1 ALLERGIAKYSELYLOMAKE VSSHP 16082012 KYSELYLOMAKE TÄYTETTY (pv/kk/v) / 20 Rastita X ja/tai alleviivaa oikea vaihtoehto. Täydennä puuttuvat kohdat. LAPSEN SUKU- JA ETUNIMI HETU ÄIDINKIELI suomi ruotsi muu, mikä _ HOITAVA LÄÄKÄRI AVOHOIDOSSA NIMI: TOIMIPAIKKA: ALLERGIAOIREET PERHEESSÄ (myös aikaisemmat oireet) Äiti Isä Sisarukset Astma Allergiset nuha-/silmäoireet Atooppinen ihottuma Nokkosrokko Muut allergiaoireet kyllä ei Ei tiedossa KOTI, PERHE JA KOULU Kotona olevien aikuisten lukumäärä Kotona olevien lasten lukumäärä Sisarusten nimet ja syntymävuodet _ Lapsen päivähoitopaikka Koulun / päiväkodin nimi Koti Päiväkoti Luokka Perhepäivähoito Usein joku muu hoitopaikka mikä:
2 ASUNTO JA YMPÄRISTÖ Huoneiden lukumäärä Lapsen Muu Päiväkoti/ huone huone koulu Omakoti/rivitalo Kokolattiamatto Kerrostalo Karvalankamatto/ muu Vuokra-asunto nukkainen matto Kosteus-/homehaitta Ratsastusvaatteita Lapsella oma makuuhuone Huonekasveja Lapsi nukkuu usein vanhempiensa sängyssä Lapsi on asunut nykyisessä asunnossa vuodesta lähtien Lähellä on savuavia tehtaita / hajuja levittäviä laitoksia Mikä: Lähellä on talli tai navetta / sikala / kanala Lähellä on vilkasta autoliikennettä TUPAKOINTI kotona / ympäristössä ei kyllä (jos kyllä, niin rastita oikea vaihtoehto) isä / äiti / muu perheenjäsen sisällä / ulkona autossa päivähoitopaikassa muualla (paikassa, jossa lapsi vierailee viikottain). Missä: ELÄIMET Koti Muu paikka/ Perheessä ollut aikaisemmin kotieläimiä ympäristö Mitä: Koira Kissa Lapsi ratsastaa Muita koti- Joku perheenjäsenistä eläimiä ratsastaa Mitä: Perheessä vierailee usein (=viikoittain) henkilö, jolla kotona eläimiä
3 AIKAISEMMAT SAIRAUDET Onko lapsella on jokin muu pitkäaikainen sairaus tai vamma Mikä/mitkä: _ Onko lapsella säännöllinen lääkitys? mikä: Onko lapsi on ollut sairaalahoidossa Missä, milloin, miksi: Onko lapselle on laitettu tärykalvoputket? Onko lapselta on poistettu kitarisa? Onko lapsella on ollut kurkunpääntulehdus useammin kuin kerran? Onko lapsella on ollut keuhkoputkentulehduksia Onko lapsella on ollut pitkäaikaista maha/suolistovaivaa Onko lapsella on ollut flunssaoireita useammin kuin 6 kertaa vuodessa? Kuinka monta päivää flunssaoireet tavallisesti kestävät? Lapsi kuorsaa tai nukkuu usein suu auki päivää
4 ASTMA/PITKITTYNYT YSKÄ Onko lääkäri todennut lapsella astman? Milloin ja missä todettu: Onko lapsella esiintynyt uloshengitysvaikeuskohtauksia / vinkuvaa hengitystä? Montako viimeisen 12 kk aikana? kohtausta, näistä lääkäri varmistanut _ kohtausta Montako koko elämän aikana? kohtausta, näistä lääkäri varmistanut _ kohtausta Onko lapsella esiintynyt pitkittynyttä yli 4 viikkoa kestänyttä yskää? Onko lapsella esiintynyt yskää öisin tai heti aamuisin? Minkä ikäisenä lapsen oireet alkoivat _ Oireet voivat esiintyä mihin vuodenaikaan tahansa esiintyvät useimmiten tiettynä vuodenaikana milloin: Oireet viimeksi kuluneiden 4 viikon aikana: Kuinka usein oireita päiväsaikaan? Kuinka usein hengitys on vinkunut? Ei lainkaan 1-3 päivänä 4-10 pvänä 11-18 pvänä Useammin Kuinka usein lapsi heräsi yöllä oireiden vuoksi? Lapsen oireilu on aikaisempaan verrattuna pahentunut viimeisen vuoden aikana lieventynyt viimeisen vuoden aikana Lapsi ei voi osallistua kaikkeen koululiikuntaan mihin ei: Mitä lääkettä lapsi käyttää em. oireisiin:
5 IHOTTUMA Minkä ikäisenä ihottuma alkoi Ihottumaa oli ensimmäisen kerran kasvoissa taipeissa jossain muussa paikassa missä: Jos ihottuma on parantunut, minkä ikäisenä? Ihottumaa esiintyy nykyään pääasiassa taipeissa muussa paikassa Ihottumaa esiintyy ympäri vuoden pahentuu tiettynä vuodenaikana missä: milloin: Ihottumaa pahentavat tekijät ruoka-aineet (alleviivaa sivulta 7) hiki vaatteiden väriaineet saunominen muu mikä: _ Esiintyykö lapsella yöunta häiritsevää kutinaa? Mitä voiteita tai lääkkeitä ihottuman hoidossa käytetään? NUHA- JA/TAI SILMÄOIREET Minkä ikäisenä oireet alkoivat Lapsella esiintyy uoksevaa nuhaa nenän tukkoisuutta nenän kutinaa/aivastuksia silmien punoitusta/kutinaa/turvotusta Lapsella on oireita yöllä Lapsella on esiintynyt vinkuvaa hengitystä tai yskää samanaikaisesti silmä- ja nuhaoireiden kanssa Oireita esiintyy ympäri vuoden vain eläinkontakteissa vain keväällä/kesällä eniten keväällä/kesällä j Mitä lääkkeitä lapsi käyttää em.oireisiin?
6 RUOKA-AINEYLIHERKKYYS (TÄYTETÄÄN, VAIKKA RUUAT EIVÄT ENÄÄ AIHEUTA OIREITA) Lapsi saa allergiaoireita tietyistä ruuista? Mistä ruuista: Lapsi on saanut aikaisemmin allergiaoireita tietyistä ruuista, mutta ei enää Mistä ruuista: Lapsi sietää nyt kaikkea ruokaa Lapsella on/on ollut ruoka-aineista maha-/suolisto-oireita iho-oireita muita oireita mitä: _ OIREITTEN VUOSITTAINEN JAKAUTUMINEN Piirrä kalenteriin oirekauden pituus (astmaoireet) Piirrä kalenteriin oirekauden pituus (nuha ja silmäoireet) Piirrä kalenteriin oirekauden pituus (ihottuma)
7 ÄÄNIOIREET (ei flunssan aikana) Ole hyvä ja rastita vain yksi vaihtoehto. Päivittäin Viikottain Harvemmi Ei ollenkaan n Onko lapsesi ääni aamuisin painunut tai käheä? Rasittuuko tai väsyykö lapsesi ääni? Madaltuuko tai käheytyykö lapsesi ääni puhuessa? Pettääkö, sortuuko tai katkeileeko lapsesi ääni puhuessa? Saako lapsesi äänensä huonosti kuulumaan? Tuleeko lapsellesi puhuessa tarve selvittää kurkkua, yskiä tai rykiä? Tuntuuko lapsesi kurkunpään tienoilla kipua, jännitystä tai palan tunnetta? Minkälainen lapsesi puheääni on tällä hetkellä? Aivan kirkas Onko lapsellasi todettu muutoksia äänihuulissa? kyllä ei Erittäin käheä Jos on, niin minkälaisia? Onko lapsellasi todettu refluksitauti (ruokatorven takaisinvirtaus)? kyllä ei Huusiko lapsesi paljon vauvaiässä? Ei Erittäin paljon Onko lapsesi persoonallisuus: Erittäin ujo Erittäin rauhallinen Erittäin kypsä Erittäin ulospäin-suuntautunut Erittäin energinen Erittäin epäkypsä Elinympäristönne on: kaupunki (yli 50 000 asukasta) pikkukaupunki/taajama (alle 50 000 asukasta) maaseutu
8 Merkitse rastilla, jos lapsi saanut jonkin allergisen oireen (huom. myös suun/kitalaen kutina, suun rakkulat, silmäluomien turvotus) ollessaan tekemisissä (syödessä/kosketuksessa/hengittäessä) alla lueteltujen tekijöiden kanssa. Astma Nuha/sil- Ihottuma Muu mäoire oire Pöly ELÄIMET Koira Kissa Hevonen Lehmä Marsu/hamsteri Linnut Muut eläimet SIITEPÖLYT Lehtipuut Heinäkasvit Pujo Kukat MUUT Tupakansavu Maalinhaju Muut vahvat tuoksut Flunssa Tietty säätila, esim. pakkanen Onko lapsella jokin lääkeaineallergia? Mikä: MITKÄ ASIAT HUOLESTUTTAVAT TEITÄ ERITYISESTI