Kansalaisen oma tieto hoidon laadun ja vaikuttavuuden kehittämisen tukena Ilkka Kunnamo Dosentti, yleislääketieteen erikoislääkäri Sidonnaisuudet: Kehittää päätöksentukea Kustannus Oy Duodecimin hankkeessa, Lääkärin tietokantojen toimittaja 23.9.2016
Triple aim Vaikuttavuus Asiakastyytyväisyys Kustannusten hallinta
Quadruple aim
Toiminnanohjauksen kaksi tyyppiä ja SoTe-palvelujen laatu Kliininen toiminnanohjaus Vaikuttavuus (näyttö) Turvallisuus Hoidon/hoivan koordinaatio Asiakaskeskeisyys Tuotannollinen toiminnanohjaus Saatavuus Oikea-aikaisuus Tehokkuus Infrastruktuurin kyvykkyys
Toiminnanohjauksen kaksi tyyppiä ja SoTe-palvelujen laatu Kliininen toiminnanohjaus Vaikuttavuus (näyttö) Turvallisuus Hoidon/hoivan koordinaatio Asiakaskeskeisyys (yksilöllisyys) Tuotannollinen toiminnanohjaus Saatavuus Oikea-aikaisuus Tehokkuus Infrastruktuurin kyvykkyys Yksilö Väestö
Kansalainen paras tiedon raportoija? Kliininen toiminnanohjaus Vaikuttavuus (näyttö) Turvallisuus Hoidon/hoivan koordinaatio Asiakaskeskeisyys (yksilöllisyys) Tuotannollinen toiminnanohjaus Saatavuus Oikea-aikaisuus Tehokkuus Infrastruktuurin kyvykkyys Yksilö Väestö
Miten tietojärjestelmä rakentuu? PTJ 1 - Data PTJ 2 - Data PHR 1 - Data Data - Ammattilaisen tallentama - Kansalaisen itsensä tallentama - Automaattisten mittareiden keräämä PHR 1 - Data Laite 1 Laite 2
Potilas voi itse kirjata Oirehistoria ja oireiden seuranta Suvun sairaudet Verenpaine, paino, pituus Tupakointi PEF Verensokeri Kivun voimakkuus Toimintakyky PEF, EKG, lukuisat muut mittaukset Ravitsemustiedot Sosioekonominen tieto Subjektiivinen elämänlaatutieto ja tarkistaa Lääkityslista Diagnoosilista Toimenpidelista
Puettavat laitteet
Kotimonitoroinnin mahdollisuuksia Kotimonitoroinnin https://dl.dropboxusercontent.com/u/147859 mahdollisuuksia: https://dl.dropboxusercontent.com/u/14785933/docu 33/Documents/New%20ideas%20home%20m ments/new%20ideas%20home%20monitoring.pdf onitoring.pdf
International Consortium for Health Outcomes Measurement
ICF perustoimintakyky Normaali Lievästi heikentynyt Kohtalaisesti heikentynyt Vaikeasti heikentynyt Täysin heikentynyt xxx.0 xxx.1 xxx.2 xxx.3 xxx.4 Ehdotus: käytetään ICF-koodia d599 = Self-care, unspecified Voitaisiin kirjata potilastietojärjestelmiin laboratoriotuloksena
Miten tietojärjestelmä rakentuu? Kanta, Omakanta ja tiedonhallintapalvelu Data - Ammattilaisen tallentama - Kansalaisen itsensä tallentama - Automaattisten mittareiden keräämä Sovellukset PTJ 1 PTJ 2 PHR 1 App 1 Datahistoria Kaikkien ihmisten aikaisemmat terveystiedot PHR 2 App 2
Asiakkaiden määrä Sähköisen palvelun osuus Teemupekka Virtanen Informointi Itsearviointi Sähköinen asiointipalvelu Fyysinen peruspalvelu Fyysinen erityispalvelu Vaativat erityispalvelut Kustannus / asiakas Yleiset nettipalvelut Tunnisteelliset nettipalvelut Sähköinen yhteys palvelutuottajaan Terveyskeskus Sairaala Yliopistosairaala Nettisivut Omakanta (PHR) Kanta / Kansa Mielenterveystalo Palvelusetelijärjestelmä Palveluhakemisto ja -vaaka ODA Virtuaalisairaala Terveyskirjasto Omahoitopolut Apotti / UNA
Kanta,Kansa, tiedonhallintapalvelu Hyvinvointi- ja terveystietojen hallinta-alusta Palveluhakemisto, palveluvaaka Tunnistaminen ja valtuutus, STM VM 5. 1. 3. STM STM VM Avoimet rajapinnat ja kansalliset ja alueelliset integraatioratkaisut Sotealueet Sote- Alueet 2. Omahoidon ja sähköisen asioinnin yhteiset palvelut Kansalliset, alueelliset ja kuntien asointiportaalit Sotetuottajat 3. 5. Sote-alueiden Sote-alueiden sähköiset sähköiset palvelut palvelut 1. Hallinta-alusta 2. Sote-alueiden yhteiset palvelut 3. Valinnanvapauden tukeminen 4. Kehittämisohjelma ja arviointi 5. Asiakaskohtainen kokonaissuunnitelma App 4. Innovaatioalusta Kansalaisille suositeltavien sovellusten julkaisu 4.? kansalaisen itse valitsemat palvelut 5. Asiakas- ja potilastietojärjestelmät Sotealueet Sotetuottajat Vastuutaholla päävastuu rahoituksesta ja kehittämistyön ohjauksesta Teemupekka Virtanen
Kysymyksen tyyppi, sallitut vastaukset, ja vastausten koodaus määritellään
Kyselylomake muunnetaan automaattisesti JSON-muotoon, josta se on siirrettävissä mille tahansa (esim. Virtuaalisairaalan) lomakealustalle. Jos lomakealusta lähettää koodatut vastaukset päätöksentuelle, päätöksentuki tulkitsee ne ja antaa toimintaohjeet
Conmedicin raportointialustan käyttö päätöksentuen avustamana (esimerkkinä Effica-potilastietojärjestelmä: videodemo)
Palveluväylä Tietämyksen integroiva palvelu Data - Ammattilaisen tallentama - Kansalaisen itsensä tallentama - Automaattisten mittareiden keräämä PTJ 1 App 1 App 2 PTJ 2 Tietämys 1 - Hoitosuositukset - Hoitoketjut - Toiminnanohjaus - Genomitieto - Watson Anonymisointi PHR 1 Tietämys 2 Datahistoria - Ammattilaisen tallentama - Kansalaisen itsensä tallentama - Automaattisten mittareiden keräämä PHR 2 Kaikkien aiempien potilaiden tietojen analysointi
Antti Kivelä, Sitra 19.11.2015 Sitra julkisti hankkeen, jossa terveyteen liittyvä data kerätään yhteen paikkaan uuden tiedon ja palvelujen tuottamiseksi
Potilaan tiedot Terveydenhuollon historiatieto (big data) Terveysongelmat Analyysi (päätöksentuki) Tietojen päivitys Mahdollisuus terveyshyötyyn Potilas Terveydenhuolto Hyötyjen ja haittojen kvantitointi ja synteesi Hoitosuunnitelma
Hoidon hyödyn arviointi yksilöllisesti Perustuu summary of findings taulukoihin Potilaan yksilöllinen riski ja hoidon hyöty näytetään taulukossa.
/1000 Enter baseline risk Select calculator
20 32 12 more per 100 patients 20 /1000 entered. Return default Select calculator
(Hoidosta) hyötymisen mahdollisuus (potential to benefit = PTB) Arvioidaan jokaiselle interventiolle kullekin asiakkaalle yksilöllisesti Perustuu Asiakkaan perusriskitasoon (riskiin että tapahtuu se asia joka interventiolla yritetään estää) Intervention vaikuttavuuteen (kuinka paljon interventio vähentää tapahtuman riskiä keskimäärin) Tavoiteltavan vaikutuksen tärkeyteen asiakkaalle PTB = riski x vaikuttavuus x tärkeys
Hoidosta hyötymisen mahdollisuus (PTB) Diagnoosi Hoito Tulos/vältettävä asia Tupakkavieroitus Sepelvaltimotauti Sepelvaltimotauti Tärkeys (IO) RRR BR ARR = BR x RRR Kuolema 9 0.1 0.3/10 vuotta Statiini Kuolema 9 0.18 0.3/10 vuotta NNT = 1/ARR PTB (IO x ARR) 0.03 33 0.27 0.054 19 0.49 Polven Tekonivel Kipu > 5 0.6 0.8/1 v 0.48 2 2.4 nivelrikko VAS 4 Yhteensä 3.16 IO = hoidon tuloksen tärkeys RRR = suhteellisen riskin vähenemä ARR = absoluuttisen riskin vähenemä NNT = number needed to treat PTB = hoidosta hyötymisen mahdollisuus
Hoidosta hyötymisen mahdollisuus (PTB) Diagnoosi Hoito Tulos/vältettävä asia Todennäköisyys, Tupakkavalistus kipua siedettävälle että hoito vähentää tasolle = 60 % Sepelvaltimotauti Tärkeys (IO) Sepelvaltimotauti RRR BR ARR = BR x RRR Kuolema 9 0.1 0.3/10 vuotta Statiini Kuolema 9 0.18 0.3/10 vuotta NNT = 1/ARR PTB (IO x ARR) 0.03 33 0.27 Polven Tekonivel Kipu > 5 0.6 0.8/1 v 0.48 2 2.4 nivelrikko VAS 4 Yhteensä 3.16 Riski, että vuoden kuluttua kipu on yhtä voimakas tai voimakkaampi ilman hoitoa IO = hoidon tuloksen tärkeys RRR = suhteellisen riskin vähenemä ARR = absoluuttisen riskin vähenemä = 80 % NNT = number needed to treat PTB = hoidosta hyötymisen mahdollisuus Niiden potilaiden osuus kaikista hoidetuista, joiden kipu lievittyi 0.054 = 48 19 % 0.49
1. Potilaita mahdollisesti hyödyttävät hoidot (care gap) tunnistetaan virtuaalisen terveystarkastuksen avulla analysoimalla henkilöiden tietoja. 2. Perusriskitasot (BR) tapahtumille ja hoidon lopputuloksille arvioidaan yksilöllisesti riskilaskureilla. 3. Vaikuttavuustaulukoita (Summary of findings, SOF) käytetään eri hoitojen vaikutuksen (suhteellisen riskin vähenemän, RRR) lähteenä 4. Absoluuttisen riskin vähenemä (ARR) lasketaan: ARR = RRR x BR jokaiselle hoidon tulokselle 5. Vaikuttavuustaulukoihin kirjattuja lopputuloksen tärkeyden (importance of outcome, IO) luokituksia käytetään virtuaalisessa terveystarkastuksessa hoidosta hyötymisen mahdollisuuden (PTB) laskemisessa: PTB = IO x ARR jokaisen intervention ja hoidon tuloksen osalta. 6. Henkilöt järjestetään yksilön kokonais-ptb:n (kaikkien interventioiden PTB-arvojen summan) perusteella 7. Tehdään hoitosuunnitelmia alkaen henkilöistä, joiden kokonais-ptb on suurin. Henkilöiden oma arvio hoidon tuloksen tärkeydestä vaikuttaa hoitojen valintaan ja se kirjataan hoitosuunnitelmaan lopullisen PTB:n määrittämiseksi. Näin yhdistetään vaikuttavuus ja terveyshyötymalli. 8. Kun kaikista hoitosuunnitelmista poimitaan niihin kirjatut hoidot, saadaan selville hoitojen ja niiden vaatimien voimavarojen tarve väestössä. 9. Kun hoitojen kustannukset tiedetään, voidaan määrittää yksilöllinen kustannusterveyshyötysuhde jokaisen henkilön hoidoille, ja käyttää tätä tietoa väestön terveyspalvelujen järjestämisen ja rahoituspäätösten pohjana.
Priorisointi terveyshyötymallissa Listataan väestö terveyshyödyn mukaisessa järjestyksessä Kunkin potilaan tärkeimmät hoitoa vaativat asiat nostetaan ensimmäiseksi Potilaan kanssa yhdessä tehdään hoitosuunnitelma
Potilaan tiedot Terveydenhuollon historiatieto (big data) Terveysongelmat Analyysi (päätöksentuki) Tietojen päivitys Mahdollisuus terveyshyötyyn Potilas Terveydenhuolto Hyötyjen ja haittojen kvantitointi ja synteesi Hoitosuunnitelma Kansalainen/potilas valitsee - mitkä hoidon tulokset (outcomes) ovat hänelle tärkeitä ja tavoiteltavia - mitkä tavoitteet hän itselleen asettaa - millä keinoin hän tavoitteisiin pyrkii
Hoidosta hyötymisen mahdollisuus (care gap) suositukset (päätöksentuki) Seuranta (O) (virtual health check) Omahoidon Omahoidon tuki tuki (tool) Ongelma (P) tarve (O) Tavoite (target) Omahoito Ongelma (P) tarve (O) Tavoite (target) Keino (I) Keino (I) Hoito Ongelma (P) tarve (O) Tavoite (target) (recommendation) PICO Potilasryhmä (patient group = P) Hoito (intervention = I) Vertailuhoito (comparator = C = I) Tavoiteltu tulos (outcome = O) Keino (I) Tarve liitetään yhteen tai useampaan terveysongelmaan (P) Hoito Varauksen tila Voimavarat Palveluhakemisto Tuotannonohjaus (ERP) Potilaan arvot ja valinnat (values and preferences) Päätöksenteon apuneuvot (decision aids)
Potilaan tiedot Terveysongelmat Analyysi Mahdollisuus terveyshyötyyn Tietojen päivitys Potilas Terveydenhuollon historiatieto (big data) Terveydenhuolto Toiminto Työlista Tuotannonohjaus Hyötyjen ja haittojen kvantitointi ja synteesi Hoitosuunnitelma Toiminto Toiminto Toiminto
Potilaan tiedot Terveydenhuollon historiatieto (big data) Terveysongelmat Analyysi (päätöksentuki) Mahdollisuus terveyshyötyyn Tietojen päivitys Potilas Terveydenhuolto Omahoito Toiminto Työkalut Työlista Tuotannonohjaus Hyötyjen ja haittojen kvantitointi ja synteesi Hoitosuunnitelma Toiminto Toiminto Toiminto
Potilaan tiedot Terveysongelmat Analyysi Mahdollisuus terveyshyötyyn Tietojen päivitys Potilas Terveydenhuollon historiatieto (big data) Terveydenhuolto Toiminto Työlista Tuotannonohjaus Hyötyjen ja haittojen kvantitointi ja synteesi Hoitosuunnitelma Toiminto Toiminto Toiminto
1 17 3 Potilaan tiedot Terveysongelmat 2 Analyysi Mahdollisuus terveyshyötyyn 15 16 Tietojen päivitys Potilas Terveydenhuollon historiatieto (big data) 14 13 16 Terveydenhuolto 4 5 9 Omahoito Toiminto Työkalut Työlista 11 Tuotannonohjaus Hyötyjen ja haittojen kvantitointi ja synteesi 6 8 Toiminto Toiminto 10 12 7 Hoitosuunnitelma Toiminto
1. Palveluiden lähtökohtana on aina kaikki potilaasta tallennettu tieto, joka on peräisin sähköisestä potilaskertomuksesta ja Kanta-arkistosta, potilaan terveystaltiosta (Omakanta), jonne ne päätyvät potilaan täyttämistä esitieto- ja oirearviointilomakkeista, potilaan mukanaan kuljettamista automaattisesti tietoa keräävistä mittalaitteista sekä biopankeista. 2. Päätöksentuki analysoi tiedot hyödyntämällä tutkimusnäyttöön perustuvia sääntöjä, riskilaskureita ja tietokantoja, joihin tulevaisuudessa kuuluu myös geenien vaikutukset sisältävä tietopalvelu. 3. Päätöksentuki tunnistaa asiat, joilla potilaan terveyttä voitaisiin ylläpitää tai parantaa tai oireita lievittää. 4. Nämä asiat muotoillaan suosituksiksi ja ehdotuksiksi. Jos potilaalla on monia terveysongelmia, joiden hoito ei ole optimaalista, suosituksia voi syntyä paljon. 5. Päätöksentuki käyttää tutkimustietoa ja ennustemalleja, joiden avulla arvioidaan ehdotettujen toimintojen hyötyjen ja haittojen (riskien) suuruus yksilöllisesti kullekin potilaalle. Toiminnot laitetaan järjestykseen niin, että eniten terveyshyötyä tuottavat ovat listan kärjessä. Tässä vaiheessa huomioidaan toimintojen (kuten useiden samanaikaisesti käytettyjen lääkkeiden) yhteisvaikutukset. 6. Potilaalle näytetään järjestykseen laitetut suositukset hyötyineen ja haittoineen ja niiden yhdessä aiheuttama taakka havainnollisella tavalla. Potilas valitsee itsenäisesti tai ammattilaisen kanssa keskustellen, mitkä niistä hän on valmis toteuttamaan. Potilaan itse määrittelemät tarpeet ja tavoitteet ovat valinnassa keskeisiä. 7. Toteutettaviksi valitut suositukset kirjataan rakenteiseen hoito- ja hyvinvointisuunnitelmaan. 8. Hoitosuunnitelmaan rakenteisesti kirjatuilla toiminnoilla on koodit, joita analysoimalla ohjataan toimintojen toteutusta. 9. Potilaalle tarjotaan itsehoito-ohjeita, terveysvalmennusta ja omahoitoa tukevia työkaluja. 10. Ammattilaisen kannanottoa vaativat tai ammattilaisen tekemiä toimenpiteitä edellyttävät asiat tarjotaan tuotannonohjausjärjestelmälle. Tuotannonohjausjärjestelmä liittää toimintoihin niiden edellyttämät osaamisvaatimukset, laitteet, tilat ja muut resurssit. Tarvittavat resurssivaraukset tehdään samalla automaattisesti.
7. 2 8. 2 9. 2 10. 2 11. Toiminnanohjausjärjestelmä vie toiminnot ammattilaisen työlistalle ja tarjoaa samalla ammattilaiselle työkaluja, jotka nopeuttavat työtä. Oikeiden asioiden tekeminen tehdään ammattilaisille helpoksi. 12. Toiminnanohjausjärjestelmällä on käytössään kaikkien asiakkaiden hoitosuunnitelmat ja käytettävissä olevat voimavarat. Jos se havaitsee, että työlistalle uhkaa tulla ruuhkaa, tieto asiasta menee työkalulle, joka kirjaa yksittäisen potilaan hoitosuunnitelmaa. Suunnitelmaa voidaan jo tekovaiheessa muuttaa niin, että ennakoitua ruuhkaa ei pääse syntymään. Yksittäisten toimintojen priorisoinnissa käytetään hyväksi vaiheessa 6 määritettyä terveyshyödyn suuruutta. 13. Potilas ja ammattilainen kohtaavat joko virtuaalisesti tai kasvokkain silloin kun ammattilaista tarvitaan. 14. Ammattilainen kirjaa havaintonsa ja antamansa hoidon rakenteisesti potilaskertomukseen, josta ne edelleen siirtyvät Kanta-arkiston tiedonhallintapalveluun. 15. Potilas kirjaa itse tietojaan tai ne välittyvät automaattisesti potilaalla olevista mittalaitteista terveystaltioon (Omakantaan). 16. Ammattilaisen, potilaan ja mittalaitteiden kirjaamat tiedot sekä terveydenhuollon toiminnoista syntyvät prosessin kulkua kuvaavat tiedot kertyvät nimettöminä (anonymisoituina) massadatatietokantaan, jota louhitaan uuden tietämyksen ja ennustemallien tuottamiseksi. Massadataa voi kertyä myös potilaan ympäristöstä, ja se voidaan paikkatiedon avulla yhdistää asiakkaisiin. 17. Päätöksentuki käyttää massadatan louhinnan tuottamaa tietämystä suosituksia laatiessaan ( etsitään historiasta joukko henkilöitä, jotka ovat mahdollisimman samanlaisia kuin nykyinen asiakas, ja katsotaan, miten heille kävi ). Oppivassa terveyden- ja sosiaalihuoltojärjestelmässä jokainen yksittäinen datapiste (kuten tietyn potilaan verenpaineen mittaustulos) kerryttää tietämystä. Myös jokainen työnkulku yksittäisen potilaan hoidossa voidaan analysoida oikoteiden löytämiseksi tulevien potilaiden hoidossa.
Sairaala Lähete Väestö sairaalan näkökulmasta nyt Terveyskeskus
Sairaala Tulevaisuuden verkosto Perusterveydenhuolto Perusterveydenhuolto Koti
Oppiva terveydenhuoltojärjestelmä Jokainen tietoalkio potilaskertomuksessa ja terveystaltiossa kerryttää lääketieteellistä tietämystä ja tulee osaksi ennustetyökalua. Jokainen toimintojen sarja sähköisessä potilaskertomuksessa ja potilaan polku auttaa ymmärtämään työnkulkuja ja löytämään oikoteitä
Lisäaineistoa ja linkkejä https://dl.dropboxusercontent.com/u/147859 33/Esitykset%20suomeksi/Ammattilaisen%20v %C3%A4lineet%20terveyshy%C3%B6tymallin %20tueksi%20Oulu%20260216%20.pdf https://dl.dropboxusercontent.com/u/147859 33/Esitykset%20suomeksi/Tulevaisuusverstas %20230816%20Kunnamo.pdf
Kiitos! ilkka.kunnamo@duodecim.fi www.ebmeds.org Twitter: @ilkkakunnamo