Matti Koivikko Symposium LAPSEN JA NUOREN HYVÄ KUNTOUTUS 12. 05. 2006 Onko Näyttöä Kuntoutuksen Hyödystä? Lennart von Wendt Lastenneurologian prof, HY 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 1
Miten vastata hehtaarin kokoiseen kysymykseen? a) Käymällä läpi kaikki mahdolliset / mahdottomat terapiat ja niihin liittyvät tutkimukset? b) Esittelemällä eräitä henkilökohtaisesti valittuja palasia? 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 2
Onko olemassa kirjaa/katsausta joka kertoo totuuden ja vain totuuden siihen mitään lisäämättä tai siitä poistamatta? Voiko katsauksiin ja meta-analyyseihin luottaa? 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 3
Effectiveness of Upper and Lower Limb Casting and Orthoses in Children with Cerebral Palsy An Overview of Review Articles Autti-Ra mo I, Suoranta J, Anttila H, Malmivaara A, Ma kela M: Effectiveness of upper and lower limb casting and orthoses in children with cerebral palsy: An overview of review articles. Am J Phys Med Rehabil 2006;85:89 103. 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 4
Miten tässä kävi? - 40 jotakuinkin kelvollista tutkimusta mutta oikeasti - loppujen lopuksi vain 5 (viisi) katsausta oli varsinaisesti systemaattisia 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 5
TULOKSET (1) casting of lower limbs has a short-term effect on passive range of movement (2) orthoses that restrict ankle plantar flexion have a favorable effect on an equinus walk, but the long-term clinical significance is unclear (3) evidence on managing upper limb problems with casting or splinting in children with cerebral palsy is inconclusive. 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 6
JOHTOPÄÄTÖKSIÄ (1) Our conclusion is that there is a paucity of evidence from primary studies on the use of orthoses in children with cerebral palsy. (2) Edes systemattisiin katsauksiin ei voi luottaa ainakaan sokeasti! - pukin sarvet saattavat näkyä - stat signifikanssi vs kliininen merkitsevyys. 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 7
Pirkanmaan Mattiakin suurempi poika HURSKASTELUA? More original, well-designed research is needed! Hurskas Kurjuus 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 8
ERÄS OPETTAVAINEN ESIMERKKI SIITÄ ETTÄ TAITEEN SÄÄNTÖJEN MUKAISTA TUTKIMUSTA LASTEN KUNTOUTUKSESTA VOI TEHDÄ 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 9
COGNITIVE REHABILITATION IN CHILDREN WITH ACQUIRED BRAIN INJURY Ingrid van t Hooft Astrid Lindgren s Children s Hospital Supervisors: Docent Aniko Bartfai Docent Thomas Sejersen Professor Lennart von Wendt 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 10
Acquired Brain injury Clinical Background injury to the brain occuring during development after the post neonatal period Aetiology traumatic brain injuries (severe, moderate, mild) non traumatic (malignancies, anoxia, bleedings, infections and other illnesses influencing CNS) 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 11
Cognitive rehabilitation (Cicerone 2000, Carney 2000, EFSN2003) Process specific training Meta cognitive strategies Awareness Environmental adaptation Therapeutical support 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 12
Aims of the thesis Study II.Test the feasibility of a new method for cognitive training specifically designed for children with attention and memory dysfunction. Study III.Test the efficacy of cognitive training in children with ABI direct effect on neuropsychological measures. Study IV. Investigate the consistency of cognitive training effect over time (6 months). Study V. Investigate the generalizability of training effects on daily life in school and at home. Predictor variables. 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 13
Amsterdam memory and attention training for children (Amat-c)(Hendriks et al 1996) Sustained attention Selective attention Mental tracking (Lezak 1997) (Sohlberg&Mateer 1996) Interactive 30min/day During 20 weeks Control 1/week 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 14
Study III van t Hooft I, Andersson K, Bergman B, Sejersen T, von Wendt L, Bartfai A. Beneficial effect from a cognitive training programme on children with acquired brain injuries demonstrated in a controlled study. 2004, Brain Injury, submitted Aim: Evaluate the efficacy of a cognitive training programme specifically designed for children. Method:Randomized controlled study 40 children (ABI, 9-16 y, time since injury 1-5 y, IQ >70, 20% of attention and memory tests 1SD below average for age). Results: Significant improvements in the majority of neuropsychological tests, most specifically in complex tasks, were shown in treatment group compared to controls. 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 15
Results Study III Gordon Diagnostic Systems change in correct answers by groups 12 Figure 1 Change in correct answers on GDS by groups 10 8 6 4 2 0-2 -4 Control group Treatment group Non-Outlier Max Non-Outlier Min 75% 25% Median Outliers 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 16
Results study III Rivermead Behavioural Memory Test change in correct answers by groups Figure 2 40 30 20 10 0-10 Control group Treatment group Non-Outlier Max Non-Outlier Min 75% 25% Median Outliers 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 17
Theoretical and practical implications of the studies The Amat-c cognitive training program is a valuable treatment option for improving cognitive efficiency in children with acquired brain injuries. This method could be implemented within the rehabilitation treatment program at the hospital, at schools and other rehabilitation units. 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 18
MUTTA MITÄ TÄLLAINEN KOE MAKSAA??? (1.) 2 henkilöä teki 5 vuotta ainakin puolipäiväisesti töitä tämän tutkimuksen kanssa = ainakin 3.0 milj Kruunua = 300.000 (2.) Muut kulut: ainakin 1.0 milj kruunua = 100.000 Kokonaiskustannus: luokkaa 400.000 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 19
Eräs Toinen Esimerkki - Low Budget Suomi/Helsinki 1990-luku: Salokorpi et al: - SI/TT-painotteinen interventio pienet keskoset 6-12 kk:n iässä - x1/vk - case-control - outcome: 1v 2v 4v: auttoiko mitenkään? Vastaus: ei! 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 20
Heikkouksia - low intensity epätarkka interventio-ohjelma - outcome-mittarit 1980-luvun tasoa 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 21
Miten otettiin vastaan? 1. DM&CN referee: ok tehty, mutta ei pidä julkaista koska tulos on niin masentava! ( julkaistiin muualla) 2. Vahvasti SI-uskossa olevat terapeutit olivat tulosten valmistuttua sitä mieltä, että tutkimuksessa varmasti oli jotain vikaa koska lopputulos oli mahdoton jatkoivat aikaisempaa käytäntöään 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 22
CP-FYSIOTERAPIA Eräs klassinen tutkimus johon herkästi viitataan: Palmer et al 1988 ( NEJM) - 48 Sp dipl, 12-19 kk:in ikä - satunnaistettu: 23 Fys ter 12 kk; 25 virike-ohjelma Tulos: virike-ohjelmalapset pärjäsivät paremmin sekä motorisesti, että muuten Seuraus: viitataan yhä tähän tutkimukseen kun on tarve kyseenalaistaa fysioterapiaa CP:n hoidossa Tutkimuksen ongelma: - Outcome- mittarit karkeita, eivät ICF-tasoa! - Kliin merkitsevää eroa?? 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 23
Hip dislocation in cerebral palsy Pountney, Teresa ; Green, Elizabeth M BMJ 2006 Tutkivat kirjallisuutta (1880- ) - kaksi RCT-tutkimusta - ei katsauksia Conclusions - oikeastaan mistään ei ollut vakuuttavaa näyttöä - Randomised controlled trials may not be the best way to assess the treatment options for hip dislocation in cerebral palsy. Instead, studies that profile children to determine the most appropriate interventions to reduce the incidence of hip dislocation might provide more valuable information. 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 24
CP-kirurgia yleensä onko näyttöä? 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 25
ORTOPEDINEN KIRURGIA JA CP- AUTTAAKO? Käyttö: Baker ( 1955) 16.7 % Basset et al ( 1966) 20.0% ( 2000 potilasta) Beals ( 1966) 35% sp diplegia-ryhmä Åhlander 1998 61 % 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 26
ORTOPEDISEN KIRURGIAN TULOKSIA Phelps ( 1952): tuloksia 1902 1952: 242 pot; 500 op - seuranta ad 3 vuotta: hyvät tulokset - myöhempi seuranta: ei niin hyvää tulosta --- luiseen struktuuriin kohdistetut: 90 %:ssa pos tulso ---- jänteet: 38% ---- hermot 17% 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 27
ONKO ORTOPEDIASTA APUA LONKAN HOIDOSSA? Banks & Green 1960: 65 pot < 18 v adductor myotomy + neurectomia Postop 6 vuotta: onnistui 70 %; ei onnistunut 30% Samilson et al 1967: stabiili lonkka 33% 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 28
ONKO ORTOPEDIASTA APUA LONKAN HOIDOSSA Kalen & Bleck 1985: -hyvät tulokset jos kävelijä -ppi tulos jos op > 4 vuoden ikä 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 29
Åhlanderin tutkimus ( Thesis 1998) -Länsi- Ruotsin CP-lapset syntyneet 1965-1974 - operoitu 1. kerran 1967 1977 - arvioitu 1. 1978-1979; 2. 1988 1990-112 potilasta 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 30
LANTION STABILITEETTI -preop : subluksaatio /dislokaatio 26 % - seuranta (KA 5.5 v) 44% -subluksaatio saaattoi tulla vielä >16 v iässä 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 31
KÄVELYKYKY 28 pat seurattiin pitkään ( KA 11.7 v) Varsin ristiritainen tulos pitkässä juoksussa - osalla parani, osalla huononi 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 32
Åhlanderin johtopäätökset ROM ei juuri muuttunut Pehmytosakirurgia ei estänyt lonkkaluksaation kehittymistä Residiivejä paljon Toimintakyky parani yleensä varsin marginaalisesti 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 33
ALTERNATIVE THERAPIES FOR MOTOR FUNCTION - CP Rosenbaum 2003 1. Hyperbaric Oxygen therapy - 1 RCT-tutkimus tehty: ei eroa ryhmien välillä 2. Petö - 1 RCT ( Australia) : ei eroa ryhmien välillä 3. NEMS ad modum Pape - 2 crossover RT: näissä ei ryhmien välillä 4. Adeli ( Polish suit) - ei näyttöä 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 34
CP- interventiot yleisesti ottaen Hur : Review 1995 - artikkelit 1966-1994 -N = 37! - - 7 ryhmävertailua -pienet sarjat - lyhyet seurannat - johtopäätökset eivät mahdollisia 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 35
CONDUCTIVE EDUCATION AACPDM EVIDENCE REPORT Darrah et al 2004 - Tietokannat 1966- - 15 kelvollista tutkimusta (1972 2000) --- 1 RCT; 4 CT - 996 tutkittua - 20 signifikanttia eroa cases / controls (10:10) Johtopäätös: CE edut vs muu terapia todistamatta Muu terapia edut vs CE todistamatta 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 36
MUIDEN TILOJEN KUNTOUTUS ONKO VAHVEMPAA NÄYTTÖÄ? 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 37
AUTISMIN KUNTOUTUS Onko näyttöä??? Lovaas-terapiaa 40t/vk 3vuotta? Holding?? TEAACH? 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 38
REHABILITATION Kasari, review 2002 : 10 studies - numerous regimens - efficacy? 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 39
Kasari s review: Anderson et al 1987 : signif pos. results Birnbauer and Leach ( 1993): no comparative analysis, IQ and language improved Fenske et al (1985): starting therapy early recommendable Harris et al (1990): no difference between groups Hoyson et al ( 1984): progress over 6 months Jocelyn et al (1998): Randomized. Language improved, parents more satisfied Lovaas et al (1993): 47% recovery Ozonoff et Cathcart (1998) TEACCH at home. Cases improved. Rogers et DiLalla (1991): improvement in language after 2 years Sheinkopf et Siegel(1998): Lovaas. IQ improved; symptoms alleviated 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 40
What to think about interventions? - the available evidence can be critized - Lovaas s results not replicated - early intervention pays off -intensity? - which one is best? 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 41
MITEN TÄSSÄ PITÄÄ AJATELLA? - RCT-tason tutkimuksia ja näyttöjä niukasti - EBM eri asia kuin RCT EBM = Best Available Evidence 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 42
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Framework (WHO, 2002) Health condition (disorder or disease) Body Structure & Functions (Impairment) Activity Participation Environmental Factors Personal Factors 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 43
ICF-ajattelu voi auttaa - ympäristötekijät huomioidaan - lopputulos = osallistumista ja aktiviteettia ei liikelaajuuksia - käytössä olevat mittarit eivät edusta ICF-ajattelua 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 44
Mitä Tarvitaan? 1. Lisää tutkimusta (metodologisesti hyviä) 2. RCT ei ole ratkaisu kaikkeen! 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 45
RATKAISU The Matti Koivikko Principle Olemassa olevan tiedon viisas arviointi ja sen harkittu soveltaminen käytäntöön 12.05 2006 Matti Koivikko Symp 46
12.05 2006 Matti Koivikko Symp 47