KIRJALLINEN KYSYMYS 1157/2001 vp Psykiatrian opinnot lääkärin koulutuksessa Eduskunnan puhemiehelle Monissa muuttovoittokunnissa terveyskeskuslääkärit tekevät yhä vaativampaa työtä kovan paineen alla. Jo nyt kolmanneksella potilaista on jonkinlaisia mielenterveydellisiä ongelmia, useilla vaikeitakin. Psykiatristen potilaiden määrä perusterveydenhuollon potilaista on merkittävä, 25 30 %. Heistä valtaosa on eriasteisista masennuksista, ahdistuksista sekä edellisiin liittyvistä päihdeongelmista kärsiviä potilaita. Lisäksi jokaisen mielenterveyshäiriöistä kärsivän ihmisen taustalla on vähintään kaksi tai kolme läheistä, joiden elämään sairaus vaikuttaa voimakkaasti. Tuoreen tutkimuksen mukaan myös mielenterveyspotilaiden omaisista jopa 38 % kärsii masennuksesta. Perustason psykiatrisen osaamisen lisääminen parantaisi sekä potilaiden että heidän läheistensä saamaa hoitoa. 1990-luvulla psykiatrian potilasrakenteessa on tapahtunut valtava muutos. Aikaisemmin psykoosipotilaat olivat pääasiallisin hoidon kohde, mutta 1990-luvulla masennuspotilaiden määrä lisääntyi merkittävästi. Masennuspotilaat muodostavatkin 50 % avohoidon potilasmäärästä ja perusterveydenhuollossa heidän lukumääränsä kasvaa kaiken aikaa. Mielenterveysongelmien suuren esiintyvyyden vuoksi niiden hoidon laatua ja resursseja tulee nostaa kaikilla hoidon portailla, etenkin psykiatrisessa avohoidossa ja perusterveydenhuollossa. Hoitohenkilökunnan resursseja ja koulutusta tulee lisätä psykiatrisissa kysymyksissä. Muualta Euroopasta, mm. Hollannista on ikäviä ja karkeita esimerkkejä siitä, mikä on potilaan asema, jos hänellä ei ole riittävää avohoitoa tukenaan. Valitettavasti näitä esimerkkejä on lisääntyvässä määrin myös Suomesta. Terveyskeskuslääkärinä voi toimia jo neljän opiskeluvuoden jälkeen. Tänä aikana opintoihin ei kuulu lainkaan psykiatrian opintoja, joita opiskellaan vasta viidentenä opintovuonna kaiken kaikkiaan 7,6 opintoviikkoa, josta 6 ov psykiatriaa ja 1,6 ov lastenpsykiatriaa. Jakso psykiatriassa ei kuulu pakollisena yleislääkärin yleiskoulutukseen. Kunnan eli perusterveydenhuollon vastuulle on mielenterveyslaissa osoitettu vastaaminen psykiatrisesta akuuttiarviosta ja sen perusteella vastentahtoiseen hoitoon lähettämisestä. Myös potilaan vastentahtoinen toimittaminen psykiatriseen arviointiin terveyskeskukseen kuuluu perustason lääkärin vastuulle kuuluviin tehtäviin. Tätä tehtävää suorittaessaan perustason lääkäri eli terveyskeskuslääkäri voi toki konsultoida psykiatrian erikoislääkäriä, mikäli konsultaatiopalveluja on tarjolla. Perustason lääkärin toimenkuvaan kuuluvat toimenpiteet vaikuttavat hyvin merkittävällä tavalla potilaan ihmisoikeuksiin ja vapauksiin. Tätä tehtävää varten ei siis Suomessa tarvitse kandidaattikoulutuksen lisäksi lainkaan psykiatrista koulutusta. Esimerkiksi Ruotsissa yleislääketieteen erikoislääkärin koulutukseen kuuluu pakollisena psykiatria. Suomen Psykologiliiton mukaan laillistetun lääkärin koulutukseen olisi sisällytettävä entistä vahvemmin ihmisen henkinen terveys, koska mielenterveydelliset kysymykset enenevässä määrin ovat osa perusterveydenhuollon konsultaatiota. Perusterveydenhuollossa tulisi olla yksi psykologi kolmea lääkäriä kohti. Lääkärin ei tarvitsekaan tietää "kaikkea", vaan hän voi mielenterveydellisissä kysymyksissä ohjata asiakkaan terveyskeskuspsykologin luokse, mikä on kirjat- Versio 2.0
tu jo 1970-luvulla kansanterveyslakiin. Kansanterveyslakia säädettäessä oli tarkoitus saattaa psykologipalvelut normaaliksi osaksi terveyskeskustoimintaa sekä ennalta ehkäisevän työn että lääkärien työtä konsultoivan työn merkeissä mutta nämä tavoitteet kaatuivat vähäisiin resursseihin ja viimeistään kuntien talousvaikeuksiin 1990-luvun alussa. Tavoite on edelleen hyvä ja se kannattaisi nostaa uudestaan esille. Myös psykologian opettajien liitto PSYLI on kiinnittänyt huomiota lääkäreiden koulutukseen liittyvään ongelmaan. Aikaisemmin psykologia oli pääsykokeissa mukana, mutta jo noin kymmenen vuoden ajan sen on voinut korvata muilla aineilla. Lääkäreiden psykologian taju helpottaisi varmasti heidän kohtaamistaan potilaiden kanssa. Viime aikoina on uutisoitu mielialalääkkeiden lisääntyneestä käytöstä sekä väärinkäytöksistä niiden määräämisessä. Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle TEO:lle ja lääninhallituksiin tehtiin viime vuonna noin 900 hoitovirhettä koskevaa kantelua. Noin viidesosa Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle tulevista kanteluista liittyi lääkkeiden määräämiskäytäntöön. TEO:n ylijohtajan Eila Uotilan mukaan kanteluita ylisuurista resepteistä tulee etenkin apteekeilta, mutta myös Kelalta, potilailta sekä toisilta lääkäreiltä. TEO seuraa vuosittain noin sadan lääkärin toimia. Ongelmaksi on noussut varsinkin psyykelääkkeiden väärinkäyttö. Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksessa valvotaankin parhaillaan kymmeniä lääkäreitä, joiden tiedetään määränneen runsaasti psyykelääkkeitä joko potilaille tai itselleen. Stakes, TEO ja useat muut tahot selvittävät parhaillaan yhteisprojektissaan pääasiassa keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden eli PKVlääkkeiden väärinkäytön määrää. TEO:n ylilääkärin Pirjo Pennasen mukaan ihmiset kiertävät lääkäriltä toiselle kertoen surullisia tarinoita ja saavat harhautettua samoja lääkkeitä useilta lääkäreiltä. Yksi projektin tärkeimmistä tehtävistä on kehittää järjestelmää, jonka avulla voitaisiin rajoittaa lääkäreitä harhauttavien kiertävien hakijoiden ongelmaa. Jo Stakesin Mielekkään elämän avaimet -selvityksessä vuodelta 1999 käy ilmi, että valtaosa mielenterveysongelmista tulee kohdatuksi ja "hoidetuksi" nimenomaan perusterveydenhuollossa. On myös yleisesti tiedossa, että yleislääkärit määräävät suurimman osan psyykelääkkeistä Suomessa, eivät suinkaan psykiatrit. Psyykelääkkeiden kokonaiskustannukset reseptilääkkeiden osalta olivat jo vuonna 2000 noin 1 miljardia markkaa. Lääkäri saattaa määrätä psyykelääkettä tiedon puutteessa liian helposti ja myös siksi, ettei Kela korvaa riittävästi psykoterapiaa. Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitämme kunnioittavasti valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Mihin toimenpiteisiin hallitus aikoo ryhtyä selvittääkseen, millä edellytyksillä nuori lääketieteen kandidaatti kykenee arvioimaan yhä kasvavaa psykiatrisen hoidon tarpeessa olevaa potilasjoukkoa usein hyvin lyhyessä vastaanottoajassa ja ilman asianomaisia opintoja psykiatrian alalta? Helsingissä 17 päivänä lokakuuta 2001 Rauha-Maria Mertjärvi /vihr Erkki Pulliainen /vihr Tuija Brax /vihr Irina Krohn /vihr Janina Andersson /vihr Ulla Anttila /vihr 2
Ministerin vastaus KK 1157/2001 vp Rauha-Maria Mertjärvi /vihr ym. Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Rouva puhemies, olette toimittanut valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi kansanedustaja Rauha-Maria Mertjärven /vihr ym. näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 1157/2001 vp: Mihin toimenpiteisiin hallitus aikoo ryhtyä selvittääkseen, millä edellytyksillä nuori lääketieteen kandidaatti kykenee arvioimaan yhä kasvavaa psykiatrisen hoidon tarpeessa olevaa potilasjoukkoa usein hyvin lyhyessä vastaanottoajassa ja ilman asianomaisia opintoja psykiatrian alalta? Vastauksena kysymykseen esitän kunnioittavasti seuraavaa: Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) mukaan laillistetun ammattihenkilön tehtäviä voi suorittaa myös asianomaiseen ammattiin opiskeleva henkilö siten kuin asetuksella säädetään. Asetuksen (564/1994) mukaan lääketieteen opiskelija, joka on suorittanut vähintään neljään ensimmäiseen opintovuoteen kuuluvat opinnot ja jolla suoritettujen opintojen perusteella on riittävät edellytykset asianomaisen tehtävän hoitamiseen, voi tilapäisesti toimia lääkärin tehtävässä lääkärin ammattia itsenäisesti harjoittamaan oikeutetun laillistetun ammattihenkilön johdon ja valvonnan alaisena terveydenhuollon tai sosiaalihuollon toimintayksikössä. Työnantajan velvollisuus on lääketieteen opiskelijaa palkatessaan varmistua, että opiskelija täyttää asetuksen vaatimat edellytykset. Työnantajan on myös käytännössä huolehdittava riittävästä lääketieteen opiskelijan valvonnasta ja ohjauksesta. Oleellista on varmistaa, että lääketieteen opiskelijalla on tosiasiallinen mahdollisuus saada ohjausta ja konsultaatioapua kaikissa tehtävissä, jotka työnantaja on hänelle osoittanut. Myös sellaista valvontaa, joka ei lähde valvottavan omista tarpeista, tulee työnantajan toteuttaa. Jos lääketieteen opiskelijalle annetaan päivystävän lääkärin tehtäviä, työnantajan on huolehdittava riittävästä perehdyttämisestä ja varmistettava tarvittava konsultaatioapu päivystyksen aikana. Lääketieteen opiskelijan toimiminen tilapäisesti lääkärin tehtävissä on edelleen tarkoituksenmukaista. Vastuu mahdollisissa hoitovirhetilanteissa on arvioitava aina tapauskohtaisesti. Lääketieteen opiskelija, asianomainen ylilääkäri ja työnantaja kantavat kukin omalta osaltaan vastuun eri tilanteissa. Kentältä saadun palautteen pohjalta vaikuttaa, ettei psykiatrian opetus ole löytänyt parasta mahdollista muotoa ja ajankohtaa lääkärin peruskoulutuksen kokonaisuudessa. Lääkärin peruskoulutukseen psykiatria kuuluu, mutta ei enää esimerkiksi yleislääketieteen erikoislääkärin koulutukseen pakollisena osiona. Palvelu psykiatrian alalla toki hyväksytään osaksi yleislääketieteen erikoislääkärikoulutusta. Sosiaali- ja terveysministeriön ja Stakesin peruspalvelujen mielenterveystyön tuki- ja kehittämisohjelma 1998 2001 "Pääsky-ohjelma" tähtää peruspalvelujen mielenterveystyön valmiuksien lisäämiseen. Erityistä huomiota tullaan kiinnittämään koulutukseen liittyviin kysymyksiin. Ohjelma jättää loppuraporttinsa alkuvuodesta 2002. 5.11.2001 julkaistut mielenterveyspalveluiden laatusuositukset painottavat myös peruspal- 3
Ministerin vastaus veluiden, perusterveydenhuollon ja kuntien sosiaalitoimen, vastuuta mielenterveystyössä. Suosituksessa otetaan kantaa terveyskeskusten henkilöstömitoitukseen väestövastuisessa työssä, henkilöstön koulutukseen, työnohjaukseen ja konsultointiin. Helsingissä 7 päivänä marraskuuta 2001 Peruspalveluministeri Osmo Soininvaara 4
Ministerns svar KK 1157/2001 vp Rauha-Maria Mertjärvi /vihr ym. Till riksdagens talman I det syfte 27 riksdagens arbetsordning anger har Ni, Fru talman, till behöriga medlem av statsrådet översänt följande av riksdagsledamot Rauha-Maria Mertjärvi /gröna m.fl. undertecknade skriftliga spörsmål SS 1157/2001 rd: Vilka åtgärder ämnar regeringen vidta för att klarlägga under vilka förutsättningar en ung medicine kandidat skall kunna bedöma den allt större gruppen av patienter som är i behov av psykiatrisk vård, ofta under en mycket kort mottagningstid och utan relevanta studier i psykiatri? Som svar på detta spörsmål får jag vördsamt anföra följande: Enligt lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) kan den som studerar för ifrågavarande yrke vara verksam i en legitimerad yrkesutbildad persons uppgifter så som närmare stadgas genom förordning. Enligt förordningen (564/1994) kan en medicine studerande som genomfört de studier som hör till de fyra första studieåren, och som på basis av de genomförda studierna har tillräckliga förutsättningar för att sköta uppgiften i fråga, tillfälligt vara verksam i läkaruppgifter vid en verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård eller en verksamhetsenhet inom socialvården under ledning och tillsyn av en legitimerad yrkesutbildad person som har rätt att självständigt utöva läkaryrket. Arbetsgivarens uppgift när en medicine studerande anställs är att säkerställa att studeranden uppfyller de villkor som ställs i förordningen. Arbetsgivaren skall också i praktiken se till att övervakningen och handledningen av medicine studeranden är tillräcklig. Det är viktigt att säkerställa att en medicine studerande har faktiska möjligheter att få handledning och konsultationshjälp i alla de uppgifter som arbetsgivaren har gett honom eller henne. Arbetsgivaren skall också, enligt eget övervägande, sköta sådan övervakning som inte utgår från den övervakades behov. Om en medicine studerande ges i uppgift att vara verksam som jourhavande läkare skall arbetsgivaren se till att studeranden får tillräcklig introduktion i arbetet och behövlig konsultationshjälp under jouren. Det är fortfarande ändamålsenligt att medicine studerande tillfälligt är verksamma i läkares uppgifter. Ansvaret för eventuella behandlingsfel bör alltid bedömas från fall till fall. Medicine studeranden, överläkaren i fråga och arbetsgivaren bär alltid ansvar för egen del i olika situationer. På basis av den feedback som kommit från fältet verkar det som om man inte skulle ha hittat bästa möjliga form och tidpunkt för psykiatriundervisningen i den helhet som grundutbildningen av läkare utgör. Psykiatrin hör till grundutbildningen av läkare, men inte längre som en obligatorisk del av t.ex. specialistutbildningen i allmänmedicin. Dock godkänns tjänstgöring inom psykiatrins område som en del av specialistutbildningen i allmänmedicin. Målet för social- och hälsovårdsministeriets och Stakes stöd- och utvecklingsprogram för basservicen inom mentalvårdsarbetet 1998 2001 (Pääsky) är att öka beredskapen då det gäller basservicen inom mentalvårdsarbetet. Särskild uppmärksamhet kommer att fästas vid frågor som hänför sig till utbildningen. Programmet kommer att lämna sin slutrapport i början av 2002. De kvalitetsrekommendationer för mentalvårdsarbetet som publicerades den 5 november 5
Ministerns svar 2001 understryker även det ansvar som basservicen, primärvården och kommunernas socialförvaltning har i mentalvårdsarbetet. I rekommendationen tas ställning till hälsovårdscentralernas personaldimensionering i ett arbete där de har befolkningsansvar, till utbildning av personalen, introduktion i arbetet och konsultation. Helsingfors den 7 november 2001 Omsorgsminister Osmo Soininvaara 6