maakunnissa (Lappi, Pohjois-Pohjanmaa, Kainuu) etuuksia saavien osuus oli 1,7 kertaa suurempi. Tarkasteltaessa maakunnittaisia väestöosuuksia etuuslajeittain havaitaan, että eläkettä saavan hoitotukea saavien osuus 16 P ä i j ä t - H ä m e K Y M E n L A A K S O E T E L ä - K A R J A L A E T E L ä - S A V O P O H J O I S - S A V O P O H J O I S - K A R J A L A K E S K I - S U O M I E T E L ä - P O H J A n M A A P O H J A n M A A K E S K I - P O H J A n M A A Lapsilla vammaistuen sairausperusteet vaihtelevat eri maakunnissa. P O H J O I S - P O H J A n M A A K a i n u u Lisääkö vuorotyö riskiä sairastua sydän- ja verisuonitauteihin? Tuore tutkimus ei tue näkemystä, että vuorotyö olisi yhteydessä suurempaan sydän- ja verisuonitautisairastavuuteen. Karoliina Koskenvuo Erikoistutkija, Kelan tutkimusosasto Työstressin terveysvaikutuksia selvittävällä tutkimuksella on perinteitä jo noin 40 vuoden ajalta. Yksi keskeinen kiinnostuksen alue työolojen terveysvaikutuksia selvittävässä tutkimuksessa on ollut vuorotyön ja sepelvaltimotautiriskin yhteyden selvittäminen. Tutkimukset ovat kuitenkin antaneet ristiriitaisia tuloksia vuorotyön terveysvaikutuksista. Vuorotyön on katsottu häiritsevän normaalia vuorokausi- ja unirytmiä ja vaikuttavan haitallisesti terveellisten elintapojen ylläpitoon, kuten säännölliseen liikuntaan ja terveelliseen ravintoon. Nämä taas ovat mahdollista sepelvaltimotautisairastavuutta lisääviä riskitekijöitä. Useimmat tutkimukset ovat koskeneet vain miehiä, joten vuorotyön yhteydestä naisten suurempaan sydän- ja verisuonitautisairastavuuteen ei juuri ole tietoa. Tuoreessa tutkimuksessa vuorotyön yhteyttä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuuteen analysoitiin monipuolisesti hyödyntämällä kysely- ja rekisteriaineistoja sekä 22 vuoden seurantaa. Aineisto käsitti 20 142 työikäistä suomalaista (Suomen kaksoskohortti -tutkimus, TwinKela-tutkimus), joiden kuolleisuutta, verenpainelääkkeiden käyttöä ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä sydän- ja verisuonitautien takia seurattiin vuosina 1982 2003. Työaikamuotoja (päivätyö/yötyö/vuorotyö) koskevat tiedot saatiin kyselytutkimuksista vuosilta 1975 ja 1981. Elinaika-analyyseissa otettiin huomioon 14 sosiodemografista ja elintapoihin liittyvää tekijää, jotka mahdollisesti voisivat vaikuttaa tuloksiin vuorotyön yhteydestä sydän- ja verisuonitautisairastavuuteen. Seurannan kuluessa 721 henkilöä oli siirtynyt työkyvyttömyyseläkkeelle sydän- ja verisuonitautien takia, 857 oli kuollut sepelvaltimotautiin ja 2 642 henkilöä oli saanut erityiskorvattavaa lääkitystä verenpainetautiin. Tulokset eivät tue näkemystä vuorotyön yhteydestä mies- eikä naistyöntekijöiden sydän- ja verisuonitautisairastavuuteen. Vuorotyötä sekä 1975 että 1981 tehneillä riski kuolla sepelvaltimotautiin, siirtyä työkyvyttömyyseläkkeelle sydän- ja verisuonitautien takia tai sairastua verenpainetautiin ei tilastollisesti merkitsevästi eronnut säännöllistä päivätyötä tehneiden riskistä. Ainoas taan naisilla, jotka olivat siirtyneet päivätyöstä (1975) vuorotyöhön (1981), havaittiin suurempi riski siirtyä työkyvyttömyyseläkkeelle sydän- ja verisuonitautien takia. Tämä tulos saattaa selittyä siitä, että vuorotyön aloittaneilla naisilla lisääntyi myös riski aloittaa tupakointi uudelleen. Vaikka vuorotyötä tehneiden riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin ei eronnut säännöllistä päivätyötä tehneiden riskistä, vuorotyössä olleet miehet harrastivat vähemmän liikuntaa ja olivat useammin elämäänsä tyytymättömiä kuin säännöllistä päivätyötä tehneet. Vuorotyössä olleilla naisilla ylipaino oli yleisempää verrattuna säännöllistä päivätyötä tehneisiin naisiin. Vuorotyötä tehneissä oli myös enemmän lyhytunisia kuin säännöllistä päivätyötä tehneissä. Tulisikin kiinnittää erityistä huomiota siihen, että vuorotyössä käyviä kannustetaan edistämään terveellisiä elintapoja sekä luodaan heille mahdollisuuksia ylläpitää niitä. n Lue lisää > Christer Hublin, Markku Partinen, Karoliina Koskenvuo, Karri Silventoinen, Markku Koskenvuo, Jaakko Kaprio: Shift-work and cardiovascular disease: a population-based 22- year follow-up study. Eur J Epidemiol 2010. DOI 10.1007/s10654-010-9439-3. Kuva nana UITTO L A P P I I t ä - U U S I M A A A H V E n a n M A A n R U O K A V A L I O - K O R V A U S, O S U U S 1 6 v t ä Y T T ä n E E S T ä v ä E S T ö s t ä Vammaisetuuksien saajia vähiten Etelä-Suomessa Itä- ja Pohjois-Suomessa vammaisetuuksia saavien väestöosuus on 1,7-kertainen Etelä-Suomeen verrattuna. Reeta Pösö Suunnittelija, Kelan aktuaarija tilasto-osasto Kelan vammaisille maksamia etuuksia ovat alle 16-vuotiaan vammaistuki, 16 vuotta täyttäneen vammaistuki ja eläkettä saavan hoitotuki sekä ruokavaliokorvaus. Vammaisetuuksien tarkoitus on tukea vammaisten ja pitkäaikaisesti sairaiden henkilöiden itsenäistä selviytymistä ja elämänlaatua. % 1 2 3 4 5 6 7 n A i k u i s e n V A M M A I S T U K I 1 6 6 4 - V U O T I A I L L E, O S U U S V A S T A A V A n i k ä I S E S T ä v ä E S T ö s t ä n L a p s e n V A M M A I S T U K I, O S U U S A L L E 1 6 - V U O T I A A S T A v ä E S T ö s t ä n E l ä k k e e n - S A A J A n H O I T O T U K I, O S U U S 1 6 v t ä Y T T ä n E E S T ä v ä E S T ö s t ä Vammaisetuuksien saajia oli vuoden 2009 lopussa yhteensä 268 500, mikä on 5,0 % koko väestöstä. Heistä 243 000 oli kolmiportaisen vammaisetuuden eli lapsen vammaistuen, aikuisen vammaistuen tai eläkettä saavan hoitotuen saajia Ruokavaliokorvauksen saajia oli 27 600. Ruokavaliokorvausta voi saada yhtä aikaa aikuisen vammaistuen tai eläkettä saavan hoitotuen kanssa. Vammaisetuuksia saavien osuus väestöstä vaihtelee alueellisen väestörakenteen mukaan. Kuviossa on esitetty eri etuuslajien väestöosuudet maakunnittain. Etelä-Suomen maakunnissa (Uusimaa, Itä-Uusimaa, Kanta-Häme, Päijät-Häme, Kymenlaakso) vammaisetuuksia saavien väestöosuus oli vuotta täyttäneestä väestöstä oli pienin Ahvenanmaan ja Uudenmaan (2,9 ja 2,7 %) maakunnissa. Suurin tätä hoitotukea saavien väestöosuus (6,9 %) oli Kainuussa. Lapsen vammaistukea saavien osuus maakunnan alle 16-vuotiaasta väes töstä oli pienin (noin 3 %) Uudellamaalla ja Pohjois- Karjalassa ja suurin Kainuussa (5,3 %). 16 vuotta täyttäneen vammaistukea saavien osuus 16 64-vuotiaasta väestöstä oli koko maassa 0,4 %:n tasoa, maakuntien erot olivat vähäisiä. Ruokavaliokorvauksen saajien osuus 16 vuotta täyttäneestä väestöstä oli alle prosentin. Uudenmaan ja Itä-Uudenmaan maakunnissa se oli pienin, 0,4 %. Alle 16-vuotiaan vammaistuen ja eläkettä saavan hoitotuen saajien yleisin sairausperuste vuonna 2009 oli mielenterveyden häiriöt. Aikuisen vammaistuen saajilla suurin sairausryhmä oli korvan ja kartiolisäkkeen sairaudet. Ruokavaliokorvaus myönnetään keliakian perusteella. Maakuntien välillä on selviä eroja sairausperusteissa lapsen vammaistuen saajilla. Varsinais-Suomessa puolet sai alle 16-vuotiaan vammaistukea mielenterveyden häiriöiden perusteella, kun vastaava luku oli Etelä-Pohjanmaalla vain 32 %. Lapissa lapsen vammaistukea sai hengityselinten sairauden perusteella 17 % saajista, Kymenlaaksossa vain vajaat 5 %. Myös 16 vuotta täyttäneen vammaistuen saajilla alueelliset erot näkyivät erityisesti mielenterveyden sairauksien ryhmässä. Vajaa kymmenesosa sai tällä sairausperusteella vammaistukea Uudellamaalla sekä Eteläja Pohjois-Karjalassa. Keski-Pohjanmaalla yli kolmanneksella vammaistuen sairausperusteena oli mielenterveyden häiriöt. n Lue lisää Vammaisetuuksien tilastokatsauksesta > www.kela.fi/tilasto 34 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 35

Sinikka Rajaniemi toimi aiemmin Hilan johtajana. Hän aloitti marraskuussa uuden Fimean eli Lääkealan turvallisuusja kehittämiskeskuksen ylijohtajana. Tänä vuonna lääkekorvausten kustannuskasvu tuskin jää yhtä pieneksi kuin viime vuonna. Silti viime vuonna saavutetut tulokset eivät katoa, Jaana Martikainen pohtii. Sitkeää jarrutusta lääkekorvauskuluissa Lääkevaihto, lääkkeiden tukkuhintojen lasku 5 %:lla ja viitehintajärjestelmä ovat ne jarrut, jotka onnistuivat hidastamaan lääkekustannusten kasvua 2000-luvulla. Vuonna 2003 toteutettu lääkevaihto säästi ensimmäisenä vuonna asiakkaan ja sairausvakuutuksen lääkekuluja 29 miljoonaa euroa ja hinnanalennuksina lisäksi 59 miljoonaa euroa. Myöhemmiltä vuosilta ei ole luotettavaa tietoa. Viime vuoden aprillipäivänä aloitettu viitehintajärjestelmä jatkaa lääkevaihtoa. Asia kas saa sairausvakuutuslain mukaisen lääkekorvauksen viitehinnan mukaan. Viitehinta on 1,50 tai 2 euroa kalliimpi kuin ryhmän halvin tuote. Jos lääkäri on kieltänyt vaihtamasta lääkettä, potilas saa korvauksen määrätystä lääkkeestä. Kalliimman tuotteen valinnut asiakas joutuu maksamaan itse kalliimman tuotteen ja viitehinnan erotuksen. Viitehintajärjestelmä joka kattaa pääosan kansansairauksien lääkkeistä säästi viime vuonna sairausvakuutuskorvauksia 52 miljoonaa euroa. Asiakkaat säästivät lisäksi 33 miljoonaa. Kuvat Lehtikuva, VAULA AunOLA, Nana UITTO Kela maksoi lääkekorvauksia sekä vuonna 2008 että 2009 yli 1,2 miljardia euroa. Viime vuonna kasvua oli vain 0,2 %, kun se toissa vuonna oli 8,8 %. Viitehintauudistus ylitti odotukset Sosiaali- ja terveysministeriön alainen Lääkkeiden hintalautakunta (Hila) vahvistaa, mitkä lääkkeet, kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet otetaan korvausjärjestelmään ja millä hinnalla. Hila myös määrittää lääkkeiden viitehinnat neljästi vuodessa. Hilan uusi johtaja Lauri Pelkonen sanoo, että viitehintajärjestelmä onnistui lisäämään hintakilpailua jopa enemmän kuin valtiovalta tavoitteli. Lääkkeiden kehittäminen on kallista. Pelkonen kuitenkin muistuttaa, että lääkeyhtiöt ovat käyttäneet kehitystyöhön vähemmän rahaa kuin esimerkiksi markkinointiin. Lääkkeiden hintaa nostaa etenkin se, että uudet lääkkeet kohdistuvat yhä pienemmälle kohderyhmälle. Lääketeollisuus haluaa uudet lääkkeet nopeasti korvausjärjestelmään. Olennaista ei ole, onko lääke uusi vai vanha, vaan lääkkeen osoitettu hoidollinen arvo ja kustannusvaikuttavuus. Näiden arviointi on iso haaste. Uudesta lääkkeestä ei voi tietää laajasti, Pelkonen vastaa. Yhteiskunnan varat ovat rajalliset, ja Pelkonen huomauttaa, kuinka sairausvakuutuslain keskeinen tavoite on turvata kaikille laadukkaat ja kohtuuhintaiset lääkkeet. Erityiskorvausjärjestelmä osaltaan mahdollistaa, että korvauksia kohdennetaan isoimpaan tarpeeseen. Juuri työnsä aloittanut Lääkepolitiikka 2020 -työryhmä linjaa myös korvausjärjestelmän kehittämistä. Linjausten on määrä valmistua loppuvuonna. Kloonilääkkeillä iso säästö Kela toimeenpanee Hilan päätökset eli maksaa lääkärin määräämistä lääkkeistä sairausvakuutuskorvauksen. Kelan lääketutkimuspäällikkö Jaana Martikainen Lääkeyhtiöt ovat käyttäneet lääkkeiden kehitystyöhön vähemmän rahaa kuin markkinointiin. luonnehtii kaikkien isojen uudistusten onnistuneen. Viitehintajärjestelmän onnistumista edisti vaihdettavien lääkkeiden valikoiman laajeneminen. Tästä kertyi viime vuonna valtaosa säästöistä. Martikainen sanoo, että viime vuosina uudet kustannukset ovat nousseet erityisesti erityiskorvattavissa lääkkeissä. Niihin on tullut paljon uusia lääkeaineita, joihin hintakilpailu ei ole ehtinyt vaikuttaa. Lisäksi sekä potilasjoukot että potilaan omavastuut ovat pienehköjä. Martikainen myöntää lääketeollisuuden kritiikin täsmäävän siinä, että korvaus järjestelmä on monimutkaistunut. Usein korvauspäätökset edellyttävät lääkärinlausuntoa ja melkoisesti hallintotyötä sekä lääkäreiltä että viranomaisilta. Jos korvausjärjestelmä ei ohjaa lääkäreiden määräyskäytäntöä, on sitä ohjattava muilla keinoilla. Esimerkiksi Ruotsissa, jossa korvausjärjestelmä perustuu kokonaan potilaalle kertyviin lääkekustannuksiin, ohjeistetaan lääkäreitä tarkasti, mitkä hoidot ovat ensisijaisia, mitkä toissijaisia. Lisäksi joillakin alueilla on tyystin kielletty lääke-edustajien käynti. Lääkekorvauskustannusten hillitsemisen oheen Martikainen toivoo, että tarkastellaan myös lääkekorvausten kohdentumisen oikeudenmukaisuutta. Vuotuinen potilaan maksukatto on pienituloiselle korkea. 36 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 37

vastauksia Hilan tuore johtaja Lauri Pelkonen myhäilee, että lääkekorvauskustannukset ovat laskeneet jopa enemmän kuin maan hallitus tavoitteli. Uusi lääke tuo harvoin lisähyötyä Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea aloitti marraskuussa. Sen ylijohtaja Sinikka Rajaniemi toteaa, että ainakin ensimmäisenä vuonna uudistukset ovat onnistuneet sekä lääkevaihdossa että viitehintajärjestelmässä. Lääkeyritysten välinen L Ä Ä K E K o r v a u s t e n K e h i t y s 2 0 0 0 2 0 0 9 Milj. euroa (vuoden 2008 rahana) 1500 1200 900 600 300 hintakilpailu on jopa ylittänyt odotukset. Rajaniemi ei niele lääketeollisuuden arvostelua siitä, että Suomessa uudet lääkkeet otetaan hitaasti korvausjärjestelmään. Hän sanoo uusien lääkkeiden pääsevän tarpeeksi nopeasti korvausjärjestelmään, jos lääkeyritys osoittaa uuden lääkkeen hyödyn ja n L i s ä k o r v a u k s e t n E r i t y i s k o r v a t u t l ä ä K K E E T ( 1 0 0 % ) n E r i t y i s k o r v a t u t l ä ä K K E E T ( 7 2 / 9 0 / 8 0 / 7 5 % ) n P e r u s k o r v a t u t l ä ä K K E E T ( 4 2 / 4 0 / 5 0 % ) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 ehdottaa lääkkeelle järkevää hintaa. Käyttökustannusten pitää olla kohtuulliset muihin hoitovaihtoehtoihin verrattuina. Kun lääkkeitä varsinkin niitä, joissa on uusi lääkeaine tutkittiin Euroopassa pitkältä ajalta, havaittiin, että yli 90 % uusista lääkkeistä ei tuonut odotettuja lisähyötyjä, hän napauttaa. Lääkehinta muodostuu lääkeyrityksen, tukkukaupan ja apteekin katteista sekä arvonlisäverosta. Rajaniemi huomauttaa lääkehintojen olleen Suomessa korkeampia kuin monessa muussa maassa. Rajaniemen mukaan Suomessa 2000-luvun alussa asiakkaan ja yhteiskunnan lääkemenot ovat kasvaneet nopeammin kuin muissa Pohjoismaissa. Ruotsi aloitti uudistukset ennen Suomea ja sai menokasvun laskettua moneksi vuodeksi noin prosenttiin. Lääkepolitiikka 2020 -työryhmä tekee strategisia linjauksia myös lääkekorvausjärjestelmään. Rajaniemi sanoo, että kaikkea tarkastellaan kansalaisen parhaan ja rahoituksen kestävyyden kannalta. Ministeriössä painottuvat heikot talousnäkymät. Rajaniemen mukaan Suomen viranomaiset aikovat pitää itsehoitolääkkeet apteekissa jo siksi, että kaikilla lääkkeillä on haittavaikutuksia. Oikea neuvonta myös itsehoitolääkkeistä on välttämätöntä. Pieneltä tuntuvat uudistukset ovat suositeltavia. Kuopion yliopisto selvitti pari vuotta sitten, että yli 220 000 suomalaista palautti vuodessa apteekkeihin noin 1,6 miljoonaa tarpeetonta lääkepakkausta. Koska lääkehävikki on iso, lääkkeen kokeiluvaiheessa hoitava lääkäri voisi määrätä aina pienimmän pakkauksen, Rajaniemi suosittaa. Jotta lääkehoito toimii, lääkettä pitää käyttää ohjeen mukaisesti. Huonoin vaihtoehto on jättää lääke käyttämättä. Varsinkin oireettomissa verenpainesairauksissa lääke usein unohtuu, Rajaniemi päättelee. n Hannu Kaskinen Lääkekorvausjärjestelmän uudistukset 2000-luvulla: 2003 lääkevaihto 2006 lääkkeiden tukkuhintojen 5 %:n leikkaus 2009 viitehintajärjestelmä Kuva Matti SULAnto Lääketeollisuus haluaa tasata riskejä Jos lääkkeen käyttö ylittää sovitun rajan, lääkeyritys voisi antaa korvausjärjestelmälle paljousalennuksen. Lääketeollisuus on jo kauan esittänyt, että Suomi ottaisi mallia Ruotsin ja Tanskan lääkekorvausjärjestelmistä. Niissä potilaan lääkekorvaus nousee lääkekustannusten tahdissa. Valtio vaikuttaa korvauskustannuksiin säätelemällä omavastuuta, korvaustasoja, lääkekattoa ja lääkkeiden hintoja. Lääketeollisuuden toimitusjohtaja Suvi- Anne Siimes haluaa lisäksi, että Suomessa selvitettäisiin lääkeyritysten ja korvausjärjestelmän riskinjakoa. Jos käyttö ylittää sovitun rajan, lääkeyritys antaa korvausjärjestelmälle paljousalennuksen. Riskinjaosta on sovittu monessa Euroopan maassa. Meilläkin pitäisi katsoa, miten kustannuksia ja aitoja riskejä jaetaan. Edes teollisuus ei tiedä, kuinka hyväksi lääke osoittautuu ja paljonko sen käyttö yleistyy. MIKSI LÄÄKKeet ovat 1 suomessa Kalliita? Lääkkeiden tukkuhinnat ovat meillä alle eurooppalaisen keskitason. Lääkkeiden kehityskustannukset eivät alene sitä mukaa kuin käyttäjäryhmä pienenee. Tuotekehitysputkissa ei ole isoille potilasryhmille tarkoitettuja lääkkeitä. 2 KUINKA LÄÄKeteollisuus NÄKEE suomen lääkekorvausjärjestelmän? Suomen järjestelmä on potilaille monimutkainen. On vaikea ymmärtää, että lääkkeen korvattavuus riippuu siitä, minkä sairauden hoitoon se on määrätty. Erityiskorvattavuuden saaminen kestää meillä vuosia pidempään kuin muualla Euroopassa. Hitaus kuormittaa eniten vaka- vasti sairaita potilaita, koska erityiskorvattavat lääkkeet on suunnattu heille. Huono kokemus jostakin lääkkeestä tai yhden lääkeryhmän kalleus ei kuitenkaan saisi estää hahmottamasta kehittämistarpeita. 3 EIKÖ OLE selvää, että UUDEN lääkkeen KustannustehoK- KUUDesta halutaan varma näyttö? On tärkeää, että viranomaiset ja teollisuus yhdessä seuraavat lääkkeiden haittavaikutuksia. Jos mitään lääkkeitä ei oteta käyttöön, ennen kuin ollaan varmoja niiden kaikista mahdollisista vaikutuksista, uusien lääkkeiden tuomat hyödyt jäävät saamatta. Jos jokin potilasryhmä selvästi hyötyisi uudesta lääkkeestä, se pitäisi ottaa nopeasti käyttöön myös Suomessa. Riskinjakosopimus takaisi, että kustannukset pysyisivät hallinnassa. Ruotsissa viranomainen ei tingi vakavaan sairauteen tulevan uuden lääkkeen hinnasta niin paljon kuin lääkkeestä, joka on tarkoitettu lievään sairauteen, etenkin jos siihen on jo monia hoitovaihtoehtoja. Sekä terveydenhuollon että potilaiden näkökulmasta jotkut lääkkeet ovat toisia arvokkaampia. 4 PITÄISIKÖ itsehoitolääkkeitä MYYDÄ Kaupoissa JA KiosKeissa? Kannatamme sitä, että itsehoitolääkkeet myydään apteekeista. Suomessa tarvitaan koko maan kattava apteekkijärjestelmä, että reseptilääkkeet saadaan jaettua. Siksi myös itsehoitolääkkeiden jakelua pitää tarkastella terveydenhuollon kehittämisen näkökulmasta. 5 MITÄ PITÄISI tehdä lääkkeiden Kasvaville KorvausMenoille? Edellisen hallituksen aikana päätettiin, että korvausmenot eivät saa reaalisesti kasvaa viittä prosenttia enempää 2006 2011. Kuluneina vuosina tähän on päästy, joten emme tarvitse lisää säästöjä. Nyt on syytä hallitusti miettiä, kuinka yhteiskunta voi myös jatkossa hyötyä lääkekehityksestä. Uudistuksia pitää tehdä silloin, kun tilanne on vakaa. Nyt olisi aikaa rauhalliselle ja analyyttiselle keskustelulle, kun lääkehuollossa ei ole kriisiä. 6 MITEN LÄÄKeteollisuus OSALLISTUU Korvaus- JÄRJESTELMÄN KehittäMiseen? STM on kutsunut myös lääketeollisuuden Sosiaali- ja terveysministeriö 2020 -työryhmään. On hienoa, että saamme olla mukana! Asioiden muuttaminen on aina hidasta. Siksi on tärkeää, että sidosryhmien signaalit kuullaan ajoissa. n Hannu Kaskinen 38 sosiaalivakuutus 2 2010 sosiaalivakuutus 2 2010 39