Sisältö - Innehåll. Suomen 1.3.2002 5

Suomen lehti Φ Ι Ν Λ Α Ν D Σ Τ Α Ν D Λ Κ Α Ρ Τ Ι D Ν Ι Ν Γ Φ Ι Ν Ν Ι Σ Η D Ε Ν Τ Α Λ ϑ Ο Υ Ρ Ν Α Λ ϑυλκαισιϕα: Συοmεν Ηαmmασλ κ ριλιιττο Υτγιϖαρε: Φινλανδσ Τανδλ καρφ ρβυνδ Πυβλισηερ: Φιννιση Dενταλ Ασσοχιατιον 1.3.2002 5 Sisältö - Innehåll Π κιρϕοιτυκσετ 214 Palveluseteli vai kelakorvaus? Ματτι Π ψρψ 215 Servicesedel eller sjukförsäkring? Ματτι Π ψρψ Αρτικκελισιϖυτ 216 Intraoral bone harvesting in oral and maxillofacial surgery Vesa Kainulainen, George KB Sàndor, Cameron ML Clokie, Kyösti Oikarinen Ylä- ja alaleuan luudefekteissä potilaan oma luu on ensisijainen valinta, kun tarvitaan siirrännäistä. Suun alueelta luusiirteen ottaminen onnistuu paikallispuudutuksessa ja toimenpiteen jälkeiset komplikaatiot ovat harvinaisia, kun taas muualta kehosta otettu luusiirre on otettava sairaalassa yleisanestesiassa. Tässä artikkelissa kuvataan suun alueelta otetun luusiirteen etuja ja haittoja sekä operaatiossa tarvittavia tekniikoita ja instrumentteja. 224 Esilääkitys lasten hammashoidossa Heikki Tuutti Lasten hammashoidossa käytetyllä esilääkityksellä tähdätään yleisimmin siihen, että lapsi käyttäytyy hoidon aikana niin, että hoito onnistuu. Toisaalta yritämme poistaa lapsen hoitoon liittyvää pelkoa tai tuskaa. Yleisanestesiaa lukuun ottamatta farmakologiset menetelmät voivat tukea käyttäytymistieteellisiä menetelmiä, mutta eivät koskaan kokonaan korvata niitä. Kirjoituksessa kerrotaan yleisimmistä menetelmistä, joilla lasten hoitotilanteeseen liittyvää pelkoa ja tuskaa voidaan lievittää. 227 Maitohampaiden pulpanhoito Ηεικκι Αλαπυλλι Suomalaislasten hammasterveys on viime vuosina pysynyt pääsääntöisesti hyvänä. Tästä huolimatta myös maitohampaiden syviä kariesleesioita tulisi osata hoitaa. Maitohampaan ennenaikainen poistaminen johtaa helposti tilan menetykseen hammaskaarella, ja oikomishoidon tarve lisääntyy. Myös lapsen pureskelukyvyn säilyttäminen on tärkeää. Maitohammas on siis syytä säilyttää aina, kun se on mahdollista. Kirjoitus perustuu HLL Heikki Alapullin Hammaslääketiede 2001 -tapahtumassa pitämään luentoon Pulpanhoidot lasten hammashoidossa. 212 Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002

230 Osaanko määrätä oikeat lääkkeet? Tämä Hammaslääketiede 2001 -tapahtuman luentokokonaisuus perehdytti hammaslääkäriä arkipäivän farmakologiaan. Luennoilla käytiin läpi hammaslääkärin kannalta keskeisimpiä mikrobi- ja kipulääkkeitä ja niiden käyttöindikaatioita sekä lääkeaineinteraktioita, jotka myös hammaslääkärin on muistettava ottaa huomioon monien potilaiden kohdalla. Mielenkiintoinen luento-osuus käsitteli steroidien käyttöä suun limakalvosairauksien hoidossa. 234 Pitkäaikaissairaiden ja vammaisten suun terveyden huolto: tavoitteet ja todellisuus Erityisryhmien suun terveydenhuoltoa käsitelleessä sessiossa Hammaslääketiede 2001 -tapahtumassa annettiin tietoa pitkäaikaissairaiden ja vammaisten suun terveydenhuollon tilanteesta Suomessa vuonna 2000 sekä pohdittiin tulevaisuuden näkymiä. Ohjelmaa referoi Marja- Liisa Haavio. 237 Lahja elämälle 238 Yksityishammaslääkärien Talvipäivät: Ajankohtaisuutta ja vastaanoton rahavirtoja Neljännet Hammaslääkäriliiton järjestämät Yksityishammaslääkärien Talvipäivät 1. 2.2.2002 keräsivät Helsingin Vanhalle Ylioppilastalolle osallistujia yli 200. Ajankohtaisten asioiden informaatiotulvasta pitivät huolen Liiton toiminnanjohtaja Matti Pöyry sekä Kelan asiantuntijahammaslääkäri Leena Tiainen. Muita päivien aiheita olivat yksityisvastaanoton rahavirrat, ensiapuvalmius ja atk-ohjelmat sekä sähköpostin käyttö potilastietojen lähettämisessä ja stressin hallinta. 240 Kunta-alan palkkatasoselvitys valmis Selvitys kunta-alan palkkatasosta ja palvelussuhteen ehdoista yleisiin työmarkkinoihin verrattuna eli ns. Kunpas-selvitys on valmistunut. Sen käynnistämisestä sovittiin vuoden 2000 virka- ja työehtosopimusneuvotteluissa. Selvityksen loppuraportti on luovutettu kuntaalan pääneuvotteluryhmälle, joka päättää mahdollisista jatkotoimenpiteistä. Pääneuvotteluryhmässä on Kunnallisen työmarkkinalaitoksen ja kunta-alan pääsopijajärjestöjen edustus. Selvityksessä ei ole erikseen hammaslääkäreiden ansiotasoa koskevaa vertailua. 248 Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian Tutkimuksen Päivät 21. 22.3.2002 Kansainvälistä uusinta huipputietoutta suusyöpätutkimuksen alalta. 250 Yksityishammaslääkärin veroilmoitus vuodelta 2001 Vastaanoton verotuksen perusteissa ei ole vuonna 2001 tapahtunut merkittäviä muutoksia. Progressiivisen valtionveroasteikon luokkiin on tehty inflaatiotarkistuksia ja lisäksi on tehty mahdolliseksi vaatia tuloa verotettavaksi ansiotulona pääomatulon sijasta, jos tämä tulon määrän vuoksi olisi edullisempaa. Συοmεν Ηαmmασλ κ ριλεητι Finlands Tandläkartidning Finnish Dental Journal Fabianinkatu 9 B, 00130 Helsinki Puh. (09) 622 0250 Telefax (09) 622 3050 Sähköposti: hammas@fimnet.fi Internet: www.hammasll.fi Τοιmιτυσνευϖοστο Redaktionsnämnden Anna-Lisa Söderholm, OSF Riitta Hännikäinen, SHL Asko Kaartinen, SHL Marja Sotamaa, SHL Aune Raustia, SHL Marianne Lenander-Lumikari, SHS Sinikka Pirinen, SHS Τοιmιτυσ Vastaava päätoimittaja Ansvarig chefredaktör / Editor-in-Chief Matti Pöyry, SHL Puh. (09) 6220 2546 Päätoimittaja Chefredaktör / Scientific Editor-in-Chief Juha Talonpoika, SHS Puh. 040 544 5153 Toimituspäällikkö Redaktionschef / Editorial Manager Kyllikki Blomroos, SHL Puh. (09) 6220 2541 Toimittajat Redaktörer / Editors Aira Lahtinen, SHL Puh. (09) 6220 2543 Annariitta Kottonen, SHL Puh. (09) 6220 2552 Outi Hautamäki, SHL Puh. (09) 6220 2545 Päivi Mäntylä SHS Puh. 040 837 7974 paivi.mantyla@helsinki.fi Arja Salminen, SHS Puh. (09) 6803 1233 Marianne Lenander-Lumikari, OSF Puh. (02) 333 8201 040 540 6361 Toimituksen sihteeri Redaktionens sekreterare Editorial secretary Ilmoitussihteeri Annonssekreterare / Advertising secretary Kaija Lirkki, SHL Puh. (09) 6220 2542 050 543 1951 Pääkirjoitusten käännökset Anders Bergman Suomen Hammaslääkäriliitto (SHL) Fabianinkatu 9 B, 00130 Helsinki Puh. (09) 622 0250 Telefax (09) 622 3050 Sähköposti: hammas@fimnet.fi Internet: www.hammasll.fi Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia (SHS) Bulevardi 30 B, 00120 Helsinki Puh. (09) 680 3120, telefax (09) 646 263 Sähköposti: toimisto@hmlseura.fi Painopaikka Forssan Kirjapaino Oy ISSN 0355-4090 Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002 213

Π ΚΙΡϑΟΙΤΥΣ Palveluseteli vai kelakorvaus? Hammashuollon lakimuutokset nostivat kysymyksen yksityisten ja julkisten palvelujen yhteensovittamisesta aivan uudelle tasolle. Tähän asti asia on voitu kuitata toteamalla, että yhteiskunnan tukea ei ole tarkoitettukaan kaikille. Nyt se ei ole enää mahdollista. Kaikkien suomalaisten hammashoidon järjestämiseen on riittävästi voimavaroja, jotka jakautuvat puoliksi julkiselle ja yksityiselle sektorille. Yksityisiä hammashoitopalveluja tarvitaan siis vastakin. Kyse on ennen muuta yksityissektorin tuottamien palvelujen saattamisesta hinnaltaan paremmin väestön ulottuville. Suuri hintaero terveyskeskuksen asetuksella määrättyihin maksuihin nähden ei mahdollista hallittua palvelujen tarjontaa myöskään terveyskeskuksissa. Kaikkien voimavarojen hyödyntäminen voi siten periaatteessa tapahtua kahdella tavalla: Kunnat täydentävät omaa palvelutarjontaansa ostamalla palveluja yksityisiltä tai antamalla palveluseteleitä. Yhteiskunnan tuki kanavoidaan sekä kuntien että sairausvakuutuksen kautta. Kumpiakin edellä mainituista mahdollisuuksista käsitellään kauppa- ja teollisuusministeriön lokakuussa 2001 julkistetussa muistiossa Laatua ja tehokkuutta palvelujen kilpailulla. Siinä käsitellään julkisten palvelujen markkinaehtoistumisen mahdollisuuksia ja merkityksiä. Raportin viesti on selkeä: Kilpailu johtaa tuottavuuden parantumiseen. Kilpailun vallitessa tuottajat joutuvat jatkuvasti arvioimaan olemassa olevia tuotantoprosesseja etsiessään aiempaa tehokkaampia tapoja tuottaa palvelu. Asiakkaalle tämä näkyy palvelun laadun parantumisena, palvelun hinnan laskuna tai kokonaan uusina palveluina. Kilpailu on siis itseisarvo, johon tulee pyrkiä. Erityisen myönteisesti tuodaan tässä raportissa esiin palveluseteli. Raportissa todetaan, että palvelusetelimallin tehostava vaikutus julkisiin palveluihin perustuu asiakkaan valinnan vapauteen. Asiakkaan ei tarvitse tyytyä määrättyyn julkisen tai yksityisen sektorin palveluntuottajaan, vaan hän valitsee itselleen mieluisimman sellaisten palveluntuottajien joukosta, jotka setelin myöntäjä on määritellyt soveltuviksi palveluntarjoajiksi. Palvelusetelin avulla luotu palvelujärjestelmä mahdollistaa siten normaalit toimivat markkinat. Mutta kuinka palveluseteli soveltuu hammashoidon hankintaan? Toistaiseksi se on teoriaa, koska yhtään käytännön sovellusta ei alaltamme ole. On myös tuotu esiin, että lainsäädäntöä pitäisi eräiltä osin muuttaa, jotta palveluseteleitä voitaisiin helpommin käyttää. On kuitenkin yllättävää, että monet poliitikot ovat nostaneet palvelusetelin esille nimenomaan hammashoidon yhteydessä. Yksi ongelma on ostettavan tuotteen määrittely. Se on helppoa esimerkiksi päivähoidossa, jossa kaupattava tuote, hoitopäivä, voidaan kuvata yksiselitteisesti. Näin julkiset ja yksityiset päiväkodit ovat samalla viivalla. Hammashoidossa ei tuotetta pystytä etukäteen helposti määrittämään ja vapaa seteli tarkoittaisi samaa kuin kunnallinen sairausvakuutus. Tarvitaanko sellaista? Ja vaikka tarvittaisiin, onko realistista ajatella, että kunnan kautta tuleva rahoitus olisi vuodesta toiseen vakaata mitä hammashoidossa nimenomaan tarvitaan? Pienenkin taantuman koittaessa ovat muut kuin omat palvelut aina ensimmäiseksi karsittavien listalla, valitettavasti. Tärkeää onkin, että KTM:n raportti nostaa myös sairausvakuutuksen tuoman tuen yhdeksi palvelusetelimuodoksi, implisiittiseksi palveluseteliksi. Sairausvakuutusjärjestelmän kautta voidaan siis myös saavuttaa edellä kuvatut myönteiset vaikutukset. Sairausvakuutus nousee esille myös kansallisen terveysprojektin selvitysmiehen, pääjohtaja Jussi Huttusen terveydenhuollon rahoitusta koskevassa raportissa, josta otteita julkaistiin Hammaslääkärilehdessä 4/02. Huttunen esittää, että hammaslääkäripalvelujen omavastuut tulisi yhtenäistää korottamalla terveyskeskuksissa perittäviä asiakasmaksuja ja/tai Kansaneläkelaitoksen maksamia sairausvakuutuskorvauksia. Kaksikanavaista mallia on kritisoitu sillä, että se mahdollistaa kunnille niin sanotun osaoptimoinnin, eli kunta pyrkii välttämään omia menojaan silloin, kun vastuuta voidaan siirtää Kansaneläkelaitokselle. Tähänastinen kehitys ei kuitenkaan tue tätä käsitystä. Kunnallisia hammashoitopalveluja arvostetaan ja niiden järjestämistä aikuisille on lisätty menneinä vuosina, jolloin lainsäädäntö ei siihen edes suoranaisesti velvoittanut. Edellä kuvattuja ongelmia pohditaan laajemmin tämän lehden liitteenä olevassa vihkosessa Hammaslääkäriliiton näkemyksiä suun terveydenhuoltopalvelujen tuottamiseen. Sen on hyväksynyt Liiton korkein päättävä elin, valtuusto. Tavoitteena on tuoda esiin näkemyksiä erityisesti pohdittaessa paikallisesti palvelujen järjestämismahdollisuuksia. ΜΑΤΤΙ Π ΨΡΨ 214 Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002

ΛΕDΑΡΕ Servicesedel eller sjukförsäkring? Frågan om hur de offentliga och de privata tjänsterna skall samordnas lyftes till en helt ny nivå då tandvårdsreformen genomfördes. Hittills hade man helt enkelt kunnat kvittera hela frågan genom att konstatera att de offentliga subventionerna inte alls varit avsedda för alla. Det kan man inte nu längre. Nu finns det resurser att ordna tandvården för alla finländare. De fördelar sig jämnt mellan den offentliga och den privata sidan. Privatsektorns tjänster kommer alltså att behövas också i framtiden, och det är närmast fråga om att göra dem prismässigt mera överkomliga för befolkningen. Den stora skillnaden mellan de privata taxorna och de som hälsocentralerna enligt förordningen debiterar gör det inte heller möjligt för dem att erbjuda ett behärskat serviceutbud. Det finns därför i princip två sätt att utnyttja alla resurser: genom att köpa tjänster av privatsektorn eller genom att erbjuda servicesedlar Samhället kanaliserar sina subventioner både via kommunerna och genom sjukförsäkringen. Båda de ovan nämnda möjligheterna behandlas i det betänkande som handels- och industriministeriet i oktober 2001 publicerade under rubriken Kvalitet och effektivitet genom konkurrens inom servicen. Där behandlas möjligheter till och innebörd av en marknadsanpassning av den offentliga servicen. Rapporten har ett entydigt budskap: Konkurrens ökar produktiviteten. I en konkurrenssituation tvingas producenterna hela tiden analysera sina produktionsprocesser i en ständig strävan att hitta effektivare metoder att producera service. Kunderna ser detta i form av bättre kvalitet, lägre pris eller helt nya typer av service. Konkurrensen har alltså ett egenvärde och borde därför alltid eftersträvas. Rapporten förhåller sig speciellt positivt till servicesedlar. Man konstaterar att den modellen, genom att erbjuda kunderna valfrihet, har en speciellt stimulerande effekt på den offentliga servicen. Kunden behöver alltså inte nöja sig med en speciell offentlig eller privat serviceproducent, utan kan välja den som han eller hon föredrar. Alla de som den instans som beviljar sedeln har bedömt som lämpliga står till förfogande. Sedeln möjliggör därför en fungerande, normal marknad. Hur lämpar sig den typen av sedel då inom tandvården? Tillsvidare är resonemanget teoretiskt, eftersom det inte finns en enda praktisk tillämpning att utgå från inom vår sektor. Man har också framhållit att det skulle behövas vissa lagändringar för att det skulle bli enklare att använda sedlarna. Överraskande nog har många politiker talat för servicesedlar speciellt i samband med tandvården. Ett problem är i alla fall att definiera den produkt man vill köpa. Inom dagvården är det enklare. Där är vårddagen en lättdefinierad enhet som kan beskrivas på ett entydigt sätt. Det betyder att kommunala och privata daghem kan jämföras på lika villkor. Det medför vissa svårigheter att försöka definiera den produkt inom tandvården som man vill köpa. En helt fri sedel skulle i praktiken innebära en kommunal sjukförsäkring. Behöver vi en sådan? Också om så vore fallet är det realistiskt att tro att kommunal finansiering vore stabil år efter år, så som tandvården kräver? Vid en liten ekonomisk nedgång är tyvärr allt som överstiger den egna serviceproduktionen först på listan över nedskärningar. Därför är det viktigt att HIM:s rapport också lyfter fram sjukförsäkringen som en form av servicesedel, en implicit sådan. Sjukförsäkringen kan alltså också ge upphov till de ovan nämnda positiva effekterna. Generaldirektör Jussi Huttunen, utredningsman inom det nationella hälsoprojektet, lyfter också fram sjukförsäkringen i sin rapport om hälsovårdens finansiering. Delar av den finns publicerade i Tandläkartidningen 4/02. Huttunen föreslår att självriskandelarna inom tandvården borde förenhetligas genom att man skulle höja avgifterna på hälsocentralerna och/eller sjukförsäkringsersättningarna. Man har kritiserat systemet med de två kanalerna för att kommunerna kan minska sina egna utgifter i de fall då man kan överföra ansvaret på Folkpensionsanstalten. Utvecklingen hittills stöder inte den uppfattningen. De kommunala tandvårdstjänsterna är uppskattade, och de har utökats under tidigare år då lagstiftningen inte ens direkt har förpliktat till det. Med denna tidning bifogas ett häfte med rubriken Tandläkarförbundets linjedragningar beträffande förverkligandet av munhälsovården. Där behandlas ovan nämnda problemställningar mera ingående. Texten är fastställd av Förbundets högsta beslutande organ, fullmäktige. Avsikten är i första hand att föra fram synpunkter till stöd för lokala diskussioner om olika sätt att ordna tandvården. ΜΑΤΤΙ Π ΨΡΨ Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002 215

ΣΥΥΚΙΡΥΡΓΙΑ Intraoral bone harvesting in oral and maxillofacial surgery VESA KAINULAINEN, GEORGE KB SÀNDOR, CAMERON ML CLOKIE, KYÖSTI OIKARINEN Reconstruction of osseous defects in the maxillofacial area can be accomplished by many materials and techniques. So far autogenous bone is the standard for bone grafting the mandible and maxilla. Extraoral bone harvest sites often require patient hospitalization and general anesthesia while intraoral bone harvesting mostly can be performed in a dental office. Intraoral bone harvesting is usually done under local anesthesia and the associated morbidity is rather low. The mandibular symphysis and retromolar regions provide a reliable place for bone graft procurement. Other intraoral sites are possible if the required amount of bone is relatively small. This article describes the benefits and disadvantages, as well as techniques and instruments, required to harvest bone from various intraoral donor sites. Most bone grafts in the maxillomandibular region are performed to reconstruct alveolar bone prior placement of dental implants (figure 1.). Other indications where bone grafting is needed include orthognathic surgery, traumatic defects, tumor surgery and TMJ replacements. Reconstruction of osseous defects in the oral and maxillofacial region can be accomplished by the use of a variety of materials and techniques. While many bone substitutes are available autogenous bone graft remains the gold standard for maxillomandibular reconstruction. Autogenous bone is osteoinductive, osteoconductive and immunologically safe (1). Recent developments in bone graft harvesting techniques have reduced patient morbidity and improved treatment outcomes. Several donor sites are available to the surgeon for autogenous bone harvesting. The most commonly utilized sites are the ilium, rib, calvarium, tibia, mandible and maxilla. Extraoral harvest sites usually require hospitalization of the patient and general anesthesia. Intraoral bone harvesting, on the contrary, can usually be accomplished under local anesthesia combined with nitrous oxide-oxygen sedation (N 2 0), intravenous sedation or premedication, if necessary. The most significant advantages of the intraoral harvesting sites are that local donor sites have convenient surgical access and the ischaemic time of the bone graft is short. Furthermore since both the donor and recipient sites are intraoral, there is no morbidity from a second surgical site. The morbidity associated with intraoral donor sites is usually low and the use of a transoral approach does not result in a visible extraoral scar (2, 3). One disadvantage of intraoral harvesting is the limited amount of bone available. In addition, the harvested bone is almost completely cortical. Possible complications of intraoral harvesting include endodontic problems, neurosensory Figure 1. Three different bone grafting techniques. A. Simultaneous placement of three dental implants at sites of teeth 11 14 (Straumann, Switzerland) and onlay bone grafting with particulated zygomatic bone. B. Sinus floor elevation (sinus lift) with simultaneous dental implant placement (Straumann, Switzerland) to the left maxillary sinus area. Bone graft has been packed behind the implant before implant placement and after the implant has been inserted the cavity will be totally filled with bone. C. Onlay bone grafting to the anterior mandibular region. Two block grafts are used, one on each side of the alveolar crest, and secured in place with two mini screws. 216 Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002 Α Β Χ

ΣΥΥΚΙΡΥΡΓΙΑ Table 1. Comparison of intraoral donor sites. References are used where avalailable and others are estimates made by authors. Bone volume Block size Bone quality Complications Suitability to operations Mandibular 4 5 ml (15) 21x10x7 mm Cortical and Endodontic Sinus lift, symphysis (4, 15) 1.9 ml (4) (two blocks some cancellous problems, onlay grafting of this size) mental nerve paresthesia, wound dehiscence Mandibular ramus 0.5 1.5 ml 16x9x4.5 mm Cortical and Inferior alveolar Onlay grafting, and retromolar (23) some cancellous nerve paresthesia small sinus lift area (4, 23) 0.9 ml (4) Maxillary 0.2 0.5 ml - Cortical and Sinus perforation Small onlay tuberosity cancellous grafting Coronoid 0.7 ml 16x19x5 mm Cortical Inferior alveolar Onlay grafting process (24) (a triangle block) nerve paresthesia Mandibular, Dependent on Dependent on Cortical Mucosal dehiscence, Additional source palatinal torus size of torus size of torus lingual nerve with other grafts paresthesia Zygomatic 0.5 1.5 ml 1.5x1x0.5 cm Cortical and Sinus perforation Onlay grafting and bone (23) (29) cancellous additional graft Figure 2. Anterior and lateral view of the skull showing different intraoral sites. A. Mandibular symphysis, B. Mandibular ramus and retromolar area, C. Maxillary tuberosity, D. Coronoid process, E. Zygomatic bone. disturbances, infections and wound dehiscence (4). Different intraoral donor sites are compared in table 1. Bone harvested from the maxillary tuberosity can be used to fill local alveolar defects before dental implantation (5). The lateral side of the mandibular ramus and retromolar area are sources of mainly cortical bone suitable for onlay grafting (6). Mandibular symphyseal bone has been used in secondary alveolar cleft bone grafting (2, 3), maxillary sinus grafting (7), grafting alveolar defects before placement of dental implants (8, 9), reconstruction of the orbital floor (10) and with Le Fort I osteotomy (11). Different intraoral donor sites are illustrated in figure 2. The surgeon should try to quantify the amount of bone needed before deciding on the donor site. Clinical examination, panoramic, occlusal and periapical radiographs yield the basic information which will allow for the evaluation of bone volume and for the identification of any pathological lesion in the area. Additional panoramic tomograms s.c. multimodal radiographs (Scanora) or computed tomography may also be used. Facial and calvarial bones are of intramembranous origin while almost all other bones used for bone graft harvest (ilium, rib, tibia) are of endochondral embryonic origin. In intramembranous ossification mesenchymal cells differentiates to osteoblasts which produce osteoids. Endochondral bone originates from a cartilage matrix which slowly calcifies to bone. There is experimental and clinical evidence which suggests that intramembranous bone grafts undergo less rapid resorption than grafts of endochodral origin (ilium, rib, tibia) (3). It has been proposed that membranous bone grafts revascularize more rapidly, which enhances early healing and allows for a more predictable maintenance of volume. This phenomenon may be explained by the similar embryonic origin of both the donor and recipient site bone (12, 13, 14). How- Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002 217

ΣΥΥΚΙΡΥΡΓΙΑ Α Β Χ D Ε Φ Γ Figure 3. Instruments for intraoral bone harvesting. A. Hard metal burs for grinding and cutting bone (Meisinger, Germany). B. A set of trephine burs for bone harvesting (Nobel Biocare, Sweden). C. Small straight and curved chisels suitable for delivering intraoral bone grafts (Bontempi, Italy). D. A custom made bone collector, designed by authors, for collecting bone chips during implant bed preparation and bone graft harvesting. E. The bone collector opened after harvesting bone with big hard metal round bur. F. Cortical bone graft can be minced with a bone mill (Osteodisc, GenSci, Canada). Bone is placed into the mill and the mill is used with a motor driven standard handpiece. G. Bone mill opened after graft has been minced. ever at the present time, there is little definitive human evidence to demonstrate that this difference exists. Χορτιχαλ ορ χανχελλουσ γραφτ? Bone harvested from intraoral donor sites is mainly cortical in nature. In the symphyseal area variable amounts of cancellous bone can also be harvested, however, the volume may be limited (15). Cortical bone blocks from this region can be easily ground with a bone mill or can be rigidly fixed in place using osteosynthesis screws. Rigidly fixed onlay grafts avoid the potential migration which can occur with particulated grafts. One problem with onlay block grafts is that they are prone to mucosal dehiscence if tension free soft tissue closure is not achieved. In most cases loss of the graft is due to wound dehiscence or infection during healing (9). Stable fixation of the graft along with small perforations of the cortical bone at the recipient site appear to improve graft union. This is most likely the result of an increase in the availability of osteogenic cells and the improved revascularization of the graft (16, 17). Particulated mandibular cortical bone grafts can be used as a paste in sinus lifts (7), in filling alveolar defects, in onlay grafting (8) and in alveolar clefts (2). Particulated grafts from the symphysis to the maxillary sinus seem to maintain their volume well and are able to form new bone in six months (7). Bone chips collected during implant bed preparation or bone graft harvesting with a suction trap can be used, for example, to cover exposed implant threads or as an additional grafting material with other intraoral donor site. Due to resorption of an onlay block graft a slight overcorrection or overgrafting of the defect is generally recommended. Cancellous bone grafts resorb faster than cortical grafts. Therefore more overgrafting is needed if mainly cancellous bone is used. Cancellous bone grafts are remodelled faster than cortical grafts and this is probably due to the greater numbers of living cells found in cancellous bone. Also revascularization is faster as blood vessels have difficulties in penetrating cortical grafts. The suggested healing time for bone grafts is usually 4 6 months as extended healing periods may enhance more bone resorption (4, 18). Ινστρυmεντσ φορ ηαρϖεστινγ βονε γραφτσ Instruments which are used for implant surgery can also be used for intraoral bone harvesting. Hard metal fissure and round burs are suitable for making bone cuts and larger barrel burs for harvesting bone chips with suction traps (figure 3a). Trephine drills of diameters between three and six millimeter designed for fixture explantations, are also suitable for bone harvesting (figure 3b). Small reciprocating saws or the bone harvesting microsaw, Frios (Friadent, Germany) can also be used for making bone cuts. A nice thin bonecut can be achieved using saws and less bone is lost during 218 Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002

ΣΥΥΚΙΡΥΡΓΙΑ Α Β Χ the procedure than using conventional drills. Narrow spatula type osteotomes and small curved osteotomes are required to lift the block grafts from the recipient beds (figure 3c). A set of mini or micro screws is required for stabilization of block grafts. In addition, bone traps connected to a suction line can be used for collecting bone chips formed during the implant and osteotomy preparation (figure 3 d, e). This allows for the collection of considerable amounts of bone slurry for covering exposed implant threads or for small volume ridge augmentation procedures (19, 20). Cortical bone blocks can be particulated with bone mills (figure 3 f, g) or rongeurs. Mixing autogenous bone with allogeneic or alloplastic materials increases the volume of the graft and the substitutes may be referred to as bone graft expanders. Μανδιβυλαρ σψmπηψσισ ασ τηε δονορ σιτε D The anterior mandible is the intraoral donor site producing the largest amount of bone. The maximum average volume of bone harvest from the symphysis in a cadaver study was 4.7 ml and the maximum average block size was approximately 21 x 10 x 7 mm (15). This amount would facilitate a seven millimeter increase in ridge width over a 21 mm mesio-distal distance. In a clinical study by Misch the average Ε Figure 4. Mandibular symphysis bone harvesting. A. An incision through mucosa and B. through muscle and periosteum. C. The bone cuts to harvest a block graft are made with a fissure bur at least 5 mm below the apices of the teeth and 5 mm above the inferior border of the mandible. D. The block graft is delivered with a curved osteotome. E. Mucosal wound closure in two layers with 3 0 Vicryl Rapid (Ethicon, France). volume of symphysis graft was 1.74 ml (4). Particulating the symphysis graft with rongeurs or bone mill will usually allow for a unilateral sinus lift procedure. Some cancellous bone can also be harvested from symphysis but the quantity is highly variable and at times only small amounts can be collected. If cancellous bone is preferred for a reconstruction an alternative donor site should be considered (15). The operation can be performed under local anesthesia. Bilateral mandibular blocks and mental blocks are given. Infiltration with vasoconstrictor containing local anesthetic in the symphyseal soft tissue reduce bleeding during the operation. The incision is initiated through vestibular mucosa and is continued through symphyseal muscles and periosteum in two stages (figure 4 a, b). Exposure of the symphyseal bone is undertaken using periosteal elevators and the mental nerve is visualized. The roots of the incisors and canines should be localized and bone cuts should be made at least five millimeters inferior to the root apices. The roots of canines can impede the operation and limit the size of graft. Similarly, the surgeon should stay at least five millimeters away from the inferior border of symphysis and the mental foramen. Bone cuts can be made with a bur or reciprocating saw under copious saline irrigation (figure 4 c). When bone cuts have been completed thin straight or curved osteotomes are used to deliver the graft (figure 4 d). It is possible to harvest a bicortical bone block but it cannot be recommended because this may cause postoperative complications including pain, swelling, bleeding, endodontic problems, fracture of the mandible, sleep apnea and loss of chin contour. Therefore it is preferable to harvest a monocortical block and use curettes to scoop cancellous bone. Hemostasis can be achieved using resorbable hemostatic agents or fibrin glue. Large amounts of bone wax or other similar hemostats are not recommended because it delays bone healing (21). Long lasting local anesthetic e.g. bupivacaine can be applied to area to achieve longer analgesia. The wound closure is done in two layers with a resorbable suture for the muscle layer and fast resorbing suture for the mucosa (figure 4 e). Flexible skin tape can be used on the chin to prevent swelling and wound dehiscence. Μανδιβυλαρ ραmυσ ανδ ρετροmολαρ αρεα ασ τηε δονορ σιτε The mandibular retromolar area is a relatively easy site for cortical bone harvesting. Bone can be harvested from the buccal side of the mandible in the second and third molar area and distal to the molars (4, 6, 22). Mandibular Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002 219

ΣΥΥΚΙΡΥΡΓΙΑ ramus and retromolar areas are associated with less complications than the symphyseal site (4). The bone block from this area can be 35 mm in length, 10 mm in height and 4 mm in thickness and the average volume is 0.9 ml (4), but average size is usually about 16 mm in length, 9 mm in height and 4.5 mm in thickness and the volume varies between 0.5 to 1.5 ml (23). The block size depends upon the individual anatomy of the mandible and if larger blocks are harvested the complications become more severe and common. Mandibular block anesthesia is performed and local infiltration anesthesia is given in the retromolar region. The incision can be placed in the gingival margin or in the buccal vestibule. The retromolar area and anterior ramus are exposed. The size of the bone block needed is measured and marked on the bone with a bur or a marking pen (figure 5a). The inferior alveolar nerve is near the buccal cortex (24) and sawing or drilling should be performed with extra caution so as not to damage the neurovascular bundle. The osteotomy can be started anterior to the coronoid process at a point where adequate bone thickness is available. The osteotomy then continues along the anterior border of the ramus medial to the external oblique ridge. The anterior cut is placed in the mandibular body, in the molar region. The posterior vertical cut is made in the lateral aspect of ramus perpendicular to the external oblique osteotomy. The inferior osteotomy connecting the posterior and anterior vertical cuts is made with a bur in a straight handpiece (shallow cut to create a line of fracture). The bone block is released using a thin curved or spatula osteotome (figure 5b). Curettes are used for cancellous bone harvesting. Sharp bony edges are smoothed with burs or bone files. Also here trephine burs for implant explantation can be used to harvest plugs of bone. The retromolar area is also suitable for harvesting bone chips with the suction trap. Bleeding is controlled and the wound is closed with a running suture for a sulcus incision or with interdental interrupted sutures if there was a gingival sulcular incision. Μαξιλλαρψ τυβεροσιτψ ασ τηε δονορ σιτε The volume of bone in the posterior maxilla is rather limited and the bone is mostly cancellous. It is possible to harvest small amounts of bone from the edentulous maxillary tuberosity, however, if the second or third molars exist, this procedure is difficult. This procedure is useful if additional bone is required to extend bone volumes in conjunction with other intraoral grafts. For example this may occur with maxillary sinus floor augmentation where it is quite simple to extend the incision and harvest more bone from the tuberosity area with drilling and the suction trap or by rongeurs. Local anesthetic is infiltrated to buccal and palatal sides of tuberosity of maxilla. A midcrestal incision is made and the posterior maxilla is exposed (figure 6). The borders of maxillary sinus should be localized and bone can be harvested posterior to the sinus with rongeurs, burs or chisels. During harvesting special attention should be paid not to perforate the maxillary sinus. Bleeding is controlled and the wound closed. Οτηερ ιντραοραλ δονορ σιτεσ Mandibular and palatal tori can be used, if present, for alveolar augmentation with mainly cortical bone. Considerable amounts of bone can be harvested from tori with a suction trap. If a torus is removed as a one block it can be particulated with a bone mill or used as a block graft. Small amount of bone is sometimes needed, for example to cover exposed implant threads. In this case it is possible to harvest bone from nearby edentulous Α Figure 5. Mandibular retromolar area bone harvesting. A. The retromolar area is exposed through a vestibular incision and the donor area is marked on the bone with a marking pen. B. The bone cuts have been performed using a fissure bur and the graft is delivered with an osteotome. Cadaver pictures. Β Figure 6. Maxillary tuberosity is exposed and a bone graft can be harvested distal to the first molar. Cadaver picture. areas with burs and a suction trap. Bone from the coronoid process has been used for orbital floor reconstruction after a blow out fracture (25), for nasal augmentation (26) and for paranasal augmentation in conjuction with orthognathic surgery (27). Removal of coronoid process can be a difficult operation and usually requires general anesthesia. Coronoid bone is very thin and contains only cortical bone and is not optimal for grafting in implant surgery. Zygomatic bone can also be used as a donor site for alveolar bone reconstruction. Zygomatic bone is exposed through a vestibular incision and bone can be harvested by trephine bur or round burs and a suction trap. It is possible to harvest about 0.5 to 1.5 ml of bone from the zygomatic area. The complications and morbidity with this technique have been very mild and the procedure can easily be done under local anesthesia (28). A bone graft from the zygomatic eminence and arch area has also been used to graft the maxillary step osteotomy and interdental osteotomy gaps dur- 220 Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002

ΣΥΥΚΙΡΥΡΓΙΑ ing segmental Le Fort I -osteotomies (29). Ποστ οπερατιϖε ινστρυχτιονσ Postoperative care is an essential part of bone grafting. A prophylactic antibiotic, primarily penicillin or roxithromycin, should be initiated prior to surgery and prescribed for one week. Other antibiotics, that may be used and which have wider spectrum include clindamycin and amoxycillin. A chlorhexidine mouth rinse is recommended for two weeks and good oral hygiene during the whole healing period is important. The patient should be warned about smoking which decreases the wound and bone graft healing capacity and therefore many surgeons don t perform any elective bone grafting surgery for heavy smokers. Blood flow in capillary vessels is decreased if a person is a smoker and the possibility for wound healing problems is much bigger than with nonsmokers (30). The patient should be on soft diet for one or two weeks and the grafted site should not be loaded with pressure during the healing period. Maryland bridges and splint type dentures are usually a better temporary solution with bone grafts than partial dentures. The healing time for intraorally harvested bone graft is usually 4 6 months. In maxilla four month healing is usually enough but in posterior mandible healing time could be extended up to six months (4, 18). Συmmαρψ Careful preoperative planning is important before intraoral bone harvesting and grafting due to the limited volume of bone. Routine radiographic studies (OPTG or intraoral films) should be performed preoperatively and sometimes it is helpful to use tomographic x-rays (CT, Scanora). If there is a doubt that an intraoral site can provide sufficient bone for harvesting then two or more sites can be combined to maximize the amount of bone available for harvesting. For greater volumes of bone it is better to choose an extraoral donor site. The mandibular symphysis provides the most volume of the intraoral donor sites and may be enough for unilateral sinus floor augmentation or onlay grafting of relatively large area. Good postoperative instructions and aftercare are mandatory for successful bone grafting. Suu- ja leukakirurgiassa käytettävät intraoraaliset luusiirteet Suu- ja leukakirurgiassa luusiirteitä käytetään yleisimmin alveoliharjanteiden rekonstruktioon hammasimplantteja varten. Muita indikaatioita luusiirtoon suu- ja leukakirurgiassa ovat mm. kasvainkirurgia, tapaturman aiheuttamat luupuutokset sekä halkio- ja ortognaattinen kirurgia. Tavallisimmat luun keräyspaikat ovat lonkkaluu, kylkiluu, kallo, sääriluu, alaleuka ja yläleuka. Intraoraalisten eli suun sisäpuolelta saatujen luusiirteiden käyttö on nykyään yleistä. Toimenpide voidaan suorittaa paikallispuudutuksessa vastaanotto-olosuhteissa. Kaikki leikkaushaavat ovat suun sisällä, ja jälkivaivat ovat kohtalaisen vähäisiä verrattuna ekstraoraalisiin eli muualta elimistöstä otettuihin luusiirteisiin. Ekstraoraaliset siirteet vaativat yleensä sairaalaolosuhteita ja yleisanestesian. Luusiirteen keräyspaikkaa suunniteltaessa kirurgin tulee arvioida tarvittavan luusiirteen määrä kliinisen ja röntgentutkimuksen avulla. Hohkaluusiirteitä tarvittaessa on harkittava ekstraoraalisiirteen käyttöä, sillä leukojen alueelta hohkaluuta saadaan hyvin rajoitetusti. Leukojen alueelta saadaan pääasiallisesti kortikaaliluusiirteitä, joita voidaan käyttää sellaisenaan tai luumyllyillä tai porilla hienonnettuna. Implantoinnin yhteydessä imuun kiinnitettävällä kerääjällä saatavia luulastuja voidaan käyttää pienien luudefektien korjauksissa. Intraoraalisiirteiden keräämiseen tarvitaan normaalin suukirurgisen välineistön lisäksi muutamia lisäinstrumentteja: mm. luunkerääjät, luumyllyt, ontelosylinteriporat ja pieniteräiset sahat ovat hyödyllisiä. Kortikaalisiirteiden irrottamiseen käytetään eri kokoisia suoria ja taivutettuja talttoja. Luusiirteiden kiinnittämiseen tarvitaan lisäksi titaanisia mini- tai mikroruuveja. Alaleuan kärjestä eli symfyysialueelta on mahdollista saada riittävästi luuta usean hampaan levyiselle alueelle tai poskiontelon pohjan siirteeseen (ns. sinus lift -toimenpide). Alueelta saadaan myös jonkin verran hohkaluuta. Symfyysialueella esiintyy kuitenkin suhteellisen paljon komplikaatioita ja jälkivaivoja verrattuna muihin intraoraalikohteisiin. Alaleuan retromolaari ja ramus -alueelta saadaan luuta hieman vähemmän kuin symfyysialueelta, ja kerätty luu on lähes pelkästään kortikaaliluuta. Irrotettaessa siirrettä alaleuan taka-alueilta täytyy erityisesti varoa mandibulaarihermoa. Yläleuan tuberalueelta saadaan jonkin verran hohkaluuta, mutta usein alueelta kerättävän luun määrä on pieni. Mikäli ylämolaarit ovat paikoillaan, voi luun kerääminen tuberalueelta olla käytännössä hankalaa. Muita mahdollisia intraoraalisiirteen keräyspaikkoja ovat ylä- ja alaleuan torukset, joista saadaan kohtalainen määrä luuta luunkerääjän avulla. Proceccus coronoideusta on myös käytetty luusiirteenä, mutta sen irrottaminen vaatii yleisanestesiaa. Zygoman eli poskiluun käyttö on uusi tekniikka alveoliluudefektien korjauksessa. Zygomasta on mahdollista kerätä luuta kohtalaisia määriä, ja toimenpide voidaan suorittaa paikallispuudutuksessa. Jälkivaivat poskiluusiirteiden yhteydessä näyttävät olevan vähäisiä. Luusiirreleikkauksen jälkihoitoon kuuluvat kloorheksidiinipurskuttelut ja antibioottikuuri. Hyvästä suuhygieniasta huolehtiminen on erittäin tärkeää, ja tupakointia voidaan pitää luusiirreoperaation kontraindikaationa. Potilaan tulisi syödä pehmeää ruokaa parin viikon ajan leikkauksesta. Lisäksi väliaikaiset proteettiset ratkaisut tulee suunnitella siten, ettei luusiirrealueelle tule rasitusta. Luusiirteen paranemisaika on yleensä 4 6 kuukautta. Ρεφερενχεσ 1. Block MS, Kent JN, Kallukaran FU, et al. Bone maintenance 5 to 10 years after sinus grafting. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56: 706 714. 2. Sindet-Pedersen S, Enemark H. Mandibular bone grafts for reconstruction of alveolar clefts. J Oral Maxillofac Surg Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002 221

ΣΥΥΚΙΡΥΡΓΙΑ 1988; 46: 533 537. 3. Sindet-Pedersen S, Enemark H. Reconstruction of alveolar clefts with mandibular or iliac crest bone grafts: A comparative study. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48: 554 558. 4. Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: 767 776. 5. Ten Bruggenkate CM., Kraaijenhagen HA, van der Kwast WAM, Krekeler G, Oostenbeck HS. Autogenous maxillary bone grafts in conjunction with placement of I.T.I. endosseus implants. Int J Oral Maxillofac Surg 1992; 21: 81 84. 6. Misch CM. Ridge augmentation using mandibular ramus bone grafts for the placement of dental implants: Presentation of a technique. Practical Periodontics Aesthetic Dent 1996; 8: 127 135. 7. Lundgren S, Moy P, Johansson C, Nilsson H. Augmentation of the maxillary sinus floor with particulated mandible: a histologic and histomorphometric study. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: 760 766. 8. von Arx T, Hardt N, Wallkamm B. The TIME technique: a new method for localized alveolar ridge augmentation prior to placement of dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: 387 394. 9. Triplett RG, Schow SR. Autologous bone grafts and endosseus implants: complementary techniques. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 486 494. 10. Bagatin M. Reconstruction of orbital defects with autogenous bone from mandibular symphysis. J Craniomaxillofac Surg 1987; 15: 103 105. 11. Waite PD, Tejera TJ, Anucul B. The stability of maxillary advancement using Le Fort I osteotomy with and without genial bone grafting. Int J Oral Maxillofac Surg 1996; 25: 264 267. 12. Koole R, Bosker H, Noorman van der Dussen F. Late secondary autogenous bone grafting in cleft patients comparing mandibular (ectomesenchymal) and iliac crest (mesenchymal) grafts. J Cranio-Maxillofac Surg 1989; 17: 28 30. 13. Zins JE, Whitaker LA. Membranous versus endochondral bone: implications for craniofacial reconstruction. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 778 784. 14. Kusiak JF, Zins JE, Whitaker LA. The early revascularization of membranous bone. Plast Reconstr Surg 1985; 76: 510 514. 15. Montazem A, Valauri D, St-Hilaire H, Buchbinder D. The mandibular symphysis as a donor site in maxillofacial bone grafting: a quantitative anatomic study. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 1368 1371. 16. Whitaker LA. Biological boundaries: a concept in facial skeletal restructuring. Clin Plast Surg 1989; 16: 1 10. 17. Nyman S, Lang NP, Buser D, Bragger U. Bone regeneration adjacent to titanium dental implants using guided tissue regeneration. A report of 2 cases. Int J Oral Maxillofac Implants 1990; 5: 9 14. 18. Williamson RA. Rehabilitation of the resorbed maxilla and mandible using autogenous bone grafts and osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: 476 488. 19. Kainulainen V, Oikarinen K. Comparison of four different bone collectors designed for oral and maxillofacial surgery - an in vitro study. Clin Oral Impl Res 1998; 9: 327 332. 20. Oikarinen K, Kainulainen V, Kainulainen T. A method of harvesting corticocancellous bone chips for reconstructive maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26: 103 105. 21. Mattson T, Andersson K, Koendell PA, Lindskog S. A longitudinal comparative histometric study of the biocompatibility of three local hemostatic agents. Int J Oral Maxillofac Surg 1990;19:47 50. 22. Bedrossian E, Tawfilis A, Alijanian A. Veneer grafting: a technique for augmentation of the resorbed alveolus prior to implant placement. A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15: 853 858. 23. Kainulainen VT, Sandor GKB, Clokie CML, Keller A, Oikarinen KS. Bone Harvesting from zygomatic bone and mandible for maxillofacial reconstruction A quantitative anatomic study. Unpublished. 24. Ylikontiola L, Huumonen S, Soikkonen K, Oikarinen K. Comparison of three radiographic methods to locate the mandibular canal. Conference of the Kuwait Ass Dent Res 2001, Abstract 14. 25. Mintz SM, Ettinger A, Schmakel T, Gleason MJ. Contralateral coronoid process bone grafts for orbital floor reconstruction: an anatomic and clinical study. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56: 114-1144. 26. Berry RL, Edwards RC, Paxton MC. Nasal augmentation using the mandibular coronoid as an autogenous graft: report of case. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 633 688. 27. Choung P-H, Kim S-G. The coronoid process for paranasal augmentation in the correction of midfacial concavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2001; 91: 28 33. 28. Kainulainen VT, Sandor GKB, Oikarinen KS, Clokie CML. Zygomatic bone - A new donor site for alveolar bone reconstruction. Int J Oral Maxillofac Implants. Submitted. 29. Wolford LM, Cooper RL. Alternative donor sites for maxillary bone grafts. J Oral Maxillofac Surg 1985; 43: 471 472. 30. Jones JK, Triplett RG. The relationship of cigarette smoking to impaired intraoral wound healing: a review of evidence and implications for patient care. J Oral Maxillofac Surg 1992; 50: 237 239. Vesa Kainulainen, DDS, Research and Clinical Fellow (2000 2001) Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of Toronto University Health Network and The Hospital for Sick Children Toronto, Canada Research associate Department of Oral and Maxillofacial Surgery Faculty of Dentistry University of Oulu. Address: Hammaslääketieteen laitos Suu- ja leukakirurgian osasto PL 5281, 90014 Oulun Yliopisto Email: vesa.kainulainen@oulu.fi George KB Sàndor, DDS, MD, Associate Professor and Director of Graduate Residency Program in Oral and Maxillofacial Surgery University of Toronto The Hospital for Sick Children and Bloorview McMillan Children s Centre Toronto, Canada Cameron ML Clokie, DDS, PhD, Chairman and Associate Professor Oral and Maxillofacial Surgery University of Toronto and University Health Network Toronto, Canada Kyösti Oikarinen, DDS, PhD, Professor, Oral and Maxillofacial Surgery Faculty of Dentistry Kuwait University Kuwait (On leave from permanent position: Professor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery Faculty of Dentistry University of Oulu. Hyväksytty julkaistavaksi 17.12.2001 222 Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002

ΗΑΜΜΑΣΛ ΚΕΤΙΕDΕ 2001 Esilääkitys lasten hammashoidossa HEIKKI TUUTTI Mihin esilääkitystä tarvitaan? Kysymys saattaa tuntua banaalilta, mutta sen miettiminen auttaa ymmärtämään esilääkityksen olemusta. Lasten hammashoidossa käytetään esilääkitystä pääasiassa kahteen tarkoitukseen. Yleisin käytön aihe lienee se, että haluamme lapsen käyttäytyvän hoidon aikana niin, että hoito voidaan suorittaa. Toisaalta yritämme poistaa lapsen mahdollista hoidon aikana tai sitä ennen kokemaa pelkoa tai tuskaa. Joskus myös haluamme, ettei lapsi muistaisi ikäviä kokemuksiaan. Tässä kirjoituksessa ei puututa pelon olemukseen tai sen synnyn syihin, vaan keinoihin, joilla edellä mainittuihin tavoitteisiin voidaan päästä. Μινκ λαιστα εσιλ κιτψστ ον ολεmασσα? Käyttäytymistieteellisillä menetelmillä on saavutettu huomattavaa pelon ja tuskan lievitystä sekä aikaansaatu mielestämme oikeaa käyttäytymistä. Aika ajoin unohtuu, että näitä menetelmiä voidaan siis pitää tehokkaina esilääkitysmenetelminä. Näihin menetelmiin kuuluu myös hypnoosi, joka vaatii potilaalta tiettyä kypsyyttä, eikä siten sovellu pienille lapsille. Farmakologiset esilääkitysmenetelmät ovat kaikille tuttuja suun, nenän tai peräaukon kautta sekä suoraan suoneen annosteltuina. Yleisanestesiaa lukuun ottamatta farmakologiset mene- telmät voivat tukea käyttäytymistieteellisiä menetelmiä, mutta eivät koskaan kokonaan korvata niitä. Seuraavassa käydään läpi yleisimmät menetelmät, joilla lasten pelkoa, tuskaa ja siihen liittyvää käyttäytymistä voidaan vähentää. Φψψσισετ mενετελm τ Fyysisillä menetelmillä tarkoitetaan ruumiin rentoutusta, siis lähinnä tekniikoita, joilla lihakset rentoutuvat. Lihaksia rentouttavia menetelmiä on tunnettu, varsinkin idässä, tuhansia vuosia. Tämän avulla on pyritty myös mielen rentoutumiseen. Behavioristit sanovatkin, että pelkäämme, koska jännitämme lihaksiamme; emme siis jännitä lihaksia pelon takia. Useat lihasrentoutustekniikat ovat pienille lapsille hankalia, koska ne vaativat pitkää keskittymistä. Lihaksia voi rentouttaa myös hieromalla. Lapsen käsivarsien tai rinnan ja vatsan seudun hierominen saattaa monesti auttaa häntä rentoutumaan. Fysioterapeutit saavat spastisenkin lapsen rauhoittumaan hieromalla hänen lihaksiaan. Myös rentouttavat hengitystekniikat ovat olleet käytössä useita tuhansia vuosia. Kaikki ovat huomanneet parin syvän henkäyksen rauhoittavan vaikutuksen. Melko pieniä lapsia voi opettaa hengittämään syvään. Opettelussa voi käyttää apuna esim. propelin, pingispallon tai kynttilän puhaltamista. Oppiessaan puhaltamaan lapsi samalla oppii hengittämään syvään sisään päin. Tämä saa aikaan rauhoittumista. Kivun poistaminen Paikallispuudutusta voidaan pitää eräänä pelon hallinnan fyysisenä menetelmänä, koska sen avulla poistetaan fyysistä kipua. Kipu on myös psykologinen ilmiö, mutta en puutu tässä siihen. Kivun tuottaminen hoidossa ei mielestäni ole sallittua, jos se voidaan välttää. Neulapelkoa voidaan poistaa harjoittelemalla salvalla puudutetun limakalvon läpäisyä niin, että lapsi näkee mitä tapahtuu. Kivun välttäminen on eräs tärkeimmistä hammashoitopelon ehkäisykeinoista. Κογνιτιιϖισετ mενετελm τ Kognitiivisia keinoja on runsaasti, ja osa niistä on melko yleisessä käytössä. Tavoitteena on saada lapsen mieli rauhoittumaan. Kognitiivisia menetelmiä voidaan siis perinteisemmin kuin fyysisiä pitää psykologisina keinoina. Odotusten muuttaminen Lapsi, joka pelkää jo hammashoitohuoneeseen tullessaan, odottaa siellä tapahtuvan jotain kauheaa. Hammaslääkärin mielestä hänellä on vääriä odotuksia. Muodostuneita odotuksia voidaan muuttaa näyttämällä, etteivät kaikki toimenpiteet ole niin ikäviä, kuin lapsi on luullut. Tähän pitää käyttää aikaa, ja käytetty aika on kuin rahan panemista pankkiin: sen saa takaisin korkoineen. Tässä prosessissa tärkeätä on luottamuksen tunteen kehittäminen, asioiden tekeminen tutuksi ja myös sen selittäminen, miltä toimenpide tuntuu (täriseekö, pistääkö, tuntuuko vääntöä jne.). Toisin sanoen sekä proseduraalinen informaatio että sensorinen informaatio ovat tärkeitä. Kaikkia asioita voi harjoitella ennen kuin tehdään oikeesti. Tell, show, train, and do! On tärkeää muistaa kannustaa lasta, kun harjoittelun keinoilla muutetaan odotuksia. Toisin sanoen kiitoksen pitää olla herkässä aina, kun lapsi tekee jotain oikein. Esimerkiksi: Avaa suusi Pekka. Noin, kiitos. Saatko vielä enemmin auki? Hienoa Pekka. Laite- 224 Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002

ΗΑΜΜΑΣΛ ΚΕΤΙΕDΕ 2001 Monet anestesiologit (esim. Hannu Kokki) ovat sitä mieltä, että esilääkityksen välttäminen tuskaisilla, pelkäävillä potilailla on moralisointia, koska esilääkkeen avulla hoidossa onnistutaan helpommin ja se saadaan miellyttävämmäksi. Pitäydyn tässä esityksessä niihin farmakologisiin menetelmiin, joita hammaslääkärit voivat käyttää vastaanotollaan ilman anestesiologin läsnäoloa. Hammaslääkäri voi antaa sedatoivaa esilääkitystä terveille tai lievästi yleissairaille potilaille. Normaalit ensiapuvälineet pitää kuitenkin aina olla saatavilla. Hyödyllistä on myös monitoroida potilaan tilaa etenkin, jos lääkitys on tavallista voimakkaampi. Tällöin tulevat kysymykseen pulssioksimetri ja verenpainemittari. Spesifejä vasta-aineita on hyvä olla saatavilla. Bentsodiatsepiinien spesifi vasta-aine on flumatseniili, jota annetaan laskimoon 0,2 mg:n kerta-annoksina. Tähän on erittäin harvoin tarvetta, mikäli pysytään suositelluissa esilääkitysannoksissa. Ylivoimaisesti yleisimpiä pelon ja tuskaisuuden hoitoon tarkoitettuja esilääkkeitä hammashoidossa ovat bentsodiatsepiinivalmisteet. Myös typpioksiduuli on yleistynyt hammaslääkäreiden käytyä enemmän sen annosteluun liittyviä kursseja. taanpas tämä kierukka kielen viereen. Noin. Upeeta. Pekka, sinähän olet hyvä kundi. Palkinnon pitää seurata välittömästi oikeata toimintoa. Väärä toiminto taas kannattaa jättää huomiotta, eikä siitä saa vihastua. Tarkkaavaisuuden suuntaaminen Jos suunnitellaan toimenpidettä, joka on harvinainen (esim. maitohampaan poisto), voidaan joskus käyttää menetelmää, jossa puhumalla tai satua kertomalla yritetään saada lapsen huomio muualle toimenpiteen ajaksi. Tämä menetelmä on pitkälle vietynä hypnoosia, mutta lievemmässä muodossa sitä kutsutaan distraktioksi. Menetelmästä käytetään myös nimitystä ohjattu kuvitteleminen. Samaan pyritään taustamusiikilla, joka on valittu lasta varten (esim. hänen oma CD:nsä) tai katossa olevilla mielenkiintoisilla kuvilla. Vanhempien vinkeistä saattaa tässä olla paljon hyötyä. Lapsi tulossa hoitoon Helsingin Hammasklinikalle. Rauhallisuus Kaikessa yllä olevassa toiminnassa ehkä tärkeintä on rauhallisuus. Sitä kannatta itse opetella esim. biofeedbackin avulla eli laitteilla, jotka mittaavat esim. pulssia, ihon hikoilua tai äänen väriä ja jotka heti osoittavat hermostumisen. Jos hoitoväki hermostuu, on herkän ja pelkäävän potilaan hoitoprosessi pilalla. Skandinaavisissa tutkimuksissa on havaittu, että jos pelko on opittua eli tarttunut ikävistä kokemuksista, kognitiiviset strategiat purevat paremmin. Jos taas pelko on yksilön piirteisiin kuuluvaa, hoitokeinona toimii paremmin monimutkaisempi lihasrentoutukseen perustuva desensitisaatio, jonka periaate on sama kuin allergioiden siedätyshoidoissa. Lapsi opettelee harjoittelemalla sietämään ensin helpompia ja vähitellen vaikeampia toimenpiteitä. Φαρmακολογισετ mενετελm τ Bentsodiatsepiinit Bentsodiatsepiinien vaikutukset perustuvat niiden kykyyn tehostaa GABA:n (gamma-aminovoihappo) vaikutuksia keskushermostossa ja varsinkin amygdalassa, jota yhdessä hippokamuksen alueen kanssa pidetään pelon synnylle tärkeänä alueena. GABA estää ionikanavaportteina toimivien A-reseptorien toimintaa sitoutumalla niihin ja näin vähentää kloridien virtausta hermosoluihin. Myös alkoholilla ja barbituraateilla on samanlainen vaikutus. Bentsodiatsepiineja käytetään maailmalla erittäin yleisesti, ja esim. Internetistä löytyy myynnissä kymmeniä erilaisia rekisteröityjä valmisteita. Suomessa myytäviä bentsodiatsepiinijohdannaisia ovat mm. alpratsolaami, diatsepaami, klooridiatsepoksidi, loratsepaami, midatsolaami ja oksatsepaami. Hammashoidossa yleisimmät ovat diatsepaami (esim. Diapam ) ja midatsolaami (Dormicum ). Jälkimmäisen käyttö on lisääntynyt, koska sen vaikutus alkaa ja loppuu nopeammin kuin diatsepaamilla. Diatsepaamin huippupitoisuus suun kautta annettuna saavutetaan yli tunnin jälkeen, rektiolilla 15 20 minuutissa. Midatsolaamin vaikutus on hyvä suun kautta annettuna jo 20 30 minuutissa. Lasten esilääkitykseen suositellaan diatsepaamia alle 8-vuotiaille 0,5 0,8 mg/kg suun kautta ja rektiolina. Vanhemmille 0,2 0,5 mg/kg. Midatsolaamia annostellaan lapsille 0,3 0,5 mg/kg. Kokonaisannos ei saa ylittää 15 mg:aa. Koska bentsodiatsepiinien vaikutus vaihtelee suuresti, kannattaa annostus yleensä aloittaa varovasti ja lisätä, jos tehoa ei tunnu olevan. Yhteisvaikutukset ja kontraindikaatiot Lapsilla bentsodiatsepiinien kontraindikaatiot ovat harvinaisia. Joillakin potilailla ne voivat aiheuttaa paradok- Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002 225

ΗΑΜΜΑΣΛ ΚΕΤΙΕDΕ 2001 saalista kiihtymistä, jolloin niitä ei tietenkään kannata käyttää. Myasthenia gravis, masennus, hengitysvajaus, uniapnea ja maksan toiminnanvajaus ovat vasta-aiheita käytölle. Tablettien lisäaineita ovat laktoosimonohydraatti, perunatärkkelys, liivate, povidoni, magnesiumstearaatti, talkki ja indigokarmiini. Peräpuikoissa on makrogolia. Mikstuurassa on useita lisäaineita. Jos epäilee yliherkkyysreaktiota, kannattaa katsoa ne kyseisen lääkkeen kohdalta Pharmaca Fennicasta. Keskushermostoa lamaavat aineet tehostavat bentsodiatsepiinien vaikutusta. Diatsepaamiallergia on hyvin harvinaista. Erytromysiini saattaa pitkittää midatsolaamin vaikutusta. Raniditiini nostaa mahdollisesti midatsolaamin pitoisuuksia plasmassa. Varsinkin lapsilla kannattaa välttää muiden voimakkaampien, sedatoivien lääkkeitten käyttöä esilääkityksenä yhdessä bentsodiatsepiinien kanssa, jos anestesiologi ei ole paikalla. Laskimonsisäiseen sedaatioon en tässä yhteydessä puutu. Typpioksiduuli Ilokaasun käyttö on yleistynyt samalla, kun sen käyttöön neuvovien kurssien käyneiden hammaslääkärien määrä on lisääntynyt. Menetelmän etu on se, että ilokaasun vaikutus sekä alkaa että loppuu nopeasti. Täydellinen toipuminen sedaatiosta tapahtuu puolessa tunnissa. Taitavissa käsissä menetelmästä on selvästi hyötyä. Ilokaasu aiheuttaa myös lievää anestesiaa, mutta ei poista puudutuksen tarvetta. Kuten bentsodiatsepiinit, ei typpioksiduulikaan korvaa ystävällistä käyttäytymistä. Taitavasti potilaita käsittelevät kollegat saavat useammin myös ilokaasusta hyötyä. Ψηδιστετψτ στρατεγιατ Kuten on jo mainittu, farmakologiset menetelmät auttavat lapsipotilaan käsittelyssä, mutta eivät korvaa rauhallista ja ystävällistä kliinistä toimintaa. Ensitapaamisella ei voi tietää, mikä menetelmä on tehokkain. Huolellinen tutustuminen lapseen vanhempien läsnäollessa auttaa hyvän hoitosuunnitelman tekemisessä. Tähän kuluu aina aikaa, joka tulevaisuudessa saadaan takaisin. Kannattaa keskustella myös tutun hammashoitajan kanssa siitä, mikä meni vikaan, jos hoito ei mennyt kuten suunniteltiin. Ihanteellista olisi, että todella vaikeitten tapausten hoidon suunnitteluun osallistuu tiimi, jossa on hammaslääketieteen asiantuntemuksen lisäksi psykologian tai psykiatrian ja anestesiologian asiantuntija. Periaatteena modernissa lasten hammashoidossa pitää kuitenkin olla, että kipua ei aiheuteta tarpeettomasti eikä hoitoa tehdä pakolla, ellei se ole todella välttämätöntä. Κιρϕαλλισυυττα 1. Suom Hammaslääkäril 1997; 22 (erikoisnumero). 2. Kokki H. Lapsen kipu pitää hoitaa. Suom Lääkaril 1999; 54: 13. 3. Murtomaa H. (toim.). Dental fear - hammashoitopelko. Helsinki 1999. ISBN 951-45-8900-9. 4. Kokki H ym. Lasten esilääkitys maidatsolaami-ketamiini-seoksella. Finnanest 1999; 32: 133 135. 5. Kokko H. Lasten sedaatio ja kivunhoito. Kirjassa: Rosenberg P ym. (toim.). Anestesiologia ja tehohoito. Duodecim 1999. 6. Hallonsten A-L. ym. Lustgassedatering inom tandvården. Stockholm 1988. ISBN 91-85174-21-1. 7. Haljamäe H (redaktör). Midatsolam inom anestesi- och intensivvård. Götebor 1993. ISBN 91-972190-0-2. 8. Hölttä Päivi. Lapsi hammaslääkärin potilaana. Kirjassa: Meurman JH, Murtomaa H, Le Bell Y, Autti H, Luukkanen M (toim.). Therapia Odontologica. Academica Kustannus Oy, Helsinki 1996; 407 409. 9. Randell T. Esilääkitys, sedaatio, yleisanestesia ja puuduttaminen. Kirjassa: Meurman JH, Murtomaa H, Le Bell Y, Autti H, Luukkanen M (toim.). Therapia Odontologica. Academica Kustannus Oy, Helsinki 1996; 335 355. Kirjoitus perustuu ylihammaslääkäri Heikki Tuutin Hammaslääketiede 2001 -tapahtumassa pitämään luentoon Esilääkitys apuna lasten operatiivisessa hammashoidossa. Heikki Tuutti ylihammaslääkäri Lappeenranta Heikki.Tuutti@Lappeenranta.fi Kuva Jarmo Rihtniemi 226 Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002

ΗΑΜΜΑΣΛ ΚΕΤΙΕDΕ 2001 Maitohampaiden pulpanhoito HEIKKI ALAPULLI Suomalaislasten hammasterveys on viime vuosina pysynyt pääsääntöisesti hyvänä. Tästä huolimatta myös maitohampaiden syviä kariesleesioita tulisi osata hoitaa. Hammaslääkärin on hallittava hoitotekniikat ja ymmärrettävä niiden biologinen tausta, jotta hän osaa niitä tarvittaessa soveltaa käytäntöön. Tilanteet ovat usein akuutteja, ja potilas on sekä kivulias että pelokas. Pulpanhoitotoimenpiteiden tulisi olla helppoja ja tehokkaita, eikä niillä saa olla haitallisia sivuvaikutuksia. Maitohampaan ennenaikainen poistaminen johtaa helposti tilan menetykseen hammaskaarella, ja oikomishoidon tarve lisääntyy. Myös lapsen pureskelukyvyn säilyttäminen on tärkeää. Maitohammas on siis syytä säilyttää aina, kun se on mahdollista. Τερmινολογιαα Maitohampaan pulpan poistamisesta ja juuripulpan lääkitsemisestä on Suomessa käytetty usein termiä amputaatio. Anglosaksisessa yhteisössä ovat käytössä termit pulpotomia ja pulpektomia (pulpotomy, pulpectomy). Pulpotomialla tarkoitetaan kruunupulpan poistoa ja juuripulpan jättämistä toimenpiteittä hampaaseen. Pulpektomialla tarkoitetaan koko maitohampaan pulpakudoksen poistamista (ekstirpaatio); käytännössä siis kyseessä on juurihoito. Πυλποτοmιαν ινδικαατιοτ ϕα κοντραινδικαατιοτ Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää oikea diagnoosi, jotta osataan valita hampaat, joihin tämä toimenpide kannattaa tehdä. Osittainen pulpanpoisto on mahdollista vain, jos inflammaatio rajoittuu kruunupulpan alueelle. Karieksen preparoinnin yhteydessä syntyvä pulpayhteys on hyvä esimerkki tilanteesta, jossa pulpanhoitoa tulee harkita. Kliinisesti hampaassa voi olla alkavan pulpiitin oireita. Yöunta häirinnyt jatkuva särky kertoo tulehduksen leviämisestä laajemmalle, jolloin pulpotomia ei ole oikea hoitokeino. Pulpotomiatoimenpiteen aiheuttama infektioriski on yleensä pieni. Sydän-, syöpä- ja elinsiirtopotilaille ei kuitenkaan kannata tehdä pulpotomioita, koska suun infektiot ovat heille vaarallisia. Näillä potilaille oikea hoito on hampaan poistaminen. Hoitopäätöksen tekemiseen tarvitaan tieto hampaan kliinisestä ja röntgenologisesta tilanteesta. Jos hammas on liikkuva, alueella on turvotusta, fisteli ja/tai märkävuotoa, on maitohampaan poisto yleensä pulpotomiaa viisaampi ratkaisu. Röntgenologisesti havaittu apikaalinen tai bifurkaatiossa oleva sulautuma on merkki infektion leviämisestä myös hampaan ulkopuolelle, eikä pulpotomia enää korjaa tilannetta. Tällöin hampaan poisto on hyvä hoitovaihtoehto. Jos hampaan fysiologinen vaihdunta-aika on lähellä, ei pulpotomiaa myöskään kannata tehdä. Πυλποτοmιατεκνιικοιτα Kansainvälisesti käytetyin pulpotomiatekniikka on formokresolipulpotomia. Kruunupulpan poiston jälkeen juuripulpa käsitellään formokresoliliuoksella, josta vapautuva formaldehydi fiksoi elävää kudosta ja trikresoli desinfioi aluetta. Tekniikka esiteltiin ensikertaa 1904, ja sitä on käytetty maitohampaiden hoidossa 1930-luvulta lähtien. Nykyisin on käytössä laimennos (1:5), jolla on saatu kliinisesti erittäin hyviä tuloksia. Kliinisesti onnistuneita tuloksia maitohammaspulpotomioissa saivat Morawa et al (1975) 98 %:ssa, Fuks & Bimstein (1981) 94 %:ssa, Fei et al (1991) 96 %:ssa ja Roberts (1996) 99 %:ssa hoidoista 4-91 kuukauden seuranta-aikana. Maitohammas voidaan siis säilyttää paikoillaan ilman infektiota vaihdunnan aikaan asti. Formaldehydin tiedetään olevan sytotoksista, mutageenista ja karsinogeenista. Tämä on aiheuttanut paineita keksiä menetelmiä, joissa käytetään vähemmän myrkyllistä ainetta. Pulpanhoitokäytössä ei ole kuitenkaan viitteitä tämän aineen haitallisista paikallisista tai systeemisistä vaikutuksista, ja se on edelleen standardihoito suuressa osaa maailmaa. Pohjoismaissa suosittu maitohampaan pulpanhoitoaine on kalsiumhydroksidi. Sitä on käytetty menestyksekkäästi pysyvien hampaiden juurihoidoissa. Pulpotomiakäytössä ongelmana on ollut hampaiden sisäinen resorptio. Kliininen onnistuminen hoidossa on formokresoliin verrattuna heikompaa: maitohammashoidoissa Schröder (1978) onnistui 59 %:ssa, Heilig (1984) 88 %:ssa ja Gruythuysen ja Weerheijm (1997) 80 %:ssa tapauksista. Näissä tutkimuksissa seuranta-aika vaihteli 3 24 kuukauden välillä. Lupaavaksi aineeksi on osoittautunut myös alunperin verenvuodon tyrehdyttämiseen käytetty ferrisulfaatti. Sen kaupalliset muodot (Astringe- Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002 227

ΗΑΜΜΑΣΛ ΚΕΤΙΕDΕ 2001 Kuva 1. Kofferdamsuojaus hampaassa 85. Kuva 2. Hampaan kruunupulpa poistettuna. Kuva 3. Ferrisulfaattikäsittely. dent, Viscostat ) ovat tuttuja ienverenvuodon tyrehdyttäjinä esimerkiksi paikkauksen ja proteettisen hionnan yhteydessä. Ferrisulfaatti on hapan, se agglutinoi verta ja tukkii siten kapillaareja. Pulpotomiakäytössä sitä on tutkittu vuodesta 1988. Kliinisissä tutkimuksissa tulokset ovat olleet hyviä, verrattavissa formokresolilla saatuihin tuloksiin. Viitteitä toksisuudesta tai muista haitoista ei ole havaittu. Maitohammaspulpotomia onnistui Feillä (1991) 100 %:ssa, Fuksilla (1997) 93 %:ssa, Ibricevicilla (2000) 100 %:ssa ja Nikkillä (2000) 99 %:ssa tapauksista 3 57 kuukauden seuranta-aika. Μιτεν οννιστυα mαιτοηαmπααν πυλποτοmιασσα? Hoidon tulee perustua oikeaan diagnoosiin, jonka pohjalta hoitolinja valitaan. Pulpotomian onnistumisen edellytyksiä ovat 1. hyvä kivunlievitys, 2. hyvä aseptiikka, 3. helppo ja nopea tekniikka sekä 4. tiivis paikka/kruunu. Kuva 4. Pulpaontelo ennen alustäytettä. Maitohammas, johon tehdään pulpaan kohdistuva toimenpide, on ehdottomasti puudutettava. Hyvä pintapuudutus ja rauhallinen infiltraatiopuudutus yhdistettynä myös transpapillaarisen puuduttamiseen tekevät toimenpiteestä kivuttoman. Ennen toimenpidettä annetusta tulehduskipulääkityksestä on hyötyä. Aseptiikan ylläpitämisessä auttavat erilliset pulpotomiatarjottimet, joissa ovat valmiina tarvittavat käsi-instrumentit ja kulmapäät. Hampaan eristäminen suuontelosta on tärkeää. Se onnistuu parhaiten käyttämällä kofferdamia yhdessä klammerin kanssa. Nykyisin on saatavana myös lateksittomia vaihtoehtoja kumiallergikoille. Aseptiikan taso on syytä pitää korkeana, kuten endodontiassa muutoinkin. Näin vältytään syljen patogeenien kulkeutumiselta pulpaan, mikä parantaa annettavan hoidon ennustetta. Tekniikan tulisi olla tekijälleen tuttu ja yksinkertainen suorittaa. Käytän itse ferrisulfaattitekniikkaa, jossa kliininen onnistuminen on verrattavissa formokresolitekniikkaan, mutta ilman formokresolin haittapuolia. Tekniikka on helppo, ja siihen on ostettavissa autoklaavin kestävä ruisku ja metallinen harjakärki. Käytännön toimenpide suoritetaan seuraavasti: näkyvä karies poistetaan ja hammas eristetään suuontelosta, jonka jälkeen vaihdetaan steriilit käsi-instrumentit ja desinfioidaan alue esim. klooriheksidiini-sprii-seoksella. Huuhteluaineeksi vaihdetaan steriili keittosuolaliuos. Hampaan pulpaontelon katto preparoidaan Kuva 5. IRM-alustäyte paikoillaan. auki, ja kruunupulpa poistetaan juuripulpan suulle asti ruusuporalla käyttäen hitaita kierroksia. Kun kruunupulpakudos on kokonaan poistettu, käsitellään juuripulpa hankaavin liikkein ferrisulfaattilla ruiskun metallisen kärjen avulla 15 30 sekunnin ajan, jonka jälkeen hammas huuhdotaan ja kuivataan steriilein vanupalloin. Täysin kuiva pulpaontelo täytetään IRM:llä tai sinkkioksidieugenolilla (ZOE). Tämän jälkeen voidaan tehdä hionta teräskruunua varten esim. erillisellä käynnillä. Mikrobien vaellus täytteen saumoista hampaan pulpaonteloon lienee yksi toimenpiteen epäonnistumisen syy. Teräskruunu on selvästi parhaiten kestävä maitohammastäyte, ja yhdessä tiiviin alustäytteen (ZOE, IRM) kanssa se suojaa myös koronaaliselta saumavuodolta. Τυλεϖαισυυσ Kasvutekijöiden avulla voidaan indusoida ja säädellä luun ja dentiinin muodostusta. Kasvutekijöihin liittyvä tieto 228 Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002

ΗΑΜΜΑΣΛ ΚΕΤΙΕDΕ 2001 Menetelmän haittana on MTA:n suhteellisen korkea hinta ja käytön lyhyt seuranta. Elämme siis mielenkiintoisia aikoja, koska maitohampaiden pulpanhoitoihin on odotettavissa yhä biologisempia hoitovaihtoehtoja. Kirjoitus perustuu HLL Heikki Alapullin Hammaslääketiede 2001 -tapahtumassa pitämään luentoon Pulpanhoidot lasten hammashoidossa. Kuva 6. Hammas kruunupreparoinnin jälkeen saattaa tulevaisuudessa auttaa löytämään myös hyviä aineita pulpanhoitoihin. Kaupallista valmistetta ei kuitenkaan vielä ole käytettävissä. Uusi aine pulpotomiahoitoihin on MTA (mineraali-trioksidi-aggregaatti). Se on tiivis materiaali, ja sillä on kovakudoksen muodostusta aktivoiva kyky. Aine on jauheena, joka sekoitetaan steriilin veden kanssa sementtimäiseksi Kuva 7. Valmis teräskruunu paikoillaan. massaksi. Kovettumisaika on neljä tuntia. Pulpotomiakäytössä MTA asetetaan juuripulpaa vasten, ja pulpaontelo täytetään sen jälkeen IRM:llä tai ZOE:lla. Tämän jälkeen hammas hiotaan ja restauroidaan ruostumattomalla teräskruunulla. Tulokset ovat alustavia, ja onnistuminen on kliinisesti ollut sataprosenttista 6 30 kuukauden seuranta-aikana (Eidelman E, Holan G, Fuks A. Mineral trioxide aggregate vs. formocresol in pulpotomized primary molars: a preliminary report. Pediatr Dent 2001; 23 (1): 15 18). Heikki Alapulli, HLL erikoistuva hammaslääkäri heikki.alapulli@welho.com Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002 229

ΗΑΜΜΑΣΛ ΚΕΤΙΕDΕ 2001 Osaanko määrätä oikeat lääkkeet? Tämä Hammaslääketiede 2001 -tapahtuman luentokokonaisuus keskittyi hammaslääkärin farmakologisten taitojen päivittämiseen. Symposiumin puheenjohtajana toimi LT, HLL Jyrki Törnwall. Luennoilla käytiin läpi hammaslääkärin kannalta keskeisimpiä mikrobi- ja kipulääkkeitä ja niiden käyttöindikaatioita sekä lääkeaineinteraktioita, joita myös hammaslääkärin on muistettava ottaa huomioon monien potilaiden kohdalla. Mielenkiintoinen luento-osuus käsitteli steroidien käyttöä suun limakalvosairauksien hoidossa. Lukijoiden kannattaa perehtyä myös Hammaslääkärilehdessä julkaistaviin yhteispohjoismaisiin teemaartikkeleihin, joissa yhteensä 17 artikkelissa käsitellään monelta kannalta antibiootteihin liittyviä kysymyksiä. Μικροβιλ κκεετ ϕα νιιδεν κ ψττ Farmakologian ja toksikologian professori Raimo Tuominen Helsingin yliopistosta totesi, että 1900-lukua voidaan sanoa paitsi antibioottien vuosisadaksi myös antibioottiresistenssin vuosisadaksi. Penisilliini ja sulfa olivat ensimmäiset kehitetyt mikrobilääkkeet, ja ne tulivat käyttöön 1930- ja 40-luvuilla. Kefalosporiini tuli käyttöön 1945, tetrasykliini 1947, eryt- romysiini 1952 ja fluorokinoloni 1978. Näiden johdoksia kehiteltiin 1980-luvulla. 1970-luvulla löydettiin ensimmäiset penisilliinille resistentit Staphylococcus aureus -kannat. 1990- luvulla oli jo olemassa mikrobikantoja, jotka ovat resistenttejä kaikille mikrobilääkkeille. Penisilliinit, kefalosporiinit, makrolidit sekä myös anaerobeihin enemmän tehoavat klindamysiini ja nitroimidatsolit ovat keskeisiä hammaslääkäreiden käyttämiä mikrobilääkkeitä. Hammaslääkäreillä ei ole tarvetta primaaristi määrätä tetrasykliinejä. Fenoksimetyylipenisilliinin eli V-penisilliinin käyttö on yleisesti vähentynyt, mutta luennoitsija toivoi, että näin ei olisi hammaslääkärien laita. Nuorilla ja muuten terveillä potilailla antibiootit ovat tarpeen vain selvissä infektiossa. Sen sijaan vanhuksilla ja potilailla, jotka sairastavat jotakin metabolista sairautta (esim. diabetes mellitus) tai syöpää, on tehokas mikrobilääke valittava useammin. Profylaksian tarve on harkittava tilanteen mukaan. Potilaalle sopivinta antibioottia valittaessa kannattaa kysellä hänen aikaisemmat antibioottihoitonsa siis antibioottianamneesi ohjaa valintaa. Erittäin tärkeää on selvittää myös potilaan muu lääkitys (lääkeanamneesi), jotta mahdollisilta interaktioilta vältyttäisiin. Bakterisidiset antibiootit Penisilliini ja kefaleksiini vaikuttavat bakteerin soluseinämään estäen peptidoglygaanin synteesiä. Nämä ovat siis bakterisidisiä, ja niiden kirjo kattaa grampositiiviset bakteerit ja kohtalaisesti myös gramnegatiivisia. V-penisilliinin kirjo on kapeampi kuin amoksisilliinin ja ampisilliinin, mutta huolimatta kapeasta kirjosta on se Farmakologian ja toksikologian professori Raimo Tuominen Helsingin yliopistosta totesi, että 1900-lukua voidaan sanoa paitsi antibioottien vuosisadaksi myös antibioottiresistenssin vuosisadaksi. hammaslääkärin arsenaalissa edelleen tärkein ja paras antibiootti. Se on turvallinen ja hyvin siedetty. Se tehoaa mm. mutans- ja viridans-streptokokkeihin mutta ei Bacteroides-lajeihin. Penisilliini ei siedä gramnegatiivisten bakteerien tuottamaa penisillinaasia eli beetalaktamaasia. Potilaan ilmoittama penisilliiniallergia on syytä ottaa vakavasti ja uskoa siihen: allergia on yleistä, tilastojen mukaan se on noin 5 15 %:lla mutta käytännössä yleisemminkin. Stafylokokkipenisilliinin käyttö tulisi rajoittaa vain stafylokokki-infektioiden hoitoon tai tilanteisiin, jois- 230 Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002

ΗΑΜΜΑΣΛ ΚΕΤΙΕDΕ 2001 sa muista antibiooteista ei ole ollut hyötyä. Amoksisilliinin ja ampisilliinin kirjo ulottuu gramnegatiiviseen suuntaa. Ensisijainen käyttö näillä on profylaksiassa. V-penisilliinin kanssa ristiallergia on täydellinen, samoin usein myös ristiresistenssi. Myöskään nämä eivät kestä beetalaktamaasia eivätkä tehoa Bacteroides-lajeihin. Amoksisilliinilla ja ampisilliinilla on laajakirjoisten antibioottien aiheuttamat haitat, kuten ripuli. Kun näihin yhdistetään beetalaktamaasin estäjä, kuten klavulaanihappo, sulbaktaami tai tatsobaktaami, jotka itsessään eivät ole antibiootteja, saadaan tehoa myös beetalaktamaaseja tuottaviin bakteereihin, muta samalla lisääntyy vatsavaivojen riski. Hammaslääkärin käyttöarsenaaliin sopii lähinnä ensimmäisen polven kefalosporiini kefaleksiini, joskus mahdollisesti toisen polven kefalosporiineihin kuuluva kefaklori, mutta eivät yleensä koskaan ensisijaisvalintana. Kefalosporiinien kirjo gramnegatiiviseen suuntaan lisääntyy ensimmäisen polven kefalosporiineista kohti kolmannen polven kefalosporiineja, joita käytetään vain sairaaloissa. Kefaleksiinin kirjo on hieman laajempi kuin V-penisilliinillä. Ensisijainen antibioottivalinta tämä on vain penisilliiniallergisilla, joille erytromysiini ei käy. Jos potilas on saanut anafylaksian penisilliinistä, ei kefaleksiinia saa määrätä mahdollisen ristiallergian takia. Proteiinisynteesin estäjät Bakteerien proteiinisynteesiä estävät antibiootit estävät bakteerien ribosomien toimintaa ja siten niiden lisääntymistä. Tämän ryhmän antibiooteilla ei saada hyvää vastetta potilailla, joiden immuunijärjestelmä ei toimi riittävän hyvin, esimerkiksi HIV-potilailla. Hammaslääkärin käyttöön soveltuvat klindamysiini ja makrolidit, kuten erytromysiini, klaritromysiini ja erityisesti roksitromysiini; atsitromysiinin liian laajamittainen käyttö saattaa lisätä resistenssiongelmia. Hammaslääkärin ensisijaisvalintoja nämä eivät kuitenkaan ole. Viisainta on valita näistä nopeimmin imeytyvä, kuten roksitromysiini, jolla tosin myös on mahahaittoja. Käyttöalueet ovat penisilliiniallergikot, profylaksia ja komplisoidut infektiot, joissa on syytä tehdä bakteerien herkkyysmääritys. Kannattaa myös tarkistaa potilaan aikaisemmat antibioottikuurit: jos potilas on syönyt monta makrolidikuuria, on resistenssi mahdollisesti muodostunut. Makrolidit kestävät penisilliinaasia. Ristiallergia eri makrolidien välillä on sataprosenttinen, samoin ristiresistenssi. On myös muistettava makrolidien metaboliset yhteisvaikutukset monien lääkeaineiden kanssa! Klindamysiini on erinomainen antibiootti, jolla on teho myös Bacteroides-ryhmän bakteereihin. Muistettava on sen antagonismi erytromysiinin kanssa (molemmilla on sama vaikutuskohta bakteerin ribosomeissa). Klindamysiinin käytön yhteydessä superinfektiot ovat tavallisia, erityisesti on pidettävä mielessä Clostridium difficilen aiheuttaman pseudomembranoottisen koliitin riski. Metronidatsolin kirjo on anaerobinen. Potilaita on ehdottomasti muistettava varoittaa kuurin aikaisesta alkoholin käytöstä mahdollisen antabusvaikutuksen takia. Yhteisvaikutus disulfiraamin kanssa voi olla vakava, jopa psykoosi on mahdollinen. Yhteenveto Hammaslääkärin ensisijainen valinta haavainfektion estämisessä ja haavan paranemisen tukihoitona on V-penisilliini 1 milj. kansainvälistä yksikköä 1 2 tuntia ennen toimenpidettä ja 1 milj. yks. 3 4 kertaa vuorokaudessa 2 10 vuorokauden ajan. Penisilliiniallergisille määrätään makrolidi-ryhmän mikrobilääke, kuten roksitromysiini. Profylaksiakäytössä kolme grammaa amoksisilliinia tuntia ennen toimenpidettä valitaan potilaille, jotka voivat käyttää penisilliiniä. Penisilliinille allergisille 300 mg roksitromysiiniä, 2 g kefaleksiinia tai 600 mg klindamysiiniä ovat vaihtoehdot. Mikäli antibioottihoitoihin liittyen ilmenee ongelmia, on syytä konsultoida esim. lähimmän keskussairaalan infektiotautilääkäriä. Στεροιδιεν κ ψττ συυν λιmακαλϖοσαιραυκσιεν ηοιδοσσα HLT Juhani Laine Turun yliopistollisesta keskussairaalasta palautti aluksi mieliin steroidien käytön taustaa: glukokortikoideja käytetään elimistön immuunireaktioita heikentävien ominaisuuksiensa vuoksi erityisesti tulehdus- ja yliherkkyysreaktioiden lievittämiseen (keuhkoastma, nivelreuma ja muut sidekudossairaudet, vaikeat allergiset- ja hylkimisreaktiot). Hydrokortisonin, elimistön itsensä tuottaman glukokortikoidin lisäksi käytössä on lukuisia synteettisiä steroideja. Vasta-aiheita steroidilääkitykselle ovat mm. infektiot, maha- tai pohjukaissuolihaava, vaikea verenpainetauti ja henkinen tasapainottomuus. Sivuvaikutukset, kuten Cushingin oireyhtymä, heikentynyt vastustuskyky infektiotaudeille ja psyykkinen labiliteetti, ovat riippuvaisia annoksesta ja hoitoajasta. Steroidihoito vähentää potilaan omaa kortikotropiinihormonin tuotantoa, joten systeeminen lääkitys on aina lopetettava hitaasti, pienenevin annoksin. Suun limakalvovaivojen hoidossa tarvitaan harvoin systeemistä steroidihoitoa. Tällaisessa tapauksessa potilas kuuluu tapausten harvalukuisuuden vuoksi sairaalaklinikan hoitoon, jossa lääkitys toteutetaan yleensä yhteistyössä iho- tai sisätautilääkärin kanssa. Paikallishoidon tyypillisiä käyttöaiheita ovat mm. lichen planus, suun rakkulataudit (pemfigus ja pemfigoidi) ja sidekudossairauksista erityisesti lupuksen aiheuttamat limakalvo-ongelmat. Hoidon tulee aina perustua huolelliseen kliiniseen ja histologiseen diagnoosiin! Pitkäaikaisella paikallishoidollakin, erityisesti käytettäessä vahvoja steroidivalmisteita, saattaa olla systeemisiä haittavaikutuksia. Paikallishoitoa HLT Juhani Laineen luento-osuus käsitteli steroidien käyttöä suun limakalvosairauksien hoidossa. Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002 231

ΗΑΜΜΑΣΛ ΚΕΤΙΕDΕ 2001 olisikin vältettävä riskipotilailla ja lapsilla. Edellä mainitun lisäksi vasta-aiheita steroidien paikalliskäytölle ovat yliherkkyys valmisteelle, limakalvon dysplasia sekä suun virus-, bakteerija sieni-infektiot. Pitkäaikaisen paikallishoidon tyypillisiä haittavaikutuksia ovat niin ikään alttius sieni-infektiolle, limakalvon atrofioituminen ja steroidikierteen kehittyminen. Paikalliskäyttöön soveltuvat steroidit jaetaan tehon perusteella neljään ryhmään. Esimerkiksi hydrokortisoni kuuluu miedoimpien steroidien ryhmään (ryhmä I) ja hammaslääkäreille tuttu triamsinoloni (Kenacort T -suuvoide) ryhmään II. Ihanteellisinta on aina valita miedoin mahdollinen mutta kliinisesti tehokas kortikosteroidi. Steroidien annostelu suun limakalvolle voi tapahtua bukkaalitabletteina (aftat), aerosolina, injektioina tai yleisimmin voiteina. Voiteet voidaan applikoida joko sekoittaen adhesiiviseen mediumiin, käyttäen valkovaseliinia okkluusiona tai potilaalle valmistetuin yksilöllisin lusikoin. Lusikka-annostelu sopii esim. erosiivisen ienalueen lichenin hoitoon (triamsinolonia tai beetametasonia kahdesti vuorokaudessa kolmen viikon ajan). Hoitovaste arvioidaan yleensä kahden, kolmen viikon käytön jälkeen. Jos steroidin pitkäaikainen käyttö on aiheellista, vaihtoehtona ovat erilaiset pulssihoidot, jolloin steroidien haittavaikutusten mahdollisuus vähenee. Asteittain pyritään myös siirtymään miedompiin valmisteisiin hoitovasteen synnyttyä. Injektiomuotoista hoitoa on käytetty esim. lichenin jäännöseroosioiden hoitoon (1 ml metyyliprednisolonia 1 2 injektiota submukosaalisesti). Näin saadaan eroosiot pysymään poissa 3 4 kuukauden ajan. Eroosiomuutoksia esiintyy usein kielen sivuilla, jolloin erotusdiagnostisesti on huomioitava paitsi dysplastiset muutokset, myös varhaisvaiheen malignit muutokset. Tehokkaan steroidin käyttöön kannattaa yhdistää sienilääke sekundaarisen sieni-infektion estämiseksi. Ennen hoitoa todettu sieni-infektio on aina hoidettava ennen paikallisen steroidilääkityksen aloitusta. Plasebokontrolloituja tutkimuksia paikallisen steroidilääkityksen hyödyistä on vasta viime vuosilta. Lisätutkimusta tarvittaisiin erityisesti suun limakalvolle sopivien valmisteiden ja annostelutapojen kehittämiseksi sekä muiden lääkehoitomuotojen vertailemiseksi. Steroideja pidetään kuitenkin yleisesti parhaana hoitovaihtoehtona esimerkiksi erosoivan lichenin hoidossa. On kuitenkin muistettava, että kyseessä on vain oireenmukainen hoito, jonka tulee perustua hyvään diagnostiikkaan, lääkityksen huolelliseen kontrolliin ja erityisesti potenttien steroidien kohdalla myös kokemukseen limakalvosairauksien hoidosta. Κιπυλ κκειδεν κ ψττ ηαmmασλ κετιετεεσσ Aiheesta puhuneen leukakirurgian erikoislääkäri Marjut Montosen mielestä tärkeä osa hammaslääkärin toimintaa on kiputilojen estäminen. Koko leukojen alue on nervus trigeminuksen hermotusaluetta, joten hammassärkykin on kolmoishermosärkyä. Kipu koetaan subjektiivisesti ja siihen sisältyy paljon tunnepohjaisia elämyksiä. Nosiseptiivinen kipu on kudosvaurion aiheuttamaa, neuropaattinen kipu taas on seurausta hermovauriosta, joka on usein perifeerisessä hermossa. Psykogeeniselle kivulle ei voida löytää orgaanista syytä. Idiopaattiseksi nimitetään kipua, jolle selittävää hermo- tai kudosvauriota ei voida osoittaa. Koska kivun kuvaileminen on vaikeaa, on kehitetty erilaisia tapoja, joilla potilas voi havainnollistaa kipunsa voimakkuutta ja laatua. VAS-janalle potilas sijoittaa kokemansa kivun voimakkuuden, janan päissä ovat kivuttomuus ja äärimmäinen kipu. Kipupiirroksella taas voidaan kuvata koetun kivun laatua. Erilaiset merkit kuvaavat laadultaan erilaista kipua esim. xxx kuvaa särkyä, ooo poltetta, = = = aristusta ja / / / / tunnottomuutta. Kipulääkitystä määrättäessä on tarkka anamneesi (potilaan ikä, allergiat, muut lääkkeet) välttämätön. Yleisohjetta lääkityksestä ei ole olemassa. NNT eli number needed to treat on luku, joka kertoo, kuinka monta potilasta on tietyllä lääkkeellä hoidettava, jotta yksi heistä saa 50 % lievityksen kipuunsa. Yhdelle grammalle parasetamolia NNT on 4, 60 mg:lle parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmää arvo on 3, ibuprofeenille arvo on pienempi kuin 2 (ks. artikkeli McQuay H, Moore A, Justins D. Treating acute pain in Leukakirurgian erikoislääkäri Marjut Montosen mielestä hammaslääkärin tulisi estää kasvojen alueen kroonisen kivun syntyminen. hospital. BMJ 1997; 314: 1531 1535). Kipulääkityksen käyttötarkoitus voi olla profylaktinen tai terapeuttinen. Peruslääkitykseksi kiputiloissa hammaslääkäri valitsee steroideihin kuulumattoman tulehduskipulääkkeen (NSAID), parasetamolin tai COX-2- estäjän, mahdollisesti opioidin näihin yhdistettynä. Annos määritetään potilaan iän ja painon mukaan. Akuuttiin kipuun, kuten pulpiittikipuun, tämä perusvalinta pätee, mutta ennen kaikkea hoidetaan kivun aiheuttava hammas. Kroonistunutta neuropaattista kipua hoidetaan epilepsia- ja depressiolääkkeillä, kuten karbamatsepiinilla tai amitriptyliinillä. Kipupotilaan varhainen kuntoutus ja seuranta sekä monialainen psyykkinen ja sosiaalinen tukeminen on tärkeää. Hammaslääkärin tulisi estää kasvojen alueen kroonisen kivun syntyminen! Helsingissä toimii Kirurgisessa sairaalassa kasvokipupoliklinikka, jossa toimii lääkärin lisäksi myös muuta hoitoa tukevaa henkilökuntaa. Monessa tapauksessa kroonistuneen kivun hoito aloitetaan sairaalan vuodeosastolla oikean lääkityksen löytämiseksi. Λ κεαινειδεν ψητεισϖαικυτυκσετ ονγελmανα Lääkeaineinteraktioista ja niiden aiheuttamista ongelmista puhui ylilääkäri, professori Pertti 232 Suomen Hammaslääkärilehti 5/2002