Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n ja Suomen seura ry:n asettama työryhmä Päivitetty 24.10.2014 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisenä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.käypähoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Suositukseen on laadittu kahdeksan taulua, jotka kokoavat yhteen diagnostiikan, hoidon ja seurannan periaatteet: n riskitekijät Suositus glaukoomadiagnoosin tekemisen perusteista Suositus glaukooman tutkimuslöydösten diagnostiikasta n hoidon tavoitetaso Suositus glaukooman hoitosuunnitelmasta Tasapainossa olevan glaukoomapotilaan seuranta Tasapainossa olevan glaukooman hoito- ja seurantasuunnitelma 2 vuodeksi eteenpäin Suositus suuririskisen glaukoomapotilaan hoidosta ja seurannasta Taulut voi tulostaa suosituksen verkkoversiosta osoitteesta www.käypähoito.fi. Tavoitteet ja rajaukset 2 Suosituksen tavoitteena on yhtenäistää glaukooman hoitokäytäntöjä antamalla näyttöön perustuvat tiedot seuraaviin kysymyksiin: 1. Mitkä tekijät suurentavat glaukoomaan sairastumisen riskiä? 2. Mitä tutkimuksia glaukoomadiagnoosia varten tarvitaan? 3. Kannattaako glaukoomaa seuloa? 4. Mikä on silmänpaineen alentamisen vaikutus glaukoomapotilailla ja okulaarista hypertensiota sairastavilla: voidaanko taudin etenemistä tai sen aiheuttamaa näkövammaisuutta ehkäistä? 5. Mitkä hoitomuodot laskevat silmänpainetta, ja millaisia haittavaikutuksia hoidoilla on? 6. Mikä on hoidon tavoite, ja minkälaista hoitosuunnitelmaa noudatetaan? 7. Mitä tutkimuksia glaukoomapotilaiden seurannassa tulisi tehdä, ja kuinka usein niitä tulisi tehdä? 8. Millaisia ovat aggressiivista tai pitkälle edennyttä tautimuotoa sairastavien hoito ja seuranta? Suositus on tarkoitettu sovellettavaksi sekä julkisessa että yksityisessä terveydenhuollossa. Tekstiosuus kattaa tiivistelmän näytönastekatsauksista. Työryhmän suositukset käytännön menettelytavoiksi esitetään taulukkomuodossa. Suosituksessa nimitys avokulmaglaukooma kattaa primaarisen avokulmaglaukooman eksfoliatiivisen glaukooman normaalipaineisen glaukooman. Lisäksi käsitellään okulaarista hypertensiota (kohonnut silmänpaine ilman rakenteellisia ja toiminnallisia vaurioita). Tarkastelun ulkopuolelle jäävät sulkukulmaglaukooma pigmenttiglaukooma ja muut sekundaariset glaukoomat Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n ja Suomen seura ry:n asettama työryhmä
synnynnäinen glaukooma nuoruusiän glaukooma. Keskeinen sisältö Suurimmalla osalla potilaista avokulmaglaukooma etenee hitaasti. Poikkeuksena ovat hyvin korkeapaineiset silmät ( 30 mmhg) ja painetasosta riippumatta nopeasti etenevät tapaukset, joita tulee seurata ja hoitaa tiiviimmin kuin tavanomaista hitaasti etenevää glaukoomaa. Hoidon ensisijaisena tavoitteena on ehkäistä glaukooman aiheuttamaa näkövammaisuutta. Satunnaistettuja tutkimuksia, jossa näkövammaisuus olisi päätetapahtumana, ei kuitenkaan ole julkaistu. Näkövammaisuuden ehkäisemisen sijasta valtaosa tutkimuksista on keskittynyt hoidon silmänpainetta alentavan tehon osoittamiseen. Silmänpaineen alentaminen on toistaiseksi glaukooman ainoa hoitomuoto. Hoitomuotoa valittaessa tulee huomioida sen haittavaikutukset. Hoidon vaikuttavuutta seurataan silmänpaineen alenemisen lisäksi näköhermonpään ja hermosäiekerroksen kuvantamisella näkökenttätutkimuksella. Jos vauriot lisääntyvät tai silmänpaine ei laske riittävästi, hoitoa on tehostettava siten, että huomioidaan potilaan ikä, taudin vaikeusaste molemmissa silmissä ja muut sairaudet. Seurannassa rakenne- ja toimintamuutokset ilmaantuvat ja etenevät tyypillisesti eri tahtiin: viive voi olla jopa useita vuosia. Hoidon perustana olevat diagnostiset testit ja tutkimuslaitteet antavat toisistaan poikkeavia löydöksiä sekä diagnoosin että sairauden etenemisen osalta. Testien tarkkuus ja herkkyys vaihtelevat vertailutesteittäin suuresti. Ei ole julkaistu satunnaistettuja diagnostisia tutkimuksia siitä, minkä testien käyttö seulonnassa, diagnostiikassa ja seurannassa vähentäisi glaukooman aiheuttamaa näkövammaisuutta ja olisi kustannusvaikuttavaa. Diagnostisten testien arviointia vaikeuttavat kultaisen standardin puuttuminen ja julkaistujen tutkimusten suuri harhan riski. Kultaiseksi standardiksi määritelmään liittyvän etenemisen takia soveltuu parhaiten pitkäaikaisseuranta. n tärkeimmät riskitekijät ovat, ks. TAULU 1. kohonnut silmänpaine (vaikka se on viitealueella puolella potilaista) [1 4] A korkea ikä [1 3, 5 9] A eksfoliaatio (mykiön hilsetys) yhdessä kohonneen silmänpaineen kanssa [10 20] B diabetes [1, 21 25] B näköhermonpään verenvuoto [2] B Lisäksi glaukooman riskiä saattavat suurentaa likitaittoisuus [1 3] C sukurasitus [1 3] C etninen tausta [1 3, 26] C alentunut perfuusiopaine [27 36] C. Sarveiskalvon paksuuden merkitys silmänpaineesta riippumattomana riskitekijänä on epävarma [26] D. Taudinkuva ja epidemiologia on näköhermon etenevä sairaus, joka aiheuttaa sairaudelle tyypillisiä vaurioita näköhermonpäähän hermosäiekerrokseen näkökenttään. Valtaosalla glaukoomapotilaista tautimuutokset etenevät hitaasti vuosien kuluessa. Pienellä osalla tauti voi kuitenkin johtaa vakaviin vaurioihin jopa muutamassa kuukaudessa. On oleellista organisoida toiminta siten, että järjestelmä löytää suuren riskin tapaukset, jotka on suosituksessa käsitelty omana ryhmänään. n riski suurenee ikääntymisen myötä merkittävästi. Ilmaantuvuus vuodessa on 50-vuotiailla 0,03 % ja 70-vuotiailla 0,18 % [1]. n esiintyvyys yli 50-vuotiailla on noin 2 %, ja se kasvaa ikääntymisen 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULU 1. n riskiä lisäävät tekijät Taulukko 1 - Riskitekijät Riskitekijät 1 Riskin suuruus Näytönaste Ikä Silmänpaine 22 29 mmhg >30 35 mmhg Eksfoliaatio yhdessä kohonneen silmänpaineen kanssa Näköhermon pään verenvuoto kaksinkertaistuu noin joka 10. vuosi A 10 13-kertainen 40-kertainen 5 10-kertainen 12-kertainen A B B Diabetes Myopia 2 3-kertainen 2-4-kertainen Sukurasitus 3-kertainen Alentunut perfuusiopaine yhdessä iän kanssa 3-kertainen 1 Lisäksi tumma etninen tausta on todettu riskitekijäksi (C). B C C C 4 myötä, [1 9] A. Yli 75-vuotiailla se on jopa yli 5 %. Kehittyneissäkin maissa vain alle puolet potilaista tietää sairastavansa glaukoomaa [3 6, 37 40] B, [1, 4 6, 38, 39]. Avokulmaglaukooma on iäkkäillä silmänpohjan ikärappeuman jälkeen toiseksi yleisin rekisteröidyn näkövammaisuuden syy Suomessa [41]. lääkkeitä käyttäviä oli vuonna 2013 Suomessa 84 000 [42], mikä maailmanlaajuisesti karkeasti arvioiden vastaa noin 100 miljoonaa glaukoomapotilasta. WHO:n arvion mukaan maailmassa on 6 miljoonaa glaukooman takia näkövammaista ja heistä puolet sokeita. Globaaleja lukuja käyttämällä vastaavat luvut Euroopassa olisivat 560 000 näkövammaista ja 220 000 sokeaa ja Suomessa 3 500 näkövammaista (4,7 % lääkkeitä käyttävistä potilaista) ja 1 300 sokeaa (1,6 % lääkkeitä käyttävistä potilaista) [43] C. Suomessa hoidetuista potilaista 80 % on 65-vuotiaita [42, 44]. Hoidettujen potilaiden lukumäärä kasvoi ennen vuotta 2004 noin 3 % vuodessa ja vuosina 2004 2012 noin 2,5 % vuodessa [42, 44]. Jos glaukoomapotilaiden määrän kasvu jatkuu nykyisen kaltaisena, se ylittänee 100 000 vuonna 2020. Tilastojen ulkopuolella on lisäksi suuri potilasryhmä, joilla on riskitekijöitä tai joiden epäillään sairastavan Suomalainen Lääkäriseura glaukoomaa. Duodecim 2014 Myös he voivat tarvita harvakseltaan seurantaa, koska osalle heistä voi myöhemmin kehittyä glaukooma. Riskitekijät Puolella glaukoomapotilaista silmänpaine on normaali eli tilastollisesti määritetyllä 10 21 mmhg:n viitealueella. vaurioiden riski kasvaa, kun silmänpaine nousee (erityisesti 30 mmhg) [1 4] A. Jos arvot ovat pienempiä (alle 30 mmhg), okulaarisen hypertension muuttumista glaukoomaksi ennustaa silmänpaineen ohella parhaiten potilaan ikä [4, 7, 45 50] A. n riskitekijät esitetään TAULUS- SA 1. Diagnostiikka diagnoosi ja sen luokittelu perustuvat näköhermon pään hermosäiekerroksen näkökentän Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n ja Suomen seura ry:n asettama työryhmä
silmänpaineen ja kammiokulman tutkimiseen. Diagnoosikriteereistä ei ole yksiselitteistä ja yleisesti hyväksyttyä määritelmää [1, 51 64] D. TAULUSSA 2 esitetään suositus diagnoosin perusteista. Silmänpaine Kaikkien silmäpainemittareiden lukemissa on huomattavaa vaihtelua, myös kultaisena standardina pidetyn applanaatiotonometrin [26] B. Tutkimustulosten arviointia haittaa epätarkka raportointi. Silmänpaineen vuorokausivaihtelun merkitys ja mittaamisen hyödyllisyys glaukooman etenemisen kannalta on epävarma [65, 66] D. Paksu sarveiskalvo suurentaa ja ohut sarveiskalvo pienentää applanaatiomenetelmällä saatuja silmänpainelukemia, eikä tuloksille ole yleisesti hyväksyttyä muuntotaulukkoa [67 73] A. Sarveiskalvon paksuuden mittaamiseen käytettyjen laitteiden antamat lukemat poikkeavat toisistaan eivätkä ole vertailukelpoisia [67, 74 79] C. Sarveiskalvon paksuudella korjattu silmänpainelukema ei paranna glaukooman kehittymisen riskiennustetta okulaarisessa hypertensiossa [80] D, eikä sarveiskalvon paksuuden mittaamisen näkövammaisuutta ehkäisevästä vaikutuksesta glaukooman diagnostiikassa ole tutkimusnäyttöä. Sarveiskalvon merkitys itsenäisenä riskitekijänä on epäselvä [26] D. Gonioskopia Kammiokulman tutkiminen goniolinssin avulla on välttämätön diagnostinen tutkimus avo- ja sulkukulmaglaukooman luokittelua varten. Useista eri kammiokulman avoimuutta kuvaavista luokituksista Suomessa käytetään Schafferin luokitusta. Uusien kammiokulman kuvantamislaitteiden tuloksissa on vaihtelua [81] C, eikä niiden kliinisestä merkityksestä gonioskopian lisänä ole riittävää näyttöä [82] D. Rakenne- ja näkökenttämuutosten diagnostiikka Satunnaistettuja diagnostisia tutkimuksia siitä, minkä testien käyttö seulonnassa ja diagnostiikassa vähentäisi glaukooman aiheuttamaa näkövammaisuutta ja olisi kustannusvaikuttavaa, ei ole julkaistu. Diagnostisten testien arviointia vaikeuttavat kultaisen standardin puuttuminen ja julkaistujen tutkimusten suuri harhan riski [1, 26, 51 64] D. Kultaiseksi standardiksi määritelmään liittyvän etenemisen takia soveltuu parhaiten pitkäaikaisseuranta [1]. Silmän rakennetta ja toimintaa mittaavissa tutkimuksissa esiintyy vaihtelua, joka johtuu menetelmästä tutkittavasta arvioijasta taudin vaikeusasteesta. Vaikka diagnostiikan osuvuus saattaa kasvaa, kun yhdistetään usealla eri tutkimusmenetelmällä saatua tietoa, näyttö optimaalisesta testikombinaatiosta on puutteellinen. Näyttöä tutkimusmenetelmien soveltamisesta ja yhdistämisen tarpeesta on seuraavasti: Näköhermonpään (esim. cup/discsuhde) mittauksilla ei saavuteta riittäviä herkkyyden ja tarkkuuden arvoja [5, 83] B. Poikkileikkaustutkimuksissa eri arvioijien valokuvista suorittaman kvalitatiivisen analyysin yhtenevyys (kappakerroin) on keskimäärin 0,7 (0,5 0,9). Myös eri kuvantamislaitteiden tulokset glaukoomadiagnoosin ja etenemisen osalta poikkeavat toisistaan [84 93] C. Kliinikoiden yhtenevyys muutosten etenemisen arvioinnissa papillakuvista on keskimäärin 72 % (54 92 %) [84, 94 98] D. Hermosäie-, papilla- ja näkökenttämuutokset tulevat seurannassa tyypillisesti esiin eri aikoina (1 6 vuoden viiveellä), 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 2 - Diagnoosi 1 TAULU 2. Suositus glaukoomadiagnoosin tekemisen perusteista Tutkimuksia määrättäessä on otettava huomioon - potilaan ikä - glaukooman vaikeusaste - mahdolliset muut silmäsairaudet. Järjestelmällistä seulontaa ei suositella, koska näyttö sen vaikuttavuudesta puuttuu. Erittäin hyvä taso* Silmänpaine + Gonioskopia + Näkökenttä + Papillakuvantaminen* + Hermosäiekuvantaminen* Hyvä taso Silmänpaine + Gonioskopia + Näkökenttä + Papilla-* tai hermosäiekuvantaminen* Tyydyttävä taso Silmänpaine + Gonioskopia + Näkökenttä Riittämätön taso Silmänpaine * Jos halutaan käyttää automaattista kuvantamislaitetta, rinnalle tarvitaan perinteinen papilla- ja/tai hermosäievalokuva. 6 ja niiden korrelaatio yksittäisenä ajankohtana on huono. Näkökenttätutkimusten herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat vertailutesteittäin suuresti. Tutkimusasetelmiin liittyi huomattava harhan riski [1, 51] C. Jos glaukoomadiagnoosi tehdään nykyisin käytössä olevien näkökentän tutkimusmenetelmien avulla, yhden poikkeavan löydöksen merkitys voi olla vähäinen [55 57] B. Näkökenttä voi olla normaali, vaikka näköhermossa ja hermosäiekerroksessa olisi jo rakennevauriota, koska rakennevauriot papillassa ja hermosäiekerroksessa yleensä edeltävät näkökenttäpuutoksia [59 61, 99]. Seurantaikkunan alku ja pituuden vaihtelu eri tutkimuksissa ja kliinisessä seurannassa vaikuttavat siihen, mikä muutos voidaan havaita ensin. Tutkimuslöydösten käyttö glaukoomadiagnostiikassa esitetään TAULUSSA 3. Rakenteellisten muutosten arviointi Sekä kliinisen että automaattisten kuvantamistutkimusten herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat vertailutesteittäin. Tutkimusasetelmiin liittyy huomattava harhan riski [1, 51] C. Näköhermon pää Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Kliinistä diagnostiikkaa ja seurantaa 2014 ajatellen näköhermon pään sanallinen kuvaus, cup/disc-suhteen (keskuskuopan suhde papillan läpimittaan) arvioiminen tai piirros ei ole yhtä tarkka menetelmä kuin näköhermon pään valokuvaus. Esimerkiksi yli 80 % valokuvissa löydetyistä näköhermoon pään verenvuodoista jää kliinisissä tutkimuksissa havaitsematta [86, 94, 96, 100, 101] C. Vaikka kuvienkin optimaalinen hyödyntäminen vaatii tulkitsijalta erityistä perehtyneisyyttä, valokuvaa eivät korvaa myöskään automaattiset kuvantamislaitteiden tulosteet [102], joissa eivät näy esimerkiksi näköhermonpään verenvuodot. Normaalin papillan ulkonäkö vaihtelee suuresti papillojen kokoerojen vuoksi. Cup/disc-suhde vaihtelee normaaliväestössä 0:sta jopa 0,9:ään [103], mikä rajoittaa sen kykyä erotella terveet sairaista. Ison papillan normaalikin keskuskuoppa voi herättää herkästi epäilyn glaukoomasta [104, 105]. Pieni papilla on puolestaan salakavalampi, koska alkuvaiheen vaurio saattaa siinä jäädä kokonaan havaitsematta [106, 107]. potilaiden näköhermon päässä todettava verenvuoto voi ennakoida glaukoomavaurion paikkaa ja etenemistä hermosäiekerroksessa, papillassa ja näkökentissä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n ja Suomen seura ry:n asettama työryhmä
TAULU 3. Taulukko 3 - Diagnoosi 2 Suositus glaukooman tutkimuslöydösten diagnostiikasta Tutkimuksia määrättäessä on otettava huomioon potilaan ikä, glaukooman vaikeusaste ja mahdolliset muut silmäsairaudet. Epänormaali löydös Normaali löydös Diagnoosi Kommentti Toimenpiteet Hermosäiekerros Papilla Näkökenttä Diagnoosi selvä Hermosäiekerros Näkökenttä Papilla Todennäköisesti pieni papilla Hoidon aloitus Hermosäiekerros Papilla Näkökenttä Preperimetrinen glaukooma 10 asteen näkökenttä voi olla poikkeava (tai sen harkinta) (ks. hoitosuunnitelma) Papilla Näkökenttä Hermosäiekuva Muu kuin glaukooma? (esim. neurologinen sairaus) ssa harvinainen, jos hermosäiekuvaus on laadukas Hermosäiekerros Papilla Papilla Näkökenttä Hermosäiekuva Näkökenttä Preperimetrinen glaukooma? epäily Seuraa ja odota, eteneekö. 10 asteen näkökenttä voi olla poikkeava Iso papilla tai papilla-anomalia. Seuraa ja odota, eteneekö Seuranta ilman hoitoa (ellei paine yli 30 mmhg) Näkökenttä Hermosäiekuva Papilla epäily Näkökenttä testattava uudelleen Muu syy kenttädefektiin? Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 Papillan verenvuotoja esiintyy enemmän normotensitiivisessä kuin korkeapaineglaukoomassa [108 110]. Silmänpainetta alentavan hoidon vaikuttavuus vuotojen esiintymiseen normotensiivisessä glaukoomassa on epäselvä [111]. Peripapillaarista atrofiaa esiintyy glaukoomapotilailla enemmän kuin normaaliväestössä, mutta sen merkitys tautimuutosten etenemisen ja etiologian osalta on epäselvä eikä sen avulla pystytä erottelemaan terveitä sairaista. Hermosäiekerros Vaikka hermosäiekerroksen kuvantaminen voi helpottaa ja tukea glaukoomadiagnostiikkaa etenkin silloin, kun papilla on tavallista suurempi tai pienempi, näyttö sen tarkkuudesta ja herkkyydestä on puutteellista sekä seulonnassa [89, 91, 112 115] C että diagnostiikassa [5, 59, 60, 83 85, 88, 89, 106, 112, 116 131] C. Hermosäiekerroksessa voidaan havaita muutoksia jo ennen kuin ne ovat todettavissa papillassa- tai näkökentässä [5, 59, 60, 83 85, 88, 89, 106, 112, 116 131] C. Ks. myös hermosäie-, papilla- ja näkökenttämuutosten yhtenevyys. Näköhermon pään ja hermosäiekerroksen kuvantamislaitteet Kuvantamislaitteiden vaikuttavuudesta (= glaukooman aiheuttaman näkövammaisuuden vähentäminen) ja kustannusvaikuttavuudesta seulonnassa, diagnostiikassa ja seurannassa ei ole tutkimusnäyttöä, eikä niiden hyötyä olemassa olevien diagnostisten menetelmien lisänä tai korvaajana ole luotettavasti arvioitu [1, 26, 51 64] D. Vaikka näyttö kuvantamislaitteiden vaikuttavuudesta on puutteellinen, markkinoilla nykyisin olevat silmänpohjan kuvantamislaitteet saattavat täydentää glaukooman diagnostiikkaa ja seurantaa tavanmukaisen kuvantamisen rinnalla [1, 26, 51 64] D (Optical Coherence Tomography, Scanning Laser Polarimeter ja Confocal Scanning Laser Ophthalmoscope). Kuvantamistutkimuksen etuja näkökenttätutkimukseen verrattuna olisivat tuloksen riippumattomuus tutkittavan vasteesta ja rakenteellisten muutosten arvioinnin riippumattomuus tulkitsijan harjaantumisesta. Kliinisten arviointitaitojen kehittämistä ja ylläpitämistä pidetään kuitenkin edelleen oleellisena, koska myös digitaalisten tulosteiden tulkinta vaatii harjaantumista. Glau- 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 kooma ei ole punainen tauti (red disease). Toisin sanottuna diagnoosia ei tule tehdä pelkästään tulosteen patologiaan viittaavan värin perusteella vaan tulkitsijan tulee kyetä erottamaan artefaktat todellisista kliinisesti merkittävistä muutoksista [132]. Digitaalisten kuvantamislaitteiden normaaliaineistot eivät ole kattavia. Lisäksi tutkimusten toistettavuus ei ole vielä riittävä siltä osin, mitkä tulosteessa esitetyistä muutoksista ovat kliinisesti merkittäviä ja ylittävät sekä potilaasta että kuvantamislaitteista johtuvan vaihtelun eli millainen muutos edustaa kliinisesti merkittävää diagnoosia tai taudin etenemistä [81] C. Elinikäisen sairauden seurantaa ajatellen kuvantamistekniikoiden ja tulosteiden nopea kehittyminen muodostaa samanaikaisesti haasteen, koska uusimpien kuvantamislaitteiden tuloksia ei voida verrata aiempiin. Sen takia tavanmukainen kuvantaminen on edelleen tarpeen [102]. Näkökenttätutkimus Näkökenttätutkimusten herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat vertailutesteittäin suuresti. Tutkimusasetelmiin liittyikin huomattava harhan riski [1, 51] C. Eniten tieteellisiä tutkimuksia on tehty Humphrey- ja Octopus-automaattiperimetreillä. Kirjallisuudessa on esitetty lukuisia erilaisia näkökenttäpuutoksen määritelmiä. Diagnostiikkaa ja taudin etenemisen arviointia varten näkökenttätutkimuksen tulisi olla mahdollisimman luotettava ja toistettava. Näkökenttätutkimus on potilaan vasteesta riippuvainen testi, jossa esiintyy vaihtelua sekä testausten aikana että eri testauskertojen välillä [49, 133 158] B. Koska näkökenttätutkimuksen strategia vaikuttaa mittaustulokseen, näkökenttää kannattaa seurata saman laitteen samalla ohjelmalla. Pitkäaikaisissa satunnaistetuissa tutkimuksissa (esim. EMGT, OHTS, CIGTS) on käytetty tavanomaista hitaampaa kynnysarvostrategiaa [49, 157, 158]. Lyhentyneen testausajan vaikutuksista etenemisen varmistukseen tarvittavien näkökenttätutkimusten lukumäärään ei ole näyttöä. Kineettinen näkökenttätutkimus voi olla käyttökelpoinen perifeerisen näkökentän tutkimisessa esimerkiksi glaukoomapotilaan ajokorttitutkimuksen yhteydessä (Goldmannin isopteri II/4) hyvin pitkälle edenneessä glaukoomassa tilanteessa, jossa automaattiperimetritutkimusta ei saada luotettavasti tehdyksi. Hyvin pitkälle edenneessä glaukoomassa kannattaa käyttää 10 asteen kenttätutkimusta, jotta jäljellä olevan keskeisen kentän alueella on useita testipisteitä. Seulonta Seulonnalla pyritään löytämään oireettomasta väestöstä tai sen osasta jokin sairaus varhaisvaiheessaan, jotta hoito olisi mahdollisimman tehokasta, tai toteamaan keskimääräistä suurempi sairastumisalttius, jotta taudin synty voitaisiin estää [159]. Väestötutkimusten mukaan puolella avokulmaglaukoomaa sairastavista tauti on toteamatta [3 6, 37 40] B. n seulonnasta ei ole tehty systemaattisia katsauksia tai satunnaistettuja tutkimuksia, jotka osoittaisivat, että glaukooman seulonnalla olisi suoraa tai epäsuoraa vaikutusta näkövammaisuuden tai glaukooman aiheuttamien rakenteellisten ja toiminnallisten vaurioiden ehkäisemisessä tai potilaille tärkeiden lopputulosten saavuttamisessa [1, 51, 53, 160 164] D. Myöskään seulonnan kustannusvaikuttavuutta simuloivat mallit eivät ole johtopäätöksiltään yhteneviä [53]. Koulutuksen tai hoitosuositusten avulla saattaa olla mahdollista kehittää glaukoomien diagnostiikkaa, mutta asiasta ei ole selvää näyttöä [1, 51, 53, 160 164] D. Yleisen väestöseulonnan esteenä on ollut sopivien menetelmien puuttuminen. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n ja Suomen seura ry:n asettama työryhmä
Sekä kliinisten että automaattisten kuvantamistutkimusten herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat [1, 51] C. Valtakunnallisen joukkoseulonnan vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta julkisella sektorilla ei ole riittävää näyttöä [1, 51, 53, 160 164] D Silmänpaine Silmänpaineen mittaus ei riitä glaukooman seulontaan [5, 39, 83, 165] A. Aikuisväestöön kohdistuneessa glaukooman seulonnassa silmänpaine oli normaali yli puolessa todetuista glaukoomatapauksista [4]. Silmänpohjan kliininen tutkimus Joukkoseulonnassa silmänpohjan kliininen tutkiminen oftalmoskoopilla on osoittautunut epäluotettavaksi [1, 51] C. Myös kokeneiden silmälääkäreiden tekemissä glaukoomamuutosten arvioinneissa voi olla huomattavaa vaihtelua [84 93] C. Suuri osa näköhermonpään verenvuodoista jäänee kliinisessä tutkimuksessa huomaamatta [86, 94, 96, 100, 101] C. Papillan valokuvaus Väestötutkimuksissa ei ole löytynyt selkeitä näköhermon pään rakennetta kuvaavia muuttujia, jotka erottelisivat glaukoomapotilaat riittävän hyvin terveistä [5, 83] B. Hermosäiekuvaus Vaikka valikoiduilla aineistoilla tehdyissä tutkimuksissa hermosäiekuvauksella on seulonnoissa löydetty varhaisia glaukoomamuutoksia, hermosäiekuvien käytöstä laajoissa joukkoseulontatutkimuksissa ei ole riittävästi näyttöä [89, 91, 112 115] C. Kuvantamislaitteet Kuvantamislaitteiden vaikuttavuudesta (= glaukooman aiheuttaman näkövammaisuuden vähentäminen) ja kustannusvaikuttavuudesta seulonnassa, diagnostiikassa ja seurannassa ei ole tutkimusnäyttöä, eikä niiden hyötyä olemassa olevien diagnostisten menetelmien lisänä tai korvaajana ole luotettavasti arvioitu [1, 26, 51 64] D. Myös eri kuvantamislaitteiden tulokset poikkeavat glaukoomadiagnoosin ja etenemisen osalta toisistaan [84 93] C. Näkökenttätutkimus seulonnassa Tutkimusten herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat vertailutesteittäin suuresti. Tutkimusasetelmiin liittyi huomattava harhan riski. Humphreyn näkökenttätutkimusten herkkyys ja tarkkuus vaihtelevat tutkimuksittain suuresti [1, 51] C. Frequency Doubling Technology (FDT) saattaa soveltua glaukooman seulontaan [51] C. Hoidon vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus Vaikka lääke-, laser- ja leikkaushoidot laskevat silmänpainetta ja pienentävät rakenteellisten ja toiminnallisten vaurioiden etenemisen riskiä, tieto hoitojen suorasta vaikutuksesta näkövammaisuuden ehkäisemiseksi puuttuu. Eri hoitomuotojen keskinäiset vaikuttavuuserot ja potilaille tärkeiden hoitotulosten parantaminen ovat epäselviä [26, 53, 62, 166, 167] D. Toistaiseksi julkaistu tieto perustuu ainoastaan muutamiin maakohtaisiin simulaatiomalleihin. Julkaistujen terveystaloustieteellisten simulaatiomallien mukaan glaukooman hoito olisi hoitamatta jättämiseen verrattuna kustannusvaikuttavaa Yhdysvalloissa, Englannissa, Hollannissa ja Kiinassa [26, 53, 62, 166, 167] D. Sen sijaan okulaarisen hypertension hoidon aloitusta simuloivien mallien tulokset poikkeavat toisistaan maittain ja sen mukaan, mitä estimaatteja glaukooman synnyn ja näkövammaisuuden osalta on käytetty [26, 53, 62, 166, 167] D. Kaikissa simulaatiotutkimuksissa on käytetty satunnaistetuissa tutkimuksissa julkaistuja kliinisiä tietoja, jotka eivät vastaa arkista glaukooman hoitoa esimerkiksi tiukkojen mukaanotto- ja poissulkukriteerien sekä ti- 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 heiden seurantojen vuoksi. Esimerkiksi OHTS- ja EPGS-tutkimusten (Ocular Hypertension Treatment Study ja European Glaucoma Prevention Study) pohjalta laadittu ennustemalli yleensä yliarvioi glaukooman ilmaantumista 5 vuoden kuluessa neljässä eri maantieteellisessä ja toimintaympäristöltään erilaisessa kohortissa [168]. Satunnaistetuissa tutkimuksissa sekä potilaiden hoitoon sitoutuminen että ammattilaisten hoitoprotokollan noudattaminen ovat parempia kuin jokapäiväisessä kliinisessä työssä [53]. Lisäksi satunnaistetuissa tutkimuksissa tulokset on raportoitu vain potilaan toisesta silmästä, josta ei ole aina raportoitu, onko kyseessä potilaan parempi vai huonompi silmä. Toisin sanoen toisen silmän arvot on simuloitu eivätkä ne perustu julkaistuun tietoon [53]. Koska tiedot sekä glaukooman aiheuttamasta näkövammaisuudesta että hoitojen vaikutuksesta sen estämiseksi ovat puutteellisia, julkaistuissa simulaatiomalleissa on käytetty toisistaan poikkeavia estimaatteja näkövammaisuudesta ja hoitojen vaikutuksista [53]. Myös tietoa eri glaukooma-asteiden vaikutuksesta elämänlaatuun on hyvin niukasti [53]. Näkövammaisuus Hoidon tavoitteena on glaukoomasta aiheutuvan näkövammaisuuden ehkäiseminen. n tai okulaarisen hypertension hoidon vaikutuksesta ei kuitenkaan ole julkaistu seurantatutkimuksia, joissa tarkasteltavana olisi ollut näkövammaisuuden ehkäiseminen [26, 53, 62, 166, 167] D. Väestöpohjaisissa poikkileikkaustutkimuksissa 3 12 %:lla glaukoomapotilaista on todettu toisen tai kummankin silmän sokeutta tai näkövammaisuutta. Näkövammaisten osuus seulotuista on vaihdellut 0,03 %:sta 2,4 %:iin [4, 6, 169 174] C. Näkövammaisuuden esiintyvyyttä ei tutkimuksissa ole raportoitu erikseen uusien ja aiemmin diagnosoitujen tapausten osalta. Raportoinnin epätarkkuuden ja näkövammaisuuden toisistaan poikkeavien kriteerien takia tutkimustuloksiin on suhtauduttava varauksin. Terveyspalvelujärjestelmän piirissä olevien potilaiden glaukoomat on todettu vaikeammiksi kuin väestössä keskimäärin [175]. Joissakin rekisteritietoihin perustuvissa ja retrospektiivisissä aineistoissa on saatu selvästi suurempia näkövammaisuuslukuja glaukoomapotilailla kuin väestöpohjaisissa poikkileikkaustutkimuksissa (molemmat silmät 6 % 15 vuodessa ja 22 % 20 vuodessa ja toinen silmä 9 % 10 vuodessa, 15 % 15 vuodessa, 19 % 22 vuodessa ja 54 % 20 vuodessa) [4, 6, 169 174] C. n hoito Valtaosa tutkimuksista on keskittynyt hoidon silmänpainetta alentavan tehon osoittamiseen, koska silmänpaineen alentaminen on toistaiseksi ainoa glaukooman hoitomuoto. Hoidon teho okulaarisessa hypertensiossa Silmänpaineen alentaminen ilmeisesti ehkäisee glaukoomamuutosten syntymistä okulaarista hypertensiota sairastavilla [49, 50, 168, 176 184] B. Ainoastaan yhdessä hoidon vaikuttavuutta koskevassa tutkimuksessa on ollut mukana lumeryhmä [177], jota verrattiin dortsoliamidilla hoidettuihin. Silmäpaineen vaihtelu ei ilmeisesti lisää glaukooman vaaraa okulaarisessa hypertensiossa [65, 185, 186] C. Hoidon teho avokulmaglaukoomassa Silmänpaineen alentaminen ilmeisesti ehkäisee glaukoomamuutosten etenemistä [49, 55 58, 97, 157, 158, 166, 187 194] B. Silmänpaineen alentamiskeinot n tavoitepainetasot esitetään TAULUSSA 4 ja hoitosuunnitelma TAULUS- SA 5. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n ja Suomen seura ry:n asettama työryhmä
TAULU 4. n hoidon tavoitetaso Taulukko 4 - Hoitosuunnitelma 1 Hoidon tavoitteena on glaukoomasta aiheutuvan näkövammaisuuden ehkäiseminen. Silmänpaineen alentamisen tavoite - Sellainen silmänpainetaso, jolla vaurioita ei synny eivätkä jo todetut vauriot etene. - Eteneminen tapahtuu kuitenkin useimmiten hitaasti, jolloin yksilöllisen, turvallisen painetason todentamiseen voi kulua 3 5 vuotta. Tavoitetaso tulee tarkistaa kontrollien yhteydessä seuraamalla silmänpohjien ja näkökenttien poikkeavuuksia. Silmänpaineen alentaminen - Jos hoito aloitetaan, tulee pyrkiä silmänpaineen alenemiseen vähintään 25 % lähtötasosta. Silmänpaine (mmhg) Lähtötaso Minimitavoite (-25%) 12 9 14 11 16 12 18 14 20 15 22 17 24 18 yli 26 alle 20 Tavoitetasoa tulee alentaa, jos potilaalla on pitkälle edennyt glaukooma tai nopeasti edennyt glaukooma tai lukuisia riskitekijöitä tai potilaan odotettavissa oleva elinikä on pitkä n hoidon tavoite on estää näkövammaisuuden syntyminen. Silmänpaineen alentamisen tavoite on sellainen silmänpainetaso, jolla vaurioita ei synny eivätkä jo todetut vauriot etene. Eteneminen on kuitenkin useimmiten hidasta, jolloin yksilöllisen, turvallisen painetason todentamiseen voi kulua 3 5 vuotta [101, 187, 188, 193, 195, 196]. Jos hoito aloitetaan, paineen tulisi alentua vähintään 25 % lähtötasosta [188, 190, 197]. Tavoitepainetaso voi olla matalampikin, jos * potilaalla on pitkälle edennyt glaukooma * potilaalla on nopeasti edennyt glaukooma * potilaalla on lukuisia riskitekijöitä tai * potilaan odotettavissa oleva elinikä on pitkä. Tavoitepainetaso on tarkistettava seurantakäyntien yhteydessä tarkkailemalla rakenne- ja näkökenttämuutosten etenemistä. Ks. myös TAULUT 6 JA 7. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 Lääkehoito Silmänpaineen alentaminen on toistaiseksi ainoa glaukooman hoitomuoto. Vaikka joillakin lääkeaineilla on odotettu olevan vaikutuksia myös gangliosolujen elinkykyyn (ns. neuroprotektio), näyttö niiden neuroprotektiivisesta vaikutuksesta puuttuu [198] D. Järjestelmällisten katsausten mukaan prostaglandiinianalogit laskevat silmänpainetta muita monoterapioita enemmän [166] B. Eri prostaglandiinianalogien silmänpainetta laskeva teho eroaa hieman toisistaan, mutta erojen kliininen merkittävys on vähäinen tai sitä ei ole. Säilöntäaineettomat ja säilöntäaineelliset prostaglandiinit laskevat silmänpainetta yhtä paljon (travoprosti [199, 200] B, latanoprosti [201] B, tafluprosti [202] B ). Latanoprostin ja tafluprostin paineen alennus eivät eroa toisistaan [203, 204] B. Bimatoprosti saattaa laskea silmäpainetta hieman enemmän kuin tafluprosti [204] C, travoprosti [205 207] A ja latanoprosti [205 207] A. 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULU 5. Suositus glaukooman hoitosuunnitelmasta Aloitetaanko hoito vai seurataanko ilman hoitoa? Taulukko 5 - Hoitosuunnitelma 2 Huomioitava hoidon aloitusta harkittaessa potilaan ikä ja odotettavissa oleva elinikä taudin vaikeusaste (molemmat silmät) etenemisnopeus: kuinka nopeasti muutokset ovat ilmaantuneet silmänpaine: millä painetasolla vauriot ovat syntyneet riskitekijät potilaan muut (silmä)sairaudet, lääkitykset ja allergiat sekä mahdollinen raskaus* Hoito päätetään aloittaa Kammiokulman laserhoito Alfa-agonisti CAI** (paikallinen) Pilokarpiini Prostaglandiini Beetasalpaaja Ei (riittävästi) vastetta tai edelliset eivät sovi tai muutokset etenevät alentuneesta painetasosta huolimatta Hoitava lääkäri valitsee aloitushoidon. Jos lääkkeelle ei vastetta vaihda toiseen, tarvittaessa yhdistä. Yhdestä lääkeryhmästä vain yksi lääkeaine kerrallaan. Harkitse vakavasti, jos haluat lisätä lääkitykseen kolmannen pullon. Huomioi mahdollinen paine- ja kaihileikkauksen tarve. Filtroivat leikkaukset Sunttileikkaukset Kaihileikkaus (tai yhdistetty paineja kaihileikkaus) Syklofotokoagulaatio Silmäkirurgi valitsee leikkaustyypin. * Useimpia lääkkeitä ei voida käyttää raskauden aikana. Beetasalpaaja ja pilokarpiini ovat mahdollisia. Neuvottele aina lääkityksestä raskautta hoitavan lääkärin kanssa. ** Oraalinen valmiste yleensä väliaikaseen käyttöön. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 12 Travoprosti saattaa laskea painetta hieman enemmän kuin tafluprosti [204, 208] C. Brimonidiini ilmeisesti alentaa 12 kuukauden seurannassa silmänpainetta hieman vähemmän kuin timololi [209 211] B. Paikalliset hiilihappoanhydraasinestäjät (dortsoliamidi ja brintsoliamidi) ilmeisesti alentavat silmänpainetta heikommin kuin timololi [212, 213] B. Yhdistelmävalmisteet Eri yhdistelmävalmisteiden tehoerot silmänpaineen laskemisessa ovat niin vähäiset, ettei yhdistelmälääkkeen valinnasta ole mahdollista antaa suositusta. Prostaglandiinianalogin ja timololin yhdistelmä laskee 3 12 kuukauden seurannassa silmänpainetta keskimäärin 2 mmhg enemmän kuin timololi ja keskimäärin 1 mmhg enemmän kuin pelkkä prostaglandiinianalogi [214, 215] A. lääkkeiden yhdistelmävalmisteet saattavat olla hieman heikkotehoisempia kuin ainesosat erikseen annosteltuina, mutta ero on kliinisesti pieni [214, 216, 217] B. Prostaglandiinin ja timololin yhdistelmät saattavat olla hieman tehokkaampia iltaannostelua kuin aamuannostelua käytettäessä, mutta ero on kliinisesti pieni [214, 218] B. Dortsoliamidi ja timololi ilmeisesti laskevat painetta yhtä hyvin kuin brintsoliamidi ja timololi [219] B. Brimonidiinin ja timololin yhdistelmä laskee ilmeisesti silmänpainetta 1 mmhg enemmän kuin timololi ja keskimäärin 2,8 mmhg (2,5 3 mmhg) enemmän kuin pelkkä brimonidiini [209 211] B. Latanoprosti (paineenalennus 7,5 mmhg) ja brimonidiinin ja timololin yhdistelmä (paineenalennus 7,0 mmhg) saattavat laskea silmänpainetta yhtä paljon [166] C. Hoitoon sitoutuminen potilaiden hoitoon sitoutuminen on huono [220, 221] B. Kriteerien mukaan 5 80 % potilaista jättää noudattamatta lääkkeiden käytöstä annettuja ohjeita. Potilaiden tiedon lisäämisen vaikutus hoi- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n ja Suomen seura ry:n asettama työryhmä
TAULU 6. Taulukko 6 - Seurantasuunnitelma 1 Tasapainossa olevan glaukoomapotilaan seuranta: Mitä tutkimuksia tulisi tehdä ja kuinka usein? n hoito on tasapainossa, jos vauriot eivät riittävässä seurannassa etene, tai ne etenevät hyvin hitaasti suhteessa odotettavissa olevaan elinikään. Tutkimuksia määrättäessä on otettava huomioon potilaan ikä, glaukooman vaikeusaste ja mahdolliset muut silmäsairaudet. Laaditaan kirjallinen hoitosuunnitelma, joka annetaan potilaalle ja lähetetään epikriisinä potilasta hoitavaan perusterveydenhuollon yksikköön. Seurannassa arvioidaan myös hoidon ja seurannan sivuvaikutukset sekä hoitoon sitoutuminen. Silmänpaineen mittaus Mittausväli määritetään potilaskohtaisesti : yleensä kahdesti vuodessa Okulaarinen hypertensio: (12) 24 kk välein Mitataan samaa menetelmää käyttäen (esimerkiksi applanaatio tai kimmoketonometri) Yksilölliseen hoitosuunnitelmaan on kirjattava, millä painetasolla muutokset ovat syntyneet tai edenneet ja mikä on tavoitepainetaso (ks. Taulukot 'Hoidon tavoitetaso' ja 'n hoitosuunnitelma') Kliininen tutkimus Gonioskopia diagnoosin yhteydessä sekä toistuvasti seurannan aikana Silmänpohjan tutkiminen aina kliinisen tutkimuksen yhteydessä Kuvantamis- ja näkökenttätutkimukset* 1. seurantavuosi 2. seurantavuosi 3. seurantavuosi 4. seurantavuosi jne. Erittäin hyvä taso Hyvä taso Tyydyttävä taso Riittämätön taso Papilla** + hs-kuvaus** + NK Papilla** tai hs-kuvaus** + NK NK Seuranta pelkästään silmänpaineen avulla X Papilla** + hs-kuvaus** + NK X X Papilla** tai hs-kuvaus** + NK X NK NK NK * Aina sama menetelmä ** Jos halutaan käyttää digitaalista kuvantamislaitetta, rinnalle tarvitaan perinteinen digitaalinen valokuva. X: Jos on syytä epäillä, että sairauden luonne on muuttumassa agressiivisemmaksi, lisätutkimusten tarve arvioidaan tapauskohtaisesti yhdessä potilaan kanssa. hs = hermosäie, NK = näkökenttä Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 toon sitoutumiseen on epäselvä [222, 223] D. lääkkeiden haittavaikutukset ja allergiset reaktiot lääkkeillä voi olla paikallisia ja systeemisiä haittavaikutuksia, jotka saattavat olla vakavia [50, 97, 187, 224 237] B : alfa-agonistit (apraklonidiini, brimonidiini): * sydämen sykkeen hidastuminen ja verenpaineen lasku, uupumus, keskushermostovaikutukset ja yhteisvaikutukset keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden kanssa, vaikutus autolla-ajokykyyn * suun ja nenän limakalvojen kuivuminen, makuhäiriöt * follikulaarinen konjunktiviitti beetasalpaajat (betaksololi, timololi) [238, 239] B : * sydämen sykkeen hidastuminen ja verenpaineen lasku, astman pahentuminen, huimaus, pahoinvointi, masennus, unihäiriöt * ei tule määrätä potilaalle, jolla on astma, hidas syke, matala verenpaine, hoitamaton sydämen vajaatoiminta tai toisen tai kolmannen asteen AVkatkos * limakalvojen kuivuminen ja kirvely sekä allergiset reaktiot systeemisesti käytettävät hiilihappoanhydraasin estäjät (asetatsoliamidi): * väsymys, huimaus, ruoansulatuskanavan häiriöt, metabolinen asidoosi, masennus, raajojen pistely, yliherkkyysreaktiot, hypokalemia, munuaiskivet, kihti, allergiset reaktiot (ristiallergia sulfan kanssa), anafylaksia paikalliset hiilihappohydraasin estäjät (brintsoliamidi, dortsoliamidi): * makuhäiriöt, suun kuivuminen * myös muut sulfonamidien ja hiilihappoanhydraasin estäjien haittavaikutukset mahdollisia. prostaglandiinijohdokset (bimatoprosti, latanoprosti, travoprosti): * systeemiset haittavaikutukset harvi- 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 7 - Seurantasuunnitelma 2 TAULU 7. Tasapainossa olevan glaukooman hoito- ja seurantasuunnitelma 2 vuodeksi eteen päin Silmänpaine 6 kk välein (OHT 12-24 kk välein) Painemittaus: - Terveydenhuollon ammattilainen - Potilas itse Ideaalinen painetaso IOP:n lasku 25% Reagointitaso: Paine, jolla hoitoa muutetaan Tutkimukset 2 vuoden välein 2 seuraavaa hoitovaihtoehtoa määritettävä valmiiksi 14 naisia, mutta maha-suolikanavan haittavaikutuksia Lääkäriseura Duodecim saattaa 2014esiintyä [240 Suomalainen 242] C * silmäripsien liikakasvu [243 246] A, kontaktiallergia, ihon ja värikalvon pigmentaatio [166, 243 245] A, sidekalvon punoitus [166, 243, 244] A, iriitti [245, 247] C, makulan turvotus [245, 247] C, herpeksen aktivoituminen, sarveiskalvon oheneminen [248, 249] D ja haavaumat [245, 247] C parasympatomimeetit (pilokarpiini): * päänsärky hoidon alussa, muut systeemiset vaikutukset harvinaisia * akkommodaatiohäiriöt nuorilla potilailla, näön hämärtyminen. Säilöntäaine bentsalkonikloridi saattaa aiheuttaa sekä allergisia että toksisia reaktioita. Kyynelkanavan tilapäisellä tai pysyvällä sulkemisella voidaan mahdollisesti vähentää glaukoomalääkkeiden systeemistä imeytymistä [250 258] C. Haittavaikutusten vertailua Huomattava osa potilaista joutuu lopettamaan lääkityksen paikallisten haittavaikutusten vuoksi. Vaikka timolilla voi olla vakavia systeemisiä sivuvaikutuksia, se on glaukooman hoidossa paikallisesti paremmin siedetty kuin prostaglandiinianalogit [166, 243, 244] B. Prostaglandiinianalogihoitoon saattaa liittyä muihin lääkkeisiin nähden hieman suurentunut makulaturvotuksen, värikalvotulehduksen ja sarveiskalvon haavaumien riski [245, 247] C. Kammiokulman laserhoito Lääke- ja laserhoito alentavat silmänpainetta yhtä paljon [197, 259 275] B. Kun kammiokulman laserhoitoa annetaan primaarisena hoitomuotona, noin puolet potilaista ei tarvitse lääkitystä 1 2 vuoden kuluttua [197, 259 275] B. Hoidon silmänpainetta laskeva vaikutus heikkenee vuosittain noin 8 % [264, 268], ja seurannan pidetessä 7 vuoteen enää 20 % selviää ilman lääkehoitoa [267]. Lääkitystä tarvitaan kuitenkin primaarisen laserhoidon jälkeen vähemmän kuin silloin, jos hoito aloitetaan lääkkeillä [267]. Argon-, diodi- ja selektiivinen lasertrabekuloplastia ilmeisesti laskevat silmänpainetta yhtä paljon [259 279] B. Syklofotokoagulaatio Lyhytaikaisten seurantatutkimusten mukaan kovakalvon läpi laserilla suoritettu syklofotokoagulaatio on useimmiten teho- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n ja Suomen seura ry:n asettama työryhmä
kas ja turvallinen hoito vaikeahoitoisissa glaukoomissa, mutta toimenpide joudutaan uusimaan usein [265, 280 288] D. Syklofotokoagulaatiossa tulee laserhoidon jälkeisten painepiikkien estämiseksi huolehtia riittävästä painetta alentavasta lisälääkityksestä [280, 283, 288] B. Leikkaus Leikkaushoidon teho Pitkälle edenneessä glaukoomassa primaarinen kirurginen hoito on lääkehoitoa tehokkaampi menetelmä alentamaan silmänpainetta ja estämään näkökenttävaurion etenemistä [289] B. Alkuvaiheen glaukoomassa eroa ryhmien välillä ei sen sijaan ole [289] B. Kirurgiseen hoitoon liittyy alussa enemmän silmäoireita kuin lääkehoidossa. Myös harmaakaihin kehitys nopeutuu leikkauksen jälkeen [289] B, mutta ero tasaantuu viiden vuoden kuluessa. Leikkaushoito laskee myös laserhoitoa enemmän silmänpainetta [166, 276] A. Näkökenttäpuutokset voivat edetä myös leikkaushoidon jälkeen (trabekulektomia) silmänpaineen alenemisesta huolimatta [190, 197, 290 301] B, eikä tutkimuksissa ole löydetty silmänpaineen raja-arvoa, jonka alapuolella olisi kokonaan vältytty niiden etenemiseltä. Trabekulektomia Käytettyjen kriteerien mukaan trabekulektomian onnistumisosuus vaihtelee tutkimuksittain huomattavasti. Se voi esimerkiksi 5 vuoden kuluttua leikkauksesta olla 26 98 % [190, 197, 290 297]. Pitkien seuranta-aikojen (10 15 vuotta) tuloksia on raportoitu vain retrospektiivisissä tutkimuksissa, ja niissäkin tiedot ovat seuranta-ajan pidetessä epätäydellisiä suurimmalla osalla (70 96 %) potilaista [290, 293, 297]. Antimetaboliitit Mitomysiini C saattaa parantaa trabekulektomian onnistumista paineen alentamisessa yhden vuoden seurannassa suuren arpeutumisriskin potilailla ja niillä, joille ei ole tehty aiempia silmäleikkauksia [302] C. Mitomysiini C saattaa johtaa alempaan paineeseen kuin verrokeilla, myös yhdistelmäleikkauksissa. Sen käyttö ei kuitenkaan parantanut onnistumista, jos samanaikaisesti tehtiin kaihileikkaus [302] C. Mitomysiini C saattaa parantaa nonpenetroivan glaukoomaleikkauksen tulosta, ilman että komplikaatiotaajuus suurenee [303] D. Mitomysiini C:n käyttö suurentaa harmaakaihin riskiä. Leikkauksen jälkeiset 5-fluorourasiili injektiot saattavat parantaa trabekulektomian onnistumista yhden vuoden seurannassa suuren riskin potilailla ja niillä, joille ei ole tehty aiempia silmäleikkauksia [304, 305] C. Myös beetasädetystä on kokeiltu trabekulektomiassa [306] C. Putki-implantit Aiemmin leikatuilla potilailla Baerveldtin suntti ja trabekulektomia ilmeisesti laskevat 5 vuoden seurannassa painetta yhtä paljon, mutta leikkaus onnistuu useammin Baerveldtin leikkauksella [307 309] B. Lisäleikkauksia voidaan tarvita useammin mitomysiini-trabekulektomian kuin putkileikkauksien jälkeen. Putki-implantit eivät kuitenkaan ole trabekulektomiaa parempi vaihtoehto, jos potilaalla ei ole sidekalvon arpeutumista lisääviä riskitekijöitä. Erilaisten putkileikkausten teho on 1 3 vuoden seurannassa ilmeisesti samankaltainen. Venttiilittömillä putkilla saavutetaan vuoden seurannassa matalampi painetaso kuin venttiilisillä mutta komplikaatioiden riski ja lisätoimenpiteiden tarve ovat suuremmat [310 316] B. Ei-penetroiva kirurgia Vaikka syvä sklerektomia saattaa vuoden seurannassa laskea silmänpainetta saman verran kuin trabekulektomia, jälkimmäinen saattaa johtaa useammin niin sanottuun 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 täydelliseen onnistumiseen [317 319] C. Trabekulektomia saattaa vuoden seurannassa laskea painetta paremmin kuin viskokanalostomia [317 319] C. Trabekulektomiaan saattaa liittyä enemmän komplikaatioita kuin sklerektomiaan ja viskokanalostomiaan, mutta tutkimusten komplikaatioiden arvioinnin suuren vaihtelun takia luotettava näyttö asiasta puuttuu [317 319] D. Kollageeni-implantin käytön hyödyllisyydestä nonpenetroivassa glaukoomaleikkauksissa ei ole selvää näyttöä [320] C. Kaihileikkaus a sairastamattomilla ja sellaisilla glaukoomapotilailla, joiden silmänpaine on ennen leikkausta matala tai lievästi kohonnut, kaihileikkaus (fakoemulsifikaatio + tekomykiö) laskee silmänpainetta 3 4 mmhg. Postoperatiivisen painepiikin riski on kuitenkin huomioitava. Seuranta Satunnaistettuja diagnostisia tutkimuksia siitä, minkä testien käyttö seulonnassa, diagnostiikassa ja seurannassa vähentäisi glaukooman aiheuttamaa näkövammaisuutta ja olisi kustannusvaikuttavaa, ei ole julkaistu. Diagnostisten testien arviointia vaikeuttavat kultaisen standardin puuttuminen ja julkaistujen tutkimusten suuri harhan riski [1, 26, 51 64] D. Jotkin simulaatiomallit ja retrospektiiviset tutkimukset viittaavat mahdollisuuteen harventaa seurantutkimuksia [1, 26, 51 64] D. muutosten etenemisnopeus on yleensä hitaasti etenevä sairaus, jossa hermosäie-, papilla- ja näkökenttämuutosten etenemisnopeus vaihtelee suuresti ja muutosten etenemisen havaitsemiseen voi kulua useita vuosia [97, 101, 187, 188, 193, 195, 196] B. Ensimmäisen näkökenttäpuutoksen ilmaantumisesta mahdolliseen sokeuteen kuluu hoitoa saavilla potilailla arvioiden mukaan keskimäärin 30 40 vuotta [169 196, 272, 321] C. Etenemisalttius ja sitä lisäävät tekijät Merkittävällä osalla potilaista glaukoomamuutokset etenevät seurannan aikana [48, 59, 95, 96, 121, 169, 180, 188, 195, 196, 267, 322 329] B. Etenemisen ilmaantuvuutta lisäävät [49, 55 57, 157, 158, 187 191, 193, 330] B ikääntyminen näköhermonpään verenvuoto normotensiivisessä glaukoomassa silmänpaine diagnoosivaiheessa näkökenttäpuutos diagnoosivaiheessa eksfoliaatio. Näkökenttäprogression ilmaantuvuus vaihtelee huomattavasti ja riippuu suurimmaksi osaksi käytetyistä menetelmistä. Puutoksen laajuus ja seurannan pituus selittänevät viidenneksen heterogeenisuudesta, 80 % johtunee menetelmistä [331] C. Silmänpaineen vuorokausivaihtelun merkitys ja sen mittaamisen hyödyllisyys glaukooman etenemisen kannalta on epävarma [65, 66] D. Rakenne- ja näkökenttämuutosten kliininen vastaavuus Hermosäie-, papilla- ja näkökenttämuutokset tulevat seurannassa tyypillisesti esiin eri aikoina (1 6 vuoden viiveellä), ja niiden korrelaatio yksittäisenä ajankohtana on huono. Näkökenttä voi olla papilla- ja hermosäiekerroksen vaurioista huolimatta normaali. Se, minkä testin tulos vaikuttaa muuttuvan ensimmäisenä, riippuu seuranta-ajan alkamiskohdasta ja seurantaikkunan pituudesta. Automaattiset kuvantamislaitteet ja progressio Automaattisten kuvantamislaitteiden tulokset vaikuttavat poikkeavan toisistaan sekä diagnostiikassa että seurannassa [81] C. Etenemisen arvioinnissa käytetään sekä trendi- että tapahtumatyyppistä analyysiä. Etenemisen varmentaminen edellyttää selkeää näyttöä siitä, minkälainen muutos Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n ja Suomen seura ry:n asettama työryhmä
ylittää sekä potilaasta (esim. kaihi) että menetelmästä johtuvan vaihtelun ja edustaa todellista kliinisesti merkitsevää muutosta. Vaikka spectral domain optical coherence tomography -menetelmän mittausten toistettavuus vaikuttaa muihin kuvantamislaitteisiin verrattuna lupaavimmalta, kuvantamislaitteiden mittaustulosten toistettavuutta on edelleen tarpeen kehittää [81] C. Kun otetaan huomioon glaukooman elinikäisen seurannan oleellisuus, tekniikan nopea kehitys toisaalta vaikeuttaa seurantaa, koska uusia tuloksia ei ole mahdollista verrata aiempiin. Pitkäaikaisen vertailtavuuden kannalta tavanomaisilla silmänpohjakuvilla on edelleen tärkeä rooli diagnostiikassa ja seurannassa [102]. Vaikka mittausten toistettavuus olisi tärkeä tieto seurannassa, lukuisten mittareiden ja niiden vaihtelevien toistettavuuksien huomioiminen jokapäiväisessä työssä vaikuttaa ylivoimaiselta [81] C. On oleellista jatkuvasti arvioida paitsi sitä, minkälainen toiminta edustaa alidiagnostiikkaa ja -hoitoa, myös ylitestaamista ja -hoitoa, jotka voivat tarpeettomasti lisätä väärien positiivisten tulosten lukumäärää ja heikentää elämänlaatua myös glaukoomassa [332]. Näkökenttätutkimusten taajuus Jos seurantaan käytetään pelkästään näkökenttätutkimuksia, kenttäpuutoksen etenemisen varmistus voi vaatia näkökenttätutkimuksen toistamista 2 6 kertaa silloinkin, kun näkökenttä on tutkittu saman laitteen samalla ohjelmalla [55 57] B. Kun näkökenttätutkimus uusittiin etenemisen varmistamiseksi 1 2 kertaa, etenemistä ei yli puolella potilaista voitu todentaa [55, 56]. Kun okulaarihypertensiota sairastavilta tutkittiin 5 vuoden aikana vuosittain keskimäärin 3 näkökenttää, vain 0,5 %:ssa näkökentistä todettiin vaurio [57]. On arvioitu, että jos näkökenttätutkimusten taajuus kaksinkertaistetaan, tilastollisesti merkitsevän lineaarisen Mean Defect -indeksin (MD) muutoksen havaitsemiseen kuluva aika lyhenee noin kolmanneksen [333]. Jos glaukoomaa seurataan pelkästään kenttien avulla, ja näkökenttätutkimus tehdään kerran vuodessa, etenemisen havaitseminen kestää arvion mukaan 5 vuotta. Kaikissa edellä mainituissa tutkimuksissa on käytetty tavanomaista kynnysarvo-ohjelmaa, eikä uusien ja nopeiden ohjelmien vaikutuksesta testien taajuuteen ole näyttöä. Näkökenttälöydösten etenemisen arviointi ja insidenssi Näkökenttäprogression etenemisen arvioinnissa voidaan käyttää useita sekä kvantitatiivisia että kvalitatiivisia menetelmiä, mutta niiden keskinäistä paremmuutta glaukoomapotilaan elämänlaadun edistämiseksi ei ole voitu osoittaa [334] D. Kenttätutkimuksen tulisi olla sekä herkkä että tarkka, pystyä varmistamaan eteneminen muutamalla tutkimuskerralla ja vaihdella tutkimuksittain vain vähän. Näkökenttäprogression insidenssi vaihtelee huomattavasti ja riippuu suurimmaksi osaksi siitä, mitä menetelmiä tutkimuksissa on käytetty. Jotkin valmiiksi tuotetut menetelmät, kuten Visual Field Index (VFI), Mean deviation (MD), ja Glaucoma Change Probability (GCP) [334] D, saattavat edistää progression arviointia. Visual Field Index (VFI) on kehitetty ennustamaan muutosnopeutta tulevaisuudessa. Ensimmäisen 3 vuoden perusteella tehdyn ennusteen korrelaatio todellisiin kenttiin on 8 vuoden seurannassa 0,78 [334] D. Puutoksen laajuus ja seurannan pituus selittävät vain viidenneksen heterogeenisyydestä: 80 % heterogeenisyydestä johtuu metodologioista [331] C. Suositus glaukooman seurantataajuudesta n seurantasuositus esitetään liitteenä olevissa TAULUISSA 6 JA 7. Suositus suuririskisen glaukoomapotilaan hoidosta ja seurannasta: Suuren riskin glaukoomapotilaan tyypil- 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 8 - Suuririskinen glaukooma TAULU 8. Suositus suuririskisen glaukoomapotilaan hoidosta ja seurannasta Suuren riskin glaukoomapotilaan tyypillisiä tunnusmerkkejä Nopeasti etenevät tautimuutokset riippumatta silmänpainetasosta Silmänpaine yli 30 35 mmhg ja selvät papilla-, hermosäie- ja näkökenttävauriot Vahva sukurasitus useilla sukulaisilla glaukoomaa, joka on ilmaantunut nuorella iällä ja/tai aiheuttanut näkövammaisuutta Useita riskitekijöitä edellisten lisäksi, esim. eksfoliaatio Hoito- ja seurantasuositus suuren riskin glaukoomapotilaille Paineen tehokas alentaminen korkeapaineisilla 1 ainakin alle 20 mmhg:iin matalammilla painetasoilla vähintään 30 %:n paineenlasku yksi lääke (tai laserhoito yksinään) ei yleensä riitä on syytä ryhtyä hyvin herkästi leikkaushoitoon Tiheä seuranta Painetasosta riippuen jopa päivittäin tai viikoittain (kuukausittain), kunnes paine on laskenut tai eteneminen on saatu pysähtymään. 1 Varmistettava gonioskopialla, ettei kyseessä ole sulkukulmatilanne. 18 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 lisiä tunnusmerkkejä: * nopeasti etenevät tautimuutokset silmänpainetasosta riippumatta * yli 30 35 mmhg:n silmänpaine [5, 99] ja selvät papilla-, hermosäie- ja näkökenttävauriot * vahva sukurasitus: useilla sukulaisilla glaukooma, joka on ilmaantunut nuorena tai aiheuttanut näkövammaisuutta * potilaalla edellisten lisäksi useita riskitekijöitä, esimerkiksi eksfoliaatio Hoito- ja seurantasuositus (ks. TAULU 8): * paineen tehokas alentaminen [4, 99] * korkeapaineisilla ainakin alle 20 mmhg:iin [190] varmistettava gonioskopialla, ettei kyseessä ole sulkukulmatilanne * matalammilla painetasoilla vähintään 30 %:n paineenlasku [187, 188]. * yksi lääke (tai laserhoito yksinään) yleensä riittämätön [50] * syytä ryhtyä hyvin herkästi leikkaushoitoon [197, 299, 335] Tiheä seuranta: * Painetason mukaan tarvitaan jopa päivittäistä tai viikoittaista (kuukausittaista) seurantaa, kunnes paine on laskenut tai taudin eteneminen on saatu pysähtymään. n vaikutus elämänlaatuun Vaikka glaukooma ilmeisesti heikentää elämänlaatua [336 348] B, niin kauan kuin paremman silmän kenttävaurio ei ole vakava, glaukooman vaikutus elämän laatuun on varsin vähäinen [63]. n aiheuttama näkökenttävaurio heikentää näköön liittyvää elämänlaatua sitä enemmän, mitä vakavampi vaurio on [336 348] B. Jos näkökenttäpuutos ei ole hyvin vakava, elämänlaatua heikentävät enemmän sairauteen liittyvä näön menetyksen pelko säännöllisen hoidon sitovuus sen aiheuttamat käytännön ongelmat [336 348] B. Kustannusvaikutusta mittaavissa malleissa tarvitaan tietoa taudin ja sen hoidon vaikutuksesta elämänlaatuun. n osalta tällaista tietoa on hyvin niukasti [53]. lla ei ilmeisesti ole vaikutusta kuolleisuuteen [349 354] B. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n ja Suomen seura ry:n asettama työryhmä
Tiivistelmä perusterveydenhuollon lääkäreille Yleislääkärin tulee ensisijaisesti tunnistaa akuutin glaukoomakohtauksen oireet ja hallita sen diagnostiikka hallita ensihoidon periaatteet. Tässä suosituksessa käsiteltävän avokulmaglaukooman diagnostiikkaan ja seurantaan sen sijaan tarvitaan erikoislaitteistoa ja -osaamista. Normaali keskeinen näöntarkkuus ja viitealueella oleva silmänpaine (10 21 mmhg) eivät sulje pois avokulmaglaukoomaa. Terveyskeskuksissa silmänpaineen mittaukseen soveltuu käytännön syistä parhaiten kimmoketonometri. Sormiperimetrian avulla on mahdollista todeta vain hyvin pitkälle edenneet glaukooman aiheuttamat näkökenttäpuutokset. Paikallisesti käytettävät glaukoomalääkkeet voivat aiheuttaa myös systeemisiä haittavaikutuksia. Ks. kappale lääkkeiden haittavaikutukset ja allergiset reaktiot. Yleislääkärin on hyvä muistaa glaukooman mahdollisuus erityisesti riskiryhmiin (TAU- LU 1) kuuluvilla potilaillaan ja ohjata heidät mahdollisuuksien mukaan silmälääkärin tutkimuksiin. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN, SUOMEN SILMÄLÄÄKÄRIYHDISTYS RY:N JA SUOMEN GLAUKOOMASEURA RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: ANJA TUULONEN, LKT, professori, vastuualueen johtaja Tays Silmäkeskus Jäsenet: EVA FORSMAN, LKT, silmätautien erikoislääkäri Tammisaaren silmät JUHA HAGMAN, LT, silmätautien erikoislääkäri Etelä-Pohjanmaan keskussairaala MIKA HARJU, LT, dosentti, silmätautien erikoislääkäri HYKS:n silmäklinikka OSMO KARI, LKT, dosentti Optokari Oy, Espoo JORMA KOMULAINEN, LT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -toimittaja PIRKKO LUMME, LT, silmätautien erikoislääkäri Wasaborgin Näkökeskus, Vaasa MARJA LUODONPÄÄ, LT, silmätautien erikoislääkäri OYS:n silmätautien klinikka MARKO MÄÄTTÄ, LT, dosentti, silmätautien erikoislääkäri HYKS:n silmäklinikka, Helsinki VILLE SAARELA, LT, dosentti, silmätautien erikoislääkäri, ylilääkäri OYS:n silmätautien klinikka ANU VAAJANEN, LT, silmätautien erikoislääkäri Tays Silmäkeskus 19
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 KIRJALLISUUTTA 1. Burr JM ym. Health Technol Assess 2007;11:iii-iv, ix-x, 1-190 2. Hollands H ym. JAMA 2013;309:2035-42 3. Health Quality Ontario. Ont Health Technol Assess Ser 2006;6:1-81 4. Sommer A ym. Arch Ophthalmol 1991;109:1090-5 5. Klein BE ym. Ophthalmology 1992;99:1499-504 6. Dielemans I ym. Ophthalmology 1994;101:1851-5 7. Mitchell P ym. Ophthalmology 1996;103:1661-9 8. Wensor MD ym. Ophthalmology 1998;105:733-9 9. Tuck MW ym. Ophthalmic Epidemiol 1998;5:173-83 10. Lindberg JG. Acta Ophthalmol Suppl 1989;190:1-96 11. Schlötzer-Schrehardt UM ym. Arch Ophthalmol 1992;110:1752-6 12. Kivelä T ym. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:2008-15 13. Forsius H. Acta Ophthalmol Suppl 1988;184:71-85 14. Hirvelä H ym. Int Ophthalmol 1994-1995;18:299-307 15. Ringvold A ym. Acta Ophthalmol (Copenh) 1991;69:273-80 16. Mitchell P ym. Arch Ophthalmol 1999;117:1319-24 17. Krause U. Acta Ophthalmol (Copenh) 1973;51:235-40 18. Krause U ym. Acta Ophthalmol Suppl 1988;184:120-2 19. Klemetti A. Acta Ophthalmol Suppl 1988;184:54-8 20. Ekström C. Acta Ophthalmol 2012;90:316-21 21. Klein BE ym. Ophthalmology 1994;101:1173-7 22. Mitchell P ym. Ophthalmology 1997;104:712-8 23. Tielsch JM ym. Ophthalmology 1995;102:48-53 24. Dielemans I ym. Ophthalmology 1996;103:1271-5 25. Ellis JD ym. Br J Ophthalmol 2000;84:1218-24 26. Burr JM ym. Health Technol Assess 2012;16:1-271, iii-iv 27. Sommer A. Curr Opin Ophthalmol 1996;7:93-8 28. Béchetoille A. Current Op in Ophthalmology 1996;7:39-43 29. Tielsch JM ym. Arch Ophthalmol 1995;113:216-21 30. Bonomi L ym. Ophthalmology 2000;107:1287-93 31. Dielemans I ym. Ophthalmology 1995;102:54-60 32. Topouzis F ym. Am J Ophthalmol 2013;155:843-51 33. Sommer A. Eye (Lond) 1996;10 (Pt 3):295-301 34. Hayreh SS ym. Am J Ophthalmol 1994;117:603-24 35. Graham SL ym. Ophthalmology 1995;102:61-9 36. Wang JJ ym. Ophthalmology 1997;104:1714-9 37. Tuck MW ym. Drugs Aging 1997;10:1-9 38. Weih LM ym. Ophthalmology 2001;108:1966-72 39. Mukesh BN ym. Ophthalmology 2002;109:1047-51 40. Wong EY ym. Ophthalmology 2004;111:1508-14 41. Ojamo Matti. 2013. Näkövammarekisterin vuosikirja 2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja Näkövammaisten Keskusliitto ry, Helsinki 42. Suomen Lääketilasto. Fimea ja Kansaneläkelaitos. www. kela.fi/tilastojulkaisut_suomen-laaketilasto 43. World Health Organization. Global Data on Visual Impairments 2010 44. Kelan sairausvakuutustilasto 2004-12 45. Bonomi L ym. Ophthalmology 1998;105:209-15 46. Wolfs RC ym. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:3309-21 47. Armaly MF ym. Arch Ophthalmol 1980;98:2163-71 48. Georgopoulos G ym. Eur J Ophthalmol 1997;7:357-63 49. Gordon MO ym. Arch Ophthalmol 1999;117:573-83 50. Kass MA ym. Arch Ophthalmol 2002;120:701-13; discussion 829-30 51. Ervin AE ym. 12-EHC037-EF, April 2012 52. Tarride JE ym. Can J Ophthalmol 2011;46:89-90 53. Tuulonen A. Curr Opin Ophthalmol 2011;22:102-9 54. Bathija R ym. J Glaucoma 1998;7:165-9 55. Schulzer M. Ophthalmology 1994;101:1589-94; discussion 1595 56. The Glaucoma Laser Trial (GLT): 6. Am J Ophthalmol 1995;120:10-22 57. Keltner JL ym. Arch Ophthalmol 2000;118:1187-94 58. Kass MA ym. Am J Ophthalmol 2000;130:490-1 59. Quigley HA ym. Arch Ophthalmol 1994;112:644-9 60. Paczka JA ym. Am J Ophthalmol 2001;131:188-97 61. Jonas JB ym. Am J Ophthalmol 1997;124:488-97 62. van Gestel A. Glaucoma management. ISBN 978-94-6191-403-3 63. Hagman J. Acta Ophthalmol 2013;91 Thesis 3:1-47 64. Crabb DP ym. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:2770-6 65. Asrani S ym. J Glaucoma 2000;9:134-42 66. Health Quality Ontario. Ont Health Technol Assess Ser 2011;11:1-40 67. Doughty MJ ym. Surv Ophthalmol 2000;44:367-408 68. Brandt JD ym. Ophthalmology 2001;108:1779-88 69. Burvenich H ym. Bull Soc Belge Ophtalmol 2000;276:15-8 70. Shimmyo M ym. Am J Ophthalmol 2003;136:603-13 71. Kniestedt C ym. Arch Ophthalmol 2005;123:1532-7 72. Tonnu PA ym. Br J Ophthalmol 2005;89:851-4 73. Gunvant P ym. J Glaucoma 2005;14:337-43 74. González-Méijome JM ym. J Cataract Refract Surg 2003;29:125-32 75. Rainer G ym. J Cataract Refract Surg 2002;28:2142-5 76. Radford SW ym. Eye (Lond) 2004;18:434-6 77. Chakrabarti HS ym. J Cataract Refract Surg 2001;27:1823-8 78. Yaylali V ym. J Cataract Refract Surg 1997;23:1345-50 79. Giraldez Fernandez MJ ym. CLAO J 2002;28:221-3 80. Brandt JD ym. Ophthalmology 2012;119:437-42 81. Araie M. Jpn J Ophthalmol 2013;57:1-24 82. Smith SD ym. Ophthalmology 2013;120:1985-97 83. Tielsch JM ym. Am J Epidemiol 1991;134:1102-10 84. Caprioli J ym. Am J Ophthalmol 1996;121:659-67 85. Ugurlu S ym. Am J Ophthalmol 2000;129:592-8 86. Tielsch JM ym. Ophthalmology 1988;95:350-6 87. Varma R ym. Ophthalmology 1992;99:215-21 88. Sommer A ym. Arch Ophthalmol 1984;102:1766-71 89. Tuulonen A ym. Acta Ophthalmol (Copenh) 1990;68:445-9 90. Polo V ym. Ophthalmology 2001;108:285-9 91. Niessen AG ym. Am J Ophthalmol 1995;120:577-86 92. Hadwin SE ym. Ophthalmic Physiol Opt 2013;33:618-24 93. Yang B ym. Ophthalmology 2012;119:1852-7 94. Coleman AL ym. J Glaucoma 1996;5:384-9 95. Girkin CA ym. Arch Ophthalmol 2000;118:1231-6 96. Heijl A ym. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989;30:2376-84 97. Heijl A ym. Arch Ophthalmol 2002;120:1268-79 98. Chee RI ym. Am J Ophthalmol 2013;155:983-990.e1 99. Ekström C. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:107-12 100. Budenz DL ym. Ophthalmology 2006;113:2137-43 101. Odberg T ym. Acta Ophthalmol (Copenh) 1985;63:257-63 102. Chauhan BC ym. Am J Ophthalmol 2013;156:218-227.e2 103. Jonas JB ym. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988;29:1151-8 104. Burk RO ym. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1992;230:552-60 105. Jonas JB ym. Surv Ophthalmol 1999;43:293-320 106. Jonas JB ym. Ophthalmology 1990;97:1211-5 107. Heijl A ym. Acta Ophthalmol (Copenh) 1993;71:122-9 108. Tezel G ym. Ophthalmology 1996;103:2105-13 109. Healey PR ym. Ophthalmology 1998;105:216-23 110. Rasker MT ym. Arch Ophthalmol 1997;115:1257-62 111. Hendrickx KH ym. Ophthalmology 1994;101:1165-72 112. Wang F ym. Arch Ophthalmol 1994;112:796-800 113. Komulainen R ym. Int Ophthalmol 1992;16:465-9 114. Niessen AG ym. Doc Ophthalmol 1997;93:293-315 115. Saarela V ym. BMC Ophthalmol 2013;13:51 116. Hwang YH ym. Curr Eye Res 2014 117. Hwang YH ym. Ophthalmology 2013;120:1380-7 118. Tatham AJ ym. Ophthalmology 2014;121:110-8 119. Wu XS ym. J Glaucoma 2012;21:228-33 120. Hougaard JL ym. Acta Ophthalmol 2008;86:569-75 121. Katz J ym. Ophthalmology 1997;104:1017-25 122. Tuulonen A ym. Ophthalmology 1993;100:587-97; discussion 597-8 123. Jonas JB ym. Am J Ophthalmol 1989;107:137-44 124. Tuulonen A ym. Am J Ophthalmol 1991;111:485-90 125. Jonas JB ym. Ophthalmology 1993;100:63-8 126. Jonas JB ym. Br J Ophthalmol 1994;78:285-90 127. Jonas JB ym. Ophthalmology 1989;96:627-32 128. O Connor DJ ym. Ophthalmology 1993;100:1498-503 129. Niessen AG ym. Evaluation of reference set based grading system for retinal nerve fiber layer photographs in 1941 eyes. In Detection and screening for glaucoma. Thesis Publishers, Amsterdam 1997, s. 85-96 130. Shiose Y ym. Jpn J Ophthalmol 1991;35:133-55 131. Optic nerve head and retinal nerve fiber layer analysis. Ophthalmology 1999;106:1414-24 132. Chong GT ym. Curr Opin Ophthalmol 2012;23:79-88 133. Heijl A ym. Br J Ophthalmol 1983;67:512-6 134. Langerhorst C. The fatigue phenomenon in prolonged threshold testing. In automated perimetry in glaucoma. Kugler Publications, 1988, s. 53-65 135. Hudson C ym. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35:268-80 136. Birt CM ym. Ophthalmology 1997;104:1126-30 137. Heijl A. Acta Ophthalmol (Copenh) 1977;55:696-708 138. Heijl A ym. Arch Ophthalmol 1987;105:1544-9 139. Lewis RA ym. Ophthalmology 1986;93:878-81 140. Blumenthal EZ ym. Am J Ophthalmol 2000;129:309-13 141. Bengtsson B ym. Acta Ophthalmol Scand 1998;76:165-9 142. Bengtsson B ym. Acta Ophthalmol Scand 1998;76:268-72 143. Bengtsson B ym. Acta Ophthalmol Scand 1999;77:125-9 144. Bengtsson B ym. Acta Ophthalmol Scand 1999;77:143-6 145. Bengtsson B ym. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:184-8 146. Bengtsson B. Acta Ophthalmol Scand 2000;78:519-22 147. Wild JM ym. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40:1152-61 148. Glass E ym. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36:1847-54 149. Schaumberger M ym. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36:1390-7 150. Flanagan JG ym. Ophthalmology 1993;100:949-54 151. O Brien C ym. Br J Ophthalmol 1994;78:516-9 152. Weber J ym. Ger J Ophthalmol 1995;4:25-31 153. Maeda H ym. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n ja Suomen seura ry:n asettama työryhmä