Nilkan ja jalkaterän liike- ja toimintahäiriöt

Nilkan ja jalkaterän liike- ja toimintahäiriöt Toiminnallisten harjoitteiden opas Jere Järvinen & Tero Roos Lahden ammattikorkeakoulu Fysioterapian koulutusohjelma 2012

SISÄLLYS 1 NILKAN JA JALKATERÄN TERMISTÖ 1 2 LIHASTAULUKKO 3 3 PRONAATIOLIIKEHÄIRIÖ 7 3.1 ALARAAJAN LINJAUS JA KUORMITUKSEN JAKAUTUMINEN JALKATERÄSSÄ 10 3.1.1 Alaraajan linjaus 10 3.1.2 Jalkaterän tukipisteet 10 3.2 SÄÄREN JA JALKATERÄN LIHASTEN HARJOITTEET 10 3.2.1 Inversio harjoite staattisena 10 3.2.2 Isovarpaan ojentajalihaksen harjoite (mediaalisen pitkittäiskaaren harjoitus) 11 3.2.3 II-V varpaiden ojentajalihasten vahvistaminen (mediaalisen pitkittäiskaaren harjoitus) 12 3.2.4 Mediaalisen kaaren lyhennys harjoite 12 3.2.5 Pyyherullaus 13 3.2.6 Plantaarifleksio harjoite kuminauhalla 13 3.2.7 Nilkan dorsaalifleksoreiden harjoite 14 3.2.8 Inversio harjoite kuminauhalla 14 3.2.9 Varpaille nousu jalkaterän sisäkierron kanssa 15 3.2.10 Varpailla kävely 15 3.2.11 Tibialis posteriorin harjoite 16 3.2.12 Pohkeen ja akillesjänteen eksentrinen harjoite 16 3.2.13 Levypainon tuuppaukset ulko- ja sisäsyrjillä 17 3.2.14 Jalkaterän adduktio harjoite 17 3.2.15 Hiekalla hyppely ja kävely 18 3.3 LINJAUSHARJOITTEET 19 3.3.1 Askellus huomioiden linjaus ja kävelyn vaiheet 19 3.3.2 Nilkka-, polvi- ja lantiolinjauksen hallinnan harjoite 19 3.4 ALARAAJALIHASTEN VAHVISTAMINEN 20 3.4.1 Keskimmäisen pakaralihaksen harjoite 20 3.4.2 Pakaralihasten harjoite 20 3.4.3 Tukijalan pakaralihas harjoite 21 3.4.4 Ovikyykky 21

3.4.5 Alaraajan kineettisen ketjun harjoite (alaraajojen ja vartalon hallinta) 22 3.5 TASAPAINOHARJOITTEET 23 3.5.1 Tasapainotyyny harjoittelu (pystyasennon hallinta, linjauksen hallinta, jalkaterän lihasten aktivointi ja proprioseptiikan parantaminen) 23 3.5.2 Tasapainoharjoite yhdellä jalalla seisten silmät kiinni 24 3.5.3 Tasapainoharjoite kahvakuulalla 25 3.5.4 Tasapainolauta harjoittelu (säären ja jalkaterän lihasten aktivointi ja proprioseptiikan parantaminen) 25 3.6 VENYTTELY JA MOBILISOINTI 26 3.6.1 Pohjelihasten venytys 26 3.6.2 Peroneus lihasten ja tibialis anteriorin venytys 26 3.6.3 Plantaarifaskian hieronta 27 3.6.4 Dorsaalifleksio suunnan mobilisointi 27 4 SUPINAATIOLIIKEHÄIRIÖ 28 4.1 VENYTTELYT JA MOBILISOINTI 31 4.1.1 Pohjelihasten venytys 31 4.1.2 Varpaiden fleksori lihasten venytys 31 4.1.3 Plantaarifaskian hieronta 32 4.1.4 Plantaarifaskian, varpaiden koukistajien ja akillesjänteen venytys 32 4.1.5 Veneluun mobilisointi 33 4.1.6 Dorsaalifleksio suunnan mobilisointi 33 4.2 DORSAALIFLEKSIOTA JA EVERSIOTA TUOTTAVIEN LIHASTEN HARJOITTEET 34 4.2.1 Nilkan dorsaalifleksoreiden harjoite 34 4.2.2 Peroneus lihasten harjoite 1 35 4.2.3 Levypainon tuuppaukset ulkosyrjillä 35 4.2.4 Peroneus lihasten harjoite 2 36 4.3 LINJAUS- JA TASAPAINOHARJOITTEET 37 4.3.1 Askellus huomioiden linjaus ja kävelyn vaiheet 37 4.3.2 Nilkka-, polvi- ja lantiolinjauksen hallinnan harjoite 37 4.3.3 Tasapainotyyny harjoittelu (pystyasennon hallinta, linjauksen hallinta, jalkaterän lihasten aktivointi ja proprioseptiikan parantaminen) 38 5 YLEMMÄN NILKKANIVELEN LIIKEHÄIRIÖ DORSAALIFLEKSIOON 39

5.1 VENYTTELYT JA MOBILISOINTI 41 5.1.1 Dorsaalifleksio suunnan mobilisointi 41 5.1.2 Dorsaalifleksion liikeharjoite 41 5.1.3 Pohjelihasten venytys 42 5.1.4 Plantaarifaskian hieronta 42 5.2 DORSAALIFLEKSIOTA JA EVERSIOTA TUOTTAVIEN LIHASTEN HARJOITTEET 43 5.2.1 Nilkan dorsaalifleksoreiden harjoite 43 5.2.2 Peroneus lihasten harjoite 1 44 5.2.3 Levypainon tuuppaukset ulkosyrjillä 44 5.2.4 Peroneus lihasten harjoite 2 45 5.3 LINJAUSHARJOITTEET 46 5.3.1 Askellus huomioiden linjaus ja kävelyn vaiheet 46 5.3.2 Nilkka-, polvi- ja lantiolinjauksen hallinnan harjoite 46 6 HYPOMOBIILI NILKKA 47 6.1 VENYTTELY JA MOBILISOINTI 49 6.1.1 Dorsaalifleksio suunnan mobilisointi 49 6.1.2 Peroneus lihasten ja tibialis anteriorin venytys 49 6.1.3 Pohjelihasten venytys 50 6.1.4 Plantaarifaskian hieronta 50 6.2 DORSAALIFLEKSIOTA JA EVERSIOTA TUOTTAVIEN LIHASTEN HARJOITTEET 51 6.2.1 Nilkan dorsaalifleksoreiden harjoite 51 6.2.2 Peroneus lihasten harjoite 1 52 6.2.3 Levypainon tuuppaukset ulkosyrjillä 52 6.2.4 Peroneus lihasten harjoite 2 53 6.3 PLANTAARIFLEKSIOTA TUOTTAVIEN LIHASTEN HARJOITTEET 54 6.3.1 Plantaarifleksio harjoite kuminauhalla 54 6.3.2 Inversio harjoite kuminauhalla 54 6.3.3 Varpailla kävely 55 6.3.4 Pohkeen ja akillesjänteen eksentrinen harjoite 55 6.4 TASAPAINOHARJOITTEET 56 6.4.1 Tasapainoharjoite yhdellä jalalla seisten silmät kiinni 56 6.4.2 Tasapainoharjoite kahvakuulalla 56 6.4.3 Tasapainolauta harjoittelu (säären ja jalkaterän lihasten aktivointi ja proprioseptiikan parantaminen) 57

6.5 LINJAUSHARJOITTEET 58 6.5.1 Askellus huomioiden linjaus ja kävelyn vaiheet 58 6.5.2 Nilkka-, polvi- ja lantiolinjauksen hallinnan harjoite 58 7 PROKSIMAALISEN TIBIO-FIBULAARINIVELEN HÄIRIÖ 59 7.1 TEIPPAUS, MOBILISOINTI JA VENYTTELYT 61 7.1.1 Fibulan proksimaalisen pään teippaus anterioriseen suuntaan 61 7.1.2 Biceps femoris lihaksen venytys 62 7.1.3 Dorsaalifleksio suunnan mobilisointi 62 7.1.4 Proksimaalisen tibio-fibulaarinivelen mobilisointi 63 7.2 DORSAALIFLEKSIOTA JA EVERSIOTA TUOTTAVIEN LIHASTEN HARJOITTEET 64 7.2.1 Nilkan dorsaalifleksoreiden harjoite 64 7.2.2 Peroneus lihasten harjoite 1 65 7.2.3 Levypainon tuuppaukset ulkosyrjillä 65 7.2.4 Peroneus lihasten harjoite 2 66 7.3 LINJAUSHARJOITTEET 67 7.3.1 Askellus huomioiden linjaus ja kävelyn vaiheet 67 7.3.2 Nilkka-, polvi- ja lantiolinjauksen hallinnan harjoite 67 LÄHTEET 68

[1] 1 NILKAN JA JALKATERÄN TERMISTÖ Nilkan ja jalkaterän liikkeistä ja asennoista käytetyt termit ovat eroavaisia eri lähteiden suhteen, joten tämä määrittely tuo yhtenäisyyden tässä työssä käytetyistä termeistä. Termi Abduktio Adduktio Distaalinen Dorsaalifleksio Dorsaalinen Eksentrinen lihastyö Ekstensio Eversio Fleksio Frontaalitaso Horisontaalitaso Inferiorinen Inversio Konsentrinen lihastyö Lateraalinen Mediaalinen Suomennos Loitonnus Lähennys Kärjenpuolinen, vartalosta etäämmällä oleva Ylemmän nilkkanivelen koukistus jalkapöydän suuntaan Jalkapöydän puoleinen (selän puoleinen) Nivelen liikettä jarruttava lihastyö Ojennus (varpaiden liikkeessä saatetaan käyttää myös dorsaalifleksio termiä) Ulkokierto esim. kantaluun alareuna kääntyy ulospäin Koukistus (varpaiden liikkeissä saatetaan käyttää myös plantaarifleksio termiä) Pystysuora taso, joka jakaa ruumiin etu- ja takaosaan Vaakasuora taso, joka jakaa ruumiin ylä- ja alaosaan Alempana, alhaalla Sisäkierto esim. kantaluun alareuna kääntyy sisäänpäin Lihas supistuu ja nivelessä tapahtuu liikettä Kauempana keskitasosta sivusuunnassa Lähempänä keskitasoa sivusuunnassa

[2] Plantaarifleksio Plantaarinen Pes Cavus Pes Planus Proksimaalinen Pronaatio (nilkka ja jalkaterä) Sagittaalitaso Superiorinen Supinaatio (nilkka ja jalkaterä) Valgus Varus Ylemmän nilkkanivelen koukistus jalkapohjan suuntaan (käytetään myös termiä ojennus) Jalkapohjan puoleinen Korkea kaarisuus Matala kaarisuus Tyven-, vartalonpuoleinen Liikkeessä yhdistyvät ulkokierto, loitonnus ja koukistus jalkapöydän suuntaan Pystysuora taso, joka jakaa ruumiin oikeaan ja vasempaan epäsymmetrisesti Ylempänä, ylhäällä Liikkeessä yhdistyvät sisäkierto, lähennys ja koukistus jalkapohjan suuntaan Alemman nilkkanivelen ja/tai jalkaterän kääntyminen ulospäin Alemman nilkkanivelen ja/tai jalkaterän kääntyminen sisäänpäin

[3] 2 LIHASTAULUKKO SÄÄREN LIHAKSET (extrinsic-lihakset) Lihas Toiminta Hermotus Lähtökohta O: origo Posteriorisen ryhmän pinnalliset lihakset Kiinnittymiskohta I: insertio Kaksoiskantalihas (m. gastrocnemius) Polvinivelen fleksio ja ylemmän nilkkanivelen plantaarifleksio Säärihermo S1- S2 (n. tibialis) Reisiluun sisä- ja ulkonivelnasta (condylus medialis femoralis & condylus lateralis femoralis) Akillesjänteen välityksellä kantakyhmyyn (tuber calcanei via tendo calcaneus) Leveä kantalihas (m. soleus) Ylemmän nilkkanivelen plantaarifleksio Säärihermo S1- S2 (n. tibialis) Pohjeluun pää, pohjeluun sekä sääriluun takapinta (caput fibulae, facies posterior fibulae & tibiae) Akillesjänteen välityksellä kantakyhmyyn (tuber calcanei via tendo calcaneus) Hoikka kantalihas (m. plantaris) Avustaa polven fleksiota ja ylemmän nilkkanivelen plantaarifleksiota Säärihermo S1- S2 (n. tibialis) Reisiluun ulkonivelnasta (condylus lateralis femoralis) Akillesjänteen välityksellä kantakyhmyyn (tuber calcanei via tendo calcaneus) Posteriorisen ryhmän syvät lihakset Takimmainen säärilihas (m. tibialis posterior) Ylemmän nilkkanivelen plantaarifleksio, alemman nilkkanivelen inversio ja tukee pitkittäis- ja poikittaisholvia Säärihermo L4- L5 (n. tibialis) Sääri- ja pohjeluun takapinta, säären luuvälikalvo (facies posterior tibia ja fibula, membrana interossea cruris) Veneluun kyhmy, vaajaluut ja jalkapöydänluut II- IV (tuberositas ossis navicularis, ossa cuneiforme & ossa metatarsi II-IV) Isovarpaan pitkä koukistajalihas (m. flexor hallucis longus) Isovarpaan fleksio, ylemmän nilkkanivelen plantaarifleksio, alemman nilkkanivelen inversio ja tukee mediaalista pitkittäisholvia Säärihermo L5- S2 (n. tibialis) Pohjeluun takapinnan alaosan 2/3, säären luuvälikalvo (facies posterior fibulae distalis 2/3, membrana interossea cruris) Isovarpaan kärkiluu jalkapohjan puolelta (phalanx distalis I) Varpaiden pitkä koukistajalihas (m. flexor digitorum longus) II-V varpaan fleksio, ylemmän nilkkanivelen plantaarifleksio ja alemman nilkkanivelen inversio Säärihermo L5- S2 (n. tibialis) Sääriluun takapinta (facies posterior tibiae) II-V varpaan kärkiluut jalkapohjan puolella (phalanx distalis II- V) HUOM! Kaikki lihakset jotka osallistuvat ylemmän nilkkanivelen plantaarifleksioon, osallistuvat myös alemman nilkkanivelen tai keskitarsaalinivelen inversio liikkeeseen.

[4] Anteriorisen ryhmän lihakset Etummainen säärilihas (m. tibialis anterior) Ylemmän nilkkanivelen dorsaalifleksio, alemman nilkkanivelen inversio, tela-veneluunivelen inversio ja adduktio sekä mediaalisen pitkittäiskaaren toissijainen tukija Syvä pohjehermo L4- L5 (n. peroneus/ fibularis profundus) Sääriluun sivupinta, säären luuvälikalvo, säären peitinkalvo (fascies lateralis, membrana interossea cruris, fascia cruris) I vaajaluun mediaali- ja plantaaripinta ja I jalkapöydänluu (os cuneiforme mediale, os metatarsale I) Iso varpaan pitkä ojentajalihas (m. extensor hallucis longus) Ylemmän nilkkanivelen dorsaalifleksio, isovarpaan ekstensio ja aktiivinen alemman nilkkanivelen inversiossa Syvä pohjehermo L5- S1 (n. peroneus/ fibularis profundus) Pohjeluun mediaalipinta, säären luuvälikalvo (facies medialis fibulae, membrana interossea cruris) Isovarpaan kärkiluun tyvi (phalanx distalis I) Varpaiden pitkä ojentajalihas (m. extensor digitorum longus) Ylemmän nilkkanivelen dorsaalifleksio, alemman nilkkanivelen eversio ja II-V varpaiden ekstensio Syvä pohjehermo L5- S1 (n. peroneus/ fibularis profundus) Sääriluun ulkonivelnasta, pohjeluun etureuna, säären luuvälikalvo (condylus lateralis tibiae, margo anterior fibulae, membrana interossea cruris) II-V varpaiden keski- ja kärkiluut varpaiden ojentajalihasten kalvojänteiden avulla (phalanx media ja distalis II-V via aponeurosis dorsales) Pieni pohjeluulihas (m. peroneus/ fibularis tertius) Ylemmän nilkkanivelen dorsaalifleksio ja alemman nilkkanivelen eversio Syvä pohjehermo L5- S1 (n. peroneus/ fibularis profundus) Pohjeluun etupinnan alaosa, säären luuvälikalvo (facies distalis anterior fibulae, membrane interossea cruris) V jalkapöytäluun tyvi (os metatarsale V) Lateraalisen ryhmän lihakset Pitkä pohjeluulihas (m. peroneus/fibular is longus) Ylemmän nilkkanivelen plantaarifleksio, alemman nilkkanivelen eversio, tukee poikittaisholvia Pinnallinen pohjehermo L5- S2 (n. peroneus/fibular is superficialis) Pohjeluun pää, pohjeluun lateraalireuna, säären peitinkalvo (caput fibulae, facies lateralis fibulae, fascia cruris) I vaajaluu, I jalkapöytäluu (os cuneiforme mediale, os metatarsale I) Lyhyt pohjeluulihas (m. peroneus brevis tai fibularis brevis) Ylemmän nilkkanivelen plantaarifleksio, alemman nilkkanivelen eversio Pinnallinen pohjehermo L5- S2 (n. peroneus/fibular is superficialis) Pohjeluun keski- ja alaosan lateraalireuna (facies lateralis fibulae) V jalkapöytäluun kyhmy (tuberositas ossis metatarsi V)

[5] JALKATERÄN PIKKULIHAKSET (intrinsic-lihakset) Varpaiden lyhyt ojentajalihas (m. extensor digitorum brevis), Isovarpaan lyhyt ojentajalihas (m. extensior hallucis brevis) II-IV varpaiden ekstensio Isovarpaan ekstensio Syvä pohjehermo (n. peroneus/ fibularis profundus) Kantaluun ylä- ja lateraalipinta (facies superior ja lateralis calcanei) Kantaluun yläpinta (facies superior calcanei) Yhtyy pitkän ojentajalihasten jänteisiin (tendo extensor digitorum brevis) I varpaan tyvi (phalanx proximalis I) Ensimmäinen kerros Isovarpaan loitontajalihas (m. abductor hallucis) Isovarpaan Abduktio ja fleksio MTP-nivelestä Sisempi jalkapohjahermo (n. plantaris medialis) Kantakyhmy (tuber calcanei) Isovarpaan tyviluun tyvi, mediaalinen sesamluu (phalanx proximalis I, os sesamoideum medialis) Varpaiden lyhyt koukistajalihas (m. flexor digitorum brevis) II-V varpaiden fleksio PIP-nivelestä Sisempi jalkapohjahermo (n. plantaris medialis) Kantaluu ja jalkapohjan kalvojänne (calcaneus, aponeurosis plantaris) II-V varpaiden keskiluu (phalanx media II- V) Pikkuvarpaan loitontajalihas (m. abductor digiti minimi) Pikkuvarpaan abduktio ja fleksio MTP-nivelestä Ulompi jalkapohjahermo (n. plantaris lateralis) Kantaluu ja jalkapohjan kalvojänne (calcaneus, aponeurosis plantaris) Pikkuvarpaan tyviluun tyvi (phalanx proximalis V) Toinen kerros Jalan käämilihakset (mm. lumbricales) II-V varpaiden fleksio MTP-nivelestä Sisempi ja ulompi jalkapohjaherm o (n. plantaris medialis & lateralis) Varpaiden pitkän koukistajalihaksen jänteet (tendo flexor digitorum longus) II-V varpaan tyviluun mediaalireuna (phalanx proximalis II-V) Nelikulmainen jalkapohjalihas (m. quadratus plantae) II-V varpaiden DIPnivelen fleksio Ulompi jalkapohjaherm o (n. plantaris lateralis) Kantaluu (os calcaneus) Varpaiden pitkän koukistajalihaksen jänteet (flexor digitorum longus)

[6] Kolmas kerros Isovarpaan lyhyt koukistajalihas (m. flexor hallucis brevis) Isovarpaan MTP-nivelen fleksio Sisempi jalkapohjaherm o (n. plantaris medialis) I-II vaajaluut (ossa cuneiformia I- II) Isovarpaan tyviluu mediaalisesti ja lateraalisesti kahdella jänteellä (phalanx proximalis I) Isovarpaan lähentäjälihas m. adductor hallucis) Isovarpaan adduktio ja fleksio Ulompi jalkapohjaherm o (n. plantaris lateralis) Vino pää: II-III jalkapöytäluu, III vaajaluu, kuutioluu (ossa metatarsi II- III, os cuneiforme laterale, os cuboideum) Poikittainen pää: III- V varpaan tyvinivel (articulatio metatarsophalangeal is III-V) Isovarpaan tyviluun lateraali reuna, lateraalinen sesamluu (phalanx proximalis I, os sesamoideum lateralis) Pikkuvarpaan lyhyt koukistajalihas (m. flexor digiti minimi brevis) Pikkuvarpaan abduktio ja fleksio MTP-nivelestä Ulompi jalkapohjaherm o (n. plantaris lateralis) V jalkapöytäluu (os metatarsale V) Pikkuvarpaan tyviluun tyvi lateraalisesti (phalanx proximalis V) Neljäs kerros Jalanselän luuvälilihakset (mm. interossei dorsales pedis) II-IV varpaan abduktio, fleksio ja ekstensio Ulompi jalkapohjaherm o (n. plantaris lateralis) Jalkapöytäluiden välistä (ossa metatarsi) II-IV varpaan tyviluun tyvi (1. ja 2. lihas II tyviluun mediaali ja lateraali reunat, 3. ja 4. lihas tyviluiden lateraalireunoille ) (phalanx proximalis II-IV) Jalkapohjan luuvälilihakset (mm. interossei plantares) III-V varpaan adduktio sekä III ja V varpaan fleksio MTP-nivelestä Ulompi jalkapohjaherm o (n. plantaris lateralis) III-V jalkapöytäluun mediaalireuna (ossa metatarsi III-V) III-V varpaiden tyviluu (phalanx proximalis III-V)

[7] 3 PRONAATIOLIIKEHÄIRIÖ Pääasiallisesti liikehäiriö pronaatioon tapahtuu jalan kuormituksen aikana. Kuormituksessa jalkaterä menee liialliseen pronaatioon tai luonnollinen supinaatioliike puuttuu askeleen edetessä. Pronaatioliike voi tapahtua vääränä hetkenä kävelyn aikana tai sitä voi tulla liian paljon. Ylipronaatio voi esiintyä jalan taka-, keski- ja/tai etuosassa. Ylipronaatioon menevä jalka on yleensä joustava eikä pysty vastustamaan kuormituksessa syntyvää painetta normaalisti. Ylipronaatio voi aiheutua jalkaterän, nilkan, polven tai lonkan erilaisten rakenne- ja/tai liikehäiriöiden kompensaationa. Vastaavasti ylipronaatio tai rakenteellinen pronaatioasento voi aiheuttaa virheasennon edellämainituissa rakenteissa. Rakenteellisen ja toiminnallisen ylipronaation erona on se, että rakenteellinen virheasento on sekä suljetussa että avoimessa ketjussa. Vastaavasti toiminnallinen ylipronaatio tapahtuu vain suljetussa ketjussa. Tyypillisessä jalan ylipronaatiossa seisoma-asennossa kantaluu on kääntynyt valgukseen, veneluu on sijoittunut mediaalisesti ja plantaarisesti sen normaaliasentoon verrattuna, sisempi jalan pitkittäinen jalkaholvi on madaltunut ja jalan etuosa on abduktiossa sekä pitkittynyt. Tämä asento pakottaa sääriluun ylemmän pään liikkumaan eteenpäin. Tämä virheellisten asentojen sarja johtuu lähes poikkeuksetta siitä, että nilkan tai jalkaterän yksi osa-alue toimii virheellisesti ja muu jalka pyrkii kompensoimaan tätä. Kävelyn keskitukivaiheessa suurin paine kohdistuu toisen ja kolmannen jalkapöydänluiden distaalipäihin eikä jalkaterän luonnollinen supinaatio ehdi tapahtumaan askeleen päätostukivaiheessa. Edellämainittu virheasento pronaatioon on yleisin, mutta joissain tapauksissa toisenlaistakin kompensaatiota voi esiintyä. Pronaatiohäiriön hoito aloitetaan palauttamalla alaraajan oikea linjaus stabiloivien lihasten vahvistamisella. On tärkeää havaita myös ylempänä alaraajassa olevat kineettisen ketjun ongelmat. Reisiluu tai sääriluu voi olla kiertyneessä asennossa, jolloin keskimmäinen pakaralihas ja/tai polvitaivelihas voivat olla heikentyneet. Tällöin nämäkin lihakset tulee kuntouttaa aktiivisemmaksi. Nilkan asennon parantamiseksi takimmaisen säärilihaksen rooli jalkaholvia tukevana lihaksena suljetussa kineettisessä ketjussa tulee palauttaa, samoin kuin etummaisen säärilihaksen rooli nilkan oikean asennon pitämiseksi avoimessa kineettisessä ketjussa. Suuret pohjelihakset, kaksoiskantalihas ja leveä kantalihas, eivät saa olla liian kireät, jotta kantaluu pystyy liikkumaan riittävästi inversio-eversiosuunnassa, jolloin kuormitus kantapäälle ei kohdistuisi vain sen toiselle puolelle. Ylemmän nilkkanivelen liikkuvuus tulee myös tarkistaa. Siinä täytyy olla riittävä dorsaalifleksio, jotta askelluksen työntövaihe kyetään tekemään alaraajan oikeassa linjauksessa. Kuutioluun liikkuvuus tulee myös tarkistaa, sillä ylipronatoituneessa asennossa se ei usein kierry kantaluuta vasten kontrolloidakseen pronaatiota. Kun riittävät liikelaajuudet ja lihasvoima stabiloimiseen on saavutettu, harjoitteissa siirrytään pääosin uusien mekaanisten mahdollisuuksien siirtämiseen liikkeeseen. Näitä harjoitteita voi tehdä jo kuntoutuksen alussa, mutta tärkeintä on se että niitä tehdään. Varsinkin lihasstabilaatio pitää saada luonnolliseksi osaksi

[8] liikettä, jotta nilkka pysyisi hyvässä asennossa kaikissa päivittäisissä toiminnoissa. Nämä luonnollista kineettistä liikettä mallintavat harjoitukset aktivoivat stabiloivia lihaksia, ja korjaavat virheellisen proprioseptisen viestin nilkasta. Mekaaninen tai rakenteellinen jalkojen pituusero tulee tarkastaa. Pidemmän jalan nilkka usein kompensoi pituuseroa viemällä kantaluuta voimakkaaseen eversioon, yrittäen seisoma-asennossa tehdä jalat samanmittaisiksi painon jakautumiseksi tasan molemmille jaloille. Tukipohjallisten hyötyä tulee arvioida varsinkin alaraajojen pituuseron kontrolloimiseksi, mutta myös virheasennon aiheuttamien vammojen välttämiseksi ja nilkan asentotunnon optimoimiseksi.

[9] Aktiiviset lihakset Inaktiiviset Vaikutus nilkan Vaikutus kävelyyn Mahdollisia oireita lihakset keskiasentoon Gastrocnemius Soleus Peroneus longus & brevis Tibialis posterior Flexor digitorum longus & brevis Flexor hallucis longus Kantaluu on valguksessa ohjaten jalkaa pronaatioon, jossa keskitarsaalini vel on löysä pudottaen mediaalisen kaaren Jalkaterä usein abduktiossa Kantaisku kohdistuu kantapään mediaalipuolelle ja kantaluu kääntyy valgukseen Keskitukivaiheessa alemman nilkkanivelen ja keskitarsaalinivelen tuottama pronaatio on liian suuri sitä vastustaville lihaksille, jolloin luonnollinen supinaatio tapahtuu liian myöhään tai ei ollenkaan. Plantaarifaskian kipu Peroneus lihasten kipua Pohkeen tai akillesjänteen kipu Tibialis posteriorin tai anteriorin kipu Tibialis-hermon oireet Metatarsaalien päiden kipu Mediaalisen jalkapohjan kipu Pronaatio virheasento Madaltunut mediaalinen pitkittäiskaari

[10] 3.1 ALARAAJAN LINJAUS JA KUORMITUKSEN JAKAUTUMINEN JALKATERÄSSÄ 3.1.1 Alaraajan linjaus Luotisuoran linjan muodostavat II-varvas (isovarpaan viereinen varvas), telaluu, polvilumpio ja suoliluun yläetukärki (SIAS). 3.1.2 Jalkaterän tukipisteet Kolmion muodostavat: - Ensimmäisen jalkapöydänluun distaalipää (isovarpaan tyvinivel) - Viidennen jalkapöydänluun distaalipää (pikkuvarpaan tyvinivel) - Kantaluu (mediaalisen ja lateraalisen kyhmyn väli) Seistessä jalkaterässä paino on tasaisesti tasapainoalueella, jolloin kantapää, ulkokaari ja päkiä ovat kontaktissa alustaan. Huom. Paino jakautuu 50/50 jalkaterän etuosan ja takaosan kesken. 3.2 SÄÄREN JA JALKATERÄN LIHASTEN HARJOITTEET 3.2.1 Inversio harjoite staattisena Alkuasento: Istuen.

[11] Suoritus: Laita jalkaterien etuosien sisäreunat vastakkain ja paina yhteen. HUOM! Yhteenpainamisen voimakkuudella pystyt säätelemään lihastyön määrää. 3.2.2 Isovarpaan ojentajalihaksen harjoite (mediaalisen pitkittäiskaaren harjoitus) Alkuasento: Istuen polvet 90 º:en kulmassa. Suoritus: Nosta isovarvas ylös ja pidä muut varpaat ja päkiä alustassa. Säilytä nilkan ja jalkaterän keskiasento. HUOM! Suorituksen aikana mediaalisen pitkittäiskaaren tulee nousta.

[12] 3.2.3 II-V varpaiden ojentajalihasten vahvistaminen (mediaalisen pitkittäiskaaren harjoitus) Alkuasento: Istuen polvet 90 º:en kulmassa. Suoritus: Nosta muut varpaat ylös paitsi isovarvas niin, että päkiä pysyy alustalla. Säilytä nilkan ja jalkaterän keskiasento. HUOM! Suorituksen aikana mediaalisen pitkittäiskaaren tulee nousta. 3.2.4 Mediaalisen kaaren lyhennys harjoite Alkuasento: Istuen polvet 90 º:en kulmassa. Suoritus: Paina kantapäätä, päkiää ja varpaita kevyesti kohti alustaa. Pidä asento 2 3 sekuntia ja palaa lähtöasentoon. HUOM! Suorituksen aikana mediaalisen pitkittäiskaaren tulee nousta. Varpaat eivät saa mennä koukkuun liikkeen aikana. Voit tehostaa liikettä tekemällä sen seisten.

[13] 3.2.5 Pyyherullaus Alkuasento: Istuen polvet 90 º:en kulmassa. Suoritus: Laita pyyhe tai liina jalan alle ja rullaa sitä jalkapohjan alle kantapään pysyessä alustalla. HUOM! Harjoitteen voi tehdä myös seisten, jolloin liike on haastavampi 3.2.6 Plantaarifleksio harjoite kuminauhalla Alkuasento: Istuen. Suoritus: Ojenna nilkkaa niin, että jalkaterä laskeutuu alustalle kokonaan. HUOM! Vastuskuminauhaa kiristämällä saat harjoitteeseen lisää vastusta.

[14] 3.2.7 Nilkan dorsaalifleksoreiden harjoite Alkuasento: Istuen. Suoritus: Koukista jalkateriä alustasta ylöspäin ja pidä jännitys 2 3 sekuntia. Palauta jalkaterät alustalle ja toista liike. HUOM! Liikkeestä saat haastavamman kävelemällä kantapäillä. 3.2.8 Inversio harjoite kuminauhalla Alkuasento: Istuen. Suoritus: Nosta harjoitettavan jalan sääri toisen jalan päälle. Aseta kuminauhan toinen pää kiertämään harjoitettavan jalan jalkaterän ympäriltä, ja toinen pää kiertämään maassa olevan jalan alta. Tee sisäkierto kuminauhaa vasten.

[15] 3.2.9 Varpaille nousu jalkaterän sisäkierron kanssa Alkuasento: Seisten. Suoritus: Nosta kantapäät irti alustasta vieden samalla kantapäitä poispäin toisistaan. Palauta liike takaisin aloitus asentoon jarruttavana lihastyönä. HUOM! Lihasvoiman ja hallinnan kehittyessä voit tehdä liikkeen pienen hypyn kanssa, jolloin liike on haastavampi. 3.2.10 Varpailla kävely Alkuasento: Seisten. Muista alaraajojen linjaus. Suoritus: Nouse varpaille ja kävele eteenpäin 2 3 metriä. Säilytä alaraajojen oikea linjaus.

[16] 3.2.11 Tibialis posteriorin harjoite Alkuasento: Seisten. Suoritus: Kolme suurinta varvasta ja puolet kantapäästä tulevat stepperin reunan yli, pitäen jalan kuitenkin vaakatasossa. Lähde laskemaan ilmassa olevaa jalkaterän mediaalista reunaa ja nosta se takaisin vaakatasoon tai siitä hieman yli. HUOM! Voit ottaa kädellä tukea seinästä tasapainon säilyttämiseksi. 3.2.12 Pohkeen ja akillesjänteen eksentrinen harjoite Alkuasento: Seisten. Muista alaraajojen linjaus. Suoritus: Nouse step-laudalle seisomaan päkiöiden varaan ja lähde laskemaan kantapäitä hitaasti kohti lattiaa. HUOM! Lihastyö tehdään pääsääntöisesti jarruttavana.

[17] 3.2.13 Levypainon tuuppaukset ulko- ja sisäsyrjillä Alkuasento: Seisten. Suoritus: Kävelyn aikana liu uta levypainoa vuorotellen jalkaterän ulko- ja sisäsyrjillä. Pyri pitämään kantapää polven kanssa samassa linjassa. 3.2.14 Jalkaterän adduktio harjoite Alkuasento: Seisten. Aseta pyyhe lattialle ja levypaino pyyhkeen päähän. Suoritus: Asetu seisomaan pyyhkeen toiseen päähän jalkaterä pienessä ulkokierrossa pyyhkeellä. Nosta isovarvas ylös muiden varpaiden, päkiän ja kantapään pysyessä alustalla. Tee sisäkierto painaen jalkaterää alustaa kohden isovarpaan pysyessä ilmassa. Toista kunnes paino saavuttaa jalat.

[18] 3.2.15 Hiekalla hyppely ja kävely Alkuasento: Seisten. Muista alaraajojen linjaus. Suoritus: Tee paljain jaloin pehmeällä hiekalla (esim. pituushyppy laatikko) erilaisia kevyitä hyppyvariaatioita. Säilytä alaraajojen oikea linjaus! 1. Etene lyhyitä hyppyjä tehden eteenpäin 2-3 metriä. Palaa takaisin tehden samaa liikettä takaperin. 2. Etene pientä saksaus liikettä tehden eteenpäin 2-3 metriä. Palaa takaisin tehden samaa liikettä takaperin. 3. Etene lyhyitä jalan ulos- ja sisäkierto hyppyjä tehden eteenpäin 2-3 metriä. Palaa takaisin tehden samaa liikettä takaperin.

[19] 3.3 LINJAUSHARJOITTEET 3.3.1 Askellus huomioiden linjaus ja kävelyn vaiheet Alkuasento: Seisten. Muista alaraajojen linjaus ja jalkaterän asento. Suoritus: Ota askel eteen huomioiden kävelyn vaiheet: Kantaiskun kautta päkiä ja koko jalka alustalle. Pysäytä liike painon tullessa askelta ottavan jalan päälle, ja palaa alkuasentoon. Lähtöasennon oikea linjaus säilyy koko suorituksen ajan. HUOM! Haasteetta saat ottamalla askeleita peräkkäin. Harjoitteen voi tehdä pitämällä varpaita ilmassa, jolloin mediaalinen kaari pysyy paremmassa asennossa. 3.3.2 Nilkka-, polvi- ja lantiolinjauksen hallinnan harjoite Alkuasento: Seisten. Muista alaraajojen linjaus ja jalkaterän asento. Suoritus: Nosta harjoitettava jalka tason päälle pitäen alaraajojen oikean linjauksen. Nouse harjoitettavalla jalalla stepperin päälle.

[20] 3.4 ALARAAJALIHASTEN VAHVISTAMINEN 3.4.1 Keskimmäisen pakaralihaksen harjoite Alkuasento: Kylkimakuulla. Suoritus: Hae lantion ja lannerangan keskiasento. Nosta harjoitettavan jalan polvea pitäen kantapäät yhdessä sekä lantio ja lanneranka keskiasennossa. 3.4.2 Pakaralihasten harjoite Alkuasento: Seisten. Muista tukijalan linjaus ja jalkaterän asento. Suoritus: Ota kevyt tuki molemmilla käsillä seinästä. Lähde viemään toista jalkaa takaviistoon pienellä ulkokierrolla ja palauta takaisin Säilytä lantion ja tukijalan hyvä asento liikkeen aikana.

[21] 3.4.3 Tukijalan pakaralihas harjoite Alkuasento: Seisten. Muista tukijalan linjaus ja jalkaterän asento. Suoritus: Seiso seinän vieressä reilun jalan mitan verran seinästä irti. Nosta seinän puoleinen jalka koukistaen lonkan ja polven 90 º:en kulmaan. Kierrä jalkaa kohti seinää säilyttäen tukijalan ja lantion hyvä asento.. 3.4.4 Ovikyykky Alkuasento: Seisten. Muista alaraajojen linjaus ja jalkaterän asento. Suoritus: Seiso hartioiden levyisessä haara-asennossa. Ote puolapuusta molemmilla käsillä (voit käyttää ovenkahvaa). Koukista polvia noin 90 º:en kulmaan. Palaa alkuasentoon.

[22] 3.4.5 Alaraajan kineettisen ketjun harjoite (alaraajojen ja vartalon hallinta) Alkuasento: Seisten. Muista alaraajojen linjaus ja jalkaterän asento. Suoritus: Kyykisty ja ponnista kyykkyasennosta eteenpäin tullen samalla jalalla maahan. Vie vapaa jalka ponnistuksen aikana ponnistavan jalan etupuolelle ja laske jalka edessä olevalle korokkeelle. Säilytä alaraajojen oikea linjaus. HUOM! Liikkeen voi tehdä myös ilman korokkeita. Liikettä voi tehostaa lisäämällä painoa tankoon.

[23] 3.5 TASAPAINOHARJOITTEET 3.5.1 Tasapainotyyny harjoittelu (pystyasennon hallinta, linjauksen hallinta, jalkaterän lihasten aktivointi ja proprioseptiikan parantaminen) Alkuasento: Seisten. Muista tukijalan linjaus. Suoritus: Astu tyynylle toisella. Ota toisella jalalla tukea alustasta. Jalkaterässä paino tasaisesti tasapainoalueella (kantapää, ulkokaari ja päkiä ovat kontaktissa alustaan). Jalkaterän asennon löydyttyä, lisää kuormitusta nostamalla toinen jalka irti alustasta. HUOM! Harjoitteeseen saat lisää haastetta lisäämällä toisen jalan liikkeen esim. koskettamalla sillä alustaa edessä, sivulla ja takana.

[24] 3.5.2 Tasapainoharjoite yhdellä jalalla seisten silmät kiinni Alkuasento: Seisten. Muista tukijalan linjaus ja jalkaterän asento. Suoritus: Nosta toinen jalka ilmaan ja hae tasapainoinen asento pyyhkeen tai tasapainolaudan päällä. Suljet silmät vaikeuttaaksesi harjoitetta. HUOM! Voit tehdä harjoitteen myös pehmeällä hiekalla. Helpottaaksesi harjoitetta voit seisoa yhdellä jalalla tasaisella alustalla (voit myös käyttää tukea apuna).

[25] 3.5.3 Tasapainoharjoite kahvakuulalla Alkuasento: Seisten. Muista tukijalan linjaus ja jalkaterän asento. Suoritus: Nosta toinen jalka ilmaan ja hae tasapainoinen asento. Lähde kiertämään kahvakuulaa kädestä toiseen vartalon ympäri. HUOM! Harjoitetta voi vaikeuttaa laittamalla silmät kiinni. 3.5.4 Tasapainolauta harjoittelu (säären ja jalkaterän lihasten aktivointi ja proprioseptiikan parantaminen) Alkuasento: Seisten. Muista alaraajojen linjaus ja jalkaterän asento. Suoritus: Seiso tasapainolaudalla ja paina varpaita kohti alustaa ja palauta. Toista liike painamalla kantapäitä kohti alustaa.

[26] 3.6 VENYTTELY JA MOBILISOINTI 3.6.1 Pohjelihasten venytys Alkuasento: Pyramidiasennossa tai seisten. Muista jalkaterän asento. Suoritus: Harjoitettava jalka on kontaktissa alustaan. Vie kevyesti tukijalan kantapäätä kohti alustaa pitämällä polven suorana. Voit tehdä venytyksen myös seinää vasten nostamalla varpaat seinälle ja nojaamalla vartaloa kohti seinää. HUOM! Jos liikkeet tehdään polvi koukussa, venytys kohdistuu soleus-lihakseen. 3.6.2 Peroneus lihasten ja tibialis anteriorin venytys Alkuasento: Istuen. Suoritus: Nosta harjoitettava jalka toisen päälle. Paina kädellä nilkka ojennukseen ja sisäkiertoon.