Jalkateräkirurgian haasteet Mikko Hautamäki Ortopedian ja traumatologian el Jalkaterä ja Reumakirurgian yksikkö HUS, Peijaksen sairaala
Jalkaterän tavallisimmat vaivat
Jalkaterä - rakenne ja biomekaniikkaa 26 luuta, joista monet niveltyvät toisiinsa useammalla kuin yhdellä nivelellä Kävely (suositus) jopa 10 000 askelta/pvjoka askeleella vastaanottaa jopa 5 x ruumiinpainoa vastaavan voiman Toimii liikkeessä iskunvaimentimena, rullausalustana ja vipuvartena ponnistuksessa Seistessä staattinen tuki - erikoislaatuiset ominaisuudet (esim kantaluun rasvapatja)
Jalkaterän tukirakenteet Staattiset Luiset rakenteet Ligamentit Plantaari fascia - Wind lass -mekanismi
Jalkaterän tukirakenteet Dynaamiset Säären alueen suuret lihakset Tibialis Posterior Tibialis Anterior Peroneus Longus ja Brevis Akilles Varpaiden extensorit ja flexorit välillisesti - Jalkaterän lihakset
Hallux valgus
Isovarpaan (MTP 1 nivelen) anatomia
Hallux valgus leikattava? HV kulma > (15-) 20 IM kulma > 10 Kliininen löydös ja Potilaan oireet STM pisteytykset, Sairaalan tavat, yms
Hallux valgus - huomioitavaa Nivelraon leveys Nivelen kongruenssi Sesamluiden peittoisuus ja kunto DMAA kulma ( normaali 0-8) MT 1 rotaatio Phalanxin nivelkulmat (IP kulma)
Hallux valgus muuta huomioitavaa TMT 1 instabiliteetti Gastrocnemius kireys Pes Planus /Pes Cavus Kantaluun asento Peroneus ja Tibialis post lihasten toiminta inversio/ eversiotestit Muu etujalkaterän patologia vasaravarpaat, känsittymät/ haavaumat,yms Perustaudit DM, polio, CP, CMT, Lihasdystroifat, aivoinfarktin jälkitilat, tms
Clinical practice guideline 2003 American College of Foot and Ankle Surgeons
Hallux valgus yleisimmät toimenpiteet Chevron Scarf Proximaalinen osteotomia -HV < (20-) 25 - IM < (11-) 13 -HV > 25 (jopa) 40 - IM > (13- )20 25
Potilas 1 -Perusterve (~50-v.) potilas, aktiivinen liikkuja (mm. jumppa, lenkkeily, tanssii ja hiihtää) - Kipua rasituksessa ja ajoittain myös levossa, kenkä hankaa, kapeita kenkiä ei voi käyttää ( miettii päivittäin asiaa) - Sukuanamneesi ++ (..kun äidillä ja sisarellakin on ) -HV kulma < 25, IM kulma < 16, nivelessä hyvä liike, jalkaterässä ei merkittävää virheasentoa ja jännefunktiot kunnossa, ei gastrocnemiuskireyttä MITÄ TEHDÄ???
Hallux valgus post op
Potilas 2 hallux valgus 58-v nainen Hallux valgus >32 IM <13 Alkava pes planus TMT 1 mobiili? MT 2 - Freiberg jälkitila
Tapaus 2- Post op IM kulma korjattu Nivel kongruentti Seesam luut peitossa Jalkaholvi korjaantui hieman. Ei erityisiä kipuja kävelee omalla kengällä Residiivi valgus asento hankaa 2 varpaaseen
Residiivi mutta miksi? Rissanen pre ja post op rtgrtg-
Potilas 3 hallux valgus 40+ -v nainen, siivoustyö Kivulias bunion Isovarpaan liike hyvä vaikka radiologisesti kaventunut Lievä HV kulma Jalkaterä levinnyt ja madaltunut Mitä tehdä?
Entäpä jos mennäänkin toiseen suuntaan
Hallux valgus Hallux varus Nivelpinta ei kongruentti DMAA kulma kääntyy varukseen MT 1 lyhentynyt Kipua edelleen nonunion?
Hallux post op - 2. DMAA kulma korjattu Luutuu ja MT 1 kivuton Kipu siirtyy 2. ja 3. MT distaalipäähän MT 1 lyhentymä korjaamatta
Hallux post op -3. MT 2-4 lyhennetty Weil osteotomiat 2 kk post op - Paine päkiässä tasaantunut, mutta ongelmana on edelleen jäykkyys sekä kipu Seuranta jatkuu ja B-lausuntoja kertyy..
Graavi hallux valgus Vaatimustaso omatoimisuus, päivittäitoiminnot, liikkuminen, asumismuoto Perustaudit - Reuma, ASO, DM, Aivoinfarkti, Psyyke, Psoriasis, Alkoholismi, yms Iho- ja verisuonistatus Pärjäisikö potilas erikoisvalmisteisella kengällä
Graavi hallux valgus - leikkaushoito Hoitokomplianssi Jatkohoidon toteutuminen haavan hoito + sidonta piikit 4-6 vko kantakorokekenkä 6 (-8) vko päkiäponnistus pois ad 3kk Asumismuoto portaat, oma asunto vs palvelutalo, tms Liikuntakyky -yleiskunto sauvojen käyttö pyörätuoli
Hallux rigidus - Artroosi Kivulias isovarvas ajoittain levossa, hiljalleen liike huonontunut Hankala kävellä ja kenkien valinta ongelmallista Töissä pärjääminen ja vapaaaika kärsineet Mitä tehdä / vaihtoehtoja?
MTP 1 artrodeesi Jäykkä MTP nivel = Kivuttomuus Palauttaa 1.säteen ponnistusvoiman helpottaa päkiäkipua ja korjaa virheasentoja Sallii liikkumisen Juoksu Tanssi Hiihto
MTP 1 deesi Potilas 1 Noin 4 kk kohdalla isovarvas kivulias edelleen. ei tämän kanssa kyllä pärjää, ja tuo ruuvikin tulee iholle..: Non - union (< 1 % potilaista) edessä toinen leikkaus 6 kk sisään
MTP 1 re- artrodeesi Usein levyarhtrodeesi stabiili, mutta pehmytkudosärsytys mahdollista MT 1 lyhentymä korvattava luunsiirre, cristablokki
Ja aina ei onnistu edes 2. kerralla Liiallinen dorsiflexio, myös IP nivelessä extensorkireys, valgus + rotaatio virheasento MT1 lyhentymä rasituskipu MT2-3 alueelle Dig 2 PIP jäykistynyt ja yliextensiossa
Post op 3. leikkaus Päkiä tasapainotettu pituuden suhteen Isovarpaan rotaatio korjattu ja extensor pidennetty Seuranta jatkuu.
Vasaravarvas H.J.L. van der Heide, J.W.K. Louwerens / Foot and Ankle Surgery 16 (2010) 117 121 Mallet toe DIP nivelen vaiva varpaan kärki maassa Hammer toe - PIP nivel flexiossa Claw toe MTP nivel extensiossa usein mukana useampi edellä oleva virheasento Kompleksi vasaravarvas - Seurauksena varvaskivun lisäksi päkiäkipu -- Metatarsalgia
Varpaan anatomia
Tyypillinen vasaravarpaan hoito Trochlea resectio MT distaalipään osaresectio Caput resectio - Ei korjaa MTP tilannetta - Päkiän kuormitus ei helpotu jos varvas ei tule maata vasten - Residiivit ja jäykkyys ongelmia - Flexorien yliaktiivisuus? -Päkiän kuormitus muuttuu - Jänteiden pituus suhteessa kasvaa funktio huono -Residiivit ongelmallisia
Reumaatikon vasaravarvas Nivelten ja -kapselin destruktio jännefunktiot huonot valimiiksi Huono luuaines Toiminnalliset vaatimukset vähäisempiä
Residiivit milloin lopettaa
Kompleksin vasaravarpaan hoito - Extensorien pidennys -MTP nivelen Kapselivapautus myös volaarisesti - Säästetään MT caput - Torchlearesektio - Riittävä fixaatio toimii myös reumaatikoilla! H.J.L. van der Heide, J.W.K. Louwerens / Foot and Ankle Surgery 16 (2010) 117 121
Pidetään sormet - eiku varpaat ristissä että leikkaus menee hyvin
Kiitos Tuhkimon kenkä = Jalkakirugin epätoivo Viitteet: - Surgery of the Foot and Ankle, Coughlin et al, 8th edition, Mosby 2007 - Clinical practice guideline American College of Foot and Ankle Surgeons, 2003 - H.J.L. van der Heide, J.W.K. Louwerens, Reconstruction of rheumatoid forefoot, Foot and Ankle Surgery 16 (2010) 117 121