Työperäisen altistumisen arviointi

tieteessä Riitta Sauni LT, dosentti, tiimipäällikkö Työterveyslaitos, Terveys ja työkyky -osaamiskeskus, Työterveyshuollon tutkimus ja kehittäminen -tiimi Katri Suuronen FT, erityisasiantuntija Työterveyslaitos, Terveys ja työkyky -osaamiskeskus, Työlääketiede-tiimi Työperäisen altistumisen arviointi Työpaikan altisteilla tarkoitetaan useimmiten kemiallisia, fysikaalisia tai biologisia haittatekijöitä, mutta myös esimerkiksi fyysistä tai psykososiaalista kuormitusta. Työturvallisuuslain mukaan työnantajan pitää olla selvillä työpaikan altisteista ja arvioida niiden aiheuttamat mahdolliset riskit. Työterveyshuolto toimii asiantuntijana, joka auttaa työpaikkoja altisteiden tunnistamisessa ja niiden aiheuttamien riskien terveydellisen merkityksen arvioinnissa. Työpaikkaselvityksessä työterveyshuolto selvittää työpaikan altisteet ja altistumistasot sekä antaa näiden perusteella suositukset tarvittavista toimenpiteistä, esimerkiksi määräaikaistarkastuksista tai suojainten käytöstä. Työperäisten oireiden ja ammattitautien selvittämisessä saatetaan tarvita tarkkoja työntekijä- tai työpistekohtaisia altistumisselvityksiä. LIITEAINEISTO www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 41/2012 Vertaisarvioitu VV Altistumisella tarkoitetaan henkilön joutumista tekemisiin elimistön ulkopuolisten haittaa tai vaaraa aiheuttavien tekijöiden kanssa. Ihmisen altistumista elinympäristössään tutkii ympäristölääketiede. Kun kyse on työssä tapahtuvan altistumisen terveydellisen merkityksen arvioinnista, ollaan työterveyshuollon ja työlääke tieteen alueella. Työterveyslääkäri tarvitsee lääketieteellisen osaamisen lisäksi tietoa mm. työhygieniasta, toksikologiasta, ergonomiasta ja työpsykologiasta. Tässä artikkelissa käsitellään altistumisen arviointia pääasiassa käytännön työterveyslääkärin näkökulmasta, mutta tiedoista on hyötyä kaikille lääkäreille, jotka ovat kiinnostuneita työn ja terveyden yhteyksistä ja joutuvat ottamaan kantaa näitä koskeviin kysymyksiin. Mitä altisteet ovat? Työpaikan altisteilla tarkoitetaan useimmiten kemiallisia, fysikaalisia tai biologisia haittatekijöitä, mutta altistumisella voidaan käsittää myös esimerkiksi altistuminen fyysiselle tai psykososiaaliselle kuormitukselle (1,2). Kemialliset altisteet voivat olla kaasuja, aerosoleja tai hiukkasmaisia. Liitetaulukossa 1 on esitetty tavallisimpia kemiallisia altisteita, niiden terveyshaittoja, riskitöitä sekä raja-arvoja (Liitetaulukko 1 lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 41/2012).). Fysikaalisiin altisteisiin voidaan lukea melu, tärinä, kuumuus, kylmyys ja säteily (Liitetaulukko 2). Sosiaali- ja terveysministeriö on listannut ja luokitellut biologisiksi altisteiksi bakteerit, homeet, niiden itiöt ja muut biologisesti aktiiviset aineet, tuberkuloosibasillin, virukset, sienet, alkueläimet ja halkiomadot (3). Fyysisiä kuormitustekijöitä ovat mm. työasennot, voiman käyttö sekä taakan paino ja muoto, jotka voivat lisätä riskiä saada tuki- ja liikuntaelinperäisiä oireita ja sairauksia (taulukko 1) (4). Työn psykososiaalisen kuormittavuuden arviointi koetaan käytännön työssä usein haasteelliseksi (5). Psyykkiseen kuormitukseen vaikuttavat mm. työmäärän ja työtahdin kohtuullisuus sekä mahdollisuus itse vaikuttaa niihin, työhön sisältyvä vastuu ja työn tavoitteiden selkeys (6). Sosiaalista kuormitusta voivat aiheuttaa esimerkiksi yksin työskentely, hankalat asiakas- ja vuorovaikutustilanteet sekä ongelmat tiedonkulussa, yhteistyön toimivuudessa tai esimiestoiminnassa. Liialliselle psykososiaaliselle kuormitukselle altistuminen voi vaikuttaa sekä henkiseen että fyysiseen hyvinvointiin (7,8). Aina tavoitteena ei kuitenkaan ole altistumisen minimointi. Esimerkiksi yksin työskentely ei välttämättä ole parempi vaihtoehto kuin toistuvat asiakaskontaktit. Myös valaistuksessa tavoitteena on löytää optimaalinen valaistusvoimakkuus työhön ja työolosuhteisiin sopien. Riskin arviointi on työnantajan tehtävä Altistumisen arviointia tarvitaan työpaikan riskin arvioinnin perustaksi. Työturvallisuuslaki määrittelee riskin arvioinnin työnantajan tehtäväksi (9). Työnantajan tulee selvittää altisteiden lisäksi altistuvien työntekijöiden määrä, altisteen vaarallisuus ja altistumisen todennäköisyys. 2911

Taulukko 1. Työn fyysisen kuormittavuuden tarkastelumalli STM:n työkirjan mukaan (2). TYÖPISTE Työpisteen siisteys ja järjestelyt Kulkutiet ja lattiat Portaat, tikapuut, luiskat Työtason korkeus Istuin Näytöt ja näyttöpäätteet TYÖASENTO Selän asento Hartioiden ja käsien asento Ranteen ja sormien asento Pään ja niskan asento Jalkojen asento Taulukko 2. RUUMIILLINEN KUORMITUS Jatkuva istuminen tai seisominen Työn tauotus ja työtahti Jatkuvasti samoina toistuvat työliikkeet Raskaat nostot tai taakan kannattelu TYÖVÄLINEET JA -MENETELMÄT Työkalut, koneet ja laitteet käsiteltävät kappaleet Työpisteen tuet ja apuvälineet Olennaista riskin arvioinnissa on, että saadaan käsitys altistumisen luonteesta ja määrästä, tarvittavista seuranta- ja torjuntatoimenpiteistä ja niiden tärkeysjärjestyksestä. Tässä voidaan käyttää apuna esimerkiksi BS 8800 -standardiin (10) perustuvaa riskien luokittelutaulukkoa (taulukko 2). Riski on aina negatiivinen tekijä, mutta kuormitus voi olla positiivistakin, jos se on kohtuullista. Yksinkertainen terveysriskien luokittelu englantilaisen standardin BS8800 mukaan. Vähäiset Haitalliset Vakavat epämukavuus, ärsytys, ohimenevä lievä sairaus palovammat, ihottumat, pitkäkestoisia vakavia vaikutuksia, pysyvät lievät haitat myrkytykset, työperäinen syöpä, astma, pysyvät vakavat vaikutukset, elämää lyhentävät sairaudet Epätodennäköinen merkityksetön riski vähäinen riski kohtalainen riski Mahdollinen vähäinen riski kohtalainen riski merkittävä riski Todennäköinen kohtalainen riski merkittävä riski sietämätön riski Työpaikkaselvityksessä arvioidaan altistumista Työpaikkaselvitys on työterveyshuollon tärkeimpiä työkaluja altistumisen ja työn terveydellisen vaaran arvioinnissa (11). Työterveyshuolto voi arvioida altistumista joko koko työpaikan tai yksittäisen työntekijän, prosessin tai osaston kannalta. Koko työpaikka on tarkastelussa, kun työterveyshuolto tutustuu uuteen asiakasyritykseensä tai päivittää tietojaan jo hoidossaan olleen yrityksen terveydellisistä olosuhteista. Tällöin puhutaan perusselvityksestä, jota voidaan tarvittaessa syventää suunnatuilla selvityksillä tai erityisselvityksillä (12). Sekä työpaikkaselvitys että riskin arviointi tähtäävät työpaikan vaaratekijöiden tunnistamiseen, niistä aiheutuvien riskien merkityksen määrittämiseen ja riskien priorisoinnin perusteella tehtävistä toimenpiteistä päättämiseen, joten on luontevaa tehdä molemmat työpaikan ja työterveyshuollon yhteistyönä (13). Tällöin korostuu työterveyshuollon osaaminen ja vastuu terveydelle haitallisten altisteiden tunnistamisessa ja niiden aiheuttaman riskin terveydellisen merkityksen arvioinnissa. Työpaikkaselvityksissä halutaan korostaa myös työpaikan voimavaroja ei siis ainoastaan riskejä, vaan myös positiivisia asioita. Tiedostaessaan voimavaroja antavia ja ei-kuormittavia tekijöitä työpaikka voi aktiivisesti ryhtyä vahvistamaan omia voimavarojaan. Työpaikkaselvitys antaa tärkeää tietoa, jonka perusteella yritykselle voidaan laatia juuri sen tarpeisiin perustuva työterveyshuollon toimintasuunnitelma. Kemikaalialtistuksen arviointi Jos työpaikalla on jo hyvin tehty riskin arviointi, siitä saadaan paljon arvokasta tietoa, jota voidaan täydentää omien työpaikkakäynnillä saatujen havaintojen perusteella. Tarpeellisia tietoja lääkärille ovat tiedot työtilasta, sen yleisilmastoinnista ja kohdepoistosta, altistumistavoista ja -reiteistä, suojainten käytöstä, prosessipäästöistä, lähtöaineista ja tuotteista sekä työn päämäärästä ja tarkoituksesta. Työpaikkaan tutustuminen paikanpäällä, henkilökohtainen työn havainnointi sekä työntekijöiden ja työsuojelusta vastaavien haastattelu antavat korvaamatonta tietoa altistumisen arvioinnin pohjaksi. Käyttöturvallisuustiedotteet (KTT) (taulukko 3) ja kemikaaliluettelo (14) ovat lääkärille hyviä lähtökohtia kemiallisten tekijöiden aiheuttaman terveysvaaran ja altistumisen arviointia varten. Työpaikoilla käytetään myös materiaaleja ja valmisteita, joista ei ole laadittu käyttöturvallisuustiedotetta, mutta joista on tarkoituksenmukaista hankkia muunlainen tuoteseloste tai aine 2912

tieteessä Kirjallisuutta 1 Martimo K-P, Antti-Poika M, Uitti J. Työstä terveyttä. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2010. 2 Murtonen M. Riskien arviointi työpaikalla. Työkirja. Tampere: Työsuojeluosasto, Sosiaali- ja terveysministeriö, 2000. 3 STM:n päätös biologisten tekijöiden luokituksesta 229/1998. 4 Pääkkönen R, Rantanen S, Uitti J. Työn terveysvaarojen tunnistaminen, 3. korjattu painos. Helsinki: Työterveyslaitos, 2006. 5 Rantanen S, Pääkkönen R, Jokitulppo J, Palmroos P. Kysely työpaikkaselvityksestä ja riskinarvioinnista. Työterveyslääkäri 2003;(2):223 30. 6 Kivistö S, Kallio E. Millaista tämä työ on henkisen hyvinvoinnin kannalta MIVA-kehyksestä apua työpaikkaselvitykseen. Työterveyslääkäri 2009;(1):65 8. 7 Kalimo R, Mutanen P, Pahkin K, Toppinen-Tanner S. Työssä jaksamisen voimavarat: työolot ja yksilölliset tekijät jaksamisen ennustajina. Työ ja ihminen 2001;15:73 82. 8 Vahtera J, Kivimäki M, Pentti J, Linna A ym. Organisational downsizing, sickness absence, and mortality: 10-town prospective cohort study. BMJ 2004;328:555. 9 Työturvallisuuslaki. Suomen asetuskokoelma 738/2002. 10 BS 8800:fi. Ohje työterveys- ja turvallisuusjohtamisjärjestelmistä. Suomen Standardoimisliitto, SFS 1998. 11 Hyvä työterveyshuoltokäytäntö. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö, Työterveyslaitos, 2007. 12 Työterveyshuoltolaki. Suomen asetuskokoelma 1383/2001. 13 Oksa P, Lappalainen J, Liuhamo M ym. Pienyrityksen työturvallisuus ja työterveysriskien hallinta. Työturvallisuus ja työterveyskansio. Helsinki: Työterveyslaitos, 2012. 14 Valtioneuvoston asetus kemiallisista tekijöistä työssä. Suomen asetuskokoelma 715/2001. 15 Meluasetus. Suomen asetuskokoelma 85/2006. 16 Vainio K, Sauni R, Uitti J, Pääkkönen R. Käytännön ohjeita uuden meluasetuksen pohjalta. Työterveyslääkäri 2006;(4):98 101. 17 Sosiaali- ja terveysministeriö, Työterveyslaitos. Terveystarkastukset työterveyshuollossa. Helsinki: Työterveyslaitos, 2005. 18 Hirvasaho-Tolkki M, Sauni R, Uitti J, Pääkkönen R. Tärinäaltistumisen arviointi työpaikalla ja työterveyshuollossa. Työterveyslääkäri 2007;(2):83 87. 19 RT 07-10946. Sisäilmastoluokitus 2008. Sisäympäristön tavoitearvot, suunnitteluohjeet ja tuotevaatimukset. RAKTI, SAFA, SKOL, 2009. 20 Kiippa P, Palomäki E, Sauni R, Uitti J. Miten selvitän potilaan sisäilmaongelmiin liittyvien oireiden syyn? Työterveyslääkäri 2010;(2):80 85. Taulukko 3. Käyttöturvallisuustiedote (KTT). Tärkein kemikaalin vaaraominaisuuksia koskeva tietolähde Päivätty, vakiomuotoinen (vakio-otsikot määrätyssä järjestyksessä) Maahantuojan tai myyjän toimitettava pyynnöstä työpaikalle Oltava työntekijöiden luettavissa työpaikalla Ei täydellinen aineosalista osaluettelo. Tällaisia aineita ovat mm. elintarvikkeet, rehut, lääkkeet ja kosmetiikka. Käyttöturvallisuustiedotteessa ilmoitetaan mm. koko valmistetta koskevat merkinnät sekä vaaralliseksi luokitellut aineosat, joiden pitoisuus ylittää EU:n asettaman ilmoitusrajan. Esimerkiksi akuutisti toksiset tai herkistäviksi luokitellut aineosat tulee mainita käyttöturvallisuustiedotteessa, mikäli niiden pitoisuus valmisteessa on vähintään 0,1 %, kun taas syövyttävät tai siittiösolumutageeniset aineet ilmoitetaan, jos niiden pitoisuus on vähintään 1 %. Aineiden vaaraluokituksissa ja käyttöturvallisuustiedotteen laadinnassa voi olla puutteita, ja valmisteessa voi olla aineosia (ja terveysvaikutuksia), joita ei tiedotteessa ole mainittu. EU:n kemikaaliasetuksen (Registration, Evaluation, Authorisation and Restriction of Chemicals, REACH) mukaan aineiden ja seosten käyttöturvallisuustiedotteen liitteeksi tulee lähivuosien aikana ns. altistumisskenaario, jossa mm. listataan tunnetut käyttötavat ja niissä sovellettavat altistumisen raja-arvot. Asetus tuo myös pakkauksiin ja käyttöturvallisuustiedotteisiin vaaraa osoittavien standardilausekkeiden (R-lausekkeet) tilalle uudet vaaralausekkeet (H-lauseke). Muilta osin käyttöturvallisuustiedote pysyy suunnilleen entisenlaisena. Fysikaalisille tekijöille altistumisen arviointi Meluasetus (15) asettaa melualtistukselle ylemmän toiminta-arvon 85 db, jonka perusteella kuuloa pitää suojata suojaimin, ja alemman toiminta-arvon 80 db, jonka perusteella työntekijöiden saatavilla pitää olla kuulosuojaimet. Päivittäisen melualtistuksen raja-arvo on 87 db, ja sen ylittyessä työnantajan pitäisi välittömästi ryhtyä toimenpiteisiin altistumisen vähentämiseksi. Melua voidaan mitata melumittareilla, joita on yleisesti työterveyshuoltojen käytössä. Vaativammat melumittaukset ja ns. meluannosmittaus vaativat meluun perehtyneen asiantuntijan osaamista. Työterveyshuollossa toimiville on julkaistu tarkempia ohjeita melualtistumisen arvioinnista ja terveystarkastuksista (16,17). Tärinäaltistukselle on myös asetettu raja- ja toiminta-arvot (Liitetaulukko 2). Useimmiten päivittäinen tärinäaltistus voidaan arvioida riittävän tarkasti, kun tiedetään työvälineiden tärinä arvot ja liipaisinaika (18). Altistumisen mittaaminen ja tarkempi kumulatiivisen tärinäaltistuksen arviointi edellyttävät perehtyneisyyttä asiaan, yleensä työhygieenikon osaamista. Poikkeaville lämpöoloille altistuminen voi aiheuttaa kuormitusta elimistölle. Ilman lämpötilan lisäksi kannattaa huomioida ilman kosteus, tuulen nopeus ja altistumisaika. Suomen sisäilmayhdistys on antanut suosituksen sisälämpötilan tavoitearvoista eri tilanteissa (19). Säteilyn mittaaminen on yleensä asiantuntijoiden tehtävä, esimerkiksi Säteilyturvakeskuksen. Ionisoivia säteilyjä ovat esimerkiksi röntgensäteily, gammasäteily ja radonsäteily. Ionisoimattomia säteilyjä ovat esimerkiksi ultraviolettisäteily, lasersäteily, infrapunasäteily, mikroaaltosäteily sekä sähkö- ja magneettikentät. Puutteellinen valaistus voi lisätä tapaturmariskiä ja aiheuttaa silmien väsymistä. Toisaalta liian kirkas tai vääränlainen valaistus voi aiheuttaa häikäistymistä, silmien ärsytystä ja päänsärkyä. Erilaiset työt vaativat erilaiset valaistusolosuhteet. Tyypilliseen näyttöpäätetyöpaikkaan suositellaan valaistusvoimakkuudeksi 300 500 luksia (lx). Biologisille tekijöille altistumisen arviointi Biologisille tekijöille ei ole vahvistettu työilman terveysperusteisia raja-arvoja. Altistuminen on mahdollista töissä, joissa ollaan kontaktissa sairaisiin ihmisiin tai eläimiin tai näiden vereen tai eritteisiin. Altistuminen on mahdollista myös, jos käsitellään pilaantunutta orgaanista materiaalia tai oleskellaan kosteusvaurioisessa rakennuksessa (4). Kosteusvauriomikrobeille altistumisen arviointi vaatii usein asiantuntijan selvityksiä, jotka koostuvat aistinvaraisesta tarkastelusta ja tarvittaessa mittauksista (20). Ammattitautitapauksissa altistumisen pitää perustua työpaikan sisäilma- ja rakennusteknisten 2913

21 Oksa P, Palo L, Saalo A, Jolanki R, Mäkinen I, Kauppinen T. Ammattitaudit ja ammattitautiepäilyt 2009. Työperäisten sairauksien rekisteriin kirjatut uudet tapaukset. Helsinki: Työterveyslaitos 2011. 22 Sosiaali- ja terveysministeriön päätös biologisten tekijöiden luokituksesta. STM 229/1998. 23 Lindström K, Elo A-L, Hopsu L ym. Työkuormituksen arviointimenetelmä TIKKA, 1. painos. Helsinki: Työterveyslaitos 2005. 24 Taskinen H, Linbohm M-L, Frilander H. Ohjeet vaaran arvioimisesta erityisäitiysvapaan tarvetta harkitessa. Työterveyslaitoksen julkaisuja 2006. 25 Saalo A, Soosaar A, Länsimäki E, Kauppinen T. ASA 2009. Helsinki: Työterveyslaitos, 2011. 26 Priha E, Anttila P, Niskanen J. Työympäristön haittatekijöiden yhteisvaikutukset. Helsinki: Työterveyslaitos, 2007. (Siteerattu 3.3.2012) www.tsr.fi/files/tietokan tatutkittu/2006/106296loppurapo rtti.pdf 27 Okada A, Miyake H, Yamamura K, Minami M. Temporary hearing loss induced by noise and vibration. J Acoustic Soc Am 1972;51:1240 8. 28 Andersson E, Knutson A, Hagberg S ym. Incidence of asthma among workers exposed to sulphur oxide and other irritant gases. Eur Respir J 2006;27:720 5. 29 Sauni R, Linna A, Oksa P, Nordman H, Tuppurainen M, Uitti J. Cobalt asthma a case series from a cobalt plant. Occup Med 2010;60:301 6. 30 Priha E, Pääkkönen R, Anttila P, Santonen T, Niskanen J. Monialtistuminen haasteena työn terveysriskien arvioinnissa. Työterveyslääkäri 2008;26(3):77 82. 31 Suuronen K, Sauni R, Jaakkola M, Altistumisen arviointi ammattiastmaa epäiltäessä. Duodecim 2011;127:2215 22. 32 Nordman H, Oksa P, Karjalainen A, Koskinen H. Asbestisairauksien diagnostiikka ja seuranta. Työ ja ihminen tutkimusraportti 28. Helsinki: Työterveyslaitos 2006. 33 Starck J, Kalliokoski P, Kangas J, Pääkkönen R, Rantanen S, Riihimäki V. Työhygienia. Helsinki: Työterveyslaitos, 2008. 34 Rantanen S., Pääkkönen R. Työhygienia. Kemialliset ja fysikaaliset tekijät. Työsuojeluhallinto, Tampere 2008 35 Ahonen I, Pääkkönen R, Rantanen S. Työhygieeniset mittaukset. Helsinki: Työterveyslaitos, 2007. 36 Aitio A, Luotamo M, Kiilunen M, toim. Kemikaalialtistuminen. Biomonitorointi. Helsinki: Työterveyslaitos, 1995. 37 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus haitalliseksi tunnetuista pitoisuuksista. Suomen asetuskokoelma 1213/2011. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Riitta Sauni, Katri Suuronen: Ei sidonnaisuuksia. tutkimusten raportteihin, tutkittavan henkilön sekä tarvittaessa työnantajan ja muiden työntekijöiden haastatteluun. Yleisin infektiivinen työympäristön mikrobi vuonna 2009 oli myyräkuumetta aiheuttava Puumala-virus, ja työperäisen tuberkuloosin tapausmäärä oli nousussa (21). Altistumisen arvioinnissa on huomioitava ihmisten yksilöllinen herkkyys infektioille ja toisaalta olemassa oleva rokotussuoja. Jos työssä altistutaan mikrobeille, joita vastaan on olemassa tehokkaita rokotteita, työnantajan tulee tarjota työntekijöille rokotusta (22). Psykososiaaliselle kuormitukselle altistumisen arviointi Psykososiaalista kuormitusta ja sille altistumista voidaan selvittää esimerkiksi havainnoimalla työtä ja työoloja, haastattelemalla työntekijöitä ja esimiehiä tai kyselymenetelmillä. Työterveyshuollon työkalupakkiin kuuluu usein esimerkiksi Työstressikysely tai TIKKA-menetelmä (23), kun psykososiaalista altistumista halutaan selvittää työyhteisötasolla. Moni ryhmätason kyselylomake soveltuu hyvin myös yksilötapaamisen haastattelurungoksi vastaanotolle. Työterveyshuollon suunnattuun työpaikkaselvitykseen soveltuvat Työstressikyselyn lisäksi mm. pohjoismainen työn psyykkisten ja sosiaalisten tekijöiden kysely QPSNordic, Parempi Työyhteisö -kysely (ParTy), Terve organisaatio -kysely ja Työ- ja hyvinvointibarometri (THB). Kuormittumisen arvioinnissa käytetään useita tietolähteitä ja riittävästi mittauksia eri menetelmillä. Koottuja tietoja yhdistelemällä, vertailemalla ja suhteuttamalla muodostetaan käsitys kuormitustilanteesta. Erityiskysymyksiä Perimälle, sikiölle ja lisääntymiselle vaaralliset aineet Työpaikkaselvityksessä ja riskin arvioinnissa tulisi kiinnittää huomiota perimälle, sikiölle ja lisääntymiselle vaarallisiin aineisiin. Jos työpaikalla on käytössä aineita, joille altistuminen ei ole suositeltavaa raskausaikana, tulisi työpaikalla olla suunnitelma, miten toimitaan, jos tällaisessa työssä oleva nainen tulee raskaaksi. Vaihto ehtoja voivat olla esimerkiksi siirtäminen toiseen työpisteeseen, työtehtävien rajoittaminen tai muuttaminen kokonaan, tai jos työpaikalla ei voida järjestää raskausaikana turvallista työtä, on olemassa mahdollisuus jäädä erityisäitiysvapaalle. Suomessa on julkaistu ohjeet vaaran arvioimisesta erityisäitiysvapaan tarvetta harkitessa (24). Syöpävaaralliset aineet Syöpävaarallisille aineille altistumista arvioitaessa on otettava huomioon syöville tyypillinen pitkä latenssiaika, jolloin kymmeniä vuosia aikaisemmin tapahtuneen altistumisen selvittäminen voi olla haasteellista. Syöpäsairauden vaaraa aiheuttaville aineille ja menetelmille ammatissaan altistuvien rekisteriin (ASA-rekisteri) tulee ilmoittaa työntekijät, jotka ovat altistuneet syöpäsairauden vaaraa aiheuttaville aineille kyseisenä vuonna merkittävän osan työajastaan, vähintään 20 työpäivän ajan tai joiden altistuminen on todettu työhygieenisillä mittauksilla (25). Pitoisuushuiput ja kemikaalitapaturmat Altistumiseen voi liittyä korkeita ilmapitoisuushuippuja tai merkittäviä iholle pääseviä ainemääriä joko satunnaisesti tai toistuvasti. Suurilla kerta-altistumisilla voi olla vakavia terveysvaikutuksia, ja ne voivat koskea yhtä tai useampaa henkilöä. Jotkin kemikaalit voivat aiheuttaa hengenvaarallisia myrkytyksiä, ja esimerkiksi yksikin voimakas, usein tapaturmainen altistuminen hengitysteitä ärsyttäville aineille voi aiheuttaa RADS:n (reactive airways dysfunction syndrome). Tällaiset tapahtumat vaativat yleensä laajoja selvityksiä, joissa auttavat työpaikan ja työterveyshuollon tarkasti kirjaamat tiedot tapahtuneesta sekä mahdollisesti altistuneilta henkilöiltä kerätyt veri- ja virtsanäytteet. Tapaturmaisen altistumisen mahdollisuus tulee ottaa huomioon riskin arvioinnissa ja työpaikkaselvityksissä. Yhteisvaikutukset Samanaikaisesti vaikuttavien altisteiden yhteisvaikutukset on otettava riskin arvioinnissa huomioon (26). Esimerkiksi samanaikainen altistuminen melulle ja tärinälle voi johtaa meluvammaan helpommin kuin pelkkä melualtistus (27). Jos henkilö altistuu sekä ärsyttäville että herkistäville aineille, on mahdollista, että herkistymisriski kasvaa. Esimerkiksi rikkidioksidille ja muille ärsyttäville kaasuille altistuneilla työntekijöillä on tutkimuksissa näyttänyt olevan suurentunut riski sairastua astmaan (28,29). 2914

tieteessä Voimavaralähtöinen ajattelutapa korostaa asioita, jotka edistävät työhyvinvointia. Yksinkertaisille kemikaaliseoksille altistumisen haitallisuutta arvioidaan yleisimmin ns. vaara indeksimenetelmällä (30). Siinä kunkin aineen mitattu pitoisuus jaetaan sen työhygieenisellä laskennallisella ohjeraja-arvolla (Suomessa HTP-arvot) ja summataan nämä osamäärät vaara indeksiksi. Osamäärien summa ei saa olla yli 1, jotta seoksen laskennallinen raja-arvo ei ylittyisi. Suomessa vaaraindeksimenetelmää on käytetty lähinnä liuotinainealtistusta arvioitaessa. Miten selvitetään työssään oireilevan potilaan altistuminen? Yksittäisen potilaan altistumisen arvioinnissa potilaalta saatu työanamneesi yhdistetään yleiseen tietoon kyseisestä työstä ja erityiseen tietoon kyseisestä työpaikasta, esimerkiksi työpaikkaselvityksen ja riskin arvioinnin perusteella. Jos yleinen tieto ei riitä, työterveyslääkäri tai -hoitaja voi tehdä suunnatun työpaikkakäynnin ja perehtyä itse havainnoimalla kyseisen henkilön työhön. Altistumisen arviointi on tärkeää, jos potilaan oireiden epäillään johtuvan työstä tai työn pahentavan niitä. Ammattitautiepäilyissä altistumisen selvittäminen on edellytys ammattitautidiagnoosille. Kemikaalialtistumisanamneesin tulee sisältää olennaiset tiedot työtehtävistä, työtehtävien jakautumisesta työpäivän tai -vuoron aikana sekä potilaan tai hänen samassa tilassa olevien työntekijöiden käsittelemistä aineista, joista on syytä hankkia käyttöturvallisuustiedotteet. Lisäksi hyödyllisiä ovat tiedot työtilasta, sen yleisilmastoinnista ja kohdepoistosta, suojainten käytöstä, prosessipäästöistä, lähtöaineista ja tuotteista, työn päämäärästä ja tarkoituksesta sekä potilaan uran aikana tapahtuneista työtehtävien olennaisista muutoksista. Ainakin työterveyshuollossa toimivan lääkärin on hyvä opetella potilaan avulla ymmärtämään työprosessi pääosin, jotta altistumisen määrää ja merkitystä voidaan arvioida riittävän luotettavasti (31). Joskus on tarpeena arvioida koko työuran aikana kertynyttä (kumulatiivista) altistumista. Kokonaismäärästä saadaan kvantitatiivinen arvio, kun altistumistaso kerrotaan altistumisajalla. Altistumistaso-arvio voi perustua mittauksiin aineen pitoisuudesta työilmassa, työntekijän veressä tai virtsassa. Näin tarkka altistumisen arviointi voi olla tarpeen esimerkiksi epäiltäessä liuotinaineaivosairautta tai asbestin aiheuttamaa ammattitautia. Asbestille altistuneen työntekijän tutkimuksissa voi olla tärkeää arvioida, onko hän altistunut niin paljon, että säännöllinen seuranta keuhkoröntgenkuvauksin on perusteltua (32). Tällöin selvitetään henkilön koko työhistoria, eri työsuhteet, asbestille altistavat työtehtävät ja niiden kesto. Työtehtäviin liittyvä asbestikuitupitoisuus (kuituja/cm 3 ) kerrotaan työtehtävien kestolla vuosina, jolloin saadaan ns. kuituvuosiarvio. On huomattava, että kuituvuosiarvion virhemahdollisuudet on otettava huomioon ja että luotettava arvio edellyttää useimmiten altistumisen asiantuntijan työtä ja työhygieenisiä perustietoja. Käytännössä työpaikalta ei useinkaan ole mittaustietoa, jolloin joudutaan vertaamaan muista vastaavista töistä tehtyihin mit tauksiin ja yleiseen tietoon kyseisen alan altistumisesta. Samaan tapaan voidaan saada kuva siitä, kuinka paljon altistavaa pölyä potilas on työuransa aikana hengittänyt, arvioimalla pölymäisistä altisteista ns. milligrammavuodet (mgv/ m 3 ). Tällä voi olla merkitystä pölykeuhkosairauksia tutkittaessa. Liuotinainealtistuksen arvioinnissa puhutaan HTP-vuosista. Tällöin eri työjaksoissa ollut työilman liuotinainepitoisuus arvioidaan prosentteina HTP-tasosta ja kerrotaan työvuosien määrällä. Myös fysikaalisille tekijöille, kuten melulle tai tärinälle, altistuminen tulee selvittää ammattitautia epäiltäessä. Diagnoosi saattaa edellyttää asiantuntijan arviota, joka perustuu työterveyshuollosta, työpaikalta tai potilaalta saatuihin mittaustietoihin, aikaisempiin mittaustietoihin kyseisen tyyppisestä työstä, laitekohtaisiin tietoihin ja altistumisanamneesiin. Työhygieeniset mittaukset Työhygieeniset mittaukset tukevat työpaikan riskin arviointia ja työterveyshuollon toimintaa silloin, kun altistumisesta ei saada muuten riittävästi tietoa (33,34). Työhygieenisten mittausten tavoitteena on selvittää joko työntekijöihin kohdistuvaa altistumista tai työpaikan olosuhteita suojaustoimenpiteitä varten (35). Mittauksia tulisi tehdä, jos työntekijän altistumista vaarallisille kemiallisille tekijöille ei voida muutoin luotettavasti arvioida tai jos olosuhteissa tapahtuu työntekijän altistumista lisäävä muutos (14). Yleisen työhygieenisen näkökulman lisäksi voi esimerkiksi ammattitautia epäiltäessä olla perusteltua tehdä tarkkoja, työpiste- tai työntekijäkohtaisia mittauksia ja selvityksiä. 2915

Biologiset altistumismittaukset Biologisilla altistumismittauksilla eli biomonitoroinnilla tarkoitetaan työpaikan altisteiden (mm. metallien, tiettyjen liuottimien ja orgaanisten yhdisteiden) tai niiden aineenvaihduntatuotteiden määrittämistä veri- ja virtsanäytteistä (36). Toisin kuin työpaikan ilmasta tehdyt mittaukset, biologiset altistumismittaukset antavat arvion altisteiden imeytymisestä elimistöön ja mahdollistavat parhaimmillaan altistumisen arvioinnin pitkältäkin ajalta. Niissä otetaan huomioon imeytyminen niin hengitysteitse, ruoansulatuskanavasta kuin myös ihon kautta. Biologiset altistumismittaukset liitetään yleensä määräaikaistarkastuksiin, jolloin ne mahdollistavat pitkäjännitteisen työsuojelun ja varhaisen puuttumisen työpaikan kemikaaliongelmiin. Paljon vai vähän? Sosiaali- ja terveysministeriö vahvistaa haitalliseksi tunnetut pitoisuudet eli HTP-arvot työntekijöiden hengitysilman epäpuhtauksien pitoisuuksista, jotka voivat aiheuttaa haittaa tai vaaraa työntekijöiden turvallisuudelle, terveydelle tai lisääntymisterveydelle (37). Jos pitoisuus on alle 10 % HTP-arvosta, sitä voidaan pitää vähäisenä, ja mitä lähempänä HTP-arvoa pitoisuus on, sitä tärkeämpiä ovat altistumista rajoittavat toimenpiteet. Esimerkiksi hengitysteiden ärsytysoireissa ja yliherkkyyssairauksissa myös selvästi HTP-arvoja pienemmät pitoisuudet voivat olla terveyden kannalta merkityksellisiä. HTParvot saattavat myös olla perusteiltaan vanhentuneita tai ne perustuvat toksisiin vaikutuksiin, jotka eivät ole olennaisia kyseisellä työpaikalla. Joillekin altisteille on annettu sitovat rajaarvot, joita ei saa ylittää. Nämä altisteet ovat asbesti, bentseeni, lyijy, vinyylikloridi, kovapuupöly sekä eräät räjäytys- ja louhintatyössä muodostuvat yhdisteet. Työterveyslaitos on asettanut HTP-tasoa matalampia ala- tai työtehtäväkohtaisia tavoitetasoja, jotka perustuvat kyseisellä alalla tai työtehtävässä todennettuihin parhaisiin työympäristön hallintatekniikoihin. Tavoitetasot kannustavat jatkuvaan työympäristön parantamiseen, ja niitä voi käyttää esimerkiksi uusien tilojen suunnittelun tai tilojen korjausten tukena. Lopuksi Nykyaikana työpaikkojen tavoitteena on työhyvinvointi. Se on laaja-alainen käsite, mutta pohjimmiltaan se rakentuu terveelliselle ja turvalliselle työlle. Työn tunteminen on työterveyslääkärin ydinosaamista. Työperäisen altistumisen arviointi on osa työpaikkaselvitystä, jonka perusteella työterveyshuolto voi antaa työpaikalle suosituksia altistumisen vähentämiseksi, kuten ohjeita turvallisista työtavoista tai suojautumisesta. Riskilähtöisen ajattelun rinnalle on viime aikoina nostettu voimavaralähtöinen ajattelu tapa. Se korostaa asioita, jotka edistävät työhyvinvointia ja joita siten tulisi vahvistaa. Työkyvyttömyyden ehkäisy ja työurien pidentäminen ovat merkittäviä ajankohtaisia haasteita ja niissä onnistuminen vaatii työterveyshuollolta pitkäjänteisen ehkäisevän toiminnan toteuttamista ja nykyistä syvällisempää työpaikkojen ja työterveyshuollon yhteistyötä myös altistumista arvioitaessa. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Assessment of exposures at the workplace 2916

tieteessä english summary Riitta Sauni M.D., Ph.D., Team Manager Center for Health and Work Ability, Finnish Institute of Occupational Health Katri Suuronen Assessment of exposures at the workplace Workplace exposure is usually understood to mean exposure to chemical, physical or biological hazards, but excessive physical or psychosocial burdens may also expose employees to health hazards. According to Finnish legislation employers should be aware of the workplace exposures and evaluate their risks. The purpose of the workplace risk assessment is to prioritize the most important hazardous agents and develop practical control methods to protect workers from adverse effects. Professionals in occupational health care act as experts in recognizing the exposures and evaluating their impact on workers' health. By regular visits to the workplace occupational health care professionals identify and evaluate environmental factors that may endanger workers' health. They should also give guidance regarding suitable control methods and adequate personal protection. Risk management at the workplace and environmental monitoring by occupational health care may benefit from each other, and in some cases, they can be combined. Basic information needed for exposure assessment can be obtained from chemical hazard profiles, material safety data sheets, safety and hygiene handbooks, and occupational exposure limits or recommended values. Occupational hygiene measurements play a significant role in the assessment of chemical, physical and biological agents. Exposure to chemical agents can also be measured from biological samples, usually blood or urine. Data gathered from employees, employers and safety managers by interviews and questionnaires provide valuable information on all exposures, but especially on psychosocial factors. Medical surveillance of workers employed in high-risk occupations is needed in order to monitor workers' health and discover adverse health effects and possible early signs of disease. 2916a