Vastasyntyneen elvytys, päivitetty Käypä hoito-suositus Outi Tammela TAYS
Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A B C D Vahva tutkimusnäyttö Kohtalainen tutkimusnäyttö Niukka tutkimusnäyttö Ei tutkimusnäyttöä Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2
Mitä uutta suosituksessa Onnistunutta maskiventilaatiota ja ylipainehengityksen käyttöä korostetaan. Elvytyksen etenemisen aikarajoja on väljennetty. Ohjeelliset happisaturaatiotavoitteet ensi minuuttien aikana on määritelty. EKG-monitorointi on lisätty parhaana keinona sykkeen seurannassa. 3
Mitä uutta suosituksessa? Ylähengitysteiden imemistä suositellaan vain hengitysvaikeuksista kärsivälle vastasyntyneelle. Napanuoran myöhäinen sulku hyödyttää vastasyntyneitä, mutta se ei saa viivästyttää elvytyksen aloitusta. Elvytyskaavio ja elvytyskaavake on päivitetty ja siirtokuljetuskaavake lisätty 4
Synnytyspaikka Synnytyssairaalassa tulee olla asianmukaiset synnytys-, anestesia- ja lastenlääkäripalvelut 24/7 ympärivuorokautinen hätäkeisarileikkausvalmius tämän suosituksen mukaiseen elvytykseen asianmukaiset tilat, välineet ja elvytyssuunnitelma jatkuva elvytyskoulutus 5
Synnytysten keskittäminen Raskauden kesto < 30 32+0 rvko tai arvio syntymäpainosta 1500 g, synnytys tulee hoitaa yliopistollisessa sairaalassa, sillä se parantaa lapsen eloonjäämisennustetta. Kun sikiöaikana on diagnosoitu syntyvän lapsen erityistä hoitoa vaativa sairaus, kuten vaikea sydänvika, vatsanpeitepuutos jne, tulee äiti siirtää yliopistolliseen keskussairaalaan synnyttämään. 6
Vihreä lapsivesi Vihreästä lapsivedestä syntyneille ei suositella ylähengitysteiden rutiinimaista puhdistamista imulla pään synnyttyä, sillä toimenpide ei ilmeisesti estä mekoniumaspiraatiosyndroomaa Huonokuntoiselle vihreästä vedestä syntyneelle lapselle tehdyn henkitorvi-imun hyödystä tai haitasta ei kummastakaan ole näyttöä. (Kokenut elvyttäjä voi harkintansa mukaan tehdä nopean henkitorviimun heti syntymän jälkeen ennen kuivausta ja stimulaatiota.) 7
Mekoniumaspiraatio Vastasyntyneen suu ja nielu on tarkistettava mahdollisen ylähengitysteitä tukkivan mekoniumin varalta. Elvytystä jatketaan kuten muillakin vastasyntyneillä. Surfaktantti inaktivoituu mekoniumin vuoksi. Boluksena annetusta surfaktantista (100 200 mg/kg) ja surfaktanttilavaatiosta on ilmeisesti hyötyä vaikean mekoniumaspiraatiooireyhtymän hoidossa (B) 8
Napanuoran sulkeminen Myöhäinen napanuoran sulku (1 3 min syntymän jälkeen) takaa terveille täysiaikaisille vastasyntyneille Korkeamman painon ja Hb:n heti syntymän jälkeen Suuremmat rautavarastot 3 6 kk ikään asti Mutta lisää jkv riskiä valohoitoa vaativaan keltaisuuteen Ennenaikaisesti syntyneillä myöhäinen napanuoran sulku (30 120 sek syntymän jälkeen) tai napanuoran lypsäminen vähentää verensiirtojen tarvetta, aivoverenvuotojen määrää ja nekrotisoivan enterokoliitin vaaraa. 9
10
11
Vastasyntyneen stimulointi hengityksen käynnistämiseksi Vastasyntynyttä stimuloidaan kuivaamalla ja hieromalla selästä. Raajojen hierominen ja jalkapohjien taputtaminen stimuloi vastasyntyneen hengitystä. https://dreambroker.com/channel/f1rltzde/v59kxucg 12
Elvytysvasteen seuranta Elvytysvastetta seurataan ensisijaisesti sykkeen avulla. Syketavoite on yli 100 lyöntiä minuutissa. Sykettä seurataan elvytyksen aikana pulssioksimetrilla, jonka anturi kiinnitetään oikeaan käteen (preduktaalisesti) ja/tai EKG-monitorilla, joka löytää sykkeen nopeammin kuin pulssioksimetri kliinisin keinoin joko auskultoimalla stetoskoopilla vasemmalta puolen rintakehää tai palpoimalla napanuoran tyvestä. Sykkeen palpaatio on epäluotettavampaa kuin auskultaatio. Kumpikaan menetelmä ei ole yhtä luotettavaa kuin sykkeen jatkuva monitorointi. Happeutumisen seurannassa tulee käyttää pulssioksimetria. https://dreambroker.com/channel/f1rltzde/ti9201uh 13
Hengitysteiden avaaminen (1) Hengitystiet avataan taivuttamalla lapsen päätä hieman taaksepäin välttäen kuitenkin niskan yliojentamista. OIKEIN! 14
Hengityksen avustus (ventilaatio) vastasyntyneen elvytyksessä Hengityksen avustaminen on tärkein ja tehokkain keino huonokuntoisen vastasyntyneen elvytyksessä. Ylipainehengitys aloitetaan, jos lapsen hengitys on työlästä. Ventilaatio aloitetaan, jos hengitys on riittämätöntä. Paras osoitus riittävästä ventilaatiosta on sykkeen tiheneminen. Rintakehän liikkumisen havainnointi on riittämätön tapa arvioida ventilaation onnistumista. 15
Hengityksen avustus (ventilaatio) 16 Täysiaikaisen vastasyntyneen ventilaatio aloitetaan ilmalla. Ventiloidaan taajuudella 30 60/min. Sisäänhengitys kattaa noin yhden kolmasosan ja uloshengitys noin kaksi kolmasosaa ventilaatiosyklin kokonaiskestosta. "PUH kaa koo PUH kaa koo" (sisäänhengitys + uloshengitys = ventilaatiosykli) Tarkista syke säännöllisin väliajoin (esim. 30 s välein). Elvytyksen aikana lisähappea annetaan, jos onnistunut ventilaatio ei nosta sykettä yli 60/min tai saturaatioarvo pysyy alle iänmukaisten vähimmäisrajojen. https://dreambroker.com/channel/f1rltzde/8arsk7tg
17
Jos maskiventilaatio ei onnistu Korjaa ventilaatio! MR SOPA hälytetään apua paikallisen käytännön mukaan laryngoskopia + intubaatioyritykset kurkunpäämaskin asennus nieluputkesta voi olla apua (näyttö?) 18
MR. SOPA M- Adjust Mask in the face R- Reposition the head to open airway Re-attempt to ventilate if not effective then S- Suction mouth then nose O- Open mouth and lift jaw forward Re-attempt to ventilate if not effective then P- Gradually increase Pressure every few breaths until visible chest rise is noted Max Pip 40cmH2O, If still not effective then A- Artificial Airway (ETT or LMA) 19
Maskiventilaatio Valitaan sopivan kokoinen maski: A ja B) Liian pieni maski ei peitä vastasyntyneen suuta ja sieraimia. C ja D) Sopiva maski peittaa suun ja nenän ja asettuu tiiviisti kasvoille. E ja F) Liian suuri maski painaa silmiä eikä asetu tiiviisti. 20
Kurkunpäämaski Kurkunpäämaski on hyödyllinen yli 34 +0 raskausviikolla syntyneen tai yli 2 000 g painavan vastasyntyneen elvytyksessä, jos maskiventilaatio tai intubaatio ei onnistu. https://dreambroker.com/channel/f1rltzde/50fo5l 7n Kurkunpäämaskin toimivuus paineluelvytyksen yhteydessä on epävarma. Asetusta ja käyttöä tulee harjoitella nukella 21
22
Lisähappea annetaan, jos onnistunut ventilaatio ei nosta sykettä yli 60/min tai saturaatioarvo pysyy alle iänmukaisten vähimmäisrajojen Nabic harkinta pitkittyneessä elvytyksessä 23
Happisaturaation tavoiterajat, oikea käsi Ikä O 2 Sat 3 min 50-70 5 min 70-85 10 min 90 24
Intubaatio Työryhmä suosittaa, että lapsi intuboidaan, jos hän ei ala hengittää riittävästi tai hänen syketaajuutensa ei happilisän kanssa annetulla minuutin tehokkaalla maskiventilaatiolla suurene arvoon yli 60/min. https://dreambroker.com/channel/f1rltzde/9p8e1onw Maskiventilaatiota on jatkettava keskeytyksettä, ellei intubaatio onnistu. 25
Paineluelvytys Paineluelvytys aloitetaan, jos vastasyntyneen syketaajuus ei tehokkaallakaan lisähapen kanssa annetulla ventilaatiolla ole kasvanut arvoon yli 60/min. Rintalastaa painetaan kahdella peukalolla alakolmanneksesta, yksi kolmasosa rintakehän syvyydestä alas selkärankaa kohden. Muut sormet ovat rintakehän ympärillä tukemassa. Rintakehän tulee palautua jokaisen painalluksen jälkeen. Maskiventilaation aikana ventilaatio ja painelu rytmitetään suhteessa 1:3. Ensimmäinen painallus aloitetaan uloshengityksen aikana: PUH yy kaa koo PUH yy kaa koo Tavoitteena 30 puhallusta ja 90 painallusta minuutissa. Painelun ja ventilaation tulee olla mahdollisimman keskeytyksetöntä, kunnes syke on yli 60/min. Sykettä ja sydämen rytmiä seurataan EKG-monitoroinnilla. https://dreambroker.com/channel/f1rltzde/liiqx9wi 26
Elvytyksessä käytettävät lääkkeet Adrenaliinia annetaan elvytyksessä ensisijaisesti suoneen (napa- tai perifeerinen laskimo), koska intubaatioputkeen annettuna se imeytyy ja vaikuttaa huonommin C. Vastasyntyneen elvytyksessä käytetään adrenaliiniliuosta, jonka vahvuus on 1:10.000 eli 0,1 mg/ml. Annos voidaan toistaa 3 5 minuutin välein. Natriumbikarbonaatin (NaHCO 3 ) hyödyistä ja haitoista vastasyntyneen elvytyksessä ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä D. Naloksonista ei todennäköisesti ole hyötyä huonokuntoisen vastasyntyneen elvytyksessä C. Työryhmä ei suosittele naloksonin rutiinimaista käyttöä. 27
Napalaskimon kanylointi (1) Helpoimmin saavutettava suoniyhteys Mahdollistaa verinäytteen oton, CVP-mittauksen, nesteen ja lääkkeen annon Toimi mahdollisimman aseptisesti kiireestä huolimatta!!! Puhdista napa ja peitä se steriilillä reikäliinalla Yhdistä katetriin kolmitiehana Täytä katetri keittosuolalla https://dreambroker.com/channel/f1rltzde/qdx1p yco 28
29
Napalaskimon kanylointi (2) 30 Tee tupakkapussiommel löysästi napatyngän juureen, jätä langanpäät näkyville vuodon varalta Katkaise napatynkä n. 2-3 cm:n etäisyydeltä ihosta Levitä laskimoa iris-pinseteillä Avustaja työntää katetrin suoneen pinsettien välistä, syvyys n. 5-8 cm lapsen koon mukaan Arvioi CVP (nestepatsaan korkeus sydämen tasolta), norm 5-8 cmh 2 O Ota tarvittavat näytteet (esim. ablaatiotilanteessa HKR!!!) ennen nesteinfuusion aloittamista Kiristä tupakkapussiommel napatyngän ympäri, kiinnitä katetri ompeleella ja teipeillä https://dreambroker.com/channel/f1rltzde/ttaowkzk
Intraosseaalineula Polven alle asetetaan taitos ja jalasta pidetään kiinni. Iho puhdistetaan ja puudutetaan (0,5 1 ml 1%lidokaiinia). Neula asetetaan tibian yläosaan noin 1 cm polvinivelen alapuolelle. Neulan kanta otetaan pistokäden kämmeneen ja neula stabiloidaan pitämällä siitä kiinni peukalolla ja etusormella noin senttimetrin etäisyydeltä neulan kärjestä. Pistetään tibian cortex-luun läpi kiertäen neulaa. Neula painuu noin senttimetrin, kun se saavuttaa luuontelon. Kun neula on paikoillaan, vastus häviää. Sisäänviejä poistetaan. Neulan läpi voidaan ottaa verinäytteet, infusoida nestettä ja antaa lääkkeitä. Ihon alle ei saa tulla turvotusta. Neulan on pysyttävä paikoillaan ilman tukea. Intraosseaaliporasta oma ohje 31
32
Vastasyntyneen elvytyksessä käytettävät lääkkeet Adrenaliinia annetaan ensisijaisesti suoneen, koska intubaatioputkeen annettuna se imeytyy ja vaikuttaa huonommin. käytetään adrenaliiniliuosta, jonka vahvuus on 1:10.000 eli 0,1 mg/ml. Annos voidaan toistaa 3 5 minuutin välein. Natriumbikarbonaatin (NaHCO 3 ) hyödyistä ja haitoista ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä. Naloksonista ei todennäköisesti ole hyötyä. 33
Nestetäyttö Nestetäyttö on aiheellinen akuutissa verenvuodossa, kun vastasyntynyt reagoi elvytykseen huonosti. Vastasyntyneen nestetäytössä käytetään isotonisia suolaliuoksia tai O Rh-negatiivisia punasoluja: Annetaan 0,9-prosenttista NaCl-liuosta tai Ringerin asetaattia nopeasti 10 ml/kg. Annostus voidaan tarvittaessa toistaa. Huomattavassa verenvuodossa suositeltavimpia lienevät O Rh-negatiiviset punasolut. 34
35
Ennenaikaisen elvytys, happisaturaatio Suuntaa antavat syntymän jälkeiset vähimmäissaturaatiorajat ovat samat kuin täysiaikaisillakin. Keskosilla happisaturaatioarvot nousevat hitaammin kuin täysiaikaisilla. Pikkukeskosia koskevia satunnaistettuja tutkimuksia muutamia, pieniä. Näyttää siltä, että useimmat < 32-viikkoiset ventilaatioapua tarvinneet keskoset tarvitsivat myös lisähappea synnytyssalissa. 36
Happisaturaatio Suositus: < 32-viikkoisten ventilaatiota tarvitsevien vastasyntyneiden hoito aloitetaan 21 40-prosenttisella hapella. Lisähappea käytettäessä happisaturaatioarvon ei tulisi ylittää 95 %:ia Lisähappea nostetaan, jos noin minuutin kestoinen tehokas ventilaatio ei nosta sykettä yli 60/min tai saturaatioarvo pysyy alle iänmukaisten vähimmäisrajojen 37
Varhainen CPAP Pikkukeskosen alkuhoidossa ja stabiloinnissa on suositeltavaa käyttää varhain synnytyssalissa aloitettua ylipainehengityshoitoa vähintään 5 6 cmh 2 O:n ylipaineella. Se ei lisää kuoleman tai BPD:n vaaraa. Se vähentää intubaation ja surfaktantin tarvetta. Sopivasta PEEP-arvosta ei riittävästi tutkimustietoa; yleisimmin käytetään arvoa 4 6 cmh2o. 38
Surfaktanttihoito Profylaktinen surfaktanttihoito välittömästi syntymän jälkeen: suositellaan vain hyvin ennenaikaisilla, jos lapsi tarvitsee synnytyssali-intubaatiota. ilmeisesti lisää kuoleman ja/tai BPD:n vaaraa verrattuna selektiiviseen hoitoon alle 30 raskausviikolla syntyneillä Varmistetun RDS-taudin hoidoksi ensisijaisesti varhainen selektiivinen surfaktanttihoito 39
Surfaktanttihoito Vaihtoehtoisesti voidaan spontaanisti hengittävä vastasyntynyt, jolla on suuri RDS-taudin vaara, intuboida, antaa surfaktantti ja ekstuboida välittömästi sen jälkeen ylipaineeseen = INSURE..Tai antaa surfaktanttia ohuen katetrin avulla ylipainehoidon aikana = Take care/lisa Pyrkimyksenä on vähentää endotrakeaalisen hengityskonehoidon epäsuotuisia vaikutuksia www.youtube.com/watch?v=pt_7p0ynv9y 40
Hypotermian estäminen Muovipussiin tai eristävään muoviin kapaloiminen, muovipäähine, tai lämpöpatjalle asettaminen heti syntymän jälkeen ehkäisevät hypotermiaa pienipainoisilla ennenaikaisilla Lapsi tulee kapaloida muoviin heti syntymän jälkeen kuivaamatta ihoa Muovin ja patjan keskinäisestä paremmuudesta ei ole tutkimustietoa. Hengityksen tukemiseen käytettyjen kaasujen lämmittäminen ja kostuttaminen myös hyödyksi 32 raskausviikolla syntyneillä keskosilla 41
Elvytyksestä pidättäytyminen Harkitaan, jos varhainen kuolema tai tuloksettoman hoidon aiheuttama kärsimyksen pitkittyminen on todennäköistä, esim: vaikea anomalia (anenkefalia, 18-trisomia) raskauden hyvin lyhyt kesto (22 23 viikkoa), MUTTA päätös vasta lapsen synnyttyä, koska ennusteeseen vaikuttavat myös sairaalasiirto syntymän jälkeen, antenataalinen glukokortikoidihoito, sikiöiden lukumäärä ja syntymäpaino 42
Tulokseton elvytys, milloin lopetetaan? Ehdotonta takarajaa ei voi asettaa. Tuloksettomana, jos lapsella ei sykettä koko elvytyksen aikana ja lasta on ventiloitu asianmukaisesti 20 minuutin ajan ja lapselle on annettu paineluelvytystä 20 minuutin ajan ja lapselle on annettu adrenaliinia ja lapselle on annettu nestetäyttöä eikä ilmarintaa ole tai se on hoidettu 43
Työryhmä Jäsenet: Mari Juuti, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri, Pohjois-Karjalan keskussairaala Tiina Kemppainen, TtM, (kätilö), osastonhoitaja synnytysosasto, OYS Jaana Leipälä, dosentti, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri, ylilääkäri; THL/Finohta Marjo Metsäranta, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi; HYKS Sanna Pylkkönen, lasten sairaanhoitaja; HYKS Liisa Rovamo, LKT, osastonlääkäri, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri; HYKS Timo Saarela, LT, osastonylilääkäri, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri; OYS Hanna Soukka, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi; Tyks Ulla Sankilampi, dosentti, osastonylilääkäri, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi, KYS Piia Vuorela, Käypä hoito toimittaja, dosentti, synnytys- ja naistentautiopin erikoislääkäri, Käypä hoito toimitus ja HUS Porvoon sairaala Puheenjohtaja: Outi Tammela, dosentti, osastonylilääkäri, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi, TAYS 44
KIITOS! 45