Juha Talonpoika Oikea instrumentti opas parodontologiseen hoitoon
Sisällys Parodontiitin patogeneesi...4 Kolme potilasryhmää...5 Potilaat joilla ei ole pitkälle edennyttä parodontiittia eli parodontiittivapaat... 5 Hoitamaton parodontiitti... 6 Ylläpitopotilas... 6 Välineet...8 Käsi-instrumentit... 8 Ultraäänilaitteet... 10 Porat... 10 Oikeat välineet oikealle potilaalle...12 Potilaat joilla ei ole parodontiittia... 12 Hoitamaton parodontiitti... 13 Ylläpitopotilaat... 14 Parodontiitin hoitoa tukevat toimenpiteet...15 Ylläpitovälin määrittäminen...17 Parodontiittipotilaan motivointi...18
Aluksi Osallistuin syksyllä 2007 LM-Instrumentsin järjestämään tilaisuuteen, jossa joukko hammaslääkäreitä ja suuhygienistejä pohti hammashoidon ongelmia ja tulevaisuuden haasteita lähinnä käytännön työtä tekevän kliinikon näkökulmasta. Jakaannuimme ryhmiin ja saimme tehtäviä. Oma ryhmäni sai pohdittavakseen otsikon Aina terävä instrumentti. Aikamme mietittyämme erilaisia teroitusvaihtoehtoja ja instrumenttirakenteita kävi niin kuin yleensä käy: keskustelu harhautui pois annetusta aiheesta. Pohdimme asiaa laajemmin ja totesimme, että parodontologisen hoidon suurin ongelma ei ole kyretin terävyys. Tärkeämpää olisi löytää kullekin potilaalle oikea hoitomuoto ja kullekin hammaspinnalle oikea instrumentti. Syntyi ajatus tämän vihkosen kirjoittamisesta. Onnistuneen parodontologisen hoidon edellytys on diagnoosin tekeminen. Tämän jälkeen voidaan suunnitella tarpeellinen hoito ja valita oikeat instrumentit. Olen tässä vihkosessa pyrkinyt valottamaan näitä asioita puhtaasti kliiniseltä kannalta. Tämä ei ole kattava katsaus parodontologisesta hoidosta. Asiat esitetään yksinkertaisessa ja pelkistetyssä muodossa. Monia tärkeitä seikkoja on jätetty pois. Pyrkimyksenäni on antaa käytännön vinkkejä potilaita hoitaville peruskoulutetuille hammaslääkäreille ja suuhygienisteille. Suuri osa tekstiä, erityisesti potilaan hoitoa käsittelevä osa, perustuu omaan tapaani tehdä työtä. Asiat voi tehdä yhtä hyvin muillakin keinoilla. Mielestäni parodontologinen hoito on helppoa, joskus jopa hauskaa. Toivottavasti tämä suppea vihkonen auttaa lukijaakin päätymään samaan toteamukseen. Turussa joulukuussa 2007 Juha Talonpoika EHL, HLT 3
Parodontiitin patogeneesi Parodontiitti on infektiosairaus, jonka aiheuttavat ientaskuun pesiytyneet taudinaiheuttajabakteerit eli patogeenit. Patogeenisten mikrobien lisäksi ratkaisevaa on geenien määrittämä immuunivasteen laatu. Subgingivaaliseen juuren pintaan kiinnittynyttä bakteereiden muodostamaa plakkia kutsutaan biofilmiksi. Biofilmi ei ole rakenteetonta massaa, vaan siinä vallitsee tietty järjestys. Järjestäytyminen biofilmiksi tarjoaa mikrobeille monia etuja. Se toimii suojapaikkana elimistön puolustustekijöiltä ja antibiooteilta. Lisäksi biofilmin bakteerit elävät symbioosissa. Ne pystyvät hyödyntämään toistensa aineenvaihduntatuotteita ja kommunikoimaan keskenään biologisilla mediaattoreilla. Ientaskun biofilmin parodontopatogeenit aiheuttavat ienkudoksessa immuunivasteen, joka pyrkii tuhoamaan mikrobit ja rajoittamaan tulehduksen taskun välittömässä läheisyydessä oleviin kudoksiin. Immuunivasteen seurauksena syntyy ja aktivoituu lukuisia välittäjäaineita, jotka vaikuttavat isäntäkudoksen eli ikenen ja leukaluun aineenvaihduntaan. Osalla potilaista tämä johtaa epäedullisiin seurauksiin. Ienkudoksen solujen syntetisoimat metalloproteinaasit hajottavat pehmytkudosta. Prostaglandiinit ja interleukiinit aktivoivat luuta resorpoivia soluja, osteoklasteja. Parodontiitissa nähtävä kudostuho on siis kehon oman toiminnan seuraus. Sen edellytyksenä on tietynlainen, geenien määrittämä immuunivaste. Henkilöt joilla on tällainen immuunivaste, sairastuvat parodontiittiin infektoituessaan parodontopatogeeneilla. 10 15 prosenttia väestöstä kuuluu tähän ryhmään. Parodontiitti ei ole periytyvä sairaus, mutta taipumus sairastua parodontiittiin on periytyvä ominaisuus. Perimää ei luonnollisestikaan voida muuttaa, mutta parodontiittia pystytään hoitamaan tehokkaasti kohdistamalla hoito mikrobeihin. Parodontiitin hoidon kulmakivi on poistaa ja tuhota ientaskun patogeenit kokonaan tai vähentää näiden määrä murto-osaan ja tämän jälkeen pitää mikrobimäärät alhaisina tehokkaalla ylläpitohoidolla. Ylläpitohoitoon kuuluu huolellinen päivittäinen kotihoito ja vastaanotolla säännöllisesti tehtävä subgingivaalisen biofilmin poisto. Komplisoivat tekijät kiihdyttävät parodontiitin etenemistä ja hidastavat sen paranemista. Näistä tärkeimpiä ovat tupakointi ja huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes. 4
Kolme potilasryhmää Aikuispotilaat voidaan parodontiumin terveyden perusteella jakaa karkeasti kolmeen ryhmään. Tarkka rajanveto ryhmien välillä on mahdotonta. Tästä huolimatta useimmat potilaat voidaan sijoittaa johonkin ryhmään. Edellytys menestykselliselle parodontologiselle hoidolle on tunnistaa mihin ryhmään vastaanotolle tuleva potilas kuuluu. Vasta tämän jälkeen hänelle voidaan tehdä asianmukainen hoito, sillä potilaan hoidon tarve, tehtävät toimenpiteet ja tarvittavat välineet riippuvat siitä, mihin ryhmään hän kuuluu. Potilaat joilla ei ole pitkälle edennyttä parodontiittia eli parodontiittivapaat Valtaosa aikuisista kuuluu parodontiittivapaaseen ryhmään. Syviä ientaskuja ei juurikaan ole. Mikäli syventyneitä taskuja on, ne johtuvat yleensä ikenen turpoamisesta gingiviitin seurauksena. Syvien taskujen aiheuttaja saattaa myös olla lääkityksen aikaansaama ikenen liikakasvu. Yleisin liikakasvua aiheuttava lääkeaineryhmä on verenpaineen hoidossa käytettävät kalsiumestäjät. Syviä taskuja saattaa olla myös premolaari- ja molaarialueilla aproksimaaliväleissä syvien subgingivaalisten täytteiden kohdalla. Röntgenkuvissa näkyy korkeintaan erittäin vähäistä patologista luukatoa lähinnä molaareiden aproksimaaliväleissä. Usein tämä vähäinen luukato on subgingivaalisten täytteiden kohdalla. Luukato ei ole edennyt furkaan asti. 5
Pitkälle edennyttä parodontiittia sairastaa 10 15 prosenttia aikuisista. Heidät voidaan jakaa hoitamattomiin potilaisiin ja ylläpitohoidossa oleviin potilaisiin. Hoitamaton parodontiitti Hoitamattomilla parodontiittipotilailla on runsaasti syviä ientaskuja. Taskuja on fakiaali- ja oraalipinnoilla sekä sellaisissa aproksimaaliväleissä, joissa ei ole tehty korjaavaa hoitoa. Taskumittauksen yhteydessä ien usein vuotaa herkästi verta ja se saattaa olla turvoksissa, punoittava ja jopa granuloiva. Subgingivaalisilla juurten pinnoilla on usein hammaskiveä. Syvistä ientaskuista saattaa tulla märkävuotoa ja hampaiden liikkuvuus on usein lisääntynyt. Röntgenkuvissa näkyy pitkälle edennyttä luukatoa useissa kohdissa tai kautta koko hampaiston. Furkat ovat usein auenneet. Nuorella potilaalla nähtävä pitkälle edennyt luukato on merkki poikkeuksellisen aggressiivisesta parodontiitista. Ylläpitopotilas Y lläpitopotilaat ovat hoidettuja parodontiittipotilaita. Hoidosta huolimatta osalla ylläpitopotilaista on syventyneitä ientaskuja. Ien saattaa olla punottava ja vuotaa herkästi verta mikäli puutteellisen kotihoidon takia supragingivaalisilla hammaspinnoilla on plakkia. Hampaiden liikkuvuus on usein lisääntynyt johtuen vähäisestä luutuesta. Nämä potilaat ovat kuitenkin läpikäyneet asianmukaisen parodontologisen hoitojakson, jonka seurauksena parodontiumissa on tapahtunut selvä muutos terveempään suuntaan, ja tämä muutos on säännöllisen ylläpitohoidon seurauksena säilynyt. Suurella osalla ylläpitopotilaita ei syventyneitä ientaskuja ole. Mikäli potilaan suuhygienia on hyvä on ikenen verenvuototaipumus yleensä vähäinen. Taskuista tuleva märkävuoto on ylläpitopotilailla harvinaista. Röntgenkuvien perusteella on lähes mahdotonta erottaa ylläpitopotilas hoitamattomasta potilaasta. Kuvissa on edelleen nähtävissä hoitoa edeltänyt luukato, sillä parodontiitin aiheuttama luukato on pääasiassa palautumaton. Parodontologisen ylläpitohoidon onnistuminen on pääteltävissä eri ajankohtina otettujen rtg-kuvien perusteella. Mikäli ylläpitohoito on toteutettu asianmukaiseti, ei luukato etene. Usein marginaalisen luun reuna muuttuu skleroottiseksi. Tätä voidaan mahdollisesti pitää merkkinä siitä, että parodontiitti ei ole atiivisessa vaiheessa. Lisäksi vertikaalisten luutaskujen pohjalle muodostuu lähes aina uutta luuta vuosien saatossa. Parodontiittivapaiden potilaiden hoito on ongelmattominta ja hoitamattomien parodontiittipotilaiden hoito haastavinta. Parodontiittipotilaiden hoidon tavoite on muuttaa hoitamaton potilas ylläpitopotilaaksi ja tehokkaalla ylläpitohoidolla pitää hänet sellaisena. Ylläpitohoidossa olevien potilaiden hoidossa on tärkeää määrittää kullekin potilaalle sopiva ylläpitoväli, josta lähemmin jäljempänä. 6
Parondontiittivapaat Hoitamaton Ylläpitopotilas 7
Välineet Parodontologisessa hoidossa tarvittavat välineet voidaan jakaa kolmeen ryhmään. Kaikilla välineillä on omat käyttöalueensa, ja kaikkien käyttöä tulee harjoitella ennen varsinaisen potilaaan hoitoa. Harjoittelu kannattaa tehdä poistetuilla hampailla puhdistamalla subgingivaalista hammaskiveä ja kiillottamalla juuren pintaa. Käsi-instrumentit Y leisimmin käytettävät käsi-instrumentit voidaan jakaa sirppeihin, yleiskyretteihin ja viimeistelykyretteihin. Kaikista instrumenttityypeistä on olemassa useita malleja, joissa leikkaavan terän ja kärjen varsiosan koko, muoto, taivutuskulma ja pituus vaihtelevat. Kaikille hammaspinnoille löytyy sopiva instrumentti. Sirppien terän poikkileikkaus on kolmiomainen, siinä on kaksi leikkaavaa reunaa ja terävä kärki. Ne soveltuvat parhaiten supragingivaalisen hammaskiven poistoon. Lisäksi niillä voidaan poistaa välittömästi ienrajan alapuolella olevaa subgingivaalista hammaskiveä. Terä- 8 vän, helposti ienkudosta vaurioittavan kärkensä takia ne eivät sovellu syvällä ientaskussa olevan hammaskiven poistoon. Yleiskyrettien terässä on kaksi leikkaavaa reunaa ja pyöreä kärki. Ne soveltuvat hyvin sekä supra- että subgingivaalisen hammaskiven poistoon.
Viimeistelykyretin terässä on pyöreä kärki ja yksi kaareva leikkaava reuna. Ne on tarkoitettu syvällä olevan subgingivaalisen hammaskiven poistoon ja juuren pinnan kiillotukseen, mutta soveltuvat myös mainiosti supragingivaalisen hammaskiven poistoon. Käytetyimpiä viimeistelykyrettejä ovat Gracey-kyretit. Näiden lisäksi on saatavilla erilaisia erikoisinstrumentteja kuten hakoja, timanttiviiloja ja furkaattoreita. Käsi-instrumentin etu on turvallisuus ja hyvä tuntuma juuren pintaan. Instrumenttia käytettäessä hoitava henkilö tuntee sormissaan, onko juuren pinnalla subgingivaalista hammaskiveä. Samoin hän tuntee, miten instrumentoinnin aikana juuren pinta tasoittuu ja kiillottuu. Tämä on mahdollista, mikäli instrumentti on terävä ja subgingivaalinen juuren pinta on helposti saavutettavissa. Suussa on kuitenkin hammaspintoja, joiden puhdistaminen käsi-instrumentilla vaikeutuu merkittävästi taskusyvyyden kasvaessa. Lisäksi 2- ja 3-asteen furkaatioleesioiden puhdistaminen on usein hankalaa käsiinstrumentilla. Nämä ongelmat on pyritty minimoimaan kehittämällä yhteistyössä asiantuntijoiden kanssa yhä kestävämpiä teräslaatuja ja erikoismuotoiltuja instrumentteja. Käsi-instrumenttien kahvat ovat viimeisen 10 20 vuoden aikana kehittyneet voimakkaasti. Perinteisistä ohuista metallikahvoista on siirrytty ergonomisempiin, paksuihin silikonipäällysteisiin kahvoihin. Tämän kehityksen edelläkävijöitä ovat EHL Pekka Kangasniemi ja LM-Instruments. Muut valmistajat ovat katsoneet parhaaksi seurata heidän viitoittamaansa tietä. 9
Ultraäänilaitteet Ultraäänilaitteen toiminta ei perustu ääneen vaan kärjen liikkeesen ja jäähdytysveden huuhtelevaan vaikutukseen. Laitteiden toimintaperiaate on joko magnetostriktiivinen tai pietsoelektroninen. Molemmilla menetelmillä päästään samaan kliiniseen lopputulokseen. Kaikkiin laitteisiin on nykyään saatavilla tukevia supragingivaalisen hammaskiven poistoon tarkoitettuja kärkiä sekä sirompia, pitkiä ja ohuita subgingivaaliseen työskentelyyn suunniteltuja kärkiä. Muutamiin ultraäänilaitteisiin on yhdistetty värjäymien poistoon soveltuva jauhepuhdistin. Ultraäänilaitteen etu käsi-instrumenttiin verrattuna on puhdistuksen nopeus ja ergonomisuus. Lisäksi ultraäänellä on helpompi puhdistaa hankalapääsyiset hammaspinnat ja furkaleesiot. Kärjen tuntuma juuren pintaan on kuitenkin selvästi huonompi kuin terävän käsi-instrumentin, eikä ultraäänilaitteella voi kyretoida pehmytkudosta. Poikkeuksellisen tiukassa olevan subgingivaalisen hammaskiven poisto ultraäänellä on hitaampaa kuin käsi-instrumenteilla ja porilla. Huollon tarve on käsi-instrumentteja vähäisempi, koska kärkiä ei tarvitse teroittaa. Kärki kuitenkin kuluu vähitellen, tosin hitaasti. 2 3 millimetrin kuluminen pudottaa puolet laitteen tehosta. Valmistajat toimittavat laitteiden mukana sapluunoja, joilla voidaan tarkistaa kärkien uusimistarve. Porat Hammaskiven poistoon ja juuren pintojen kiillotukseen on saatavilla tähän tarkoitukseen suunniteltuja poria. Timanttipäällysteisiä poria valmistetaan eri karkeuksilla, joista karkeimmat (70 mikrometriä) soveltuvat hammaskiven ja paikkaylimäärien poistoon ja juuren pinnan muotoiluun. Hienommat porat (30 ja 15 mikrometriä) on tarkoitettu juuren pinnan kiillotukseen. Myös kovametalliporia on saatavilla. Kirurgiseen ja ei-kirurgiseen hoitoon on omat poransa. Suomalaiset hammastarvikeliikkeet myyvät ainakin kahta ei-kirurgiseen hoitoon tarkoitettua timanttiporaa. Norjalaisen 70 mikrometrin Viking W2 poran ja saksalaisen 30 mikrometrin Busch poran terän koko ja varren pituus mahdollistavat pääsyn syviin taskuihin. Kirurgiseen hoitoon on omat timanttiporasettinsä ainakin Kometilla ja Intensivellä. 10
On tärkeää ymmärtää, että porat on tarkoitettu lähinnä hoitamattomien parodontiittipotilaiden syvien ientaskujen puhdistamiseen. Niillä on suhteellisen helppo puhdistaa furkaleesioita ja hankalapääsyisillä hammaspinnoilla olevia syviä taskuja, joissa usein on subgingivaalista hammaskiveä. Työskenneltäessä pora pidetään jatkuvassa liikkeessä ja kevyessä kontaktissa subgingivaaliseen juuren pintaan. Sopiva mikromoottorin nopeus on 20 30 tuhatta kierrosta minuutissa ja riittävää jäähdytystä on käytettävä. Porien suurin puute on se, että niillä ei ole minkäänlaista tuntumaa juuren pintaan. Poria käytettäessä on oltava erityisen varovainen, sillä niiden varomaton käyttö johtaa helposti juuren pinnan vaurioitumiseen. Harjoittelu poistetuilla hampailla on erityisen tärkeää. LM Furkaattori KS on tarkoitettu furkaation katon ja sisäpintojen puhdistukseen. 11
Oikeat välineet oikealle potilaalle Haluan painottaa, että alla oleva teksti perustuu kokonaan omaan tapaani hoitaa potilaita. Se on kehittynyt vähitellen vuosien saatossa, ja pidän sitä nopeana ja tehokkaana työtapana. Samaan kliiniseen lopputulokseen on tietenkin mahdollista päästä muillakin tavoin. Potilaat joilla ei ole parodontiittia T ämän potilasryhmän hoito on helpointa. Supragingivaalinen tai välittömästi ienreunan alla oleva subgingivaalinen hammaskivi voidaan poistaa käsi-instrumenteilla tai ultraäänilaitteella. Taka-alueiden puhdistus sujuu nopeammin ultraäänilaitteella kuin käsi-instrumenteilla. Samoin on asian laita etualueilla mikäli hammaskiveä on runsaasti. Tukeva kärki nopeuttaa työskentelyä, jos hammaskiveä on paljon. Mikäli molaareiden aproksimaaliväleissä on syventyneitä ientaskuja, tulee nekin puhdistaa. Tämä käy kätevimmin ultraäänilaitteella. Alaetualueen kapeiden hammasvälien puhdistamiseen soveltuu parhaiten minisirppi tai jokin muu vastaava käsi-instrumentti. Poria ei näiden potilaiden hoidossa tarvita. 12
Hoitamaton parodontiitti Näiden potilaiden hoito vaatii usein puudutuksen. Hoito sujuu vaivattomimmin, kun käytetään kaikkia kolmea instrumenttiryhmää. Toimenpiteiden tavoite on puhdistaa subgingivaaliset juurten pinnat biofilmistä ja sitä mahdollisesti retentoivasta hammaskivestä, sekä puhdistaa ja kiillottaa biofilmin toksiinien kontaminoima juuren pinnan sementti tai dentiini. Hoito vaatii tämän lisäksi joukon tukitoimenpiteitä, joista tarkemmin jäljempänä. Puudutuksen jälkeen puhdistetaan hoidettava alue plakista ja supragingivaalisesta hammaskivestä ultraänilaitteella. Tarvittaessa käytetään tukevaa kärkeä. Tämän jälkeen puhdistetaan ja kiillotetaan käsiinstrumentilla ne subgingivaaliset juuren pinnat, joilla käsi-instrumenttia voidaan luotettavasti ja tehokkaasti käyttää. Käsi-instrumentillä höylätään juuren pintaa. Tämä toteutuu vain, mikäli instrumentin leikkaava reuna kulkee pitkin juuren pintaa ilman, että instrumentin kohtaamiskulma juuren pinnan kanssa juurikaan muuttuu. Tämän toteuttaminen koko subgingivaalisen juuren pinnan matkalla onnistuu yleensä hyvin etualueilla. Molaari- ja premolaarialueiden syvissä taskuissa pitkän tasaisen höyläävän liikkeen aikaansaaminen on usein paljon vaikeampaa. Potilaan suun avaus ja muu anatomia, taskusyvyys sekä kliinikon taidot määräävät, kuinka takana käsi-instrumenttia voidaan luotettavasti käyttää. Hankalasti puhdistettavia ovat esimerkiksi alamolaareiden linguaalipinnoilla ja ylämolaareiden aproksimaaliväleissä olevat syvät taskut. Matalien taskujen puhdistaminen näillä hammaspinnoilla sujuu hyvin käsi-instrumentilla. Furkaleesiot on usein mahdoton puhdistaa luotettavasti pelkkää käsi-instrumenttia käyttäen. Näistä seikoista johtuen käsi-instrumenteilla voidaan työskennellä tehokkaasti vain tietyillä alueilla. Muilla alueilla työskentelyn mahdollistavat muut istrumentit. Kun kaikki ne subgingivaaliset juurten pinnat, joilla käsi-instrumentilla voidaan työskennellä, on puhdistettu ja kiillotettu, puhdistetaan ja kiillotetaan muut pinnat kiillotusporilla. Pinnat käydään ensin läpi 70 mikrometrin terällä, jolla poistetaan biofilmi ja mahdollinen hammaskivi. Tämän jälkeen pinnat kiillotetaan 30 mikrometrin terällä. Tällä terällä voidaan vielä käydä läpi käsi-instrumentilla käsitellyt pinnat hoitotuloksen varmistamiseksi. Lopuksi koko hoidettava alue puhdistetaan perusteellisesti ultraäänilaitteella käyttäen siroa subgingivaalikärkeä. 13
H oitamattoman parodontiittipotilaan ientaskujen puhdistaminen Hoidettavan alueen puudutus tarvittaessa Supragingivaalisen plakin ja hammaskiven poisto ultraäänellä, tarvittaessa tukevalla kärjellä Subgingivaalisten juurten pintojen puhdistus ja kiillotus käsi-instrumenteilla niillä hammaspinnoilla, joilla käsiinstrumentteja voidaan luotettavasti käyttää Muiden subgingivaalisten pintojen puhdistus ja kiillotus 70 ja 30 mikrometrin timanteilla Mahdollisesti käsi-instrumenteilla puhdistettujen pintojen kiillotus 30 mikrometrin timantilla hoitotuloksen varmistamiseksi Koko hoidettavan subgingivaalisen alueen puhdistus sirolla ultraäänikärjellä Ylläpitopotilaat Näillä potilailla ei yleensä ole subgingivaalista hammaskiveä, vaan hoito kohdistuu pääasiassa subgingivaaliseen biofilmiin. Supragingivaalinen hammaskivi ja plakki tulee tietenkin myös poistaa. Hoidossa voidaan usein käyttää pelkkää ultraäänilaitetta. Se rikkoo ja poistaa tehokkaasti subgingivaalisen biofilmin sekä supragingivaalisen hammaskiven ja plakin ja nopeuttaa ylläpitopuhdistusta merkittävästi. Ylläpitopotilaiden furkaleesioden puhdistamisessa ultraäänilaite on ylivoimainen. Pitkä, suora ja siro kärki soveltuu hyvin ylläpitopotilaiden hoitoon. Furkaleesioden ja molaareiden aproksimaalivälien syvien taskujen puhdistamisessa kannattaa usein käyttää siroja taivutettuja kärkiä. Pienellä osalla potilaista ultraäänilaite aiheuttaa voimakasta hampaiden viiltelyä. Näillä potilailla hoito sujuu usein kivuttomammin käsi-instrumentilla. Joskus kannattaa käyttää samalla potilaalla sekä ultraääntä että käsi-instrumentteja. Voimakkaasti viiltelevät hammaspinnat puhdistetaan käsi-instrumentilla ja muut ultraäänellä. Käsi-instrumentilla pystytään puhdistamaan subgingivaalinen biofilmi riittävän tehokkaasti hankalia furkaleesioita lukuun ottamatta, mutta työskentely on vaivalloisempaa ja vaatii enemmän aikaa. Kiillotusporia ei ylläpitopotilailla tarvitse käyttää kuin korkeintaan paikkaylimäärien poistoon. 14
Parodontiitin hoitoa tukevat toimenpiteet P arodontiitti paranee kuin haava. Syvän ientaskun puhdistamisen jälkeen juuren pintaa vasten olevaa ientaskun sisäpintaa voidaan pitää avohaavana. Haavan paranemisessa on huomioitava kaksi asiaa: mekaanisen rasituksen välttäminen ja puhtaus. Hoidon jälkeen tulisi välttää kovan ruuan pureskelua hoidetulla alueella tapauksesta riippuen 1 3 viikon ajan. Myös kotihoito tulisi suorittaa varovasti tuona aikana. Ajan pituuteen vaikuttaa se, miten tulehtunut ien on ennen hoitoa. Mitä tulehtuneempi ien on, sitä kauemmin vie aikaa ennen kuin se muuttuu riittävän napakaksi kestämään normaalia pureskelun ja kotihoidon aiheuttamaa rasitusta. Koska tehokas kotihoito on usein mahdotonta paranemisen kannalta kriittisten viikkojen ajan, pidetään suu puhtaana käyttämällä klooriheksidiiniä sisältävää suuvettä. Kaupan olevat 0,12- ja 0,2-prosenttiset tuotteet ovat kaikki riittävän tehokkaita. Varminta on huuhdella suu aamuin illoin. Mikäli potilaalla on runsaasti syviä taskuja tarvitaan niiden puhdistamiseen vähintään kaksi pitkää käyntiä. Käynnit on kätevintä järjestää viikon välein. Potilas aloittaa klooriheksidiinihuuhtelut ensimmäisen käynnin jälkeen ja jatkaa niitä, kunnes ien on riittävän napakka kestämään tehokkaan kotihoidon. Useimmiten 2 3 viikkoa viimeisen puhdistuskäynnin jälkeen voidaan huuhtelut lopettaa. Tuolloin on syytä katsoa potilaan kanssa kädestä pitäen, miten hampaisto tulisi puhdistaa kotona ja antaa mukaan tarvittavat välineet. Samalla käynnillä poistetaan klooriheksidiinin aiheuttamat värjäymät. Hoitotulos on arvioitavissa 1,5 2 kuukauden kuluttua viimeisestä puhdistusistunnosta. 15
E simerkki parodontiittipotilaan hoidon aikataulusta. Sulkuihin on merkitty käyntien väliin jäävä aika. Depuraatio ja/tai kyretointi I- ja IV-sektorit. Potilas aloittaa päivittäiset klooriheksidiiniliuoshuuhtelut. (1 2 viikkoa) Depuraatio ja/tai kyretointi II- ja III-sektorit (2 4 viikkoa) Kotihoidon opetus, putsi, värjäymien poisto. Potilas lopettaa klooriheksidiinin käytön. (3 5 viikkoa) Hoitotuloksen arviointi, ensimmäinen ylläpitopuhdistus 16
Ylläpitovälin määrittäminen Niillä potilailla, joilla ei ole parodontiittia, riittää kerran vuodessa tehtävä puhdistus. Hoidetun parodontiittipotilaan ylläpitovälin määrittäminen on vain vähän mutkikkaampaa. On tärkeää muistaa, mistä parodontiitti johtuu. Potilaan normaalia heikommalle vastustuskyvylle emme voi mitään, mutta ientaskun mikrobeihin pystymme vaikuttamaan. Ylläpitohoidon tavoite on pitää ientaskujen mikrobimäärä niin alhaisena, että sairaus ei etene. Oheiseen taulukkon on listattu tiheää ja harvaa ylläpitoväliä puoltavat tekijät. Tiheä ylläpito (3 4 kuukauden välein) Nuori potilas. Nuorella potilaalla pitkälle edennyt luukato. Potilas tupakoi. Huono suuhygienia. Voimakas ienverenvuototaipumus. Syviä jäännöstaskuja, taskuja furkaatioissa. Jokin parodontiittia komplisoiva tekijä (diabetes, immunosupressiivinen lääkitys). Jokin systeemisairaus, jonka yhteydessä infektiofokuksia ei saa olla. Harva ylläpito (6 kuukauden välein) Iäkäs potilas. Luutuho edennyt korkeintaan kohtalaisen pitkälle kun otetaan huomioon potilaan ikä. Potilas ei tupakoi. Hyvä suuhygienia. Vähäinen ienverenvuototaipumus. Ei jäännöstaskuja tai matalat jäännöstaskut, furkat kiinni. Ei komplisoivia tekijöitä. Infektiofokuksista ei ole potilaalle välitöntä vaaraa. 17
Parodontiittipotilaan motivointi Onnistuneen hoidon edellytys on motivoitunut potilas. Motivointi ei onnistu, mikäli potilas ei ymmärrä, mistä on kysymys. Parodontiittipotilaan perusteelliseen informointiin häntä vaivaavan sairauden luonteesta kannattaa panostaa. On viisainta puhua selkeää yleiskieltä tyyliin: Ikenen ja hampaan välissä on rako eli ientasku. Terveessä ikenessä tasku on matala. Osalla potilaista ientaskussa olevien bakteereiden aikaansaama tulehdus aiheuttaa taskujen syvenemistä. Taskujen syvetessä tulehdus etenee syvemmälle kudoksiin, aina hampaita tukevaan leukaluuhun asti. Tulehduksen seurauksena leukaluu tuhoutuu ja hampaat alkavat heilua... Vierasperäisiä sanoja ja ammattislangia tulisi välttää. Kaikille potilaille pitäisi kuitenkin kertoa heidän sairastavan parodontiitti-nimistä sairautta. Parodontiitin etiologia kannattaa myös selvittää. Useimmille potilaille tulee helpotuksena tieto siitä, että sairaus johtuu bakteeri-infektiosta ja immuunivasteen laadusta. Syy ei ole ainakaan kokonaan hänen, sairaus ei johdu siitä, ettei ole pariin vuoteen käynyt hammaslääkärissä tai että tikutus on joskus jäänyt vähemmälle. Sairauden yleisyys kannattaa myös kertoa. On helpottavaa tietää, ettei sairasta jotain harvinaista eksoottista tautia, vaan että pitkälle edennyttä parodontiittia sairastaa 10 15 prosenttia aikuisista. Siihen ryhmään mahtuu jo aika moni työkaverikin. Hoidon kulku on syytä myös kuvata. Parodontiitin hoito vaatii usein monta käyntiä. Aluksi on pitkiä istuntoja, joiden yhteydessä usein joudutaan puuduttamaan. Näitä käyntejä seuraavat jälkihoitokäynnit ovat lyhyempiä, mutta aivan yhtä tärkeitä. Tämä on potilaan hyvä tietää ennen hoitoon ryhtymistä. Lisäksi ylläpitohoidon tärkeys kannattaa tehdä selväksi jo tässä vaiheessa. Puhumisen lisäksi näyttäminen on hyvä keino motivoida potilasta. Röntgenkuvista voi osoittaa, missä kohtaa hampaita tukeva leukaluu oli ennen sairauden puhkeamista ja kuinka paljon luuta on ehtinyt tähän mennessä tuhoutua. Syvän ientaskun näyttäminen viimeistään kertoo potilaalle, mistä on kysymys. Useimmilla parodontiittipotilailla on syvä tasku sellaisessa kohdassa, johon potilas käsipeilin avulla näkee. Ensin 18
kannattaa viedä ientaskumittari 2 3 mm syvään taskuun ja kertoa, että tällainen on matala ientasku. Tämän jälkeen näytetään syvä tasku. 6 10 mm syvyiseen taskuun painuvan ientaskumittarin näkeminen on monelle ollut järisyttävä kokemus. Useimmat potilaat ovat tämän jälkeen varsin vastaanottavaisia. Kirjallista materiaalia kannattaa antaa myös kotiin luettavaksi. Lyhyt artikkeli parodontiitista löytyy muun muassa osoitteesta www.hammaskulma.com. Tämän vihkosen lopussa on kolme potilasinfoa, joita voi vapaasti käyttää. 19
Ennen ienhoitoa Hampaan ja ikenen välissä olevaa rakoa kutsutaan ientaskuksi. Terveen ientaskun syvyys on 2 3 millimetriä. Ientaskun bakteerit saattavat aiheuttaa tulehduksen, joka johtaa taskujen syvenemiseen. Taskun syvetessä tulehdus leviää hammasta tukevaan leukaluuhun, joka tuhoutuu. Mikäli sairaus saa edetä rauhassa, alkavat hampaat heilua ja lopulta ne irtoavat. Sairauden nimi on parodontiitti. Lieväasteista parodontiittia sairastaa yli puolet aikuisista, ja pitkälle edennyttä, hampaiden irtoamiseen johtavaa parodontiittia 10 15 %. Parodontiitin puhkeamiseen vaikuttaa kaksi tekijää: bakteerit ja vastustuskyky. Henkilöt, joilla on normaalia huonompi vastustuskyky parodontiittia aiheuttaville bakteereille sairastuvat parodontiittiin, mikäli taudinaiheuttajabakteerit pääsevät pesiytymään ientaskuun. Vastustuskyky on geenien määräämä ominaisuus, jota ei pystytä parantamaan. Sen sijaan ientaskun bakteerikoostumukseen voidaan vaikuttaa tehokkaasti. Parodontiittia hoidetaan puhdistamalla syventyneet ientaskut. Usein toimenpide vaatii puudutuksen ja joskus käytetään apuna leikkausta, jonka yhteydessä ien käännetään puhdistuksen ajaksi syrjään hampaiden vierestä. Paranemisvaiheen aikana on erittäin tärkeää, että suu pysyy mahdollisimman puhtaana. Koska huolellinen hampaiden puhdistus on muutamien viikkojen ajan hankalaa, huolehditaan puhtaudesta huuhtelemalla suu 1 2 kertaa päivässä klooriheksidiiniä sisältävällä suuvedellä (esim. Paroex, Oral-B tai Corsodyl). Hoidon jälkeen hampaat saattavat viillellä muutamia viikkoja ja ien yleensä hieman vetäytyy. Leikkausten ja puudutuksessa tehtävien puhdistusten jälkeen tarvitaan usein muutamia lyhyitä käyntejä, joiden tarkoituksena on varmistaa hyvä hoitotulos. Käyntien yhteydessä muun muassa seurataan paranemista ja opetellaan hampaiston kotihoitoa. Hoidolla ei aina saada tuhoutunutta leukaluuta kasvamaan ennalleen. Useimmiten kuitenkin saadaan luukato pysähtymään ja tervehtynyt ien tarjoaa hampaille riittävän tuen. Hoidon onnistumiseen vaikuttaa ratkaisevasti se, miten pitkälle luutuho on edennyt ennen hoidon aloittamista. Hampaat, joita ei enää kannata hoitaa, voidaan poistaa ennen hoitoa tai sen aikana. Tupakointi heikentää ratkaisevasti hoitotulosta. Tupakkalakko tai tupakoinnin vähentäminenkin hoidon yhteydessä edesauttaa paranemista. Paranemisen jälkeen sairaus saattaa uusiutua, mikäli ientaskun bakteerit saavat rauhassa lisääntyä. Tämä voidaan tehokkaasti estää puhdistamalla hampaat huolellisesti kotona ja käymällä säännöllisesti ientaskujen puhdistuksissa hammaslääkärillä tai suuhygienistillä. Tämä ns. ylläpitohoito on aivan yhtä tärkeää kuin puudutuksessa tehtävä hoito. Ylläpitohoidolla pidetään suun ja ientaskujen bakteerimäärä niin alhaisena, että parodontiitti ei etene. 20
Hoitokäynnin jälkeen Jälkioireet Ienleikkauksen ja puudutuksessa tehdyn ientaskujen puhdistuksen jälkeen poski, huuli ja mahdollisesti kielikin ovat puutuneet. Tästä syystä tulee välttää pureskelua vaativan ruuan nauttimista, sillä pureskeltaessa puutunut kohta saattaa jäädä hampaitten väliin ja vahingoittua. Nälkää ei kuitenkaan tarvitse kärsiä, vaan pehmeää ruokaa (esim. jogurtti, jäätelö) voi mainiosti syödä. Ikenen ja hampaan välistä saattaa tihkua suuhun hieman verta. Voimakas verenvuoto on erittäin harvinaista. Kuuman ruuan ja juoman nauttiminen saattaa lisätä vuotoa. Yleensä veren tihkuminen loppuu vuorokauden sisällä. Puhdistettu alue saattaa jomotella 2 3 päivää. Särky on kuitenkin yleensä niin lievää, että reseptilääkkeitä ei tarvita, vaan reseptittä saatavat särkylääkkeet riittävät. Joskus toimenpide saattaa aiheuttaa ikenen tai posken turvotusta. Turvotus alkaa yleensä vuorokauden sisällä ja häviää itsestään 3 4 päivässä. Jälkitulehduksen aiheuttama turvotus on melko harvinainen ongelma. Se alkaa 2 4 päivää toimenpiteen jälkeen eikä häviä ilman antibioottikuuria. Hampaiden viiltely on melko yleinen jälkioire. Se kuitenkin häipyy yleensä muutamien viikkojen sisällä. Mikäli hampaat viiltelevät, kannattaa välttää hapanta ruokaa ja juomaa (esim. appelsiini, happamat tuoremehut). Hammaskivenmuodostusta ehkäisevät hammastahnat (kaksi- ja kolmitehotahnat) pahentavat viiltelyä. Vastaanotolla hampaille laitettava fluorilakka nopeuttaa viiltelyn häipymistä. Paraneminen Toimenpiteiden seurauksena suuhun muodostuu haava. Se on kuin mikä tahansa haava, vaikka sen sijainti ikenen ja hampaan välissä onkin erikoinen. Sen tulee antaa parantua rauhassa. Mekaaninen rasitus avaa haavan. Tästä syystä hoidettu alue tulee puhdistaa kotona varovasti. Kovan ruuan pureskelua tulisi välttää. Niitä kohtia, joille on asetettu ompeleita ei saa puhdistaa harjalla tai muilla välineillä. Parantuakseen haavan on pysyttävä puhtaana. Koska tehokas hampaiden kotihoito ei ole mahdollinen, pidetään haava puhtaana klooriheksidiiniä sisältävällä suunhuuhteluaineella (Oral-B, Paroex tai Corsodyl). Muut kaupan olevat huuhteluaineet eivät ole riittävän tehokkaita. Huuhteluaine värjää usein kielen ja hampaat tummiksi. Käytön lopettamisen jälkeen kieli muuttuu normaalin väriseksi ja hampaiden värjäymät puhdistetaan vastaanotolla. Hammaslääkäri tai suuhygienisti antaa tarkemmat ohjeet huuhteluaineen käytöstä ja hampaiston puhdistuksesta. 21