LAUSUNTO Helsinki 6.9.2013 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Viite: Itsemääräämisoikeushankkeen kuulemistilaisuus 26.8.2013, kirjallinen lausunto Asia: Hallituksen esitys itsemääräämisoikeuslaiksi ja siihen liittyväksi lainsäädännöksi SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry on valtakunnallisten sosiaali- ja terveysjärjestöjen kattojärjestö. SOSTE on sosiaali- ja terveyspoliittinen vaikuttaja ja asiantuntijajärjestö, joka rakentaa sosiaalisen hyvinvoinnin ja terveyden edellytyksiä yhteistyössä jäsenyhteisöjensä kanssa. SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry:n varsinaisina jäseninä on 190 valtakunnallista sosiaali- ja terveysalan järjestöä ja yhteistyöjäseninä 64 muuta sosiaali- ja terveysalan toimijaa. Liitteenä SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry:n lausunto yllä mainitusta asiasta. Lisätietoja: SOSTEn edustajana ja asiantuntijana toiminut oikeuksienvalvontalakimies Liisa Murto, puh. 050 550 8899, liisa.murto@nkl.fi SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry Vertti Kiukas pääsihteeri
2 Yleistä On tärkeää, että yhteen lakiin kootaan keskitetysti sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan itsemääräämisoikeutta koskevat säädökset. Nykyinen tilanne, jossa rajoitustoimenpiteitä käytetään hyvinkin yleisesti ja asiakkaan ja potilaan itsemääräämisoikeutta rajoitetaan ilman lain suomaa perustetta, vaatii pikaista muutosta. Myös kehitysvammalain pakkohoitoa koskevat pykälät tulee kumota perustuslain ja YK:n vammaisten oikeuksia koskevan yleissopimuksen perusteella. Itsemääräämisoikeudella tarkoitetaan yksilön oikeutta määrätä omasta elämästään ja oikeus päättää itseään koskevista asioista. Itsemääräämisoikeus liittyy ihmisen henkilökohtaiseen vapauteen. Laissa tulee selkeyttää mitä itsemääräämisoikeudella tarkoitetaan ja mitä tarkoitetaan kun itsemääräämisoikeutta rajoitetaan. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan itsemääräämisoikeutta ja muita perusoikeuksia voidaan rajoittaa vain lainsäädäntöön nojautuen ja siten, että laissa määritellyt edellytykset rajoitusten käyttämiseksi täyttyvät. Rajoitusperusteiden tulee olla tarkkarajaisia, riittävän täsmällisesti määriteltyjä ja soveltamisalan tulee olla selkeä. Rajoitusten keskeisen sisällön on tultava ilmi itse laista, eikä se saa jäädä alemmanasteisen normin antajan tai lain soveltajan harkintaan. Kaikki perusoikeusrajoituksen kannalta oleelliset asiat tulee säätä laissa ts. missä tilanteissa, ketä kohtaan ja kuka on oikeutettu käyttämään rajoitustoimenpiteitä Valitettavasti lausunnolla oleva luonnos hallituksen esitykseksi on kuitenkin vielä keskeneräinen ja vaatii lisävalmistelua. Lain lähtökohtana tulee olla potilaan ja asiakkaan itsemääräämisoikeuden edistäminen ja kunnioittaminen. Lakiluonnoksen suurimpana ongelmana on puutteellinen ja epäselvä soveltamisala. Lain sallimat rajoitustoimenpiteet ovat myös liian laajoja ja antavat hoitohenkilökunnalle suuria valtuuksia. Lakiehdotuksen suhde mielenterveyslakiin on myös ongelmallinen. Mielenterveyslaki määrittelee hyvin tarkasti menettelyn tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisestä ja hoidossa käytettävistä rajoitustoimenpiteistä. Lakiehdotus sallisi rajoitustoimenpiteiden käytön mielenterveyskuntoutujien ympärivuorokautisissa asumispalveluissa huomattavasti kevyemmin perustein kuin pakkohoidossa. Soveltamisala Lain alussa tulee ilmaista selvästi lain soveltamisala. Soveltamisala tulee kirjoittaa selkeästi ja siitä tulee ilmetä milloin itsemääräämisoikeuden edistämistoimia sovelletaan ja erityisesti keihin, missä tilanteissa sekä kuka voi soveltaa rajoitustoimia. Luonnoksessa tämä asiaa selviää heikosti ja epäselvästi useamman eri pykälän kautta.
3 Lain tarkoituksena on edistää asiakkaan ja potilaan itsemääräämisoikeutta. Toisessa luvussa säännellään tarkemmin velvollisuudesta itsemääräämisoikeuden edistämiseen. Luvussa puhutaan kuitenkin vain palvelun tuottajasta. Itsemääräämisoikeuden edistäminen pitäisi ulottua myös palvelun järjestäjään. Edistämistoimien osalta soveltamisala tulee olla laaja ja se pitää ilmaista laissa selkeästi. Rajoitustoimenpiteiden osalta soveltamisala on vieläkin epäselvempi ja sekavampi vaikka sen pitäisi olla hyvin tarkkarajainen. Soveltamisalaan liittyviä pykäliä on useita. Ensimmäinen on 1 :n 3. kohta, jonka mukaan lain tarkoituksena on Turvata sosiaalija terveyspalveluiden saanti tilanteissa, joissa välttämättömän sosiaalihuollon taikka terveyden- tai sairaanhoidon antaminen ei ole mahdollista ilman asiakkaan tai potilaan perusoikeuteen kohdistuvaa rajoitusta. Tämä on hyvin epämääräinen pykälä ja laista eikä perusteluista ilmene tarkkaan mikä tämän säännöksen tarkoitus on ja mitä kaikkia tilanteita tämä kattaa. Tämä mahdollistaa hyvin laajan käytön rajoitustoimenpiteille. Seuraava soveltamisalaan liittyvä pykälä on 8 Toimintakyvyn arviointi. Asiakkaan tai potilaan toimintakyky todetaan alentuneeksi, jos hän ei kykene tekemään sosiaalihuoltoaan taikka terveyden- tai sairaanhoitoaan koskevia ratkaisuja eikä ymmärtämään käyttäytymisensä seurauksia, ja tämän vuoksi todennäköisesti vaarantaa terveyttään tai turvallisuuttaan taikka muiden henkilöiden terveyttä tai turvallisuutta taikka muuten kuin vähäisessä määrin vahingoittaa omaisuutta. Milloin voidaan katsoa, että henkilö ei kykene tekemään ratkaisuja. Miten kyky määritellään ja miksi pykälässä puhutaan vain kyvystä. YK:n vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevan sopimuksen 12 artiklassa todetaan, että vammaiset henkilöt ovat oikeustoimikelpoisia yhdenvertaisesti muiden kanssa kaikilla elämän alueilla. Sopimuspuolet toteuttavat asianmukaiset toimet järjestääkseen vammaisten henkiöiden saataville tuen, jota he mahdollisesti tarvitsevat oikeustoimikelpoisuutta käyttäessään. Sopimuksen perusteella lähtökohta on, että kaikki vammaiset ovat oikeustoimikelpoisia mutta he voivat tarvita tukea oikeustoimikelpoisuutensa täyttämiseen. Soveltamisalaan liittyviä pykäliä ovat myös 15 ja 16 :t. Näissä pykälissä on pyritty kirjoittamaan rajoitustoimenpiteiden käytön edellytykset ja missä rajoitustoimenpiteitä voidaan käyttää. Pykälissä tulisi kuitenkin mainita vielä selkeästi se mikä on todettu lakiehdotuksen perusteluissa, eli että rajoitustoimenpiteitä voidaan käyttää vain siinä määrin kuin asiakkaan tai potilaan taikka jonkun muun henkilön perusoikeuksien turvaaminen sitä välttämättä vaatii. Tämä on
4 rajoitustoimenpiteiden käytölle yksi perusedellytys ja se pitää kirjoittaa lakiin eikä perusteluihin. Yksi erittäin tärkeä soveltamisalaan liittyvä säännös on 3 :ssä Määritelmät. Määritelmissä on toimintayksikön kohdalla todettu, että toimintayksiköksi voidaan katsoa myös asiakkaan tai potilaan yksityiskoti. Tämä on huolestuttava kohta ja laajentaa huomaamattomasti soveltamisalaa kotiin. Esim. rajoittavia välineitä ja asusteita voitaisiin käyttää asiakkaan kotona niin kauan kuin täyttyisi 23 :n rajoittavien välineiden ja asusteiden käytön jatkamisen edellytykset. Näin ollen asiakas voitaisiin sitoa vuoteeseen kotona 12 tunniksi. Pykälässä on toki mainittu että tällöin asiakkaan tilaa on seurattava mutta ei tarkemmin sitä, että hoitohenkilökunnan tulisi olla läsnä rajoitustoimenpidettä käytettäessä. Sitä, että rajoitustoimenpiteitä voitaisiin niinkin laajasti soveltaa yksityiskodissa, ei ole lain perusteluissa mitenkään avattu. Koska laista puuttuu selkeä soveltamisalaa koskeva pykälä, tämä on vaikeasti luettavissa eikä vastaa mitenkään selkeän ja tarkkarajaisen lain vaatimuksia. Lain soveltamisala on näiden pykälien perusteella hyvin laaja ja koskee hyvin erilaisia tilanteita. Luonnoksesta on yritetty tehdä yksi laki, joka koskee sekä sosiaali- että terveydenhuoltoa. Tämä onkin perusteltua. Koska tilanteet kuitenkin esim. akuutissa terveydenhuollossa ovat erilaiset kuin esim. vanhusten pitkäaikaisessa sosiaalihuollossa, tulisi vielä harkita rajoitustoimenpiteiden eriyttämistä eri tilanteisiin, jos halutaan pitäytyä yhdessä laissa. Yksittäisistä rajoitustoimenpiteistä Eristäminen (15 ja 25 ) Eristäminen on hyvin kiistanalainen rajoitustoimenpide. Eristäminen puuttuu erittäin vakavasti henkilön perusoikeuteen ja siksi tulee edelleen miettiä tarvitaanko eristämistä. Jos eristämistä todella jossain tilanteissa tarvitaan, tulee toimenpiteen edellytykset olla ehdotettua tiukemmin kirjattu. Luonnoksen 25 :ssä säännelty eristäminen olisi sallittua akuutissa terveydenhuollossa ja kehitysvammaisten erityishuollossa. Se, että vapaudenriisto mahdollistettaisiin sillä perusteella, että henkilö on kehitysvammaisten erityishuollossa, on kuitenkin vastoin YK:n vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevan yleissopimuksen 14 artiklaa. Artikla kieltää vapauden riiston vammaisuuden perusteella.
5 Rajoittavien välineiden ja asusteiden käyttö (22 ) Tämä pykälä on kirjattu liian laveasti ja mahdollistaa käytännössä hyvinkin laajat valtuudet asiakkaan ja potilaan perusoikeuksien rajoittamiseen. Erityisen huolestuttavaa on se, että pykälän mukaisia rajoitustoimenpiteitä voitaisiin luonnoksen mukaan tehdä ilman että asiasta tehdään päätöstä ja että toimenpiteitä voitaisiin toteuttaa myös yksityiskodissa. Aikaraja siihen, että rajoittavien välineiden ja asusteiden käytöstä pitää tehdä päätös, on aivan liian pitkä. Ei millään voida sallia että rajoittavia välineitä ja asusteita voitaisiin käyttää 12 tuntia ennen kuin toimenpiteestä tehdään päätös. Jatkuvan käytön edellytyksenä mainittu yhtäjaksoisesti tai toistuvasti on myös liian epämääräinen. Mitä tarkoitetaan toistuvasti, millä aikavälillä toimenpiteen pitää toistua jotta raja ylittyy. Rajoittavien välineiden ja asusteiden käytöllä voidaan rajoittaa henkilön liikkumisvapautta ja muita perusoikeuksia hyvin laajasti ja rajoittamisessa voi olla myös kyse vapauden riistosta. Jos henkilö esim. sidotaan sänkyyn 12 tunniksi, vaikka huoneen ovi olisi auki, kyseessä on silloin vapauden riisto. Kun kyse on vapauden riistosta, on toimenpiteestä tehtävä päätös ja oltava mahdollisuus saattaa asia tuomioistuimen käsittelyyn. Nämä rajoitustoimenpiteet pitää kirjoittaa uudestaan eikä asiakkaan ja potilaan perusoikeuksia pidä rajoittaa näin laajasti. Rajoitustoimenpiteet pitää rajata huomattavasti tiukemmin ja toimenpiteistä pitää tehdä valituskelpoinen päätös eikä toimenpiteitä saa sallia tehtäväksi yksityiskodissa. Lääkityksen antaminen vastustuksesta huolimatta (35 ) Tässä pykälässä on kirjoitettu kaksi eri asiaa samaan pykälään. Ensimmäinen momentti koskee lääkärin määräämien lääkkeiden antamista pakolla ja toinen rauhoittamista lääkkeillä eli kemiallista sitomista. Kemiallinen sitominen puuttuu hyvin perustavanlaatuisesti henkilön perusoikeuksiin eikä silloin ole kyse vain lääkkeiden antamisesta vastustuksesta huolimatta vaan kyse on potilaan henkilökohtaiseen koskemattomuuteen puuttumisesta ja vapauden riistosta. Jos tällainen toimenpide halutaan säilyttää laissa, tulee siitä tehdä oma pykälä ja toimenpide tulee rajata koskemaan vain akuuttia terveydenhuoltoa. Perusteluissa oleva maininta, että toimenpide on tarkoitettu ensisijaisesti akuuttiin terveydenhuoltoon ei ole riittävä.
6 Lopuksi Itsemäärämisoikeuslaki on tärkeä laki. Sitä on valmisteltu pitkään, koska kokonaisuus on haastava. Koska laissa on vielä keskeneräisiä tai täsmennystä vaativia useita kohtia, lakiehdotusta ei pitäisi liian kiireellä viedä Eduskuntaan. Asiakkaan oikeusturvaa ja oikeussuojakeinoja tulee myös parantaa. Miten varmistetaan oikeussuojan tehokkuus, jos rajoitustoimenpiteiden kohteena oleva henkilö ei ymmärrä päätösten merkitystä. Lain saaminen selkeäksi on ensiarvoisen tärkeää. Lisäksi laki tarvitsee tuekseen vahvan toimeenpanon. Asennemuutoksella, yksilöllisellä suunnittelulla, tilojen käytöllä ja riittävillä resursseilla voidaan vähentää rajoitustoimenpiteiden käyttöä. Lain lähtökohtana tulee olla perus- ja ihmisoikeuksien kunnioittaminen.