Monivammapotilaan ensihoitoprosessin tapausseloste tunturiympäristössä ENVI-projektiin Kaisa Kallunki Opinnäytetyö, kevät 2008 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Pohjoinen Oulu Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Kallunki, Kaisa. Monivammapotilaan ensihoitoprosessin tapausseloste tunturiympäristössä ENVI-projektiin. Oulu, kevät 2008, 56 s., 3 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Pohjoinen Oulu. Diakoninen sosiaali-, terveysja kasvatusalan koulutusohjelma, Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto, sairaanhoitaja (AMK). Opinnäytetyön tehtävänä oli kirjoittaa monivammapotilaan tapausseloste tunturiympäristössä. Tarkoituksena oli laatia selkeä tapahtumaseloste, joka toimii oppimisherätteenä virtuaalisessa oppimisympäristössä. Opinnäytetyö on osa ENVI-projektia, jonka tuloksena on luotu virtuaalinen oppimisympäristö ja virtuaalisairaala. ENVIympäristössä on kolme virtuaaliympäristöä, joita ovat koti, liikenneristeys ja laskettelurinne. Oppiminen virtuaaliympäristössä tapahtuu ongelmaperustaisen oppimisen (PBL) periaatteiden mukaisesti. Opinnäytetyössä tapausselosteen avulla kuvattiin ensihoitoprosessia. Tapausselosteen potilas on tajuton traumapotilas, jonka hoito käytiin läpi ensihoitoprosessin mukaisesti. Potilaan kolme suurinta ongelmaa ovat tajuttomuus, reisiluun avomurtuma ja kylkiluiden sarjamurtuma. Hoito perusteltiin kunkin ensihoitoprosessin tason vaatimalla tavalla. Ensihoitoprosessin tasot ovat maallikon antama ensiapu, ensivaste, perus- ja hoitotason sairaankuljetus ja polikliininen ensihoitohuone. Tapausselosteessa laadittiin virtuaalisen oppimisympäristön käyttäjälle alkuongelma, joka hänen pitää ratkaista oppimisympäristössä. Opinnäytetyön jatkokehittämishaasteena on tutkia miten tapausseloste toimii virtuaalisessa oppimisympäristössä, ja millaisena käyttäjät sen kokevat. Palautteen avulla oppimisympäristöä ja tapausselosteita voidaan kehittää tulevaisuudessa. Asiasanat: projekti, monivammapotilas, ensihoitoprosessi
ABSTRACT Kallunki, Kaisa. An emergency care process case of a multitrauma patient in a mountain area. A part of ENVI-project. 56 p., 3 appendices. Language: Finnish. Oulu, Spring 2008. Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Nursing, Option in Nursing. Degree: Nurse. The purpose of this thesis was to write a case of a multitrauma patient in a mountain area. The aim was to make a clear case which would work as a learning stimulus in a virtual learning environment. The thesis is a part of ENVI-project where a virtual learning environment and virtual hospital are created. There are three virtual learning environments in ENVI-project which are home, a traffic intersection and ski slope. Learning in the virtual environment takes place using problem based learning (PBL). The emergency care process was described in the thesis by using the case. The patient in the case is an unconscious trauma patient whose care was explained according to the emergency care process. The patient s three major problems were unconsciousness, complicated fracture of femur and rib fractures. The care was explained by each level of the emergency care process. The levels are first aid given by a layman, first responder, transportation of a patient in the basic and treatment level, and emergency room. The case creates an initial problem for the user of the virtual learning environment. The user has to solve the problem in the learning environment. A developing challenge is to research how the case works in the virtual learning environment and how the users experience the case. With the help of the feedback the learning environment and the cases can be developed in the future. Key Words: project, multitrauma patient, emergency care process
SISÄLLYS TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO 5 2 ENVI-PROJEKTIN OPINNÄYTETÖIDEN KESKEISET KÄSITTEET 7 2.1 Ensihoitoprosessi tapausselosteen perustana 7 2.2 Tapausseloste virtuaalisessa oppimisympäristössä 10 2.3 Simulaatio virtuaalisessa oppimisympäristössä 11 2.4 Tapausseloste ongelmaperustaisen oppimisen (PBL) oppimisherätteenä 13 3 PROJEKTIN TUOTE- MONIVAMMAPOTILAAN ENSIHOITOPROSESSIN TAPAUSSELOSTE 16 3.1 Projektin suunnittelu ja toteutus 16 3.2 Tapausselosteen suunnittelu 17 3.3 Tapausseloste virtuaalisen oppimisympäristön oppimisherätteenä 17 3.4 Tapausselosteen mukaisen potilaan ensiapu 18 3.5 Tapausselosteen mukaisen potilaan tutkiminen ja hoito ensivaste- tasolla 19 3.6 Tapausselosteen mukaisen potilaan tutkiminen ja hoito perustason sairaankuljetuksessa 21 3.7 Tapausselosteen mukaisen potilaan tutkiminen ja hoito hoitotason sairaankuljetuksessa 25 3.8 Tapausselosteen mukaisen potilaan hoidon aloitus polikliinisessa ensihoitohuoneessa 26 4 PROJEKTIN ARVIOINTI 29 4.1 Tapausselosteen arviointi 29 4.2 Opinnäytetyön arviointi 30 5 POHDINTA 32 LÄHTEET 34 LIITE 1: GLASGOW N KOOMA-ASTEIKKO 37 LIITE 2: PROJEKTISUUNNITELMA 38 LIITE 3: ENVI-PROJEKTIN TODISTUS 54
1 JOHDANTO Tämä opinnäytetyö on osa ENVI-projektia, joka tarkoittaa ensihoidon virtuaalista oppimisympäristöä, virtuaalisairaalaa ja etävastaanottoa. Päätehtävänä on kirjoittaa tapausseloste ENVI-projektin käyttöön. Tapausseloste laaditaan ongelmaperustaisen oppimisen (PBL) mukaisesti. Keskeiset käsitteet opinnäytetyössä ovat ongelmaperustainen oppiminen (PBL), simulaatio, virtuaalinen oppimisympäristö ja ensihoitoprosessi. Tapausseloste toimii virtuaalisessa oppimisympäristössä oppimisherätteenä. ENVI-projektin yleisenä päämääränä on kehittää Lapin läänin alueelle osaamiskeskus, joka vastaa Pohjois-Suomen neuvottelukunnan laatimiin strategioihin vuoteen 2010 mennessä. Virtuaalisessa oppimisympäristössä voidaan kehittää ja harjoitella akuuttihoidon ja ensihoidon osaamista ensihoitoprosessin mukaisesti, sekä harjoitella virtuaalisairaalan ja etävastaanoton tietoja ja taitoja. Kokonaisuudessaan ENVIhanke koostuu kahdesta EU:n rahoittamasta projektista, EAKR osiosta eli virtuaaliympäristön rakentamisesta ja varustamisesta sekä ESR osiosta eli osaamisenkehittämisestä. (Lapin maakunnan yhteistyöryhmä 2005.) Tämän opinnäytetyön tekeminen aloitettiin yhteistyössä Jonna Lehtisalon kanssa, joka opiskelee Rovaniemen ammattikorkeakoulussa. Tapausselosteen ja työn teoriaosuuden teimme yhdessä. Lopulliseen muotoon opinnäytetyön teimme molemmat omilla tahoillamme ja palautimme ne oman aikataulumme mukaisesti. Opinnäytetyön aihevalintaan vaikuttivat tekijöiden kiinnostus ensihoitoon, sekä suuntautuminen kyseiseen aihealueeseen. Ensihoidossa työskentely on suuressa määrin ongelmanratkaisua sekä luottamista omiin päättelykykyihin ja taitoihin. Tapausselosteen laatimisen yhteydessä kehittymistavoitteinamme on syventää ja lisätä, sekä soveltaa jo hankittua tietotaitoa ensihoidon, pelastustoimen ja akuuttihoidon osalta. Tavoitteenamme on myös hankkia kokemusta projektityöskentelystä. Molemmat tekijöistä suorittavat sairaanhoitaja (AMK) tutkintoa.
Tämän opinnäytetyön tehtävänä on kirjoittaa monivammapotilaan ensihoitoprosessin
6 tapausseloste tunturiympäristössä ENVI-projektin käyttöön. Tarkoituksena on laatia selkeä tapahtumakuvaus, joka toimii oppimisherätteenä virtuaalisessa oppimisympäristössä. Ensimmäisenä työssä on määritelty käsitteet. Monivammapotilaan tapausseloste, siihen liittyvä hoito ja hoidon teoreettiset perusteet käsitellään viidellä eri tasolla. Tasot ovat maallikon antama ensiapu, ensivaste, perustason sairaankuljetus, hoitotason sairaankuljetus ja polikliininen ensihoitohuone. Arvioinnissa arvioidaan tapausselostetta sekä koko opinnäytetyötä. Lopuksi työssä on oma pohdinta.
7 2 ENVI-PROJEKTIN OPINNÄYTETÖIDEN KESKEISET KÄSITTEET Keskeisten käsitteiden ymmärtäminen on oleellista opinnäytetyön rakenteelle. ENVIprojektiin samanaikaisesti tehdyissä opinnäytetöissä ovat samat keskeiset käsitteet eli ensihoitoprosessi, virtuaalinen oppimisympäristö, simulaatio ja ongelmaperustainen oppiminen (PBL). ENVI-projektin lopputuloksena oleva virtuaalinen oppimisympäristö toimii ongelmaperustaisen oppimisen periaatteiden mukaisesti. Virtuaalisessa oppimisympäristössä toteutetaan simulaatiota SimMan- nukeilla. Opinnäytetyössä käydään ensihoitoprosessin läpi vaihe vaiheelta. 2.1 Ensihoitoprosessi tapausselosteen perustana Ensihoitoprosessissa pelastamisella tarkoitetaan esimerkiksi potilaan siirtämistä maasto-olosuhteista paikkaan, josta potilas voidaan kuljettaa maa- tai ilmakuljetuksella jatkohoitoon. Pelastamalla loukkaantunut vaaratilanteesta estetään lisävaarat. Pelastamiseen voidaan tarvita ammattiauttajia ja erityiskalustoa. (Sahi, Castrén, Helistö & Kämäräinen 2003, 14.) Ensiapu on tapahtumapaikalla annettavaa apua, esimerkiksi haavan sidonta tai murtuman tukeminen. Usein ensiavun antaja on maallikko. Hätäensiapu on maallikon henkeä pelastavaa toimintaa, esimerkiksi peruselvytys ja suuren verenvuodon tyrehdyttäminen ilman apuvälineitä. Hätäensiaputoimenpiteillä pyritään turvaamaan loukkaantuneen hengitys ja verenkierto, sekä estämään hänen tilansa huononeminen ammattiavun tuloon saakka. Myös hätäilmoituksen tekeminen ja pelastaminen ovat osa ensiapua. Maallikko tekee hätäilmoituksen tilannearvion perusteella. Tilannearviolla, nopealla avun hälyttämisellä ja oikeilla ensiaputoimenpiteillä on suuri merkitys hoitoketjun käynnistämisessä. (Määttä 1999, 27; Sahi ym. 2003, 13 14.) Ensivasteella tarkoitetaan mitä tahansa lääkinnälliseen ammattiapuun pystyvää yksikköä, joka nopeimmin tavoittaa hätätilapotilaan. Hälytettävä yksikkö voi olla sai-
8 rasauto tai paloauto, jonka henkilöstö on saanut ensivaste koulutuksen. Ensivasteyksikköä ei hälytetä yksinään kohteeseen. Tehtävään hälytetään aina myös sairaankuljetusyksikkö, joka pääsääntöisesti kuljettaa potilaan. Ensivaste henkilöstö pystyy potilaan hengityksen turvaamiseen, vuotojen tyrehdyttämiseen, vammautuneiden raajojen ja rangan tukemiseen tarvittavilla välineillä sekä sydänpysähdyspotilaan kammiovärinän hoitamiseen puoliautomaattisella defibrillaattorilla. (Kinnunen 2002, 10; Määttä 2004, 27.) Ensihoito on asianmukaisen koulutuksen saaneen tekemä tilannearvio ja antama välitön hoito, jolla sairastuneen tai vammautuneen potilaan elintoiminnot pyritään käynnistämään, ylläpitämään ja turvaamaan, tai terveydentilaa pyritään parantamaan perusvälineillä, lääkkeillä tai muilla hoitotoimenpiteillä. Ensihoidolla tarkoitetaan terveydenhuollon erityispalvelua, joka yhteistyössä sairaankuljetus- ja pelastuspalvelun sekä hätäkeskuksen kanssa mahdollistaa terveydenhuollon toimenpiteiden kohdentamisen ja tarpeellisen hoidon aloittamisen ja tarvittaessa toteuttamisen sairaanhoitolaitosten ulkopuolella jo ennen kuljetusta siihen asti, kunnes potilas on siirretty sairaalahoitoon. Sairaankuljetuksella tarkoitetaan sairaankuljetusasetuksen (565/94) mukaan ammattimaista asianmukaisen koulutuksen saaneen henkilökunnan toimesta sairaankuljetusajoneuvolla, vesi- tai ilma-aluksella sekä muulla erityisajoneuvolla tapahtuvaa henkilökuljetusta, ja ennen kuljetusta tai kuljetuksen aikana annettavaa ensihoitoa, joka johtuu sairaudesta, vammautumisesta tai muusta hätätilanteesta. Asetus jakaa sairaankuljetuksen kahteen tasoon, perus- ja hoitotasoon. (Sahi ym. 2003, 14; von Pandy-Mikkonen 2003, 5 7; Määttä 1999, 27.) Perustason sairaankuljetus on hoitoa ja kuljetusta, jossa on riittävät valmiudet valvoa ja huolehtia potilaasta, siten ettei hänen tilansa kuljetuksen aikana odottamatta huonone, ja mahdollisuudet aloittaa yksinkertaiset henkeä pelastavat hoitotoimenpiteet. Sairaankuljetusasetuksen 2 3:n tarkoittamat yksinkertaiset henkeä pelastavat toimenpiteet ovat potilaan tutkiminen, tilan arviointi ja johtopäätösten tekeminen, kammiovärinän defibrillointi, elottoman intubointi, suoniyhteyden avaaminen ja suonensisäisen infuusion aloittaminen, hypovolemisen sokin tunnistaminen, tapaturma-
9 potilaan tutkiminen ja murtumien tukeminen, hypoglygemian toteaminen ja hoito, kouristelevan potilaan hoito diatsepaamirektiolilla, rintakipuisen potilaan hoito suun kautta annettavalla nitraatilla ja ASA-valmisteella, lääkkeellisen hapen anto, sairaankuljetuskertomuksen täyttäminen, lääkärin konsultaatiovelvollisuus, ennakkoilmoituksen tekeminen, sekä potilaan tilasta ja annetusta hoidosta raportointi. Potilaan kuljettaminen alkaa tavallisesti 20 minuutin kuluessa potilaan luokse saapumisesta, ellei se vie perustellusti enemmän aikaa. (Kinnunen 2002, 17 18; Lapin sairaanhoitopiiri 2004.) Hoitotason sairaankuljetus tarkoittaa valmiutta aloittaa potilaan hoito tehostetun hoidon tasolla ja toteuttaa kuljetus siten, että potilaan elintoiminnot voidaan turvata. Hoitotason sairaankuljettajalla on oltava terveydenhuoltoalan ammattitutkinto ja häneltä edellytetään päätoimisuutta sairaankuljetuksessa. Sairaankuljetusasetuksen 2 4:n tarkoittama hoito tehostetun hoidon tasolla tarkoittaa edellä esitettyjen perustasolla suoritettujen tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden lisäksi elvytyslääkkeiden itsenäistä käyttöä, elvytyksestä pidättäytymistä ja sen lopettamista kohteessa tuloksettomana sekä elossa olevan potilaan intubointia tarvittaessa. Astmakohtauksen itsenäinen hoito lääkesumuttimella, kouristelun itsenäinen hoito suonensisäisellä diatsepaamilla, pahoinvoinnin itsenäinen hoito suonensisäisellä metoklopramidilla, ja muiden kuin elvytyslääkkeiden suonensisäinen, lihakseen, ihon alle tai suun kautta annosteltava käyttö konsultaation jälkeen kuuluvat hoitotason sairaankuljetukseen. CPAP:n käytöstä on ilmoitettava lääkärille. Tehostetun hoidon tasolle kuuluu myös 12-kanavaisen EKG:n ottaminen ja sen siirtäminen lääkärin tutkittavaksi esimerkiksi telefaxilla sekä ulkoisen sydämen tahdistimen käyttö konsultaation jälkeen. Potilaan tilaa arvioidaan, sekä päätetään työdiagnoosi rintakipuisten ja henkeä ahdistavien kohdalla. Tajuttoman ja kouristelevan, sekä suuren tai lävistävän energian vammauttaneen potilaan riskejä arvioidaan. Hoitotason yksikön ensihoitaja toimii lääkinnällisen pelastustoimen kenttäjohtajana esimerkiksi monipotilastilanteissa ja ruuhkatilanteissa, ellei saatavilla ole lääkintäryhmän lääkäriä. (Kinnunen 2002, 17 18; Lapin sairaanhoitopiiri 2004.) Potilas kuljetetaan jatkohoitoon terveyskeskuksen päivystykseen tai ensiapupoliklinikalle. Päivystyspotilaan hoidon tavoitteena on potilaan tilan vakauttaminen, sairau-
10 den tai vamman diagnosoiminen, tarvittavan hoidon sekä jatkohoidon järjestäminen. Lääkäri päättää potilaan jatkohoitopaikasta arvioimalla potilaan hoidon tarpeen. (Rasku, Sopanen & Toivola 1999, 14; Sahi ym. 2003, 14.) 2.2 Tapausseloste virtuaalisessa oppimisympäristössä Opinnäytetyömme tapausseloste tehdään ENVI- projektin virtuaaliseen oppimisympäristöön, joka rakennetaan käyttäen uutta teknologiaa ja 3D-tekniikkaa. Oppimisympäristöön luodaan simuloidut ensihoito- ja akuuttihoitotilanteet, joita voi harjoitella todentuntuisessa ympäristössä, esimerkiksi tunturimaisemassa. Virtuaaliympäristön todentuntuisuutta voidaan lisätä muun muassa tuuli-efektillä. Ympäristöön luodaan visuaalisia henkilöhahmoja, jotka toimivat osana tilannetta. Niiden rinnalla käytetään simulaationukkeja, joille hoitotoimenpiteet suoritetaan konkreettisesti. Virtuaalinen oppimisympäristö määritellään usein verkkopohjaiseksi oppimisen välineeksi, mikä on kuitenkin melko suppea määritelmä tälle käsitteelle. Virtuaalisen oppimisympäristön käsite sisältää myös fyysisessä tilassa tapahtuvan toiminnan ja oppimisprosessin multimediatekniikkaa hyödyntäen. Virtuaalinen (engl. virtual, lat. virtualiter) sanana tarkoittaa näennäistä, keinotekoista tai todellisuutta jäljittelevää. Tässä yhteydessä voidaan puhua myös virtuaalitodellisuudesta, jonka voi määritellä suoraan virtuaalikäsitteestä, jolloin kyse on kuvitellusta, keinotekoisesti luodusta maailmasta, joka yrittää mahdollisimman tarkasti jäljitellä olemassa olevaa todellisuutta. Virtuaalitodellisuuden maailma on sellainen, jossa käyttäjä tuntee olevansa sisällä ja osa sitä. Voidaan sanoa, että virtuaalitodellisuus muuttuu virtuaaliympäristöksi, kun virtuaalitodellisuutta aletaan toteuttaa. Virtuaaliympäristön on täytettävä kriteerejä, joiden perusteella sen voi luokitella toimivaksi keinotekoiseksi maailmaksi. Sen tulee olla vuorovaikutteinen käyttäjänsä kanssa, eli käyttäjän tekemät toimenpiteet vaikuttavat koko virtuaaliseen ympäristöön. Virtuaaliympäristön tulee olla myös autonominen, eli sen tulee antaa käyttäjälle vapautta liikkua ja toimia ympäristössä siten, että käyttäjän valinnat ohjaavat tulevia tapahtumia tiettyyn rajaan saakka. Ympäristön tulee olla myös tarkka ja toimia suunnitel-
11 mallisesti. Huolimatta käyttäjän vapaudesta liikkua, ympäristön tulee olla hallittu kokonaisuus. Virtuaaliselta ympäristöltä vaaditaan myös niin todentuntuista tilaa, että käyttäjän on helppo uppoutua ympäristöön ilman suuria ponnisteluja. (Hämäläinen 1998.) Oppimisympäristö on ympäristö, jossa mahdollistuvat sekä opettaminen että oppiminen. Siihen kuuluvat fyysinen ympäristö opetusvälineineen sekä oppijat ja ohjaaja, joka ohjaa tilannetta sovittua päämäärää kohti. Myös laitteisto, sekä esimerkiksi Internet kuuluvat osana oppimisympäristöön riippuen siitä, millainen ympäristö on kyseessä. (Väänänen & Laatikainen 2001.) Goldman ja Petrosino (1998) ovat kehittäneet neljä perusperiaatetta oppimisympäristön suunnittelua varten. Oppimisen tulisi perustua merkitykselliselle oppimiselle sekä tarkoituksenmukaisille tavoitteille. Oppija tarvitsee tukea oppimisensa saavuttamiseksi. Hänelle tulee antaa mahdollisuus harjoitella opittavaa asiaa ja saada harjoituksista kehittävää ja oikeudenmukaista palautetta ohjaajalta. Parhaimpaan oppimistulokseen päästään, kun oppija saa prosessin aikana olla vuorovaikutuksessa muiden opiskelijoiden kanssa, hänellä on mahdollisuus käyttää oppimiseensa asiantuntijuutta esimerkiksi ohjaajalta, sekä hyödyntää yhteisöllisyyden tuomaa tukea ja turvaa yksilöllisen oppimisprosessin aikana. (Britain & Liber 2000.) Määritelmien perusteella voidaan todeta, että virtuaalisella oppimisympäristöllä tarkoitetaan sellaista teknologian avulla toteutettua todellisuutta jäljittelevää fyysistä tai käsitteellistä ympäristöä, jossa yksittäisen oppijan tai ryhmän oppiminen tapahtuu. Virtuaaliseen oppimisympäristöön kuuluvat tilan lisäksi muun muassa oppimisen apuvälineet ja vuorovaikutustilanteet (Väänänen & Laatikainen 2001). 2.3 Simulaatio virtuaalisessa oppimisympäristössä Simuloinnilla tarkoitetaan yleensä todellisten tapahtumien matemaattista tai loogista mallintamista siten, että mallin avulla voidaan tehdä kuvaavia, selittäviä tai systeemin käyttäytymistä ennustavia kokeita. Simuloinnissa luodaan malli todellisuudesta, jota voidaan tarkastella erilaisilla menetelmillä. Malli voidaan rakentaa esimerkiksi
12 fyysisesti. Simuloinnin yleistymisen taustalla on nykyaikaisten tietokoneiden laskentakapasiteetti ja ohjelmistotuotteiden kehitys. Varsinaisen laskennan ohella tietokoneet mahdollistavat nykyisin monipuoliset graafiset ja 3D esitykset, jotka auttavat simuloitavien prosessien hahmottamisessa ja visualisoinnissa. (Kortelainen 2004.) Simuloinnin käyttöön sosiaali- ja terveysalalla on monia perusteluja. Simulointi on aikaa vievää ja siihen liittyy kustannuksia, mutta myös kokeilut todellisessa ympäristössä osoittautua kalliiksi. Sopiva simuloinnin tuottaminen ja määrittely vie aikaa, mutta varsinainen simulointi tietokoneella tapahtuu loppujen lopuksi hyvin nopeasti. Simulointimallia voidaan replikoida ja varioida rajattomasti. Tämä ei ole mahdollista eikä järkevää todellisuudessa. Simulaatio mahdollistaa monien tilanteiden harjoittelun, joita ei voida toteuttaa turvallisesti reaalimaailmassa. Muun muassa onnettomuustilanteet, vaarallisten aineiden käsittelyt, välineiden käytöt, laitteiden huollot, prosessin ohjaus ja taktiikan opiskelu ovat erittäin hyviä kohteita simulaatiolle. (Räsänen 2004; Kortelainen 2004.) Simulaatioita voidaan toteuttaa usealla tavalla. Eräs tapa on simuloida tilanne, jossa toimijoina ovat henkilöt. Voidaan myös rakentaa laite, jonka avulla toteutetaan simulaatio. Simulaation toteuttamiseen voidaan käyttää myös on tietokoneita ja tietoverkkoja. (Räsänen 2004.) Tietokoneohjelmia voidaan laatia siten, että opiskelija toimii mallinnetussa ympäristössä ja tekee simulaatiossa harjoitteita, näin toimii myös ENVI- ympäristö. Laajemmassa mittakaavassa simulaatio on toteutettu verkottuneesti. Samaa harjoitusta voi tehdä moni henkilö, jolloin jokaisella on oma rooli. Tietokoneiden avulla rakennetuissa simulaatioissa ohjaaja voi olla mukana muun muassa antamassa neuvoja, vihjeitä, muuttamassa harjoiteltavaa tilannetta sekä arvioimassa harjoituksen kulkua ja lopputulosta yhdessä opiskelijan kanssa. (Räsänen 2004.) Simulaatio helpottaa hahmottamista, koska se tekee asioista näkyvämpiä ja mitattavampia. Koulutuksessa simulaation käytön suurimpana etuna on, että koulutus tapahtuu turvallisissa oloissa, joissa voi riskittä tehdä virheitä ja myös hioutua niistä irti. Sama pätee suunnitteluun ja kokeiluun. Simulaatioita tekemällä voi tehokkaasti ja turvallisesti muuttaa tutkittavan kohteen ominaisuuksia ja katsoa, mitä siitä seuraa. (Vartiainen 2004.) Hoitotyössä, kuten esimerkiksi tehohoidossa ja ensihoidossa si-
13 mulaatio-opetus on ottamassa ensimmäisiä askeleitaan myös Suomessa. Potilassimulaattoreilla opetetaan teknisiä taitoja, kuten tehohoidossa esimerkiksi hengitystien hallintamenetelmiä ja kanylointia. Keskeiseksi opetustavoitteeksi muodostuu nykyisten potilassimulaattoreiden mahdollistama ei-teknisten osa-alueiden kuten päätöksenteon, kommunikaation, johtajuuden ja yhteistyön harjoittelu. (Kurola 2005.) Käytännössä simulaatioon käytetään potilassimulaattoria, esimerkiksi SimMania, joka on universaali potilassimulaattori, ja joka on kehitetty erityisesti opetuskäyttöön. Tämän kaltaisiin potilassimulaattoreihin pystytään tuottamaan erilaisia mitattavia fysiologisia parametreja kuten EKG, noninvasiivinen verenpaine ja invasiivinen valtimopaine, joita voidaan muuttaa tietokonepohjaisella ohjaimella halutusti reaaliaikaisena, tai tehdä valmiita potilasskenaarioita. SimManin hengitysteitä voidaan muokata erilaisten vaikeiden intubaatiotilanteiden harjoittelussa. Hyvin realistisesti voidaan harjoitella myös hätätrakeostomiaa ja bronkoskopiaa. (Kurola 2005.) Vaikka SimMan mahdollistaa hyvin laajan teknisten harjoitusten toteuttamisen, käytännössä suurin hyöty saadaan ryhmässä työskentelyn simuloimisesta ja opetuksesta. Perusopetuksessa tämä tarkoittaa yksinkertaisten asioiden ja tapahtumien simuloimista, toteuttamista, kuvaamista ja palauttamista. Erityisopetuksessa tarvitaan koko ryhmä toimijoita, jotka oikeassakin tilanteessa toimivat. Tilanteet muokataan jokaisen tarpeen mukaan. Keskeisenä asiana on medisiinisen tapahtuman lisäksi huomata yhteistoiminnan ongelmat. (Kurola 2005.) 2.4 Tapausseloste ongelmaperustaisen oppimisen (PBL) oppimisherätteenä Opinnäytetyön tapausseloste tehdään ongelmaperustaisen oppimisen mukaisesti, ja se toimii oppimisherätteenä virtuaalisessa oppimisympäristössä. Luotujen oppimisherätteiden ja niihin liittyvien ongelmien avulla harjoitellaan ja kehitetään akuutti- ja ensihoidon osaamista todentuntuisessa ympäristössä. Oppimisprosessi ja tilanteet ovat aina erilaisia riippuen oppijan tieto- sekä taitoperustasta. Oppimisprosessi etenee kuitenkin aina ongelmaperustaisen oppimisen periaatteiden mukaisesti. Tapausselosteen tapahtumat luovat alkuongelman, jota virtuaalisessa oppimisympäristössä
14 ryhdytään ratkaisemaan. Ongelmalähtöiselle oppimiselle ei ole yhtä ainutta määritelmää tai sanaa. Englannin kielessä yleisin ja kattavin termi on problem-based learning eli PBL. Tarkin suomennos on ongelmaperustainen oppiminen. (Perttilä 2004, 20.) PBL- menetelmässä korostuu tietojen oppimisen lisäksi erilaisten taitojen oppiminen. Siinä omaksutaan ongelmaperustaisen oppimisen kautta ongelmanratkaisutaidot, ongelmien näkemisen ja kysymysten esittämisen taidot, vuorovaikutus- ja ryhmätyötaidot, itseohjautuvan oppimisen, oman oppimisen arvioinnin, suullisen ja kirjallisen itseilmaisun, sekä tieteellisen ajattelun ja päättelyn taidot. (Huusko, Jokinen & Sarajärvi 2001.) Oppiminen rakentuu todellisen elämän ongelmatilanteiden ympärille. Keskeisintä on ryhmässä oppiminen. Lähtökohtana toimivat ongelmat, jotka nousevat työn ja ammatin reaalimaailmasta. Ongelmaperustainen oppiminen korostaa ryhmän keskeistä vuorovaikutusta, yhteisöllistä työskentelyä, ryhmän itse määrittelemiä oppimistarpeita ja vuorovaikutuksellista tiedon rakentelua. (Poikela 2002 55,75.) Ongelman tulisi olla käsitteellisesti haastava ja moniulotteinen, mutta silti riittävän kapea, jotta oppiminen kohdistuisi oleellisiin sisältöihin. Opiskelijoiden tietämyksen taso on huomioitava ongelmien suunnittelussa, jotta käsiteltävä ongelma olisi riittävän konkreettinen. (Salovaara 2004.) Ongelmaperustaisen oppimisen käytännön toiminnan keskeinen osa on oppimisheräte eli alkuongelma. Oppimisherätteen tehtävänä on toimia oppimisen lähtökohtana perusryhmäistunnoissa, sekä parantaa perusryhmän toimintaa. Se laaditaan vastaamaan käytännön työn tilannetta, joka kuvataan useimmiten sanalliseen muotoon. Oppimisheräte voi olla myös video, sairauskertomus tai sanomalehden artikkeli, tai autenttinen terveydenhuollon asiakas. Oppimisherätteen kuvaama tapaus sidotaan usein johonkin kontekstiin, esimerkiksi ympäristöön, tai tapauksessa kuvataan jokin ilmiö, ongelmalöydös tai oire, joka opiskelijoiden tulee ratkaista. (Perttilä 2004, 31-32.) Lähtökohtana ongelmatapauksen ratkaisussa on ongelman esittäminen, sen analysointi ja määrittely. Jo olemassa olevaa tietoa kartoitetaan, sekä määritellään jatkoselvittelyiden ja tiedonhankinnan tarve. Ongelmanratkaisuuun liittyy myös tiedon etsimistä ja muiden ryhmien konsultointia. Ongelman ratkaisemisessa hah-
15 motetaan erilaisia ratkaisuvaihtoehtoja. Lopuksi laaditaan loppupäätelmät, tehdään analyysi ja raportointi. (Salovaara 2004.) Hyvä oppimisheräte heijastaa sitä käytännön työelämää, johon opiskelijaryhmä on valmistumassa. Heräte tulee laatia niin haastavaksi, että se stimuloi opiskelijat itseohjautuvaan oppimiseen, monitieteiseen ajattelutapaan, tiimityöhön ja tiedonhankintaan. Opiskelijat voivat hyödyntää uutta tietoa entisen päälle. (Perttilä 2004, 31-32.) Ongelmaperustaista oppimista voidaan pitää strategisena vastauksena moniin tietoyhteiskunnan osaamisvaatimuksiin, joissa korostuvat tiedon prosessoinnin, kommunikaation, vuorovaikutuksen ja ongelmanratkaisun taidot. (Poikela 2002, 55.)
16 3 PROJEKTIN TUOTE- MONIVAMMAPOTILAAN ENSIHOITOPROSESSIN TAPAUSSELOSTE Osiossa kerrotaan aluksi projektin suunnittelusta ja toteutuksesta sekä itse tapausselosteen suunnittelusta. Seuraavana esitellään projektin tuote, eli tapausselosteen joka toimii oppimisherätteenä virtuaalisessa oppimisympäristössä. Lopuksi ensihoitoprosessi käydään läpi tapausselosteen mukaisesti vaihe vaiheelta. 3.1 Projektin suunnittelu ja toteutus Opinnäytetyön päätehtävänä on kirjoittaa tapausseloste ENVI-projektin käyttöön. Tarkoituksena on laatia selkeä tapahtumakuvaus, jonka avulla suunniteltiin virtuaalista oppimisympäristöä. Aloitimme opinnäytetyömme tekemisen syksyllä 2005. Ensimmäiseksi suunnittelimme alustavasti tapausselosteen ja laadimme projektisuunnitelman (liite 2). Tapausselosteen viimeistelyn jälkeen aloitimme hoidon suunnittelun. Etsimme tietoa erilaisista lähteistä, käytimme muun muassa Internetiä, tutkimuksia, lehtiartikkeleita ja oppikirjoja. Hoidollista osiota ja samalla koko opinnäytetyötä työstimme kevään ja alkukesän 2006. Lopulliseen muotoon työn laadimme syksyn 2006 aikana. Viimeiset stilisoinnit ja palautukset teemme molemmat omiin kouluihimme omien aikataulujemme mukaisesti. Säännöllisin väliajoin esitimme työtämme sekä Rovaniemen ammattikorkeakoulussa että Diakonia-ammattikorkeakoulun Oulun toimipaikassa. Saimme aina halutessamme palautetta työstämme ohjaajiltamme ja opponenteiltamme. Palaute oli rakentavaa ja suureksi avuksi työn eteenpäin viemiselle. Usein omalle tekstilleen ja siinä oleville virheille ikään kuin sokeutuu ja tämän takia varsinkin opponenttien tuki ja apu on ollut ensiarvoisen tärkeää.
17 3.2 Tapausselosteen suunnittelu Aloitimme tapausselosteen suunnittelun fyysisen tapahtumaympäristön valinnalla ja rajaamisella. Ympäristövaihtoehtoja oli käytännössä kolme, joista valitsimme tunturiympäristön. Muita vaihtoehtoja olivat kotiympäristö sekä väestönsuojeluun liittyvä ympäristö. Halusimme syventää tietojamme traumapotilaista, joten tunturiympäristö oli meille luonteva ratkaisu. Seuraava vaihe oli traumapotilaan vammojen suunnittelu ja valinta, jonka jälkeen aloitimme tarinan kehittelyn. Tapahtumapaikkana oli Saariselkä, koska ENVI-projektin virtuaaliympäristön tausta on kuvattu Saariselällä. Tutustuimme Saariselkään ja sen ympäristöön karttojen avulla saadaksemme mahdollisimman todenmukaisen tarinan. Tapausselosteen laatimisen jälkeen aloitimme tapausselosteen mukaisen ensihoitoprosessin suunnittelun ja kokoamisen. 3.3 Tapausseloste virtuaalisen oppimisympäristön oppimisherätteenä Seppo ystävineen on saapunut Saariselälle viettämään hauskaa viikonloppua. He ovat vuokranneet mökin vain noin kilometrin päästä hissien ala-asemaa, joten kulkeminen rinteeseen ja sieltä pois voi tapahtua jalkaisin. Kaikki seurueeseen kuuluvat ovat noin 20-vuotiaita. Saapumisiltana perjantaina he lämmittävät saunan mökillään ja käyvät aikaisin nukkumaan aikomuksena lasketella koko seuraava päivä. Lauantaiaamu on keväisen aurinkoinen, lämpötila on noin -10 astetta. Nuoret syövät aamupalan mökillään ja noin kello 11 lähtevät kävelemään kohti hissien ala-asemaa ostaakseen hissiliput. Matkapuhelimet he jättävät mökille. He laskettelevat noin kolme tuntia ja käyvät sitten välipalalla rinnekahviossa noin kello 14. Kahvilassa he keskustelevat rinnealueella sijaitsevasta streetistä, jossa on lumilautailijoiden suosimia isoja hyppyreitä. Seurueen pojat Seppo, Matti ja Teppo suunnistavat kokeilemaan hyppyreitä ja tytöt Mervi ja Marjo aikovat vielä laskea muutamana kerran normaalirinteessä. He kaikki sopivat tapaavansa noin tunnin kuluttua lipunmyyntipisteen luona.
18 Pojat suunnistavat kohti lumilauta-parkkia ja miettivät mistä hyppyristä saisi parhaimmat vauhdit. Suurin hyppyri näyttää heistä houkuttelevalta, mutta Seppo, jolla laskukokemusta on kaikkein vähiten, arastelee. Matti ja Teppo kuitenkin saavat myös Sepon kokeilemaan hyppyriä. Näyttääkseen pojille uskaltavansa, Seppo ottaa vauhtia korkealta rinteestä ja laskee vauhdilla kohti hyppyriä. Saadakseen hypyn näyttämään paremmalta hän aikoo kääntyä ilmassa täydet 360 astetta. Seppo kuitenkin yliarvioi kykynsä ja tajuaa ilmalennon aikana vauhtiakin olleen liikaa. Ilmalennon aikana hän ei ehdi korjata asentoaan, vaan putoaa jäiseen rinteeseen hieman etutasapainossa oikean jalan osuessa maahan ensimmäiseksi. Oikean jalan suksi ei lähde heti irti siteestä, vaan vääntää jalkaa siihen kohdistuvan iskun lisäksi. Vasen suksisauva irtoaa Sepon kädestä, mutta oikea takertuu laskuhanskoihin ja jää pudotessa hänen alleen. Seppo jatkaa kierimistä jäistä rinnettä alas. Lopulta vauhti loppuu noin kymmenen metrin päähän putoamispaikasta ja Seppo jää makaamaan puoliksi kylkiasennossa. Oikea jalka on silminnähden virheasennossa ja reiden kohdalle alkaa muodostua veritahra. Hän hengittää vaikeasti ja pienempiä ruhjevammoja on muun muassa kasvoissa. 3.4 Tapausselosteen mukaisen potilaan ensiapu Tajuton potilas yritetään herätellä puhuttelemalla ja ravistelemalla. Jos potilas ei reagoi herättely-yrityksiin, huudetaan apua ja tehdään hätäilmoitus soittamalla hätänumeroon 112. (Suomen Punainen Risti 2006.) Maallikon antamassa ensiavussa hengitysteiden avaaminen, tarkastaminen ja turvaaminen kuuluvat ensimmäisiin toimenpiteisiin. Pään taakse taivuttaminen avaa hengitystiet ja estää kieltä painumasta kurkunpään tukkeeksi. (Alaspää & Holmström 2004, 61.) Jos hengitys on normaalia, potilas käännetään kylkiasentoon hengityksen turvaamiseksi. Kylkiasento estää potilasta myös vetämästä ruuansulatuskanavan ja mahalaukun sisältöä henkitorveen. Potilaan reittä painetaan kämmenellä vuotokohdasta verenvuodon hillitsemiseksi ja yritetään tehdä paineside, mikäli varusteita tai vaatteita on saatavilla. Varotaan kuitenkin murtuneen raajan liikuttelua. Mikäli verenvuoto näistä toimenpiteistä huolimatta jatkuu, painetaan raajan tyvestä suuria suonia voimakkaasti kämmenellä valtimoveren virtauksen estämiseksi. Jos vuoto ei vieläkään lakkaa, laitetaan vuotokoh-
19 dan yläpuolelle kiristysside. Runsas verenvuoto voi johtaa verenkierron vakavaan häiriötilaan eli sokkiin, ja sen estäminen on tärkeää. Potilas rauhoitetaan, suojataan kylmältä esimerkiksi takilla, ja seurataan hänen tilansa edistymistä. Sokissa olevan potilaan iho on kalpea ja kylmän hikinen, hän on levoton ja sokin edistyessä sekava, hengitystaajuus on tihentynyt, suu on kuiva ja potilaalla on janontunne, sekä syke on nopea ja heikosti tunnettavissa. Potilaan tilaa seurataan kunnes ammattihenkilöstöä saapuu paikalle. (Suomen Punainen Risti 2006.) 3.5 Tapausselosteen mukaisen potilaan tutkiminen ja hoito ensivaste- tasolla Potilaan tutkimisella pyritään saamaan tietoa potilaan tilan vakavuudesta ja hoitotoimenpiteiden kiireellisyydestä. Hoitamisen edellytyksenä on, että hoitava henkilö osaa tutkia potilaan. Kohdatessa potilas tehdään ensiarvio hänen tilanteestaan ja sen jälkeen arvioidaan hänen peruselintoimintojensa tila, eli tajunta, hengitystie, hengitys ja verenkierto. Tämän jälkeen oireet selvitetään haastattelemalla potilasta, omaisia tai silminnäkijöitä. Ensihoidossa jaotellaan potilaat karkeasti oireiden mukaan ja suunnataan tutkimukset sen mukaisesti. Tutkimuksilla saadaan tietoa potilaan sen hetkisestä tilasta (status praesens) ja ne suoritetaan ensihoidossa käytettävissä olevien laitteiden mukaisesti. Hoitotoimenpiteitä tehdessä arvioidaan tilanteen kehittyminen ja uusitaan potilaan tutkiminen hoidon vasteen arvioimiseksi. (Alaspää & Holmström 2004, 60-64.) Ensiarvion tekemiseen kuuluu tapahtumapaikan arviointi, eli oma työturvallisuus ja ulkoiset olosuhteet. Potilaan lisävammautumisen riskit estetään ja tehdään alustava käsitys peruselintoiminnoista katsomalla potilasta. Myös lisäavun tarve ja laatu arvioidaan. Ammattilaisen ensisilmäyksellä potilaasta huomioidaan muun muassa käyttäytyminen, liikkuminen, liikkumisen laatu ja potilaan katse. Potilas voi olla myös sairaan oloinen, kivulias tai tajuton. Lisäksi huomioidaan poikkeava ulkonäkö, erityispiirteet ja ruumiinrakenne. Ensiarvion tekemiseen ei käytetä kauan aikaa. (Alaspää & Holmström 2004, 61-64.)
20 Tarkennetussa tilannearviossa tavoitteena on saada käsitys vammamekanismista sekä arvio potilaan tilasta ja kuljetuskiireellisyydestä (Keinänen, Valli, Lund & Castren 2004, 98-100). Peruselintoimintojen selvittäminen aloitetaan arvioimalla potilaan tajunta, koska tajuttoman potilaan hengitystiet ovat vaarassa tukkeutua. Yleisin tajunnan tason seurannan luokitus on Glasgow n kooma-asteikko (liite 1). Tapausselosteemme potilaan tajuttomuuden aiheuttaa putoamisesta johtuva aivovamma. Potilasta yritetään herättää ravistamalla hartioista jos hän ei reagoi puhutteluun. Mikäli potilas ei vieläkään herää aloitetaan hengityksen arviointi. (Alaspää & Holmström 2004, 61; Reitala 2002, 194-195.) Tapausselosteen potilaan hengitys on vaikeutunutta. Potilaan asento ja hengitystapa kertovat paljon tilanteen laadusta. Apulihasten käyttö sisäänhengityksessä tai aktiivinen uloshengitys vatsalihaksilla ovat merkkejä lisääntyneestä hengitystyöstä. Ihon ja limakalvojen syanoosi eli sinerrys tarkoittaa kudosten vakavaa hapenpuuttetta. (Reitala 2002, 193-194.) Ilmatien varmistaminen ja hengityksen tukeminen hengityspalkeella tai naamarilla ovat kiireellisimmät tehtävät. Hengitysteiden avonaisuus arvioidaan tunnustelemalla potilaan hengitysteistä tulevaa ilmavirtaa. Jos ilmavirtaa ei tunnu, avataan hengitystiet. Hengitysteitä voidaan yrittää avata leukaa nostamalla tai taivuttamalla päätä taaksepäin. Nämä toimenpiteet eivät kuitenkaan tule kyseeseen vammapotilaalla. Suu ja nielu puhdistetaan ja käytetään nieluputkea, jolla ilmatiet saadaan pysymään auki. Jos potilas kestää hyvin nieluputken käytön hänen suojarefleksinsä eivät toimi hyvin. Tällöin täytyy huomioida potilaan mahdollinen aspiraatiovaara. (Alaspää & Holmström 2004, 61-62.) Rintakehän vammautunut puoli tuetaan sitomalla tai teippaamalla niin, että sidos ulottuu ainoastaan rintakehästä selkärankaan. Potilasta valvotaan tarkasti mahdollisesti kehittyvän paineilmarinnan takia. (Väisänen & Lassus 2002, 609.) Sydän- ja verenkiertoelimistön tutkiminen kuuluu peruselintoimintojen arviointiin. Syke tuntuu suurissa valtimoissa matalammilla verenpainearvoilla kuin pienissä valtimoissa, ja verenpaineen laskiessa katoavat ensin ranne-, sitten reisi- ja lopulta kaulavaltimopulssi. Keskimäärin rannepulssi katoaa jos systolinen verenpaine laskee alle 70 mmhg ja kaulavaltimopulssi katoaa alle 50 mmhg arvoissa. Rytmihäiriöiden mahdollisuus kasvaa sykkeen laskiessa alle 50 tai noustessa yli 120 lyöntiä minuutis-
21 sa. Sykkeen mittaamisen yhteydessä tarkastellaan ihon lämpötilaa ja väriä. Riittämätön kudosverenkierto käynnistää elimistön korvausmekanismit, jolloin elimistö yrittää säilyttää verenkierron tärkeimmissä elimissä ja ihon verenkierto vähenee. Iho muuttuu kalpeaksi sekä alkaa kylmetä raajojen ääriosista lähtien, niin sanotusti periferia kylmä. (Alaspää & Holmström 2004, 65-66, 70.) Pulssioksimetrin käyttö mahdollistaa hapetuksen ja pulssin reaaliaikaisen kajoamattoman (noninvasiivisen) monitoroinnin. Pulssioksimetri kertoo kuinka monta prosenttia punasolujen hemoglobiinimolekyyleistä sitoo happea. Aikuisen normaali valtimoveren happikyllästeisyys pulssioksimetrilla mitattuna on yli 95 prosenttia. Mittarin anturi kiinnitetään terveeseen ruumiinosaan, yleensä sormeen, varpaaseen tai korvanlehteen. (Puolakka 2004, 110-111.) Tapausselosteen potilaalla on oikean reiden avomurtuma, joka vuotaa runsaasti. Vuotokohtaa painetaan, ja jos vuoto ei tyrehdy, painetaan nivustaipeesta voimakkaasti. Äärimmäisenä keinona voidaan laittaa kiristysside vuotavan raajan ympärille. Vuotavan raajan syke tunnustellaan. Potilaan paljastamisen avulla ehkäistään lisävammautuminen ja paljastetaan vammat. Hypotermian riski on huomioitava ja potilas siirrettävä suojaan mahdollisuuksien mukaan. (Hiltunen 2002, 583-585; Keinänen ym. 2004, 93.) Potilas tuetaan patjalle tai rankalaudalle pää suorassa vartaloon nähden. Murtuma lastoitetaan ja haava peitetään steriileillä taitoksilla sekä sidotaan. Sidonta ei saa olla liian tiukka, jotta verenkierto ei estyisi. (Keinänen ym. 2004, 99-100.) 3.6 Tapausselosteen mukaisen potilaan tutkiminen ja hoito perustason sairaankuljetuksessa Ensiarvio ja tarkennettu tilannearvio perustason sairaankuljetuksessa tapahtuu samoin kuin ensivaste- tasoisessa. Lisäksi hengitysäänet kuunnellaan, mitataan verensokeri ja kytketään 3-kytkentäinen EKG. (Keinänen ym. 2004, 98-100.) Monivammapotilaan tutkimista jatketaan peruselintoimintojen tutkimisen jälkeen päästä varpaisiin suurin uhka- periaatteen mukaisesti (Hiltunen & Räsänen 2004, 320). Hoito perustason sairaankuljetuksessa tapahtuu samoin kuin ensivaste- tasoisessa. Lisäksi
22 toteutetaan nestehoito sen tehoa arvioiden. Potilaalle pyritään laittamaan vähintään kaksi läpimitaltaan mahdollisimman isoa suonikanyylia. Nestehoito aloitetaan Ringerin liuoksella. (Keinänen ym. 2004, 100-101.) Monivammapotilaalla tarkoitetaan henkilöä, jolla on vammoja useamassa kuin yhdessä kehon osassa ja vähintään kaksi vammoista on yksinään tai yhdessä hengenvaarallisia (Kivioja 1995, 151). Tapausselosteen potilas on tajuton ja hänellä on kylkiluiden sarjamurtuma sekä reisiluun avomurtuma. Monivammapotilas tutkitaan kokonaan päästä varpaisiin peruselintoimintojen tutkimisen jälkeen. Potilas pidetään selällään makuulla tutkijan edetessä hajareisin potilaan yli. Tutkiminen aloitetaan rintakehältä, seuraavaksi tutkitaan vatsa, lantio, kallo, ranka ja raajat. (Hiltunen & Räsänen 2004, 320.) Kaikki tutkittaessa saadut tulokset tiedot kirjataan ensihoitokertomukseen mahdollisimman täydellisenä (Hiltunen 2002, 592). Rintakehän tutkiminen aloitetaan paljastamalla rinta ja katsomalla löytyykö vamman merkkejä (Rasku, Sopanen & Toivola 1999, 208). Hengitysliikkeitä tarkastellaan ja hengitysäänet kuunnellaan. Hengitysliikkeissä kiinnitetään huomiota symmetrisyyteen. Toisen puolen paradoksaalinen hengitys viittaa sarjakylkiluumurtumaan tai varstarintaan. Paradoksaalisessa hengityksessä vaurioitunut puoli tai osa rintakehästä liikkuu ulos terveen puolen liikkuessa sisään uloshengityksen aikana. Tämä johtaa merkittävään kaasujen vaihtumisen häiriöön. Edestakainen liike on myös kivulias potilaalle. Varstarinnan tukemista voi yrittää elastisella liimasidoksella, mutta usein se ei riitä. Tällöin varstarinnan tehokkain hoito on potilaan intubointi ja siihen liitetty mekaaninen hengitys palkeella tarvittaessa PEEP- venttiiliä käyttäen. Hengitysäänten toispuoleisuus viittaa suureen veri- ja/tai ilmarintaan. Rintakehän stabiliteetti tutkitaan painamalla potilaan rintakehää alustaa vasten käsillä. Solisluut ja rintalasta, sekä kylkiluut tunnustellaan sormin seuraamalla niiden pintaa rintalastasta sivuille. Mikäli potilaalla on kylkiluiden murtumia, tunnustellaan myös kainalokuopat ihonalaisen ilman löytämiseksi. (Hiltunen & Räsänen 2004, 320.) Tylppiä rintakehävammoja aiheuttavat eniten liikenneonnettomuudet, putoamiset ja väkivaltatilanteet (Shirley 2005, 133-135).
23 Vatsan alueen tutkimisella haetaan merkkejä sisäelinten vaurioista ja vatsaontelon sisäisestä verenvuodosta. Vatsaa tarkastellaan sekä ulkoisesti että tunnustelemalla. Sisäistä verenvuotoa on syytä epäillä, jos potilas on vuotosokissa ilman ulkoisen verenvuodon merkkejä, ja vatsanpeitteet ovat tunnusteltaessa kovat. Lantion stabiliteetti tutkitaan painamalla potilaan lantiota kämmenillä suoliluunharjoista alustaa vasten. Epästabiili murtuma viittaa suureen verenvuotoon ja lisävammoina voi olla hermo-, virtsatie ja suolistovammoja. Murtunut lantio tutkitaan vain kerran lisävammautumisen ehkäisemiseksi. (Hiltunen & Räsänen 2004, 321.) Tapausselosteen potilaalla on putoamisesta johtuva aivovamma ja sen seurauksena hän on tajuton. Luisten osien murtumat eivät välttämättä merkitse, että potilaalla olisi aivovamma. Potilaalla voi olla aivovamma myös ilman ulkoisia vamman merkkejä. Kallon ja kasvojen alueen luiset rakenteet tunnustellaan etsien murtumia ja luurikkoja. Veren tai selkäydinnesteen eli likvorin valuminen korvasta, nenästä tai suusta sekä molemminpuoliset silmänalusmustelmat, eli niin sanotut pesukarhun silmät, viittaavat kallonpohjan murtumaan. (Hiltunen & Räsänen 2004, 321 322.) Kaularankavamman mahdollisuuden takia päätä tunnustellaan ja liikutellaan mahdollisimman varovasti. Pupillien koko, asento ja valoreaktio tarkistetaan. Huomiota kiinnitetään erityisesti pupillien ja valoreaktion symmetrisyyteen. Valoreaktiossa tarkastellaan pupillien supistumisaikaa. (Rasku ym. 1999, 209.) Kasvojen luiden ja kaulan alueen vammat voivat johtaa nopeasti hengitysteiden ahtautumiseen lisääntyvän verenvuodon ja turvotuksen seurauksena. Tämän vuoksi intubaatiota tulisi harkita jo varhaisessa vaiheessa. (Hiltunen & Räsänen 2004, 323.) Jos tajuttoman potilaan Glasgow n kooma-asteikon pisteet (liite 1) ovat 8 tai sen alle, potilas tulee intuboida. Tajuton potilas tulee intuboida varsinkin jos peruselintoiminnot ovat häiriintyneet. (Alaspää 2004, 289.) Elottoman potilaan intubaatio kuuluu perustason sairaankuljetukseen ja elossa olevan hoitotasolle, koska siihen liittyy monenlaisia riskejä (Puolakka 2004, 131). Rankavamman vakavin komplikaatio on halvaantuminen (Hiltunen & Räsänen 2004, 323). Selkärankaan mahdollisesti vammautunut potilas tutkitaan etsien aristuksia ja murtumia painelemalla kunkin nikaman kohdalta varovaisesti arkuuden ja virheasennon löytämiseksi. Vaikka arkuuksia ei löytyisikään, vamman mahdollisuutta ei voida
24 sulkea pois jos vammamekanismi sopii kaularangan vammautumiseen. Tällöin potilaan kaularanka tuetaan tukikaulurilla, sekä päätä ja niskaa tuetaan aina potilasta siirrettäessä, kunnes hänet on saatu siirrettyä tyhjiöpatjalle. (Rasku ym. 1999, 209.) Raajoja arvioidessa kiinnitetään huomiota ulkoisiin verenvuotoihin, virheasentoihin, raajojen toimintaan ja ihorikkoihin avomurtuman ollessa kyseessä. Raajat painellaan molemmin puolin aloittaen ylhäältä edeten alaspäin. Reisiluun murtumassa vuoto voi olla 1000 1500 millilitraa ja avomurtuman yhteydessä vuoto voi jopa kaksinkertaistua. (Hiltunen & Räsänen 2004, 324; Rasku ym. 1999, 209.) Avomurtumasta tulevan vuodon määrä tulee arvioida sekä tutkia sykkeen tuntuminen raajassa, ihon lämpötila sekä raajan toiminta haavasta ääreisosiin. (Keinänen ym. 2004, 99). Tapausselosteen potilaan oikean reisiluun avomurtuma vuotaa runsaasti, joten hypovolemisen sokin mahdollisuuden huomioon ottaminen ja sen tunnistaminen on tärkeää jo perustason sairaankuljetuksessa. Hypovoleminen sokki on seurauksena riittämättömästä kiertävästä verivolyymistä. Silloin verta, eli punasoluja ja plasmaa ei ole enää riittävästi kudosperfuusion takaamiseksi. Plasman menetys on punasolujen menetystä tärkeämpää. Elimistö yrittää korvata menettämäänsä plasmaa siirtämällä nestettä kudoksista verisuonten sisälle. Myös pienet laskimot supistuvat ja myöhemmin elimistö ohjaa verenkierron vitaalielimiin. Ensimmäinen hypovolemian merkki ennen varsinaisia sokkioireita on kohonnut syke, joka traumatilanteessa voi myös olla stressin aiheuttama sympaattinen vaste. Vuotosokista kärsivällä potilaalla on tyypilliset sokin oireet, joita ovat kylmänhikinen ja kalpea iho, tiheä ja heikko pulssi, kohonnut hengitystiheys, matala verenpaine ja mahdollisesti alentunut tajunnantaso, joka voi olla myös itse vamman seurausta. Potilaan vuotokohta tulee selvittää ennen siirtämistä tyhjiöpatjalle. Vuodon syy tulee selvittää, sekä onko vuoto laskimovuotoa, valtimovuotoa, vai kudosverenvuotoa. Terävän vamman aiheuttama vuoto on yleensä helpommin paikallistettavissa ja hoidettavissa kuin tylpän vamman aiheuttama vuoto. (Aaltonen 2004, 353-354.) Hypovolemisen potilaan nestehoito tulisi olla aggressiivista ja perustua hoidon aikaansaamaan vasteeseen (Kolecki 2005).
25 Kuljetukseen ryhdytään mahdollisimman nopeasti monivammapotilaan kohdalla, eivätkä ensihoitotoimenpiteet saa viivästyttää kuljetuksen alkamista. Monivammapotilaan ollessa kyseessä valitaan nopein turvallinen kuljetusmuoto. Helikopterikuljetus kannattaa erityisesti, mikäli arvioitu ajoaika ambulanssilla ylittää 20 minuuttia. Huomioitava asia helikopterikuljetuksessa verrattaessa ambulanssiin on huolehtia avoimesta hengitystiestä ennen kuljetuksen aloittamista. (Keinänen ym. 2004, 103.) 3.7 Tapausselosteen mukaisen potilaan tutkiminen ja hoito hoitotason sairaankuljetuksessa Ensiarvio, tarkennettu tilannearvio, vammapotilaan tutkiminen ja hoito hoitotason sairaankuljetuksessa tapahtuu samoin kuin perustasolla. Lisäksi potilaalle tehdään tarvittaessa sedataatiointubaatio ja ventilaatiota avustetaan palkeella intuboinnin jälkeen. Kipua lievitetään opioideilla. (Keinänen ym. 2004, 101). Murtunut raaja pyritään palauttamaan anatomisesti normaalilta näyttävään asentoon eli reponoimaan. Reponointi on tärkeää, koska virheasennossa oleva raaja on kivulias ja virheasento altistaa raajan sekundaarisille verisuoni- ja hermovammoille. (Hiltunen & Räsänen 2004, 325). Tapausselosteen potilas on tajuton ja hän hengittää vaikeasti. Monivammapotilaan ensisijainen ja tärkein hoidettava on hengitys (Silfvast 2002). Elottoman potilaan intubaatio kuuluu perustason sairaankuljetukseen. Elossa olevan potilaan intubaatio taas kuuluu hoitotasolle, koska siihen liittyy monenlaisia riskejä. Intuboinnilla mahdollistetaan maksimaalinen hapetus ja tehokas ventilaatio, sekä estetään mahansisällön aspiraatio sulkemalla henkitorvi ilmakalvosimella. Ihmisen tajunnantason alentuessa kyky pitää ilmateitä avoimena huonontuu, koska kieli painuu kurkunpään tukkeeksi. (Puolakka 2004, 131.) Intubaatiosta aiheutuvat vasteet tulee vaimentaa lääkkein, vaikka potilas ei reagoisikaan käsittelyyn. Lääkkeiden käyttö ei saa kuitenkaan aiheuttaa verenpaineen laskua. Ennen lääkkeen antamista kipuvaste sekä mustuaisten koko ja symmetrisyys on rekisteröitävä. Intubaation jälkeen putki on kiinnitettävä huolella ja hengitysäänten
26 symmetrisyys varmistettava auskultoimalla. Rintakehävamman ollessa kyseessä voi ventilaation seurauksena herkästi kehittyä paineilmarinta. Tämän takia intuboijalla tulee olla valmiudet torakosenteesiin tai pleuraontelon kanavoimiseen. Tapahtumapaikalla tapahtuvaan monitorointiin kuuluvat pulssioksimetri (SpO2) ja kapnometri (etco2). SpO2 pitäisi olla yli 95 % ja etco2 4.0-4.6 kpa, jotta minimoitaisiin sekundaarisen aivovamman kehittyminen. (Silfvast 2002.) Potilaan oman hengityksen tukeminen hengityspalkeella estää hiilidioksidin kertymistä elimistöön eli hiilidioksidiretentiota. Jos hiilidioksidipitoisuus elimistössä nousee tarpeeksi korkealle, potilaan hapetus huononee ja potilas menee tajuttomaksi eli niin sanotusti hiilidioksidinarkoosiin. (Alaspää 2004, 225.) Hiilidioksidin poistumista elimistöstä keuhkojen kautta voidaan mitata kapnometrillä, joka mittaa hengitysilman hiilidioksidipitoisuutta. Kapnometri liitetään intuboidun potilaan intubaatioputken päähän. (Puolakka 2004, 111-112.) Hengitysteiden avoimuuden turvaamisen jälkeen huomio kiinnitetään verenkiertoon. Pääsääntöisesti potilaan kuljetus aloitetaan hoitoon heti hengitysteiden avaamisen jälkeen, jos verenvuoto ei ole hallittavissa. Sairaalan ulkopuolella aloitetusta nestehoidon hyödystä löytyy ristiriitaista tietoa. Nesteytyksen tavoitteena voidaan kuitenkin pitää sitä, että potilaan rannesyke on tunnettavissa ja sen taajuus on alle 120 kertaa minuutissa. Nesteinä käytetään suolapohjaisia liuoksia ja Suomessa plasmankorvikkeena myös hydroksietyylitärkkelystä. Suolaliuoksen ja plasmankorvikkeen suhde on noin 2:1. Vuotavalle potilaalle kanyyleja kannattaa laittaa jo alkuvaiheessa useampia niin kauan kuin suonia on näkyvissä. Vuotavan potilaan kanyylin tulee olla halkaisijaltaan vähintään 1,4 mm (valkoinen). (Silfvast 2002.) 3.8 Tapausselosteen mukaisen potilaan hoidon aloitus polikliinisessa ensihoitohuoneessa Monivammapotilas kuljetetaan keskus- tai yliopistolliseen sairaalaan. Tapahtumatietojen yhteydessä muodostetaan nopea käsitys potilaan peruselintoimintojen tilasta (primary survey). Peruselintoiminnot turvataan ABC-periaatteen mukaisesti. Ilmateiden (Airway) osalta tärkeintä on selvittää muun muassa hengittääkö potilas spontaanisti vai onko hänet intuboitu. Mahdolliset vierasesineet puhdistetaan ilmateistä.