Päihde- ja mielenterveyspalveluiden sekä aikuissosiaalityön asiakkaan palveluprosessi 1 Yhteydenotto ja arviointi Yhteistyötaho 2 Palvelutarpeen arviointi 2 a Palvelutarpeen arviointilomake 2 b Elämän halinnan osaalueet pelilauta Asiakas 5 Moniammatillisen tiimin valinta 6 Palvelusuunnitelma 12a Asiakka an palaute keskust elulomake 6 a Palvelusuunnitelmalomake Kokemusasiantuntija Monialainen johtaminen Työnoh jaus 7 Omatyöntekijän valinta Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 1
9 Kohdennetun palvelun palveluprosessit Asiakas 12a Asiakka an palaute keskust elulomake 10 Palvelusuunnitelman tarkistaminen 11 Asiakkuuden päättäminen 6a Palvelusuunnitelman tarkistamislomake 9 a Päihdeasiakkaan perusselvityslomake Kokemusasiantuntija Monialainen johtaminen Työnoh jaus 12a Asiakkaan palautekeskustelulomake Asiakas on kuvattu prosessin vierellä niin että nuolet osoittaa aina siihen osaan missä asiakas aina on läsnä. Toisella puolella on kuvattu monialainen johtaminen sekä johtamista tukeva työnohjaus jotka päätöksillä, ja sopimuksilla ohjaa ja tukee moniammatillista työskentelyä. Kaavion määritelmiä seuraavilla sivuilla. Niihin pääsee myös laatikoissa olevien linkkien kautta. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 2
YHTEISTYÖTAHO - Yhteistyötaholla tarkoitetaan palveluorganisaatiota jossa asiakkaalla on asiakassuhde. Yhteistyötaho voi olla esim: - Aikuissosiaalityön yksikkö - Lastensuojelun yksikkö - Mielenterveys- ja päihdeyksikkö - Vammaispalvelut - Vanhustenpalvelut - A-klinikka - Kuntouttava työtoiminta - TE-keskus - Seurakunnat - Diakoniatyö - Kela - Terveyskeskus - Aikuispsykiatrian poliklinikka - Erikoissairaanhoidon yhteispäivystys - Etsivä nuorisotyö - Kaupungin asuntotoimisto - Edunvalvojat - Poliisi SHL 35 Yhteydenotto sosiaalihuoltoon tuen tarpeen arvioimiseksi - Jos terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) tarkoitettu terveydenhuollon ammattihenkilö, sosiaalikuraattori taikka sosiaalitoimen, opetustoimen, liikuntatoimen, lasten päivähoidon, pelastuslaitoksen, Hätäkeskuslaitoksen, Tullin, poliisin, Rikosseuraamuslaitoksen, työ- ja elinkeinoviranomaisen, Kansaneläkelaitoksen tai ulosottoviranomaisen palveluksessa oleva on tehtävässään saanut tietää henkilöstä, jonka sosiaalihuollon tarve on ilmeinen, hänen on ohjattava henkilö hakemaan sosiaalipalveluja tai henkilön antaessa suostumuksensa otettava yhteyttä kunnallisesta sosiaalihuollosta vastaavaan viranomaiseen, jotta tuen tarve arvioitaisiin. - Jos suostumusta ei voida saada ja henkilö on ilmeisen kykenemätön vastaamaan omasta huolenpidostaan, terveydestään tai turvallisuudestaan, tai lapsen etu sitä välttämättä vaatii, 1 momentissa tarkoitettujen henkilöiden on tehtävä ilmoitus sosiaalihuollon tarpeesta salassapitosäännösten estämättä viipymättä Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 3
1. YHTEYDENOTTO JA ARVIOINTI Asiakas tai yhteistyötaho ottaa yhteyttä johonkin palvelupisteeseen/toimipaikkaan - Yhteydenotto voi tapahtua puhelimitse, kirjallisesti, esim. hakemus tai tapaamisena. - Yhteydenoton yhteydessä tehdään arvio siitä kuka on se joka tekee tässä tapauksessa palvelutarpeen arvioinnin. - Asiakas ohjataan asiakkaan palvelutarpeesta katsottuna ensisijaiseen katsomaansa toimipisteeseen jossa arviointi tehdään - Ensimmäinen yhteydenotto voi tulla myös yhteistyötaholta - Palvelutarpeen arvioinnin tekee pääsääntöisesti aikuissosiaalityön sosiaalityöntekijä yhdessä asiakkaan kanssa. - Arvioinnin voi myös tehdä esim. mielenterveys- ja päihdeyksikön psykiatrinen sairaanhoitaja tai lähihoitaja yhteistyössä sosiaaliohjaajan tai sosiaalityöntekijän kanssa, työtoiminnan ohjaaja, sekä muut sosiaalityöntekijät tai sosiaaliohjaajat. SHL 36 - Palvelutarpeen arvioinnin tekemisestä vastaavalla henkilöllä on oltava palvelutarpeen arvioimisen kannalta tarkoituksenmukainen sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista annetussa laissa tarkoitettu kelpoisuus silloin kun arviointi tehdään sosiaalihuollon toimesta. - Jos muu taho huomaa että palvelutarpeen arviointi pitäisi tehdä ottaa tämä yhteyttä asiakkaan palvelutarpeesta katsottuna ensisijaiseen katsomaansa toimipisteeseen jossa arvio tehdään. - Arviointi tehdään aina asiakkaan läsnä ollessa. - Asiakkaalta pyydetään aina lupa tehdä palvelutarpeen arviointi ja kerrotaan mihin sitä on tarkoitus käyttää. Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 4
2. PALVELUTARPEEN ARVIOINTI Palvelutarpeen arviointi tehdään jotta voidaan arvioida asiakkaan pääasiallinen palveluntarve ja että sen perusteella voidaan tehdä palvelusuunnitelma. SHL 36 - Kun kunnallisen sosiaalihuollon palveluksessa oleva on tehtävässään saanut tietää sosiaalihuollon tarpeessa olevasta henkilöstä, hänen on huolehdittava, että henkilön kiireellisen avun tarve arvioidaan välittömästi. Lisäksi henkilöllä on oikeus saada palvelutarpeen arviointi, jollei arvioinnin tekeminen ole ilmeisen tarpeetonta. SHL 36 - Kun palvelutarpeen arviointi tehdään sosiaalihuollossa, palvelutarpeen arvioinnin tekemisestä vastaavalla henkilöllä on oltava palvelutarpeen arvioimisen kannalta tarkoituksenmukainen sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista annetussa laissa tarkoitettu kelpoisuus, ellei muualla laissa toisin säädetä. Erityistä tukea tarvitsevien lasten ja muiden erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden (Katso kohta 7) palvelutarpeen arvioinnin tekemisestä vastaavalla viranhaltijalla on oltava mainitun lain 3 :n mukainen sosiaalityöntekijän kelpoisuus SHL 37 - Palvelutarpeen selvittämisen perusteella arvioidaan, onko henkilöllä tuen tarvetta. Jos henkilö tarvitsee tukea, arvioidaan, onko tuen tarve luonteeltaan tilapäistä, toistuvaa tai pitkäaikaista. - Palvelutarpeen arvioinnin tekee asiakastyötä tekevä työntekijä jonka kanssa asiakas/potilas ensimmäiseksi keskustelee palvelutarpeestaan, tai sitten asiakas ohjataan palvelutarpeen arviointia varten mielenterveys- ja päihdeyksikköön. - Arvioinnin tekee pääsääntöisesti aikuissosiaalityön sosiaalityöntekijä. - Arvioinnin voi myös tehdä esim. mielenterveys- ja päihdeyksikön psykiatrinen sairaanhoitaja tai lähihoitaja yhteistyössä sosiaaliohjaajan tai sosiaalityöntekijän kanssa, etsivä nuorisotyöntekijä, työtoiminnan ohjaaja, sekä muut sosiaalityöntekijät ja sosiaaliohjaajat. Jos työntekijä ei täytä SHL 36 kelpoisuusvaatimuksia Palvelutarpeen arviointi tehdään yhdessä Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 5
sosiaaliohjaajan tai sosiaalityöntekijän kanssa. - Arvioinnin perusteella työntekijä arvioi ensisijaisen tuen tarpeen, kiireellisyyden jatkotoimenpiteistä ja yhteistyötahoista - Arvioinnissa käytetään Palvelutarpeen arvioinnin lomaketta - Työntekijä ottaa vastuun jatkojärjestelyistä, kuten ajanvaraus, soittopyyntö, siirto oikeaan tahoon jne. asiakkaan luvalla, matalalla kynnyksellä - Arvioinnin tekijä sopii yhteydenotoista yhteistyötahojen sekä asiakkaan kanssa ja hoitaa moniammatillisen tiimin kokoon kutsumisen. - Arvioinnin tekijä toimii omatyöntekijänä/vastuutyöntekijänä kunnes toisin sovitaan (Katso kohta 7) - Yhteistyötahon kanssa käyty yhteinen asiakasneuvottelu, voi korvata ns. palvelutarpeen arviointikeskustelun, mikäli asiakas on siinä mukana. Tarpeen mukaan työntekijä täyttää myös silloin palvelutarpeen arviointilomakkeen. - Täytetty palvelutarpeen arvioinnin lomake, tai vastaavat tiedot lähetetään kaikille jotka omatyöntekijä kutsuu moniammatilliseen palvelusuunnitelma palaveriin. - Palvelutarpeen arviointi tehdään aina silloin kun palvelusuunnitelman tekoa varten tarvitaan palvelutarpeen arviointilomakkeessa olevia tietoja. - Arviointi päivitetään aina kun syntyy uusi työntekijä-asiakas suhde. - Asiakkaalta pyydetään kirjallinen lupa lomaketietojen käyttöön (mukana lomakkeessa) - Arviointilomake jaetaan yhteistyötahoille ja asiakkaalle paperiversiona. Alkuperäinen lomake jossa on asiakkaan allekirjoitus, säilytetään siinä toimipaikassa jossa alkukartoitus on tehty. - Uusien toimeentulotukiasiakkaiden kohdalla arviointi/kartoitus pyritään aina tekemään 7 arkipäivän aikana siitä kun toimeentulotukihakemus on jätetty. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 6
- Asiakkaalta pyydetään aina lupa tehdä palvelutarpeen arviointi ja kerrotaan mihin sitä on tarkoitus käyttää - Palvelutarpeen arviointilomake tallennetaan asiakastietojärjestelmiin, ja paperiversio jaetaan niille joilla ei ole oikeutta asiakastietojärjestelmien käyttöön. - Palvelutarpeen arvioinnissa voi käyttää apuvälineenä 2 b Elämän halinnan osa-alueet pelilautaa joka on palvelutarpeen arviointilomakkeen liitteenä prosessikuvauksessa. - Kun palveluntarpeen arvioinnissa ilmenee päihdeongelma, voidaan käyttää lisäselvityksiä varten lomaketta 9 a Päihdepotilaan hoitoonohjauksen lomaketta prosessin vaiheessa 9. Palvelutarpeen arviointilomakkeen käytön käyttöohje: Palvelutarpeen arviointilomake on työväline asiakkaan ja työntekijän väliseen dialogiin. Lomakkeen tavoitteena on olla: 1. dokumentoinnin väline: Työntekijä täyttää lomakkeen asiakkaan ja työntekijän/työntekijöiden välisen keskustelun perusteella. Tarkoituksena on, että palvelutarpeen arviointi dokumentoidaan aina saman kaavan mukaisesti, jolloin se edesauttaa moniammatillista yhteistyötä jatkossa. Lomake jaetaan aina kaikille niille, jotka jatkossa osallistuvat yhteisen palvelusuunnitelman tekoon yhdessä asiakkaan kanssa. 2. tietojenvaihtolupana: Lomakkeen lopussa asiakkaalla on mahdollisuus antaa lupa tietojen vaihtoon yhteistyötahojen kanssa. 3. muistilistana: Lomake toimii myös muistilistana työntekijälle. Muistilista muistuttaa asioista, jotka voivat olla tärkeitä asiakkaan palvelutarpeen näkökulmasta, ja jotka olisi hyvä huomioida keskustelussa asiakkaan kanssa. 4. dialogin apuvälineenä: Palvelutarpeen arviointilomakkeen liitteenä oleva pelilauta on apuväline, jota voi käyttää keskustelun elävöittämisessä. Elävöittäminen voi olla tarpeen, jos työntekijän ja asiakkaan välille on vaikea saada dialogia. Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 7
2a PALVELUTARPEEN ARVIONTILOMAKE PERUSTIEDOT Etu- ja sukunimet Henkilötunnus Osoite/kotikunta Puhelinnumero Äidinkieli/asiointikieli PERHETILANNE Siviilisääty Lapset/yhteystiedot Vanhemmat/yhteystiedot Muu lähiomainen/ läheinen/edustaja/yhteystiedot AMMATTI, KOULUTUS, OPISKELU 1) Opiskelu 2) Koulutus 3) Ammatti 4) Työhistoria 5) Työtön Kyllä Ei Kuntouttava työ Kyllä Ei Työkokeilu Kyllä Ei 6) Työrajoitteet 7) Eläkkeet: Työeläke Kyllä Ei Vanhuuseläke Kyllä Ei Takuueläke Kyllä Ei Työkyvyttömyyseläke Kyllä Ei Perhe-eläkkeet Kyllä Ei Kuntoutustuki Kyllä Ei Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 8
OLOSUHDESELVITYS ASIAKKAAN PERHEESEEN JA ERITYISESTI LAPSIIN PITÄÄ KIINNITTÄÄ ERITYISTÄ HUOMIOTA KAIKISSA OLOSUHDESELVITYKSEN KOHDISSA. 1) Asuminen 2) Sosiaaliset verkostot 3) Harrastukset 4) Toimeentulon lähde 4) Taloudellinen tuki Esim. Toimeentulotuki Hoitotuki Vammaistuki Omaishoidontuki 5) Taloudellinen tilanne 6) Terveys 7) Lääkitys 8) Apuvälineet 9) Nukkuminen/ vuorokausirytmi 10) Hygienia 11) Ruokailu Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 9
12) Kulkeminen 13) Tupakointi 14) Alkoholin käyttö 15) Huumeiden käyttö 16) Lääkkeiden väärinkäyttö 17) Muita keskeisiä elämänvaiheita 18) Lapsen /lasten hoito 19) Lapsen/lasten kehitys 20) Lapsen/lasten rajat ja turvallisuus 21) Perheen vuorovaikutus 22) Erimielisyyksien ratkaiseminen Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 10
ASIAKKUUDET/PALVELUT (nykyiset ja päättyneet) Sosiaalitoimi Lastensuojelu Aikuissosiaalityö Toimeentulotuki Vammaispalvelut Työllistämispalvelut Terveystoimi Lääkärin vastaanotto Hoitajan vastaanotto Hammashuolto Muu Mielenterveyspalvelut Kotihoito Lasten neuvola Päivähoito Koulutoimi Oppilas-/opiskelijahuolto Omaishoito Päihdepalveluyksikkö Etsivä nuorisotyö KELA TE-keskus Velkaneuvonta Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 11
Ulosotto Edunvalvoja Oikeusaputoimisto Rikosseuraamus Muu, mikä PALVELUTARVE (keskeisin ongelma) 1) asiakkaan omin sanoin kuvailtuna: 2) Lapsen näkemys perheen tilanteesta 3) Omaisen/läheisen/edustajan kuvaamana 4) Palvelutarpeen arvion tekijän kuvaamana Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 12
JATKOSUUNNITELMA 1) Mikä on ensisijainen palvelu: 2) Kuka on vastuutyöntekijä/ omatyöntekijä: 3) Asiakkaan nimeämä oma tukihenkilö : 4) Koska tehdään palvelusuunnitelma: 5) Ketkä kutsutaan monimmatillisen tiimiin ensimmäiseen palaveriin: Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 13
SUOSTUMUS TIETOJEN KÄYTTÖÖN YHTEISTÖTAHOT Sosiaalitoimi Kyllä Ei Lastensuojelu Aikuissosiaalityö/ toimeentulotuki Vammaispalvelut Työllistämispalvelut Kyllä Ei Terveystoimi Kyllä Ei Lääkärin vastaanotto Hoitajan vastaanotto Hammashuolto Muu Lasten neuvola Kyllä Ei Päivähoito Kyllä Ei Koulutoimi Kyllä Ei Oppilas-/opiskelijahuolto Kyllä Ei Omaishoito Kyllä Ei Päihdepalveluyksikkö Kyllä Ei Etsivä nuorisotyö Kyllä Ei KELA Kyllä Ei TE-keskus Kyllä Ei Velkaneuvonta Kyllä Ei Ulosotto Kyllä Ei Edunvalvoja Kyllä Ei Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 14
Oikeusaputoimisto Kyllä Ei Rikosseuraamus Kyllä Ei Muu, mikä Asiakkaan om "tukihenkilö" Nimi: Puh: Sosiaali- ja terveystoimi voi antaa teille parhaan palvelun jos me voimme toimia yhdessä toisten virastojen ja asiakastyötä tekevien ammattilaisten kanssa jotka tuntevat teidät. Yhteistyössä voimme tarjota teille parhaan mahdollisen palvelun. Allekirjoittamalla tämän lomakkeen suostun siihen, että palvelutarpeen arvioinnissa olevia potilas- ja asiakastietojani saa käyttää palveluani suunniteltaessa ja toteutettaessa. Tämän palvelutarpeen arvioinnin saa toimittaa yllämainittujen yhteistyötahojen käyttöön jos se on asian hoitamisen kannalta tarpeellista. Suostun myös siihen että yllämainitut yhteistyötahot saavat vaihtaa tilannettani koskevia salassa pidettäviä tietoja asian hoitamisen kannalta tarpeellisessa laajuudessa. Tällaisia tietoja ovat esim. tiedot terveystilasta, toimeentuloturvasta, kuntoutus- päiväraha ja eläkeasioista sekä koulutus ja työllistämismahdollisuuksiin liittyvät tiedot. Edellä mainittujen tahojen on lain mukaan pidettävä tiedot salassa. Suostumus on voimassa toistaiseksi. Asiakas voi peruuttaa suostumuksen ilmoittamalla siitä kirjallisesti jollekin asiakkaan asioita hoitavalle taholle. Olen saanut tiedon tietojenvaihtoon liittyvästä lainsäädännöstä ja tietojeni käyttöä koskevista säädöksistä. (Sosiaalihuoltolaki (1301/2014) 4 luku; Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) 3 ja 4 luku; ja Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015) 3 luku) Paikka ja aika Asiakkaan allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän allekirjoitus ja nimen selvennys Takaisin Prosessikaavioon Liite: Elämänhallinan osa-alueen pelilauta Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 15
Tuki- ja palveluasuntopalvelut Asumispalvelut Erikoissairaanhoidon palvelut Päihde- ja mielenterveys palvelut Kulttuuri- ja vapaa-ajan palvelut Asuminen Osallisuus omissa palveluissa Mielenterveys aikuissosiaalityön palvelut Riippuvuus Vapaa-aika Asiakas toimeentulo Perhe Perhepalvelut Fyysinen terveys Sosiaalinen kuntoutus Työ/opiskelu Työllistämis -palvelut TE-palvelut Erikoissaira anhoidon palvelut Vammaispalvelut Terveysaseman palvelut Koulut/päivähoitopalvelut Kuntoutusyksiköt, Perheet, Laitokset Pelilautaa voi käyttää apuvälineenä palvelutarpeen arvioinnissa niin että asiakas itse piirtää viivoja niihin elämänhallinta osa-alueisiin jotka hän kokee ongelmallisiksi tai voimavaraksi ja myös niihin palveluihin joita hän käyttää tai arvioi tarvitsevansa. Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 16
5. MONIAMMATILLISEN TIIMIN VALINTA Moniammatillisen tiimin tehtävä on yhdessä asiakkaan kanssa laatia kokonaisvaltainen palvelusuunnitelma. SHL 41 mainitsema monialainen yhteistyö. SHL 41 - Palvelutarpeen arvioimiseksi, päätösten tekemiseksi ja sosiaalihuollon toteuttamiseksi toimenpiteestä vastaavan sosiaalihuollon viranomaisen on huolehdittava siitä, että käytettävissä on henkilön yksilöllisiin tarpeisiin nähden riittävästi asiantuntemusta ja osaamista. Jos henkilön tarpeiden arviointi ja niihin vastaaminen edellyttävät sosiaalitoimen tai muiden viranomaisten palveluja tai tukitoimia, on näiden tahojen osallistuttava toimenpiteestä vastaavan työntekijän pyynnöstä henkilön palvelutarpeen arvioinnin tekemiseen ja asiakassuunnitelman laatimiseen. - Omatyöntekijä/palvelutarpeen arvioinnin tekijä valitsee tiimin ja varaa tiimille sekä asiakkaalle ajan silloin kun asiakkaalla on tarve saada palvelua monelta eri taholta. Kaikki palveluja toteuttavat toimijat kutsutaan. - Jos kutsun tekee muu kuin arvioinnin tekijä, kutsun lähettäjä konsultoi aina palvelutarpeen arvioinnin tekijää. - Moniammatillinen tiimi kokoontuu viimeistään 30 päivää alkukartoituksen teon jälkeen. - Tiimi sopii kuka tiimissä ottaa päävastuun (omatyöntekijä/vastuutyöntekijä) asiakkaan asioiden hoitamisessa. Jos on tarvetta, omatyöntekijä/vastuutyöntekijä vaihdetaan. Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 17
6. PALVELUSUUNNITELMA /ASIAKASSUUNNITELMA Palvelusuunnitelma tehdään yhdessä asiakkaan kanssa. Tavoitteen on yhteinen palvelusuunnitelma kaikkien yhteistyötahojen osalta jossa määritellään yhteinen tavoite - Moniammatillinen tiimi laatii yhdessä asiakkaan kanssa palvelu- /asiakassuunnitelman mm palvelutarpeen arvioinnin perusteella. SHL 39 - Palvelutarpeen arviointia on täydennettävä asiakkaalle laadittavalla asiakassuunnitelmalla tai muulla vastaavalla suunnitelmalla, ellei suunnitelman laatiminen ole ilmeisen tarpeetonta. Suunnitelma on laadittava, ellei siihen ole ilmeistä estettä, yhdessä asiakkaan kanssa siten kuin 36 :n 3 4 momentissa säädetään. - Jos tiimiä ei tarvita suunnitelman tekee työntekijä yksin asiakkaan kanssa. - Palvelusuunnitelma tehdään tiimissä yhdessä asiakkaan kanssa silloin kun on tarvetta eri tahojen palveluun. Jos asiakas ei syystä tai toisesta osallistu tiimin palaveriin merkitään suunnitelmaan kuitenkin työntekijöiden mielipiteet. - Omatyöntekijä toimii palaverin puheenjohtajana - Aikuissosiaalityön työntekijä kirjaa palvelusuunnitelman - Palvelusuunnitelma annetaan asiakkaalle allekirjoitettavaksi paperiversiona, allekirjoitettu arkistoidaan - Suunnitelman lomaketiedot tallennetaan asiakastietojärjestelmiin, ja paperiversio jaetaan niille joilla ei ole oikeutta asiakastietojärjestelmien käyttöön. - Merkintä palaverista tehdään tietojärjestelmiin heti kun palaveri on pidetty mahdollisuuksien mukaan. - 8 Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista Asiakastietojen kirjaaminen organisaatioiden välisessä monialaisessa yhteistyössä. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 18
Monialaiseen yhteistyöhön osallistuvat henkilöt voivat salassapitosäännösten estämättä: 1) kirjata edustamansa organisaation asiakirjoihin sellaiset yhteistyössä saamansa sosiaalihuollon asiakastiedot, jotka ovat tarpeellisia yhteisen asiakkaan asian hoitamiseksi sanotussa organisaatiossa; 2) tallettaa yhteistyön perusteella laaditun asiakassuunnitelman, muistion tai vastaavan asiakirjan sanotussa organisaatiossa, jos se on asiakkaan kannalta tarpeellista siinä asiassa, jonka hoitamiseksi asiakirja on laadittu. Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 19
6a PALVELUSUUNNITELMALOMAKE PERUSTIEDOT Etu- ja sukunimet : Henkilötunnus : Osoite : Puhelinnumero : PALVELUTARPEEN ARVIOINTI Palvelutarpeen arviointi: Pvm: Liitteenä Muilta viranomaisilta saatu tieto: TAVOITTEET, KEINOT JA VASTUUJAOT: 1. Tavoitteet Asiakkaan kuvaamana: Lähiomaisen/läheisen kuvaamana: Yhteistyötahon edustajan kuvaamana: Omatyöntekijän/vastuutyöntekijän kuvaamana: Yhteisesti sovitut asiat: 2. Palvelut/keinot Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 20
Asiakkaan kuvaamana: Lähiomaisen/läheisen kuvaamana: Yhteistyötahon edustajan kuvaamana: Omatyöntekijän/vastuutyöntekijän kuvaamana: Yhteisesti sovitut asiat: 3. Vastuu-/työnjako Asiakkaan kuvaamana: Lähiomaisen/läheisen kuvaamana: Yhteistyötahon edustajan kuvaamana: Omatyöntekijän/vastuutyöntekijän kuvaamana: Yhteisesti sovitut asiat: Vastuutyöntekijä/omatyöntekijä (Nimi ja yhteystiedot) Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 21
SUOSTUMUS TIETOJEN KÄYTTÖÖN YHTEISTÖTAHOT Sosiaalitoimi Kyllä Ei Lastensuojelu Aikuissosiaalityö Vammaispalvelut Työllistämispalvelut Kyllä Ei Terveystoimi Kyllä Ei (lääkäri, hoitaja, muu) Erikoissairaanhoito Kyllä Ei Mielenterveys- ja Kyllä Ei Psykiatrian palvelut Kotihoito Kyllä Ei Lasten neuvola Kyllä Ei Päivähoito Kyllä Ei Koulutoimi Kyllä Ei Oppilas-/opiskelijahuolto Kyllä Ei Omaishoito Kyllä Ei Päihdepalveluyksikkö Kyllä Ei Etsivä nuorisotyö Kyllä Ei KELA Kyllä Ei TE-keskus Kyllä Ei Velkaneuvonta Kyllä Ei Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 22
Ulosotto Kyllä Ei Edunvalvoja Kyllä Ei Oikeusaputoimisto Kyllä Ei Rikosseuraamus Kyllä Ei Muu, mikä Asiakkaan om "tukihenkilö" Nimi: Puh: Sosiaali- ja terveystoimi voi antaa teille parhaan palvelun jos me voimme toimia yhdessä toisten virastojen ja asiakastyötä tekevien ammattilaisten kanssa jotka tuntevat teidät. Yhteistyössä voimme tarjota teille parhaan mahdollisen palvelun. Allekirjoittamalla tämän lomakkeen suostun siihen, että palvelusuunnitelmassa olevia potilas- ja asiakastietojani saa käyttää palveluani suunniteltaessa ja toteutettaessa. Tämän suunnitelman saa toimittaa yllämainittujen yhteistyötahojen käyttöön jos se on asian hoitamisen kannalta tarpeellista. Suostun myös siihen että yllämainitut yhteistyötahot saavat vaihtaa tilannettani koskevia salassa pidettäviä tietoja asian hoitamisen kannalta tarpeellisessa laajuudessa. Tällaisia tietoja ovat esim. tiedot terveystilasta, toimeentuloturvasta, kuntoutus- päiväraha ja eläkeasioista sekä koulutus ja työllistämismahdollisuuksiin liittyvät tiedot Edellä mainittujen tahojen on lain mukaan pidettävä tiedot salassa. Suostumus on voimassa toistaiseksi. Asiakas voi peruuttaa suostumuksen ilmoittamalla siitä kirjallisesti jollekin asiakkaan asioita hoitavalle taholle. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 23
Olen saanut tiedon tietojenvaihtoon liittyvästä lainsäädännöstä ja tietojeni käyttöä koskevista säädöksistä. (Sosiaalihuoltolaki (1301/2014) 4 luku; Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) 3 ja 4 luku; ja Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015) 3 luku) Paikka ja aika Asiakkaan allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän allekirjoitus ja nimen selvennys Seuranta (väli 3-6kk) : Tätä suunnitelmaa tarkistetaan seuraavan kerran Suunnitelman välitarkastus seuraavalla sivulla Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 24
SUUNNITELMAN VÄLITARKISTUS ARVIO NYKYTILANTEESTA: Asiakkaan kuvaamana: Lähiomaisen kuvaamana: Yhteistyötahon edustajan kuvaamana: Omatyöntekijän/vastuutyöntekijän kuvaamana: TOTEUTUNEET TOIMENPITEET JA MENETELMÄT JA NIIDEN ARVIOINTIA: JATKOSUUNNITELMA SEKÄ MAHDOLLISET UUDET TAVOITTEET: Paikka ja aika Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 25
Asiakkaan allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän allekirjoitus ja nimen selvennys Takaisin Prosessikaavioon Versio 2 seuraavalla sivulla Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 26
PERUSTIEDOT Etu- ja sukunimet : Henkilötunnus : Osoite : Puhelinnumero : PALVELUTARPEEN ARVIOINTI Palvelutarpeen arviointi: Pvm: Liitteenä Muilta viranomaisilta saatu tieto: Palvelu-/asiakassuunnitelma sisältää asiakkaan sosiaalihuoltolain mukaan palvelutarpeen edellyttämässä laajuudessa: 1) asiakkaan arvion ja ammatillisen arvion tuen tarpeesta; 2) asiakkaan arvion ja ammatillisen arvion tarvittavista palveluista ja toimenpiteistä; 3) omatyöntekijän tai muun asiakkaan palveluista vastaavan työntekijän arvio asiakkaan terveyden tai kehityksen kannalta välttämättömistä sosiaalipalveluista sekä niiden alkamisajankohdasta ja kestosta; 4) tiedot siitä kuinka usein asiakas ja omatyöntekijä tai muu asiakkaan palveluista vastaava työntekijä tulevat tapaamaan; 5) asiakkaan ja työntekijän arvion asiakkaan vahvuuksista ja voimavaroista; 6) asiakkaan ja työntekijän yhdessä asettamat tavoitteet, joihin sosiaalihuollon avulla pyritään; 7) arvion asiakkuuden kestosta; 8) tiedot eri alojen yhteistyötahoista, jotka osallistuvat asiakkaan tarpeisiin vastaamiseen ja vastuiden jakautuminen niiden kesken; 9) suunnitelman toteutumisen seurantaa, tavoitteiden saavuttamista ja tarpeiden uudelleen arviointia koskevat tiedot. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 27
TAVOITTEET, KEINOT JA VASTUUJAOT: 1. Tavoitteet 2. Palvelut/keinot 3. Vastuu-/työnjako Vastuutyöntekijä/omatyöntekijä (Nimi ja yhteystiedot) Paikka ja aika Asiakkaan allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän allekirjoitus ja nimen selvennys Seuranta (väli 3-6kk) : Tätä suunnitelmaa tarkistetaan seuraavan kerran Suunnitelman välitarkastus seuraavalla sivulla Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 28
SUUNNITELMAN VÄLITARKISTUS ARVIO NYKYTILANTEESTA: TOTEUTUNEET TOIMENPITEET JA MENETELMÄT JA NIIDEN ARVIOINTIA: JATKOSUUNNITELMA SEKÄ MAHDOLLISET UUDET TAVOITTEET: Paikka ja aika Asiakkaan allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän allekirjoitus ja nimen selvennys Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 29
7. OMATYÖNTEKIJÄN/VASTUUTYÖNTEKIJÄN VALINTA SHL 42 - Sosiaalihuollon asiakkaalle on nimettävä asiakkuuden ajaksi omatyöntekijä. Työntekijää ei tarvitse nimetä, jos asiakkaalle on jo nimetty muu palveluista vastaava työntekijä tai nimeäminen on muusta syystä ilmeisen tarpeetonta. Omatyöntekijällä on oltava asiakkaan palvelukokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukainen sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista annetussa laissa tarkoitettu kelpoisuus. Erityistä tukea tarvitsevan lapsen tai muun asiakkaan omatyöntekijällä tai hänen kanssaan asiakastyötä tekevällä työntekijällä on oltava mainitun lain 3 :n (Katso Asiakas määritelmä) mukainen sosiaalityöntekijän kelpoisuus. - Omatyöntekijä nimetään palvelutarpeen arvioinnin perusteella - Omatyöntekijä/vastuutyöntekijä on asiakastyötä tekevä työntekijä. - Omatyöntekijä ottaa vastuun siitä, että asiakas tulee niiden palvelujen piiriin, jotka on palvelutarpeen arvioinnissa yhdessä asiakkaan kanssa katsottu tarpeellisiksi. - Tarvittaessa omatyöntekijä saattaa asiakkaan palvelujen piiriin. Yhdessä asiakkaan kanssa arvioidaan miten tiivis "vierelläkulkeminen" on. - Omatyöntekijä huolehtii siitä että asiakas pääsee/menee sinne minne on yhdessä sovittu. - Omatyöntekijä toimii myös viranomaisia kohtaan niin, että viranomaiset ottavat asiakkaan vastaan matalan kynnyksen periaatteella. - Omatyöntekijä toimii asiakkaan yhteyshenkilönä. - Moniammatillisessä tiimissä valitaan uusi oma-/vastuutyöntekijä, mikäli on syytä vaihtaa työntekijää. Alun perin omatyöntekijä on palvelutarve arvioinnin/alkukartoituksen tekijä. - Omatyöntekijä on yhteydessä asiakkaaseen myös asiakastapaamisten välissä, sopimuksen mukaan. Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 30
9. KOHDENNETUN PALVELUN PROSESSIT Toimipistekohtaiset palveluprosessit/työsunnitelmat/palvelusuunnitelmat/ asiakassuunnitelmat/hoitosuunitelmat. Takaisin Prosessikaavioon 9 a. PÄIHDEPOTILAAN/ASIAKKAAN PERUSSELVITYS Henkilötiedot Nimi Hetu: Osoite Kotikunta Ammatti Äidinkieli Puh: Siviilisääty Kansalaisuus Päihteiden ongelmakäyttö alkoholi Minkä ikäisenä aloittanut Käyttötapa 1. suonensisäisesti 2. polttamalla 3. suun kautta 4. nuuskaamalla 5. ihon läpi (laastari) Määrä/vrk Käyttökerrat tämän kk:n aikana 1. 1*vko tai harv. 2. 2-6* vko 3. joka päivä 4. ei käyttöä Säännöllisen käytön kesto tupakka kannabis Keskushermostoa kiihottavat huumeet amfetamiini ekstaasi crack kokaiini mikä muu Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 31
Keskushermostoa lamauttavat huumeet heroiini morfiini unikkotee mikä muu Hallusinogeenit LSD sienet PCP Minkä ikäisenä aloittanut Käyttötapa 1. suonensisäisesti 2. polttamalla 3. suun kautta 4. nuuskaamalla 5. ihon läpi Määrä/vrk Käyttökerrat tämän kk:n aikana 1. 1*vko tai harv. 2. 2-6* vko 3. joka päivä 4. ei käyttöä Säännöllisen käytön kesto mikä muu Lääkkeet huumeena buprenorfiini bentsodiatsepiini kodeiini metadoni mikä muu Muunto huumeet Gamma Lakka Mikä muu Mikä muu Mikä muu Anaboliset steroidit Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 32
Liuottimet Minkä ikäisenä ensi kerran käyttänyt huumeita? VIIMEAIKAINEN PÄIHTEIDEN KÄYTTÖ 1. 24 tunnin aikana 7 vrk:n aikana 30 vrk:n aikana 2. 3. 4. Kuinka pitkään ollut raittiina vapaaehtoisesti ja ilman edeltävää hoitoa? Milloin viimeksi? Onko asiakas päihtynyt? Jos kyllä, miten ilmenee? Mahdolliset vieroitusoireet haastatteluhetkellä: Riskikäyttäytyminen Onko ollut koskaan suonensisäistä huumeiden käyttöä? Kyllä Ei Jos kyllä, missä iässä ensimmäisen kerran? Onko ollut koskaan ruiskujen, neulojen tms. käyttöön liittyvien välineiden yhteiskäyttöä Kyllä Ei Onko tällä hetkellä suonensisäistä käyttöä? Kyllä Ei Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 33
Käyttääkö MILLIN palveluja? Kyllä Ei Tulehdussairaudet Missä tutkittu Milloin tutkittu Tutkimuksen tulos hepatiitti A 1. positiivinen 2. negatiivinen 3. testattu, mutta ei tietoa 4. ei koskaan testattu 5. ei tietoa hepatiitti B hepatiitti C HIV Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 34
Fyysinen tila KROONISET SAIRAUDET Kyllä, vuonna Ei Pistopaikkainfektiot Yliannostukset Maksa- ja haimataudit Tuberkuloosi Muut tarttuvat taudit Neurologiset oireet Kallo-aivovammat Tapaturmat Vieroituskouristukset Muut, mitä? Onko asiakas ollut somaattisessa sairaalahoidossa? Milloin? Miksi? Missä? Onko asiakas ollut viimeisen 6 kk:n aikana lääkärin hoidossa jonkin somaattisen vaivan vuoksi? Annetut hepatiittirokotteet Milloin 1. 2. 3. Käyttääkö asiakas säännöllistä lääkitystä? Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 35