Porvoon jalostamon syttymätilastot 1992-2013 Timo Nurkkala, teollisuuspalopäällikkö
Syttymät Porvoon jalostamolla 70 60 Seisokki 50 Tulityökoulutus 40 Seisokki Seisokki Seisokki 30 20 10 0 Seisokki Seisokki Syttymät tuotannossa Tulityösyttymät 29.1.2014 2
Tulityösyttymät Porvoon jalostamolla 2013
Syttymä mittariyhteen lämpökäsittelyssä Paikka: TL1, vetylaitos Aika: 13.05.2013 NCR: NCR-61085 Luokitus: Tulityösyttymä Tiivistelmä tapahtuneesta: Painemittarin yhdettä jouduttiin korjaamaan kesken ylösajon. Hitsaustyö tehtiin pienessä typpipaineessa. Yhteen juuriventtiili ei pitänyt ja pienen läpivirtauksen takia epäiltiin että lämpökäsittely epäonnistuu joten yhde päätettiin tulpata painemittarilla. Hitsaustyön jälkeen mutteriyhteen saumaa lämpökäsiteltiin pitämällä sitä 630 C :n lämpötilassa eristevillojen sisällä. Lämpötila johtui painemittarille, jonka sisällä ollut silikoniöljy kiehui, purkautui ulos rikkoen mittarin ja syttyi. Öljy sytytti myös lämmitysmaton ympärille käärityt villat palamaan. Tila kuville, poista linja ja teksti Välittömät toimenpiteet: Palovahti kutsui paikalle operaattorin. Operaattorit tukahduttivat pienet liekit palosuojakankaalla ja painemittarin tilalle vaihdettiin tulppa. Opit tapahtuneesta: Lämpökäsittelyssä on huomioitava että korkeat lämpötilat johtuvat myös lähellä oleviin laitteisiin ja rakenteisiin! Tässä tapauksessa painemittarin tilalla olisi pitänyt käyttää tulppaa. Operaattorin terävä toiminta esti lisävahinkojen syntymisen, kun sammutukseen ei käytetty kylmää vettä ja ei näin aiheutettu lisärasitusta materiaalille. 9.5.2014 Timo Nurkkala 64
Tulityösyttymä säiliöllä H-15 TLY:llä Paikka: TLY säiliö H-15 Aika: 29.8.2013 NCR: 67509 Luokitus: tulityösyttymä Tiivistelmä tapahtuneesta: Säiliöllä H-15 tehtiin tulitöitä säiliön ulkopuolella. Hitsauskipinöitä tippui säiliön sisäpuolella olevan vahvikerenkaan päälle. Se on noin 10 metrin korkeudessa. Kipinät sytyttivät vahvikerenkaan päällä olleen öljyisen jätteen palamaan. Välittömät toimenpiteet: Toisen urakoitsijan asentajat sammuttivat palonalun vesisuihkulla. Opit tapahtuneesta: Säiliön puhdistaminen ennen korjaustöiden aloittamista pitää tehdä huolellisesti. Tulityökohde pitää pyrkiä suojaamaan niin ettei kipinät pääse putoamaan. Porv oon HSE Q- 30.8.2013 9.5.2014 3 Timo Nurkkala ryhm5 ä/art
Tutkintaraportti Tulityösyttymä säiliöalueella NCR- 60414
Tapahtuma Aika: 03.05.2013 NCR: 60414 Paikka: Säiliöalue Luokitus: Tulityösyttymä Tiivistelmä tapahtumasta: Tulityössä höyrytukin katkaisusta tulleet kipinät sytyttivät nurmikon Tila kuville (poista valkoinen kenttä ja teksti) Välittömät korjaavat toimenpiteet: Palo sammutettiin välittömästi. Opit tapahtumasta: Selvitetään syyt miksi toimittiin ilman työlupamenettelyn varmistustoimenpiteitä. Yleinen kuvaus Analyysi Korjaavat toimenpiteet Toteutus ja seuranta Oppiminen pv.kk.vuosi Nimi 7
Syyt ja seuraukset Sattumisaika: 03.05.201v Tutkinta pvm: 3. ja 8. 5. 2013 Hallinnan puute Perussyyt Välittömät syyt Tapahtuma Vahinko / Seuraukset A3 työskentely ohjeet ja käytännöt B2.2 työlupamenet telyyn liittyvät varmistukset eivät toimineet B2.5 tiedon kulku ei toiminut C1.14 työ tehtiin ilman työlupaa ja menettelyyn liittyviä varmistuksia C2.4 kasteleman nurmikko syttyi Tulityösyttymä Ihmiset Omaisuus Maine Ympäristö Laatu Aika Kustannukset Yleinen kuvaus Analyysi Korjaavat toimenpiteet Toteutus ja seuranta Oppiminen pv.kk.vuosi Nimi 8
Korjaavat toimenpiteet Korjaavat toimenpiteet Vastuu Aikataulu Toimintatavan tarkennus yhteistyön parantamiseksi tilaajan ja asennus - ja palovartiointia tekevien yhtiöiden välillä säiliöalueen toiminnassa. Yhteiset TTS:t asennus/palovartiointi, työluvan näkyvyys myös tekijöille, töiden suunnittelu. Palovartijan viestintä epäselvyyksistä työkohteessa: viestintävälineet (radiopuhelimet), kenelle viestitään ensisijaisesti Vastuiden ja toimintatapojen selkeyttäminen asentajille tulityökohteessa toimimisessa. Vastuiden ja toimintatapojen selkeyttäminen palovartijoille tulityökohteessa toimimisessa. Työnjohdon toiminta tuuraustilanteissa, toimintamallin/resurssien arviointi Päivitettävät ja tarkastettavat ohjeet Hyväksyntä: Jakelu: Osallistujat Yleinen kuvaus Analyysi Korjaavat toimenpiteet Toteutus ja seuranta Oppiminen pv.kk.vuosi Nimi 9
Toteutus ja seuranta Suoritetaan sovitut korjaavat toimenpiteet ja aikataulut korjaaville toimenpiteille Liitetään raportti NCR:ään kun toimenpiteet on suoritettu. Saatetaan NCR kirjaus valmiiksi. Yleinen kuvaus Analyysi Korjaavat toimenpiteet Toteutus ja seuranta Oppiminen pv.kk.vuosi Nimi 10
Oppiminen Kirjoita kuinka tapauksesta voidaan ottaa opiksi muualla yhtiössä. Tapauksesta havaitut hyvät ja kehitettävät asiat. Vastuuhenkilö oppien jakamisesta. Kuinka opit huomioidaan riskinarvioinneissa. Kirjaa opeista lyhyt kuvaus sivulle 2. Yleinen kuvaus Analyysi Korjaavat toimenpiteet Toteutus ja seuranta Oppiminen pv.kk.vuosi etunimi sukunimi 11
Viime Hetken Riskien Arviointi Kirjaa turvallisuuskeskustelu ja kommentit NCR:ään
Viime hetken riskienarviointityökaluja: Rotterdamin malli 13
Meillä: 14
Keskusteltavaksi: Esimies: Listaa tunnistetut työtehtävät (ja muut kommentit) NCR-kirjauksen yhteyteen Mitä sellaisia töitä tunnistatte, joissa viime hetken riskien arviointi menettely on syytä käydä läpi? Toisiko erillinen ruksattava tarkistuslista (kuten monilla muilla firmoilla) lisäarvoa? 15
Jaettava kortti Kortin voi säilyttää taskussa, tai esim. henkilökortin takana korttikotelossa Tarkoitus muistuttaa viime hetken riskien arvioinnista ja turvallisuuden pääsäännöistä Jokainen esimies toimittaa kortit kaikille tiiminsä jäsenille 16