KUN ETURISTISIDE NAPSAHTAA!

Mikko Kytömäki, Antero Puisto, Lasse Rantala KUN ETURISTISIDE NAPSAHTAA! Tuotekehityksenä leikkauksen jälkeinen potilasohje eturistisideleikatuille Opinnäytetyö Fysioterapian koulutusohjelma 2007

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 19.11.2007 Tekijä(t) Koulutusohjelma ja suuntautuminen Mikko Kytömäki, Antero Puisto, Lasse Rantala Nimeke Kun eturistiside napsahtaa! Tuotekehityksenä leikkauksen jälkeinen potilasohje eturistisideleikatuille Tiivistelmä Fysioterapian koulutusohjelma, Savonlinna Opinnäytetyömme käsittelee polven eturistisidevammoja sekä niiden hoitoa ja kuntoutusta. Työmme koostuu teoriaosuudesta sekä kahdesta tuotekehityksenä valmistetusta potilasohjeesta, jotka sisältävät ohjeita 0 2 ja 2 6 leikkauksen jälkeiselle viikolle. Työmme perustuu tutkittuun tietoon sekä asiantuntijahaastatteluihin. Teoriaosuudessa käsittelemme polven rakennetta ja toimintaa, eturistisiteen vammautumista sekä hoitoa ja kuntoutusta, tuotekehitysprosessin vaiheita sekä potilasohjeen sisältöä ja vaatimuksia. Potilasohjeet koostuvat teoriaosuuteen pohjautuvista harjoitteista, jotka on esitetty kuvin ja ohjein, sekä yleisistä kuntoutukseen liittyvistä ohjeistuksista. Potilasohjeet on valmistettu tilaustyönä Savonlinnan keskussairaalalle (SKS), koska sillä oli tarve tällaiselle hankkeelle. Opinnäytetyön tarkoituksena on saada SKS:n fysioterapeuttien käyttöön tuote, jota he voivat käyttää eturistisideleikattujen kuntoutuksessa. Eturistiside on polven yleisimmin vammautuva rakenne, ja 70 % vammoista on urheiluvammoja. Vuonna 2006 Suomessa tehtiin 2500 eturistisideleikkausta ja operoitujen keski-ikä oli 33 vuotta. Kuntoutus on pitkä ja polven toimintakyvyn palautumisen kannalta tärkeä prosessi. Oman oppimisemme tavoitteena oli vahvistaa tietämystä polven rakenteesta, toiminnasta ja kuntoutuksesta sekä kehittää tieteellisen kirjoittamisen taitoa. Uskomme, että työstämme on hyötyä Savonlinnan keskussairaalan fysioterapeuteille sekä terveysalan opiskelijoille. Toivomme SKS:n fysioterapeuttien ottavan potilasohjeet aktiiviseen käyttöön eturistisideleikattujen potilaiden kuntoutuksessa. Jatkotutkimuskohteeksi ehdotamme tutkimusta polven yhdistelmävammojen vaikutuksista eturistisidevammautuneiden kuntoutukseen. Asiasanat (avainsanat) anterior cruciate ligament, ACL, eturistiside, kuntoutus, tuotekehitys, potilasohje Sivumäärä Kieli URN 35 s. + liitteet 4 s. Suomi Huomautus (huomautukset liitteistä) URN:NBN:fi:mamkopinn200776224 Ohjaavan opettajan nimi Helka Löppönen, Merja Reunanen Opinnäytetyön toimeksiantaja Savonlinnan keskussairaala, kuntoutusosasto

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis 19.11.2007 Author(s) Mikko Kytömäki, Antero Puisto, Lasse Rantala Name of the bachelor's thesis Degree programme and option Degree programme in physiotherapy, Savonlinna Abstract The bachelor s thesis concerns with knee s anterior cruciate ligament (ACL) injuries and their treatment and rehabilitation. Our work consists of the theory part and two patient instructions which were made through a product development process. The thesis is based on research and the interviews with specialists of this field. In theory part, we discuss about the structure and the function of the knee, injuring, treatment and rehabilitation of the ACL, different phases of the product development process and the content and the requirements of the patient instructions. Patient instructions contain exercises which are based on our theory part and guidelines for the rehabilitation. The instructions are presented with pictures with captions. The product is custom-made for Savonlinna central hospital, because they needed this kind of development work. The purpose of our thesis is to present a product for the physiotherapists in the central hospital which they can use in the rehabilitation with the ACL patients. ACL is most commonly injured structure of the knee and 70 % of these injuries are sport injuries. In Finland, they made 2 500 ACL operations in 2006. The average age of these patients was 33 years. The rehabilitation and the recovery of the knee s functions is a long process. The goal of our own learning was to strengthen our knowledge of the structure, functions and rehabilitation of the knee and to develop our skills in scientific writing. We believe that the physiotherapists in Savonlinna central hospital and the students of health care will find our bachelor s thesis useful. We hope that the physiotherapists will exploit these patient instructions in the rehabilitation of ACL patients. We suggest that in the future it would be advantageous to research the effects of the knee s combination injuries in the ACL rehabilitation. Subject headings, (keywords) anterior cruciate ligament, ACL, rehabilitation, product development, patients instructions Pages Language URN 35 pgs + appendices 4 pgs finnish Remarks, notes on appendices URN:NBN:fi:mamkopinn200776224 Tutor Helka Löppönen, Merja Reunanen Bachelor s thesis assigned by Savonlinna central hospital, rehabilitation unit

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 1 2 POLVEN RAKENNE JA TOIMINTA... 2 2.1 Polven toimintaan vaikuttavat lihakset... 3 2.2 Eturistisiteen rakenne... 5 2.3 Eturistisiteen toiminta... 6 2.4 Eturistisiteen toimintaan vaikuttavat lihakset... 7 3 ETURISTISITEEN VAMMAUTUMINEN, HOITO JA KUNTOUTUS... 8 3.1 Eturistisiteen vammautuminen... 8 3.2 Operatiivinen hoito...10 3.3 Postoperatiivinen kuntoutus...13 4 POTILASOHJEEN PERUSTEET JA RAKENNE...19 5 TUOTEKEHITYS...20 5.1 Kehittämistarpeen tunnistaminen...21 5.2 Ideavaihe...21 5.3 Luonnosteluvaihe...22 5.4 Kehittelyvaihe...23 5.5 Viimeistelyvaihe...24 6 PERUSTEET VALITUILLE HARJOITTEILLE...25 7 POHDINTA...28 LÄHTEET...32 LIITTEET

1 JOHDANTO 1 Opinnäytetyömme tarkoituksena on valmistaa tuotekehityksenä eturistisidevammautuneen postoperatiivinen eli leikkauksen jälkeinen potilasohje Savonlinnan keskussairaalalle. Aihe on rajattu eturistisideleikatun ensimmäisen kuuden postoperatiivisen viikon kuntoutukseen. Valmis potilasohje sisältää tutkittuun tietoon sekä asiantuntijahaastatteluihin perustuvia harjoitteita ja ohjeita. Työmme on suunnattu kuntoutusalan ammattilaisille, erityisesti Savonlinnan keskussairaalan kuntoutusosaston käyttöön. Valmis tuote eli potilasohje on tarkoitettu Savonlinnan keskussairaalassa leikattujen eturistisidepotilaiden kuntoutukseen. Savonlinnan keskussairaalalla on tarve tällaiselle kehityshankkeelle, koska sillä ei ole tällä hetkellä potilasohjetta eturistisideleikatuille. Savonlinnan keskussairaalan edustaja tarjosi tätä aihetta ideapäivillä keväällä 2006, jolloin valitsimme sen opinnäytetyömme aiheeksi. Kiinnostuimme aiheesta, koska aikaisempi tietomme polven ja eturistisiteen rakenteesta, toiminnasta ja kuntoutuksesta ei ollut mielestämme riittävää. Tuki- ja liikuntaelinten fysioterapia sekä nuoret, työikäiset ja urheilijat kohderyhmänä kiinnostavat ryhmämme jokaista jäsentä. Tuotteen kehittäminen, jota fysioterapia-alan ammattilaiset voivat käyttää työvälineenä, on mielenkiintoinen haaste. Tavoitteenamme on saada valmis tuote aktiiviseen käyttöön Savonlinnan keskussairaalaan, oppia mahdollisimman paljon opinnäytetyömme aiheesta ja hyödyntää opittuja asioita tulevassa työelämässä. Eturistiside (anterior cruciate ligament, ACL) on yksi polven nivelsiteistä, jonka tehtävänä on tukea, vakauttaa ja ohjata polven toimintaa (Kapandji 1997, 120). Eturistiside on polven yleisimmin vammautuva rakenne, ja 70 % vammoista on urheiluvammoja (Doyle ym. 1998, 382 383). Suomessa tehtiin vuonna 2006 2500 eturistisideleikkausta ja operoitujen keski-ikä oli 33 vuotta (STAKES 2007). Kuntoutus on erittäin tärkeää eturistisidevamman parantumisen ja polven toimintakyvyn palautumisen kannalta. Olemme havainneet leikkauksen jälkeisten kuntoutuskäytäntöjen vaihtelevan hoitopaikoittain, mutta omatoiminen harjoittelu painottuu kaikissa käytänteissä. Työmme koostuu kirjallisesta teoriaosuudesta, tuotekehitysprosessin kuvauksesta ja potilasohjeesta. Olemme käyttäneet työssämme ammattitermistöä. Teoriaosassa käsittelemme polven rakennetta ja toimintaa, eturistisiteen vammautumista, hoitoa ja kun-

2 toutusta sekä potilasohjeen ja tuotekehityksen perusteita. Tuotekehitysprosessin kuvaus kulkee tuotekehityksen teoriaosan kanssa rinnan ja käsittelemme siinä oman työmme eri vaiheita ja etenemistä. 2 POLVEN RAKENNE JA TOIMINTA Polvi on sarananivel, jonka pääliikesuunnat ovat koukistus (fleksio) ja ojennus (ekstensio). Polvinivelessä tapahtuu myös rotaatioliikettä säären pitkittäisakselin suhteen, joka mahdollistuu vain koukistetussa nivelessä. Polvinivel mahdollistaa näin hyvän liikkumiskyvyn koukistuneena ja ylläpitää voimakasta stabiliteettia ojennettuna. Polviniveleen kohdistuu suuria voimia ja kuormitusta kehon painosta ja pitkistä vipuvarsista johtuen. Koukistuneena polvi on epävakaa, jolloin nivelsiteet ja kierukat (meniski) ovat alttiita vaurioille. Ojentuneen polven todennäköisempiä vammoja ovat murtumat ja nivelsiteiden repeytymät (ruptuura). (Kapandji 1997, 72 74.) Polvinivelessä on kaksi toiminnallista niveltä: Tibio-femoraalinivelen nivelpinnat muodostuvat kahdesta kuperasta, väkipyörän muotoisesta reisiluun nivelnastasta ja vastaavasti muodostuneista koverista sääriluun ulko- ja sisänivelnastoista. Patellofemoraalinivel muodostuu reisiluun keskellä olevasta lovesta ja siihen sopivasta patellan (polvilumpio) takapinnan harjanteesta. (Kapandji 1997, 84 85.) Patella kuuluu tärkeänä osana polven toimintaan; se liukuu reisiluun distaalipään etuosaa pitkin omassa kourussaan (sulcus femoris) ja välittää nelipäisen reisilihaksen voimaa sääriluuhun (Kapandji 1997, 106). Patella sijaitsee täydessä polven ekstensiossa lateraalisesti ja siirtyy fleksiossa mediaalisesti. Patellan ja femurin välillä ei ole täydessä ekstensiossa kontaktia, vaan se saavutetaan ensimmäisen kerran 10 20 asteen fleksiossa patellan distaalikärjen ja sulcus femoriksen väillä. Tämän jälkeen patella liukuu kohti sulcusta ja kontaktipinta leviää proksimaalisemmaksi ja vastaavasti sulcuksessa distaalisemmaksi. Polven fleksion lisääntyessä patellaan kohdistuva voima kasvaa enemmän kuin patellofemoraali-nivelen pinta-ala. Tästä johtuen kyykistyessä ja porraskävelyssä patellan nivelpintaan voi kohdistua 7 8 kertaa kehon painon ylittävä voima. (Harilainen 2001, 97.) Polven passiivisen fleksioliikkeen laajuus voi olla 160 astetta ja aktiivisen 120 140 astetta lonkan fleksiokulmasta riippuen. Rotaatioliikkeiden laajuus vaihtelee polven

3 fleksioasteen mukaan; 30 asteen fleksiokulmalla ulkorotaatioliike on 32 astetta, kun taas 90 asteen fleksiokulmalla aktiivisen ulkorotaatioliikkeen laajuus on noin 40 astetta ja sisärotaatioliikkeen noin 30 astetta. Lisäksi polvinivelessä tapahtuu nivelpintojen välistä pyörimis- ja liukumisliikettä fleksio ekstensio-liikkeissä (Kapandji 1997, 78 92). Kaikilla kolmella liikeakselilla (mediaalis-lateraalinen ja antero-posteriorinen akseli sekä longitudinaaliakseli) tapahtuvat liikkeet ovat tärkeitä tibiofemoraalinivelen toiminnalle (Oatis 2004, 715). Polven fleksiossa sääriluun ja reisiluun nivelpintojen välillä tapahtuu tibian mediaalista rotaatiota suhteessa femuriin heti fleksioliikkeen alussa, rullausliikettä ja abduktiota sekä liukumaa, joka alkaa 20 asteen koukistuksen jälkeen. Sääriluun nivelpinnat vierivät reisiluun nivelpintojen kuperien takaosien yli koukistuksen loppuvaiheessa. (Alaranta ym. 2003, 175; Oatis 2004, 715.) Ekstensiossa liikkeet tapahtuvat päinvastaiseen suuntaan. Femurin ja tibian välinen kontaktipinta siirtyy ekstensiossa anteriorisesti. (Oatis 2004, 715.) Sääri kiertyy automaattisesti ulospäin polvinivelen ekstensioliikkeen lopussa (Kapandji 1997, 80 81). Nivelkapseli ja nivelsiteet muodostavat polvinivelen tukijärjestelmän perustan, mutta niveltä ympäröivät lihakset ovat tärkeä aktiivinen järjestelmän osa. Nelipäinen reisilihas (quadriceps femoris) on tärkein polvinivelen stabiliteetin kannalta, ja sen hyvä toiminta on tärkeää polvinivelen leikkausten onnistumiselle. (Kapandji 1997, 120.) 2.1 Polven toimintaan vaikuttavat lihakset Polven ekstensio. Polven ekstensio tapahtuu pääasiassa quadriceps femoriksen vaikutuksesta (Oatis 2004, 739 742), joka on myös tärkein polviniveltä stabiloiva lihas (Kapandji 1997, 120). Quadricepsin neljästä eri osasta vastus-lihakset eli vastus medialis, vastus lateralis sekä vastus intermedius vaikuttavat ainoastaan polven toimintaan, kun taas rectus femoris toimii myös lonkan koukistajana. Quadricepsin kaikkia osia hermottaa nervus femoris. Kyseinen lihaksisto vaikuttaa polven ekstensioon polvilumpion kautta ja ohjaa myös patellan liikettä. Rectus femoris sekä vastus intermedius vetävät patellaa ylöspäin, vastus lateralis ulkosivulle päin sekä vastus medialis sisäsivulle päin samalla, kun ne ojentavat polvea. (kuva 1.) (Oatis 2004, 739 742.)

4 KUVA 1. Oikean alaraajan quadriceps-lihakset (Grelsamer 2006) Quadricepsin päällimmäisessä kerroksessa oleva rectus femoris lähtee spina anterior inferior iliacasta ja kiinnittyy quadricepsin kalvojänteeseen, joka kiinnittyy patellan yläreunaan. (Oatis 2004, 740.) Toinen sentraalisesti sijoittunut lihas, vastus intermedius lähtee femurin yläosasta anterioriselta ja lateraaliselta pinnalta. Se kiinnittyy quadricepsin kalvojänteen syvään kerrokseen, joka kiinnittyy patellan lateraalireunaan ja tibian lateraalikondyyliin. (Oatis 2004, 741.) Vastus medialis muodostuu kahdesta osasta, jotka ovat vastus medialis longus ja vastus medialis oblique. Vastus medialis longus lähtee intertrochanterisen linjan distaalisesta puolikkaasta, linea asperan mediaalisesta reunasta ja mediaalisen supracondylaarisen linjan proksimaalisesta toisesta kolmanneksesta. Vastus medialis longus kiinnittyy quadricepsin kalvojänteeseen ja patellan mediaalireunaan sekä patellajänteeseen. Vastus medialis oblique lähtee adductor magnuksen jänteestä ja kiinnittyy patellan mediaalireunaan. (Oatis 2004, 742.) Se kiinnittyy patellaan 50 55 asteen kulmassa ja vastus medialis longus 15 18 asteen kulmassa (Virtapohja 2003). Vastus medialis oblique on tärkein patellaa mediaalisessa suunnassa dynaamisesti stabilisoiva lihas, sillä kaikki muut quadriceps femoriksen osat vetävät patellaa lateraalisesti (Oatis 2004, 743 744; Virtapohja 2003). Quadricepsin voimalinjaus tuottaa polvilumpion ylös ja lateraalisesti suuntautuvan voiman suhteessa patellajänteeseen. Lateraalisen vedon suuruutta kuvataan usein Q- kulman (quadriceps-kulma) avulla. Q-kulma muodostuu quadricepsin resultanttivoi-

5 man suuntaisesta linjasta, joka kulkee spina iliaca anterior superiorin ja patellan keskikohdan kautta sekä tuberositas tibiaen ja patellan keskikohdan kautta kulkevasta linjasta. Q-kulma on erilainen eri sukupuolilla: naisilla normaaliarvo on 11 20 (ka. 15,8) astetta ja miehillä 8 14 (ka. 11,2). (Harilainen 2001, 97; Virtapohja 2003.) Polven fleksio. Polven fleksioon vaikuttavat useat eri lihakset, mutta ainoastaan biceps femoris ja popliteus ovat toimintansa puolesta puhtaita fleksoreita. Muut lihakset vaikuttavat myös nilkan tai lonkan toimintaan. Polvea koukistava päälihasryhmä on hamstring, johon kuuluvat biceps femoris, semitendinosus ja semimembranosus. Muita polven fleksioon vaikuttavia lihaksia ovat gastrocnemius, sartorius sekä gracilis. Useimmat koukistajalihakset toimivat myös polviniveltä kiertävinä lihaksina. (Kapandji 1997, 148.) Polvinivelen sisäkiertäjiä ovat semimembranosus, semitendinosus, popliteus, sartorius ja cracilis. Ulkokiertäjiä ovat biceps femoris ja tensor fasciae latae. (Oatis 2004, 751 754.) Hamstringit ja gastrocnemius ovat tärkeitä lihaksia myös polvinivelen stabiliteetin kannalta (Kvist 2004, 271). Biceps femoriksen pitkä pää, semitendinosus ja semimembranosus lähtevät istuinkyhmystä ja biceps femoriksen lyhyt pää linea asperan lateraalipuolelta femurin takapinnalta. Biceps femoris kiinnittyy fibulan päähän ulkosivusiteeseen ja tibian lateraalikondyyliin. Semimembranosus kiinnittyy tibian mediaalikondyyliin ja semitendinosus kiinnittyy tibian mediaalireunaan proksimaalisesti. Popliteus lähtee femurin lateraalikondyylista ja polven nivelkapselista, ja se kiinnittyy soleuksen linjaan tibian proksimaalipäähän. (Oatis 2004, 746 750.) 2.2 Eturistisiteen rakenne Ristisiteet ovat nivelnastojen välisen vaon sisällä. Eturistiside eli anterior cruciate ligament (ACL) lähtee anteriorisesti sääriluun nivelnastojen välikuopan etuosasta, sisänivelnastan etureunasta, sisäkierukan ja ulkokierukan etusarvien kiinnityskohtien välistä. ACL suuntautuu sivulle, taakse ja ylöspäin. Se kiinnittyy posteriorisesti reisiluun ulkonivelnastan sisäosaan kapealle alueelle. Kiinnityskohta on nivelruston reunassa ja ulottuu sen yläpuolelle. (kuva 2.) ACL koostuu kolmesta säiekimpusta: etusisimmäinen (anteromediaalinen, AM) on pisin, ja lähimpänä pintaa se on alttein vaurioitumiselle, taka-ulommainen (posterolateraalinen, PL) sijaitsee syvällä suhteessa edelliseen, eivätkä nivelsiteen osittaiset repeämät esiinny sen alueella. Näiden kahden

6 lisäksi on vielä keskimmäinen säieryhmä. Eturistiside kaartaa niin, että sen etumaisten sääriluusta lähtevien säikeiden kiinnityskohta on alempana ja taempaa lähtevät säikeet kiinnittyvät ylemmäs reisiluuhun. Tämän seurauksena säikeiden pituus vaihtelee sijainnin mukaan 1,85 3,35 cm. (Kapandji 1997, 122.) Eturistisiteen takana nivelnastojen välisessä vaossa sijaitsee takaristiside (posterior cruciate ligament, PCL). Ristisiteet koskettavat toisiaan siten, että etuside kulkee ulompana suhteessa takasiteeseen. Ne eivät ole vapaana nivelontelon sisällä, vaan nivelkapselin voidekalvon (synovium) peittäminä. (Kapandji 1997, 122.) Ristisiteitä voidaan pitää polvinivelen keskusliitoksena ja kiertoliikkeen akselina (Kapandji 1997, 86). KUVA 2. Oikean polven rakenne (mukaillen Orthopaedic Associates of Aspen and Glenwood 2001) 2.3 Eturistisiteen toiminta ACL:n päätehtäviä ovat tibian anteriorisen liukumisen rajoittaminen suhteessa femuriin, tibian sisäkierron rajoittaminen ja polven ekstension ja hyperekstension sekä varus valqus-liikkeen rajoittaminen yhdessä muiden polvea tukevien rakenteiden kanssa. (Kapandji 1997, 134; Magee 2002, 689 691; Peltola 1997, 2.) Yli 90 asteen fleksiossa tapahtuvassa ulkokierrossa ACL löystyy ensimmäisten 15 20 asteen aikana ja kiristyy sen jälkeen (Kapandji 1997, 136). ACL tuottaa 86 % tibian anteriorista liukumaa vastustavasta voimasta (Kvist 2004, 270). ACL:llä on tärkeä merkitys pol-

7 vinivelen dynaamisen stabiliteetin kannalta, sillä se sisältää runsaasti mekanoreseptoreita (Peltola 1997, 2). Täydessä ekstensiossa PL-kimppu on kireällä ja AM-kimppu löysällä. Fleksiossa AM-kimppu kiristyy ja PL-kimppu löystyy. Posterolateraalinen osa on tärkeä polven rotaatiostabiliteetin kannalta. (Järvelä 2006, 227.) ACL:n jännittyminen lisää nivelpainetta ja polvinivelen stabiliteettia (Gillquist & Messner 1999, 145). Mageen (2002, 689-691) mukaan ACL auttaa myös polven normaalin rullauksen ja liukumisen kontrolloinnissa. Anteromediaalisen osan kuormitus on suurimmillaan fleksiossa ja ekstensiossa, posteromediaalisen osan vain ekstensiossa. ACL on vähiten rasittuneena 30 60 asteen fleksiokulmilla. (Magee 2002, 689 691.) Oatiksen (2004, 715 724) mukaan ACL:n jännitys on pienimmillään 40 60 asteen polvikulmilla. 2.4 Eturistisiteen toimintaan vaikuttavat lihakset Quadricepsin supistuminen kuormittaa ACL:ää 0 45 asteen polvikulmilla vetämällä tibiaa anteriorisesti (Gillquist & Messner 1999, 145; Pöyhönen 2007). Kvistin (2004, 271) mukaan quadriceps aiheuttaa tibian anteriorista liukumaa polvinivelen 0 75 asteen fleksiokulmilla. Polvinivelen ollessa suuremmilla fleksiokulmilla quadricepsin toiminta muuttuu niin, että se työskentelee yhdessä hamstringin ja ACL:n kanssa vastustaen tibian nivelpinnan eteenpäin liikkumista (Hughes & Watkins 2006, 414). Pöyhösen (2007) mukaan näin tapahtuu 45 130 asteen polvikulmilla. Gastrocnemius aiheuttaa tibian anteriorista liukumaa, sillä se vetää femuria posteriorisesti. Gastrocnemiuksen tehtävänä on nilkan plantaarifleksio sekä polven fleksio, ja se aiheuttaa painetta polviniveleen. Quadriceps sekä gastrocnemius aiheuttavat kuormitusta ACL:lle. Hamstring-lihasten tehtäviä ovat polvinivelen fleksio, nivelpaineen lisääminen sekä tibian vetäminen posteriorisesti yli 20 asteen fleksiokulmilla. Hamstring-aktivaatio vähentää ACL- kuormitusta, mutta on kyseenalaistettu, rajoittaako hamstringin toiminta anteriorisia voimia ja ACL-kuormitusta liikkeessä tärkeillä 20 40 asteen fleksiokulmilla. (Kvist 2004, 271).

3 ETURISTISITEEN VAMMAUTUMINEN, HOITO JA KUNTOUTUS 8 3.1 Eturistisiteen vammautuminen ACL on yleisimmin vammautunut polven ligamentti (Karppi 2007, 9). Sen loukkaantumiset ovat varsin yleisiä, ja noin 70 % näistä on urheiluvammoja. Suureen määrään vaikuttavat muun muassa suuret vipuvarret ja voimatasot sekä polveen suurella nopeudella kohdistuvat iskut. ACL-vammat vaihtelevat osittaisista kokonaisiin ruptuuriin ja vaikuttavat eri tavalla polven stabiliteettiin. (Doyle ym. 1998, 382 383; Hughes & Watkins 2006, 412; Peltola 1997, 1.) ACL-vamma aiheuttaa kipua, instabiliteettia, toimintakyvyn heikkenemistä (Karppi 2007, 9; Mustalampi 2006, 5; Niemeläinen & Välilä 2002, 6; Sandelin 2007), proprioseptiikan vähenemistä (Doyle ym. 1998, 382 383) ja lihasten atrofioitumista, jotka estävät täysipainoisen liikunnan harrastamisen. ACL:n vammautuminen aiheuttaa myös nestepurkautuman ja tulehduksen, joiden seurauksena henkilö ei pysty kunnolla aktivoimaan reiden lihaksia. (Karppi 2007, 9.) Kipu ja turvotus ovat yhteydessä quadriceps-inhibitioon ja heikentyneeseen polven hallintaan. Vastus medialis-lihaksen toiminta häiriintyy jo vähäisestäkin turvotuksesta. (Mustalampi 2006, 6.) Vammamekanismi. ACL vaurioituu kuormittuessaan liikaa, mikä johtuu tibiofemoraali-nivelen epänormaalista liikkeestä. Tämä puolestaan johtuu passiivisten ja/tai dynaamisten polvea tukevien mekanismien toimintahäiriöstä. (Hughes & Watkins 2006, 415.) ACL-vammaan ei yleensä liity kontaktia, ja yleisimmin vammautumiseen liittyy jarrutus, tibian ulkokierto ja polven valgus-asento (kuva 3.) (Fehnel & Johnson 2000, 53). Suurin osa loukkaantumisista tapahtuu jalan iskeytyessä alustaan polven ollessa lähes täysin ekstensiossa, alastuloissa, jarruttavissa liikkeissä sekä äkillisissä suunnanmuutoksissa. Näiden lisäksi liikkeitä, jotka vaikuttavat loukkaantumisriskiin, ovat yhden jalan seisonta sekä voimakas polven valgus-asento yhdistettynä polven lähes täyteen ekstensioon ja tibian ulko- tai sisäkiertoon. (Hughes & Watkins 2006, 412; Magee 2002, 663 664.) Tutkimukset osoittavat, että ACL-vammoista kärsineillä urheilijoilla on keskimäärin suurempi Q-kulma (ka. 14 astetta) kuin vammautumattomilla (ka. 10 astetta). Toisissa tutkimuksissa ei ole kuitenkaan löydetty yhteneväisyyttä Q-kulman ja ACL-vammautumisriskin välillä. (Hughes & Watkins 2006, 416.)

9 KUVA 3. ACL:n yleisin vammamekanismi, oikea polvi (mukaillen Ireland 1996) Vamman aiheuttamat muutokset ja liitännäisvammat. Eturistisiteen ruptuura on suurimman toiminnallisen haitan aiheuttava polven vamma. 20 % ACL-vammoista on puhtaasti ACL-vammoja, mutta yleensä niihin liittyy myös muita polven vammoja. 70 % henkilöistä, joilla ACL repeää, kärsii myös meniscivamman tai polven sivusiteiden repeämän. (Gillquist & Messner 1999, 144.) Lateraalimeniscin repeytyminen on yleisempää akuutissa polvivammassa, ja mediaalimenisci vaurioituu useammin kroonisena liitännäisvammana. (Jones ym. 2003, 1076.) Sisäsivusiteen (MCL) repeämä on yleisin liitännäisvamma, joka liittyy 60 70 %:iin ACL-vammoista. Myös ulkosivusiteen (LCL) ja biceps femoriksen jänteen vammoja esiintyy ACLvammautuneilla. Yhdistelmävammat moniin nivelrakenteisiin lisäävät pysyvien haittojen riskiä. (Gillquist & Messner 1999, 144.) Polven ligamenttivammat aiheuttavat yleensä polvinivelen instabiliteettiongelmia, mutta joillakin potilailla esiintyy myös ruston ja luun muutoksia, jotka johtavat monenlaisiin toiminnan häiriöihin ja kipuihin. Kokonaan revennyt ACL paranee huonosti itsestään, ja siksi konservatiivinen hoito tähtää polven hallinnan kehittämiseen. (Gillquist & Messner 1999, 144.) Kahdelle kolmasosaa potilaista, joilla on täydellinen ACL repeytymä, kehittyy pidemmällä aikavälillä polven instabiliteettia, vaurioita polvinivelen pinnoille sekä nivelkierukoihin. Näillä on selkeää vaikutusta polven toiminnan heikkenemiseen. (Hughes & Watkins 2006, 412.)

10 Vaurioitunut ACL mahdollistaa vähintään kaksi kertaa normaalia suuremman sagittaalitason liikkeen polvinivelestä pivot shift (vetolaatikko) -testissä. Noin 40 % potilaista pystyy kontrolloimaan sagittaalista liikettä päivittäisissä toimissa rajoittamalla polvinivelen liukumis- ja rullausmekanismia polven fleksiossa lihasvoimaa käyttäen. (Gillquist & Messner 1999, 145.) Tutkimusten mukaan ACL-vammautuneiden kyky hahmottaa polvinivelen asentoa ja liikettä on heikentynyt. Liikkeiden hallinta on parempaa ekstensiossa kuin fleksiossa. Proprioseptisellä järjestelmällä saattaa olla tärkeä kyky ACL:n hallinnan puutetta kompensoivan lihasjärjestelmän kehittämisessä, joka vaikuttaa polvinivelen normaalin liikelaajuuden hallintaan. Hermotuksen kehittymisestä ACL-siirteeseen ei ole tutkittua tietoa. (Gillquist & Messner 1999, 146.) Sukupuolen vaikutus vammautumiseen. Tutkimusten mukaan naisten riski loukkaantua on noin neljästä kahdeksaan kertaa miehiä suurempi (Hughes & Watkins 2006, 412 418; Niemeläinen & Välilä 2002, 6). Gillquistin ja Messnerin (1999, 144) mukaan ruotsalaisilla naisjalkapalloilijoilla on seitsemän kertaa suurempi riski ACLvammaan kuin miesjalkapalloilijoilla. Miehillä ACL-vammoja esiintyy kuitenkin määrällisesti enemmän, koska he harrastavat urheilua enemmän kuin naiset (Niemeläinen & Välilä 2002, 6). Useiden tutkimusten mukaan naisten polvinivelet näyttävät olevan miehiä löysemmät, mikä puolestaan näyttäisi vaikuttavan siihen, miksi naisilla on suurempi riski altistua ACL-vaurioille. (Hughes & Watkins 2006, 412 418; Niemeläinen & Välilä 2002, 6). Muiksi riskitekijöiksi on esitetty esimerkiksi ligamentin kokoa, lihasheikkoutta, biomekaanisia tekijöitä, liikuntamuotoa ja pelikokemusta (Niemeläinen & Välilä 2002, 6). Myös naisten sukupuolihormonitasoilla näyttäisi olevan vaikutusta ACL:n kestävyyteen. (Hughes & Watkins 2006, 412 418; Zazulak ym. 2006, 848). 3.2 Operatiivinen hoito Vuonna 2006 Suomessa tehtiin noin 2500 ACL-rekonstruktiota (korjausleikkaus), joista noin 1700 miehille ja noin 800 naisille. Operoitujen henkilöiden keski-ikä oli noin 33 vuotta. (STAKES 2007.) Määrä on kasvanut vuoden 2000 tilastoihin verrattuna, jolloin leikattuja oli 2000 ja keski-ikä oli 31 vuotta (Niemeläinen & Välilä 2002, 6). Leikattujen potilaiden sukupuolten välinen suhde ei ole juurikaan muuttunut. Sandelinin (2007) mukaan ACL-operoituja yhdistää halu palata urheiluun.

11 ACL-ruptuuran hoito voi olla operatiivista tai konservatiivista. Näiden kahden hoitomuodon välillä on tehty vertailevaa tutkimusta erittäin vähän, ja leikkaustarpeen määrittely on kiisteltyä. (Harilainen & Linko 2005.) Harilaisen ym. (1994, 893) vuonna 1994 tehdyn tutkimuksen mukaan osittaiset nivelsiderepeämät tulee hoitaa konservatiivisesti tehokkaalla kuntoutuksella. Vuonna 1997 Natri (1997, 316) on esittänyt pitkäaikaistulosten osoittavan konservatiivisen hoidon huonoksi, sillä seurauksena on usein polven krooninen instabiliteetti, lihasheikkous ja posttraumaattinen nivelrikko. Operatiivisen ja konservatiivisen hoitomuodon hoidon ja kuntoutumisen tavoitteena on paras mahdollinen toiminnan taso riskeeraamatta uusille vammoille tai polven degeneratiivisille muutoksille. ACL-vamma johtaa staattiseen ja dynaamiseen instabiliteettiin ja tätä kautta liikemallien häiriintymiseen. Tämä lisää nivelkuluman riskiä. Yleisimpiä leikkauksen aiheita ovat yhdistetyt ligamentin ja nivelkierukan vammat, toiminnalliset ja urheilun vaatimukset ja haitat sekä potilaan ikä, halu ja kyky osallistua postoperatiiviseen kuntoutukseen. (Kvist 2004, 269 270.) Osa vammautuneista ei kykene harrastamaan juuri minkäänlaista liikuntaa, kun taas toiset eivät koe polven löysyyden haittaavan merkittävästi. Nivelsiteen korjausleikkaus on tarpeellista, kun potilas harrastaa paljon liikuntaa ja polven löysyydestä on selkeästi haittaa. (Harilainen & Linko 2005.) ACL-rekonstruktio on yleisin hoitovaihtoehto etenkin nuorilla, liikunnallisesti aktiivisilla potilailla, sillä vammautuneella ACL:llä on hyvin vähäinen, lähes olematon kyky parantua. (Niemeläinen & Välilä 2002, 6.) Sandelinin (2007) mukaan suurin syy operatiivisen hoidon tarpeeseen on symptomaattinen instabiliteetti, jolloin polvi on löysä ja pettää rasituksessa, liikunnassa tai urheillessa. ACL-vamman aiheuttamista muutoksista huolimatta osa urheilijoista pystyy jatkamaan urheilua ilman operatiivista hoitoa. Henkilökohtaiset tekijät, kuten urheilulaji, harrastustaso sekä polvea ympäröivä lihaksisto vaikuttavat konservatiivisen hoidon onnistumiseen. Konservatiivinen hoito voi vaatia urheilijalta kompromisseja muun muassa urheilulajin harrastetason suhteen. (Doyle ym. 1998, 383.) Nivelsiteiden korjausmenetelmät ovat kehittyneet huomattavasti viimeisten 10 15 vuoden aikana. Avoimista leikkauksista on siirrytty tähystysmenetelmiin, joissa toimenpiteet tehdään pitkien leikkaushaavojen sijaan pienistä avauksista, jolloin paraneminen on nopeampaa ja kivuttomampaa sekä asennustarkkuus on parempi. (Harilainen

12 & Linko, 2005.) Eturistisiteen korjausleikkauksessa käytetään Mustalammen mukaan (2006, 5) pääasiassa joko patellajänteen keskikolmannesta, jossa on mukana luupalat (bone-patella tendon-bone -menetelmä, BPTB, BTB), tai semitendinosus- ja/tai gracilis-lihaksen jänteistä punottua 2 4-kertaista siirrettä (hamstringsiirre). Nämä leikkaustekniikat ovat yhden siirteen leikkausmenetelmiä. Kolmas käytetty leikkaustapa ja ainut kahden siirteen menetelmä on douple-bundle-menetelmä (tuplasiirre), jossa operoidaan ACL:n anteromediaalinen sekä posterolateraalinen säiekimppu. Douplebundle-menetelmässä käytetään semitendinosus- ja gracilis-jänteitä, joista tehdään AM- ja PL-siirteet. (Järvelä 2006, 227.) Yhden siirteen rekonstruktiomenetelmillä pystytään hyvin palauttamaan polven etutakasuuntainen stabiliteetti mutta ei rotaatiostabiliteettia. Tutkimuksissa polven normaali kinematiikka pystytään laboratorio-olosuhteissa palauttamaan paremmin tuplasiirteellä kuin yhden siirteen tekniikalla tehdyllä ACL-rekonstruktiolla. (Järvelä 2006, 227.) Yhden siirteen tekniikka on ollut suosituin, mutta tuplasiirteen käyttö on lisääntynyt viime vuosina (Järvelä 2006, 227; Sandelin 2007). Sandelinin (2007) mukaan double bundle-tekniikka antaa parhaan stabiliteetin sekä rotatorisen että anteroposteriorisen suunnan suhteen. Sandelinin (2007) mukaan patellajännesiirre kiinnittyy kuudessa viikossa ja hamstring siirre noin 12 viikossa. Siirre muuttuu asteittain ligamentin kaltaiseksi noin vuoden kuluessa. Tieto prosessin vaiheista ja siihen vaikuttavista tekijöistä on vielä varsin vähäistä ja perustuu pääasiassa eläinkokeisiin. Verenkierron kehittyminen siirteeseen kestää keskimäärin kolme kuukautta, jonka jälkeen se kestää jo hyvin kuormitusta. Siirteen rakenteen voidaan havaita muuttuneen normaalin kaltaiseksi kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta. Hamstring-lihasten siirrettä käytettäessä suositellaan välttämään voimakkaasti siirrettä venyttävää kuormitusta polven löystymisriskin takia ensimmäisen kuuden viikon aikana. Siirteen ottopaikan paraneminen etenee normaalin jännevaurion paranemisprosessin tavoin, mikä kestää kuuden viikon kuluttua leikkauksesta jo hyvin kuormitusta. (Mustalampi 2006, 5 6.) Quadriceps on tärkein lihas polvinivelen stabiliteetin kannalta (Kapandji 1997, 120), ja sen voimataso korreloi leikkauksen hyvän lopputuloksen kanssa (Kapandji 1997, 120; Kvist 2004, 271).

3.3 Postoperatiivinen kuntoutus 13 ACL-leikatun potilaan fysioterapian tavoitteena on poistaa tai vähentää kipua, palauttaa polven normaali toiminta, mahdollistaa palaaminen liikunnan pariin sekä kohentaa toimintakykyä (Koho 2002, 100). Kuntoutuksen optimaalisen lopputuloksen saavuttamiseksi on laadittava mahdollisimman tarkka suunnitelma, jonka lähtökohtana ovat polven ja alaraajan toiminnan analysointi (Koho 2002, 100), vamman aiheuttaman haitan arviointi ja yhteistyössä potilaan kanssa laaditut tavoitteet (Peltola 1997, 2). Vammaa edeltäneen toimintakyvyn saavuttamiseen vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa vamman tyyppi, potilaan ikä, harrastustaso, urheilulaji sekä potilaan yhteistyökyky. Hoitamattomasta ACL-vammasta saattaa seurata muun muassa nivelkierukkavaurioita, niveltulehduksia sekä polvinivelen degeneratiivisia eli rappeuttavia muutoksia. (Peltola 1997, 2.) Kipu ja turvotus. Yleisimmät leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ovat kipu ja turvotus, joiden tehokas hoito on kuntoutumisen kannalta erittäin tärkeää. Kipu ja turvotus ovat yhteydessä quadriceps-inhibitioon ja heikentyneeseen polven hallintaan. Vastus medialis -lihaksen toiminta häiriintyy jo vähäisestäkin turvotuksesta. (Mustalampi 2006, 6; Pöyhönen 2007.) Ensimmäisen viikon hoito-ohjeeksi suositellaan kylmän käyttöä, kohoasentoa, kompressiota ja turhan kuormituksen välttämistä. Harjoittelu ei saa lisätä kipua ja turvotusta missään vaiheessa, sillä nämä ovat merkkejä polven liiallisesta kuormituksesta. (Hellsten & Janhunen 2007; Mustalampi 2006, 6; Sandelin 2007.) Leikatulle alaraajalle varaaminen. Harjoittelu alkaa heti leikkauksen jälkeen ja leikatulle alaraajalle varaamista suositellaan välittömästi (Mustalampi 2006, 6; Pöyhönen 2007). Polvi kestää täyden varauksen, mutta suositeltavampaa on käyttää kyynärsauvoja kuorman keventämiseen ensimmäisten 2 3 viikon ajan (Mustalampi 2006, 6). Harilaisen ja Sandelinin (2002, 205) mukaan täyspainovaraus on sallittu viimeistään kahden viikon kuluttua leikkauksesta. Varaaminen tulee aloittaa normaalia kävelyn tekniikkaa käyttäen. Tämä mahdollistaa polven aktiivisen liikkeen ja proprioseptisen palautteen, jolloin se parantaa lihasten toimintaa. (Niemeläinen & Välilä 2002, 25.) Varaamisen merkityksestä vaurioituneelle rustolle tai kierukalle ei ole vielä tarkkaa tietoa (Mustalampi 2006, 6). Tutkimuksissa on havaittu toiminnallisten tukien rajoittavan polven epänormaaleja liikkeitä, erityisesti tibian anteriorista siirtymää suhteessa

14 femuriin (Niemeläinen & Välilä 2002, 23). Harilaisen ja Sandelinin (2002, 205) pitkän seurantatutkimuksen perusteella kuntoutustuen käytöstä ei ole hyötyä patellajännesiirteellä tehdyissä ACL-rekonstruktioissa. Polven hallinnan harjoittaminen. Tutkimuksen mukaan tasapainon ja polven hallinnan harjoitteet saattavat tehostaa kuntoutumista (Mustalampi 2006, 5). Lihaskontrollin saavuttaminen on ensiarvoisen tärkeää lihasten toiminnan palauttamiseksi vammaa edeltäneelle tasolle (Karppi 2007, 10). Polven toiminnallinen stabiliteetti on riippuvainen myös dynaamisen järjestelmän toiminnasta, johon kuuluvat lihasvoima, koordinaatio ja proprioseptiikka (Kvist 2004, 270). Proprioseptiikka on asentotuntoa tai asennon kontrollia, jolla tarkoitetaan kykyä aistia nivelen asentoa ja liikettä (Niemeläinen & Välilä 2002, 10). Lihasvoiman ja proprioseptiikan on todettu heikentyvän ACL-vammojen jälkeen. Hermo-lihasjärjestelmän harjoittaminen parantaa hermoston kykyä käskyttää lihaksia nopeasti ja tarkoituksenmukaisesti oikealla voimatasolla, parantaa koordinaatiota ja tasapainoa sekä oikeiden motoristen liikemallien ja taitojen uudelleen oppimista. Tutkimukset tukevat dynaamisen järjestelmän tärkeyttä: Sagittaalisen liukuman suuret erot vammautuneen, leikatun ja terveen polven välillä eivät korreloi subjektiivisten tuntemusten kanssa polven toiminnasta. Tästä huolimatta jotkut potilaat pystyvät kontrolloimaan polvea eivätkä käytä koko liukuman liikelaajuutta ja voivat jatkaa urheilua ACL-repeämästä huolimatta. (Kvist 2004, 270.) Polven liikeharjoittelu. Polven liikeharjoittelu tulisi aloittaa heti leikkauksen jälkeen aktiivisilla ojennus-koukistusharjoituksilla ulkoisen voiman käyttöä välttäen. Polven liikuttelu vähentää kipua, parantaa ruston aineenvaihduntaa, on edullista siirteen paranemisprosessille, ehkäisee arpimuodostusta ja nivelkapselin kutistumista sekä nopeuttaa normaalin liikelaajuuden saavuttamista. Harjoitteissa tulee kiinnittää erityistä huomiota polven oikeaan linjaukseen, koska liiallinen pronaatio lisää ACL:n kuormittumista ja altistaa polven etuosan kiputiloille. (Mustalampi 2006, 7.) Vamman jälkeen sagittaalitason liukuma lisääntyy ja monet kuntoutusharjoitteet voivat aiheuttaa vahinkoa tai ylimääräistä rasitusta leikkaussiirteelle (Kvist 2004, 270). Hamstring-lihaksia aktivoivat harjoitteet ja passiiviset liikkeet ovat turvallisia, koska ne eivät kuormita eturistisidettä. Suljetun kineettisen ketjun quadriceps-harjoitteet ovat turvallisia enintään 60 asteeseen koukistaen (esim. minikyykky) ensimmäisen kuuden viikon aikana, jos leikkausmenetelmänä on käytetty hamstring-siirrettä. Harjoitteiden liikelaajuutta voidaan lisätä kuuden viikon jälkeen. Käytettäessä BPTB-menetelmää tällaisille rajoi-

15 tuksille ei ole löytynyt perusteita. (Mustalampi 2006, 6 7.) Sandelinin (2007) mukaan kuntoutus etenee ORTONissa samalla tavalla käytettävästä leikkausmenetelmästä riippumatta. Suljetun ja avoimen kineettisen ketjun harjoitteet. Suljetun kineettisen ketjun harjoitteille (esim. kyykky) on tyypillistä distaalisen segmentin alustakontakti ja painonkannatus. Avoimen kineettisen ketjun harjoitteet (esim. suoran jalan nosto) ovat yleensä painoa kannattomia harjoitteita, ja ne tapahtuvat usein yhdessä nivelessä. (Niemeläinen & Välilä 2002, 27.) Suljetun kineettisen ketjun harjoitteiden suosio ACL-kuntoutuksessa on lisääntynyt, koska niiden uskotaan olevan turvallisempia, vaikka tätä tukevia luotettavia tutkimustuloksia ei olekaan (Kvist 2004, 271). Kohon (2002, 100) mukaan suljetun kineettisen ketjun harjoitteet ovat osoittautuneet avoimen ketjun harjoitteita toimivammiksi ACL-rekonstruktion jälkeisessä kuntoutuksessa. Karpin mukaan (2007, 10) tutkimuksissa on todettu avoimen ja suljetun kineettisen ketjun harjoitteiden vaikutusten olevan samankaltaisia. Nykykäsityksen mukaan lihasvoiman harjoittelussa tarvitaan sekä avoimen että suljetun kineettisen ketjun harjoitteita. Avoimen kineettisen ketjun harjoitteet ovat tehokkaita maksimivoiman kehittämisessä. Suljetun kineettisen ketjun harjoitteet simuloivat polven normaalia käyttöä, kehittävät asennon ja liikkeen aistimista ja polven dynaamista hallintaa. (Mustalampi 2006, 6.) Avoimella ja suljetulla kineettisellä ketjulla toteutetulla yhdistelmäharjoittelulla on saavutettu polven toiminnan kannalta parempia tuloksia kuin pelkillä suljetun ketjun harjoitteilla (Karppi 2007, 10). Kuntoutuksen eteneminen. ACL-leikatun harjoitusohjelmat keskittyvät sekä vammautuneen että terveen raajan kuntouttamiseen sekä koko vartaloa stabiloivien lonkan ja vartalon lihasvoiman harjoittamiseen (Kvist 2004, 270). Kahden ensimmäisen viikon tavoitteena on polven täysi passiivinen ekstensio sekä turvotuksen ja kivun vähentäminen (Doyle ym. 1998, 384; Hellsten & Janhunen 2007; Risberg ym. 2007, 748; Sandelin 2007). Mustalammen (2006, 6) mukaan hamstring-lihasten, quadricepslihaksen, pohjelihasten ja ITB:n (iliotibial band, suoliluu-sääriside) venyttelyt aloitetaan kivuttomissa asennoissa ja liikeradoilla välittömästi leikkauksen jälkeen. Kuntoutuksen alkuvaiheen harjoitteisiin kuuluvat alaraajan kohoasento, nilkan liikkeet ja isometriset quadriceps- ja hamstringharjoitteet turvotuksen vähentämiseksi (Risberg ym. 2007, 748). Polven täyden fleksion ja ekstension saavuttamiseksi käytetään Do-

16 ylen ym. (1998, 384) mukaan aktiivisia ja passiivisia harjoitteita. Ekstensiota parannetaan painovoiman avulla tuolilla istuen siten, että leikattu alaraaja on suoristettuna tuoli kantapään alla (Risberg ym. 2007, 748). Suoran jalan nostoa on vältettävä ensimmäisinä leikkauksen jälkeisinä päivinä (Doyle ym. 1998, 384), sillä quapricepsaktivaatio rasittaa ACL:ää alle 45 asteen polvikulmilla (Gillquist & Messner 1999, 145; Pöyhönen 2007). Leikatulle alaraajalle varataan täydellä painolla ja kävelyn apuvälineenä käytetään kyynärsauvoja heti leikkauksen jälkeen (Doyle ym. 1998, 384; Risberg ym. 2007, 748). 5 10 postoperatiivisen vuorokauden jälkeen lisätään varausta leikatulle alaraajalle ja kävelyn harjoittelua lisätään. Yhdellä jalalla pyöräily, patellan mobilisointi, minikyykyt, matalat porrasnousut, varpaille nousu, hamstring-harjoitteet vastuksella, aktiiviset quadriceps-harjoitteet 45 90 asteen polvikulmilla ja polven ekstension harjoittaminen aloitetaan. (Doyle ym. 1998, 384.) Risbergin ym. mukaan (2007, 748) normaali kävelyn biomekaniikka, kontrolloitu seisoma-asento tasaisesti molemmille jaloille varaten ja yhden jalan seisonta ovat 2 4 postoperatiivisen viikon tavoitteita. Doylella ym. (1998, 384) tämä vaihe kestää toisesta viikosta kuudenteen. Tämän vaiheen harjoitteita ovat yhden jalan seisonta terveellä jalalla aloittaen, porrasaskellukset terveellä jalalla ponnistaen (Doyle ym. 1998, 384; Risberg ym. 2007, 748), kävelyharjoitteet lattialla ja juoksumatolla, kyykkyharjoitteet, varpaille nousu, askellus-, painonsiirto- ja kurkotusharjoitteet eri suuntiin terve alaraaja tukijalkana (Risberg ym. 2007, 748), kuminauhaharjoitteet, soutulaiteharjoittelu sekä proprioseptiikan harjoitteet trampoliinilla ja tasapainolaudalla (Doyle ym. 1998, 384). Kyykkyharjoitteissa käytetään täyspainovarausta, mikäli ne eivät aiheuta kipua tai turvotusta. Kuntopyöräily aloitetaan tässä kuntoutuksen vaiheessa (Doyle ym. 1998, 384; Risberg ym. 2007, 748). Sandelinin (2007) mukaan se voidaan aloittaa kun polven koukistus on vähintään 90 astetta. Harjoitteiden jälkeen käytetään kylmää 15 minuutin ajan turvotuksen vähentämiseksi. (Risberg ym. 2007, 748.) Risbergin ym. (2007, 748) mukaan kontrolloitu seisoma-asento sekä yhden jalan seisonta epätasaisella alustalla, kontrolloitu dynaaminen stabiliteetti, porraskävely, kahden jalan kyykyt sekä sivuttain ja takaperin kävely ovat tavoitteina 5 8 postoperatiivisella viikolla. Doylen ym. (1998, 384) mukaan 6 12 postoperatiivisen viikon aikana tulisi saavuttaa polven täysi liikelaajuus ja kaikkien harjoitteiden vaikeustasoa lisätään sekä aloitetaan hölkkääminen. Viidennen viikon harjoitteita ovat yhden jalan seisonta silmät suljettuina, yhden jalan seisonta tasapainomatolla lonkan ja polven asentoa hal-

17 liten, tasapainolautaharjoitteet kahdella jalalla, tasapainokurkotukset ylä- ja alaraajoilla leikattu alaraaja tukijalkana ja porrasaskellukset vuoroaskelin. Kuudennen viikon harjoitteita ovat takaperin ja sivuttain kävely juoksumatolla, kahden jalan tasapainolautaharjoitteet lisäpainojen kanssa ja palloa heittäen, yhden jalan tasapainolautaharjoitteet sekä porraslaskeutuminen leikatulla alaraajalla jarruttaen. Seitsemännen viikon harjoitteita ovat yhden jalan seisonta trampoliinilla ja palloa heittäen, porraskävelyt eri suuntiin sekä kurkotukset ala- ja yläraajoilla tasapainomatolla ja -laudalla. Kahdeksannen viikon harjoitteita ovat askelkyykyt lisäpainoilla, yhden jalan seisonta trampoliinilla ja tasapainomatolla sekä pallon heitot eri suuntiin ja askellukset tasapainolaudalla. (Risberg ym. 2007, 748.) Viikoilla 9 12 pyritään vahvistamaan lihasvoimaa luistelulautaharjoitteilla, yhden jalan seisonnalla silmät suljettuina lisäpainojen kanssa, tasapainolaudalla yhdellä jalalla silmät suljettuina, kyykkyharjoitteilla tasapainolaudalla, syvemmillä kyykkyharjoituksilla lisäpainoilla, askelkyykyillä lisäpainolla, porraskävelyllä lisäpainoilla ja kahden jalan trampoliinihypyillä (Risberg ym. 2007, 748). Viikoilla 12 24 harjoitetaan Doylen ym. (1998, 384) mukaan mahdollisia quadricepsin heikkouksia, tehdään erilaisia juoksuharjoitteita (kiihdytykset, jarrutukset, suunnanmuutokset), hyppyjä ja yhden jalan kyykkyjä. Risbergin ym. (2007, 748) mukaan viikoilla 13 16 tehdään juoksuharjoitteita trampoliinilla, juoksumatolla sekä ulkona maastossa ja hypitään trampoliinilla tasajalkahyppyjä sekä 180 asteen käännöksiä. Viikoilla 17 19 tehdään erilaisia hyppyharjoituksia, takaperinjuoksua, 180 asteen tasahyppyjä, askelluksesta hyppyjä, kahdeksikkojuoksua ja suunnanvaihtojuoksuja. Viikoilla 20 24 tehdään yhden jalan hyppyjä trampoliinilla ja tasapainomatolla sekä hyppyjä eri suuntiin ja suoraan ylös, hiihtohyppyjä, erilaisia hyppysarjoja, nopeusharjoitteita epätasaisella alustalla ja lajikohtaisia harjoitteita tarpeen mukaan. (Risberg ym. 2007, 748.) Vesiliikunta. Varovainen allasvoimistelu venytyksineen voidaan aloittaa leikkaushaavojen parannuttua (Sandelin 2007). Vedessä suoritettavien harjoitteiden vaikutuksista ACL-kuntoutukseen on tutkittu hyvin vähän. Hyppösen (2004, 12) mukaan vedessä tehtävät ACL-leikkauksen jälkeiset harjoitukset ovat kuntoutuksen alkuvaiheessa turvallisempia ja tehokkaampia kuin maaolosuhteissa tehtävät harjoitteet. Veden fysikaalisten erityisominaisuuksien (mm. vastus ja noste) on tutkimuksissa todettu soveltuvan ACL-operoitujen fysioterapiaan hyvin. Hyppösen tutkimuksessa todettiin vedessä harjoitelleiden kokevan polven oireiden olevan lievempiä kuin kuivalla maal-

18 la harjoitelleiden. Toinen merkittävä tulos oli hamstring-lihasten harjoitteiden olevan vesiolosuhteissa tehokkaita koko liikeradalla. Myös polven loppuojennuksen harjoittelu tehostui vedessä. (Hyppönen 2004, 12 13.) Pöyhösen (2007) mukaan monet harjoitteet voidaan suorittaa vesiolosuhteissa mm. tehokkaammin, vähemmän polven rakenteita kuormittavasti ja laajemmilla liikeradoilla kuin maaolosuhteissa etenkin kuntoutuksen alkuvaiheessa. Karpin (2007, 10) mukaan tutkimuksissa on verrattu kuivalla maalla suoritettavien harjoitteiden ja allasharjoitteiden vaikutusta ACL-operoitujen kuntoutumiseen ja tulokset olivat samankaltaisia. Uinti vapaauintipotkua käyttäen on suositeltavaa (Doyle ym. 1998, 384). Kävely. Kuntoutumisen etenemistä voidaan arvioida kävelyä analysoimalla. Kävely on normaalia vasta noin 8 kuukauden kuluttua leikkauksesta. (Mustalampi 2006, 7.) Kuntoutuksen alkuvaiheessa kävely on yleensä ontuvaa, leikatulla jalalla otetaan lyhyempiä askelia, tukivaiheessa polvi jää hieman koukkuun ja heilahdusvaiheessa jalka heilahtaa eteen normaalia suorempana (Mustalampi 2006, 7; Pöyhönen 2007). Epäsymmetrinen ja tietyllä polvikulmalla kävely on yhteydessä heikentyneeseen quadriceps-lihaksen aktivaatioon ja voimaan, proprioseptiikkaan sekä polven turvotukseen (Mustalampi 2006, 7; Niemeläinen & Välilä 2002, 25). Pöyhösen (2007) mukaan oikean kävelyn biomekaniikan harjoittelu on tärkeää mahdollisimman aikaisessa vaiheessa, sillä virheelliset liikemallit voivat johtaa muun muassa polvinivelen rustovaurioihin. Normaali kävelytekniikka mahdollistaa lonkan ja polven fleksiot, kantapäiden ja varpaiden liikkeet sekä quadriceps-lihasten supistuksen askelluksen keskivaiheessa (Niemeläinen & Välilä 2002, 25). Paluu urheiluun. Pöyhösen mukaan (2007) noin puolet ACL-operoiduista kuntoutuu ns. normaalin aikataulun mukaisesti, neljännes kuntoutuu tavallista nopeammin ja neljännes keskimääräistä heikommin. Rajoittamattomaan liikuntaan voidaan palata onnistuneen kuntoutuksen jälkeen jo 4 5 kuukautta leikkauksen jälkeen, mutta keskimäärin tämä tapahtuu 6 9 kuukautta leikkauksesta. Yleisimmät kriteerit paluulle ovat kivuton ja turvotukseton polvi, polven riittävä stabiliteetti ja täysi liikkuvuus, lihasvoimien symmetrisyys (puoliero enintään 15 %) ja ongelmaton lajiharjoittelu. (Mustalampi 2006, 7.) Mahdollinen paluu yksilöurheiluun, mutta ei kontaktilajeihin, voi olla mahdollista 3 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Paluu kontaktilajeihin on mahdollista

aikaisintaan kuuden kuukauden kohdalla, mikäli lihasvoima ja proprioseptiikka ovat terveen alaraajan tasolla. (Doyle ym. 1998, 384.) 19 4 POTILASOHJEEN PERUSTEET JA RAKENNE Opinnäytetyömme tarkoituksena oli tuottaa Savonlinnan keskussairaalalle eturistisideleikatun potilasohjeet, jotka sisältävät 0 2 ja 2 6 postoperatiivista viikkoa (liite 1 ja liite 2). Työn tilaajan toiveiden mukaisesti valmiit tuotteet ovat A4-kokoisia, ja ne sisältävät tutkittuun tietoon perustuvia harjoitteita ja ohjeita. Potilaiden hoitoajat sairaaloissa ovat lyhentyneet huomattavasti. Tämän vuoksi sekä aikaa että mahdollisuuksia henkilökohtaiseen ohjaukseen on yhä vähemmän. Kirjallisten ohjeiden käyttäminen onkin noussut tärkeään osaan, jotta potilas saisi tarvitsemansa tiedot ennen hoitoa ja vielä hoitokontaktin päättymisen jälkeen. Tämä edellyttää nykyistä tiiviimpää paneutumista kirjalliseen ohjaukseen. (Torkkola 2000, 4287.) Kirjallinen ohje suullisen ohjauksen tukena on usein välttämätön, jotta potilas voi palauttaa mieleen saamansa ohjauksen ja kerrata ohjeita itselleen sopivana ajankohtana (Torkkola ym. 2002, 29). Potilasohje on terveydenhuollon ammattilaisen hoitotilanteessa potilaalle antama kirjallinen ohje. Potilasohjeet sisältävät informaatiota eri sairauksista, tutkimuksista, toimenpiteisiin valmistautumisista, jälkihoidosta, toimenpiteistä toipumisesta, kotihoidosta sekä itsehoidosta. (Terveysportti 2004.) Potilasohjeiden tarkoitus on vastata potilaan kysymyksiin ja välittää osaston valmistautumisohjeita ja muita neuvoja potilaalle. Hyvä potilasohje palvelee sekä henkilökuntaa että potilaita. Ohjeissa asiat ilmaistaan yleiskielellä, lyhyen ytimekkäästi ja täsmällisesti, jopa luettelomaisesti, jotta tärkeät asiat saadaan hyvin esiin. Potilasohjeissa ei ole olennaista ainoastaan se, mitä sanotaan, vaan myös se, miten sanotaan. (Torkkola ym. 2002, 11 53.) Asiasisältö valitaan tuotteen tarkoituksen ja asiakasryhmän tarpeen mukaan (Jämsä & Manninen 2000, 54 56). Ohjeen tärkeimmät osat ovat otsikot, jotka herättävät lukijan mielenkiinnon ja parantavat luettavuutta. Väliotsikointi voi olla hyvin yksinkertaista ja lyhyttä. Hyvä ohje puhuttelee potilasta, mutta parhainkaan kirjallinen ohje ei voi sisältää vastauksia potilaan kaikkiin kysymyksiin. (Torkkola ym. 2002, 11 53; Jämsä & Manninen 2000, 56 57.)

20 Selkeät, tekstiä täydentävät ja selittävät kuvat ja piirrokset lisäävät ohjeen luettavuutta, kiinnostavuutta ja ymmärrettävyyttä. (Torkkola ym. 2002, 40; Jämsä & Manninen 2000, 56 57.) Viesti saadaan usein parhaiten perille kuvan ja tekstin yhteisvaikutuksena kuvan selittäessä tekstiä ja päinvastoin. Kuvan viesti on helpompi ymmärtää kuin teksti, koska sen vastaanottaminen ei vaadi kielitaitoa tai muitakaan erityisvalmiuksia. Kuva voi olla luonteeltaan aihetta täydentävä tai tekstin vaikutusta korostava. Kuva on aina viesti, ja asiayhteys määrittelee, millainen kuva on tarkoituksenmukainen. (Loiri & Juholin 1998, 52 54.) Graafisessa suunnittelussa sommittelu on otsikoiden, leipätekstin ja kuvien, tyhjän tilan sekä painopinnan koon ja muodon käyttämistä. Sommittelua laadittaessa on otettava huomioon tarkoituksenmukaisuus, tehokkuus ja toimivuus siten, että tärkeät asiat ovat esillä riittävän selkeästi. (Loiri & Juholin 1998, 62 63.) Valmiin tuotteen eli potilasohjeen harjoitteet kuvataan värillisin valokuvin, ja ne ohjeistetaan lyhyesti ja selkeästi. Lisäksi jokainen harjoite on otsikoitu. Valmiissa tuotteessa tulee olla SKS:n toiveiden mukaan Sosterin logo vasemmassa yläkulmassa, tekstin fonttikoko 12, fysioterapian kontrolliajan varaukselle jätetty tila sekä ohjeet liikuntaharrastusten aloitusajankohtien suhteen. 5 TUOTEKEHITYS Tuotekehittelyssä on tarkoituksena joko täysin uuden tuotteen suunnitteleminen tai jo olemassa olevan tuotteen edelleen kehitteleminen niin, että siitä saadaan aikaisempaa tuotetta teknisesti parempi sekä mahdollisilta valmistuskustannuksiltaan halvempi (Jokinen 2001, 10). Sosiaali- ja terveysalalla kehitettävät tuoteryhmät ovat materiaaliset tuotteet eli tavaratuotteet, palvelutuotteet sekä edellä mainittujen yhdistelmät. Terveysalan tuotteiden tulee olla selkeästi rajattavia, hinnoiteltavia ja sisällöltään täsmennettävissä sekä niiden tulee edesauttaa suoraan tai välillisesti terveysalan kansallisia tai kansainvälisiä tavoitteita. Näiden lisäksi tuotteiden tulee noudattaa alan eettisiä ohjeita, jolloin tuotteiden sisältö on terveysalan tavoitteiden mukainen ja tuotteen kehittelyssä otetaan huomioon kohderyhmän erityispiirteiden tuomat vaatimukset. Terveysalan tuotteiden tuotteistamisen lähtökohtana on aina asiakas. (Jämsä & Manninen 2000, 13 16.)

21 Yleisesti ottaen tuotekehitys voidaan jakaa viiteen eri työ- tai toimintavaiheeseen: kehittämistarpeen tunnistamiseen, ideavaiheeseen, luonnosteluun, kehittämiseen ja viimeistelyyn. Siirryttäessä vaiheesta toiseen edeltävän vaiheen ei tarvitse olla päättynyt, vaan vaiheet voivat kulkea osittain rinnakkain läpi prosessin. Tuotekehitysprosessiin kuuluu tärkeänä osana useiden asiantuntijoiden ja tahojen yhteistyö sekä yhteydenpito eri sidosryhmiin. (Jämsä & Manninen 2000, 28 29.) 5.1 Kehittämistarpeen tunnistaminen Jotta tuotekehitysprojekti voisi käynnistyä, tulee yrityksellä tai vastaavalla taholla olla tarve tuotteesta sekä mielikuva sen toteuttamismahdollisuudesta (Jokinen 2001, 17). Tuotteen kehitys alkaa siis kehittämistarpeiden ja ongelmien tunnistamisesta. Ongelmalähtöisten lähestymistapojen tavoitteena on yleensä parantaa jo käytössä olevaa palvelumuotoa eli tuotetta kehitetään, kun tuote tai sen laatu eivät enää vastaa tarkoitustaan. On myös mahdollista kehittää uusi tuote, joka vastaisi asiakaskunnan tarpeita. (Jämsä & Manninen 2000, 29 30.) Kehittämistarpeen ja ongelman tunnistaminen lähti liikkeelle Savonlinnan keskussairaalan kuntoutusosaston toimesta keväällä 2006. Aihe esiteltiin opinnäytetyön ideapäivillä Mikkelin ammattikorkeakoulun terveysalan laitoksella Savonlinnassa. Keskussairaalalla ei ole tällä hetkellä omaa, tämän päivän tutkittuun tietoon perustuvaa postoperatiivisen vaiheen ohjetta ACL-potilaille. Heidän potilasohjeensa on vanhentunut, joten kehittämistarve on tässä tapauksessa selkeä ja kiireellinen. Valitsimme aiheen opinnäytetyöksemme, sillä se vaikutti mielenkiintoiselta. Olemme erityisesti kiinnostuneita liikunnallisesti aktiivisten nuorten ja aikuisten tuki- ja liikuntaelimistön fysioterapiasta. Uuden tuotteen kehittäminen, jota fysioterapia-alan ammattilaiset voivat käyttää työvälineenä, on mielenkiintoinen haaste. 5.2 Ideavaihe Ideavaiheessa tiedostetaan kehittämistarve, mutta ratkaisukeinoja ei ole vielä tehty tai keksitty. Vaihtoehtojen löytämiseksi käynnistyy ideointiprosessi, jolla pyritään löytämään vastaus käsillä oleviin ongelmiin. Jos kyseessä on vanhan tuotteen kehittäminen käyttötarkoitustaan vastaavaksi, tämä vaihe saattaa olla hyvinkin lyhyt. Jos taas tällaista vaihtoehtoa ei ole olemassa, aloitetaan ratkaisun löytäminen ongelmaan erilais-

22 ten lähestymis- ja työtapojen, kuten luovan toiminnan ja ongelmanratkaisu menetelmien avulla. Kyseisistä menetelmistä terveysalan ammattilaisille soveltuvat muun muassa aivoriihi ja tuplatiimi. (Jämsä & Manninen 2000, 35.) Ideavaihettamme ohjasi SKS:n kuntoutusosaston asettamat vaatimukset ja tarpeet sekä Torkkolan ym. (2002) esittämät potilasohjeen yleiset suositukset. Opinnäytetyön alkuvaiheessa tarkoituksena oli tehdä eturistisidevammautuneen potilasohje, joka käsittää kahden ensimmäisen postoperatiivisen viikon kuntoutuksen. SKS halusi valmiin tuotteen olevan A4-kokoinen paperi, jossa on Itä-Savon Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän (SOSTERI) logo ja joka sisältää harjoitusohjeiden kuvat ja niiden kirjalliset ohjeistukset. Tammikuussa 2007 aloitimme varsinaisesti opinnäytetyön työstämisen yhden opinnäytetyön tekijän palattua opiskelijavaihdosta. Opinnäytetyömme ideavaihe edistyi nopeasti, sillä tuotekonsepti oli selkeä. Ideoimme ohjaavien opettajien sekä tuotteen tilaajien kanssa tuotekehityksen tavoitteita yhtenäistääksemme kaikkien näkemykset tulevasta tuotteesta. 5.3 Luonnosteluvaihe Tuotteen luonnostelu käynnistyy, kun tuotteen konsepti on selvillä. Tässä vaiheessa analysoidaan eri tekijöiden ja näkökohtien vaikutusta tuotteen suunnitteluun ja valmistamiseen. (Jämsä & Manninen 2000, 43.) Jämsä ja Manninen (2000, 43) kuvaavat yhdeksän tuotteen luonnostelua ohjaavaa näkökohtaa, jotka esiintyvät meidän opinnäytetyössämme seuraavasti: - tuotteen asiasisältö (harjoitusohjeet ACL-leikatulle potilaalle) - asiakasprofiili (SKS:n ACL-potilaat) - sidosryhmät (ohjaavat opettajat ja SKS:n ohjaava fysioterapeutti) - säädökset ja ohjeet (terveydenhuoltohenkilöstöä koskeva lainsäädäntö, SKS:n ohjeet ja vaatimukset, MAMK:n opinnäytetyötä koskevat ohjeet ja säännöt) - toimintaympäristö (SKS ja potilaan oma toimintaympäristö) - arvot ja periaatteet (terveysalan eettiset periaatteet ja luotettavuus) - asiantuntijatieto (haastattelut, tutkimukset, kirjallisuus, ohjaus) - rahoitusvaihtoehdot (omakustanteinen) - palvelujen tuottaja (SKS).

23 Yllä olevaa synteesiä työstäessämme tuotekuvaus täsmentyi ja tämä selkeytti, mitä materiaalia, asiantuntemusta ja yhteystyötä tarvitaan ja millaisia ratkaisumuotoja valitaan tuotteen valmistamisessa. Synteesin jälkeen aloimme etsiä teoriatietoa ja asiantuntemusta, tutkitun tiedon ja haastattelujen muodossa, tuotteen kehittämiseen. Tutkimusten ja aiheeseen liittyvän ammattikirjallisuuden etsinnän ja hankinnan aloitimme tammikuussa 2007. Maaliskuussa otimme yhteyttä useisiin eri asiantuntijatahoihin ja pyysimme haastatteluja opinnäytetyötämme varten. Saimme haastattelupyyntöihimme hyvän vastaanoton erityisesti ORTONista. Käsiteltyämme saamiamme haastattelutuloksia ja löytämiämme kirjallisuus- ja tutkimusmateriaaleja, työstimme ensimmäisen kirjallisen version työstämme sekä haimme ohjausta ohjaajiltamme sekä palautetta vertaisiltamme. Huhtikuussa pidimme suunnitelmaseminaarin, jossa esittelimme työmme sen hetkisen vaiheen, tuotekehityssuunnitelman sekä aikataulun työn etenemiselle. Toukokuussa 2007 ohjaava fysioterapeutti toivoi meidän tekevän potilasohjeen, joka käsittää 2 6 postoperatiivista viikkoa. SKS oli tehnyt oman potilasohjeen keväällä, joka käsitteli kuntoutuksen alkuvaihetta. Tämä pyyntö muutti meidän alkuperäistä suunnitelmaamme. Päätimme kuitenkin tehdä kaksi erillistä potilasohjetta, sillä halusimme ohjeista yhtenevän toisiaan tukevan kokonaisuuden heti kuntoutuksen alkuvaiheesta lähtien. Ensimmäinen potilasohje käsittelee 0 2 ja toinen 2 6 postoperatiivista viikkoa. Luonnosteluvaiheessa etsitään vaihtoehtoisia ratkaisuluonnoksia kehitettävälle tuotteelle, joita testataan ja näistä valitaan lupaavin luonnos (Jokinen 2001, 21 22). Heinäkuussa 2007 teimme potilasohjeiden ensimmäiset versiot, jotka lähetimme esitestattaviksi SKS:n ohjaavalle fysioterapeutille, opettajille sekä opponenteille. 5.4 Kehittelyvaihe Tuotteen kehittely etenee luonnosteluvaiheessa valittujen ratkaisumallien mukaisesti. Monet terveysalan tuotteet on tarkoitettu informaation välitykseen asiakkaille ja niiden keskeisin sisältö muodostuu ymmärrettävästi esitetystä vastaanottajan tarvitsemasta tiedosta. Tällaisille tuotteille yhteisiä ongelmia ovat asiasisällön valinta ja määrä sekä tiedon muuttumisen tai vanhentumisen mahdollisuus. Tuotteen sisältö on pyrittävä esittämään niin, että asiakas ymmärtää sen. (Jämsä & Manninen 2000, 54 56.)

24 Opinnäytetyön teoriaosuudessa käytimme pääasiassa ammattikieltä, sillä työmme on suunnattu alan ammattilaisten käyttöön. Potilasohjeessa käytettiin selkeää, asiakasta parhaalla mahdollisella tavalla palvelevaa kieltä. Tuotteen kehittelyvaihe tuli luonnosteluvaiheen rinnalle varhaisessa vaiheessa, sillä meille oli hyvin selvää, minkälaista tietoa tarvitsimme ja kuinka prosessi etenee. Lokakuussa 2007 kävimme esittelemässä työmme senhetkisen vaiheen ohjaavalle fysioterapeutille. Keskusteltuamme aiheesta hän halusi ottaa käyttöön myös tekemämme ohjeen aikavälille 0 2 viikkoa leikkauksesta. Näin ollen molemmat potilasohjeet tulisivat käyttöön SKS:ssa, joita he voisivat tarvittaessa muokata tarpeitaan vastaaviksi. Kehittelyvaiheessa luonnosten pohjalta tulisi rakentaa valmis työ (Jokinen 2001, 90). Lokakuussa 2007 kuvasimme molemmat potilasohjeet uudelleen. Käytimme mallipotilaana yhtä opinnäytetyöryhmämme jäsentä. Kuvauspaikaksi valitsimme Savonniemen kampuksen fysioterapialuokan. Käytimme kuvauksessa Canon EOS 300D - kameraa ja kuvat otettiin pääosin jalustalta. Pintoja ja värejä sommiteltaessa ympäristöstä poikkeavat värit korostavat tapahtumaa (Loiri & Juholin 1998, 68). Kuvissa käytettiin selkeää valkoista taustaa, potilaalla oli yllään tummat shortsit ja operoitua jalkaa kuvasimme haavalapulla ja teippauksella. Tällä pyrimme saamaan mahdollisimman selkeän ja ymmärrettävän, yhtenäisen kokonaisuuden. Valitut harjoitteet ja niiden perusteet esitämme kappaleessa kuusi. 5.5 Viimeistelyvaihe Kaikissa tuotekehittelyn vaiheissa tarvitaan palautetta ja arviointia. Parhaita arviointikeinoja ovat tuotteen koekäyttö ja esitestaus. Tuotteen tilaajat voivat toimia koekäyttäjinä, mutta kritiikki voi jäädä vähäiseksi, koska tuote on heille tuttu. Palautetta on tarpeen hankkia myös todellisista asiakastilanteista eli tuotteen loppukäyttäjiltä. Lopullisen tuotteen valmistuttua alkaa sen viimeistely saatujen palautteiden ja kokemusten pohjalta. Viimeistelyvaiheeseen kuuluu myös tuotteen markkinointi, johon voi kuulua esimerkiksi työntekijöiden ja asiakkaiden ohjeistaminen tuotteen käytöstä. (Jämsä & Manninen 2000, 80 81.) Viimeisessä eli viimeistelyvaiheessa tuotteen tulisi olla kaikki näkökulmat huomioiden valmis (Jokinen 2001, 96).

25 Potilasohjeiden lopulliset versiot valmistuivat lokakuussa 2007. Teimme ohjeet SKS:n ulkoasuvaatimusten mukaisiksi, liitimme ohjeisiin uudet kuvat ja muokkasimme ohjeistuksia saamamme palautteen mukaan. Lisäsimme ohjeisiin muun muassa jatkokontrolliohjeistuksen sekä ohjeet sauvojen käytöstä ja kävelystä. Esittelimme valmiit versiot ohjaavalle fysioterapeutille marraskuussa, ja hän oli niihin tyytyväinen. Opinnäytetyön teoriaosuutta viimeistelimme ulkoasua ja rakennetta työstämällä, haimme ohjausta suomen ja englannin kielen opettajilta, vastaavilta opettajilta sekä pyysimme palautetta opponenteilta. 6 PERUSTEET VALITUILLE HARJOITTEILLE Teimme kaksi erillistä potilasohjetta, joista ensimmäinen on tarkoitettu harjoitteluun aikavälille 0 2 viikkoa ja toinen 2 6 viikkoa eturistisideleikkauksesta. Potilasohjeisiin valitut liikkeet perustuvat tekemäämme yhteenvetoon tutkitun tiedon, haastatteluiden sekä ammattikirjallisuuden pohjalta (taulukot 1 ja 2). Valitsemamme harjoitteet koostuvat sekä avoimen että suljetun kineettisen ketjun liikkeistä. Useissa tutkimuksissa ja käytössämme olleissa potilasohjeissa on käytetty yhdistelmäharjoitteita. Karpin (2007, 10) mukaan yhdistelmäharjoittelulla saavutetaan polven toiminnan kannalta parempia tuloksia. Alkuvaiheen kuntoutuksessa on tärkeää paneutua kivun ja turvotuksen hoitoon, eivätkä harjoitukset saa lisätä kipua tai turvotusta missään vaiheessa (Janhunen & Hellsten 2007; Mustalampi 2006, 6). Polven täysi ekstensio on tärkeää saavuttaa mahdollisimman nopeasti (Janhunen & Hellsten 2007; Risberg 2007, 784). 2. 6. viikon harjoitusohjelma painottuu enemmän lihasvoiman, tasapainon sekä proprioseptiikan harjoitteluun. Uusien harjoitteiden käyttöönotto ei sulje pois aiempien harjoitteiden jatkamista. Liikkeitä voidaan tarvittaessa myös vaikeuttaa tai helpottaa, riippuen kuntoutuksen etenemisestä. Esimerkiksi etu-takanäpyä ja korokkeelle nousua voidaan tehdä myös sivuille. (Risberg 2007, 784.) Kuntopyöräily ja vesiliikunta aloitetaan kuntoutuksen tässä vaiheessa (Risberg 2007, 784; Sandelin 2007). Alaraajojen venyttely on osa kuntoutusta (Mustalampi 2006, 6).

26 TAULUKKO 1. Perusteet valituille harjoitteille (0 2 viikkoa) Harjoitusliikkeet Perusteet valituille harjoitteille (0 2 viikkoa) Kivun ja turvotuksen hoito, quadriceps-inhibition vähentäminen Kylmä-koho (Doyle ym. 1998, 384; Mustalampi 2006, 6; Risberg ym. 2007, 748; Sandelin 2007). Polven loppuojennus istuen Polven jännitys selinmakuulla Koukistetun jalan nosto Patellan mobilisointi Täyden passiivisen ekstension saavuttaminen heti kuntoutuksen alkuvaiheessa (Doyle ym. 1998, 384; Hellsten & Janhunen 2007; Mustalampi 2006, 6; Risberg ym. 2007, 748). Turvotuksen hoito, quadriceps-aktivointi (Doyle ym. 1998, 384; Hellsten & Janhunen 2007; Risberg ym. 2007, 748). Quadriceps voiman lisääminen (Doyle ym. 1998, 384) ja turvotuksen hoito (Hellsten & Janhunen 2007; Risberg ym. 2007, 748). Quadriceps-aktivointi 45 asteen polvikulmalla rasittaa ACL:ää mahdollisimman vähän (Gillquist & Messner 1999, 145; Magee 2002, 689 691; Oatis 2004, 715 724; Pöyhönen 2007), suoran jalan nostoa on vältettävä (Doyle ym. 1998, 384). Patellan mobilisointi (Doyle ym. 1998, 384), turvotuksen hoito (Hellsten & Janhunen 2007; Risberg ym. 2007, 748). Polven koukistus istuen Polven liikelaajuuden lisääminen, hamstring-voiman lisääminen ja turvotuksen hoito (Doyle ym. 1998, 384; Hellsten & Janhunen 2007; Mustalampi 2006, 6; Risberg ym. 2007, 748).

27 TAULUKKO 2. Perusteet valituille harjoitteille (2 6 viikkoa) Harjoitusliikkeet Perusteet valituille harjoitteille (2 6 viikkoa) Polven asennon ja liikkeen hahmottaminen on heikentynyt (Doyle ym. 1998, 383; Gillquist & Messner 1999, 146; Mustalampi 2006, 6). Tavoitteena on lihasvoiman parantaminen, proprioseptiikan harjoittaminen, polven hallinta (Doyle ym. 1998, 384; Minikyykky Karppi 2007, 10; Kvist 2004, 270; Mustalampi 2006, 5; Pöyhönen 2007; Risberg ym. 2007, 748). Polven asennon ja liikkeen hahmottaminen on heikentynyt erityisesti fleksiosuunnassa (Doyle ym. 1998, 383; Gillquist & Messner 1999, 146; Mustalampi 2006, 6). Tavoitteena on lihasvoiman parantaminen, proprioseptiikan harjoittaminen, polven Polven koukistus seisten hallinta (Doyle ym. 1998, 384; Karppi 2007, 10; Kvist 2004, 270; Mustalampi 2006, 5; Pöyhönen 2007; Risberg ym. 2007, 748). Tavoitteena on lihasvoiman, proprioseptiikan ja tasapainon harjoittaminen ja polven hallinnan parantaminen (Doyle ym. 1998, Painonsiirto, korokkeelle nousu, 384; Karppi 2007, 10; Kvist 2004, 270; Mustalampi 2006, 5; etu-takanäpy Pöyhönen 2007; Risberg ym. 2007, 748). Koko vartaloa stabiloivien lihasten harjoittaminen (Kvist 2004, 270).

7 POHDINTA 28 Opinnäytetyömme tarkoituksena oli valmistaa tuotekehityksenä eturistisidevammautuneen postoperatiivinen potilasohje Savonlinnan keskussairaalalle. Valmis tuote (liite 1 ja liite 2) perustuu pääasiassa 2000-luvulla tutkittuun tietoon. Olemme mielestämme löytäneet luotettavia lähteitä ja hyödyntäneet niitä tehokkaasti ja tarkoituksenmukaisesti potilasohjeen kehittelyssä. Olemme tyytyväisiä valmiiseen työhön ja uskomme siitä olevan hyötyä ja apua SKS:n fysioterapeuteille ACL-kuntoutuksessa. Toivomme SKS:n ottavan potilasohjeet aktiiviseen käyttöön. Potilasohjeen sisältö on mielestämme ohjattava aina henkilökohtaisesti jokaiselle potilaalle. Fysioterapeutin tulee arvioida potilaan vamman taso ja kuntoutumisen vaihe ja ohjata potilasohjeesta parhaiten soveltuvat harjoitteet tai niiden variaatiot. Opinnäytetyöprosessin kuvaus. Tuotteen kehittäminen oli pitkä ja haastava prosessi, jonka aikana työryhmämme jaksamista koeteltiin useaan otteeseen. Opinnäytetyöprosessi alkoi ideapäiviltä keväällä 2006. Työn aiheen valintaan vaikuttivat mielenkiinto urheiluvammoja sekä tuki- ja liikuntaelimistön fysioterapiaa kohtaan. Aihe jäi kypsymään seuraavan kesän ja syksyn ajaksi. Loppuvuonna 2006 opinnäyteryhmään liittyi kolmas opiskelija. Tämä sopi hyvin ryhmän muille jäsenille, sillä työtä ei ollut vielä aloitettu. Varsinainen opinnäytteen työstäminen alkoi tammikuussa 2007, kun yksi ryhmän jäsen palasi opiskelijavaihdosta. Tiedonhaku onnistui hyvin ja löysimme paljon aiheeseen liittyviä kansainvälisiä artikkeleita. Teimme työnjakoa materiaalien työstämisen suhteen jakamalla kullekin omia vastuualueita. Tämä työtapa ei kuitenkaan sopinut meille, koska kukaan ei saanut juuri mitään yksin aikaiseksi. Päätimme ennen suunnitelmaseminaaria, että työskentelemme jatkossa aina ryhmänä. Näin työskennellessämme pystyimme käsittelemään paremmin yhtä kokonaisuutta kerrallaan, ja saimme muodostettua ryhmämme näköisen lopputuloksen sekä asiasisällön että ulkoasun suhteen. Tällä työskentelytavalla pystyimme helpommin jakamaan mielipiteitä, keskustelemaan ja tekemään kaikkia tyydyttäviä päätöksiä. Hyvän työskentelyn katkaisi ikävästi kevään pitkä työelämäharjoittelu, sen jälkeinen kesäloma ja heti alkusyksystä alkanut uusi työelämäharjoittelu. Ryhmätyöskentely tänä aikana oli hankalaa, sillä olimme kaikki eri paikkakunnilla harjoitteluissa ja kesätöissä. Jatkoimme työskentelyä kokoontumalla viikonloppuisin samalle paikkakunnalle. Pitkät välimatkat ja aikataulujen yhteen sovittaminen vaikeuttivat työskentelyä.

29 Ahkera työnteko kuitenkin kannatti, ja saimme potilasohjeiden ensimmäiset versiot valmiiksi kesällä 2007. Vierailu ORTONissa kesäkuussa lisäsi motivaatiota ja sai meidät uskomaan omaan työhömme. Lokakuussa palasimme Savonlinnaan, teimme uudet potilasohjeet ja aloitimme intensiivisen työskentelyn työn loppuun saamiseksi. Työskentelimme hyvin aktiivisesti aamusta iltaan viimeiset kolme viikkoa ennen työn palautusta. Lähdemateriaalin käsittely ja tekstin tuottaminen veivät eniten aikaa työssämme, sillä suurin osa lähteistä oli englanninkielisiä ja suhtauduimme erittäin kriittisesti tuottamaamme tekstiin. Välttääksemme loppuvaiheen kiireen meidän olisi pitänyt työskennellä intensiivisemmin jo keväällä 2007 ollessamme vielä Savonlinnassa. Yhteistyö. Työskentelyn etenemistä ja motivaatiota haittasi SKS:n leikkaavien ortopedien lukuisiin yhteydenotto- ja haastattelupyyntöihin vastaamatta jättäminen. Olisimme kaivanneet ortopedien konsultaatiota käytettävästä leikkaustavasta, paranemisprosessista sekä kuntoutuksen rajoitteista ja etenemisestä. Keskusteltuamme ohjaavan fysioterapeutin ja opettajien kanssa tulimme siihen tulokseen, että käytämme muita asiantuntijoita tiedonlähteinä. Saimme haastatteluiden kautta tietoa edellä mainituista asioista muun muassa SKS:n fysioterapeuteilta, Kymenlaakson keskussairaalan liikuntafysiologilta sekä ORTONin ortopedeiltä ja fysioterapeuteilta. SKS:n fysioterapeutin ohjauksesta jäimme aluksi kaipaamaan konkreettisempaa ja rakentavampaa palautetta. Ensimmäisistä potilasohjeista emme saaneet juuri minkäänlaista opinnäytetyön tekoa edistävää palautetta. Saimme sellaisen käsityksen, että meitä tai meidän työpanostamme väheksyttiin eikä tekemäämme työhön suhtauduttu riittävän ammatillisesti. Tämä käsitys kuitenkin muuttui, kun kävimme keskustelemassa ja esittelemässä työmme ohjaavalle fysioterapeutille lokakuussa 2007. Esitimme omat näkemyksemme potilasohjeiden sisällöistä perusteluineen, ja ohjaava fysioterapeutti kertoi omat toiveensa tuotteesta ja SKS:n ohjeet sen ulkoasuvaatimuksista. Tämän jälkeen näkemyksemme lopullisesta tuotteesta olivat yhtenevät. Tuotteen esitestauksen olisimme voineet hoitaa paremmin. Ohjaavalta fysioterapeutilta olisi pitänyt pyytää enemmän palautetta ja ohjeistaa esitestaus tarkemmin. Meidän sekä ohjaavan fysioterapeutin työtä olisivat helpottaneet selkeästi esitetyt toivomukset esitestauksesta ja yksityiskohtaisesti esitetyt kysymykset ja toiveet asioista, joista olisimme halunneet saada palautetta. Potilasohjeita ei ole esitestattu potilailla, koska meillä ei ollut aikaa kuuden viikon testaukseen, eikä SKS:lla ollut sillä hetkellä ACL-leikattuja potilaita,

joilla testata. Esitestaus perustuu ohjaavilta opettajilta, opponenteilta ja työelämäohjaajalta saatuun palautteeseen. 30 Yhteistyö opettajien ja opponenttien kanssa on sujunut hyvin koko opinnäytetyöprosessin ajan. Olemme saaneet opettajilta ohjausaikoja aina, kun siihen on ollut tarvetta ja ohjaus on ollut tehokasta ja rakentavaa. Etenkin työn loppuvaiheessa hyödynsimme opettajien ohjausta aktiivisesti. Olemme saaneet opponenteilta paljon kriittistä ja yksityiskohtaista palautetta opinnäytetyöstämme. Olemme tyytyväisiä oman ryhmämme toimintaan ja työnjakoon. Jokaisen opinnäytetyöryhmän jäsenen henkilökohtainen panos on ollut äärimmäisen tärkeää työn etenemisen ja valmistumisen kannalta. Kaikkien työpanos on ollut tasavertaista ja tasa-arvoista koko työskentelyn ajan. Luotettavuus ja eettisyys. Olemme ottaneet eettisyyden ja luotettavuuden huomioon työmme jokaisessa vaiheessa. Eettisesti hyvä tutkimus edellyttää hyvän tieteellisen käytännön noudattamista. Hyvään tieteelliseen käytäntöön kuuluu muun muassa rehellinen, huolellinen ja tarkka tutkimusprosessi, tieteellisen tutkimuksen kriteerien mukaiset tiedonhankintamenetelmät, muiden tutkijoiden työn kunnioittaminen, yksityiskohtainen suunnittelu, toteutus ja raportointi. Kaikki käytetyt lähteet ilmaistaan sekä tekstissä että lähdeluettelossa, ja lähdeviitteen tulee antaa niin tarkat tiedot, että se voidaan tunnistaa ja paikantaa. (Hirsjärvi ym. 2007, 24, 332.) Eettisyyden huomioimme työssämme käyttämällä potilasohjeen kuvauksissa yhtä ryhmämme jäsentä. Meillä ei ole ollut tarvetta potilastietoihin eikä -kontakteihin, vaan tuotteen esitestaus perustuu työelämäohjaajalta, ohjaavilta opettajilta ja opponenteilta saatuun palautteeseen. Olemme panostaneet lähdeviittausten tarkkuuteen, ja kaikki lähteet on merkitty Mikkelin ammattikorkeakoulun ohjeiden mukaisesti. Hirsjärven ym. (2007, 226 227) mukaan luotettavuutta parantaa tutkijan tarkka selostus tutkimuksen kaikkien eri vaiheiden toteuttamisesta. Tutkimuksessa käytetyt menetelmät on kuvattava niin tarkasti, että lukija pystyy arvioimaan menetelmien ja aineistojen asianmukaisuutta sekä tulosten luotettavuutta (Hirsjärvi ym. 2007, 255). Luotettavuutta työssämme lisää käyttämämme materiaali, joka perustuu tutkittuun tietoon ja asiantuntijalausuntoihin. Suurin osa tutkimuksista on peräisin 2000-luvun kansainvälisistä julkaisuista. Olemme haastatelleet sekä kansallisesti että kansainvälisesti tunnettuja alan asiantuntijoita. Potilasohjeeseen valitut harjoitteet perustuvat edellä mainittuihin luotettaviin ja tuoreisiin lähteisiin. Olemme säännöllisin väliajoin hakeneet oh-

jausta ohjaajiltamme ja pyytäneet palautetta opponenteiltamme. Olemme myös pyrkineet tekemään mahdollisimman tiivistä yhteistyötä tuotteen tilaajan kanssa. 31 Oma oppiminen. Tämän opinnäytetyön tekemisestä on ollut meille selvästi hyötyä. Olemme oppineet paljon polven rakenteesta ja toiminnasta sekä ACL:n vammautumisesta, hoidosta ja kuntoutuksesta. Tuotekehitysprosessin eteneminen ja potilasohjeen tekeminen olivat meille täysin uusia kokemuksia. Tiedämme nyt, mitä vaaditaan uuden terveysalan tuotteen kehittämiseen ja mitkä asiat vaikuttavat potilasohjeen sisältöön. Tiedonhankintataitomme ovat kehittyneet eri tietokantojen käytön ja hyödyntämisen suhteen. Olemme oppineet käyttämään useista eri lähteistä löytyvää tietoa ja jäsentämään sitä johdonmukaiseksi ja ymmärrettäväksi kokonaisuudeksi. Ryhmätyöskentely on kehittänyt pitkäjänteisyyttä, kärsivällisyyttä ja toisen mielipiteen huomioonottamista. Sietokyvyn raja työtä kohtaan on usein ollut koetuksella, mutta siitä huolimatta asiat ovat riidelleet keskenään eivätkä ihmiset. Moniammatillisuus on ollut osa koulutustamme ja olemme käyttäneet oppimiamme valmiuksia opinnäytetyössämme esimerkiksi lääkäreitä haastateltaessa. Uskomme tästä työstä olevan meille hyötyä tulevassa työelämässä. Jatkokehittämishaasteet. Fysioterapia-alan kehittämisen näkökulmasta pohdimme, kuinka potilasohjeista saisi yksilöllisempiä vai olisiko tällaisten yleisten ohjeiden sijaan jotain tehokkaampaa ja yksilöllisempää vaihtoehtoa. Suurimpaan osaan ACLvammoista liittyy muitakin polven vammoja, jotka vaikuttavat kuntoutuksen etenemiseen. Yleensä potilasohjeet keskittyvät kuitenkin ainoastaan yhden vamman kuntoutukseen, ja pohdimme, ovatko ne käyttökelpoisia yhdistelmävammojen kuntoutuksessa. Yhdistelmävammojen vaikutus kuntoutukseen ja sen etenemiseen vaatisi mielestämme jatkotutkimusta. Käyttämissämme lähteissä puhuttiin usein vesiliikunnasta ja sen vaikuttavuudesta, mutta harjoitteita ei ollut määritelty tarkemmin. Savonlinnan keskussairaalalla ei ole potilasohjetta vesiliikunnasta polven vammojen kuntoutukseen, ja ohjaavan fysioterapeutin mukaan heillä voisi olla mielenkiintoa tällaisen ohjeen kehitykselle. Lopuksi haluamme kiittää kaikkia opinnäytetyömme valmistumiseen vaikuttaneita henkilöitä.

LÄHTEET 32 Alaranta, Hannu, Pohjolainen, Timo, Salminen, Jouko & Viikari-Juntura, Eira (toim.) 2003. Fysiatria. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim. Doyle, Jo, Gleeson, Nigel, P. & Rees, Dai 1998. Psychobiology and the Athlete with Anterior Cruciate Ligament. Sports Medicine 26 (6), 379 391. Fehnel, David, J. & Johnson, Robert 2000. Anterior Cruciate Injuries in the Skeletally Immature Athlete. A Review of Treatment Outcomes. Sports Medicine 29 (1), 51 63. Gillquist, Jan & Messner, Karola 1999. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and the Long Term Incidence of Gonarthrosis. Sports Medicine 27 (3), 143 156. Grelsamer, Ronald 2006. Patellofemoral Pain Part I. WWW-dokumentti. http://www.kneeguru.co.uk/kneetutor/doku.php/patella/grelsamer_pf_pain01. Päivitetty 23.4.2006. Luettu 26.10.2007. Harilainen, Arsi 2001. Polvilumpion anatomia ja biomekaniikka sekä radiologia. Suomen Ortopedia ja Traumatologia 24 (5), 97 99. Harilainen, Arsi & Linko, Eric 2005. Polven eturistisiteen kirurgian vaikuttavuus satunnaistettujen kliinisten tutkimusten perusteella. Duodecim 121 (8), 887 891. Harilainen, Arsi & Sandelin, Jerker 2002. Polviortoosi BTB-tekniikalla tehdyn ACL rekonstruktion jatkohoidossa. Randomisoidun, prospektiivisen tutkimuksen 5 vuoden seurantatulokset. Suomen Ortopedia ja Traumatologia 25 (2), 203 206. Harilainen, Arsi, Sandelin, Jerker & Kallio, Pentti 1994. Akuutit polven kapseli- ja nivelsidevammat. Lääkärilehti 49 (9), 893. Hellsten, Thomas & Janhunen, Marjo 2007. Haastattelu 4.6.2007. Fysioterapeutteja. ORTON Invalidisäätiö.

Hirsjärvi, Sirkka, Remes, Pirkko & Sajavaara, Paula 2007. Tutki ja kirjoita. Keuruu: Kustannusosakeyhtiö Tammi. 33 Hughes, Gerwyn & Watkins, James 2006. A Risk Factor Model for Anterior Cruciate Ligament Injury. Sports Medicine 36(5), 411 428. Hyppönen, Janne 2004. Vesi tehostaa harjoittelua polven eturistisideleikkauksen jälkeen. Fysioterapia 1, 12 14. Ireland, Mary, Lloyd 1996. Why are women more prone than men to ACL Injuries. Hughston Health Alert. Jokinen, Tapani 2001. Tuotekehitys. Helsinki: Otatieto Oy. Jones, Hugh, P., Appleyard, Richard, C., Mahajan, Sanjeev & Murrell, George, A.C. 2003. Meniscal and Chondral Loss in the Anterior Cruciate Ligament Injured Knee. Sports Medicine 33 (14), 1075 1089. Jämsä, Kaisa & Manninen, Elsa 2000. Osaamisen tuotteistaminen sosiaali- ja terveysalalla. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi. Järvelä, Timo 2006. Tuplasiirre polven eturistisiteen rekonstruktioleikkaukseen. Suomen Ortopedia ja Traumatologia 29 (3), 227 231. Kapandji, I, A. 1997. Kinesiologia II. Laukaa: Medirehab kirjakustannus. Karppi, Sirkka-Liisa 2007. ACL-potilaiden terapioiden vertailu. Fysioterapia 54 (5), 9 10. Koho, Petteri 2002. Polven etuosan kiputilojen konservatiivinen hoito / fysioterapia. Suomen Ortopedia ja Traumatologia 25 (1), 100. Kvist, Joanna 2004. Rehabilitation Following Anterior Cruciate Ligament Injury Current Recommendations for Sports Participation. Sports Medicine 34 (4), 269 280.

Loiri, Pekka & Juholin, Elisa 1998. HUOM! Visuaalisen viestinnän käsikirja. Jyväskylä: Infoviestintö Oy. 34 Magee, David, J. 2002. Orthopedic Physical Assesment, Fourth Edition. Philadelphia: The Curtis Center. Mustalampi, Sirpa 2006. Monipuolista harjoittelua eturistisiteen korjausleikkauksen jälkeen. Fysioterapia 53 (6), 5 8. Natri, Antero 1997. Polven eturistisidevammojen epidemiologia, vammamekanismit, hoito ja kuntoutus. Lääkärilehti 52 (4), 316. Niemeläinen, Riikka & Välilä, Riikka 2002. ACL-rekonstruktion postoperatiivisten kuntoutusprotokollien vertailu. Jyväskylän yliopisto. Terveystieteen laitos. Fysioterapian tutkielma. Oatis, Carol, A. 2004. Kinesiology: The Mechanics and Pathomechanics of Human Movement. USA: Lippincott Williams & Wilkins. Orthopaedic Associates of Aspen and Glenwood 2001. WWW-dokumentti. http://www.orthop.com/images/article/knee_revised.gif. Päivitetty 2001. Luettu 26.10.2007. Peltola, Harri 1997. ACL-leikkauksen jälkeisten toimintakykytestien arviointi Jorvin sairaalassa. Jyväskylän yliopisto. Terveystieteen laitos. Fysioterapian koulutusohjelma. Pro gradu -tutkielma. Pöyhönen, Tapani 2007. Haastattelu 13.6.2007. Liikuntafysiologi. Kymenlaakson keskussairaala. Risberg, May, Arna, Holm, Inger, Myklebust, Grethe & Engebretsen, Lars 2007. Neuromuscular Training Versus Strenght Training During First 6 Months After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Randomized Clinical Trial. Physical Therapy 87 (6), 737 750.

Sandelin, Jerker 2007. Haastattelu 21.3.2007. Dosentti, ortopedi, ylilääkäri. ORTON invalidisäätiö. 35 STAKES 2007. Hoitoilmoitusrekisteri. Terveysportti 2004. Potilasohjeet. WWW-dokumentti. http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.koti?p_db=pot. Päivitetty 2004. Luettu 4.2.2007. Torkkola, Sinikka 2000. Potilasohjeet. Suomen Lääkärilehti 42, 4287. Torkkola, Sinikka, Heikkinen, Helena & Tiainen, Sirkka 2002. Potilasohjeet ymmärrettäviksi. Opas potilasohjeiden tekijöille. Tampere: Kustannusosakeyhtiö Tammi. Virtapohja, Hilkka 2003. Polven akuutit nivelside- ja kierukkavammat. LIKES tutkimuskeskus. Zazulak, Bohdanna, T., Paterno, Mark, Myer, Gregory, D., Romani, William, A. & Hewett, Timothy, E. 2006. The Effects of the Menstrual Cycle on Anterior Knee Laxity. Sports Medicine 36 (10), 847 862.

LIITE 1. Potilasohje (0 2 viikkoa) ETURISTISIDELEIKATUN HARJOITUSOHJELMA 0-2 VIIKKOA LEIKKAUKSESTA Tee harjoituksia 2-4 kertaa päivässä. Aloita harjoittelu kevyesti (esim. 10 toistoa) ja pyri lisäämään toistoja pikkuhiljaa kuntoutumisen edetessä ( 20-40 toistoa). Harjoitukset eivät saa aiheuttaa tai lisätä kipua ja turvotusta. Kiinnitä erityisesti huomiota turvotuksen ja kivun vähentämiseen (kylmä ja kohoasento) kuntoutuksen alkuvaiheessa. Polven täyden ojennuksen saavuttaminen on tärkeää kuntoutuksen alkuvaiheessa. KYLMÄ-KOHO Tavoite: Kivun ja turvotuksen hoito. Suoritus: Aseta leikattu polvi kohoasentoon ja laita kylmäpakkaus sen päälle. Käytä esim. pyyhettä ihon ja kylmäpakkauksen välissä paleltumien ehkäisemiseksi. Anna kylmän vaikuttaa noin 15-20 minuuttia. Toista useita kertoja päivässä. POLVEN JÄNNITYS Tavoite: Polven loppuojennuksen parantaminen sekä reisilihasten vahvistaminen. Suoritus: Aseta leikattu jalka suoraksi alustaa vasten selinmakuulla ja laita esim. pyyherulla polven alle. Vedä nilkka koukkuun ja paina samalla polvea kohti alustaa. Pidä jännitys noin 5 sekuntia ja rentouta jalka. KOUKISTETUN JALAN NOSTO Tavoite: Reiden lihasvoiman lisääminen. Suoritus: Koukista leikattu polvi noin 45 asteen kulmaan selinmakuulla. Vedä nilkka koukkuun ja nosta koukistettu jalka ilmaan. Laske jalka takaisin alustalle hitaasti. Jännitä reisilihaksia koko suorituksen ajan.

LIITE 1. Potilasohje (0 2 viikkoa) POLVILUMPION MOBILISOINTI Tavoite: Polvilumpion liikkuvuuden parantaminen ja turvotuksen hoito. Suoritus: Istu jalka suorana alustaa vasten. Aseta pieni tyyny leikatun polven alle. Liu uta polvilumpiota kohti varpaita työntämällä peukaloilla polvilumpion yläosasta ja palauta polvilumpio takaisin lähtöasentoon. Pidä jalka rentona suorituksen ajan. Vältä koskemasta leikkaushaavan alueelle. LOPPUOJENNUS Tavoite: Polven loppuojennuksen parantaminen. Suoritus: Istu tuolilla ja aseta leikattu jalka suoraksi toisen tuolin päälle siten, että polvi on ilman tukea. Voit tehostaa venytystä painamalla kevyesti käsillä polvea suoraksi. Käytä tarvittaessa pehmustetta kannan alla. Pidä venytys kivun sallimissa rajoissa maksimissaan viisi minuuttia. JALAN KOUKISTUS ISTUEN Tavoite: Polven liikkuvuuden parantaminen. Suoritus: Istu jalat tukevasti maassa. Koukista ja ojenna leikattua polvea liu uttamalla jalkaa lattiaa pitkin mahdollisimman laajalla liikeradalla. Polvea ei saa koukistaa yli 90 astetta. Ensimmäisten 2 viikon aikana polvea saa taivuttaa enintään 90 asteeseen, jonka jälkeen pyritään vähitellen normaaliin liikkuvuuteen. Käytä sauvoja kävelyn apuvälineenä 2-6 viikon ajan. Leikatulle alaraajalle voit varata kivun sallimissa rajoissa. Pidä kävellessä ryhti hyvänä ja askeleet yhtä pitkinä. Koukista ja ojenna leikattua polvea mahdollisimman normaalisti. Fysioterapeutin kontrolli on n. 2 viikon kuluttua leikkauksesta keskussairaalassa: Pvm: Klo:, ft Puh. (015) 5813 167

LIITE 2. Potilasohje (2 6 viikkoa) ETURISTISIDELEIKATUN HARJOITUSOHJELMA 2-6 VIIKKOA LEIKKAUKSESTA Tee harjoituksia 2-4 kertaa päivässä, yhteiskestoltaan noin 30 min. Aloita harjoittelu kevyesti ja pyri lisäämään toistoja pikkuhiljaa kuntoutumisen edetessä ( 10-30 toistoa). Harjoitukset eivät saa aiheuttaa tai lisätä kipua ja turvotusta. Käytä kylmää leikatulla polvella aina harjoitusten jälkeen n. 15-20 min. - Venyttele alaraajojen lihaksia päivittäin polven liikelaajuuden sallimissa rajoissa. Jatka myös polven ojennusharjoitteita, mikäli polvi ei vielä täysin ojennu. Allasvoimistelun voit aloittaa heti, kun ompeleet on poistettu ja haava on parantunut. Voit aloittaa kuntopyöräilyn, kun leikattu polvi koukistuu yli 90 astetta. POLVEN KOUKISTUS SEISTEN MINIKYYKKY PAINONSIIRTO Tavoite: Polven liikkuvuuden parantaminen koukistussuunnassa ja takareiden lihasten vahvistaminen. Tavoite: Alaraajojen lihasvoiman vahvistaminen. Tavoite: Polven hallinnan ja tasapainon parantaminen. Suoritus: Jalat noin hartioiden leveydellä, polvet ja varpaat osoittavat eteenpäin samansuuntaisesti. Pidä tukea tuolista. Kyykisty selkä suorana enintään 60 asteen polvikulmaan. Suoritus: Ota hieman hartioita leveämpi haara-asento. Siirrä painoa vuorotellen jalalta toiselle. Pidä polven ja jalkaterän asento samansuuntaisina. Suoritus: Seiso ryhdikkäästi, paino tukevasti molemmilla jaloilla. Koukista leikattua jalkaa polvesta. Voit pitää tukea esim. tuolin selkänojasta.

LIITE 2. Potilasohje (2 6 viikkoa) ETU-TAKANÄPY KOROKKEELLE NOUSU Tavoite: Polven hallinnan, lihasvoiman ja tasapainon parantaminen. Tavoite: Polven hallinnan, lihasvoiman ja tasapainon parantaminen. Suoritus: Seiso suorassa, paino tasaisesti molemmilla jaloilla. Tee leikatun jalan päkiällä vuorotellen näpäytyksiä taakse (kuva 1) ja eteen (kuva 2) tukijalkaa joustaen. Pidä tukijalan polvi ja jalkaterä samansuuntaisena eteenpäin. Keskity leikatun polven hallintaan. Suoritus: Nouse terve jalka edellä matalalle korokkeelle. Laskeudu alas leikatulla jalalla. Polvi-jalkaterälinja tulee pysyä samansuuntaisena eteenpäin, polvi ei saa kiertyä sivulle. Vaihda leikattu alaraaja tukijalaksi viidennellä leikkauksen jälkeisellä viikolla, mikäli leikatun alaraajan hallinta on riittävää. Voit tehdä näpäytyksiä myös sivusuuntaan. Vaihda leikattu alaraaja ponnistavaksi jalaksi viidennellä leikkauksen jälkeisellä viikolla, mikäli leikatun alaraajan hallinta on riittävää. Voit tehdä korokkeelle nousua myös sivuttain.