Sisällys 1. Palovammapotilaan hoito terveyskeskuksessa tai paikallisessa sairaalassa... 1 2. Palovammaosasto ja tehohoito... 2 3. Plastiikkakirurgi arvioi lapsen leikkaushoidon tarpeellisuuden:... 3 3.1. Leikkauksen jälkeinen hoito... 3 4. Poliklinikalla tapahtuva hoito... 4 5. Kipu... 5 5.1. Kipumittarikuvasarja... 5 6. Kutina... 5 6.1. Kutinakuvasarja... 6 7. Arpi... 6 7.1. Arpihoito... 6 8. Fysio- ja toimintaterapia... 7 1. Palovammapotilaan hoito terveyskeskuksessa tai paikallisessa sairaalassa Lääkäriin täytyy mennä, jos palovamman laajuus on 1 % (= oma kämmen sormet yhdessä) ja, jos palovamma sijaitsee kasvojen, sormien, nivelten ja genitaalien alueella. Jos palovamman laajuus on > 5 %, arvio täytyy tehdä sairaalassa ja ottaa mahdollisesti osastohoitoon. Jos laajuus on > 10 %, potilas otetaan joko osastolle tai teholle. Pinnalliset I ja II asteen palovammat hoidetaan yleensä polikliinisesti. I aste = punoitus iholla ja II asteen palovammassa on rakkuloita. Ensiaputoimenpiteenä kotona: viilennys/suihkutus n. 15-20 min. haalealla vedellä. > 10 %:n palovammoja ei saa viilentää hypotermiavaaran vuoksi. Päivystyksessä käytetään Burn Free -palovammasidettä. Tuotteen tarkoituksena on hidastaa palovamman etenemistä ja lievittää kipua. Kivunhoito on ensiarvoisen tärkeää. Pienikin palovamma on kipeä. Palovammasidokset ovat helppo ja kivuton laittaa noin 1 tunti viilennyksestä
ja kipulääkityksestä. Tämän lisäksi on myös hyvä huolehtia potilaan pitämisestä lämpimänä ja nesteytyksestä. Palovammakontrollit ovat noin 2-3 vrk:n välein joko päivystyksen jälkipoliklinikalla tai päivystyksessä. Pinnalliset palovammat paranevat noin 2 viikossa. Syvät, leikkausta vaativat palovammat hoitaa plastikkakirurgi. 2. Palovammaosasto ja tehohoito Töölön sairaalan Palovammaosastolla hoidetaan yli 5-vuotiaat tehohoitoa vaativat lapset ja nuoret. Tehohoitoon lapsi tai nuori päätyy silloin kun palovammat ovat laajat, ne sijaitsevat kasvojen tai kaulan alueella tai lapselle on kehittynyt hengitystiepalovamma. Tämä syntyy silloin kun lapsi on hengittänyt haitallisia palokaasuja esim. asuntopalon yhteydessä. Tehohoitoisen lapsen hoidosta huolehtii palovammatiimi, johon kuuluvat anestesialääkäri, plastiikkakirurgi, sairaanhoitajat, fysioterapeutti ja toimintaterapeutti. Lisäksi perheen tukena ovat sosiaalityöntekijä, sairaalapastori, psykiatri ja psykiatrinen sairaanhoitaja. Palovammaosastolla kokoontuu kerran viikossa moniammatillinen työryhmä burn team. Tämän työryhmän tehtävänä on lapsen ja perheen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen kuntoutumisen seuranta ja tukeminen. Tehohoitoisen lapsen tai nuoren hoito Palovammaosastolla kestää useita viikkoja. Laajat palovammat vaativat useita leikkaushoitoja. Riittävän kivun lievityksen ja hengityksen turvaamiseksi lapsi on useimmiten kytkettynä hengityskoneeseen ainakin hoidon alkuvaiheessa. Laajat haavanhoidot pyritään tekemään aina nukutuksessa huolehtien riittävästä kivunlievityksestä. Lapsen tehohoidosta ja nukutuksista vastaa anestesialääkäri ja kirurgisesta hoidosta plastiikkakirurgi. Palaneelta ihoalueelta lapsi menettää nestettä ja lämpöä. Palovammapotilaan hoidossa on tärkeää riittävä kivunhoito, nesteytys ja ravitsemus. Teho-osastolla tarkkaillaan lapsen peruselintoimintoja, huolehditaan riittävästä kivunhoidosta, nesteytyksestä ja lapsen pysymisestä lämpimänä. Tehoosastolla lapsella on aina omahoitaja huolehtimassa hänen hoidostaan. Vaikeat palovammat vaativat leikkaushoitoa. Leikkauksen jälkeen lapsi tulee tarkkailuun ja kivunhoitoon teho-osastolle. Leikkaus- ja kivunhoidon toteuttamiseksi lapsi saattaa tarvita hengityskonehoitoa muutaman päivän ajan. Teho-osastolla lapsen kivunhoito toteutetaan niin, että lapsi on kivuton ja hänellä on mahdollisimman hyvä olla palovammoista huolimatta. Palovammat erittävät paljon nestettä, joten palovammat peitetään runsailla sidoksilla. Lapsen palovammojen sidostenvaihdot tekee aluksi plastiikkakirurgi leikkaussalissa. Toimenpide on lapselle kivulias ja vaatii tämän vuoksi nukutuksen. Sidostenvaihtoja tehdään aluksi tiheämmin.
Palovammojen parantuessa myös sidosten vaihtoväli pitenee ja lapsen kivuliaisuus vähenee. Lapsen voinnin niin salliessa hänet siirretään teho-osastolta jatkohoitoon vuodeosastolle. Tehohoitovaihetta seuraa pitkä kuntoutumisvaihe jonka aikana lapsi pääsee yleensä jatkohoitoon vuodeosastolle tai suoraan kotiin. Lapsen kokonaisvaltaista kuntoutumista seurataan tiiviisti poliklinikkakäynneillä, jotka voivat jatkua kuukausia joskus jopa vuosiakin. 3. Plastiikkakirurgi arvioi lapsen leikkaushoidon tarpeellisuuden: 1. Konservatiivinen hoito Polikliinisesti hoidetaan leikkauspäätöstä edeltävät sidevaihdot, joissa on seurattu palovamman rajoittumista ja kehittymistä. Haavan vaatiessa leikkauksen, perhe/lapsi valmistetaan toimenpiteeseen. Pinnalliset haavat paranevat 1-2 viikon aikana sidevaihtojen myötä. Laajat ja kivuliaat sidevaihdot tehdään nukutuksessa leikkaussalissa osastolta käsin koordinoituna. 2. Leikkaushoito Syvä, toisen/kolmannen asteen palovamma vaatii aina leikkaushoidon. Siinä palanut kudos poistetaan ja korvataan ihonsiirteellä, joka otetaan joko päästä, reidestä tai pakarasta. Toisen asteen palovamma voidaan hoitaa myös vamman päälle asetettavalla ohuella kalvolla (Suphratel ), joka laitetaan palovamma-alueen päälle, kun haava on ensin puhdistettu. Toimenpide suoritetaan leikkaussalissa. Vamma paranee kalvon alla kahden-kolmen viikon kuluessa. Ennen leikkausta hoitaja selvittää perheelle toimenpiteeseen liittyvät asiat ja vanhemmat tapaavat anestesialääkärin. Leikkaussalin henkilökunta huolehtii lapsesta leikkaus- ja heräämövaiheen ajan. Lapsen siirtyessä takaisin vuodeosastolle vanhemmat voivat olla lapsensa luona ja mahdollisuuksien mukaan osallistua hoitoon. 3.1. Leikkauksen jälkeinen hoito Lapset toipuvat leikkauksesta yksilöllisesti. Haavan paranemiseen vaikuttaa mm. lapsen ikä, palovamman laajuus sekä syvyys. Ensimmäinen sidevaihto tehdään yleensä kahden-kolmen päivän kuluttua leikkauksesta. Se tehdään useimmiten leikkaussalissa nukutuksessa. Tilanteesta riippuen (esim. haava-alue on pieni) voidaan ensimmäinen sidevaihto tehdä osastolla hyvässä kipulääkityksessä. Ennen kotiutumista halutaan varmistaa, että ihonsiirteet ovat kiinnittyneet kunnolla eikä tulehdusta ole. Lapsen ruokailussa on hyvä huomioida runsasenerginen ja proteiinipitoinen ruokavalio. Se edistää palovamman paranemista. Sairaalahoito kestää vamma-alueesta riippuen keskimäärin kolmesta viiteen päivään. Joskus enemmänkin. Kotiutumisen yhteydessä perhe saa kirjalliset kotihoitoohjeet sekä vanhempia ohjataan mahdollisten sidevaihtojen toteuttamiseen kotona. Samalla sovitaan aika seuraavaa poliklinikkakäyntiä varten.
Parantuneen palovamman ihon väri on aluksi punaisempi kuin terveen ihon, mutta se vaalenee yksilöllisesti ajan myötä. Samanlainen paranemisprosessi on ihonottokohdassa. Sekä parantunutta palovamma-aluetta, että ihonottokohtaa pitää rasvata useita kertoja päivässä. Rasvaus pitää ihon joustavana ja helpottaa haava-alueen kutinaa. 4. Poliklinikalla tapahtuva hoito Poliklinikalla lapsen hoidosta huolehtii moniammatillinen palovammatiimi, johon kuuluvat plastiikkakirurgi, sairaanhoitaja sekä fysio- ja toimintaterapeutti. Sosiaalihoitajan, sairaalapastorin, ravitsemusterapeutin, psykiatrisen sairaanhoitajan, kipuhoitajan sekä seksuaaliterapeutin palvelut ovat perheen käytettävissä. Haavanhoidon ja arpien kehittymisen lisäksi poliklinikalla seurataan palovamman kokeneen lapsen ja hänen perheensä fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen kuntoutumisen edistymistä. Lapsen vammojen vaatiessa leikkaushoitoa plastiikkakirurgi selvittää perheelle leikkaukseen liittyvät asiat. Leikkauspäätös tehdään aina yhteistyössä vanhempien kanssa. Poliklinikkakäynnin jälkeen perhe ohjataan leikkauksen jälkeisestä hoidosta vastaavalle vuodeosastolle, missä heillä on mahdollisuus tutustua osaston tiloihin ja tavata lapsen hoitoon osallistuvaa henkilökuntaa. Tällä käynnillä perhe tapaa myös lapsen nukutuksesta huolehtivan anestesialääkärin. Lapsi palovammapotilaana on aina haasteellinen hoidettava. Vastaanottokäynti voi venyä useiden tuntien mittaiseksi laajojen sidevaihtojen, painetekstiilien mittauksen ja perheen ohjauksen vuoksi. Vieras ympäristö ja lukuisat työntekijät lapsen ympärillä aiheuttavat pelkoa ja levottomuutta. Videon katselu, musiikin kuuntelu tai kylvetys vesileluineen vievät lapsen ajatukset pois ikävistä toimenpiteistä. Haavanhoidoissa korostuu kivun lievityksen merkitys. Kutina voi muodostua kipuakin hankalammaksi ongelmaksi paranemisen edetessä. Näissä ongelmatilanteissa voidaan konsultoida kipuklinikan asiantuntijoita. Kipuhoitaja voi tulla poliklinikalle tapaamaan perhettä tai käynti hoidetaan erillisellä ajanvarauksella. Käynti poliklinikalla on hoidonohjaustilanne, jonka tavoitteena on hoidon jatkuvuuden turvaaminen. Palovammalapsen hoidossa on useita osa-alueita, joista kaikista annetaan perheelle kirjalliset ja suulliset ohjeet. Näitä ovat haavanhoito, kivunhoito sekä ravitsemus. Arvenhoitomateriaaleista, painetekstiilien käytöstä ja mahdollisista liikerajoituksista perhe saa tarkat ohjeet toiminta- ja fysioterapeutilta. Haavasidoksia voidaan vaihdattaa käyntien välillä myös oman alueen terveyskeskuksessa, varsinkin silloin kun matka hoitavaan yksikköön on kovin pitkä. Sidevaihdosta vastaavalle terveyskeskukselle toimitetaan kirjallinen ohje ja kopio lapsen hoitotiedoista. Vanhempia ohjataan mahdollisuuksien mukaan tekemään sidevaihtoja itsenäisesti kotona.
5. Kipu Kipulääkitys on tärkeä osa lapsen hoitoa. Kivun voimakkuus vaihtelee palovamman syvyyden ja laajuuden mukaan. Fyysisen kivun lisäksi palovammalapset voivat kärsiä myös psyykkisestä kivusta. Se voi johtua mm. pelosta, ahdistuksesta, surusta, väsymyksestä ja sairaalaympäristöstä. Kipu muodostuu jatkuvasti tuntuvasta taustakivusta sekä haavanhoitoihin liittyvästä käsittelykivusta. Palovammalapsen kipu on tärkeää hoitaa suunnitelmallisesti ja mahdollisimman hyvin alusta lähtien, jotta hoidot ja toipuminen onnistuvat. Palovammalapsen kivun tunnistaminen ei ole helppoa. Isommilta lapsilta voidaan kysyä kiputuntemuksesta esim. kipumittareiden, kasvotaulukoiden tai yksinkertaisten kysymysten avulla, sekä lapsen käytöstä tarkkailemalla. Pienillä lapsilla tulisi kiinnittää huomiota itkutyyliin, ilmeisiin, liikkumiseen, ihon väriin ja ihon kosteuteen sekä käsittelyarkuuteen. Palovammalapsen kipu hoidetaan ensisijaisesti kipulääkkein. Palovammalapsen kipua lievitetään myös muilla tavoin mm. kuuntelemalla, läheisyydellä, leikkimällä ja lukemalla. Hoitoympäristön rauhallisuus ja sylihoito lievittävät vauvan ja isommankin lapsen kipua. Usein myös vanhempien läsnäolo vähentää lapsen kiputuntemuksia. Lasten kipulääkityksessä suositaan ensisijaisesti suun kautta annettavia mikstuuroita. 5.1. Kipumittarikuvasarja Lähde: Elfving- Little Ulla & Koljonen Virve (toim.): Lapsella on palovamma Vanhempien opas Pintapuudutteet ovat lyhytkestoisia paikallisia kipulääkkeitä, joita käytetään lapsen iholla esim. ennen tipan laittoa (Emla ). Osastolla mietittäessä lasten kipulääkityksiä on ryhmässä mukana myös sairaalan kipuhoitaja. 6. Kutina Leikkauksen jälkeen osalle lapsista tulee kovaa kutinaa haava-alueille. Tämä on normaalia ja liittyy paranemisprosessiin. Se voi aiheutua, kun ohut, siirretty iho ei saa riittävästi kosteutta, tällöin ensiapuna on ihon perusrasva tai ihoöljy, jolla ihoa rasvataan useita kertoja päivässä. Joskus kutina on niin kovaa, että se häiritsee normaalia päivärutiinia tai yöunta. Tällöin lapselle voidaan antaa kutinaan lääkettä. Jotkut kutinaan käytetyistä lääkkeistä saattavat aiheuttaa uneliaisuutta. Kuten
kipukin, kova kutina haittaa? lasta ja sen kartoittamiseen voidaan käyttää samantapaista mittaria kuin kivun tunnistamiseen. 6.1. Kutinakuvasarja Lähde: Elfving- Little Ulla & Koljonen Virve (toim.): Lapsella on palovamma Vanhempien opas 7. Arpi Palovamma-alueet ja ihonottokohdat ovat alkuvaiheessa usein punoittavia tai jopa sinipunaisia. Nämä värimuutokset vaalenevat ajan kanssa. Syvemmät toisen ja kolmannen asteen palovammat aiheuttavat arpia. Mitä syvempi vamma, sitä enemmän arpea yleensä muodostuu. Arven muodostus on yksilöllistä, eikä aina etukäteen voida sanoa kuinka voimakkaasti arpi pyrkii kasvamaan. Varsinainen arven muodostus (arven liikakasvu) alkaa vasta muutamia viikkoja haavan parantumisen jälkeen. Liikakasvun oireita ovat arven paksuuntuminen sekä koveneminen, punoitus, kutina, kihelmöinti ja toisinaan kosketusarkuus. Arpi saattaa paksuuntua ja kuroutua niin, että se haittaa tai estää normaalia liikkumista. Ihon kireys on pahimmillaan aamulla ja helpottuu päivän mittaan liikkumisen ja harjoittelun myötä. Uusi iho palaa auringossa herkästi. Arpien kasvuvaiheessa arvet suojataan auringolta aurinkovoiteella (suojakerroin 50) tai vaatetuksella. Arvet saattavat jäädä näkyviksi, mutta ajan myötä ne pehmenevät, madaltuvat ja väri muuttuu lähemmäs normaalia. Tätä muutosta kutsutaan arven kypsymiseksi. Koko arpiprosessi kestää keskimäärin puolesta vuodesta pariin vuoteen. 7.1. Arpihoito Arvenhoito suunnitellaan aina yksilöllisesti. Valituista menetelmistä annetaan ohjeet. Jo hyvä haavanhoito ja turvotuksen vähentäminen ovat osa arven liikakasvun ennaltaehkäisyä. Hoitomenetelmiä ovat:
Pitkäkestoiset venytykset, näiden toteutukseen käytetään myös erilaisia lastoja. Ihon rasvaus, joka tekee arven joustavammaksi ja vähentää kutinaa. Painehoitona käytetään painetekstiilejä, jotka vähentävät kutinaa, madaltavat arpea, tekevät ihosta joustavamman ja nopeuttavat arpiprosessia. Käyttö aloitetaan yleensä ns. ensipainetekstiileillä tai putkisidoksilla. Jos tarvitaan yksilölliset painetekstiilit, ne mitataan kun potilaan mahdollinen turvotus on vähentynyt ja paino tasaantunut. Painetekstiilejä pidetään 23 tuntia vuorokaudessa. Ne otetaan pois vain pesujen ja ihonhoidon ajaksi sekä tarvittaessa liikkumiseen liittyvien harjoitusten ajaksi. Erilaisia lastoja/ortooseja käytetään myös painehoitona, esim. kasvojen palovammoissa voidaan käyttää kasvomaskeja. Arvenhoitotuotteet, joita on useita erilaisia. Yleisimpiä ovat silikonilevyt, -geelit ja klyserolilevyt. Näiden käyttö yhdistetään usein painehoitoon. Arpihoidot lopetetaan, kun arvet ovat vaalentuneet, pehmentyneet ja madaltuneet. 8. Fysio- ja toimintaterapia Fysio- ja toimintaterapian tavoitteena on ylläpitää ja palauttaa palovamman saaneen lapsen palovammaa edeltävä toiminta- ja liikkumiskyvyn taso. Joskus palovamma aiheuttaa sellaisia pysyviä muutoksia, että täysin saman toimintakyvyn saavuttaminen ei ole mahdollista. Fysio- ja toimintaterapia alkaa heti mahdollisessa sairaalavaiheessa muun hoidon ohella ja jatkuu usein pitkään kotiutumisen jälkeenkin. Pienemmissä palovammoissa hoitava lääkäri arvioi mahdollisen terapian tarpeen. Lasten tyypillisimpiä palovammoja ovat kuuman veden tai nesteen aiheuttamat vammat, jotka ovat usein esimerkiksi liekkivammoja pinnallisempia ja paranevat yleensä niitä nopeammin. Vakavissa palovammoissa kuntoutusprosessi voi kestää vuosiakin. Kuntoutuksen kestoon vaikuttaa osaltaan pitkään jatkuva arpien hoito ja toisinaan tarvittavat korjausleikkaukset. Lapsilla saattaa olla aikuisia voimakkaampi arvenkasvutaipumus, mikä on hyvä ottaa huomioon terapiaa suunniteltaessa. Lasten kohdalla saattavat arven aiheuttamat ongelmat ilmaantua kasvun myötä myös myöhemmällä iällä. Silloin kannattaa hakeutua uudelleen lääkärin vastaanotolle tilanteen arvioon. Tilanteen uudelleenarvion mahdollisuudesta voidaan sopia jo vamman akuuttivaiheen hoidon loputtua. Vanhempien merkitys lapsen kuntoutumisessa on merkittävä, siksi heitä ohjataan ja kannustetaan hoidon joka vaiheessa. Ammatillinen vastuu on kuitenkin hoitohenkilökunnalla. Fysio- ja toimintaterapian pääasiallisena tehtävänä palovammapotilaan kohdalla on ylläpitää nivelten liikelaajuuksia ja ehkäistä kiristävää arpikasvua. Fysioterapeutti huolehtii
liikeharjoituksista, liikkumisen harjoittelusta ja liikkumisen apuvälineistä, toimintaterapeutti päivittäisten toimintojen harjoittelusta ja niihin liittyvistä apuvälineistä sekä lastojen valmistamisesta. Tuorekaan palovamma ei estä liikkumista tai raajojen käyttöä. Haavasidoksetkin pyritään tekemään niin, etteivät ne estä liikettä. Pienten lasten kanssa harjoittelu toteutetaan usein leikin muodossa. Harjoitteluunkin kuuluu hyvä kivunhoito. Alussa parantunut iho on ohut ja altis mekaaniselle hankaukselle. Tämä täytyy pitää mielessä harjoitellessa ja liikkuessa. Osa arvista saattaa jäädä herkäksi hankaukselle ja siten vaikuttaa esim. urheilun lajivalintoihin