Hakemuksen täyttöpäivä: Kotihoito Pienkoti Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Hakemuksen saapumispäivä: Saarenpääkoti (erillinen hakemus) 1 (5) Asiakkaan suostumus hakemukseen Asiakkaan nimi (myös aiemmat): Henkilötunnus: Syntymäpaikka: Postinumero ja postitoimipaikka: Ammatti (myös entinen): Siviilisääty: naimaton naimisissa avoliitossa leski eronnut Lähiomainen / lähnen: Nimi: Yhteyshenkilö/asioiden hoitaja: Nimi: Hoitaa itse asioita Onko veteraanitunnus Onko sotainvalidi Invalidiprosentti
2 (5) Asuminen Asunto on oma vuokra-asunto Asuu yksin omaisten kanssa yhdessä toisen henkilön kanssa, kenen? Asumismuoto omakotitalo rivitalo palvelutalo, kerrostalo, hissillä varustettu. kerrostalo ilman hissiä,. krs muu, Asunnon pinta-ala m2 Huonden lukumäärä Rakennusvuosi Asumismukavuudet Portaat asunnossa: helppokulkuiset hankalat portaita WC: sisällä ulkona Pesutilat: yhtsissä tiloissa asunnossa eri rakennuksessa Lämmitys: kaukolämpö sähkö/öljy puu Vesijohto: Parveke: Sijoitus tällä hetkellä, ell asu omassa kodissa: Terveydentila Sairaudet Lääkitys
3 (5) Henkinen vireys Onko muistihäiriöitä, millaisia Onko mielialaongelmia, millaisia Aistit Kuulo normaali alentunut kuulolaite Näkö normaali hkentynyt näkövammainen Silmälasit Mitä muuta? Suoriutumiskyky päivittäisissä toiminnoissa Liikuntakyky ilman apuvälintä apuvälineen avulla, millä pyörätuoli, itsenäinen pyörätuoli, autettava vuodepotilas Ruoanvalmistus, ravinnon nauttiminen Ruoanvalmistus tekee itse omainen ateriapalvelu kotihoito muuta huomioitavaa (esim. kttää puuron, kahvin) Ruokailu itsenäisesti ruoka asetettava tarjolle osittain autettava täysin autettava Lääkkstä huolehtiminen itse dosettiin jaettuna ottaa itse kykene huolehtimaan itse Onko päihtden käytössä ongelmia millaisia:
4 (5) Henkilökohtainen hygienia Peseytyminen itse tarvitsee ohjausta selviydy itse Pukeutuminen itse tarvitsee ohjausta selviydy itse WC:ssä käynti itse tarvitsee ohjausta selviydy itse muuta huomioitavaa Eritystoiminta Virtsanpidätyskyky normaali tarvitsee vaipan Ulosteenpidätyskyky normaali tarvitsee vaipan Raha-asioiden hoito/huolehtiminen itse omaiset kotihoito edunvalvoja joku muu Puhelimen käyttö itse vastaa, mutta itse soita käytä lainkaan kykenee hälyttämään apua Kotona selviytyminen Omaisten apu viikoittain päivittäin Yksityiseltä ostettavat palvelut (keneltä, kuinka usn) Kotihoito lainkaan tilapäisesti säännöllisesti kert. vrk:ssa tai kert. vko:ssa turvapuhelin käytössä
5 (5) Erilaiset tuet Kelan hoitotuki hoitotuki korotettu hoitotuki erityishoitotuki Omaishoidon tuki Muu tuki, mikä? Liitteet pyydettäessä: lääkärinlausunto, RAI - arvio Keskset asiat tämän hetkisestä tilanteesta (omainen tai hakija voi kirjoittaa): Paikka Päiväys Suostun allekirjoituksellani tietojeni luovuttamiseen asiaani käsitteleville henkilöille: Allekirjoitus Asiakas TAI Yhteyshenkilö/asioiden hoitaja: SAS- ryhmän lausunto (Selvitä Arvio Sijoita)