1. Kiinteistö, jota hakemus koskee 2. Hakijan tai hakijoiden tiedot Hakijana voi olla vain kiinteistön omistaja tai -haltija Koko tontti tai tila Kiinteistön postiosoite: Hakijan postiosoite Hakijan postiosoite Määräala tilasta Hakijan sähköpostiosoite Hakijan sähköpostiosoite 3. Asiamies Jos käytössä asiamies, jolla oikeus korjata hakemusta 4. Toimenpiteet, joille haetaan lupaa Asiamiehen nimi Osoite Sähköpostiosoite Puiden kaataminen Maisemaa muuttava maanrakennustyö Muu toimenpide Lyhyt selostus toimenpiteistä Selostus toimenpiteistä hakemuksen 2. sivulla tai 5. Perustelut Lyhyt perustelu toimenpiteille liitteellä (tarvittaessa) Perustelut hakemuksen 2. sivulla tai liitteellä (tarvittaessa) 6. Liitteet Selvitykset naapureille tiedottamisesta ja kuulemisesta (liite 1) Naapurien kuuleminen annetaan kaupungin hoidettavaksi 7. Tietojen luovutus Laskutustiedot (liite 2) Selvitys kiinteistön omistus- tai hallintaoikeudesta (jos kyse on maanvuokrauksesta yksityiseltä, omistus on kestänyt alle vuoden tai kaupungilta vuokratun alueen hallinta on kestänyt alle 3 kk) Valtakirja (jos hakijana ei ole kiinteistön ) Ote asunto-osakeyhtiön yhtiökokouksen/hallituksen päätöksestä Kunnan luparekisteristä saa luovuttaa henkilötietoja sisältävän kopion, tulosteen tai sen tiedot sähköisessä muodossa suoramarkkinointia sekä mielipide- tai markkinatutkimusta varten (julkisuuslaki 16 3 mom) Kunnan luparekisteristä ei saa luovuttaa henkilötietoja missään muodossa suoramarkkinointia eikä mielipide- tai markkinatutkimusta varten (henkilötietolaki 30 ). 8. Päätöksen toimitus postitse Hakijalle Asiamiehelle 9. Allekirjoitukset Kiinteistön omistajien tai -haltijoiden, yhtiön nimenkirjoitukseen oikeutettujen tai valtuutetun allekirjoitus Allekirjoitukset: Nimen selvennys Nimen selvennys
Lisätietoja hakemukseen Lisätietoja toimenpiteistä Selostus toimenpiteistä (täytetään tarvittaessa) Lisäperusteluja Perustelut toimenpiteille (täytetään tarvittaessa)
LIITE 1. Selvitykset naapureille tiedottamisesta ja kuulemisesta Meitä naapureita on tiedotettu tämän hakemuksen mukaisesta hankkeesta. Olemme tutustuneet täytettyyn hakemuslomakkeeseen, minkä allekirjoituksellamme vahvistamme. Meille on esitetty hakemukseen liittyvä päivätty asemapiirros, jonka olemme allekirjoittaneet.
LIITE 2. Laskutustiedot Hakija Hakijan Y-tunnus tai henkilötunnus Laskutusosoite Lomakkeeseen täytettävät tiedot tarvitaan laskuttamista varten. Tiedoista ei kerätä rekisteriä eikä tietoja luovuteta eteenpäin.